Tribunale federale
Tribunal federal

{T 7}
K 144/06

Urteil vom 21. März 2007
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Kernen,
Gerichtsschreiber Maillard.

Parteien
B.________, 1944, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Lothar Auf der Maur, Alte Gasse 2, 6440 Brunnen,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 27. Oktober 2006.

Sachverhalt:
A.
B.________, geboren 1944, stand ab Juli bis Ende 2003 in Behandlung bei Dr. med., med. dent. A.________, Facharzt FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie. Mit Verfügung vom 14. Juli 2004, bestätigt durch Einspracheentscheid vom 22. November 2004, lehnte es die Helsana Versicherungen AG, bei welcher B.________ obligatorisch krankenpflegeversichert war, ab, die Behandlungskosten von Fr. 5'612.75 zu übernehmen.
B.
B.________ erhob dagegen Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich. Dieses holte bei Prof. Dr. Dr. med. G.________, Direktor der Klinik und Poliklinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsspitals X.________, ein Gutachten vom 10. März 2006 ein und wies danach die Beschwerde mit Entscheid vom 27. Oktober 2006 ab.
C.
B.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen und des Einspracheentscheides sei die Helsana zu verpflichten, die Kosten der kieferchirurgisch-zahnärztlichen Behandlungen im vollen Umfang zu übernehmen. Eventuell sei die Sache an die Helsana zur externen radiologischen Begutachtung und Neuentscheidung zurückzuweisen.

Die Helsana schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Stellungnahme verzichtet.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG [SR 173.110]) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205 und 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 132 Droit transitoire - 1 La présente loi s'applique aux procédures introduites devant le Tribunal fédéral après son entrée en vigueur; elle ne s'applique aux procédures de recours que si l'acte attaqué a été rendu après son entrée en vigueur.
1	La présente loi s'applique aux procédures introduites devant le Tribunal fédéral après son entrée en vigueur; elle ne s'applique aux procédures de recours que si l'acte attaqué a été rendu après son entrée en vigueur.
2	...122
3	La période de fonction des juges ordinaires et suppléants qui ont été élus sur la base de l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943123 ou de l'arrêté fédéral du 23 mars 1984 concernant l'augmentation du nombre des juges suppléants du Tribunal fédéral124 ou qui seront élus pendant les années 2007 et 2008 prend fin le 31 décembre 2008.125
4	La limitation du nombre de juges suppléants au sens de l'art. 1, al. 4, s'applique dès 2009.126

BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395).
2.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen, die durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems, namentlich durch eine Osteomyelitis (Knochenmarkentzündung) der Kiefer, bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 lit. a

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
1	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
2	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b88.

KVG, Art. 33 Abs. 2

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
1	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
2	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
3	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
4	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
5	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

und 5

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 33 Désignation des prestations - 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
1	Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.
2	Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.
3	Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.
4	Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.
5	Il peut déléguer au DFI ou à l'OFSP les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestations générales - Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) désigne, après avoir consulté la commission compétente:127
a	les prestations fournies par les médecins ou les chiropraticiens dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions;
b	les prestations visées à l'art. 25, al. 2 et 25a, al. 1 et 2, de la loi qui ne sont pas fournies par les médecins ou les chiropraticiens;
c	les prestations nouvelles ou controversées dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation; il détermine les conditions et l'étendue de la prise en charge des coûts par l'assurance obligatoire des soins;
d	les mesures de prévention visées à l'art. 26 de la loi, les prestations en cas de maternité visées à l'art. 29, al. 2, let. a et c, de la loi et les soins dentaires visés à l'art. 31, al. 1, de la loi;
e	les moyens et appareils au sens de l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 3, de la loi qui doivent être pris en charge par l'assurance obligatoire des soins; il fixe des montants maximaux pour leur rémunération;
f	la participation aux frais de cures balnéaires prévue à l'art. 25, al. 2, let. c, de la loi; cette participation sert à couvrir les frais de cure qui ne le sont pas par d'autres prestations de l'assurance obligatoire des soins; elle peut être versée 21 jours au plus par année civile;
g	la contribution aux frais de transport et de sauvetage prévue à l'art. 25, al. 2, let. g, de la loi; les transports médicalement nécessaires d'un hôpital à l'autre font partie du traitement hospitalier;
h	la procédure d'évaluation des soins requis;
i	le montant des contributions en fonction du besoin en soins prévues à l'art. 25a, al. 1 et 4 de la loi.

KVV sowie Art. 17 lit. c Ziff. 5

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal176):
a	maladies dentaires:
a1	granulome dentaire interne idiopathique,
a2	dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
b	maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):
b1	parodontite pré pubertaire,
b2	parodontite juvénile progressive,
b3	effets secondaires irréversibles de médicaments;
c	maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:
c1	tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
c2	tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
c3	ostéopathies des maxillaires,
c4	kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
c5	ostéomyélite des maxillaires;
d	maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:
d1	arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
d2	ankylose,
d3	luxation du condyle et du disque articulaire;
e	maladies du sinus maxillaire:
e1	dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
e2	fistule bucco-sinusale;
f	dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:
f1	syndrome de l'apnée du sommeil,
f2	troubles graves de la déglutition,
f3	asymétries graves cranio-faciales.

