¹ Ogni persona domiciliata in Svizzera deve assicurarsi o farsi assicurare dal proprio rappresentante legale per le cure medico-sanitarie entro tre mesi dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera.

² Il Consiglio federale può prevedere eccezioni all'obbligo d'assicurazione, segnatamente per le persone beneficiarie di privilegi, immunità e facilitazioni di cui all'articolo 2 capoverso 2 della legge del 22 giugno 2007¹² sullo Stato ospite.¹³

³ Può estendere l'obbligo d'assicurazione a persone non aventi il domicilio in Sviz­zera, in particolare a quelle che:

a.¹⁴

esercitano un'attività in Svizzera o vi hanno la propria dimora abituale (art. 13 cpv. 2 LPGA¹⁵).

b.

lavorano all'estero per conto di un datore di lavoro con sede in Svizzera.

⁴ L'obbligo d'assicurazione è sospeso per le persone soggette per più di 60 giorni consecutivi alla legge federale del 19 giugno 1992¹⁶ sull'assicurazione militare (LAM). Il Consiglio federale disciplina la procedura.¹⁷

Le persone tenute ad assicurarsi possono scegliere liberamente tra gli assicuratori che dispongono di un'autorizzazione all'esercizio dell'assicurazione sociale malattie conformemente alla LVAMal¹⁹.

Sono assicurati presso lo stesso assicuratore:

a.

la persona tenuta ad assicurarsi in virtù dell'attività lucrativa esercitata in Svizzera e i suoi familiari tenuti ad assicurarsi che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia;

b.

la persona tenuta ad assicurarsi poiché percepisce una rendita svizzera e i suoi familiari tenuti ad assicurarsi che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia;

c.

la persona tenuta ad assicurarsi poiché percepisce una prestazione dell'as­sicurazione svizzera contro la disoccupazione e i suoi familiari tenuti ad assicurarsi che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia.

¹ Se l'affiliazione è tempestiva (art. 3 cpv. 1), l'assicurazione inizia dall'acquisizione del domicilio o dalla nascita in Svizzera. Il Consiglio federale stabilisce l'inizio dell'assicurazione delle persone menzionate nell'articolo 3 capoverso 3.

² In caso d'affiliazione tardiva, l'assicurazione inizia dal giorno dell'affiliazione. L'assicu­rato deve pagare un supplemento di premio se il ritardo non è giustificabile. Il Consiglio federale ne stabilisce i tassi indicativi, tenendo conto del livello dei premi nel luogo di re­sidenza dell'assicurato e della durata del ritardo. Se il paga­mento del supplemento risulta oltremodo gravoso per l'assicurato, l'assicuratore lo riduce, considerate equamente la si­tuazione dell'assicurato e le circostanze del ritardo.

³ L'assicurazione ha termine quando l'assicurato cessa di essere soggetto all'obbligo d'assicurazione.

¹ I Cantoni provvedono all'osservanza dell'obbligo d'assicurazione.

² L'autorità designata dal Cantone affilia a un assicuratore le persone tenute ad assi­curarsi che non abbiano assolto questo obbligo tempestivamente.

¹ I Cantoni informano circa l'obbligo di assicurazione:

a.

le persone che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia e che sono tenute ad assicurarsi in virtù di un'attività lucrativa esercitata in Svizzera;

b.

le persone che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia e che sono tenute ad assicurarsi poiché percepiscono una prestazione dell'assicurazione svizzera contro la disoccupazione;

c.

le persone tenute ad assicurarsi poiché percepiscono una rendita svizzera e che trasferiscono la loro residenza in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia.²⁴

² L'informazione secondo il capoverso 1 vale automaticamente per i familiari resi­denti in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia.²⁵

³ L'autorità designata dal Cantone assegna a un assicuratore le persone che non hanno assolto tempestivamente l'obbligo di assicurazione. Decide inoltre delle domande di esenzione dall'obbligo di assicurazione. È fatto salvo l'articolo 18 capo­versi 2^bis e 2^ter.

⁴ Gli assicuratori comunicano all'autorità cantonale competente i dati necessari per il controllo dell'osservanza dell'obbligo di assicurazione.

¹ L'assicurato può cambiare assicuratore per la fine d'un semestre di un anno civile con preavviso di tre mesi.

² Al momento della notifica dei nuovi premi, l'assicurato può, con preavviso di un mese, cambiare assicuratore per la fine del mese che precede la validità dei nuovi premi. L'assicuratore deve annunciare i nuovi premi approvati dall'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)²⁶ a ogni assicurato con almeno due mesi d'anticipo e segnalare il diritto di cambiare assicuratore.²⁷

³ Se l'assicurato deve cambiare assicuratore perché trasferisce il suo domicilio o cambia posto di lavoro, l'affiliazione termina al momento del trasferimento del domicilio o dell'inizio dell'attività presso il nuovo datore di lavoro.

⁴ Se un assicuratore, volontariamente o sulla base di una decisione di un'autorità, non esercita più l'assicurazione sociale malattie, il rapporto assicurativo termina con il ritiro dell'autorizzazione secondo l'articolo 43 LVAMal²⁸.²⁹

⁵ Il rapporto d'assicurazione termina solo se il nuovo assicuratore ha comunicato a quello precedente che assicura l'interessato senza interruzione della protezione assi­curativa. Se omette questa conferma, deve risarcire all'assicurato il danno risultante, in particolare la differenza di premio. L'assicuratore che ha ricevuto la comunica­zione informa la persona interessata sulla data a partire dalla quale essa non è più assicurata presso di lui.

⁶ Il precedente assicuratore che impedisce il cambiamento d'assicuratore deve risar­cire all'assicurato il danno risultante, in particolare la differenza di premio.³⁰

⁷ In caso di cambiamento d'assicuratore, il precedente assicuratore non può costringere l'assicurato a disdire anche le assicurazioni complementari di cui all'articolo 2 capoverso 2 LVAMal stipulate presso di lui.³¹

⁸ L'assicuratore non può disdire le assicurazioni complementari di cui all'articolo 2 capoverso 2 LVAMal per il solo motivo che l'assicurato cambia assicuratore per l'assicurazione sociale malattie.³²

¹ La copertura di infortuni può essere sospesa fintanto che l'assicurato è interamente coperto per questo rischio, a titolo obbligatorio, giusta la legge federale del 20 marzo 1981³³ sull'assicu­razione contro gli infortuni (LAINF). L'assicuratore pro­cede alla sospensione su richiesta dell'assicurato, il quale deve provare di essere interamente assicurato ai sensi della LAINF. Il premio è ridotto in proporzione.

² Gli infortuni sono coperti ai sensi della presente legge non appena la copertura dell'infortunio giusta la LAINF cessa in tutto o in parte.

³ L'assicurazione sociale malattie prende a carico tutti i postumi d'infortunio che essa assicurava prima della sospensione dell'assicurazione.

Al momento dell'affiliazione all'assicurazione sociale malattie, l'assicuratore deve indicare per scritto all'assicurato il suo diritto giusta l'articolo 8.

¹ Il datore di lavoro informa per scritto la persona che lascia il proprio posto di lavo­ro o cessa di essere assicurata contro gli infortuni non professionali conformemente alla LAINF³⁴, sull'obbligo di avvertire il suo assicuratore, in virtù della presente legge. Lo stesso obbligo incombe all'assicurazione contro la disoccupazione, qua­lora il diritto alle prestazioni di quest'ultima scada prima che l'interessato abbia assunto un nuovo lavoro.

² Se l'assicurato non adempie il proprio obbligo secondo il capoverso 1, l'assicura­tore può esigere il pagamento dell'aliquota del premio corrispondente alla copertura dell'infortunio, inclusi gli interessi di mora, per il periodo compreso tra la cessa­zione della copertura secondo la LAINF e il momento in cui l'assicuratore è giunto a cono­scenza di quest'ultima. Se il datore di lavoro o l'assicurazione contro la disoc­cupa­zione non adempiono i loro obblighi in conformità al capoverso 1, l'assicura­tore può avanzare pretese analoghe nei loro confronti.

¹ Gli assicuratori il cui effettivo di assicurati con un rischio di malattia elevato è inferiore a quello medio dell'insieme degli assicuratori versano tasse di ris­chio all'istituzione comune (art. 18).

² Gli assicuratori il cui effettivo di assicurati con un rischio di malattia elevato è superiore a quello medio dell'insieme degli assicuratori ricevono contributi compensativi dall'istituzione comune.

³ Le tasse di rischio e i contributi compensativi devono compensare integralmente le differenze medie di rischio tra i gruppi di rischio determinanti.

⁴ Il rischio di malattia elevato è definito dall'età, dal sesso e da altri indicatori di morbilità appropriati. Il Consiglio federale stabilisce gli indicatori.

⁵ Gli assicurati che il 31 dicembre dell'anno in questione non hanno ancora com­piuto i 19 anni (minorenni) sono esclusi dall'effettivo di assicurati determinante.³⁸

¹ Gli assicuratori beneficiano di uno sgravio nella compensazione dei rischi per gli assicurati che il 31 dicembre dell'anno in questione hanno un'età compresa tra i 19 e i 25 anni (giovani adulti).

² Lo sgravio corrisponde al 50 per cento della differenza tra i costi medi delle prestazioni pagate dagli assicuratori per tutti gli assicurati adulti e i costi medi delle prestazioni pagate dagli assicuratori per tutti i giovani adulti.

³ Lo sgravio è finanziato in modo uniforme mediante l'aumento delle tasse di rischio e la riduzione dei contributi compensativi per gli assicurati che il 31 dicembre dell'anno in questione hanno già compiuto i 26 anni.

⁴ Sono considerati adulti i giovani adulti e gli assicurati che il 31 dicembre dell'anno in questione hanno già compiuto i 26 anni.

¹ Per il calcolo della compensazione dei rischi è determinante la struttura dell'effet­tivo degli assicurati nell'anno civile per il quale si procede alla compensazione dei rischi (anno della compensazione).

² Le differenze medie di rischio per età, sesso e ulteriori indicatori di morbilità stabi­liti dal Consiglio federale sono calcolate sulla base della situazione esistente nell'an­no civile precedente l'anno della compensazione.

³ Il Consiglio federale può prevedere eccezioni nella presa in conto degli indicatori di morbilità per il calcolo della compensazione dei rischi.

¹ L'istituzione comune (art. 18) esegue la compensazione dei rischi tra assicuratori in ogni singolo Cantone.

² Il Consiglio federale emana le disposizioni d'esecuzione per la compensazione dei rischi. Tiene conto degli sforzi tesi a economizzare i costi e impedisce l'aumento della compensazione dei costi. Dopo aver sentito gli assicuratori, stabilisce gli indi­catori di morbilità. Ogni indicatore supplementare va sottoposto a un'analisi dell'ef­ficacia.

³ Il Consiglio federale disciplina:

a.

la riscossione degli interessi di mora e il versamento di interessi rimunera­tivi;

b.

il risarcimento del danno;

c.

il termine scaduto il quale l'istituzione comune può rifiutare di ricalcolare la compensazione dei rischi.

¹ Gli assicuratori creano un'istituzione comune nella forma di una fondazione. L'atto di fondazione e i regolamenti dell'istituzione devono essere approvati dal Dipartimento federale dell'interno (DFI)⁴². Se gli assicuratori non creano l'istituzione comune, vi provvede il Con­siglio federale. Esso emana le necessarie prescrizioni se gli assicuratori non s'accordano sulla gestione dell'istituzione.

² L'istituzione comune assume i costi delle prestazioni legali in vece degli assicuratori insolvibili conformemente all'articolo 51 LVAMal⁴³.⁴⁴

^2bis L'Istituzione comune decide delle domande di esenzione dall'obbligo di assicu­razione di beneficiari di rendite e dei loro familiari che risiedono in uno Stato mem­bro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia.⁴⁵

^2ter Essa assegna a un assicuratore i beneficiari di rendite e i loro familiari che risie­dono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia e che non hanno assolto tempestivamente l'obbligo di assicurazione.⁴⁶

^2quater Essa assiste i Cantoni nell'applicazione della riduzione dei premi a favore degli assicurati residenti in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia, conformemente all'articolo 65a.⁴⁷

^2quinquies Essa effettua la riduzione dei premi conformemente all'articolo 66a.⁴⁸

^2sexies Essa può assumere dai Cantoni ulteriori compiti d'esecuzione contro inden­nità.⁴⁹

^2septies Essa gestisce il fondo per i controlli postdonazione di cui all'articolo 15b della legge dell'8 ottobre 2004⁵⁰ sui trapianti.⁵¹

³ Il Consiglio federale può assegnare all'istituzione comune altri compiti, segnata­mente in materia d'esecuzione di obblighi internazionali.

⁴ Gli assicuratori possono conferirle di comune accordo determinati compiti d'inte­resse generale, segnatamente d'ordine amministrativo e tecnico.

⁵ Per finanziare l'esecuzione dei compiti secondo i capoversi 2 e 4, gli assicuratori devono versare contributi all'istituzione comune, a carico dell'assicurazione sociale malattie. L'istituzione comune riscuote questi contributi e, in caso di pagamento tar­divo, un interesse di mora. L'importo dei contributi e dell'in­teresse di mora è stabi­lito dai regolamenti dell'istituzione comune.⁵²

^5bis La Confederazione assume il finanziamento dei compiti di cui ai capoversi 2^bis-2^quinquies.⁵³

⁶ Il Consiglio federale disciplina il finanziamento dei compiti assegnati all'istitu­zione comune giusta il capoverso 3.

⁷ L'istituzione comune tiene conti distinti per ognuno dei compiti. Beneficia dell'esenzione fiscale secondo l'articolo 80 LPGA⁵⁴.⁵⁵

⁸ Ai ricorsi al Tribunale amministrativo federale contro decisioni dell'istituzione comune secondo i capoversi 2^bis, 2^ter e 2^quinquies è applicabile per analogia l'arti­colo 85^bis capoversi 2 e 3 della legge federale del 20 dicembre 1946⁵⁶ sull'assi­curazione per la vecchiaia e i superstiti.⁵⁷

¹ Gli assicuratori promuovono la prevenzione delle malattie.

² Essi gestiscono congiuntamente con i Cantoni un'istituzione avente lo scopo di stimolare, coordinare e valutare misure atte a promuovere la salute e a prevenire le malattie. Se l'istituzione non è fondata dagli assicuratori e dai Cantoni, il compito è assunto dalla Confederazione.

³ L'organo direttivo dell'istituzione è composto di rappresentanti degli assicuratori, dei Cantoni, dell'INSAI, della Confederazione, dei medici, delle cerchie scientifiche e delle organizzazioni specializzate nella prevenzione.

¹ Ogni persona assicurata obbligatoriamente ai sensi della presente legge versa un contributo annuo per la prevenzione generale delle malattie.

² Il DFI stabilisce il contributo su proposta dell'istituzione. Fa rapporto alle competenti Commissioni delle Camere federali sull'impiego di tale contributo.⁵⁸

³ Esso vigila sull'attività dell'istituzione. I bilanci, i conti e il rapporto d'attività sono presentati per approvazione all'UFSP.

¹ L'Ufficio federale di statistica elabora le basi statistiche necessarie per valutare il funzionamento e gli effetti della presente legge. A tale scopo rileva i dati necessari pres­so gli assicuratori, i fornitori di prestazioni e la popolazione.

² Le persone fisiche e giuridiche interpellate sono tenute a fornire le informazioni richieste. I dati devono essere messi a disposizione gratuitamente.

³ Il trattamento di dati a fini statistici è retto dalla legge federale del 9 ottobre 1992⁶⁶ sulla statistica federale.

¹ L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle presta­zioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.

² Le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.⁶⁷

¹ L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle pre­stazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

² Queste prestazioni comprendono:

a.⁶⁸

gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate:

1.

dal medico,

2.

dal chiropratico,

3.

da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico;

b.

le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici pre­scritti dal medico o, nei limiti stabiliti dal Consiglio federale, dal chiro­pratico;

c.

un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico;

d.

i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico;

e.⁶⁹

la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune;

f.⁷⁰

...

f^bis.⁷¹

la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29);

g.

un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio;

h.⁷²

la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.

¹ L'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatoriamente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura.⁷⁴ La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure è retta dall'articolo 52.⁷⁵

² I costi delle cure acute e transitorie che si rivelano necessarie in seguito a un soggiorno ospedaliero e sono dispensate in base a una prescrizione medica sono rimunerati dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie e dal Cantone di domicilio dell'assicurato per due settimane al massimo secondo le disposizioni sul finanziamento ospedaliero (art. 49a Remunerazione delle prestazioni ospedaliere). Assicuratori e fornitori di prestazioni convengono importi forfettari. La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure acute e transitorie è retta dall'articolo 52.⁷⁶

³ Il Consiglio federale designa le cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno.

⁴ Il Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio federale determina le modalità.

⁵ I costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere addossati all'assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La determi­nazione e il versamento del finanziamento residuo competono al Cantone nel quale l'assicurato è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il finanziamento residuo è retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova competenza. Se, al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è disponibilità di posti letto in una casa di cura situata nei pressi del domicilio del­l'assicurato, il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di domicilio conformemente alle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. Questo finanziamento residuo e il diritto dell'assicurato alla degenza nella casa di cura in questione sono garantiti senza limiti di tempo.⁷⁷

L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi di determi­nati esami destinati ad individuare precocemente le malattie nonché misure preven­tive in favore di assicurati particolarmente in pericolo. Tali esami o misure preven­tive sono effettuati o prescritti da un medico.

Per le infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA⁷⁹) che non sono coperte dall'assicu­razione per l'invalidità, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.

Per gli infortuni ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b⁸⁰, l'assicurazione obbli­ga­toria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.

¹ Oltre ai costi delle prestazioni in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume quelli delle prestazioni specifiche di maternità.

² Quest'ultime comprendono:

a.

gli esami di controllo durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o prescritti da un medico;

b.⁸¹

il parto a domicilio, in ospedale o in una casa per partorienti, come pure l'assistenza del medico o della levatrice;

c.

la necessaria consulenza per l'allattamento;

d.⁸²

i costi delle cure e della degenza del neonato sano, finché soggiorna con la madre all'ospedale.

In caso d'interruzione non punibile della gravidanza ai sensi dell'articolo 119 del Codice penale⁸⁴, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume gli stessi costi delle prestazioni in caso di malattia.

¹ L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle cure dentarie:

a.

se le affezioni sono causate da una malattia grave e non evitabile dell'appa­rato masticatorio; o

b.

se le affezioni sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi; o

c.

se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.

² Essa assume pure i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 capoverso 2 lettera b⁸⁵.

¹ Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed eco­nomiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

² L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente.

¹ Il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropra­tico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.

² Definisce le prestazioni di cui all'articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.

³ Determina in quale misura l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d'una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o eco­nomicità sono ancora in fase di valutazione.

⁴ Nomina commissioni che consulta ai fini della designazione delle prestazioni. Provvede al coordinamento dei lavori di queste commissioni.

⁵ Può delegare al DFI o all'UFSP le competenze di cui ai capo­versi 1-3.

¹ Per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli arti­coli 25-33.

² Il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma:

a.

i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera;

b.

i costi del parto effettuato all'estero non per motivi d'ordine medico.⁸⁶

³ Può limitare l'assunzione dei costi di cui al capoverso 2.⁸⁷

¹ ...⁸⁹

² Sono fornitori di prestazioni:

a.

i medici;

b.

i farmacisti;

c.

i chiropratici;

d.

le levatrici;

e.

le persone dispensanti cure previa prescrizione o indicazione medica e le organizzazioni che le occupano;

f.

i laboratori;

g.

i centri di consegna di mezzi ed apparecchi diagnostici e terapeutici;

h.

gli ospedali;

i.⁹⁰

le case per partorienti;

k.

le case di cura;

l.

gli stabilimenti di cura balneare;

m.⁹¹

le imprese di trasporto e di salvataggio;

n. ⁹²

gli istituti che dispensano cure ambulatoriali effettuate da medici.

I fornitori di prestazioni di cui all'articolo 35 capoverso 2 lettere a-g, m e n possono esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie solo se autorizzati dal Cantone sul cui territorio è esercitata l'attività.

¹ Il Consiglio federale disciplina le condizioni d'autorizzazione che i fornitori di prestazioni di cui all'articolo 35 capoverso 2 lettere a-g, m e n devono soddisfare. Le condizioni d'autorizzazione devono poter garantire che le prestazioni fornite siano appropriate e di alto livello qualitativo.

² Le condizioni d'autorizzazione riguardano, a seconda del fornitore di prestazioni, la formazione, il perfezionamento e le esigenze necessarie a garantire la qualità delle prestazioni.

¹ I fornitori di prestazioni di cui all'articolo 35 capoverso 2 lettera a devono aver lavorato, nel campo di specializzazione oggetto della domanda di autorizzazione, per almeno tre anni in un centro svizzero di perfezionamento riconosciuto. Mediante un esame linguistico sostenuto in Svizzera, dimostrano di possedere le competenze linguistiche necessarie nella regione in cui esercitano la loro attività. Questo obbligo non sussiste per i medici che hanno conseguito uno dei seguenti titoli di studio:

a.

una maturità liceale svizzera, di cui una delle materie fondamentali era la lingua ufficiale della regione in cui esercitano la loro attività;

b.

un diploma federale di medico conseguito nella lingua ufficiale della regione in cui esercitano la loro attività;

c.

un diploma estero riconosciuto secondo l'articolo 15 della legge del 23 giugno 2006⁹⁶ sulle professioni mediche conseguito nella lingua ufficiale della regione in cui esercitano la loro attività.

² Gli istituti di cui all'articolo 35 capoverso 2 lettera n sono autorizzati solo se i medici che vi esercitano la propria attività soddisfano le condizioni di cui al capoverso 1.

³ I fornitori di prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 devono affiliarsi a una comunità o a una comunità di riferimento certificata ai sensi dell'articolo 11 lettera a della legge federale del 19 giugno 2015⁹⁷ sulla cartella informatizzata del paziente.

¹ Ogni Cantone designa un'autorità incaricata di vigilare sui fornitori di prestazioni di cui all'arti­colo 35 capoverso 2 lettere a-g, m e n.

² L'autorità di vigilanza adotta le misure necessarie a garantire l'osservanza delle condizioni d'autorizzazione di cui agli articoli 36a e 37. In caso di inosservanza delle condizioni d'autorizzazione, può pronunciare le seguenti misure:

a.

un'ammonizione;

b.

una multa fino a 20 000 franchi;

c.

il ritiro dell'autorizzazione a esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per l'intero campo d'attività o per una parte di esso per al massimo un anno (ritiro temporaneo);

d.

il ritiro definitivo dell'autorizzazione a esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per l'intero campo d'attività o per una parte di esso.

³ In casi debitamente motivati gli assicuratori possono chiedere all'autorità di vigilanza il ritiro dell'autorizzazione. L'autorità di vigilanza adotta le misure necessarie.

¹ Gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati se:

a.

garantiscono una sufficiente assistenza medica;

b.

dispongono del necessario personale specializzato;

c.

dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;

d.

corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione ade­guatamente gli enti privati;

e.

figurano nell'elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse catego­rie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati;

f.¹⁰⁰

si affiliano a una comunità o comunità di riferimento certificata ai sensi del­l'articolo 11 lettera a della legge federale del 19 giugno 2015¹⁰¹ sulla cartella informatizzata del paziente.

² I Cantoni coordinano le loro pianificazioni.¹⁰²

^2bis Nel settore della medicina altamente specializzata i Cantoni approntano insieme una pianificazione per tutta la Svizzera. Se non assolvono questo compito in tempo utile, il Consiglio federale stabilisce quali ospedali per quali prestazioni devono figurare negli elenchi dei Cantoni.¹⁰³

^2ter Il Consiglio federale emana criteri di pianificazione uniformi in base alla qualità e all'economicità. Sente dapprima i Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.¹⁰⁴

³ Le condizioni di cui al capoverso 1 si applicano per analogia alle case per partorienti, nonché agli stabilimenti, agli istituti o ai rispettivi reparti che dispensano cure, assistenza medica e misure di riabilitazione per pazienti lungodegenti (case di cura).¹⁰⁵

¹ Sono autorizzati gli stabilimenti di cura balneare riconosciuti dal DFI.

² Il Consiglio federale stabilisce le condizioni che questi stabilimenti devono soddi­sfare in materia di direzione medica, personale specializzato necessario, tecniche terapeutiche e fonti termali.

¹ In caso di cura ambulatoriale l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L'assicuratore assume i costi secondo la tariffa applicata al fornitore di prestazioni scelto.^{108 109}

^1bis In caso di cura ospedaliera l'assicurato ha la libera scelta tra gli ospedali che figurano nell'elenco del suo Cantone di domicilio o in quello del Cantone di ubicazione dell'ospedale (ospedale figurante nell'elenco). In caso di cura ospedaliera in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone di domicilio remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a al massimo secondo la tariffa ap­plicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di domicilio.¹¹⁰

^1ter Il capoverso 1^bis si applica per analogia alle case per partorienti.¹¹¹

² In caso di cura ospedaliera in Svizzera, gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia hanno la libera scelta tra gli ospedali figuranti nell'elenco.¹¹²

^2bis Se i seguenti assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e il Cantone con cui essi hanno un rapporto assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco di tale Cantone:

a.

i frontalieri e i loro familiari;

b.

i familiari dei domiciliati, dei dimoranti annuali e dei dimoranti temporanei;

c.

i beneficiari di una prestazione dell'assicurazione svizzera contro la disoccupazione e i loro familiari.¹¹³

^2ter Se gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia e percepiscono una rendita svizzera o i loro familiari si avvalgono di cure ospedaliere in un ospedale figurante nell'elenco, l'assicuratore e tutti i Cantoni congiuntamente assumono la remunerazione al massimo secondo la tariffa applicata per la cura in questione in un ospedale figurante nell'elenco del Cantone di riferimento. Il Consiglio federale designa il Cantone di riferimento.¹¹⁴

³ Se in caso di cura ospedaliera, per motivi d'ordine medico, l'assicurato ricorre ai servizi di un ospedale che non figura nell'elenco del Cantone di domicilio, l'assi­curatore e il Cantone remunerano la loro quotaparte rispettiva giusta l'articolo 49a. Salvo nei casi d'urgenza, è necessaria un'autorizzazione del Cantone di domicilio.¹¹⁵

^3bis Sono considerati motivi di ordine medico secondo i capoversi 2 e 3 i casi d'ur­genza e quelli in cui le prestazioni necessarie non possono essere dispensate:

a.

nel luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;

b.

in un ospedale che figura nell'elenco del Cantone di domicilio, se si tratta di cura ospedaliera.¹¹⁶

⁴ D'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantag­giosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i costi delle pre­stazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicu­rate.

¹ Nei limiti dei loro mandati di prestazioni e delle loro capacità, gli ospedali figuranti nell'elenco sono tenuti a garantire la presa a carico di tutti gli assicurati domiciliati nel Cantone di ubicazione dell'ospedale (obbligo di ammissione).

² Per gli assicurati domiciliati fuori del Cantone di ubicazione dell'ospedale figurante nell'elenco, l'obbligo di ammissione si applica soltanto nei limiti dei mandati di prestazioni e nei casi d'urgenza.

³ I Cantoni provvedono affinché l'obbligo di ammissione sia rispettato.

¹ Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicu­rato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In que­sto caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 LPGA¹²⁰, tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni.¹²¹

² Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunera­zione.¹²²

³ Il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fat­tura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Nel sistema del terzo pagante il fornitore di prestazioni trasmette all'as­sicurato, senza che questi debba farne richiesta, una copia della fattura inviata all'assi­curatore.¹²³ Il fornitore di prestazioni e l'assicura­tore possono convenire che tale trasmissione incomba all'assicuratore. La trasmissione può avvenire anche per via elettronica. In caso di cura ospedaliera, l'o­spedale attesta separatamente la quotaparte del Cantone e quella dell'assicuratore. Il Consiglio federale disciplina i particolari.^{124 125}

^3bis I fornitori di prestazioni devono indicare nella fattura di cui al capoverso 3 le diagnosi e le procedure in forma codificata, conformemente alle classificazioni previste nella pertinente edizione svizzera pubblicata dal Dipartimento competente. Il Consiglio federale emana disposizioni d'esecuzione sulla rilevazione, il tratta­mento e la trasmissione dei dati, nel rispetto del principio di proporzionalità.¹²⁶

⁴ L'assicuratore può esigere ragguagli supplementari di natura medica.¹²⁷

⁵ Il fornitore di prestazioni è legittimato, se le circostanze lo esigono, oppure obbli­gato in ogni caso, su richiesta dell'assicurato, a fornire le indicazioni di natura medi­ca soltanto al medico di fiducia secondo l'articolo 57.

⁶ In deroga all'articolo 29 capoverso 2 LPGA, per rivendicare il diritto alle presta­zioni non è necessario alcun formulario.¹²⁸

¹ Il Consiglio federale può stabilire che ogni assicurato riceva una tessera d'assicu­rato per il periodo del suo assoggettamento all'assicurazione obbligato­ria delle cure medico-sanitarie. Sulla tessera figurano il nome dell'assicurato e il numero AVS¹³⁰.¹³¹

² La tessera dispone di un'interfaccia per l'utente ed è utilizzata per la fattura­zio­ne delle prestazioni secondo la presente legge.

^2bis La tessera può essere utilizzata come strumento d'identificazione ai sensi del­l'articolo 7 ca­poverso 2 della legge federale del 19 giugno 2015¹³² sulla cartella informatizzata del paziente.¹³³

³ Sentite le cerchie interessate, il Consiglio federale disciplina l'introduzione della tessera da parte degli assicu­ra­­tori e gli standard tecnici da applicare.

⁴ Con il consenso dell'assicurato, la tessera contiene dati personali che posso­no essere consultati elettronicamente dalle persone autorizzate a tal fine. Sentite le cer­­chie interes­sate, il Consiglio federale stabilisce l'estensione dei dati che pos­so­no essere me­morizzati sulla tessera. Disciplina l'accesso ai dati e la loro elabo­ra­zione.

¹ I fornitori di prestazioni stendono le loro fatture secondo tariffe o prezzi.

² La tariffa è una base di calcolo della rimunerazione. In particolare essa può:

a.

fondarsi sul tempo dedicato alla prestazione (tariffa temporale);

b.

attribuire punti per prestazione e fissare il valore del punto (tariffa per sin­gola prestazione);

c.

prevedere rimunerazioni forfettarie (tariffa forfettaria);

d.

a titolo eccezionale, sottoporre le rimunerazioni di determinate prestazioni, al fine di garantirne la qualità, a condizioni più severe di quelle previste dagli ar­ticoli 36-40, quali in particolare l'esistenza delle infrastrutture necessa­rie e di una formazione di base, di un aggiornamento o di un perfeziona­mento idonei (esclusione tariffale).

³ La tariffa forfettaria può riferirsi alla cura del singolo paziente (tariffa forfettaria per paziente) o di gruppi di assicurati (tariffa forfettaria per gruppo d'assicurati). Le tariffe forfettarie per gruppo d'assicurati possono essere stabilite prospettivamente in base a prestazioni fornite in precedenza e a bisogni futuri (stanziamento globale di bilancio prospettivo).

⁴ Le tariffe e i prezzi sono stabiliti per convenzione tra gli assicuratori e i fornitori di prestazioni (convenzione tariffale) oppure dalle autorità competenti nei casi previsti dalla legge. Occorre vegliare affinché le convenzioni tariffali siano stabilite secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate. Nel caso di convenzioni tra associazioni, prima della loro conclusione devono essere sentite le organizzazioni che rappresentano gli interessi degli assicurati a livello cantonale o federale.

^4bis Le tariffe e i prezzi si rifanno alla remunerazione dei fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.¹³⁴

⁵ Le tariffe per singola prestazione devono basarsi su una struttura tariffale unifor­me, stabilita per convenzione a livello nazionale. Se le parti alla convenzione non si accordano sulla struttura tariffale uniforme, quest'ultima è stabilita dal Consiglio fede­rale.

^5bis Il Consiglio federale può adeguare la struttura tariffale se quest'ultima si rivela inadeguata e se le parti alla convenzione non si accordano su una sua revisione.¹³⁵

⁶ Le parti alla convenzione e le autorità competenti devono vigilare affinché si con­se­guano cure appropriate e di alto livello qualitativo, a costi il più possibile conve­nienti.

⁷ Il Consiglio federale può stabilire principi affinché le tariffe siano calcolate secondo le regole dell'economia e adeguatamente strutturate; può anche fissare norme relative all'adeguamento delle tariffe. Esso provvede al coordinamento con gli ordi­namenti tariffali delle altre assicurazioni sociali.

¹ I fornitori di prestazioni devono attenersi alle tariffe e ai prezzi stabiliti dalla con­venzione o dall'autorità competente; non possono esigere rimunerazioni superiori per prestazioni previste dalla presente legge (protezione tariffale). È salva la dispo­sizione sulla rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici (art. 52 cpv. 1 lett. a n. 3).

² Il fornitore di prestazioni che rifiuta di fornire prestazioni conformemente alla pre­sente legge deve dichiararlo all'organo designato dal governo cantonale (ricusa). In tal caso non ha alcun diritto a rimunerazioni ai sensi della presente legge. Se l'assi­curato si rivolge a un tale fornitore di prestazioni, questi deve previamente avver­tirlo della propria ricusa.

Se la cura degli assicurati secondo la presente legge non è più garantita causa la ricusa di fornitori di prestazioni, il governo cantonale provvede a garantirla. La pro­tezione tariffale vige anche in questo caso. Il Consiglio federale può emanare di­spo­sizioni dettagliate.

¹ Le parti a una convenzione tariffale sono, da un lato, uno o più fornitori di presta­zioni o federazioni di fornitori di prestazioni e, d'altro lato, uno o più assicuratori o federazioni d'assicuratori.

^1bis Se si tratta di misure preventive ai sensi dell'articolo 26 eseguite nell'ambito di programmi organizzati su scala nazionale o cantonale secondo l'articolo 64 capo­verso 6 lettera d, anche i Cantoni possono essere parti a una convenzione tariffale.¹³⁶

² Se una delle parti alla convenzione è una federazione, la convenzione vincola i membri della federazione solo se hanno aderito alla convenzione. I non membri esercitanti nel territorio previsto dalla convenzione possono parimenti aderire a quest'ultima. La convenzione può prevedere un loro equo contributo alle spese per la sua stipulazione e per la sua esecuzione. La convenzione disciplina le modalità in materia d'adesione e di desistenza e relative pubblicazioni.

³ Sono in particolare inammissibili e dunque nulli i seguenti provvedimenti, indi­pendentemente dal fatto che essi siano contenuti in una convenzione tariffale, in contratti separati o in disciplinamenti:

a.

il divieto ai membri della federazione di concludere convenzioni separate;

b.

l'obbligo ai membri della federazione di aderire alle convenzioni esistenti;

c.

il divieto di concorrenza fra i membri della federazione;

d.

i trattamenti di favore e le clausole di esclusività.

⁴ La convenzione tariffale dev'essere approvata dal governo cantonale competente oppure, se valevole per tutta la Svizzera, dal Consiglio federale. L'autorità che approva verifica se la convenzione è conforme alla legge e ai principi di equità e di economicità.

⁵ Il termine di disdetta di una convenzione tariffale o di desistenza ai sensi del capo­verso 2 è di almeno sei mesi.

¹ Se nessuna convenzione tariffale può essere stipulata tra fornitori di prestazioni e assicuratori, il governo cantonale, sentite le parti interessate, stabilisce la tariffa.

² Se non esiste alcuna convenzione tariffale per la cura ambulatoriale dell'assicurato fuori del suo luogo di domicilio o di lavoro o fuori dei relativi dintorni oppure per la cura ospedaliera dell'assicurato fuori del suo Cantone di domicilio, il governo del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente stabilisce la tariffa.¹³⁷

³ Se i fornitori di prestazioni e gli assicuratori non s'accordano sul rinnovo d'una convenzione tariffale, il governo cantonale può prorogarla di un anno. Se nessuna convenzione è stata stipulata entro questo termine, il governo cantonale, consultate le parti interessate, stabilisce la tariffa.

¹ Le federazioni dei fornitori di prestazioni e quelle degli assicuratori istituiscono un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture tariffali nel settore delle cure mediche ambulatoriali. Le federazioni partecipanti vi sono rappresentate in modo paritetico.

² Il Consiglio federale può estendere l'obbligo di istituire un'organizzazione a federazioni che sono competenti per le strutture tariffali di altre cure ambulatoriali.

³ Se tale organizzazione manca o non corrisponde alle condizioni legali, il Consiglio federale la istituisce per le federazioni dei fornitori di prestazioni e per quelle degli assicuratori.

⁴ Se le federazioni dei fornitori di prestazioni e quelle degli assicuratori non si accordano sui principi relativi alla forma, all'esercizio e al finanziamento dell'organiz­zazione, il Consiglio federale stabilisce tali principi dopo aver sentito le organizzazioni interessate.

⁵ I fornitori di prestazioni e gli assicuratori comunicano gratuitamente all'organiz­za­zione i dati necessari per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture tariffali nel settore delle cure ambulatoriali.

¹ All'approvazione di una convenzione tariffale con una o più associazioni di medi­ci, l'autorità che approva (art. 46 cpv. 4), sentite le parti alla convenzione, stabilisce una tariffa limite i cui tassi minimi devono essere inferiori e i tassi mas­simi superiori a quelli della tariffa convenzionale approvata.

² La tariffa limite è applicabile alla scadenza della convenzione tariffale. Trascorso un anno dalla scadenza della convenzione, l'autorità che approva può stabilire una nuova tariffa limite senza tener conto della tariffa convenzionale anteriore.

³ Se una convenzione tariffale con un'associazione di medici non può essere stipu­lata sin dall'inizio, l'autorità che approva può, a domanda delle parti, stabilire una tariffa limite.

⁴ Per le parti che hanno stipulato una nuova convenzione tariffale, la tariffa limite decade con l'approvazione della convenzione.

¹ Per la remunerazione della cura ospedaliera, compresa la degenza e le cure in ospedale (art. 39 cpv. 1) o in una casa per partorienti (art. 29), le parti alla convenzione stabiliscono importi forfettari.¹⁴⁰ Tali importi sono fissati di norma per ogni singolo caso. Essi si rifanno alle prestazioni e si basano su strutture uniformi per tutta la Svizzera. Le parti alla convenzione possono con­venire che prestazioni diagnostiche o terapeutiche speciali non siano computate nell'importo forfettario, bensì fatturate separatamente. Le tarif­fe ospedaliere si rifanno alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.

² I partner tariffali istituiscono insieme ai Cantoni un'organizzazione competente per l'elaborazione, lo sviluppo, l'adeguamento e la manutenzione delle strutture. Per finanziare dette attività può essere riscosso un contributo a copertura dei costi per ogni caso fatturato. Gli ospedali devono fornire all'organizzazione i dati necessari a tal fine relativi ai costi e alle prestazioni. Se siffatta organizzazione manca, il Consiglio federale la istituisce in modo vincolante per i partner tariffali. I partner tariffali sottopongono per approvazione al Consiglio federale le strutture elaborate dall'or­ga­nizzazione e i loro adeguamenti. Se i partner tariffali non si accordano, le strutture so­no stabilite dal Consiglio federale.¹⁴¹

³ Le remunerazioni di cui al capoverso 1 non comprendono le participazioni ai costi delle prestazioni economicamente di interesse generale. Dette prestazioni comprendono segnatamente:

a.

il mantenimento di capacità ospedaliere per motivi di politica regionale;

b.

la ricerca e l'insegnamento universitario.

⁴ In caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata secondo la tariffa ospedaliera ai sensi del capoverso 1 finché il paziente, secondo l'indica­zio­ne medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l'articolo 50.

⁵ Con le remunerazioni ai sensi dei capoversi 1 e 4 sono tacitate tutte le pretese del­l'ospedale riguardo alle prestazioni secondo la presente legge.

⁶ Le parti alla convenzione concordano la remunerazione per la cura ambulatoriale.

⁷ Gli ospedali dispongono di strumenti di gestione adeguati; in particolare, per cal­co­lare i propri costi di gestione e di investimento e per registrare le pro­prie prestazioni tengono una contabilità analitica e una statistica delle prestazioni secondo un metodo uniforme. Questi strumenti contengono tutti i dati necessari per valutare l'e­cono­micità, per effettuare comparazioni tra ospedali, per la tariffazione e per la pia­ni­fi­cazione ospedaliera. I governi cantonali e le parti alla convenzione possono con­sultare gli atti.

⁸ In collaborazione con i Cantoni, il Consiglio federale ordina comparazioni tra ospe­dali a livello svizzero in particolare sui costi e la qualità dei risultati medici. Gli ospedali e i Cantoni devono fornire a tal fine i documenti necessari. Il Consiglio federale pubblica le comparazioni tra ospedali.

¹ Le remunerazioni di cui all'articolo 49 capoverso 1 sono assunte dal Cantone e dagli assicuratori secondo la loro quotaparte rispettiva.

² I Cantoni assumono la quotaparte cantonale:

a.

per gli assicurati domiciliati nel loro territorio;

b.

in caso di cura ospedaliera in Svizzera, per i seguenti assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia:

1.

i frontalieri e i loro familiari,

2.

i familiari dei domiciliati, dei dimoranti annuali e dei dimoranti temporanei,

3.

i beneficiari di una prestazione dell'assicurazione svizzera contro la disoccupazione e i loro familiari.¹⁴³

^2bis Il Cantone che assume la quotaparte cantonale per un assicurato di cui al capoverso 2 lettera b è considerato Cantone di domicilio secondo la presente legge.¹⁴⁴

^2ter Ogni Cantone fissa per ogni anno civile, al più tardi nove mesi prima dell'inizio dello stesso, la rispettiva quotaparte. Essa ammonta almeno al 55 per cento.¹⁴⁵

³ Il Cantone di domicilio versa la sua quotaparte direttamente all'ospedale. Le modalità vengono concordate tra l'ospedale e il Cantone. L'assicuratore e il Cantone pos­sono convenire che il Cantone paghi la sua quotaparte all'assicuratore e che que­st'ultimo versi entrambe le quoteparti all'ospedale. La fatturazione tra l'ospedale e l'assicuratore è disciplinata dall'articolo 42.

^3bis Per gli assicurati che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia e che percepiscono una rendita svizzera, nonché per i loro familiari, in caso di cura ospedaliera in Svizzera i Cantoni assumono congiuntamente la quotaparte cantonale fissata dal Cantone di ubicazione. Tale quotaparte è ripartita sui singoli Cantoni proporzionalmente alla popolazione residente.¹⁴⁶

⁴ Con gli ospedali o con le case per partorienti che non figurano nell'elenco ospedaliero secondo l'articolo 39, ma che adempiono le condizioni di cui agli articoli 38 e 39 capoverso 1 lettere a-c e f, gli assicuratori possono concludere convenzioni sulla remunerazione delle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.¹⁴⁷ Detta remunerazione non può essere superiore alla quotaparte secondo il capo­verso 2.

Per la degenza in casa di cura (art. 39 cpv. 3), l'assicuratore assume le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale secondo l'articolo 25a. I capoversi 7 e 8 dell'articolo 49 sono applicabili per analogia.

¹ Quale strumento di gestione delle finanze, il Cantone può fissare un importo complessivo per il finanziamento degli ospedali o delle case di cura. È fatta salva la ripartizione dei costi secondo l'articolo 49a.¹⁴⁹

² Il Cantone sente dapprima i fornitori di prestazioni e gli assicuratori.

¹ Sentite le competenti commissioni e conformemente ai principi di cui agli articoli 32 capoverso 1 e 43 capoverso 6:

a.

il DFI emana:

1.

un elenco delle analisi con tariffa;

2.

un elenco, con tariffa, dei preparati e delle sostanze attive e ausiliarie im­piegati per la prescrizione magistrale; la tariffa comprende anche le pre­stazioni del farmacista;

3.¹⁵⁰

disposizioni sull'obbligo d'assunzione delle prestazioni e sull'entità del­la rimunerazione di mezzi e d'apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati secondo gli articoli 25 capoverso 2 lettera b e 25a capoversi 1 e 2;

b.

l'UFSP appronta un elenco delle specialità farmaceutiche e dei medi­camenti confezionati, con l'indicazione dei prezzi (elenco delle specia­lità). Tale elenco deve contenere anche i prodotti generici a prezzi più van­taggiosi che possono sostituire i preparati originali.

² In materia di infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA¹⁵¹), sono inoltre assunti i costi dei medicamenti che figurano nel catalogo delle prestazioni dell'assicura­zione per l'invalidità secondo l'articolo 14^ter capoverso 5 della legge fede­rale del 19 giugno 1959¹⁵² sull'assicurazione per l'invalidità, ai prezzi massimi stabiliti in virtù di tale disposizione.¹⁵³

³ Le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici pos­sono essere fatturati al massimo secondo le tariffe, i prezzi e i tassi di rimunerazione ai sensi del capoverso 1. Il DFI designa le analisi effettuate nel laboratorio dello studio medico per le quali la tariffa può essere stabilita secondo gli articoli 46 e 48. Può inoltre designare i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici di cui al capoverso 1 lettera a numero 3 per i quali può essere convenuta una tariffa secondo l'articolo 46.¹⁵⁴

Se il medico oppure il chiropratico non esigono esplicitamente la consegna del pre­parato originale, il farmacista può sostituire preparati originali dell'elenco delle spe­cialità con i prodotti generici di questo stesso elenco a prezzi più vantaggiosi. In questo caso, comunica al medico o al chiropratico che ha fatto la ricetta quale prepa­rato è stato effettivamente fornito.

¹ Contro le decisioni dei governi cantonali secondo gli articoli 39, 45, 46 capo­verso 4, 47, 48 capoversi 1-3, 51, 54 e 55 può essere interposto ricorso al Tribunale amministrativo federale.¹⁵⁷

² La procedura di ricorso è retta dalla legge del 17 giugno 2005¹⁵⁸ sul Tribunale amministrativo federale e dalla legge federale del 20 dicembre 1968¹⁵⁹ sulla procedura am­ministrativa (PA). Sono fatte salve le eccezioni seguenti:

a.

nuovi fatti e nuovi mezzi di prova possono essere addotti soltanto se ne dà adito la decisione impugnata; nuove conclusioni non sono ammissibili;

b.

gli articoli 22a e 53 PA non sono applicabili;

c.

il termine fissato dal Tribunale amministrativo federale per presentare eventuali osservazioni è di 30 giorni al massimo; questo termine non può essere prorogato;

d.

di norma non si procede a un ulteriore scambio di scritti secondo l'arti­colo 57 capoverso 2 PA;

e.

nelle procedure di ricorso contro le decisioni prese conformemente all'arti­colo 39 non può essere invocata l'inadeguatezza.

¹ Gli assicuratori possono chiedere al Cantone di stabilire un importo complessivo (stanziamento globale di bilancio), per finanziare gli ospedali o le case di cura, quale provvedimento straordinario e temporaneo per limitare un aumento dei costi al di sopra della media.

² Il Cantone deve decidere in merito all'entrata in materia entro tre mesi dalla pre­sentazione della proposta. Consulta preventivamente le istituzioni e gli assicuratori.

¹ Se, per le cure ambulatoriali o in ospedale, i costi medi per assicurato e per anno nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie aumentano almeno del doppio rispetto alla media dei prezzi e dei salari, l'autorità competente può ordinare che le tariffe o i prezzi di tutte o di una parte delle prestazioni non possano essere aumentati, fino a che la differenza relativa del tasso di crescita annuo è di oltre il 50 per cento rispetto all'evoluzione generale dei prezzi e dei salari.

² È competente:

a.

il Consiglio federale, per le convenzioni tariffali da esso approvate giusta l'arti­colo 46 capoverso 4;

b.

il DFI, per le tariffe e i prezzi di cui all'articolo 52 capoverso 1 let­tera a numeri 1 e 2 nonché lettera b;

c.

il governo cantonale, per le convenzioni tariffali da esso approvate giusta l'arti­colo 46 capoverso 4.

¹ I Cantoni limitano, in uno o più campi di specializzazione medica o in determinate regioni, il numero di medici che forniscono prestazioni nel settore ambulatoriale a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Il Cantone che limita il numero di medici prevede che:

a.

i medici siano autorizzati soltanto fino al raggiungimento del relativo numero massimo;

b.

il numero massimo sia applicato soltanto ai seguenti medici:

1.

medici che esercitano nel settore ambulatoriale di un ospedale,

2.

medici che esercitano in istituti di cui all'articolo 35 capoverso 2 let­tera n.

² Il Consiglio federale fissa i criteri e i principi metodologici per determinare i numeri massimi. Tiene conto in particolare dei flussi di pazienti tra Cantoni e delle regioni di erogazione dei servizi sanitari, nonché dell'evoluzione generale dei tassi d'occupazione dei medici.

³ Prima di determinare i numeri massimi il Cantone sente le federazioni dei fornitori di prestazioni, degli assicuratori e degli assicurati. Per determinare i numeri massimi si coordina con gli altri Cantoni.

⁴ I fornitori di prestazioni, gli assicuratori e le loro rispettive federazioni comunicano gratuitamente alle autorità cantonali competenti che li richiedono i dati necessari a determinare i numeri massimi, oltre ai dati rilevati secondo l'articolo 59a.

⁵ In caso di limitazione delle autorizzazioni in un Cantone, possono continuare a esercitare i medici:

a.

che sono stati autorizzati e hanno fornito prestazioni nel settore ambulatoriale a carico dell'assi­curazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie prima dell'entrata in vigore dei numeri mas­si­mi;

b.

che esercitavano nel settore ambulatoriale di un ospedale o in un istituto di cui all'articolo 35 capoverso 2 lettera n prima dell'entrata in vigore dei numeri massimi, se continuano a esercitare la propria attività nel settore ambulatoriale dello stesso ospedale o nello stesso istituto.

⁶ Se in un Cantone i costi annui per assicurato in un campo di specializzazione aumentano più dei costi annui degli altri campi di specializzazione di tale Cantone o più della media nazionale dei costi annui nel campo di specializzazione interessato, il Cantone può prevedere che non siano più rilasciate nuove autorizzazioni a esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in questo campo di specializzazione.

¹ Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.

² La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente. Possono chiedere la restituzione:

a.

nel sistema del terzo garante (art. 42 cpv. 1), l'assicurato oppure, giusta l'arti­colo 89 capoverso 3, l'assicuratore;

b.

nel sistema del terzo pagante (art. 42 cpv. 2), l'assicuratore.

³ Il fornitore di prestazioni deve fare usufruire il debitore della rimunerazione di sconti diretti o indiretti che ha ottenuti:

a.

da un altro fornitore di prestazioni cui ha conferito mandato;

b.

da persone o enti fornitori di medicamenti o di mezzi e apparecchi diagno­stici o terapeutici.

^3bis Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono mediante convenzione derogare all'obbligo di far usufruire il debitore della rimunerazione integralmente degli sconti di cui al capoverso 3 lettera b. Tali convenzioni vanno rese note su richiesta all'autorità competente. Esse devono garantire che il debitore della rimunerazione usufruisca della massima parte degli sconti e che gli sconti di cui non usufruisce siano impiegati in modo comprovabile per migliorare la qualità dei trattamenti.¹⁶¹

⁴ Se il fornitore di prestazioni disattende questo obbligo, l'assicurato o l'assicuratore possono esigere la restituzione dello sconto.

⁵ I fornitori di prestazioni e gli assicuratori prevedono nelle convenzioni tariffali misure destinate a garantire l'economicità delle prestazioni. Essi vegliano in particolare affinché sia evitata una ripetizione inutile di atti diagnostici, quando l'assicurato consulta più fornitori di prestazioni.

⁶ I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni.¹⁶²

¹ Gli assicuratori o le rispettive federazioni designano, d'intesa con le società medi­che cantonali, i medici di fiducia. Questi devono soddisfare le condizioni d'autorizzazione ai sensi degli arti­coli 36a e 37 capoverso 1 e avere inoltre, durante almeno cinque anni, esercitato presso uno studio medico o rivestito una funzione medica direttiva in un ospedale.¹⁶³

² I medici di fiducia abilitati ad esercitare in tutta la Svizzera devono essere desi­gnati d'intesa con la società medica del Cantone in cui si trova la sede principale dell'assi­curatore o la sede della federazione degli assicuratori.

³ Una società medica cantonale può ricusare per gravi motivi un medico di fiducia; in tal caso statuisce in merito il tribunale arbitrale giusta l'articolo 89.

⁴ Il medico di fiducia consiglia l'assicuratore su questioni d'ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d'assunzione d'una prestazione da parte dell'assicuratore.

⁵ Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l'assicuratore né il fornitore di pre­stazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.

⁶ I fornitori di prestazioni devono trasmettere ai medici di fiducia le informazioni necessarie per l'adempimento dei compiti ai sensi del capoverso 4. Se non è pos­si­bile ottenerle altrimenti, il medico di fiducia può esaminare personalmente l'assicu­rato; ne deve prima informare il medico curante e comunicargli il risultato dell'esa­me. Tuttavia, in casi debitamente motivati, l'assicurato può esigere che l'esame di controllo sia effettuato da un altro medico. Se l'assicurato non si accorda in merito con l'assicuratore, la decisione spetta, in deroga all'articolo 58 capoverso 1 LPGA¹⁶⁴, al tribunale arbitrale ai sensi dell'arti­colo 89.¹⁶⁵

⁷ I medici di fiducia trasmettono agli organi competenti degli assicuratori unicamente le indicazioni necessarie per decidere l'assunzione delle prestazioni, stabilire la rimunerazione, calcolare la compensazione dei rischi o motivare una decisione. Ciò facendo salvaguardano i diritti della personalità degli assicurati.¹⁶⁶

⁸ Le associazioni centrali svizzere dei medici e degli assicuratori disciplinano la tra­smissione delle indicazioni ai sensi del capoverso 7, come pure la formazione per­manente e lo statuto dei medici di fiducia. Se non giungono ad un accordo, il Con­siglio federale emana le necessarie disposizioni.

Il Consiglio federale stabilisce ogni quattro anni gli obiettivi in materia di garanzia e promozione della qualità delle prestazioni (sviluppo della qualità), dopo aver sentito le organizzazioni interessate. Può adeguare gli obiettivi durante il quadriennio se gli assunti di base utilizzati per stabilirli hanno subìto modifiche sostanziali.

¹ Le federazioni dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori concludono convenzioni sullo sviluppo della qualità (convenzioni sulla qualità) valide per tutta la Svizzera.

² Le convenzioni sulla qualità disciplinano almeno:

a.

le misurazioni della qualità;

b.

le misure di sviluppo della qualità;

c.

la collaborazione fra le parti contraenti per la definizione di misure di miglioramento;

d.

la verifica del rispetto delle misure di miglioramento;

e.

la pubblicazione delle misurazioni della qualità e delle misure di miglioramento;

f.

le sanzioni in caso di violazione della convenzione;

g.

la presentazione di un rapporto annuo sullo stato di sviluppo della qualità all'attenzione della Commissione federale per la qualità e del Consiglio federale.

³ Le regole per lo sviluppo della qualità si rifanno ai fornitori di prestazioni che forniscono la prestazione assicurata obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.

⁴ Le convenzioni sulla qualità necessitano dell'approvazione del Consiglio federale.

⁵ Se le federazioni dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori non si accordano su una convenzione sulla qualità, il Consiglio federale stabilisce le regole riguardanti gli ambiti di cui al capoverso 2 lettere a-e e g.

⁶ I fornitori di prestazioni si attengono alle regole stabilite nelle convenzioni sulla qualità.

⁷ Il rispetto delle regole per lo sviluppo della qualità è una delle condizioni per esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

¹ Per realizzare i suoi obiettivi in materia di sviluppo della qualità, il Consiglio federale istituisce una commissione (Commissione federale per la qualità) e ne nomina i membri.

² Il Consiglio federale assicura la rappresentanza equa dei Cantoni, dei fornitori di prestazioni, degli assicuratori, degli assicurati, delle organizzazioni dei pazienti nonché degli specialisti.

³ La Commissione federale per la qualità emana un regolamento interno. Vi disciplina segnatamente la propria organizzazione e la procedura per adottare le decisioni. Il regolamento interno necessita dell'approvazione del Dipartimento.

⁴ La Commissione federale per la qualità emana un regolamento sull'impiego delle risorse. Vi disciplina segnatamente il calcolo delle remunerazioni e degli aiuti finanziari. Il regolamento necessita dell'approvazione del Dipartimento.

⁵ La Commissione federale per la qualità pubblica le proprie decisioni in forma adeguata.

¹ La Commissione federale per la qualità ha i compiti e le competenze seguenti:

a.

presta consulenza al Consiglio federale, ai Cantoni, ai fornitori di prestazioni e agli assicuratori in materia di coordinamento delle misure di sviluppo della qualità;

b.

incarica terzi di elaborare nuovi indicatori della qualità e di sviluppare gli indicatori esistenti; rivolge raccomandazioni alle autorità sugli indicatori da utilizzare;

c.

esamina i rapporti di cui all'articolo 58a capoverso 2 lettera g presentati dalle federazioni dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori e sottopone loro raccomandazioni in materia di sviluppo della qualità;

d.

presta consulenza al Consiglio federale per la definizione delle misure da esso previste in virtù degli articoli 58a e 58h;

e.

incarica terzi di condurre studi e verifiche sistematici;

f.

incarica terzi di condurre programmi nazionali di sviluppo della qualità, di assicurare l'identificazione e l'analisi dei rischi per la sicurezza del paziente, di adottare misure per la loro riduzione e di assicurare lo sviluppo di metodi intesi a promuovere la sicurezza del paziente; si avvale in particolare di organizzazioni che dispongono della necessaria esperienza in tali ambiti e nell'applicazione delle conoscenze in collaborazione con specialisti del ramo;

g.

può sostenere progetti nazionali o regionali intesi a promuovere lo sviluppo della qualità;

h.

sottopone alle autorità competenti e alle federazioni dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori raccomandazioni in materia di misurazioni della qualità e requisiti generali riguardanti la qualità, segnatamente la qualità dell'indicazione, nonché in materia di misure da adottare nei singoli casi.

² Su proposta della Commissione federale per la qualità, il Consiglio federale definisce ogni anno gli obiettivi che la Commissione deve perseguire e le modalità per verificarne il raggiungimento.

³ I Cantoni, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori sono tenuti a comunicare ai terzi incaricati dalla Commissione federale per la qualità i dati necessari per l'adempimento dei compiti di cui al capoverso 1 lettere e ed f.

⁴ I terzi garantiscono l'anonimato dei pazienti.

⁵ Il Consiglio federale disciplina i dettagli della rilevazione, del trattamento e della trasmissione dei dati di cui ai capoversi 3 e 4.

¹ Entro i limiti dei crediti stanziati, la Confederazione remunera le prestazioni dei terzi ai quali è assegnato un compito secondo l'articolo 58c capoverso 1 lettera b, e o f.

² La Commissione federale per la qualità concede, su richiesta, remunerazioni sotto forma di contributi globali in virtù di convenzioni sulle prestazioni.

³ Il Consiglio federale stabilisce i requisiti e la procedura per la concessione delle remunerazioni.

¹ Entro i limiti dei crediti stanziati, la Confederazione può sostenere progetti nazionali o regionali di sviluppo della qualità mediante aiuti finanziari.

² La Commissione federale per la qualità concede, su richiesta, aiuti finanziari in virtù di convenzioni sulle prestazioni. Detti aiuti coprono al massimo il 50 per cento dei costi.

³ Il Consiglio federale stabilisce i requisiti e la procedura per la concessione degli aiuti finanziari.

¹ I costi che la Commissione federale per la qualità sostiene per il suo funzionamento, per l'adempimento dei compiti di cui all'articolo 58c capoverso 1, per le remunerazioni secondo l'articolo 58d e per gli aiuti finanziari secondo l'articolo 58e sono finanziati per un terzo ciascuno dalla Confederazione, dai Cantoni e dagli assicura­tori.

² Le spese annue massime per il finanziamento dei costi risultano dalla moltiplicazione del numero degli adulti secondo l'articolo 16a capoverso 4 per lo 0,07 per cento del premio medio annuo dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie previsto per gli assicurati secondo l'articolo 16a capoverso 3 con la franchigia fissata dal Consiglio federale in virtù dell'articolo 64 capoverso 3, inclusa la copertura contro gli infortuni.

³ I crediti necessari per la quotaparte della Confederazione sono iscritti nel preventivo.

⁴ La quotaparte dei Cantoni è calcolata in base alla popolazione residente.

⁵ La quotaparte degli assicuratori è calcolata in base al numero delle persone assicurate obbligatoriamente per le cure medico-sanitarie.

⁶ Nel quadro della definizione degli obiettivi secondo l'articolo 58, il Consiglio federale stabilisce il contributo annuo della Confederazione, dei Cantoni e degli assicuratori tenendo conto dell'importo massimo di cui al capoverso 2 e della ripartizione dei costi secondo il capoverso 1.

⁷ L'Ufficio federale riscuote i contributi dei Cantoni e degli assicuratori e, in caso di pagamento tardivo, un interesse di mora.

⁸ Il Consiglio federale disciplina i dettagli del versamento e della gestione dei contributi finanziari.

L'Assemblea federale decide, mediante un credito pluriennale complessivo, l'impor­to massimo che la Commissione federale per la qualità può concedere sotto forma di remunerazioni secondo l'articolo 58d e di aiuti finanziari secondo l'articolo 58e.

¹ Il Consiglio federale stabilisce le misure intese a sviluppare la qualità e a garantire o ristabilire l'impiego appropriato delle prestazioni. Può segnatamente ordinare che:

a.

prima dell'esecuzione di determinate misure diagnostiche o terapeutiche, segnatamente quelle particolarmente onerose, debba essere ottenuto il consenso del medico di fiducia;

b.

i costi di misure diagnostiche o terapeutiche particolarmente onerose o difficili siano assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie soltanto se dispensate da fornitori di prestazioni qualificati.

² Il Consiglio federale può designare più dettagliatamente i fornitori di prestazioni di cui al capoverso 1 lettera b.

¹ Contro i fornitori di prestazioni che violano le condizioni di economicità e qualità previste nella presente legge (art. 56, 58a e 58h) o clausole contrattuali, o le disposizioni della presente legge sulla fatturazione (art. 42), sono inflitte sanzioni. Oltre a quelle previste nelle convenzioni sulla qualità, le sanzioni consistono:¹⁷⁸

a.¹⁷⁹

nell'ammonimento;

b.

nella restituzione in tutto od in par­te dell'onorario percepito per prestazioni inadeguate;

c.¹⁸⁰

nella multa sino a 20 000 franchi; nonché

d.

in caso di recidiva, nell'esclusione temporanea o definitiva dall'attività a carico del­l'as­­si­­cu­razione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

² La decisione in merito alle sanzioni è presa dal tribunale arbitrale secondo l'ar­ticolo 89, ad istanza di un assicuratore o di una federazione di assicuratori.

³ Costituiscono violazione delle condizioni legali o delle clausole contrattuali se­con­do il capo­ver­so 1 segnatamente:

a.

l'inosservanza dell'imperativo di economicità secondo l'articolo 56 capo­­verso 1;

b.

l'inadempimento o il non corretto adempimento dell'obbligo d'informa­zio­ne secondo l'articolo 57 capoverso 6;

c.¹⁸¹

l'inosservanza delle misure di cui agli articoli 58a e 58h;

d.

l'inosservanza della protezione tariffale secondo l'articolo 44;

e.

il fatto di non aver traslato sconti secondo l'articolo 56 capoverso 3;

f.

la manipolazione fraudolenta di conteggi o il rilascio di attestati inveritieri;

g.¹⁸²

la mancata trasmissione delle copie delle fatture agli assicurati nel sistema del terzo pagante conformemente all'articolo 42;

h.¹⁸³

il fatto di emettere ripetutamente fatture incomplete o non veritiere.

⁴ Le risorse finanziarie provenienti dalle multe e dalle sanzioni inflitte dai tribunali arbitrali cantonali per inosservanza delle misure di cui agli articoli 58a e 58h sono impiegate dal Consiglio federale per le misure a favore della qualità previste dalla presente legge.¹⁸⁴

¹ I fornitori di prestazioni sono tenuti a comunicare alle competenti autorità federali i dati di cui necessitano per vigilare sull'applicazione delle disposizioni della presente legge relative all'economicità e alla qualità delle prestazioni. Segnatamente vanno comunicati i seguenti dati:

a.

il genere di attività, l'infrastruttura e le installazioni nonché la forma giuri­dica;

b.

il numero e la struttura dei dipendenti e dei posti di formazione;

c.

il numero e la struttura dei pazienti, in forma anonima;

d.

il genere, l'entità e i costi delle prestazioni fornite;

e.

gli oneri, i proventi e il risultato d'esercizio;

f.

gli indicatori medici della qualità.

² Le persone fisiche e giuridiche interpellate sono tenute a fornire le informazioni richieste. I dati devono essere messi a disposizione gratuitamente.

³ I dati vengono rilevati dall'Ufficio federale di statistica. Per ogni fornitore di prestazioni i dati di cui al capoverso 1 necessari per l'esecuzione della presente legge sono messi a disposizione dell'UFSP, del Sorvegliante dei prezzi, dell'Ufficio federale di giustizia, dei Cantoni e degli assicuratori, nonché degli organi menzionati nell'articolo 84a. I dati sono pubblicati.

⁴ Il Consiglio federale emana prescrizioni dettagliate sulla rilevazione, il trattamento, la trasmissione e la pubblicazione dei dati, nel rispetto del principio di proporziona­lità.

¹ L'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati. Sempreché la presente legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali.

² L'assicuratore gradua i premi in funzione delle differenze tra i costi dei vari Cantoni. È possibile derogare a questa regola se l'effettivo degli assicurati di un Cantone è assai modesto. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato.¹⁸⁷

^2bis L'assicuratore può graduare i premi in funzione delle regioni. Il DFI stabilisce in modo unitario le regioni e la differenza massima tra i premi derivante dalle differenze tra i costi delle varie regioni.¹⁸⁸

³ Per i minorenni e i giovani adulti l'assicuratore fissa un premio più basso rispetto a quello degli altri assicurati; i premi dei minorenni devono essere più bassi rispetto a quelli dei giovani adulti.¹⁸⁹

^3bis Il Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al capoverso 3.¹⁹⁰

⁴ Per gli assicurati residenti in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia i premi sono calcolati in funzione dello Stato di residenza. Il Consi­glio federale emana prescrizioni sulla determinazione e l'incasso dei premi di questi assicurati.¹⁹¹

⁵ ...¹⁹²

I premi dei familiari di una persona assicurata in virtù di un'attività lucrativa eserci­tata in Svizzera o perché percepisce una rendita svizzera o una prestazione dell'assi­curazione svizzera contro la disoccupazione sono riscossi presso questa persona.

¹ L'assicuratore può ridurre i premi delle assicurazioni con scelta limitata del forni­tore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4.

² Il Consiglio federale può autorizzare l'esercizio di altre forme di assicurazione, in particolare quelle per le quali:

a.

l'assicurato assume partecipazioni ai costi superiori a quelle previste nell'ar­ti­colo 64, beneficiando di una riduzione del premio;

b.

l'ammontare del premio dell'assicurato dipende dall'ottenimento o meno di prestazioni assicurative durante un determinato periodo.

^2bis La partecipazione ai costi e la perdita delle riduzioni di premio in caso di forme particolari d'assicurazione di cui al capoverso 2 non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assun­zione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.¹⁹⁴

³ Il Consiglio federale disciplina in dettaglio le forme particolari d'assicurazione. Stabilisce segnatamente, in base alle necessità dell'assicurazione, i limiti massimi di riduzione dei premi e i limiti minimi dei supplementi di premio. È in ogni caso fatta salva la compensazione dei rischi secondo gli articoli 16-17a.¹⁹⁵

¹ L'assicuratore versa un congruo indennizzo per l'associazione di datori di lavoro o di lavoratori oppure per un'autorità d'assistenza che assumono compiti nell'ambito dell'esecuzione dell'assicurazione malattie. In deroga all'articolo 28 capoverso 1 LPGA¹⁹⁶, tale norma è applicabile anche se questi sono assunti da un datore di lavoro.¹⁹⁷

² Il Consiglio federale stabilisce i limiti massimi dell'indennizzo di cui al capo­verso 1.

¹ Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.

² La partecipazione ai costi comprende:

a.

un importo fisso per anno (franchigia); e

b.

il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).

³ Il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'ali­quota percentuale.

⁴ Per gli assicurati fino ai 18 anni compiuti non è dovuta alcuna franchigia e l'im­porto massimo dell'aliquota percentuale è dimezzato. Più componenti di una stessa famiglia di età inferiore a 18 anni compiuti, assicurati dal medesimo assicuratore, pagano complessivamente al massimo la franchigia e l'importo massimo dell'ali­quota percentuale di un adulto.

⁵ Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, gradua­to secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l'ammontare.

⁶ Il Consiglio federale può:

a.

prevedere una partecipazione ai costi più alta per determinate prestazioni;

b.

ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi;

c.

sopprimere la partecipazione ai costi per assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4, se la stessa risulta inappropriata;

d.¹⁹⁸

escludere dalla franchigia singole misure di prevenzione. Si tratta di misure attuate nel quadro di programmi di prevenzione in scala nazionale o canto­nale.

⁷ L'assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per:

a.

le prestazioni di cui all'articolo 29 capoverso 2;

b.

le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto.¹⁹⁹

⁸ Le partecipazioni ai costi non possono essere assicurate né presso una cassa malati né presso un istituto d'assicurazione privato. È parimenti vietato ad associazioni, fondazioni o altre istituzioni prevedere l'assunzione dei costi derivanti da simili forme di assicurazione. Questo divieto non si applica all'assunzione dei costi in virtù di disposizioni di diritto pubblico federale o cantonale.²⁰⁰

¹ Se l'assicurato non paga premi o partecipazioni ai costi entro la scadenza prevista, l'assicuratore, dopo almeno un sollecito scritto, deve diffidarlo assegnandogli un termine supplementare di 30 giorni e indicandogli le conseguenze della mora (cpv. 2).

² Se, nonostante la diffida, l'assicurato non paga i premi, le partecipazioni ai costi e gli interessi di mora entro il termine assegnato, l'assicuratore deve richiedere l'esecuzione. Il Cantone può esigere che l'assicuratore comunichi all'autorità cantonale competente il nome dei debitori escussi.

³ L'assicuratore comunica all'autorità cantonale competente il nome degli assicurati interessati nonché, per ogni debitore, l'importo complessivo dei crediti relativi all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (premi e partecipazioni ai costi in arretrato, interessi di mora e spese di esecuzione) per i quali, durante il periodo considerato, è stato rilasciato un attestato di carenza di beni o un titolo equivalente. L'assicuratore chiede all'organo di revisione designato dal Cantone di confermare l'esattezza dei dati che ha comunicato al Cantone e trasmette la con­ferma a quest'ultimo.

⁴ Il Cantone assume l'85 per cento dei crediti oggetto della comunicazione di cui al capoverso 3.²⁰³

⁵ L'assicuratore conserva gli attestati di carenza di beni e i titoli equivalenti sino al pagamento integrale dei crediti in arretrato. Non appena l'assicurato ha saldato in tutto o in parte il debito verso l'assicuratore, questi restituisce al Cantone il 50 per cento dell'importo ricevuto dall'assicurato.

⁶ In deroga all'articolo 7, l'assicurato in mora non può cambiare assicuratore finché non ha pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, nonché gli interessi di mora e le spese di esecuzione. È fatto salvo l'articolo 7 capoversi 3 e 4.

⁷ Gli assicurati che nonostante l'esecuzione non pagano i premi possono essere registrati dai Cantoni in un elenco accessibile unicamente ai fornitori di prestazioni, ai Comuni e al Cantone interessato. Su notificazione del Cantone, l'assicuratore sospende l'assunzione dei costi delle prestazioni fornite a questi assicurati, salvo nei casi d'urgenza medica, e informa l'autorità cantonale competente della sospensione delle prestazioni e dell'annullamento di tale sospensione dopo il pagamento dei crediti in arretrato da parte degli assicurati.

⁸ Il Consiglio federale stabilisce i compiti dell'organo di revisione e designa i titoli considerati equivalenti all'attestato di carenza di beni. Disciplina le modalità relative alla procedura di diffida e di esecuzione, alla comunicazione dei dati ai Cantoni da parte degli assicuratori, nonché ai versamenti dei Cantoni agli assicuratori.

⁹ Il Consiglio federale emana disposizioni relative al mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi per le persone tenute ad assicurarsi residenti in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia. Se il diritto di tale Stato permette all'assicuratore di recuperare i premi e le partecipazioni ai costi non pagati, il Consiglio federale può obbligare i Cantoni ad assumere l'85 per cento dei crediti oggetto della comunicazione di cui al capoverso 3. Se il diritto di tale Stato non lo permette, il Consiglio federale può accordare agli assicuratori il diritto di sospendere l'assunzione dei costi delle prestazioni.²⁰⁴

¹ I Cantoni accordano riduzioni dei premi agli assicurati di condizione economica modesta. Versano l'importo per la riduzione del premio direttamente agli assicuratori presso i quali queste persone sono assicurate. Il Consiglio federale può estendere la cerchia degli aventi diritto a persone tenute ad assicurarsi che non hanno il domicilio in Svizzera, ma che vi soggiornano per un lungo periodo.²⁰⁶

^1bis Per i redditi medi e bassi i Cantoni riducono di almeno l'80 per cento i premi dei minorenni e di almeno il 50 per cento quelli dei giovani adulti in formazione.²⁰⁷

² Lo scambio di dati fra i Cantoni e gli assicuratori avviene sulla base di uno standard uniforme. Il Consiglio federale disciplina le modalità dopo aver sentito i Cantoni e gli assicuratori.²⁰⁸

³ I Cantoni provvedono affinché nell'esame delle condizioni d'ottenimento vengano considerate, su richiesta particolare dell'assicurato, le circostanze economiche e familiari più recenti. Stabilita la cerchia dei beneficiari, i Cantoni vegliano affinché il versamento delle riduzioni di premio avvenga in modo che i beneficiari non deb­bano adempiere in anticipo il loro obbligo di pagare i premi.

⁴ I Cantoni informano regolarmente gli assicurati del loro diritto alla riduzione dei premi.

^4bis Il Cantone comunica all'assicuratore il nome degli assicurati che hanno diritto a una riduzione dei premi e l'importo della riduzione con un anticipo sufficiente, affinché gli assicuratori possano tenere conto della riduzione al momento della fatturazione dei premi. L'assicuratore informa gli aventi diritto dell'importo effet­tivo della riduzione al più tardi in occasione della fatturazione successiva.²⁰⁹

⁵ In caso di riduzione dei premi, gli assicuratori sono tenuti a collaborare oltre quanto previsto dalle disposizioni concernenti l'assistenza amministrativa e giudiziaria di cui all'articolo 82.²¹⁰

⁶ I Cantoni forniscono alla Confederazione dati anonimi concernenti gli assicurati be­ne­ficiari, così da permetterle di verificare l'attuazione degli scopi di politica sociale e familiare. Il Consiglio federale emana le necessarie prescrizioni.²¹¹

I Cantoni accordano riduzioni dei premi ai seguenti assicurati di condizioni econo­miche modeste che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia:

a.

ai frontalieri e ai loro familiari;

b.

ai familiari dei dimoranti temporanei, dei dimoranti annuali e dei domiciliati;

c.

ai beneficiari di una prestazione dell'assicurazione svizzera contro la disoc­cupazione e ai loro familiari.

¹ La Confederazione accorda annualmente ai Cantoni un sussidio per la riduzione dei premi a tenore degli articoli 65 e 65a.

² Il sussidio della Confederazione corrisponde al 7,5 per cento delle spese lorde dell'as­sicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

³ Il Consiglio federale stabilisce la quota che spetta a ciascun Cantone in base alla sua popolazione residente e al numero di assicurati secondo l'articolo 65a lettera a.

¹ La Confederazione accorda riduzioni dei premi agli assicurati di condizioni eco­nomiche modeste che risiedono in uno Stato membro dell'Unione europea, in Islanda o in Norvegia e che beneficiano di una rendita svizzera; la riduzione è accordata anche ai loro familiari assicurati in Svizzera.²¹⁶

² La Confederazione assume il finanziamento dei sussidi per la riduzione dei premi agli assicurati di cui al capoverso 1.

³ Il Consiglio federale disciplina la procedura.