K 145/06 - 2007-05-10 - Assurance-maladie - Krankenversicherung (KV)

Tribunale federale
Tribunal federal

{T 7}
K 141/06
K 145/06

Urteil vom 10. Mai 2007
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Lustenberger, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichter Kernen, nebenamtlicher Richter Bühler,
Gerichtsschreiberin Helfenstein Franke.

Parteien
K 141/06
X.________, 1965, Beschwerdeführer,

gegen

Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6003 Luzern, Beschwerdegegnerin,

und

K 145/06
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6003 Luzern, Beschwerdeführerin,

gegen

X.________, 1965, Beschwerdegegner,

Gegenstand
Krankenversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Glarus
vom 7. November 2006.

Sachverhalt:
A.
A.a Der 1965 geborene, als selbstständiger Rechtsanwalt tätige X.________ ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) nach dem Bundesgesetz über die Krankenpflegeversicherung (KVG) obligatorisch versichert. Am 30. Oktober 1979 erlitt er als Folge eines Unfalles im Schulhaus in Z.________ eine sensomotorisch inkomplette Tetraplegie sub C4, motorisch komplett sub C6. In einer aussergerichtlichen Vereinbarung zwischen der Schulgemeinde Z.________ und zwei weiteren Beteiligten einerseits sowie X.________ und der Concordia (damals als Krankenkasse Konkordia firmierend) andererseits vom 15. April/ 26. Mai 1999 einigten sich die Parteien unter anderem darauf, dass die Schulgemeinde Z.________ der Concordia "unter Offenlassung der Haftungsfrage in Abgeltung des Regressrechtes gemäss Art. 79 KVG" einen Betrag von Fr. 100'000.- bezahlte. Mit Bezug auf die dieser Zahlung entsprechenden Versicherungs-, Schadenersatz- und Regressforderungen vereinbarten die Vertragsparteien Folgendes:
"Die Parteien stellen fest, dass sich im Pflege- und Betreuungsschaden zu berücksichtigende Leistungen Dritter mit den Leistungen im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG und Art. 7 -9a KLV (ambulant oder bei Hausbesuchen von Personen, die im Auftrag eines Arztes Leistungen erbringen, durchgeführte Untersuchungen, Behandlungen oder Pflegemassnahmen) überschneiden. Um allseits Klarheit zu schaffen, stellen die Parteien fest, dass bei der Festlegung des Betrages von Fr. 100'000.- gemäss Ziff. 2 vorstehend die Annahme getroffen worden ist, der wöchentliche Bedarf für Grundpflege, Mobilisierung und Betreuung im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG und Art. 7 -9a KLV betrage 24.5 Stunden (7 Tage à 3 ½ Stunden). Diese Annahme ist dabei lediglich im Verhältnis zwischen dem Geschädigten/der Schulgemeinde und der Krankenkasse, nicht aber im Verhältnis zwischen dem Geschädigten und der Schulgemeinde verbindlich; letzteren beiden Parteien steht es frei, im bevorstehenden Prozess über die Höhe des Pflege- und Betreuungsschadens einen anderen Standpunkt zu vertreten."
A.b Am 28. April 2005 teilte X.________ der Concordia mit, dass seine Ehefrau, K.________, seit 1988 diplomierte Pflegefachfrau und seit dem 9. Februar 2005 von santésuisse, Verband der Krankenversicherer, anerkannte Leistungserbringerin (mit Abrechnungsnummer) sei. Das im Haftpflichtprozess bei Dr. med. E.________, Oberarzt, Behandlungs- und Forschungszentrum für Paraplegie, Klinik Y.________, eingeholte Pflegeaufwandgutachten vom 10. April 2002 (nachfolgend: Gutachten Y.________) habe einen täglichen Pflegeaufwand von 6.66 Stunden ermittelt, der von seiner Ehefrau geleistet werde. Gestützt auf die Vereinbarung vom 15. April/26. Mai 1999 stehe ihm daher gegenüber der obligatorischen Krankenpflegeversicherung noch ein Anspruch auf Pflegeleistungen im Umfang von 3.166 Stunden pro Tag zu, und zwar rückwirkend ab April 2000. Im Nachgang zu diesem Leistungsgesuch liess X.________ der Concordia die ärztliche Pflegeverordnung des Dr. med. M.________ vom 24. Mai 2005 und die Bedarfsabklärung/Pflegeplanung von K.________ vom 23. Mai 2005 zugehen, mit welcher ein Pflegeaufwand von 2'655 Minuten pro Woche oder 6.32 Stunden pro Tag ermittelt wurde.
Am 22. August 2005 verfügte die Concordia, X.________ stehe unter Berücksichtigung des Leistungsverzichts gemäss Vereinbarung vom 15. April/26. Mai 1999 noch ein Anspruch auf Vergütung eines versicherten Pflegeaufwandes von 0.3 Stunden pro Tag zu. Auf Einsprache hin holte sie von der Pflegefachberaterin S.________ eine detaillierte Begründung vom 19. Oktober 2005 für den von dieser auf 3 Stunden und 50 Minuten oder 3.88 Stunden pro Tag bezifferten Pflegeaufwand ein. Mit Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2005 wies die Concordia die Einsprache ab und ergänzte ihre Verfügung vom 22. August 2005 dahingehend, dass sie den versicherten Pflegeaufwand neu auf 0.38 Stunden festsetzte sowie einen Vergütungsanspruch für die von K.________ vor dem 9. Februar 2005 erbrachten Pflegeleistungen ablehnte.
B.
Die hiegegen von X.________ erhobene Beschwerde mit dem Antrag auf Vergütung von Pflegeleistungen von täglich 3.16 Stunden ab 9. Februar 2000 hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Glarus mit Entscheid vom 7. November 2006 teilweise gut und setzte den "ausgewiesene(n) tägliche(n) Pflegeaufwand" auf 2.82 Stunden fest.
C.
Beide Parteien führen dagegen Verwaltungsgerichtsbeschwerde. X.________ erneuert sein vorinstanzliches Rechtsbegehren. Die Concordia beantragt, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und der Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2005 sei zu bestätigen. X.________ und die Concordia schliessen je auf Abweisung der von der Gegenpartei erhobenen Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf entsprechende Vernehmlassungen verzichtet.
Das Bundesgericht zieht in Erwägung:

1.
1.1 Da den beiden Verwaltungsgerichtsbeschwerden derselbe Sachverhalt zu Grunde liegt, sich die gleichen Rechtsfragen stellen und die Rechtsmittel den nämlichen vorinstanzlichen Entscheid betreffen, rechtfertigt es sich, die beiden Verfahren zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (BGE 128 V 126 E. 1 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 128 V 194 E. 1).
1.2 Am 1. Januar 2007 ist das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Damit wurden das Eidgenössische Versicherungsgericht und das Bundesgericht in Lausanne zu einem einheitlichen Bundesgericht (an zwei Standorten) zusammengefügt (Seiler/von Werdt/ Güngerich, Bundesgerichtsgesetz [BGG], Bern 2007, S. 10 Rz. 75). Da der kantonale Entscheid vor dem 1. Januar 2007 ergangen ist, ist das BGG noch nicht anwendbar (Art. 132 Abs. 1 BGG). Die Kognition des Bundesgerichtes richtet sich daher noch nach Art. 132 OG. Danach ist die Überprüfungsbefugnis im Beschwerdeverfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen nicht auf die Verletzung von Bundesrecht einschliesslich Überschreitung oder Missbrauch des Ermessens beschränkt, sondern sie erstreckt sich auch auf die Angemessenheit der angefochtenen Verfügung; das Gericht ist dabei nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden und kann über die Begehren der Parteien zu deren Gunsten oder Ungunsten hinausgehen (Art. 132 OG).
2.
2.1 Die Vorinstanz hat zutreffend dargelegt, dass die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 -31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 -34 KVG festgelegten Voraussetzungen übernimmt. Nach Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG umfassen diese unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden durch Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen. Die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim zu erbringenden Leistungen werden in Art. 7 KLV näher umschrieben. Nach Abs. 1 dieser Norm übernimmt die Versicherung nach lit. a die von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) oder nach lit. b von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) auf Grund der Bedarfsabklärung auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbrachten Leistungen. Gemäss Abs. 2 sind Leistungen im Sinne von Abs. 1 Massnahmen der Abklärungen und Beratung (lit. a), der Untersuchung und Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Die Untersuchungs- und
Behandlungsmassnahmen nach lit. b sind in einem 12 Positionen umfassenden Leistungskatalog spezifiziert. Als Massnahmen der Grundpflege sind in lit. c aufgeführt: die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Ziff. 1) sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege (Ziff. 2).
2.2 Grundlage des Entschädigungsanspruches für Leistungen von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung, welcher auf Grund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben ist (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV). Sie erfolgt auf Grund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den Tarifpartnern geschaffenen Formular festgehalten, worin insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben ist (Art. 8 Abs. 3 KLV). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung sind zu befristen. Sie können bei Akutkranken für maximal drei Monate und bei Langzeitpatienten oder -patientinnen für maximal sechs Monate erteilt werden (Art. 8 Abs. 6 KLV). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung können wiederholt werden (Art. 8 Abs. 7 KLV). Für die Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause vereinbaren die
Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörde Tarife fest, die nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abzustufen sind (Art. 9 Abs. 3 KLV).
2.3
2.3.1 Gemäss Art. 8a Abs. 1 KLV vereinbaren die Versicherer und Leistungserbringer in den Tarifverträgen gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause. Das Verfahren dient der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung (Art. 8a Abs. 3 Satz 1 KLV). Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden (Art. 8a Abs. 3 Satz 2 KLV). Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen (Art. 8a Abs. 3 Satz 3 KLV).
2.3.2 Der vom Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer (heute: santésuisse) mit dem Schweizer Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger am 23. Mai 1997 abgeschlossene und am 1. Januar 1998 in Kraft getretene Vertrag regelt das in Art. 8a Abs. 1 KLV vorgeschriebene Kontroll- und Schlichtungsverfahren nicht. Er enthält im Abschnitt I (Qualitätssicherung/Wirtschaftlichkeit) in Absatz 1 nur die Verpflichtung der Leistungserbringer, bei den Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden, sowie beim Einsatz von Mitteln und Gegenständen das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Damit haben die Vertragsparteien vertraglich festgehalten, dass auch die Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner dem für das ganze Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung grundlegenden, in Art. 56 Abs. 1 KVG statuierten Wirtschaftlichkeitsgebot unterliegen. Dieses schliesst unwirtschaftliche Leistungen aus (vgl. Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG) und schützt die Krankenversicherer (sowie indirekt die Versichertengemeinschaft) davor, unnötige Massnahmen oder Massnahmen, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, übernehmen zu
müssen (BGE 127 V 46 f. E. 2b, 125 V 99 E. 2b mit Hinweisen; RKUV 2000 KV 132 S. 282 E. 2d, 1999 KV 64 S. 68 E. 3b).
2.3.3 Um eine Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes handelt es sich auch bei der Verordnungsbestimmung von Art. 8a Abs. 3 Satz 2 KLV, wonach Bedarfsabklärungen für Leistungen der Krankenpflege zu Hause und die ihnen zugrunde liegenden ärztlichen Aufträge oder Anordnungen zu überprüfen sind, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Damit werden die Krankenversicherer angewiesen, die Wirtschaftlichkeit der im Einzelfall geplanten und angeordneten Pflegemassnahmen antizipiert und umfassend (nicht nur mittels Stichproben) zu überprüfen. Diese Überprüfung müssen die Krankenversicherer im Einzelfall auch dann vornehmen, wenn und solange im massgebenden Tarifvertrag das hiefür in Art. 8a Abs. 1 KLV vorgesehene gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren (noch) nicht geregelt ist.
3.
3.1 Der Versicherte beruft sich für den von ihm geltend gemachten, von seiner Ehefrau erbrachten und zu erbringenden täglichen Pflegeaufwand von total 6.66 Stunden einerseits auf das als Gerichtsexpertise erstattete Gutachten Y.________ vom 10. April 2002 sowie andererseits auf das in seinem Auftrag von P.________ im April 1998 erstellte Privatgutachten.
Das kantonale Gericht hat das Gutachten von P.________ als nicht beweiskräftig erachtet, weil es lediglich in anonymisierter Form verurkundet worden und daher nicht nachgewiesen sei, dass sich der darin mit rund 6 Stunden pro Tag ermittelte Pflegeaufwand wirklich den Versicherten betreffe. Hingegen sei auf das Gutachten Y.________ abzustellen, da es vom Kantonsgericht Glarus im Haftpflichtprozess eingeholt worden sei und als "unabhängig und beweistauglich" gelten könne.
3.2
3.2.1 Die Vorinstanz hat ausser Acht gelassen, dass die Gerichtsexpertise Y.________ vom 10. April 2002 wie auch das Privatgutachten von P.________ vom April 1998 - dieses vorprozessual - als Beweismittel für den Nachweis der als Folge einer Körperverletzung bereits entstandenen und zukünftigen "Kosten" im Sinne von Art. 46 Abs. 1 OR eingeholt worden ist. Die gestützt auf diese Rechtsgrundlage vom Haftpflichtigen zu ersetzenden Kosten der Pflege und Betreuung des Geschädigten stellen, wenn sie von Familienangehörigen unentgeltlich geleistet werden, einen normativen Schaden dar, der auf Seiten des Geschädigten keine Vermögenseinbusse voraussetzt. Seine Berechnung und Abgeltung wird durch zahlreiche Ermessensfaktoren bestimmt, denen der Richter nach Massgabe von Art. 42 Abs. 2 OR im Rahmen einer Schadensschätzung auch dann Rechnung zu tragen hat, wenn er sich dabei auf ein Pflegeaufwandgutachten stützt (vgl. Urteile des Bundesgerichtes vom 26. März 2002, 4C.276/2001, teilweise publ. in Pra 2002 Nr. 212 S. 1127 ff., und vom 23. Juni 1999, 4C.412/1998, teilweise publ. in Pra 1999 Nr. 171 S. 890 ff., insbes. S. 892 f. E. 3; ZR 2002 Nr. 94 S. 289 ff., insbesondere S. 289-299; vgl. zu den einzelnen Ermessensfaktoren auch Hardy Landolt,
Der Fall Kramis (BGE vom 24. März 2002, 4C.276/2001) - Pflegeschaden quo vadis?, ZBJV 2003, 394 ff.).
3.2.2 Demgegenüber sind die vom obligatorischen Krankenversicherer zu übernehmenden Pflegeleistungen in Art. 7 Abs. 2 KLV im Einzelnen spezifiziert und detailliert umschrieben sowie mit Bezug auf die Massnahmen der Untersuchung und Behandlung in einem abschliessenden Leistungskatalog normiert (Art. 7 Abs. 2 lit. d Ziff. 1-12). Diese gesetzliche Regelung der versicherten Pflegeleistungen und die Pflicht der Krankenversicherer zum Abschluss von Tarifverträgen mit den Leistungserbringern (Art. 8a Abs. 1 KLV) zeichnen sich gerade dadurch aus, dass damit Ermessensleistungen praktisch ausgeschlossen werden. Die Krankenversicherer haben sich sowohl bei der nachträglichen Vergütung als auch bei der antizipierten Überprüfung der geplanten und angeordneten Pflegeleistungen an deren gesetzliche Umschreibung sowie die vertraglich vereinbarten Bemessungs- und Vergütungsansätze zu halten. Soweit innerhalb des gesetzlich und vertraglich so begrenzten Leistungsumfanges ein Ermessensspielraum verbleibt, haben die Krankenversicherer zudem mit aller gebotenen Sorgfalt das Wirtschaftlichkeitsgebot im Sinne von Art. 56 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 8a Abs. 3 Satz 1 KLV zu beachten.
3.2.3 Die Rechtsnatur sowie der unterschiedliche Norm- und Schutzzweck der haftpflichtrechtlichen Personenschadenregeln von Art. 46 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 42 Abs. 2 OR schliessen aus, dass ein zum Nachweis des vom Haftpflichtigen geschuldeten Pflegeschadens eingeholtes Pflegeaufwandgutachten tel quel als Grundlage für die Bemessung der vom Krankenversicherer nach Massgabe von Art. 7 Abs. 2 KLV und des einschlägigen Tarifvertrages zu vergütenden Pflegeleistungen herangezogen wird. Einem im Haftpflichtprozess eingeholten Gerichtsgutachten zu dem im Einzelfall erforderlichen Pflegeaufwand kommt sozialversicherungsrechtlich nur insofern Beweiskraft zu, als die darin enthaltenen Erfahrungssätze und Schlussfolgerungen der gesetzlichen Regelung von Art. 7 Abs. 2 KLV und den vertraglichen Vereinbarungen des massgebenden Tarifvertrages entsprechen.
3.2.4 Das kantonale Gericht hat demgemäss Bundesrecht verletzt, indem es für die von der Concordia zu vergütenden Pflegeleistungen vorbehaltlos auf den im Gutachten Y.________ vom 10. April 2002 ermittelten Pflegeaufwand von 6.66 Stunden pro Tag abgestellt und diesen lediglich auf den in der Bedarfsabklärung/Pflegeplanung ermittelten, leicht geringeren Pflegeaufwand von 6.32 Stunden täglich herabgesetzt hat.
4.
4.1 Grundlage des Vergütungsanspruches für Leistungen von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern bildet wie dargelegt (E. 2.2 hievor) der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung, welche auf Grund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen durch Arzt und Pflegefachfrau/Pflegefachmann zu erstellen ist. Im vorliegenden Fall hat der die Pflegeleistungen anordnende Arzt in seiner Verordnung vom 24. Mai 2005 ausdrücklich auf das Gutachten Y.________ vom 10. April 2002 verwiesen, und die Ehefrau des Versicherten dürfte sich als Leistungserbringerin in ihrer Bedarfsabklärung/Pflegeplanung vom 23. Mai 2005 ebenfalls am in jenem Gutachten beschriebenen täglichen Pflegeaufwand orientiert haben. Jedenfalls weist die Bedarfsabklärung/Pflegeplanung vom 23. Mai 2005 gegenüber dem Pflegeaufwandgutachten lediglich einen um 0.34 Stunden pro Tag geringeren täglichen Pflegeaufwand aus (6.66 Stunden pro Tag gemäss Gutachten Y.________/ 6.32 Stunden pro Tag gemäss Bedarfsabklärung/Pflegeplanung vom 23. Mai 2005).
4.2 Die Concordia hat die Bedarfsabklärung/Pflegeplanung von K.________ durch ihre Pflegefachberaterin S.________ überprüfen lassen. Diese hat in ihrem Bericht vom 19. Oktober 2005 im Einzelnen dargelegt, welche geplanten Pflegeleistungen und Zeitaufwände keine Massnahmen der Untersuchung und Behandlung im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 1 -12 KLV oder der allgemeinen Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV darstellen. In einem weiteren ausführlichen Bericht vom 12. Dezember 2005 hat sie auch zu den vom Versicherten in seiner vorinstanzlichen Beschwerde dagegen erhobenen Einwendungen im Einzelnen Stellung genommen. Die so durchgeführte fachmännische Beurteilung der Bedarfsabklärung/Pflegeplanung steht in Einklang mit der gesetzlichen Regelung der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Pflegeleistungen (Art. 7 Abs. 2 KLV). Die Concordia hat damit auch die ihr in Art. 8a Abs. 3 KLV auferlegte Pflicht zur Überprüfung und Kontrolle der Bedarfsabklärung/Pflegeplanung nach Massgabe des Wirtschaftlichkeitsgebotes bundesrechtskonform erfüllt. Demgegenüber hat sich die Vorinstanz mit den einzelnen Pflegemassnahmen und Zeitaufwänden, welche die Pflegefachberaterin der Concordia ganz oder
teilweise als Nichtpflichtpflegeleistung oder als unwirtschaftlich eingestuft hat, überhaupt nicht befasst. Das ist nachzuholen, weshalb die Streitsache zwecks Wahrung des Instanzenzuges an die Vorinstanz zurückzuweisen ist.
5.
5.1 Der Versicherte beantragt im letztinstanzlichen Verfahren erneut die rückwirkende Zusprechung von Pflegeleistungen ab dem 9. Februar 2000, d.h. für die Dauer der Verwirkungsfrist gemäss Art. 24 Abs. 1 ATSG für sozialversicherungsrechtliche Leistungen. Er beruft sich in diesem Zusammenhang auf den Umstand, dass seine Ehefrau die Zulassungsvoraussetzungen als Pflegefachfrau (Art. 49 KVV) seit 1990 erfülle. Es sei stossend und stelle einen überspitzten Formalismus dar, wenn ihm die Austauschbefugnis für die Pflege durch seine Ehefrau, welche dieselben fachlichen Voraussetzungen wie eine anerkannte Leistungserbringerin erfülle, nicht zugestanden bzw. die Concordia in ihrem "Pochen" auf der formellen Zulassung geschützt werde.
5.2 Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in BGE 126 V 330 ff., in dem ebenfalls die Vergütung von Pflegeleistungen eines nicht als Leistungserbringer zugelassenen Ehegatten zu beurteilen war, den Rechtsgrund, die Voraussetzungen, die Funktion und den Zweck der Austauschbefugnis dargelegt, und seine Rechtsprechung (BGE 111 V 326 E. 2a) bestätigt, wonach diese Rechtsfigur nicht dazu dienen kann, Nichtpflichtleistungen durch Pflichtleistungen zu ersetzen. Als Pflichtleistungen gelten aber nur die von zugelassenen Leistungserbringern erbrachten Leistungen. Die Vorinstanz hat gestützt darauf den vom Versicherten geltend gemachten, rückwirkenden Vergütungsanspruch für die von seiner Ehefrau vor dem 9. Februar 2005 erbrachten Pflegeleistungen zutreffend verneint. Was er dagegen vorbringt, ist nicht stichhaltig. Es verstösst weder gegen das Rechtsgleichheitsgebot (Art. 8 Abs. 1 BV) noch das Willkürverbot (Art. 9 BV), wenn die fehlende Leistungsberechtigung seiner Ehefrau als Pflegefachfrau bis zum 9. Februar 2005 nicht durch eine fingierte Zulassung als Leistungserbringerin ersetzt wird. Denn erst mit der Zulassung als anerkannte Leistungserbringer werden die Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner dem Wirtschaftlichkeitsgebot
unterstellt, während sie vorher keine Pflicht zu ausschliesslich wirtschaftlichen Pflegeleistungen trifft (Gebhard Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, Bern 2003, S. 45 Rz. 99).
6.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Der im Verfahren K 145/06 obsiegende Versicherungsträger hat keinen Anspruch auf Parteientschädigung (BGE 118 V 169 f.).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Verfahren K 141/06 und K 145/06 werden vereinigt.
2.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde des X.________ wird abgewiesen.
3.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Concordia wird der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Glarus vom 7. November 2006 aufgehoben und die Sache zu neuer Entscheidung im Sinne der Erwägungen 2-4 an die Vorinstanz zurückgewiesen.
4.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Glarus und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 10. Mai 2007

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Das präsidierende Mitglied: Die Gerichtsschreiberin:

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:
¹	Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:
^a	infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal);
^b	organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal);
^c	établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal54).55
²	Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:56
^a	l'évaluation, les conseils et la coordination:58
^a1	évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires,
^a2	conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,
^a3	coordination des mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
^b	les examens et les traitements:
^b1	contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),
^b10	rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,
^b11	soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,
^b12	assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos,
^b13	soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
^b14	soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui;
^b2	test simple du glucose dans le sang ou l'urine,
^b3	prélèvement pour examen de laboratoire,
^b4	mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration),
^b5	pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,
^b6	soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale,
^b7	préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,
^b8	administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,
^b9	surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical,
^c	les soins de base:
^c1	soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter,
^c2	mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.
^2bis	bis Les conditions suivantes doivent être remplies:
^a	les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par une infirmière ou un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;
^b	il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.65
^2ter	Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.66
³	Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.67

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 25 Prestations générales en cas de maladie - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.
²	Ces prestations comprennent:
^a	les examens et traitements dispensés sous forme ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les soins dispensés dans un hôpital par:
^a1	des médecins,
^a2	des chiropraticiens,
^a3	des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d'un médecin ou d'un chiropraticien;
^b	les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;
^c	une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
^d	les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
^e	le séjour à l'hôpital correspondant au standard de la division commune;
^f	...
^fbis	le séjour en cas d'accouchement dans une maison de naissance (art. 29);
^g	une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage;
^h	les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 7 Définition des soins - 1 Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:
¹	Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:
^a	infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal);
^b	organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal);
^c	établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal54).55
²	Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:56
^a	l'évaluation, les conseils et la coordination:58
^a1	évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification des mesures nécessaires,
^a2	conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,
^a3	coordination des mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
^b	les examens et les traitements:
^b1	contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),
^b10	rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques,
^b11	soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,
^b12	assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos,
^b13	soins destinés à la mise en oeuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
^b14	soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soi-même ou d'autrui;
^b2	test simple du glucose dans le sang ou l'urine,
^b3	prélèvement pour examen de laboratoire,
^b4	mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration),
^b5	pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés,
^b6	soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale,
^b7	préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées,
^b8	administration entérale ou parentérale de solutions nutritives,
^b9	surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical,
^c	les soins de base:
^c1	soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter,
^c2	mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.
^2bis	bis Les conditions suivantes doivent être remplies:
^a	les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par une infirmière ou un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux;
^b	il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.65
^2ter	Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.66
³	Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.67

SR 173.110 Loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral (LTF) - Organisation judiciaire LTF Art. 132 Droit transitoire - 1 La présente loi s'applique aux procédures introduites devant le Tribunal fédéral après son entrée en vigueur; elle ne s'applique aux procédures de recours que si l'acte attaqué a été rendu après son entrée en vigueur.
¹	La présente loi s'applique aux procédures introduites devant le Tribunal fédéral après son entrée en vigueur; elle ne s'applique aux procédures de recours que si l'acte attaqué a été rendu après son entrée en vigueur.
²	...122
³	La période de fonction des juges ordinaires et suppléants qui ont été élus sur la base de l'organisation judiciaire du 16 décembre 1943123 ou de l'arrêté fédéral du 23 mars 1984 concernant l'augmentation du nombre des juges suppléants du Tribunal fédéral124 ou qui seront élus pendant les années 2007 et 2008 prend fin le 31 décembre 2008.125
⁴	La limitation du nombre de juges suppléants au sens de l'art. 1, al. 4, s'applique dès 2009.126

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 31 Soins dentaires - 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
¹	L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires:
^a	s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou
^b	s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
^c	s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
²	Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b88.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 32 Conditions - 1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
¹	Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.
²	L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 34 Étendue - 1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
¹	Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.
²	Le Conseil fédéral peut prévoir la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins des coûts suivants:
^a	les coûts des prestations visées aux art. 25, al. 2, et 29 qui sont fournies à l'étranger, pour des raisons médicales ou dans le cadre de la coopération transfrontalière, à des assurés qui résident en Suisse;
^b	les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales.89
³	Il peut limiter la prise en charge des coûts visés à l'al. 2.90

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 49 Infirmiers - Les infirmiers sont admis s'ils remplissent les conditions suivantes:
^a	disposer d'une autorisation cantonale d'exercer la profession d'infirmier octroyée conformément à l'art. 11 LPSan184 ou reconnue conformément à l'art. 34, al. 1, LPSan;
^b	avoir exercé pendant deux ans une activité pratique:
^b1	auprès d'un infirmier admis en vertu de la présente ordonnance,
^b2	dans un hôpital ou un établissement médico-social, sous la direction d'un infirmier qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance, ou
^b3	au sein d'une organisation de soins et d'aide à domicile, sous la direction d'un infirmier qui remplit les conditions d'admission de la présente ordonnance.
^c	exercer à titre indépendant et à leur compte;
^d	prouver qu'ils remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g.

SR 832.102 Ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal) OAMal Art. 51 Organisations de soins et d'aide à domicile - Les organisations de soins et d'aide à domicile sont admises si elles remplissent les conditions suivantes:
^a	être admises en vertu de la législation du canton dans lequel elles exercent leur activité;
^b	avoir délimité leur champ d'activité quant au lieu et à l'horaire de leurs interventions, quant aux prestations qu'elles fournissent et quant aux patients auxquels elles fournissent leurs prestations;
^c	disposer du personnel spécialisé nécessaire ayant une formation qui correspond à leur champ d'activité;
^d	disposer des équipements nécessaires aux prestations qu'elles fournissent;
^e	prouver qu'elles remplissent les exigences de qualité définies à l'art. 58g.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 8 Prescription ou mandat médical - 1 La prescription ou le mandat médical détermine si le patient a besoin de prestations au sens de l'art. 7, al. 2, ou de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal74. Le médecin peut y déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l'art. 7, al. 2.
¹	La prescription ou le mandat médical détermine si le patient a besoin de prestations au sens de l'art. 7, al. 2, ou de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal74. Le médecin peut y déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l'art. 7, al. 2.
²	La durée de la prescription ou du mandat médical ne peut dépasser:
^a	neuf mois pour les prestations prévues à l'art. 7, al. 2;
^b	deux semaines pour les soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal.
³	L'attestation médicale qui justifie l'allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l'assurance-vieillesse et survivants, par l'assurance-invalidité ou par l'assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations nécessitées par l'impotence. Lorsque l'allocation est révisée, l'assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l'assureur. Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l'allocation pour impotent.
⁴	Dans les cas visés à l'al. 2, let. a, la prescription ou le mandat médical peut être renouvelé.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 9 Facturation - 1 Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d'aide et de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.
¹	Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d'aide et de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.
²	Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis.

SR 832.112.31 Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS) - Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins OPAS Art. 8^a Évaluation des soins requis - 1 L'évaluation du besoin en prestations au sens de l'art. 7, al. 2, qui sont nécessaires pour mettre en oeuvre la prescription ou le mandat médical au sens de l'art. 8 (évaluation des soins requis) est effectuée par un infirmier ou une infirmière au sens de l'art. 49 OAMal en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat est transmis immédiatement pour information au médecin qui a établi la prescription ou le mandat médical.
¹	L'évaluation du besoin en prestations au sens de l'art. 7, al. 2, qui sont nécessaires pour mettre en oeuvre la prescription ou le mandat médical au sens de l'art. 8 (évaluation des soins requis) est effectuée par un infirmier ou une infirmière au sens de l'art. 49 OAMal en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat est transmis immédiatement pour information au médecin qui a établi la prescription ou le mandat médical.
²	Les prestations au sens de l'art. 7, al. 2, let. b, qui sont nécessaires selon les résultats de l'évaluation des soins requis ne peuvent être fournies qu'avec l'accord explicite du médecin. En cas de refus du médecin, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée. La nouvelle évaluation s'effectue en collaboration avec le médecin si celui-ci le juge nécessaire.
³	L'évaluation des soins requis comprend aussi l'appréciation de l'état général du patient et l'évaluation de son environnement social.
⁴	Elle se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire standardisé, établi en commun par les fournisseurs de prestations et les assureurs. Celui-ci indique notamment le temps nécessaire aux prestations prévues.
⁵	L'instrument utilisé pour l'évaluation des soins requis doit permettre de saisir les données relatives aux indicateurs de qualité médicaux au sens de l'art. 59a, al. 1, let. f, LAMal76 grâce à des données de routine collectées lors de l'évaluation.
⁶	Les assureurs peuvent exiger que les données de l'évaluation des soins requis portant sur les prestations prévues à l'art. 7, al. 2, leur soient communiquées.
⁷	En cas de nouvelle prescription ou de nouveau mandat médical ou en cas de renouvellement de la prescription ou du mandat médical, une nouvelle évaluation des soins requis est effectuée.

SR 832.10 Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) LAMal Art. 56 Caractère économique des prestations - 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
¹	Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
²	La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:
^a	l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);
^b	l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).
³	Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit:
^a	d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat;
^b	de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.
^3bis	Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent prévoir, dans une convention, que les avantages visés à l'al. 3, let. b, ne sont pas répercutés intégralement. Cette convention doit être communiquée aux autorités compétentes si celles-ci en font la demande. Elle doit garantir qu'une majeure partie des avantages sera répercutée et que les avantages non répercutés seront utilisés de manière vérifiable pour améliorer la qualité du traitement.177
⁴	Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.
⁵	Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.
⁶	Les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d'une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations.178

SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 46 - 1 En cas de lésions corporelles, la partie qui en est victime a droit au remboursement des frais et aux dommages-intérêts qui résultent de son incapacité de travail totale ou partielle, ainsi que de l'atteinte portée à son avenir économique.
¹	En cas de lésions corporelles, la partie qui en est victime a droit au remboursement des frais et aux dommages-intérêts qui résultent de son incapacité de travail totale ou partielle, ainsi que de l'atteinte portée à son avenir économique.
²	S'il n'est pas possible, lors du jugement, de déterminer avec une certitude suffisante les suites des lésions corporelles, le juge a le droit de réserver une révision du jugement pendant un délai de deux ans au plus à compter du jour où il a prononcé.

SR 220 Première partie: Dispositions générales Titre premier: De la formation des obligations Chapitre I: Des obligations résultant d'un contrat CO Art. 42 - 1 La preuve du dommage incombe au demandeur.
¹	La preuve du dommage incombe au demandeur.
²	Lorsque le montant exact du dommage ne peut être établi, le juge le détermine équitablement en considération du cours ordinaire des choses et des mesures prises par la partie lésée.
³	Les frais de traitement pour les animaux qui vivent en milieu domestique et ne sont pas gardés dans un but patrimonial ou de gain font l'objet d'un remboursement approprié, même s'ils sont supérieurs à la valeur de l'animal.25

SR 830.1 Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) LPGA Art. 24 Extinction du droit - 1 Le droit à des prestations ou à des cotisations arriérées s'éteint cinq ans après la fin du mois pour lequel la prestation était due et cinq ans après la fin de l'année civile pour laquelle la cotisation devait être payée.
¹	Le droit à des prestations ou à des cotisations arriérées s'éteint cinq ans après la fin du mois pour lequel la prestation était due et cinq ans après la fin de l'année civile pour laquelle la cotisation devait être payée.
²	Si le cotisant s'est soustrait à l'obligation de cotiser par un acte punissable pour lequel le droit pénal prévoit un délai de prescription plus long, c'est celui-ci qui détermine le moment où s'éteint la créance.

SR 101 Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 Cst. Art. 8 Égalité - 1 Tous les êtres humains sont égaux devant la loi.
¹	Tous les êtres humains sont égaux devant la loi.
²	Nul ne doit subir de discrimination du fait notamment de son origine, de sa race, de son sexe, de son âge, de sa langue, de sa situation sociale, de son mode de vie, de ses convictions religieuses, philosophiques ou politiques ni du fait d'une déficience corporelle, mentale ou psychique.
³	L'homme et la femme sont égaux en droit. La loi pourvoit à l'égalité de droit et de fait, en particulier dans les domaines de la famille, de la formation et du travail. L'homme et la femme ont droit à un salaire égal pour un travail de valeur égale.
⁴	La loi prévoit des mesures en vue d'éliminer les inégalités qui frappent les personnes handicapées.