Gli assicuratori finanziano l'assicurazione sociale malattie secondo il sistema di copertura dei bisogni.

¹ Gli assicuratori devono costituire accantonamenti tecnici adeguati.

² Gli accantonamenti tecnici comprendono gli accantonamenti destinati a coprire i costi di cure già effettuate ma non ancora fatturate, gli accantonamenti per i casi di assicurazione non ancora fatturati nell'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera e, se i premi sono graduati secondo l'età di entrata, gli accantonamenti di senescenza dell'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera.

¹ Per garantire la solvibilità nell'ambito dell'assicurazione sociale malattie, gli as­sicuratori devono costituire riserve sufficienti.

² Il Consiglio federale appronta un modello che permetta di calcolare l'ammontare minimo delle riserve e di determinare la solvibilità. Quest'ultimo si basa sui rischi attuariali assunti dall'assicuratore nonché sui rischi di mercato e di credito cui è esposto nell'intero raggio d'attività.

¹ Gli assicuratori devono costituire un patrimonio vincolato dell'assicurazione socia­le malattie destinato a garantire le pretese derivanti dai rapporti d'assicurazione e dai contratti di riassicurazione. Ogni anno devono fornirne la prova all'autorità di vigilanza; quest'ultima può esigere la prova in ogni momento.

² L'importo legale del patrimonio vincolato dell'assicurazione sociale malattie corri­sponde agli accantonamenti tecnici.

³ Gli elementi del patrimonio vincolato dell'assicurazione sociale malattie devono essere designati in quanto tali. Possono essere utilizzati soltanto per sopperire alle pretese che tale patrimonio deve garantire.

¹ Le tariffe dei premi per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera individuale necessitano del­l'ap­provazione dell'autorità di vigilanza. Non possono essere rese pubbliche né appli­cate prima della loro approvazione.

² L'autorità di vigilanza verifica se le tariffe dei premi presentate garantiscono la solvibilità dell'assicuratore e gli interessi degli assicurati ai sensi della LAMal¹⁵.

³ I premi dell'assicuratore coprono i costi specifici dei Cantoni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L'assicuratore tiene conto in particolare della compensazione dei rischi, delle variazioni degli accantonamenti nonché dell'ef­fettivo degli assicurati nel Cantone interessato e delle variazioni correnti di tale effettivo.

⁴ L'autorità di vigilanza nega l'approvazione delle tariffe se i premi:

a.

non rispettano le prescrizioni legali;

b.

non coprono i costi ai sensi del capoverso 3;

c.

superano in modo inadeguato i costi ai sensi del capoverso 3;

d.

comportano la costituzione di riserve eccessive.

⁵ Se non approva le tariffe dei premi, l'autorità di vigilanza ordina i provvedimenti da prendere.

⁶ Prima dell'approvazione delle tariffe dei premi, i Cantoni possono esporre agli assicuratori e all'autorità di vigilanza il loro parere in merito ai costi stimati per il loro territorio; la procedura di approvazione non deve esserne ritardata. I Can­toni possono esigere dagli assicuratori e dall'autorità di vigilanza le informazioni necessarie a tal fine. Tali informazioni non possono essere rese pubbliche né comunicate a terzi.

⁷ Se le tariffe dei premi sono approvate per un periodo inferiore a un anno, l'autorità di vigilanza esige dall'assicuratore che renda pubblica, unitamente alle tariffe, la durata di validità dell'approvazione.

¹ Se in un anno determinato i premi incassati da un assicuratore in un Cantone sono nettamente superiori ai costi cumulati di tale Cantone, l'anno successivo l'assicu­ratore può operare una compensazione dei premi. L'importo della compensazione deve essere esplicitamente indicato e motivato dall'assicuratore nella domanda di approvazione. La domanda va presentata all'autorità di vigilanza entro la fine del mese di giugno dell'anno successivo.

² La compensazione dei premi deve di norma ristabilire l'equilibrio tra i premi e i costi.

³ Per valutare l'adeguatezza della compensazione dei premi, l'autorità di vigilanza si basa sul rapporto tra i costi e i premi dell'assicuratore. Essa prende in considerazione la compensazione dei rischi, le variazioni degli accantonamenti, nonché l'entità e le variazioni correnti dell'effettivo degli assicurati nel Cantone interessato. Prende inoltre in considerazione l'insieme della situazione economica dell'assicuratore.

⁴ Il Consiglio federale emana le necessarie disposizioni d'esecuzione relative alla compensazione dei premi. A tal fine sente gli assicuratori.

La restituzione avviene sotto forma di rimborso concesso dall'assicuratore alle persone assicurate presso di lui il 31 dicembre dell'anno per il quale i premi sono rimborsati. Il rimborso deve avvenire nell'anno civile in cui è stata presentata la domanda.

¹ Gli assicuratori devono contenere i costi amministrativi dell'assicurazione sociale malattie entro i limiti propri ad una gestione economica. Sono considerati costi amministrativi segnatamente i costi dell'attività degli intermediari e quelli della pubblicità.

² L'assicuratore indica separatamente nel conto annuale i costi per la pubblicità e le provvigioni degli intermediari.

³ Gli assicuratori possono concludere un accordo che disciplini la pubblicità telefonica, la rinuncia alle prestazioni dei call center e la fissazione di limiti all'indennizzo dell'attività degli intermediari.

¹ I membri degli organi d'amministrazione e di direzione di un assicuratore o del­l'istituzione comune devono godere di buona reputazione e offrire la garanzia di un'attività irreprensibile.

² Il Consiglio federale stabilisce le qualifiche professionali che tali persone devono avere.

³ Chi presiede l'organo d'amministrazione non può essere allo stesso tempo presidente dell'organo di direzione.

⁴ Il Consiglio federale emana disposizioni sulla dichiarazione delle relazioni d'in­te­resse e sulla prevenzione dei conflitti d'interessi.

¹ Gli assicuratori espongono nella relazione sulla gestione il loro sistema retributivo.

² Pubblicano nella relazione sulla gestione:

a.

per l'organo d'amministrazione: l'importo totale delle retribuzioni corrisposte ai membri e l'importo massimo percepito da un singolo membro, senza menzionarne il nominativo;

b.

per l'organo di direzione: l'importo totale delle retribuzioni corrisposte ai membri e l'importo massimo percepito da un singolo membro, senza menzionarne il nominativo.

³ Gli assicuratori specificano nella relazione sulla gestione i motivi per cui le retribuzioni sono state modificate rispetto all'esercizio precedente.

⁴ Sono considerate retribuzioni in particolare:

a.

gli onorari, i salari, i bonus e gli accrediti;

b.

le indennità di assunzione e di partenza;

c.

tutte le prestazioni che retribuiscono lavori supplementari.

¹ Gli assicuratori devono essere organizzati in modo tale da essere in grado in particolare di individuare, limitare e controllare tutti i rischi essenziali.

² Il Consiglio federale emana prescrizioni sull'obiettivo, sul contenuto e sulla docu­mentazione della gestione dei rischi nonché sul controllo dei rischi da parte degli assicuratori.

¹ Gli assicuratori istituiscono un efficace sistema di controllo interno dell'attività, ade­guato alle dimensioni e alla complessità dell'impresa. Nominano un ufficio di revisione interno indipendente dalla direzione.

² L'ufficio di revisione interno allestisce, almeno una volta all'anno, un rapporto sulla sua attività e lo presenta all'ufficio di revisione esterno.

¹ Gli assicuratori allestiscono, per il 31 dicembre di ogni anno, una relazione sulla gestione che si compone del conto annuale, del rapporto annuale e, se il Codice delle obbligazioni (CO)¹⁶ lo prescrive, del conto di gruppo.

² Gli assicuratori presentano all'autorità di vigilanza la relazione sulla gestione sull'esercizio trascorso entro il 30 aprile. La decisione sull'approvazione dei conti da parte dell'organo competente dell'assicuratore può essere trasmessa al più tardi entro il 30 giugno.

³ L'autorità di vigilanza può ordinare che le relazioni siano presentate a scadenze inferiori a un anno.

⁴ Il Consiglio federale stabilisce le prescrizioni in materia di presentazione dei conti. Definisce i requisiti che le relazioni da presentare all'autorità di vigilanza conformemente ai capoversi 1-3 devono soddisfare e può prevedere requisiti particolari per la relazione sulla gestione. Può delegare tali competenze all'autorità di vigilanza.

¹ Gli assicuratori designano un ufficio di revisione esterno abilitato che:

a.

verifichi mediante revisione ordinaria il conto annuale e, se del caso, il conto di gruppo (art. 727 segg. CO¹⁷);

b.

verifichi la regolarità della gestione.

² Possono fungere da ufficio di revisione le imprese di revisione abilitate quali periti revisori secondo la legge del 16 dicembre 2005¹⁸ sui revisori.

³ Possono esercitare la funzione di capo revisore le persone fisiche abilitate quali periti revisori secondo la legge sui revisori.

¹ L'ufficio di revisione esterno:

a.

verifica se il conto annuale è allestito, sotto il profilo formale e contenutistico, con­formemente alle prescrizioni legali, agli statuti e ai regolamenti;

b.

verifica, attenendosi alle istruzioni dell'autorità di vigilanza, che le disposizioni della presente legge, della LAMal¹⁹ e delle relative ordinanze di esecuzione siano rispettate.

² L'autorità di vigilanza può affidare mandati supplementari all'ufficio di revi­sione esterno e ordinare verifiche particolari. Qualora sussista un indizio di irregolarità o di atti illegali, le spese sono a carico dell'assicuratore sottoposto a verifica.

³ L'ufficio di revisione esterno espone i risultati della sua verifica e le sue constatazioni in una relazione ai sensi dell'articolo 728b CO²⁰. Presenta detta relazione all'autorità di vigilanza entro il 30 aprile dell'anno seguente.

L'ufficio di revisione esterno notifica senza indugio all'autorità di vigilanza le seguenti constatazioni:

a.

reati;

b.

gravi irregolarità;

c.

violazioni dei principi di un'attività irreprensibile;

d.

fatti che possono compromettere in altro modo la solvibilità dell'assicuratore o gli interessi degli assicurati.

¹ L'autorità di vigilanza sorveglia l'esercizio dell'assicurazione sociale malattie. Ha in particolare i compiti seguenti:

a.

vigila sul rispetto delle disposizioni della presente legge e della LAMal²³;

b.

controlla che sia garantita un'attività irreprensibile;

c.

vigila sul rispetto del piano d'esercizio;

d.

vigila affinché gli assicuratori siano solvibili, costituiscano le riserve e gli accantonamenti nel rispetto delle prescrizioni, amministrino e investano gli elementi patrimoniali in modo corretto, e affinché tutti i redditi di capitale siano destinati all'assicurazione sociale malattie;

e.

protegge gli assicurati contro gli abusi.

² Provvede affinché gli assicuratori soddisfino durevolmente le condizioni di autorizzazione previste dalla legge. Se le condizioni non sono più soddisfatte, l'autorità di vigilanza esige il ripristino della situazione legale.

³ L'autorità di vigilanza può impartire istruzioni agli assicuratori per l'applicazione uniforme del diritto federale ed effettuare ispezioni presso di essi. Le ispezioni possono essere effettuate senza preavviso. All'autorità di vigilanza deve essere accordato il libero accesso a tutte le informazioni che essa ritiene pertinenti nel­l'ambito dell'ispezione in corso.

⁴ Per verificare il rispetto della presente legge l'autorità di vigilanza può in ogni momento far capo a terzi. I costi possono essere addebitati all'impresa sottoposta a vigilanza se al momento del controllo sono constatate irregolarità o atti illeciti. Le persone incaricate sono esonerate dall'obbligo del segreto nei confronti dell'autorità di vigilanza.

⁵ L'esercizio delle assicurazioni di cui all'articolo 2 capoverso 2 soggiace alla vigilanza della FINMA conformemente alla LSA²⁴. L'autorità di vigilanza e la FINMA coordinano le loro attività di vigilanza. Esse si informano reciprocamente non appena abbiano notizia di eventi importanti per l'altra autorità di vigilanza.

¹ Le imprese sottoposte a vigilanza sono tenute a fornire all'autorità di vigilanza, all'ufficio di revisione esterno o alle persone incaricate dall'autorità di vigilanza tutte le informazioni e i documenti giustificativi necessari all'esercizio della vigi­lanza sull'assicurazione sociale malattie.

² Sono tenute a fornire annualmente indicazioni sui dati relativi alla loro attività nell'ambito dell'assicurazione sociale malattie. L'autorità di vigilanza può esigere queste indicazioni anche con maggiore frequenza.

³ Gli assicuratori devono inoltre notificare senza indugio all'autorità di vigilanza gli eventi di grande importanza ai fini della vigilanza.

¹ In deroga all'articolo 33 LPGA²⁵, l'autorità di vigilanza è autorizzata, nell'ambito dell'assicurazione sociale malattie, a trasmettere ad altre autorità di vigilanza sviz­zere e ai Cantoni le informazioni e i documenti non accessibili al pubblico di cui necessitano per adempiere i loro compiti.

² Fatte salve le disposizioni di leggi speciali, le autorità amministrative e giudiziarie della Confederazione e dei Cantoni hanno l'obbligo di collaborare agli accertamenti dell'autorità di vigilanza e, su richiesta scritta e motivata, di comunicarle i dati necessari. All'autorità di vigilanza non possono essere addebitati costi per l'assi­stenza amministrativa.

In deroga all'articolo 33 LPGA²⁶, l'autorità di vigilanza può rendere pubblici i provvedimenti da essa adottati e le sanzioni penali.

¹ L'autorità di vigilanza adotta i provvedimenti conservativi che ritiene necessari per tutelare gli interessi degli assicurati se un assicuratore non rispetta le disposizioni della presente legge e della LAMal²⁷, non si conforma agli ordini dell'autorità di vigilanza o gli interessi degli assicurati paiono altrimenti messi in pericolo.

² Essa può in particolare:

a.

vietare la libera disposizione degli elementi patrimoniali di un assicuratore;

b.

ordinare il deposito o il blocco degli elementi patrimoniali di un assicura­tore;

c.

trasferire a terzi, parzialmente o totalmente, le attribuzioni degli organi di un assicuratore;

d.

trasferire l'effettivo degli assicurati a un altro assicuratore conformemente all'articolo 40;

e.

ordinare la realizzazione del patrimonio vincolato dell'assicurazione sociale malattie;

f.

esigere la revoca delle persone incaricate della direzione generale, della vigilanza, del controllo o della gestione;

g.

ordinare un aumento dei premi;

h.

ordinare l'attuazione di un piano di finanziamento o di risanamento;

i.

nominare una persona e affidarle compiti e poteri speciali confor­me­mente all'articolo 39;

j.

assegnare elementi patrimoniali degli assicuratori al patrimonio vincolato dell'assicurazione sociale malattie fino a concorrenza dell'importo legale di cui all'articolo 15 capoverso 2;

k.

ordinare la moratoria concordataria secondo gli articoli 293-304 della legge federale dell'11 aprile 1889²⁸ sulla esecuzione e sul fallimento in caso di pericolo d'insolvenza di un assicuratore;

l.

esigere da un assicuratore la conclusione di un contratto di riassicurazione.

³ Se la situazione finanziaria di un assicuratore è a rischio e gli organi statutari non prendono provvedimenti adeguati, l'autorità di vigilanza può prendere i provvedimenti di cui al capoverso 2 lettere g e h, in modo da garantire il rispetto delle disposizioni legali per i due anni successivi.

¹ L'autorità di vigilanza può incaricare uno specialista indipendente di attuare i provvedimenti di vigilanza di cui all'articolo 38 che ha ordinato nei confronti di un'impresa sottoposta a vigilanza.

² L'autorità di vigilanza definisce i compiti della persona incaricata. Stabilisce in quale misura la persona incaricata può agire al posto degli organi dell'impresa sottoposta a vigilanza.

³ L'articolo 35 si applica per analogia ai poteri di informazione della persona incaricata e all'obbligo di informare dell'impresa sottoposta a vigilanza.

⁴ I costi per la persona incaricata sono a carico dell'impresa sottoposta a vigilanza. Su richiesta dell'autorità di vigilanza, l'impresa sottoposta a vigilanza versa un anticipo dei costi. In casi eccezionali l'autorità di vigilanza può condonare tali costi del tutto o in parte.

¹ In vista del trasferimento dell'effettivo degli assicurati l'autorità di vigilanza è esonerata dall'obbligo di mantenere il segreto nei confronti degli assicuratori e delle federazioni di assicuratori interessati.

² L'autorità di vigilanza può trasferire a un altro assicuratore la totalità o una parte dell'effettivo degli assicurati, unitamente al patrimonio vincolato dell'assicurazione sociale malattie, alle riserve nonché ai diritti e agli obblighi ad essi connessi, sempreché l'assicuratore vi dia il proprio consenso. Definisce le condizioni del trasferimento con una decisione.

¹ La dichiarazione di fallimento di un assicuratore necessita del consenso dell'auto­rità di vigilanza. Questa rilascia il suo consenso se non esistono possibilità di risanamento.

² L'autorità di vigilanza può chiedere al giudice del fallimento di dichiarare il fallimento di una cassa malati.

¹ Per superare una mancanza momentanea di liquidità, il Consiglio federale può concedere all'istituzione comune un mutuo di tesoreria alle condizioni di mercato. La concessione dei mutui di tesoreria può essere vincolata a condizioni.

² Per garantire il rimborso del mutuo di tesoreria entro cinque anni, il Consiglio federale può stabilire, destinandolo al fondo per i casi di insolvenza, un supplemento di premio dell'1 per cento al massimo del volume dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

¹ L'autorità di vigilanza ritira a un assicuratore l'autorizzazione di esercitare l'assicurazione sociale malattie o a un riassicuratore l'autorizzazione di esercitare la riassicurazione dell'assicurazione sociale malattie se questi ne fa richiesta o non adempie più le condizioni legali.

² Se l'autorizzazione è ritirata integralmente e il patrimonio e l'effettivo degli assicurati non sono trasferiti per contratto a un altro assicuratore, l'eventuale saldo attivo dell'assicuratore è accreditato al fondo per i casi d'insolvenza dell'istituzione co­mune.

³ Se l'autorità di vigilanza ritira a un assicuratore l'autorizzazione di esercitare l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie solo per parti del suo raggio di attività territoriale, l'assicuratore deve cedere una parte delle sue riserve. Questo importo è ripartito tra gli assicuratori che riprendono gli assicurati toccati dalla limitazione del raggio di attività territoriale. L'autorità di vigilanza può stabilire l'importo e affidarne la ripartizione all'istituzione comune.

⁴ Se un assicuratore o un riassicuratore cessa l'attività assicurativa, l'autorità di vigilanza dispone la revoca della vigilanza con una decisione.

⁵ L'autorità di vigilanza comunica la sua decisione all'ufficio del registro di commercio e la pubblica a spese dell'impresa.

L'istituzione comune designa un ufficio di revisione esterno. Gli articoli 25-27 si applicano per analogia.

L'istituzione comune trasmette all'autorità di vigilanza, entro il 30 giugno dell'anno seguente, un rapporto annuale sulla sua attività. Al rapporto annuale vanno acclusi:

a.

un conto d'esercizio per ogni settore di attività;

b.

un conto globale di esercizio;

c.

un bilancio;

d.

un riepilogo delle riserve nel settore della riduzione dei premi;

e.

la relazione dell'ufficio di revisione.

L'istituzione comune gestisce un fondo per i casi d'insolvenza che ha per scopo di assumere i costi delle prestazioni legali in vece degli assicuratori insolvibili secondo l'articolo 18 capoverso 2 LAMal²⁹.

Il fondo per i casi d'insolvenza è finanziato mediante:

a.

i contributi degli assicuratori;

b.

l'eventuale saldo attivo degli assicuratori sciolti, il cui patrimonio e il cui effettivo degli assicurati non siano stati trasferiti per contratto a un altro assicuratore;

c.

le eccedenze che risultano dalla verifica dell'economicità dei medicamenti compresi nell'elenco delle specialità e che le imprese farmaceutiche restituiscono all'istituzione comune;

d.

le pretese riconosciute mediante regresso (art. 52 cpv. 4).

L'istituzione comune stabilisce l'ammontare del fondo per i casi d'insolvenza.

¹ Un assicuratore è considerato insolvente quando nei suoi confronti è stato dichiarato il fallimento o se, in un prossimo futuro, non sarà più in grado di soddisfare i suoi obblighi finanziari.

² L'autorità di vigilanza constata formalmente l'insolvenza su domanda dell'assi­curatore stesso, su domanda dell'istituzione comune o d'ufficio. Nel contempo stabilisce l'inizio dell'obbligo di fornire prestazioni del fondo per i casi di insol­venza e informa l'istituzione comune.

¹ L'istituzione comune assume, attingendo dal fondo per i casi d'insolvenza, l'im­porto che manca all'assicuratore insolvente per il pagamento delle prestazioni legali. Queste comprendono:

a.

i costi delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;

b.

le prestazioni dell'assicurazione facoltativa d'indennità giornaliera;

c.³⁰

le tasse di rischio ai sensi dell'articolo 16 capoverso 1 LAMal³¹;

d.

le spese amministrative legate alla concessione delle prestazioni di cui alle lettere a-c.

² L'istituzione comune stabilisce di volta in volta il modo appropriato di fornire le prestazioni.

³ Comunica costantemente all'amministrazione della liquidazione o del fallimento l'ammontare delle prestazioni assunte dal fondo per i casi d'insolvenza. Le prestazioni comunicate sono trattate come crediti della liquidazione e del fallimento.

¹ L'istituzione comune è surrogata, fino all'ammontare delle prestazioni legali di cui il fondo per i casi d'insolvenza si è fatto carico, nei diritti dell'assicuratore insolvente nei confronti di un organo o un terzo responsabile dell'insolvenza dell'assi­curatore. Fa valere i propri crediti nella procedura di fallimento.

² Se vi sono più responsabili, questi rispondono in solido per le pretese di regresso dell'istituzione comune.

³ Ai diritti passati all'istituzione comune sono applicabili i termini di prescrizione applicabili nei confronti dell'assicuratore. Per il diritto di regresso dell'istituzione comune, i termini decorrono soltanto dal momento in cui essa è venuta a conoscenza delle prestazioni che è chiamata ad erogare e della persona soggetta all'obbligo del risarcimento.

⁴ La somma ricavata, dedotte le spese di incasso, serve a coprire l'importo di cui il fondo per i casi d'insolvenza si è fatto carico secondo l'articolo 51. L'eccedenza è versata nella massa fallimentare.

⁵ Le pretese che non passano all'istituzione comune rimangono nella massa fallimentare.