I 120/01 Gb
IV. Kammer
Präsident Borella, Bundesrichter Rüedi und Bundesrichterin
Leuzinger; Gerichtsschreiber Hochuli
Urteil vom 25. Oktober 2001
in Sachen
Bundesamt für Sozialversicherung, Effingerstrasse 20, 3003 Bern, Beschwerdeführer,
gegen
S.________, Beschwerdegegnerin, vertreten durch die Winterthur-ARAG Rechtsschutz, Gartenhofstrasse 17, 8036 Zürich,
und
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur
A.- Die 1964 geborene S.________ leidet unter hoher Myopie (Kurzsichtigkeit) beidseits. Nachdem die Krankenversicherung die Zusage erteilt hatte, aus der Krankenzusatzversicherung 50 % der Gesamtkosten einer beidseitigen Implantation von Myopie-Linsen zu übernehmen, lehnte die IV-Stelle des Kantons Zürich das Gesuch um Deckung der zweiten Hälfte der Gesamtkosten mit Verfügung vom 30. September 1999 ab.
B.- Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 26. Januar 2001 gut und wies die Sache zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung über den Leistungsanspruch an die IV-Stelle zurück.
C.- Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragt das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) die Aufhebung des angefochtenen Entscheids.
Während S.________ auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, ersucht die IV-Stelle um Gutheissung derselben.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.- Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen über den Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen im allgemeinen (Art. 8 Abs. 1
IVG) und auf medizinische Massnahmen im besonderen (Art. 12 Abs. 1 IVG) sowie die hiezu ergangene Rechtsprechung (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.2.- Streitig ist, ob die Invalidenversicherung das beidseitige Einsetzen einer intraocularen Contactlinse (ICL) mittels keratorefraktivem Verfahren (LASIK [= Laser in situ Keratomileusis]) zu übernehmen hat.
a) In der Invalidenversicherung besteht eine Leistungspflicht bei medizinischen Massnahmen (Art. 12
IVG) unter anderem nur, wenn die Massnahmen nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 1 Satz 2 IVV). Nach BGE 115 V 195 f. Erw. 4b fand dabei die auf dem Gebiet der Krankenversicherung - unter der Herrschaft des alten KUVG - geltende Definition der Wissenschaftlichkeit grundsätzlich auch auf die medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung Anwendung. War mithin eine Vorkehr mangels Wissenschaftlichkeit nicht als Pflichtleistung der Krankenkassen nach KUVG anerkannt, so konnte sie auch nicht als medizinische Massnahme nach Art. 12 IVG zu Lasten der Invalidenversicherung gehen (BGE 123 V 60 Erw. 2b/cc mit Hinweisen).Diese Rechtsprechung findet auch unter dem geltenden Recht des KVG analog Anwendung, da der Gesetzgeber mit der begrifflichen Neuordnung der Voraussetzungen für die Kostenübernahme nach KVG (vgl. Art 32 Abs. 1
KVG; BGE 123 V 62 f. Erw. 2c/bb) auf jeden Fall keine einschränkenderen Voraussetzungen statuieren wollte als unter dem bisherigen Recht des KUVG; vielmehr sollten die Grundleistungen nach neuem KVG "mindestens" dem bisherigen Umfang gemäss Katalog des KUVG entsprechen (Botschaft des Bundesrates über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, in:BBl 1992 I 93 ff., insbesondere S. 131; vgl. auch S. 158 f.
und 265).
b) Die Implantation von Myopie-Linsen gehört nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen (Ziffer 6 in Anhang I zur KLV [SR 832. 112.31] gemäss der seit 1. Januar 2001 in Kraft stehenden Fassung), sondern befindet sich derzeit als neue oder umstrittene Leistung (im Sinne von Art. 33 lit. c
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SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:127 |
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| a | le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni; |
| b | le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici; |
| c | le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; |
| d | le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge; |
| e | i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione; |
| f | il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile; |
| g | il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero; |
| h | la procedura di valutazione dei bisogni di cure; |
| i | il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure. |
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SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:127 |
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| a | le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni; |
| b | le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici; |
| c | le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; |
| d | le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge; |
| e | i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione; |
| f | il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile; |
| g | il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero; |
| h | la procedura di valutazione dei bisogni di cure; |
| i | il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure. |
Auch die Excimer-Laser-Behandlung zur Myopie-Korrektur gehört zu den Nichtpflichtleistungen (Ziffer 6 in Anhang I zur KLV gemäss der seit 1. Januar 2001 in Kraft stehenden Fassung; vgl. zu ähnlichen Eingriffen auch die nicht veröffentlichten Urteile J. vom 22. Januar 1999 [I 466/97], D.
vom 6. Oktober 1997 [I 216/97], A. vom 14. August 1997 [I 73/97] und M. vom 29. April 1994 [I 82/93]). Das LASIK-Verfahren unter Verwendung des Excimer-Lasers wird derzeit zur Behandlung höherer Myopien entwickelt, wobei noch nicht alle damit verbundenen Probleme vollständig gelöst sind.
Vor allem mangels aussagekräftiger Beurteilungen und hinreichend zuverlässiger Erfahrungen sowie wegen der Gefahr der späteren Linsentrübung hat die zur Beratung des Departements in der Bestimmung der Leistungen insbesondere auch nach Art. 33 lit. c
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SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 33 Prestazioni generali - Sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell'interno (DFI) designa:127 |
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| a | le prestazioni dispensate dai medici o dai chiropratici i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o sono assunti solo a determinate condizioni; |
| b | le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici; |
| c | le prestazioni, nuove o contestate, la cui efficacia, idoneità ed economicità sono ancora in fase di valutazione; stabilisce le condizioni e l'entità della rimunerazione a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; |
| d | le misure di prevenzione di cui all'articolo 26 della legge, le prestazioni di maternità di cui all'articolo 29 capoverso 2 lettere a e c della legge e le cure dentarie di cui all'articolo 31 capoverso 1 della legge; |
| e | i mezzi e gli apparecchi di cui all'articolo 52 capoverso 1 lettera a numero 3 della legge a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; stabilisce gli importi massimi della corrispettiva rimunerazione; |
| f | il contributo alle spese di cura balneare di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera c della legge; questo contributo serve a coprire le spese non coperte da altre prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie; può essere accordato al massimo durante 21 giorni per anno civile; |
| g | il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale a un altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero; |
| h | la procedura di valutazione dei bisogni di cure; |
| i | il contributo alle cure previsto dall'articolo 25a capoversi 1 e 4 della legge, differenziato in funzione del bisogno di cure. |
Kommission für allgemeine Leistungen [ELK]; Art. 37d
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SR 832.102 Ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal) OAMal Art. 37d Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali - 1 La Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali consiglia il DFI riguardo alla designazione delle prestazioni secondo l'articolo 33 e alla definizione delle disposizioni secondo gli articoli 36 capoverso 1, 77k e 104a capoverso 4, nonché riguardo alla valutazione di questioni fondamentali nell'assicurazione malattie tenendo conto degli aspetti etici nell'ambito della designazione delle prestazioni.143 |
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| 1 | La Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali consiglia il DFI riguardo alla designazione delle prestazioni secondo l'articolo 33 e alla definizione delle disposizioni secondo gli articoli 36 capoverso 1, 77k e 104a capoverso 4, nonché riguardo alla valutazione di questioni fondamentali nell'assicurazione malattie tenendo conto degli aspetti etici nell'ambito della designazione delle prestazioni.143 |
| 2 | La Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali ha segnatamente i compiti seguenti: |
| a | definizione di principi nel campo delle prestazioni, esame ed elaborazione di proposte di disposizioni d'ordinanza sui principi da osservare nel campo delle prestazioni; |
| b | determinazione di principi per garantire la protezione dei dati e degli interessi degli assicurati nell'ambito della designazione delle prestazioni nell'assicurazione malattie; |
| c | elaborazione di criteri per la valutazione delle prestazioni secondo l'articolo 33 capoverso 3 della legge e l'articolo 70. |
| 3 | La Commissione federale delle prestazioni generali e delle questioni fondamentali si compone di 18 membri, di cui: |
| a | quattro medici, tra cui un rappresentante della medicina complementare; |
| b | un rappresentante degli ospedali; |
| c | un farmacista, che rappresenta contemporaneamente anche la Commissione dei medicamenti; |
| d | due rappresentanti degli assicuratori malattie; |
| e | due rappresentanti dei medici di fiducia; |
| f | due rappresentanti degli assicurati; |
| g | un rappresentante dei Cantoni; |
| h | un rappresentante della Commissione delle analisi, dei mezzi e degli apparecchi; |
| i | un docente di analisi di laboratorio (perito scientifico); |
| j | due rappresentanti dell'etica medica; |
| k | un rappresentante dell'industria della tecnica medica.144 |
c) Steht demnach gestützt auf den entsprechenden Eintrag zur "Implantation von Myopie-Linsen" unter Ziffer 6 in Anhang I zur KLV fest, dass die empfohlene Operation nach dem derzeitigen Erkenntnisstand die erforderlichen Voraussetzungen zur krankenversicherungsrechtlichen Anerkennung als Pflichtleistung nicht erfüllt, ist daraus unter den dargelegten Umständen praxisgemäss (vgl. Erw. 2a) zu schliessen, dass dieser Eingriff auch nicht als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12
IVG zu Lasten der Invalidenversicherung zu übernehmen ist, weshalb der entsprechend geltend gemachte Anspruch von der IV-Stelle zu Recht abgelehnt wurde, weshalb sich die von der Vorinstanz angeordneten Abklärungen erübrigen.d) Nach dem Gesagten kann offen bleiben, ob die von S.________ geltend gemachte Kurzsichtigkeit überhaupt die hinsichtlich des Anspruchs auf Eingliederungsmassnahmen erforderliche Voraussetzung der Invalidität oder unmittelbar drohenden Invalidität (Art. 8 Abs. 1
IVG) erfüllt, ob die Myopie labiles pathologisches Geschehen darstellt und die Implantation von Myopie-Linsen nur der Behandlung dieses Leidens an sich dient (vgl. Art. 12 Abs. 1 IVG sowie nicht veröffentlichtes Urteil J. vom 22. Januar 1999 [I 466/97]) und schliesslich, ob in Bezug auf die durchgeführte Implantation von Myopie-Linsen die Dauerhaftigkeit (angesichts der z.B. längerfristig nicht auszuschliessenden Linsentrübung) des Eingliederungserfolgs als weitere Voraussetzung für die Übernahme von medizinischen Massnahmen nach Art. 12 IVG zu bejahen ist.Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
I. In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird
der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons
Zürich vom 26. Januar 2001 aufgehoben.
II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
III. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, der IV-Stelle des Kantons Zürich und der Ausgleichskasse des Kantons
Zürich zugestellt.
Luzern, 25. Oktober 2001
Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der IV. Kammer:
Der Gerichtsschreiber: