Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause
{T 7}
K 65/03
Arrêt du 5 août 2003
IIe Chambre
Composition
Mme et MM. les Juges Widmer, Ursprung et Frésard. Greffière : Mme von Zwehl
Parties
R.________, recourante, représentée par Me Marcel-Henri Gard, Avocat, Route de Sion 1, 3960 Sierre,
contre
Mutuelle Valaisanne, Administration, rue du Nord 5, 1920 Martigny, intimée
Instance précédente
Tribunal cantonal des assurances, Sion
(Jugement du 2 mai 2003)
Faits:
A.
R.________ est assurée auprès de la Mutuelle Valaisanne (ci-après : la Mutuelle) pour l'assurance obligatoire des soins, ainsi que pour diverses assurances complémentaires.
Le 19 janvier 2002, elle a dû être hospitalisée en urgence à l'Hôpital X.________ où les médecins ont posé le diagnostic de ménorragies importantes sur utérus myomateux. Au cours de cette hospitalisation qui a duré quatre jours, il a été décidé de pratiquer une hystérectomie élective le 8 février suivant. Le 23 janvier 2002, R.________ est partie en Italie pour rendre visite à sa famille. Dès son arrivée, ressentant des douleurs et, selon ses dires, victime d'une nouvelle hémorragie, elle a consulté le docteur A.________, chirurgien en gynécologie à la Casa di cura Y.________. L'échographie réalisée à cette occasion a confirmé le diagnostic des médecins suisses. Le 24 janvier 2002, R.________ a été admise dans cet établissement, où elle a été opérée le lendemain d'un fibrome à l'utérus.
De retour en Suisse, la prénommée a transmis à la Mutuelle les factures relatives à son séjour hospitalier en Italie. Après avoir recueilli des renseignements complémentaires, et requis l'avis de son médecin-conseil, la Mutuelle a informé l'assurée qu'elle refusait de lui rembourser ces frais, motif pris que le traitement subi n'avait pas été prodigué en urgence (décision du 9 août 2002). Saisie d'une opposition, la Mutuelle l'a écartée par une nouvelle décision du 14 octobre 2002.
B.
Par jugement du 2 mai 2003, le Tribunal des assurances du canton du Valais a rejeté le recours formé par l'assurée contre la décision sur opposition de la Mutuelle. A l'instar de cette dernière, le tribunal a considéré que le critère de l'urgence n'était pas rempli dans le cas particulier.
C.
R.________ interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle requiert l'annulation. Elle conclut, sous suite de frais et dépens, à ce que la Mutuelle soit condamnée à lui verser la somme de 17'708 fr. 70 avec intérêts à 5 % dès le 19 juillet 2002.
La Mutuelle conclut au rejet du recours, tandis que l'Office fédéral des assurances sociales a renoncé à se déterminer.
Considérant en droit:
1.
Le litige porte sur la prise en charge d'un traitement médical prodigué en janvier 2002. L'accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d'une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres d'autre part (ALCP), qui règle - en particulier à son annexe II - la coordination des systèmes de sécurité sociale n'est donc pas applicable à la présente procédure, dès lors qu'il est entré en vigueur le 1er juin 2002 (cf. ATF 128 V 315, plus spécialement p. 320 consid. 1e/aa). Il n'y a dès lors pas lieu d'examiner le cas sous l'angle des règles de coordination des système nationaux. On ajoutera que la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), entrée en vigueur le 1er janvier 2003, n'est pas non plus applicable en l'espèce, eu égard à la date - déterminante - à laquelle la décision sur opposition litigieuse a été rendue (ATF 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b).
2.
2.1 Aux termes de l'art. 34 al. 2
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
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| 1 | Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
| 2 | Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants: |
| a | les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse; |
| b | les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.89 |
| 3 | Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.90 |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. |
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| 1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles. |
| 2 | Ces prestations comprennent: |
| a | les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par: |
| a1 | des médecins, |
| a2 | des chiropraticiens, |
| a3 | des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien; |
| b | les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien; |
| c | une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin; |
| d | les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin; |
| e | le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune; |
| f | ... |
| fbis | le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29); |
| g | une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage; |
| h | les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b. |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 29 Maternité - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité. |
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| 1 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité. |
| 2 | Ces prestations comprennent: |
| a | les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse; |
| b | l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une maison de naissance ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme; |
| c | les conseils nécessaires en cas d'allaitement; |
| d | les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère. |
2.2 D'après l'art. 36 al. 2
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 36 Prestations à l'étranger - 1 Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. |
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| 1 | Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. |
| 2 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. |
| 3 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 de la loi, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse. |
| 4 | Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charg |
| 5 | Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées.135 |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
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| 1 | Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
| 2 | Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants: |
| a | les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse; |
| b | les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.89 |
| 3 | Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.90 |
3.
