K 144/06 - 2007-03-21 - Krankenversicherung - Krankenversicherung (KV)

Tribunale federale
Tribunal federal

{T 7}
K 144/06

Urteil vom 21. März 2007
II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Kernen,
Gerichtsschreiber Maillard.

Parteien
B.________, 1944, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Lothar Auf der Maur, Alte Gasse 2, 6440 Brunnen,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Krankenversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 27. Oktober 2006.

Sachverhalt:
A.
B.________, geboren 1944, stand ab Juli bis Ende 2003 in Behandlung bei Dr. med., med. dent. A.________, Facharzt FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie. Mit Verfügung vom 14. Juli 2004, bestätigt durch Einspracheentscheid vom 22. November 2004, lehnte es die Helsana Versicherungen AG, bei welcher B.________ obligatorisch krankenpflegeversichert war, ab, die Behandlungskosten von Fr. 5'612.75 zu übernehmen.
B.
B.________ erhob dagegen Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich. Dieses holte bei Prof. Dr. Dr. med. G.________, Direktor der Klinik und Poliklinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsspitals X.________, ein Gutachten vom 10. März 2006 ein und wies danach die Beschwerde mit Entscheid vom 27. Oktober 2006 ab.
C.
B.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen und des Einspracheentscheides sei die Helsana zu verpflichten, die Kosten der kieferchirurgisch-zahnärztlichen Behandlungen im vollen Umfang zu übernehmen. Eventuell sei die Sache an die Helsana zur externen radiologischen Begutachtung und Neuentscheidung zurückzuweisen.

Die Helsana schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Stellungnahme verzichtet.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG [SR 173.110]) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205 und 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395).
2.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen, die durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems, namentlich durch eine Osteomyelitis (Knochenmarkentzündung) der Kiefer, bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG, Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d KVV sowie Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV) zutreffend dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.
3.
3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer an einer Osteomyelitis der Kiefer litt, was nach E. 2 die Leistungspflicht des obligatorischen Krankenpflegeversicherers begründen würde.
3.2 Die Vorinstanz hat gestützt auf die medizinischen Unterlagen, insbesondere das von ihr eingeholte Gutachten des Prof. Dr. Dr. med. G.________, mit einlässlicher Begründung, auf die verwiesen wird (Art. 36a Abs. 3 OG), dargelegt, dass der Beschwerdeführer nach Massgabe des Beweisgrades der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht an einer Osteomyelitis des Kiefers erkrankt war. Es ist zwar richtig, dass einerseits der klinische Befund sowie anderseits das Ergebnis der histopathologischen Untersuchung für die Diagnose einer - wenn auch diskreten - chronischen Osteomyelitis sprechen. Ob eine solche Erkrankung überhaupt die nötige Schwere im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG erreicht, kann offen bleiben. Der Gutachter hat jedenfalls in allen Teilen überzeugend dargelegt, dass trotzdem nicht von einer Knochenmarkentzündung gesprochen werden kann. Was der Beschwerdeführer dagegen einwendet, dringt nicht durch:
3.2.1 Soweit er letztinstanzlich die bereits im angefochtenen Entscheid entkräfteten Argumente wiederholt, kann wiederum auf die Erwägungen der Vorinstanz verwiesen werden (Art. 36a Abs. 3 OG). Zum erneuten Versuch, den vom Gutachter entscheidende Bedeutung zugemessenen negativen Szintigraphiebefund mit dem Hinweis zu entkräften, dieser sei falschnegativ gewesen, ist ergänzend zu bemerken, dass sich in den Akten kein Hinweis für die Richtigkeit dieser Behauptung findet.
3.2.2 Der Beschwerdeführer kritisiert das genannte Gutachten inhaltlich. Dabei übersieht er, dass das Gericht bei von ihm angeordneten Gutachten nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen Experten abweicht, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/aa S. 352). Weder das Eine noch das Andere liegt hier vor. Insbesondere kann sich die vom Beschwerdeführer letztinstanzlich vorgebrachte Kritik am Gutachten nicht auf eine Meinung eines medizinischen Fachexperten stützen.
3.2.3 Nicht stichhaltig ist auch der vom Erfolg der Behandlung auf die Richtigkeit der gestellten Diagnose gezogene Schluss. Die Zuordnung einer gesundheitlichen Störung wird anhand diagnostischer Verfahren (bei Osteomyelitis: klinische, histo-pathologische, laborchemische und bildgebende; vgl. Gutachten S. 11 ad. Frage h) vorgenommen. Wird aufgrund dieser eine Krankheitsursache ausgeschlossen, vermag daran die Art der erfolgreichen Behandlung nichts zu ändern.
3.2.4 Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass einzig der behandelnde Arzt und Zahnarzt die Auffassung vertritt, der Beschwerdeführer habe an einer Ostemyelitis des Kiefers gelitten. Berichte der behandelnden Ärzte sind nach der Rechtsprechung aufgrund deren auftragsrechtlichen Vertrauensstellung zum Patienten indessen mit Vorbehalt zu würdigen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc S. 353). Dies gilt für den allgemein praktizierenden Hausarzt wie den behandelnden Spezialarzt (Urteil S. vom 20. März 2006, I 655/05 E. 5.4 mit Hinweisen).
3.3 Angesichts der Schlüssigkeit der genannten medizinischen Berichte sowie der darauf gestützten vorinstanzlichen Beweiswürdigung bedarf es keiner zusätzlichen radiologischen Begutachtung, weshalb von der eventualiter beantragten Einholung eines Gutachtens abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 90 E. 4b S. 94).
4.
Da die Verwaltungsgerichtsbeschwerde offensichtlich unbegründet ist, wird sie im Verfahren nach Art. 36a OG erledigt.

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 21. März 2007
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

SR 173.110 Bundesgesetz vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (Bundesgerichtsgesetz, BGG) - Bundesgerichtsgesetz BGG Art. 132 Übergangsbestimmungen - 1 Dieses Gesetz ist auf die nach seinem Inkrafttreten eingeleiteten Verfahren des Bundesgerichts anwendbar, auf ein Beschwerdeverfahren jedoch nur dann, wenn auch der angefochtene Entscheid nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes ergangen ist.
¹	Dieses Gesetz ist auf die nach seinem Inkrafttreten eingeleiteten Verfahren des Bundesgerichts anwendbar, auf ein Beschwerdeverfahren jedoch nur dann, wenn auch der angefochtene Entscheid nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes ergangen ist.
²	...118
³	Die Amtsdauer der ordentlichen und nebenamtlichen Bundesrichter und Bundesrichterinnen, die gestützt auf das Bundesrechtspflegegesetz vom 16. Dezember 1943119 oder den Bundesbeschluss vom 23. März 1984120 über die Erhöhung der Zahl der nebenamtlichen Richter des Bundesgerichts gewählt worden sind oder die in den Jahren 2007 und 2008 gewählt werden, endet am 31. Dezember 2008.121
⁴	Die zahlenmässige Begrenzung der nebenamtlichen Bundesrichter und Bundesrichterinnen gemäss Artikel 1 Absatz 4 gilt erst ab 2009.122

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 31 Zahnärztliche Behandlungen - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
^a	durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
^b	durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder
^c	zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
²	Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b90 verursacht worden sind.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen - 1 Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
¹	Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
²	Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
³	Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
⁴	Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
⁵	Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 33 Bezeichnung der Leistungen - 1 Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
¹	Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
²	Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
³	Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
⁴	Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
⁵	Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem EDI oder dem BAG übertragen.

SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 33 Allgemeine Leistungen - Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhören der zuständigen Kommission:125
^a	die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden;
^b	die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 und 25a Absätze 1 und 2 des Gesetzes;
^c	die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befinden; es bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung;
^d	die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 des Gesetzes, die Leistungen bei Mutterschaft nach Artikel 29 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gesetzes und die zahnärztlichen Behandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes;
^e	die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 des Gesetzes; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest;
^f	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe c des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Kosten von Badekuren; dieser Beitrag dient der Deckung von Kosten bei Badekuren, die nicht durch andere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt sind; er kann während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden;
^g	den in Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe g des Gesetzes vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten; die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes sind Teil der stationären Behandlung;
^h	das Verfahren der Bedarfsermittlung;
ⁱ	den in Artikel 25a Absätze 1 und 4 des Gesetzes vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen.

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 17 Erkrankungen des Kausystems - Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG181). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:
^a	Erkrankungen der Zähne:
^a1	Idiopathisches internes Zahngranulom,
^a2	Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);
^b	Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien):
^b1	Präpubertäre Parodontitis,
^b2	Juvenile, progressive Parodontitis,
^b3	Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;
^c	Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile:
^c1	Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen,
^c2	Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich,
^c3	Osteopathien der Kiefer,
^c4	Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen),
^c5	Osteomyelitis der Kiefer;
^d	Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates:
^d1	Kiefergelenksarthrose,
^d2	Ankylose,
^d3	Kondylus- und Diskusluxation;
^e	Erkrankungen der Kieferhöhle:
^e1	In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil,
^e2	Mund-Antrumfistel;
^f	Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen:
^f1	Schlafapnoesyndrom,
^f2	Schwere Störungen des Schluckens,
^f3	Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.