KLV) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
3.
3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer an einer Osteomyelitis der Kiefer litt, was nach E. 2 die Leistungspflicht des obligatorischen Krankenpflegeversicherers begründen würde.
3.2 Die Vorinstanz hat gestützt auf die medizinischen Unterlagen, insbesondere das von ihr eingeholte Gutachten des Prof. Dr. Dr. med. G.________, mit einlässlicher Begründung, auf die verwiesen wird (Art. 36a Abs. 3

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal176):
a	maladies dentaires:
a1	granulome dentaire interne idiopathique,
a2	dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
b	maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):
b1	parodontite pré pubertaire,
b2	parodontite juvénile progressive,
b3	effets secondaires irréversibles de médicaments;
c	maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:
c1	tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
c2	tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
c3	ostéopathies des maxillaires,
c4	kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
c5	ostéomyélite des maxillaires;
d	maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:
d1	arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
d2	ankylose,
d3	luxation du condyle et du disque articulaire;
e	maladies du sinus maxillaire:
e1	dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
e2	fistule bucco-sinusale;
f	dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:
f1	syndrome de l'apnée du sommeil,
f2	troubles graves de la déglutition,
f3	asymétries graves cranio-faciales.

OG), dargelegt, dass der Beschwerdeführer nach Massgabe des Beweisgrades der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht an einer Osteomyelitis des Kiefers erkrankt war. Es ist zwar richtig, dass einerseits der klinische Befund sowie anderseits das Ergebnis der histopathologischen Untersuchung für die Diagnose einer - wenn auch diskreten - chronischen Osteomyelitis sprechen. Ob eine solche Erkrankung überhaupt die nötige Schwere im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
1	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
2	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b88.

KVG erreicht, kann offen bleiben. Der Gutachter hat jedenfalls in allen Teilen überzeugend dargelegt, dass trotzdem nicht von einer Knochenmarkentzündung gesprochen werden kann. Was der Beschwerdeführer dagegen einwendet, dringt nicht durch:
3.2.1 Soweit er letztinstanzlich die bereits im angefochtenen Entscheid entkräfteten Argumente wiederholt, kann wiederum auf die Erwägungen der Vorinstanz verwiesen werden (Art. 36a Abs. 3

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 17 Maladies du système de la mastication - À condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal176):
a	maladies dentaires:
a1	granulome dentaire interne idiopathique,
a2	dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
b	maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):
b1	parodontite pré pubertaire,
b2	parodontite juvénile progressive,
b3	effets secondaires irréversibles de médicaments;
c	maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:
c1	tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
c2	tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou,
c3	ostéopathies des maxillaires,
c4	kystes (sans rapport avec un élément dentaire),
c5	ostéomyélite des maxillaires;
d	maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:
d1	arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire,
d2	ankylose,
d3	luxation du condyle et du disque articulaire;
e	maladies du sinus maxillaire:
e1	dent ou fragment dentaire logés dans le sinus,
e2	fistule bucco-sinusale;
f	dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:
f1	syndrome de l'apnée du sommeil,
f2	troubles graves de la déglutition,
f3	asymétries graves cranio-faciales.

OG). Zum erneuten Versuch, den vom Gutachter entscheidende Bedeutung zugemessenen negativen Szintigraphiebefund mit dem Hinweis zu entkräften, dieser sei falschnegativ gewesen, ist ergänzend zu bemerken, dass sich in den Akten kein Hinweis für die Richtigkeit dieser Behauptung findet.
3.2.2 Der Beschwerdeführer kritisiert das genannte Gutachten inhaltlich. Dabei übersieht er, dass das Gericht bei von ihm angeordneten Gutachten nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen Experten abweicht, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/aa S. 352). Weder das Eine noch das Andere liegt hier vor. Insbesondere kann sich die vom Beschwerdeführer letztinstanzlich vorgebrachte Kritik am Gutachten nicht auf eine Meinung eines medizinischen Fachexperten stützen.
3.2.3 Nicht stichhaltig ist auch der vom Erfolg der Behandlung auf die Richtigkeit der gestellten Diagnose gezogene Schluss. Die Zuordnung einer gesundheitlichen Störung wird anhand diagnostischer Verfahren (bei Osteomyelitis: klinische, histo-pathologische, laborchemische und bildgebende; vgl. Gutachten S. 11 ad. Frage h) vorgenommen. Wird aufgrund dieser eine Krankheitsursache ausgeschlossen, vermag daran die Art der erfolgreichen Behandlung nichts zu ändern.
3.2.4 Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass einzig der behandelnde Arzt und Zahnarzt die Auffassung vertritt, der Beschwerdeführer habe an einer Ostemyelitis des Kiefers gelitten. Berichte der behandelnden Ärzte sind nach der Rechtsprechung aufgrund deren auftragsrechtlichen Vertrauensstellung zum Patienten indessen mit Vorbehalt zu würdigen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc S. 353). Dies gilt für den allgemein praktizierenden Hausarzt wie den behandelnden Spezialarzt (Urteil S. vom 20. März 2006, I 655/05 E. 5.4 mit Hinweisen).
3.3 Angesichts der Schlüssigkeit der genannten medizinischen Berichte sowie der darauf gestützten vorinstanzlichen Beweiswürdigung bedarf es keiner zusätzlichen radiologischen Begutachtung, weshalb von der eventualiter beantragten Einholung eines Gutachtens abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 90 E. 4b S. 94).
4.
Da die Verwaltungsgerichtsbeschwerde offensichtlich unbegründet ist, wird sie im Verfahren nach Art. 36a

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
1	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
2	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b88.

OG erledigt.

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 21. März 2007
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber: