K 24/06 - 2006-07-03 - Assurance-maladie

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess {T 7}
K 24/06

Urteil vom 3. Juli 2006
IV. Kammer

Besetzung
Präsident Ursprung, Bundesrichter Schön und Frésard; Gerichtsschreiberin Polla

Parteien
K.________, 1923, Beschwerdeführer,

gegen

Universa Krankenkasse, Verwaltung, Rue du Nord 5, 1920 Martigny, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 24. Januar 2006)

Sachverhalt:
A.
Der 1923 geborene K.________ ist obligatorisch bei der Universa Krankenkasse, Groupe Mutuel Versicherungen (nachfolgend: Universa) krankenversichert. Nachdem in der Zeit von Februar bis August 2004 Kostenbeteiligungen im Betrag von Fr. 62.50 nicht beglichen worden waren, betrieb die Universa den Versicherten für diese Ausstände nebst Zins zu 5 % ab 14. Februar 2005 (zuzüglich Fr. 20.- für Mahnspesen und Fr. 30.- für Umtriebskosten, Fr. 30.- für die Kosten des Zahlungsbefehls und eine Inkassogebühr von Fr. 5.-). Mit Verfügung vom 4. März 2005 beseitigte die Universa die gegen ihren Zahlungsbefehl Nr. 05/431 des Betreibungsamtes X.________ erhobenen Rechtsvorschlag im Betrag von Fr. 112.50 (Fr. 147.50 abzüglich Kosten des Zahlungsbefehls von Fr. 30.- und Inkassogebühr von Fr. 5.-). Dagegen erhob K.________ Einsprache, welche die Universa mit Einspracheentscheid vom 25. Mai 2005 abwies.
B.
Die hiegegen eingereichte Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, soweit darauf einzutreten war, mit Entscheid vom 24. Januar 2006, ab. Es verpflichtete K.________, der Universa den Betrag von Fr. 112.50 (für ausstehende Kostenbeteiligungen sowie für Mahngebühren und Umtriebsspesen) zu bezahlen und beseitigte den in der Betreibung Nr. 05/431 des Betreibungsamtes X.________ erhobenen Rechtsvorschlag. Ferner überband es K.________ die Gerichtskosten in der Höhe von Fr. 400.- wegen mutwilliger Prozessführung.
C.
K.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit folgenden Anträgen:
"1. Der angefochtene Entscheid vom 24. Januar 2006 sei aufzuheben, eventuell zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
2. Die durch den Berufungskläger geltend gemachte Forderung sei zu schützen.
3. Die durch die Berufungsbeklagte geltend gemachten Forderungen seien abzuweisen.
4. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen."

Die Universa beantragt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit hat auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.
Soweit der Beschwerdeführer auch letztinstanzlich die vorerst nicht erfolgte Kostengutsprache im Zusammenhang mit der stationär durchgeführten Augenoperation beanstandet, kann darauf nicht eingetreten werden, da die zuständige Behörde hiezu nicht in Form einer Verfügung Stellung genommen hat, weshalb es insoweit an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung fehlt (BGE 125 V 414 Erw. 1a, 119 Ib 36 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Ebenfalls nicht Prozessgegenstand bilden die behaupteten, zur Verrechnung gestellten eigenen Forderungen, wobei die Vorinstanz den Versicherten zu Recht darauf aufmerksam machte, dass ihm ein solches Recht nicht zusteht (SVR 2006 KV Nr. 11 S. 32 [Urteil L. vom 22. Juli 2005, K 114/03]). Gegenstand des vorliegenden Prozesses bilden einzig die im Rahmen des Betreibungsverfahrens Nr. 05/431 des Betreibungsamtes X.________ geltend gemachten Forderungen der Krankenkasse.
2.
Die versicherte Person hat sich an den für sie im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung erbrachten Leistungen jährlich in Form eines festen Jahresbetrages (Franchise) sowie eines - 10 % der die Franchise bis zu einem jährlichen Höchstbetrag übersteigenden Behandlungskosten betragenden - Selbstbehaltes zu beteiligen (Art. 64 Abs. 1

und 2

lit. a und b KVG in Verbindung mit Art. 93 und 103 KVV). Entrichten Versicherte fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung nicht, hat der Versicherer laut Art. 90 Abs. 3 KVV (BGE 131 V 147) das Vollstreckungsverfahren einzuleiten (zur auch nach In-Kraft-Treten des ATSG auf den 1. Januar 2003 gleich gebliebenen Rechtsordnung: RKUV 2004 Nr. KV 306 S. 464 f. Erw. 5.3.1 und 5.3.2 mit Hinweisen [Urteil M. vom 26. August 2004, K 68/04]).
3.
Umstritten sind von der Beschwerdegegnerin für die Zeit vom 27. Februar bis 23. August 2004 geforderte Kostenbeteiligungen von Fr. 62.50 sowie Mahn- und Verwaltungskosten im Betrag von Fr. 50.-.
3.1 Wie sich aus den Akten ergibt, werden die geltend gemachten Kostenbeteiligungen von Fr. 62.50 weder hinsichtlich ihres Bestandes noch in Bezug auf den jeweiligen konkreten Betrag in grundsätzlicher Weise bestritten. Sie haben folglich - auch im Lichte der detaillierten Zusammenstellung der Beschwerdegegnerin im Rahmen ihrer vorinstanzlichen Beschwerdeantwort vom 14. September 2005 - als ausgewiesen zu gelten.
3.2 Der Versicherer war ausserdem befugt, die geltend gemachten Mahn- und Bearbeitungsgebühren von insgesamt Fr. 50.- (Fr. 20.- Mahnspesen, Fr. 30.- Bearbeitungsgebühren [vgl. Zahlungsbefehl vom 21. Februar 2005]) zu erheben, da die erforderliche Grundlage in den Allgemeinen Versicherungsbestimmungen (in Kraft seit 1. Januar 2003, Art. 12. Ziff. 2 lit. a), existiert, die Unterlassung der Kostenbeteiligungszahlungen als schuldhaft zu qualifizieren ist und die Entschädigung angesichts der konkreten Umstände als betragsmässig angemessen erscheint (vgl. BGE 125 V 277 Erw. 2c/bb mit Hinweisen; Urteil S. vom 2. Februar 2006, K 112/05, Erw. 4.3; zur unveränderten Rechtslage nach In-Kraft-Treten des ATSG: RKUV 2004 Nr. KV 306 S. 465 Erw. 5.3.3 mit Hinweisen [Urteil M. vom 26. August 2004, K 68/04]). Korrekt sind sodann die vorinstanzlichen Ausführungen zur Erhebung von Verzugszinsen von 5 % auf den ausstehenden Kostenbeteiligungen. Gemäss Rechtsprechung besteht auch nach In-Kraft-Treten des ATSG keine gesetzliche Grundlage für die Erhebung von Verzugs- oder Vergütungszinsen auf ausstehenden Kostenbeteiligungen der versicherten Person. Art. 26 ATSG bietet hiezu keine gesetzliche Grundlage (Urteil T. vom 12. Januar 2006, K 40/05) und in
Art. 90 Abs. 2 KVV hat der Verordnungsgeber lediglich für die Prämien einen Verzugszinssatz festgesetzt.
3.3 Was in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vorgebracht wird, vermag an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Namentlich legt der Beschwerdeführer auch nach Kenntnisnahme jeder einzelnen für die geltend gemachten Kostenbeteiligungen massgebenden Abrechnung der Leistungserbringer nicht substanziiert dar, in welchen konkreten Punkten diese Forderungen unberechtigt sein sollen. Er beschränkt sich vielmehr hauptsächlich auf die Geltendmachung eigener Umtriebskosten, welche ihm durch das angeblich gegen den Grundsatz von Treu und Glauben verstossende Verhalten der Universa im Zusammenhang mit der Augenoperation und der geplanten Hüftoperation entstanden seien, worauf aber nicht näher einzugehen ist (Erw. 1 hievor). Da die Vorinstanz sämtliche entscheidwesentlichen Tatbestandselemente berücksichtigt (BGE 99 V 188; vgl. auch BGE 124 V 181 Erw. 1a, 118 V 58 Erw. 5b, 117 Ib 492 Erw. 6b/bb, je mit Hinweisen) und ihren Entscheid umfassend und nachvollziehbar begründet hat (BGE 124 V 181 Erw. 1a mit Hinweisen), geht sodann die diesbezügliche Rüge der Gehörsverletzung im Sinne von Art. 29 Abs. 2 BV und Art. 6 Abs. 1 EMRK fehl. Ebenso wenig ist ersichtlich, inwiefern die Vorinstanz bei ihrem Entscheid gegen das in Art. 9 BV verankerte
Willkürverbot verstossen haben soll.
3.4 Somit bleibt zu prüfen, ob die zu Lasten des Beschwerdeführers verfügte Auferlegung der vorinstanzlichen Gerichtskosten bundesrechtmässig ist. Da Art. 61 lit. a ATSG am allgemeinen prozessualen Grundsatz der Einschränkung der Kostenfreiheit im Falle mutwilliger oder leichtsinniger Prozessführung festhält, hat die dazu entwickelte Rechtsprechung unter der Herrschaft des ATSG weiterhin Geltung (SVR 2004 EL Nr. 2 S. 6 Erw. 2.3 und 3 [Urteil M. vom 4. September 2003, P 23/03], mit Hinweisen).
Nach ständiger Rechtsprechung kann leichtsinnige oder mutwillige Prozessführung vorliegen, wenn die Partei ihre Stellungnahme auf einen Sachverhalt abstützt, von dem sie weiss oder bei der ihr zumutbaren Sorgfalt wissen müsste, dass er unrichtig ist. Mutwillige Prozessführung kann unter anderem auch angenommen werden, wenn eine Partei vor der Rekursbehörde an einer offensichtlich gesetzwidrigen Auffassung festhält. Leichtsinnige oder mutwillige Prozessführung liegt aber so lange nicht vor, als es der Partei darum geht, einen bestimmten, nicht als willkürlich erscheinenden Standpunkt durch das Gericht beurteilen zu lassen. Dies gilt auch dann, wenn das Gericht die Partei im Laufe des Verfahrens von der Unrichtigkeit ihres Standpunktes überzeugen und zu einem entsprechenden Verhalten (Beschwerderückzug) veranlassen will. Die Erhebung einer aussichtslosen Beschwerde darf einer leichtsinnigen oder mutwilligen Beschwerdeführung nicht gleichgesetzt werden. Das Merkmal der Aussichtslosigkeit für sich allein lässt einen Prozess noch nicht als leichtsinnig oder mutwillig erscheinen. Vielmehr bedarf es zusätzlich des subjektiven - tadelnswerten - Elements, dass die Partei die Aussichtslosigkeit bei der ihr zumutbaren vernunftgemässen
Überlegung ohne weiteres erkennen konnte, den Prozess aber trotzdem führt (SVR 2004 EL Nr. 2 S. 6 Erw. 3 mit Hinweisen).
3.5 Aus dem in Erw. 1 und Erw. 3.3 Gesagten sowie den vorinstanzlichen Darlegungen, auf welche verwiesen wird, ist ersichtlich, dass der Standpunkt des Beschwerdeführers klar unbegründet ist. Wenn die Vorinstanz annahm, dass der Beschwerdeführer bei der ihm zumutbaren Sorgfalt ohne weiteres hätte erkennen können, dass er sich auf einen unrichtigen Sachverhalt stützte und sein Rechtsmittel somit aussichtslos war, verstösst es nicht gegen Bundesrecht, wenn die Vorinstanz ihm die Gerichtsgebühr von Fr. 400.- auferlegt hat.
4.
Bezüglich der Frage, ob und in welcher Höhe die versicherte Person sich an den Kosten der für sie vom Krankenversicherer erbrachten Leistungen zu beteiligen hat, ist das Verfahren kostenfrei, da es sich um einen Versicherungsleistungsstreit, handelt (Art. 134 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Der geleistete Kostenvorschuss von Fr. 500.- wird dem Beschwerdeführer zurückerstattet.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 3. Juli 2006

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 93 Assurance avec franchise à option a. Franchises à option
¹	Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l'assurance des soins ordinaire, une assurance dans laquelle les assurés peuvent choisir une franchise plus élevée que le montant fixé à l'art. 103, al. 1 (franchise à option). Les franchises à option se montent à 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 francs pour les adultes et les jeunes adultes et à 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs pour les enfants. Un assureur peut offrir des franchises différentes pour les adultes et les jeunes adultes. Les franchises à option offertes par l'assureur doivent s'appliquer à l'ensemble du canton.398
²	Le montant maximal annuel de la quote-part correspond à celui qui est prévu à l'art. 103, al. 2.
³	Si plusieurs enfants d'une même famille sont assurés par le même assureur, leur participation ne doit pas excéder le double du montant maximal par enfant (franchise à option et quote-part selon l'art. 103, al. 2). Si des franchises différentes sont choisies pour les enfants, l'assureur fixe la participation maximale.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 103 Franchise et quote-part - 1 La franchise prévue à l'art. 64, al. 2, let. a, de la loi s'élève à 300 francs par année civile.412
¹	La franchise prévue à l'art. 64, al. 2, let. a, de la loi s'élève à 300 francs par année civile.412
²	Le montant maximal annuel de la quote-part au sens de l'art. 64, al. 2, let. b, de la loi s'élève à 700 francs pour les adultes et à 350 francs pour les enfants.413
³	La date du traitement est déterminante pour la perception de la franchise et de la quote-part.
⁴	En cas de changement d'assureur au cours d'une année civile, le nouvel assureur impute la franchise et la quote-part déjà facturées dans cette même année. Lorsque ni franchise ni quote-part n'ont été facturées, la déduction est opérée si l'assuré apporte la preuve correspondante.
⁵	Les assureurs peuvent prélever un forfait pour la franchise et la quote-part des adultes dont la couverture d'assurance est prévue pour moins d'une année civile, lorsque ces derniers font valoir leur droit à des prestations. Ce forfait se monte à 250 francs dans une période de 90 jours. Il ne peut pas être proposé en relation avec des formes particulières d'assurance au sens des art. 93 à 101a.414
⁶	Une franchise et une quote-part forfaitaires sont prélevées pour les assurés qui résident dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui, lors d'un séjour en Suisse, ont droit à l'entraide internationale en matière de prestations en vertu de l'art. 95a de la loi ou d'accords internationaux. Le forfait s'élève à 92 francs pour les adultes et à 33 francs pour les enfants dans une période de 30 jours.415
⁷	Les al. 1 à 4 sont applicables par analogie aux assurés résidant dans un État membre de l'Union européenne, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et qui sont assurés en Suisse.416