En l'espèce, on doit constater avec les premiers juges que le traitement litigieux ne remplit pas la condition de l'urgence. L'allégation de la recourante selon laquelle elle aurait été victime d'hémorragies est contredite de manière convaincante par le médecin-conseil de la caisse, qui constate que l'hémoglobine du bilan pré-opératoire du 24 janvier 2002 présente le même résultat que celle relevée à la sortie de l'Hôpital X.________ le 22 janvier 2002 (prise de position du 30 juillet 2002). Les documents médicaux émanant des médecins qui ont soigné la recourante en Italie ne font aucune mention d'une situation d'urgence (p. ex. admission dans un service d'urgence; nécessité d'opérer en urgence). Par ailleurs, il est établi que l'opération a eu lieu deux jours après la consultation d'un médecin en Italie. Aucune pièce n'atteste que la patiente n'eût pas pu revenir en Suisse, même par ses propres moyens, pendant ce laps de temps.
Il faut observer enfin que, dans le questionnaire qu'elle a rempli à l'intention de l'intimée le 14 février 2002, la recourante a indiqué sous ch. 3 et 4 qu'elle avait souffert d'un fibrome à l'utérus et qu'il s'était agi d'une «maladie soudaine» (en réponse à la question lui demandant si l'on était en présence d'un accident ou d'une maladie soudaine). A celle lui demandant pour quelle raison le traitement avait été effectué à l'étranger, elle a répondu : «Haute qualification et spécialisation». Sur le vu de cette dernière réponse et de l'ensemble des circonstances, on est fondé à considérer que la raison liée au choix d'un spécialiste en Italie a été l'élément prépondérant qui a motivé en l'occurrence un traitement à l'étranger. On retiendra enfin que la recourante, à aucun stade de la procédure, n'a produit d'attestation médicale qui eût permis de penser que l'intervention fût urgente ou qu'un retour prématuré en Suisse fût médicalement inapproprié.
4.
4.1 La recourante soutient que les soins litigieux doivent, quoi qu'il en soit, être pris en charge par son assureur, indépendamment de la condition d'urgence. Elle se fonde sur l'art. 36 al. 1
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 36 Prestations à l'étranger - 1 Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. |
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| 1 | Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. |
| 2 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. |
| 3 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 de la loi, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse. |
| 4 | Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charg |
| 5 | Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées.135 |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
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| 1 | Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
| 2 | Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants: |
| a | les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse; |
| b | les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.89 |
| 3 | Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.90 |
4.2 A ce jour, comme l'a constaté le Tribunal fédéral des assurances (ATF 128 V 75), le DFI n'a pas fait usage de la sous-délégation figurant à l'art. 36 al. 1
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SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 36 Prestations à l'étranger - 1 Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. |
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| 1 | Le DFI désigne, après avoir consulté la commission compétente, les prestations prévues aux art. 25, al. 2, et 29 de la loi dont les coûts occasionnés à l'étranger sont pris en charge par l'assurance obligatoire des soins lorsqu'elles ne peuvent être fournies en Suisse. |
| 2 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger. Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre ce traitement. |
| 3 | L'assurance obligatoire des soins prend en charge, dans le cadre de l'art. 29 de la loi, les coûts d'un accouchement ayant eu lieu à l'étranger lorsqu'il constitue le seul moyen de procurer à l'enfant la nationalité de la mère ou du père, ou lorsque l'enfant serait apatride s'il était né en Suisse. |
| 4 | Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; dans les cas prévus à l'al. 3, le montant maximum correspond à celui qui aurait été payé en Suisse. Pour les assurés visés aux art. 4 et 5, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence en Suisse. Si le traitement effectué pour les assurés visés à l'art. 1, al. 2, let. d à ebis, ne suit pas les règles sur l'entraide internationale en matière de prestations, la prise en charge des coûts s'effectue sur la base des tarifs et des prix applicables à leur dernier lieu de résidence ou de travail en Suisse; si aucun de ces lieux ne peut être déterminé, la prise en charg |
| 5 | Les dispositions sur l'entraide internationale en matière de prestations demeurent réservées.135 |
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SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
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| 1 | Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33. |
| 2 | Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants: |
| a | les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse; |
| b | les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.89 |
| 3 | Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.90 |
on ne saurait en conclure - vu la nature des soins prodigués - qu'aucun autre établissement en Suisse ne serait en mesure de fournir ce traitement (p. ex. l'hôpital de Sion ou un établissement dans un autre canton que celui du Valais). La recourante ne le prétend du reste pas.
5.
Pour le surplus, il n'y a pas lieu d'examiner si la recourante peut prétendre des prestations au titre des assurances complémentaires qu'elle a conclues, notamment l'assurance «Mundo» (voir ATF 124 V 135 consid. 3 et les références citées).
Le recours se révèle ainsi mal fondé.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1.
Le recours est rejeté.
2.
Il n'est pas perçu de frais de justice.
3.
Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 5 août 2003
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
La Juge présidant la IIe Chambre: La Greffière: