1

Ordonnance du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS)1 du 29 septembre 1995 (Etat le 20 avril 2004) Le Département fédéral de l'intérieur, vu les art. 33, 38, al. 2, 44, al. 1, let. a, 54, al. 2 à 4, 59a, 62, 65, al. 3, 71, al. 4, 75 et
77, al. 4, de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)2,3 arrête: Titre 1

Prestations

Chapitre 1

Prestations des médecins, des chiropraticiens et des pharmaciens4 Section 1 Prestations remboursées

Art. 1

Figurent à l'annexe 1 les prestations visées par l'art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales de l'assurancemaladie et dont l'assurance-maladie obligatoire des soins (assurance): a. prend en charge les coûts; b. prend en charge les coûts à certaines conditions; c. ne prend pas en charge les coûts.

RO 1995 4964 1

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 7 oct. 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3670).

2 RS

832.102

3

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 18 sept. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2436).

4

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

832.112.31

Assurance-maladie

2

832.112.31

Section 2

Psychothérapie pratiquée par un médecin

Art. 2

Principe

1

L'assurance prend en charge la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes qui sont appliquées avec succès dans les institutions psychiatriques reconnues.

2

La psychothérapie pratiquée en vue de la découverte ou de la réalisation de soimême, de la maturation de la personnalité ou dans tout autre but que le traitement d'une maladie n'est pas prise en charge.

Art. 3

Conditions

1

Sous réserve d'exceptions dûment motivées, est pris en charge le traitement équivalant à:

a. deux séances d'une heure par semaine pendant les trois premières années; b. une séance d'une heure par semaine pendant les trois années suivantes; c. une séance d'une heure toutes les deux semaines par la suite.

2

Pour que, après un traitement équivalant à 60 séances d'une heure dans une période de deux ans, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée.

3

Le médecin-conseil propose à l'assureur si la psychothérapie peut être continuée aux frais de l'assurance et dans quelle mesure. Lorsque le traitement est poursuivi, le médecin traitant doit adresser au médecin-conseil, au moins une fois par an, un rapport relatif à la poursuite et à l'indication de la thérapie.

4

Les rapports adressés au médecin-conseil, en application des al. 2 et 3, ne contiennent que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être pris en charge par l'assureur.

Section 3

Prestations prescrites par les chiropraticiens

Art. 4

L'assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques et les examens par imagerie, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent:5 5

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).

Prestations de l'assurance des soins 3

832.112.31

a.6 analyses:

en application de l'art. 62, al. 1, let. b, OAMal, les analyses sont désignées séparément dans la liste des analyses; b. médicaments:

les spécialités pharmaceutiques des groupes thérapeutiques 01.01 Analgetica et 07.10. Arthrites et affections rhumatismales de la liste des spécialités, pour autant que l'office suisse de contrôle compétent ait spécifié comme mode de vente pour ces spécialités la vente en pharmacie sans ordonnance médicale (C) ou la vente en pharmacie et droguerie (D); c. moyens et appareils: 1. les produits du groupe 05.12.01. Minerve cervicale de la liste des moyens et appareils,

2. les produits du groupe 34. Matériel de pansements de la liste des moyens et appareils lorsqu'ils sont utilisés pour la colonne vertébrale.

d.7 examens par imagerie: 1. radiographie

du

squelette,

2. scanner (CT) du squelette, 3. résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette axial, 4. scintigraphie du squelette.

Section 48

Prestations fournies par les pharmaciens
a 1 L'assurance prend en charge les coûts des prestations suivantes fournies par les pharmaciens:

a. conseils lors de l'exécution d'une ordonnance médicale contenant au moins un médicament de la liste des spécialités; b. exécution d'une ordonnance médicale en dehors des heures de travail usuelles, en cas d'urgence;

c. remplacement d'une préparation originale ou d'un générique prescrits par un médecin par un générique plus avantageux; d. assistance prescrite par un médecin, lors de la prise d'un médicament.

2

L'assurance peut prendre en charge, dans le cadre d'une convention tarifaire, les coûts de prestations plus étendues permettant de réduire les coûts, fournies en faveur d'un groupe d'assurés.

6

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).

7

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

8

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

Assurance-maladie

4

832.112.31

Chapitre 2 Prestations fournies sur prescription ou mandat médical Section 1 Physiothérapie

Art. 5

1 Les prestations suivantes des physiothérapeutes, au sens des art. 46 et 47 OAMal, sont prises en charge lorsqu'elles sont fournies sur prescription médicale: a. rayons

ultraviolets;

b. rayons colorés et infrarouges; c. air chaud;

d. ondes

courtes;

e. radar

(micro-ondes);

f.

diathermie (ondes longues); g. aérosols; h. massages manuels et kinésithérapie: 1. massage musculaire, local ou général, massage du tissu conjonctif et réflexogène,

2. gymnastique médicale (mobilisation articulaire, kinésithérapie passive, mécanothérapie, gymnastique respiratoire y compris l'emploi d'appareils servant à combattre l'insuffisance respiratoire, gymnastique en piscine), 3. gymnastique d'après Bobath ou Kabath, 4. gymnastique de

groupe,

5. extension

vertébrale,

6. drainage lymphatique, en vue du traitement des œdèmes lymphatiques, pratiqué par un physiothérapeute formé spécialement dans cette thérapie, 7. hippothérapie-K, en vue du traitement de la sclérose en plaques, pratiquée par un physiothérapeute formé spécialement dans cette thérapie;

i. ultrasons; k. électrothérapie: 1. galvanisation (locale et générale), iontophorèse, 2. faradisation (courants exponentiels, courant basse et moyenne fréquence);

l. hydrothérapie:

1. enveloppements et compresses, 2. application de fango, de boue et de paraffine, 3. douches médicales,

4. bains

médicinaux,

5. bains

électriques,

Prestations de l'assurance des soins 5

832.112.31

6. massage au jet (hydromassage), 7. massage sous l'eau, 8. bains hyperthermiques.

2

L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances dans une période de trois mois depuis la prescription.9 3 Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.

4

Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.10 Section 2

Ergothérapie

Art. 6

1 Les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations d'ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où: a. elles procurent à l'assuré, en cas d'affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l'autonomie dans l'accomplissement des actes ordinaires de la vie, ou

b.11 elles sont effectuées dans le cadre d'un traitement psychiatrique.

2

L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances dans une période de trois mois depuis la prescription.12 3 Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.

4

Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.13 9

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

10 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

11

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

12 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

13 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

Assurance-maladie

6

832.112.31

Section 3

Soins à domicile, ambulatoires ou dispensés dans un établissement médico-social

Art. 7

Définition des soins

1

L'assurance prend en charge les examens, les traitements et les soins (prestations) effectués selon l'évaluation des soins requis (art. 7, al. 2, et art. 8a) sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:14 a. infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal); b. organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); c. établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie15, LAMal).

2

Les prestations au sens du al. 1 sont: a. des instructions et des conseils: 1. évaluation des besoins du patient et de son entourage et mise en place des interventions nécessaires en collaboration avec le médecin et le patient, 2. conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier pour l'administration des médicaments ou l'emploi d'appareils médicaux; contrôles nécessaires;

b. des examens et des soins: 1. contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),

2. test simple du glucose dans le sang ou l'urine, 3. prélèvement pour examen de laboratoire, 4. mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), 5. pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, 6. soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, 7. administration de médicaments, en particulier par injection ou perfusion,

8. administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, 9. surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, 10. rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, 14

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

15

RS 832.10

Prestations de l'assurance des soins 7

832.112.31

11. soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,

12. assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos; c. des soins de base: 1. soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, 2. soins de base des maladies psychiatriques et psycho-gériatriques.

3

Les frais généraux d'infrastructure et d'exploitation des fournisseurs de prestations ne sont pas pris en compte dans le coût des prestations.16

Art. 8


17

La prescription ou le mandat médical détermine, sur la base de l'évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d'aide et de soins à domicile.

2

Sont compris dans l'évaluation des soins requis, l'appréciation de l'état général du patient, l'évaluation de son environnement ainsi que celle des soins et de l'aide dont il a besoin.

3

L'évaluation des soins requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire. Celui-ci indiquera notamment le temps nécessaire prévu.

Les partenaires tarifaires établissent un formulaire uniforme 4 L'évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux se fonde sur des niveaux de soins (art. 9, al. 4). Le niveau de soins requis déterminé par le médecin tient lieu d'ordonnance ou de mandat médical.

5

Les assureurs peuvent exiger que leur soient communiquées les données de l'évaluation des soins requis relevant des prestations prévues à l'art. 7, al. 2.

6

La durée de la prescription ou du mandat médical est limitée. Elle ne peut dépasser:

a. trois mois lorsque le patient est atteint d'une maladie aiguë; b. six mois, lorsque le patient est atteint d'une maladie de longue durée.

6bis

L'attestation médicale qui justifie l'allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l'assurance-vieillesse et survivants, par l'assurance-invalidité ou par l'assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations de soins nécessitées par l'impotence. Lorsque l'allo 16

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997 (RO 1997 2039). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 18 déc. 1997 (RO 1998 150).

17

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

Assurance-maladie

8

832.112.31

cation est révisée, l'assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l'assureur.

Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l'allocation pour impotent.18 7 La prescription ou le mandat médical peuvent être renouvelés.

a19 Procédure de contrôle et de conciliation 1

Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent d'inscrire dans les conventions tarifaires une procédure de contrôle et de conciliation commune pour les soins prodigués à domicile 2

A défaut de convention tarifaire (art. 47 LAMal20) le gouvernement cantonal fixe, après avoir entendu les parties, en plus du tarif, la procédure de contrôle et de conciliation prévue à l'al. 1.

3

La procédure sert à vérifier le bien-fondé de l'évaluation des soins requis et à contrôler l'adéquation et le caractère économique des prestations. Les prescriptions ou les mandats médicaux sont examinés lorsqu'ils prévoient plus de 60 heures de soins par trimestre. Lorsqu'ils prévoient moins de 60 heures de soins par trimestre, ils sont examinés par sondages.

Art. 9

Facturation

1

Les prestations peuvent être facturées notamment sur la base d'un tarif au temps consacré ou d'un forfait (art. 43 LAMal21).

2

Les divers types de tarifs peuvent être combinés.

3

Les partenaires tarifaires conviennent ou l'autorité compétente fixe pour les prestations effectuées par les infirmiers ou par les organisations d'aide et de soins à domicile des tarifs échelonnés selon la nature et la difficulté des prestations.22 4

Les partenaires tarifaires conviennent ou l'autorité compétente fixe pour les prestations effectuées dans les établissements médico-sociaux des tarifs échelonnés selon le niveau des soins requis. Au minimum quatre niveaux doivent être prévus.23

18 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 18 sept. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2436).

19

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

20

RS 832.10

21

RS 832.10

22

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

23

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

Prestations de l'assurance des soins 9

832.112.31

a24 Transparence des coûts et limites tarifaires 1

Tant que les fournisseurs de prestations définis à l'art. 7, al. 1, let. a et b, ne disposent pas de bases de calcul des coûts des prestations établies en commun avec les assureurs, les tarifs-cadre par heure suivants ne peuvent être dépassés:

a. pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. c, dans des situations simples et stables: 30 à 45 francs; b. pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. c, dans des situations complexes et instables, ainsi que pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. b: 45 à 65 francs;

c. pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. a: 50 à 70 francs.

2

Tant que les fournisseurs de prestations définis à l'art. 7, al. 1, let. c, ne disposent pas d'une comptabilité analytique uniforme (art. 49, al. 6 et 50 LAMal25), les tarifscadre par jour suivants ne peuvent être dépassés: a. pour le premier niveau de soins requis: 10 à 20 francs;

b. pour le deuxième niveau de soins requis: 15 à 40 francs;

c. pour le troisième niveau de soins requis: 30 à 60 francs;

d. pour le quatrième niveau de soins requis: 40 à 70 francs.

3

L'art. 44 LAMal est applicable.

Section 3a26 Conseils nutritionnels
b27 1 Les diététiciens, au sens des art. 46 et 50a OAMal, prodiguent, sur prescription ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés qui souffrent des maladies suivantes:28 a.29 troubles du métabolisme; b. obésité (body mass index de plus de 30) et affections qui découlent de la surcharge pondérale ou qui y sont associées;

c. maladies

cardio-vasculaires; d. maladies du système digestif; 24 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 18 sept. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2436).

25

RS 832.10

26

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1er juillet 1997 (RO 1997 564).

27 Anciennement art. 9a. 28 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1999 528).

29 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1999 528).

Assurance-maladie

10

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e. maladies des reins; f.

états de malnutrition ou de dénutrition; g. allergies alimentaires ou réactions allergiques dues à l'alimentation.

2

L'assurance prend en charge, sur prescription du médecin traitant, au plus six séances de conseils nutritionnels. La prescription médicale peut être renouvelée si de nouvelles séances sont nécessaires.

3

Si les conseils nutritionnels doivent être poursuivis aux frais de l'assurance après douze séances, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite des conseils nutritionnels. Le médecin-conseil propose à l'assureur de poursuivre ou non les séances de conseils nutritionnels aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.

Section 3b30 Conseils aux diabétiques
c 1 L'assurance prend en charge le coût des conseils aux diabétiques qui sont prodigués, sur prescription ou mandat médical, par:

a. les infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal) qui ont une formation spéciale reconnue par l'Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI); b. un centre de conseils de l'Association suisse du diabète admis en application de l'art. 51 OAMal qui emploie du personnel diplômé ayant une formation spéciale reconnue par l'Association suisse des infirmières et infirmiers.

2

Les conseils aux diabétiques comprennent les conseils et les instructions sur tous les aspects des soins nécessaires au traitement de la maladie (Diabetes mellitus).

3

L'assurance prend en charge par prescription médicale au plus les coûts de dix séances de conseils. Pour que, après dix séances, celle-ci continuent à être prises en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non les conseils aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.31 4 Les diététiciens (art. 50a OAMal) employés dans un centre de conseils de l'Association suisse du diabète peuvent prodiguer les prestations qui figurent à l'art. 9b, al. 1, let. a, ainsi qu'aux al. 2 et 3.

30 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1999 528).

31 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

Prestations de l'assurance des soins 11

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Section 4

Logopédie-orthophonie

Art. 10

Principe

Les logopédistes-orthophonistes traitent, sur prescription médicale, les patients souffrant de troubles du langage et de la parole, de l'articulation, de la voix ou du débit ayant une des causes suivantes: a. atteinte cérébrale organique par infection, par traumatisme, comme séquelle post-opératoire, par intoxication, par tumeur ou par troubles vasculaires; b. affections phoniatriques (par exemple malformation labio-maxillo-palatine partielle ou totale; altération de la mobilité bucco-linguo-faciale ou du voile du palais d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire; dysphonie hypo- ou hyperfonctionnelle; altération de la fonction du larynx d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire).

Art. 11

Conditions

1

L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus douze séances de thérapie logopédique, dans une période de trois mois au maximum depuis la prescription médicale.

2

Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.

3

Si une thérapie logopédique doit être poursuivie aux frais de l'assurance après un traitement équivalent à 60 séances d'une heure dans une période d'une année, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite de la thérapie. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.32 4 Le médecin traitant adresse au médecin-conseil un rapport relatif au traitement et à l'indication de la thérapie au moins une fois par an.

5

Les rapports adressés au médecin-conseil, en application des al. 3 et 4, ne contiennent que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être pris en charge par l'assureur.

Chapitre 3 Mesures de prévention

Art. 12

L'assurance prend en charge, en plus des mesures diagnostiques et thérapeutiques, les mesures médicales de prévention suivantes (art. 26 LAMal33): 32

Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

33

RS 832.10

Assurance-maladie

12

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Mesure

Conditions

a.34 examen de bonne santé et de développement de l'enfant d'âge préscolaire - selon les recommandations du manuel: «Examens de dépistage», édité par la Société suisse de pédiatrie (2e édition, Berne, 1993) au total: huit examens b. screening de: phénylcétonurie, galactosémie, déficit en biotinidase, syndrome adrénogénital, hypothyroïdie pour les nouveau-nés

c.35 examen gynécologique, y compris les prélèvements de dépistage cytologiques cervico-vaginaux les deux premières années: un examen par année, y compris les prélèvements de dépistage cytologiques. Par la suite, lorsque les résultats sont normaux, un examen tous les trois ans; sinon fréquence des examens selon l'évaluation clinique d. test VIH

pour les nourrissons de mères séropositives et pour les personnes exposées à un danger de contamination, suivi d'un entretien de conseils qui doit être consigné

e. colonoscopie

en cas de cancer du côlon familial (au moins trois parents du premier degré atteints ou un avant l'âge de 30 ans) f.36 vaccination et rappels contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite; vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole pour les enfants et les adolescents jusqu'à l'âge de seize ans et pour les adultes non immunisés selon le «Plan de vaccination de routine» (état août 2001) établi par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) et la Commission suisse pour les vaccinations g.37 rappel dT

pour les personnes de plus de seize ans, selon le «Plan de vaccination de routine» (état août 2001) établi par l'OFSP et la Commission suisse pour les vaccinations 34

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

35 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546).

36 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).

37 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).

Prestations de l'assurance des soins 13

832.112.31

Mesure

Conditions

h.38 vaccination contre Haemophilus influenzae

pour les enfants jusqu'à cinq ans, selon le «Plan de vaccination de routine» (état août 2001) établi par l'OFSP et la Commission suisse pour les vaccinations i.39 vaccination contre la grippe (annuellement)

Pour les personnes souffrant d'une maladie chronique et chez qui la grippe pourrait provoquer des complications importantes (selon les recommandations pour la prévention de la grippe établies par l'OFSP, le groupe de travail Influenza et la Commission suisse pour les vaccinations, état août 2000.

Supplementum XIII, OFSP, 2000) et pour les personnes de plus de 65 ans k.40 vaccination contre l'hépatite B 1. Pour les nourrissons de mères HBsAg-positives et les personnes exposées à un risque de contamination 2. Vaccination selon les recommandations, établies en 1997 par l'OFSP et la Commission suisse pour les vaccinations (Supplément du Bulletin de l'OFSP 5/98 et Complément du Bulletin 36/98), et en 2000 (Bulletin de l'OFSP 44/2000).

La réglementation selon le ch. 2 est valable jusqu'au 31 décembre 2006 l.

vaccination passive avec Hepatites B-Immunoglobuline pour les nourrissons de mères HBsAgpositives

38 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).

39 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001 (RO 2001 2150).

40 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001 (RO 2001 2150).

Assurance-maladie

14

832.112.31

Mesure

Conditions

m.41 vaccination contre les pneumocoques

1. avec le vaccin polysaccharidique: adultes et enfants de plus de deux ans présentant une maladie chronique sévère, une déficience immunitaire, un diabète sucré, une fistule de liquide céphalo-rachidien, une asplénie fonctionnelle ou anatomique, un implant cochléaire ou une malformation de la base du crâne, ou avant une splénectomie ou la pose d'un implant cochléaire 2. avec le vaccin conjugué: enfants de moins de cinq ans selon les recommandations établies en 2001 et en 2003 par la Commission suisse pour les vaccinations (Bulletins OFSP 29/2001 et 35/2003) n. examen de la peau

en cas de risque élevé de mélanome familial (mélanome chez un parent au premier degré) o.42 mammographie

1. mammographie diagnostique: en cas de cancer chez la mère, la fille ou la sœur. Fréquence selon l'évaluation, au maximum un examen préventif par an. Un entretien explicatif et de conseil doit être mené par un médecin spécialisé en radiologie avant la première mammographie; il est consigné. Les appareils utilisés doivent être conformes aux lignes directrices de l'Union européenne de 1996 (European Guidelines for quality assurance in mammography screening, 2nd edition)43 41 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).

42 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).

43 Ces lignes directrices peuvent être consultées à l'Office fédéral de la santé publique, 3003 Berne.

Prestations de l'assurance des soins 15

832.112.31

Mesure

Conditions

2. mammographie de dépistage: dès 50 ans, tous les deux ans. Dans le cadre d'un programme organisé de dépistage du cancer du sein qui remplit les conditions fixées par l'ordonnance du 23 juin 1999 sur la garantie de la qualité des programmes de dépistage du cancer du sein par mammographie44. Cette prestation est remboursée dans tous les cas (sans tenir compte de la franchise). La réglementation selon le ch. 2 est valable jusqu'au 31 décembre 2007 p.45 prophylaxie à la vitamine K chez les nouveaux-nés (3 doses) q.46 prophylaxie du rachitisme chez les enfants pendant leur première année

r.47 Écographie par sonographie selon la méthode de Graf de la dysplasie de la hanche des nouveaux-nés entre 0 et 6 semaines, examen effectué par un médecin spécialement formé à cette méthode. Cette réglementation est valable jusqu'au 30 juin 2004.

s.48 Test de contracture musculaire in vitro concernant la détection d'une prédisposition pour l'hyper-thermie maligne Chez les personnes ayant présenté lors d'une anesthésie un épisode suspect de l'hyper-thermie maligne et chez la parenté consanguine au premier degré.

Dans un centre reconnu par le European Malignant Hyperthermia Group t.49 Vaccination contre les méningocoques

avec le vaccin conjugué.

Selon les recommandations établies en 2001 par la Commission suisse pour les vaccinations (CSV) (Bulletin de l'OFSP 46/2001). La prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire est limitée aux situations suivantes: 44 RS

832.102.4

45

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

46

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

47

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 mars 2004 (RO 2004 1713).

48 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546).

49 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Assurance-maladie

16

832.112.31

Mesure

Conditions

- indications

médicales

- vaccination des membres de la famille vivant sous le même toit qu'un cas probable ou certain

- vaccination des personnes qui ont partagé la même chambre à coucher ou qui ont été exposées aux sécrétions oropharyngées - vaccination des membres de la famille du premier degré de parenté de moins de 20 ans, même sans contact

u.50 Vaccination contre la tuberculose avec le vaccin BCG selon les lignes directrices établies en 1996 par l'Association suisse contre la tuberculose et les maladies pulmonaires (ASTP) et l'OFSP (Bulletin de l'OFSP 16/1996) v. 51 conseil génétique, pose d'indication pour des analyses génétiques et exécution des analyses de laboratoire associées conformément à la liste des analyses (LA) en cas de suspicion de prédisposition à un cancer héréditaire chez les patients et leurs parents au premier degré présentant: - une polypose colique ou une forme

atténuée de polypose colique - un cancer colorectal sans polypose (syndrome HNPCC, hereditary non polypotic colon cancer) - un rétinoblastome - par des médecins spécialisés en génétique médicale ou par des membres du «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» de l'Institut suisse de recherche appliquée sur le cancer (SIAK) pouvant prouver leur collaboration technique avec un médecin spécialisé en génétique médicale.

50 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

51 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).

Prestations de l'assurance des soins 17

832.112.31

Chapitre 4 Prestations spécifiques en cas de maternité

Art. 13

Examens de contrôle

L'assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants (art. 29, al. 2, let. a., LAMal52): Mesure

Conditions

a. contrôles

1.53lors d'une grossesse normale sept examens

- première consultation: anamnèse, examen gynécologique et clinique généraux et conseils, examen des veines et recherche d'œdèmes des jambes. Prescription des analyses de laboratoire nécessaires, par les sagesfemmes, conformément à une désignation distincte dans la liste des analyses; consultations ultérieures: contrôle du poids, de la tension artérielle, de la hauteur de l'utérus, examen urinaire et auscultation des bruits cardiaques fœtaux. Prescription des analyses de laboratoire nécessaires, par les sagesfemmes, conformément à une désignation distincte dans la liste des analyses

.

2. lors d'une grossesse à risque renouvellement des examens selon l'évaluation clinique b.54 contrôles ultrasonographiques 155. lors d'une grossesse normale: un contrôle entre la 10e et la 12e semaine de grossesse; un contrôle entre la 20e et la 23e semaine de la grossesse Après un entretien approfondi qui doit être consigné. Ces contrôles peuvent être effectués uniquement par des médecins ayant acquis une formation complémentaire et l'expérience nécessaire pour ce type d'examen.

La réglementation selon le ch. 1 est valable jusqu'au 31 décembre 2006 52

RS 832.10

53 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).

54

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 1996 (RO 1996 1496).

55 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001, en vigueur depuis le 1er janv. 2002 (RO 2001 2150).

Assurance-maladie

18

832.112.31

Mesure

Conditions

2. lors d'une grossesse à risque Renouvellement des examens selon l'évaluation clinique. Ils peuvent être effectués uniquement par des médecins ayant acquis une formation complémentaire et l'expérience nécessaire pour ce type d'examen c. examen prénatal au moyen de la cardiotocographie

lors d'une grossesse à risque d. amniocentèse, prélèvement des villosités choriales

après un entretien approfondi qui doit être consigné pour: - les femmes âgées de plus de 35 ans - les femmes plus jeunes présentant un risque comparable

e. contrôle post-partum un examen entre la sixième et la dixième semaine post-partum: anamnèse intermédiaire, statut gynécologique et clinique y compris l'octroi de conseils.

Art. 14

Préparation à l'accouchement L'assurance prend en charge une contribution de 100 francs pour un cours collectif de préparation à l'accouchement dispensé par une sage-femme.

Art. 15

Conseils en cas d'allaitement 1

Les conseils en cas d'allaitement (art. 29, al. 2, let. c, LAMal56) sont à la charge de l'assurance lorsqu'ils sont prodigués par une sage-femme ou par une infirmière ayant suivi une formation spéciale dans ce domaine.

2

Le remboursement est limité à trois séances.

Art. 16

Prestations des sages-femmes 1

Les sages-femmes peuvent effectuer à la charge de l'assurance les prestations suivantes:

a. les prestations définies à l'art. 13, let. a: 1. lors d'une grossesse normale, la sage-femme peut effectuer six examens de contrôle. Elle est tenue de signaler à l'assurée qu'une consultation médicale est indiquée avant la 16e semaine de grossesse.

2. lors d'une grossesse à risque, sans manifestation pathologique, la sagefemme collabore avec le médecin. Lors d'une grossesse pathologique, la sage-femme effectue ses prestations selon la prescription médicale.

56

RS 832.10

Prestations de l'assurance des soins 19

832.112.31

b. la prescription, lors d'un examen de contrôle, d'un contrôle ultrasonique mentionné à l'art. 13, let. b; c. les prestations définies à l'art. 13, let. c et e, ainsi qu'aux art. 14 et 15.

2

Les sages-femmes peuvent aussi fournir les prestations citées à l'art. 7, al. 2, à la charge de l'assurance. Ces prestations doivent être fournies après un accouchement à domicile, après un accouchement ambulatoire ou après la sortie anticipée d'un hôpital ou d'une institution de soins semi-hospitaliers.

Chapitre 5 Soins dentaires

Art. 17

Maladies du système de la mastication A condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal57): a. maladies

dentaires:

1. granulome dentaire interne idiopathique, 2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);

b. maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies): 1. parodontite

pré

pubertaire,

2. parodontite

juvénile

progressive,

3. effets secondaires irréversibles de médicaments; c. maladies de l'os maxillaire et des tissus mous: 1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,

2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, 3. ostéopathies des maxillaires, 4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire), 5. ostéomyélite des maxillaires; d. maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion: 1. arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, 2. ankylose, 3. luxation du condyle et du disque articulaire;

57

RS 832.10

Assurance-maladie

20

832.112.31

e. maladies du sinus maxillaire: 1. dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, 2. fistule bucco-sinusale;

f. dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: 1. syndrome de l'apnée du sommeil, 2. troubles graves de la déglutition, 3. asymétries graves cranio-faciales.

Art. 18

Autres maladies58

1

L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal59): a.60 maladies du système hématopoïétique: 1. neutropénie,

agranulocytose,

2. anémie

aplastique

sévère,

3. leucémies, 4. syndromes myélodysplastiques (SDM), 5. diathèses hémorragiques;

b. maladies du métabolisme: 1. acromégalie, 2. hyperparathyroïdisme, 3. hypoparathyroïdisme idiopathique,

4. hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);

c. autres

maladies:

1. polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires, 2. maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires, 3. arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires, 4. maladie de Papillon-Lefèvre, 5. sclérodermie, 6. SIDA, 7. maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication; 58 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

59

RS 832.10

60 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

Prestations de l'assurance des soins 21

832.112.31

d. maladies des glandes salivaires; e. ...61 2

Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureurmaladie a donné préalablement une garantie spéciale et médecin-conseil.62

Art. 19


63

c. lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne; d. lors d'endocardite.

a65 Infirmités congénitales 1

L'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque:66 a. les traitements sont nécessaires après la 20e année; b. les traitements sont nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la LAMal67 mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale.

2

Les infirmités congénitales, au sens de l'al. 1, sont: 1. dysplasies

ectodermiques;

2. maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial);

3. chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie épiphysaire multiple); 4. dysostoses

congénitales;

5. exostoses cartilagineuses, lorsqu'une opération est nécessaire; 6. hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu'une opération est nécessaire; 61 Abrogée par le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998 (RO 1998 2923).

62 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

63 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

64

RS 832.10

65

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

66 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 4 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2697).

67

RS 832.10

Assurance-maladie

22

832.112.31

7. lacunes congénitales du crâne; 8. craniosynostoses; 9. malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dsyplasiques);

10. arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose); 11. dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales; 12. Myosite ossifiante progressive congénitale; 13. cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, division palatine); 14. fissures faciales, médianes, obliques et transverses; 15. fistules congénitales du nez et des lèvres; 16.68proboscis lateralis; 17.69 dysplasies dentaires congénitales, lorsqu'au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu'il est prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes; 18. anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d'au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l'exclusion des dents de sagesse; 19. hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessitent un traitement au moyen d'appareils; 20. micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu'elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque:l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB de 9 degrés et plus (ou par un angle ANB d'au moins 7 degrés combiné à un angle maxillobasal d'au moins 37 degrés);

- les dents permanentes, à l'exclusion des dents de sagesse, présentent une non-occlusion d'au moins trois paires de dents antagonistes dans les segments latéraux par moitié de mâchoire; 21. mordex apertus congénital, lorsqu'il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37 degrés au moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus); mordex clausus congénital, lorsqu'il entraîne une supraclusie après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un 68 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1998 2923).

69 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1998 2923).

Prestations de l'assurance des soins 23

832.112.31

angle maxillo-basal de 12 degrés au plus (ou de 15 degrés au plus combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus); 22. prognathie inférieure congénitale, lorsque: l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d'au moins -1 degré et qu'au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d'occlusion croisée ou en bout à bout,

il existe une divergence de +1 degré combinée à un angle maxillo-basal de 37 degrés et plus, ou de 15 degrés au plus;

23. épulis du nouveau-né; 24. atrésie des choanes; 25. glossoschisis; 26. macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu'une opération de la langue est nécessaire;

27. kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue; 28.70 affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes salivaires importantes); 28a.71 rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l'une à côté de l'autre (à l'exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l'absence de dents (à l'exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière que la rétention ou l'ankylose; 29. kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert);

30. hémangiome caverneux ou tubéreux; 31. lymphangiome congénital, lorsqu'une opération est nécessaire; 32. coagulopathies et thrombocytopathies congénitales; 33. histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand - SchülerChristian et de Letterer - Siwe);

34. malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie); 35. affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise,

70 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001, en vigueur depuis ler janv. 2001 (RO 2001 2150).

71 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998 (RO 1998 2923). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001, en vigueur depuis ler janv. 2001 (RO 2001 2150).

Assurance-maladie

24

832.112.31

atrophies musculaires d'origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale, analgésie congénitale); 36. épilepsies congénitales; 37. paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques); 38. paralysies et parésies congénitales; 39. ptose congénitale de la paupière; 40. aplasie des voies lacrymales; 41. anophthalmie; 42. tumeurs congénitales de la cavité orbitaire; 43. atrésie congénitale de l'oreille, y compris l'anotie et la microtie; 44. malformations congénitales du squelette du pavillon de l'oreille; 45. troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio);

46. troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D);

47. troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme);

48. troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de Kallmann);

49. troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter);

50. neurofibromatose; 51. angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe); 52. dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique); 53. tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).

Chapitre 6 Moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques

Art. 20

Liste des moyens et appareils 1

Les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques pour lesquels l'assurance garantit un remboursement sont définis groupe de produits et domaines d'utilisation à l'annexe 2.

Prestations de l'assurance des soins 25

832.112.31

2

Les moyens et appareils qui sont implantés dans le corps ne figurent pas sur la liste. Leur remboursement est fixé dans les conventions tarifaires avec celui du traitement correspondant.

3

La liste des moyens et appareils n'est pas publiée dans le Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni dans le Recueil systématique (RS). Elle paraît, en règle générale, chaque année et peut être obtenue auprès de l'Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Diffusion des Publications, CH-3003 Berne.72

Art. 21

Annonce

Les demandes qui ont pour objet l'admission de nouveaux moyens et appareils sur la liste ou le montant du remboursement doivent être adressées à l'OFSP73. L'OFSP examine chaque demande et la présente à la commission fédéral des moyens et appareils.74

Art. 22

Conditions limitatives L'admission sur la liste peut être assortie d'une condition limitative. Celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité, à la durée d'utilisation, à l'indication médicale ou à l'âge de l'assuré.

Art. 23

Exigences

Peuvent être délivrés dans les catégories de moyens et appareils figurant sur la liste, les produits que la législation fédérale ou cantonale permet de mettre en circulation.

Est applicable la législation du canton dans lequel est situé le centre de remise.

Art. 24

Remboursement

1

Les moyens et appareils ne sont remboursés que jusqu'à concurrence du montant fixé d'un moyen ou d'un appareil de la même catégorie qui figure sur la liste.

2

Lorsqu'un produit est facturé par un centre de remise pour un montant supérieur à celui qui figure sur la liste, la différence est à la charge de l'assuré.

3

Le montant du remboursement peut être le prix de vente ou le prix de location. Les moyens et appareils coûteux qui peuvent être réutilisés par d'autres patients sont, en règle générale, loués.

4

L'assurance prend en charge uniquement les coûts des moyens et appareils, selon l'annexe 2, remis prêts à l'utilisation. Lorsqu'ils sont vendus, un remboursement des frais d'entretien et d'adaptation nécessaires peut être prévu sur la liste. Les frais d'entretien et d'adaptation sont compris dans le prix de location.

72 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

73 La désignation de l'unité administrative a été adaptée selon l'art. 4a de l'O du 15 juin 1998 sur les publications officielles (RS 170.512.1). Il a été tenu compte de cette modification dans tout le présent texte.

74 Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

Assurance-maladie

26

832.112.31

Chapitre 7

Contributions aux frais de cure balnéaire, de transport et de sauvetage

Art. 25

Participation aux frais de cure balnéaire L'assurance verse une participation de 10 francs par jour de cure balnéaire prescrite par un médecin, au maximum pendant 21 jours par année civile.

Art. 26

Contribution aux frais de transport 1

L'assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile.

2

Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas.

Art. 27

Contribution aux frais de sauvetage L'assurance prend en charge 50 % des frais de sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5000 francs par année civile.

Chapitre 8 Analyses et médicaments Section 1 Liste des analyses

Art. 28

75 1 La liste mentionnée à l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 1, LAMal76, fait partie intégrante de la présente ordonnance, dont elle constitue l'annexe 3 intitulée «Liste des analyses» («LAna»).77 2 La Liste des analyses n'est pas publiée dans le Recueil officiel des lois fédérales (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe une fois par et peut être commandée à l'Office fédéral des constructions et de la logistique, (OFCL), Diffusion des publications, CH-3003 Berne.78 75

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1996, en vigueur depuis le 1er oct. 1996 (RO 1996 2430).

76 RS

832.10

77 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546).

78 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Prestations de l'assurance des soins 27

832.112.31

Section 2

Liste des médicaments avec tarif

Art. 29

79 1 La liste prévue à l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 2, LAMal80, fait partie intégrante de la présente ordonnance dont elle constitue l'annexe 4 portant le titre Liste des médicaments avec tarif (abrégé «LMT»).

2

La liste des médicaments avec tarif n'est pas publiée dans le Recueil officiel des lois fédérales (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe une fois par an et peut être commandée à l'Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Diffusion des publications, CH-3003 Berne.81 Section 3

Liste des spécialités

Art. 30

Principe

1

Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:82 a.83 lorsque la preuve de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique est établie;

b.84 lorsqu'il est autorisé par l'Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic.

2

...85

a86 Demande d'admission

1

Une demande d'admission dans la liste des spécialités doit notamment contenir: a. le préavis délivré par Swissmedic précisant l'autorisation qu'il entend donner ainsi que les indications et les dosages qui seront autorisés;

b. la notice destinée aux professions médicales qui a été fournie à Swissmedic; c. si les notices approuvées dans les pays concernés, le médicament est déjà autorisé à l'étranger; d. le résumé de la documentation sur les études cliniques qui a été fournie à Swissmedic;

e. les études cliniques les plus importantes; 79

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996, en vigueur depuis le 1er juin 1996 (RO 1996 1232).

80

RS 832.10

81 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

82 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

83 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

84 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

85 Abrogé par le ch. II 2 de l'O du DFI du 26 oct. 2001 (RO 2001 3397).

86 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Assurance-maladie

28

832.112.31

f.

les prix de fabrique dans tous les pays de référence visés à l'art. 35, ainsi que le prix-cible pour la Communauté européenne; g. une déclaration du requérant attestant qu'il s'engage à rembourser à l'institution commune un éventuel excédent de recettes conformément à l'art. 67, al. 2ter, OAMal.

2

La version définitive de la notice destinée aux professions médicales, indiquant les éventuelles modifications et le prix-cible définitif pour la Communauté européenne, doit être fournie en même temps que la décision d'autorisation et l'attestation de l'autorisation.

Art. 31

87 Procédure d'admission

1

En règle générale, l'OFSP soumet les demandes concernant la liste des spécialités à la Commission fédérale des médicaments (Commission) de ses séances.

2

La Commission classe chaque médicament dans l'une des catégories suivantes: a. percée

médico-thérapeutique; b. progrès

thérapeutique;

c. économie par rapport à d'autres médicaments; d. aucun progrès thérapeutique ni économie; e. inadéquat pour l'assurance-maladie sociale.

3

Ne sont pas soumises à la Commission les demandes portant sur: a. les nouvelles formes galéniques proposées au même prix qu'une forme galénique comparable figurant déjà sur la liste des spécialités;

b. les médicaments ayant fait l'objet d'une demande d'un deuxième requérant auprès de Swissmedic au sens de l'art. 12 de la loi du 15 décembre 2000 sur les produits thérapeutiques88, si la préparation originale figure déjà sur la liste des spécialités; c. les médicament en co-marketing quand la préparation de base figure déjà sur la liste des spécialités.

4

Si Swissmedic a accepté une procédure rapide d'autorisation conformément à l'art. 5 de l'ordonnance du 17 octobre 2001 sur les médicaments89, l'OFSP entreprend une procédure rapide d'admission. Dans la procédure rapide d'admission, une demande peut être déposée au plus tard 20 jours avant la séance de la Commission durant laquelle elle doit être traitée. 5 Si l'attestation de l'autorisation a été délivrée et que la Commission a propose l'admission, l'OFSP rend en général dans les 30 jours.

87 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

88 RS

812.21

89 RS

812.212.21

Prestations de l'assurance des soins 29

832.112.31

a90 Admission L'OFSP peut décider en l'assortissant de l'obligation de fournir, au plus tard dans les 18 mois suivant l'admission, les indications ci-dessous: a. les prix dans tous les pays de référence visés à l'art. 35; b. la quantité d'emballages vendus depuis l'admission, attestée par l'organe de révision de l'entreprise chargée de la distribution qui aura été choisi conformément au codes des obligations91 ou par une fiduciaire reconnue par l'OFSP.

Art. 32

92 Efficacité Pour juger de l'efficacité d'un médicament, l'OFSP s'appuie sur les documents qui ont fondé l'autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.

Art. 33


93

1

La valeur thérapeutique d'un médicament quant à ses effets et à sa composition est examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique; l'examen porte également sur les effets secondaires et le danger d'un usage abusif.

2

Pour juger de la valeur thérapeutique d'un médicament, l'OFSP s'appuie sur les documents qui ont fondé l'autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.94

Art. 34

Caractère économique

1

Un médicament est considéré comme économique lorsqu'il produit l'effet thérapeutique recherché à un coût aussi réduit que possible.

2

Pour juger du caractère économique d'un médicament, l'OFSP prend en compte: a. son prix de fabrique à l'étranger; b. son efficacité thérapeutique par rapport à d'autres médicaments dont les indications sont identiques ou les effets similaires;

c. son coût par jour ou par traitement par rapport à ceux de médicaments dont les indications sont identiques ou les effets similaires; 90 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

91 RS

220

92 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

93 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

94 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Assurance-maladie

30

832.112.31

d. une prime à l'innovation pour une période de quinze ans au maximum lorsqu'il s'agit d'un médicament d'une catégorie visée à l'art. 31, al. 2, let. a et b; les frais de recherche et de développement sont pris en considération dans cette prime de manière équitable.95

Art. 35


96

En règle générale, le prix de fabrique d'un médicament ne dépasse pas, après déduction de la taxe sur la valeur ajoutée, la moyenne des prix de fabrique pratiqués dans des pays dont le secteur pharmaceutique a des structures économiques comparables. L'OFSP prend pour référence des pays dans lesquels le prix de fabrique est défini avec précision par des dispositions émises par les autorités compétentes ou par des associations.

2

La comparaison est établie avec l'Allemagne, le Danemark, la Grande-Bretagne et les Pays-Bas. Les pays subsidiaires sont la France, l'Autriche et l'Italie; les prix pratiqués dans ces pays peuvent tenir lieu d'indicateurs généraux. La comparaison peut être établie avec d'autres pays.

3

Le prix de fabrique dans les pays mentionnés est communiqué à l'OFSP par l'entreprise qui distribue le médicament. Celle-ci le calcule en se basant sur les règlements formulés par les autorités compétentes ou par les associations, et le fait attester par une autorité compétente ou par une association. Elle le convertit en francs suisses au cours de change moyen calculé par l'OFSP sur six mois.

a97 Part relative à la distribution 1

La part relative à la distribution pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription, selon la classification de Swissmedic, se compose d'une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime relative au prix) et d'une prime par emballage.98 2 La prime relative au prix selon l'al. 1 prend notamment en compte les coûts en capitaux résultant de la gestion des stocks et des avoirs non recouvrés.

3

La prime par emballage prend notamment en compte les frais de transport, d'infrastructure et de personnel. Elle peut être échelonnée selon le prix de fabrique.

4

La part relative à la distribution pour les médicaments qui sont remis sans prescription, selon la classification de Swissmedic, se compose d'une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime relative au prix). Celle-ci prend en compte tous les coûts rémunérés par la part relative à la distribution.99

95 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

96 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

97 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

98 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

99 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Prestations de l'assurance des soins 31

832.112.31

5

L'OFSP peut fixer la part relative à la distribution selon les fournisseurs de prestations et les catégories de remise. Il peut en outre tenir compte de situations de distribution particulières. Il entend les associations concernées avant de fixer la part relative à la distribution.100

b101 Réexamen dans les 24 mois suivant l'admission 1

Afin de vérifier si les conditions sont toujours remplies, l'OFSP procède à un réexamen des médicaments dans les 24 mois qui suivent leur admission. 2

Pour le réexamen du caractère économique, la comparaison est établie en règle générale avec les mêmes médicaments que lors de l'admission. 3

S'il résulte de ce réexamen que le prix est trop élevé, l'OFSP en décide la baisse. Il examine en outre si un excédent de recettes au sens de l'art. 67, al. 2ter, OAMal, a été réalisé. 4 Toutes les formes commerciales d'un médicament sont prises en compte dans le calcul des limites déterminantes pour un remboursement selon l'art. 67, al. 2ter, OAMal.

5

L'excédent de recettes est établi comme suit: a. la différence de prix entre le prix de fabrique lors de l'admission et le prix de fabrique après la baisse du prix est calculée; b. cette différence de prix est ensuite multipliée par le nombre d'emballages vendus entre le moment de l'admission et celui de la baisse de prix.

6

L'OFSP décide du montant de l'excédent de recettes et du délai dans lequel cette somme doit être versée à l'institution commune.

Art. 36

Réexamen des médicaments au cours des quinze ans qui suivent l'admission sur la liste des spécialités 1

L'OFSP soumet les médicaments qui font l'objet d'une demande d'augmentation de prix à un réexamen destiné à vérifier que les conditions d'admission fixées aux art. 32 à 35 sont toujours remplies.

2

Si ce réexamen révèle que le prix requis est trop élevé, l'OFSP rejette la demande.

3

La commission des médicaments peut demander à l'OFSP de supprimer complètement ou en partie la prime à l'innovation si les conditions qui en avaient déterminé l'octroi ne sont plus remplies.

Art. 37

Réexamen après quinze ans 1

A l'expiration de la protection du brevet, mais quinze ans au plus après l'admission des médicaments dans la liste des spécialités, l'OFSP réexamine s'ils remplissent les 100 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).

101 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Assurance-maladie

32

832.112.31

conditions d'admission fixées aux art. 32 à 35a. Les brevets de procédé ne sont pas pris en considération lors de ce réexamen.102 2 Si ce réexamen révèle que le prix est trop élevé, l'OFSP en décide la diminution.

3

Les médicaments qui ont été admis simultanément dans la liste des spécialités sont également réexaminés simultanément.103 4 La date de la première inscription d'une taille d'emballage, d'un dosage ou d'une forme galénique est déterminante pour l'appréciation d'un médicament. Lorsqu'une forme est réexaminée, toutes les autres formes contenant la même substance active sont également réexaminées.104

Art. 38

Emoluments

1

Un émolument de 2000 francs par forme galénique est dû pour tout médicament faisant l'objet d'une première demande. Si la demande concerne un médicament ayant fait l'objet d'une procédure rapide d'autorisation et qu'elle doive aussi être traitée de manière rapide par l'OFSP, l'émolument s'élève à 2400 francs.105 2 Un émolument de 400 francs par forme galénique est dû pour toute demande d'augmentation de prix, d'extension de la limitation, de modification du dosage de la substance active ou de la taille de l'emballage, ainsi que pour toute demande de réexamen.106 3 Un émolument, variant de 100 à 1600 francs en fonction des frais, est perçu pour toute autre décision de l'OFSP.

4

Les frais extraordinaires, notamment lorsqu'ils sont dus à des expertises complémentaires, peuvent être facturés en plus.

5

Un émolument de 20 francs doit être payé chaque année pour tout médicament et pour tout emballage figurant sur la liste des spécialités.

Titre 2

Conditions du droit de fournir des prestations Chapitre 1107 ...

Art. 39

102 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

103 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

104 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

105 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

106 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

107 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Prestations de l'assurance des soins 33

832.112.31

Chapitre 2 Ecoles de chiropratique

Art. 40

Les établissements suivants sont reconnus comme écoles de chiropratique au sens de l'art. 44, al. 1, let. a, OAMal: a. Canadian Memorial Chiropractic College 1900 Bayview Avenue, Toronto, Ontario, M4G 3E6, Canada; b. Cleveland Chiropractic College 6401 Rockhill Road, Kansas City, Missouri 64131, USA; c. Logan College of Chiropractic 1851 Schoettler Road, Box 100, Chesterfield, Missouri 63017, USA; d. Los Angeles College of Chiropractic 16200 East Amber Valley Drive, P.O. Box 1166, Whittier, California 90609, USA; e. National College of Chiropractic 200 East Roosevelt Road, Lombard, Illinois 60148, USA; f.

New York Chiropractic College POB 167, Glen Head, New York 11545, USA; g. Northwestern College of Chiropractic 2501 West 84th Street, Bloomington, Minnesota 55431, USA; h. Palmer College of Chiropractic 1000 Brady Street, Davenport, Iowa 52803, USA; i.

Palmer College of Chiropractic West 1095 Dunford Way, Sunnyvale, California 94087, USA; k. Texas Chiropractic College 5912 Spencer Highway, Pasadena, Texas 77505, USA; l.

Western States Chiropractic College 2900 N.E. 132nd Avenue, Portland, Oregon 97230, USA.

Chapitre 3108 ...

Art. 41

108 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 29 juin 1999 (RO 1999 2517).

Assurance-maladie

34

832.112.31

Chapitre 4 Laboratoires

Art. 42

Formation et formation postgraduée 1

Sont reconnues comme formation universitaire au sens de l'art. 54, al. 2 et 3, let. a, OAMal, des études universitaires complètes en médecine dentaire, médecine vétérinaire, chimie, biochimie, biologie ou microbiologie.

2

Est reconnu comme formation supérieure au sens de l'art. 54, al. 2, OAMal, le diplôme de «laborantin médical avec une formation spécialisée supérieure» décerné par une institution de formation reconnue par la Croix-Rouge suisse ou un diplôme jugé équivalent par celle-ci.

3

Est réputée formation postgraduée au sens de l'art. 54, al. 3, let. b, OAMal, reconnue par l'Association suisse des chefs de laboratoire d'analyses médicales (FAMH) la formation postgraduée en hématologie, chimie clinique, immunologie clinique ou microbiologie médicale. Le Département fédéral de l'intérieur détermine l'équivalence d'une formation postgraduée qui ne correspond pas à la réglementation de la FAMH.

4

Le Département fédéral de l'intérieur peut autoriser les chefs de laboratoire qui ont une formation postgraduée ne répondant pas aux exigences de l'al. 3 à effectuer certaines analyses spéciales. Il définit ces analyses spéciales.

Art. 43


109

Les analyses répertoriées au chapitre Génétique de la liste des analyses ne peuvent être effectuées que dans des laboratoires dont le chef peut justifier d'une formation reconnue conforme aux conditions contenues à l'art. 42, al. 1, et que d'une formation postgraduée en génétique médicale (génétique humaine axée sur la santé et la maladie) reconnue par la FAMH ou considérée comme équivalente par le Département fédéral de l'intérieur, conformément aux conditions contenues à l'art. 42, al. 3.

2

Certaines analyses figurant dans le chapitre Génétique de la liste des analyses peuvent aussi être effectuées dans des laboratoires dont le chef peut justifier d'une formation postgraduée reconnue par la FAMH ou considérée comme équivalente par le Département fédéral de l'intérieur, et comprenant la génétique médicale. Les exigences relatives à la formation postgraduée sont définies dans la liste des analyses pour chaque analyse (suffixe).

109 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283). Voir aussi les disp. fin. de cette modification, à la fin du présent texte.

Prestations de l'assurance des soins 35

832.112.31

Titre 3

Dispositions finales

Art. 44

Abrogation du droit en vigueur Sont abrogées:

a. l'ordonnance 2 du DFI du 16 février 1965110 sur l'assurance-maladie fixant les contributions des assureurs aux frais de diagnostic et de traitement de la tuberculose; b. l'ordonnance 3 du DFI du 5 mai 1965111 sur l'assurance-maladie concernant l'exercice du droit aux subsides fédéraux pour soins médicaux et pharmaceutiques des invalides; c. l'ordonnance 4 du DFI du 30 juillet 1965112 sur l'assurance-maladie concernant la reconnaissance et la surveillance des préventoriums admis à recevoir des assurés mineurs;

d. l'ordonnance 6 du DFI du 10 décembre 1965113 sur l'assurance-maladie concernant les instituts de chiropratique reconnus;

e. l'ordonnance 7 du DFI du 13 décembre 1965114 sur l'assurance-maladie concernant les traitements scientifiquement reconnus devant être pris en charge par les caisses-maladie reconnues;

f.

l'ordonnance 8 du DFI du 20 décembre 1985115 sur l'assurance-maladie concernant les traitements psychothérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues; g. l'ordonnance 9 du DFI du 18 décembre 1990116 sur l'assurance-maladie concernant certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues;

h. l'ordonnance 10 du DFI du 19 novembre 1968117 sur l'assurance-maladie concernant l'admission des médicaments sur la liste des spécialités; i.

l'ordonnance du DFI du 28 décembre 1989118 sur les médicaments obligatoirement pris en charge par les caisses-maladie reconnues; k. l'ordonnance du DFI du 23 décembre 1988119 sur les analyses obligatoirement prises en charge par les caisses-maladie reconnues.

110 [RO 1965 131, 1970 949, 1971 1719, 1986 1487 ch. II] 111 [RO 1965 429, 1968 1052, 1974 688, 1986 891] 112 [RO 1965 619, 1986 1487 ch. II] 113 [RO 1965 1211, 1986 1487 ch. II, 1988 973] 114 [RO 1965 1213, 1968 838, 1971 1258, 1986 1487 ch. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890]

115 [RO 1986 87] 116 [RO 1991 519, 1995 891] 117 [RO 1968 1543, 1986 1487] 118 [RO 1990 127, 1991 959, 1994 765] 119 [RO 1989 374, 1995 750 3688]

Assurance-maladie

36

832.112.31

Art. 45


120

1

La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 1996.

2

...122

3

...123

Disposition transitoire de la modification du 17 novembre 2003124 Les laboratoires dont le chef a achevé une formation postgraduée reconnue par la
FAMH, mais ne comprenant pas la génétique médicale, et qui, avant l'entrée en vigueur de la présente modification d'ordonnance, effectuaient déjà des analyses visées à l'art. 43, al. 2, peuvent continuer à pratiquer ces analyses à condition que la FAMH ait décerné au chef de laboratoire une attestation confirmant son expérience en génétique médicale, conformément au point 8.4 des dispositions transitoires du règlement et du programme de formation postgraduée pour spécialiste FAMH en analyses de laboratoire médical dans sa version du 1er mars 2001 (complément «diagnostic ADN/ARN»)125.

120 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000 (RO 2000 3088).

121 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996, en vigueur depuis le 1er juin 1996 (RO 1996 1232).

122 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 15 janv. 1996 (RO 1996 909).

123 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996 (RO 1996 1232).

124 RO

2003 5283

125 Non publié au RO. Ce règlement peut être consulté à l'Office fédérale des assurances sociales, Effingerstrasse 20, 3003 Berne.

Prestations de l'assurance des soins 37

832.112.31

Annexe 1126

(art. 1)

Prise en charge par l'assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins Remarques préliminaires La présente annexe se fonde sur l'art. 1 OPAS. Elle ne contient pas une énumération
exhaustive des prestations fournies par les médecins, à la charge ou non de l'assurance-maladie. Elle indique: les prestations et l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission des prestations et les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge;

- les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont encore en cours d'évaluation, mais dont les coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions; les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge par l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés.

126 Nouvelle teneur selon le ch. III de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).

Assurance-maladie

38

832.112.31

Table des matières de l'annexe 1 1

Chirurgie

1.1 Chirurgie

générale

1.2

Chirurgie de transplantation 1.3 Orthopédie,

traumatologie

1.4

Urologie et proctologie 2

Médecine interne

2.1

Médecine interne générale 2.2

Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive 2.3

Neurologie, y compris thérapie des douleurs 2.4

Médecine physique, rhumatologie 2.5 Oncologie 3.

Gynécologie, obstétrique 4.

Pédiatrie, psychiatrie de l'enfant 5.

Dermatologie

6.

Ophtalmologie

7.

Oto-rhino-laryngologie 8.

Psychiatrie

9.

Radiologie

9.1 Radiodiagnostic 9.2 Autres procédés d'imagerie 9.3 Radiologie

interventionnelle

10. Médecine

complémentaire

11. Réadaptation Index alphabétique

Prestations de l'assurance des soins 39

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

1 Chirurgie

1.1 Chirurgie générale

Mesures en cas

d'opération du cœur Oui

Sont inclus:

Cathétérisme cardiaque; angiocardiographie, produit de contraste compris;

hypothermie; emploi du cœur-poumon artificiel; emploi d'un Cardioverter comme stimulateur, défibrillateur ou moniteur cardiaque; conserves de sang et sang frais; pose d'une valvule artificielle, prothèse comprise; pose d'un stimulateur cardiaque, appareil compris.

1.9.1967

Système de stabilisation pour opération de pontage coronarien à cœur

battant

Oui

Tous les patients ayant besoin d'un pontage coronarien.

Dans les cas suivants un avantage spécial peut être attendu de cette méthode: - aorte calcifiée;

- défaillance rénale; - syndrome respiratoire obstructif chronique;

- âge avancé (plus de 70-75 ans).

Contre-indications: - vaisseaux sanguins, très calcifiés ou très petits et diffus (>1,5 mm); - instabilité hémodynamique peropératoire à cause de la manipulation du

cœur ou à cause d'une ischémie.

1.1.2002

Reconstruction

mammaire

Oui

Pour rétablir l'intégrité physique et psychique de la patiente après une amputation médicalement indiquée.

23.8.1984/

1.3.1995

Autotransfusion

Oui

1.1.1991

Traitement chirurgical de l'obésité (pontage

gastrique par Roux-en-Y, anneau gastrique, gastroplastie verticale)

Oui

En cours d'évaluation a. Après en avoir référé au médecinconseil.

b. Le patient ne doit pas avoir plus de 60 ans.

c. Le patient présente un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40; d. Un traitement amaigrissant de deux ans sans interruption est resté sans effet.

1.1.2000/

1.1.2004

e. Le patient souffre en outre d'une des maladies suivantes: hypertension artérielle mesurée à l'aide d'un brassard

large; diabète sucré; syndrome d'apnée du sommeil; dyslipémie; affection dégénérative invalidante de l'appareil locomoteur; coronaropathie; stérilité avec hyper-androgénisme; ovaires polykystiques chez une patiente en âge de procréer.

Assurance-maladie

40

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

f. L'opération doit être exécutée dans un centre hospitalier disposant d'une équipe interdisciplinaire et expérimentée en chirurgie, psychothérapie,

conseils nutritionnels et médecine interne.

g. L'hôpital doit tenir un registre d'évaluation uniforme fondé sur des don-

nées quantitatives et une statistique des coûts.

Traitement de l'obésité par ballonnet

intragastrique

Non

25.8.1988

Thérapie à radiofréquence pour le traitement

des varices

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Traitement des varices par laser endoveineux Non

1.1.2004

1.2 Chirurgie de

transplantation Transplantation rénale isolée

Oui

Sont inclus les frais d'opération du donneur, y compris le traitement des complications éventuelles et une indemnité adéquate pour la perte de gain effective. La responsabilité de l'assureur du receveur en cas de décès éventuelle du donneur est exclue.

25.3.1971

23.3.1972

Transplantation

cardiaque isolée

Oui

En cas d'affections cardiaques graves et incurables telles que la cardiopathie ischémique, la cardio-myopathie idiopathique, les malformations cardiaques et l'arythmie maligne.

31.8.1989

Transplantation isolée du poumon d'un donneur non vivant

Oui

Stade terminal d'une maladie pulmonaire chronique.

Dans les centres suivants: Hôpital universitaire de Zurich, Hôpital cantonal

universitaire de Genève en collaboration avec le Centre hospitalier universitaire vaudois, si le centre participe au registre de SwissTransplant.

1.1.2003

Transplantation

cœur-poumon

Non

31.8.1989/

1.4.1994

Transplantation isolée du foie

Oui

Exécution dans un centre qui dispose de l'infrastructure nécessaire et de l'expérience adéquate («fréquence minimale»: en moyenne dix transplantations de foie par année).

31.8.1989/

1.3.1995

Transplantation du foie d'un donneur vivant

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002/

1.1.2003

Prestations de l'assurance des soins 41

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Transplantation

simultanée du

pancréas et du rein Oui

Aux centres suivants: Hôpital universitaire de Zurich, Hôpital cantonal univer-

sitaire de Genève, si le centre participe au registre de SwissTransplant.

1.1.2003

Transplantation isolée du pancréas (Pancreas Transplantation Alone, Pancreas Afer Kidney) Non

31.8.1989/

1.4.1994

Transplantation isolée du pancréas

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Allotransplantation d'îlots de Langerhans Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Autotransplantation d'îlots de Langerhans Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Transplantation isolée de l'intestin grêle

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Transplantation simultanée de l'intestin grêle et

du foie et transplantation multiviscérale

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Greffe d'épiderme

autologue de culture (kératinocytes)

Oui

Adultes:

- brûlures à 70 % ou plus de la surface corporelle totale;

- brûlures profondes à 50 % ou plus de la surface corporelle totale.

Enfants:

- Brûlures à 50 % ou plus de la surface corporelle totale;

- brûlures profondes à 40 % ou plus de la surface corporelle totale.

1.1.1997/

1.1.2001

Greffe allogénique d'un équivalent de peau

humaine bicouche vivant (composé de derme et

d'épiderme)

Non

En cours d'évaluation 1.1.2001/

1.7.2002/

1.4.2003

Equivalent épidermique autologue issu d'une

culture en deux étapes Oui

En cours d'évaluation Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

1.1.2003/

1.1.2004

jusqu'au

31.12.2006

Pour le traitement des ulcères de jambe chroniques, récalcitrants veineux ou artério-veineux ne répondant pas favorablement à un traitement conservateur,

c'est-à-dire pour lesquels une greffe de peau mince serait indiquée ou pour lesquels une greffe de peau aurait échoué.

Assurance-maladie

42

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

1.3 Orthopédie, traumatologie

Traitement des défauts de posture

Oui

Prestation obligatoire seulement pour les traitements de caractère nettement thérapeutique, c.-à.-d. si des modifications de structure ou des malformations

de la colonne vertébrale décelables à la radiographie sont devenues manifestes.

Les mesures prophylactiques qui ont pour but d'empêcher d'imminentes modifications du squelette, telles que la gymnastique spéciale pour fortifier un dos faible, ne sont pas à la charge de l'assurance.

16.1.1969

Traitement de l'arthrose par injection intraarticulaire d'un

lubrifiant artificiel Non

25.3.1971

Traitement de l'arthrose par injection

intra-articulaire de téflon ou de silicone en tant que «lubrifiant»

Non

12.5.1977

Traitement de l'arthrose par injection d'une

solution mixte contenant de l'huile Jodoformöl Non

1.1.1997

Thérapie par ondes de choc extracorporelles (lithotripsie) appliquée à l'appareil locomoteur Non

En cours d'évaluation 1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2002

Thérapie par ondes de choc radiales

Non

1.1.2004

Protection des hanches pour prévenir les fractures du col du fémur

Non

1.1.1999/

1.1.2000

Greffe ostéochondral en mosaïc pour couvrir des lésions du tissu

osseux ou cartilagineux Non

1.1.2002

Greffe autologue de chondrocytes

Non

1.1.2002/

1.1.2004

Viscosupplémentation pour le traitement de la gonarthrose

Oui

En cours d'évaluation Traitements à base d'analgésiques ou de conservateurs sont inefficaces ou contreindiqués.

Le but du traitement à long terme est de repousser l'implantation d'une prothèse.

Système d'évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts.

1.7.2002/

1.1.2003/

1.1.2004

jusqu'au

31.12.2006

Prestations de l'assurance des soins 43

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

- Traitements pratiqués dans le cadre de l'étude randomisée suisse (SVISCOT) pour l'évaluation clinique et économique de la viscosupplémentation.

- Lors de SVISCOT une rémunération forfaitaire est convenue pour le traitement par viscosupplémentation.

Cyphoplastie à ballonnet pour le traitement des fractures vertébrales Non

En cours d'évaluation 1.1.2004

1.4 Urologie et

proctologie

Uroflowmétrie (mesure du flux urinaire par

enregistrement de courbes)

Oui

Limité aux adultes

3.12.1981

Lithotripsie rénale extra-corporelle par

ondes de choc (ESWL), fragmentation des

calculs rénaux

Oui

Indications

L'ESWL est indiquée en cas de a. lithiases du bassinet; b. lithiases calicielles; c. lithiases de la partie supérieure de l'uretère,

22.8.1985

lorsque le traitement conservateur n'a pas eu de succès et que l'élimination spontanée du calcul est considérée comme improbable, vu sa localisation, sa forme et sa dimension.

Les risques accrus entraînés par la position particulière du patient en cours de narcose exigent une surveillance anesthésique appropriée (formation spéciale des médecins et du personnel paramédical - aides en anesthésiologieet appareils adéquats de surveillance).

Traitement chirurgical des troubles de l'érection - Prothèses péniennes Non 1.1.1993/

1.4.1994

- Chirurgie de revascularisation

Non

1.1.1993/

1.4.1994

Implantation d'un

sphincter artificiel Oui

En cas d'incontinence grave 31.8.1989

Traitement au laser des tumeurs vésicales ou du pénis

Oui

1.1.1993

Embolisation de varicocèle

- par caustique ou par coils

Oui

1.3.1995

- par ballons ou par microcoils

Non

1.3.1995

Assurance-maladie

44

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Ablation transurétrale de la prostate à l'aide d'un laser dirigé par ultrasons Non

1.1.1997

Traitement par microondes transurétrales à

haute énergie (HE-TUMT) Non

1.1.2004

Electroneuromodulation des racines sacrées à l'aide d'un système

implanté pour le traitement de l'incontinence

urinaire et des troubles de la vidange vésicale Oui

En cours d'évaluation Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

Ne peut être effectuée que dans une institution reconnue, disposant d'une unité

d'urodynamique capable de réaliser une évaluation dynamique complète et d'une unité de neuromodulation pour l'évaluation de la fonction des nerfs périphéri-

ques (test PNE). Après échec des traitements conservateurs (y compris la

rééducation). Après un test de stimulation (PNE) positif.

Système d'évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts.

1.7.2000/

1.7.2002

jusqu'au

31.12.2004

Electroneuromodulation des racines sacrées à l'aide d'un système implanté pour le traitement

de l'incontinence fécale Oui

En cours d'évaluation Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

1.1.2003

jusqu'au

31.12.2007

Ne peut être effectuée que dans une institution reconnue, disposant d'une unité de manométrie anorectale capable de réaliser une évaluation manométrique complète et que d'une unité de neuromodulation pour l'évaluation de la

fonction des nerfs périphériques (test PNE). Après échec des traitements conservateurs et / ou chirurgicaux (y compris la réhabilitation). Après un test de stimulation (PNE) positif.

Système

d'évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts.

2 Médecine

interne

2.1 Médecine interne

générale

Thérapie par injection d'ozone

Non

13.5.1976

Traitement par O2

hyperbare

Oui

- lésions actiniques chroniques ou tardives

1.4.1994

- ostéomyélite de la mâchoire 1.9.1988

- ostéomyélite chronique

Prestations de l'assurance des soins 45

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Cellulothérapie à cellules fraîches

Non

1.1.1976

Sérocythothérapie

Non

3.12.1981

Vaccination contre

la rage

Oui

Lors du traitement d'un patient mordu par un animal atteint de la rage ou suspect d'avoir cette maladie 19.3.1970

Traitement de l'obésité Oui - si le poids est supérieur de 20 % ou plus au poids idéal maximal 7.3.1974

- si une maladie concomitante peut être avantageusement influencée par la réduction du poids

- par les dérivés de l'amphétamine

Non

1.1.1993

- par les hormones

thyroïdiennes

Non

7.3.1974

- par les diurétiques Non 7.3.1974

- par l'injection de choriogonadotrophine

Non

7.3.1974

Hémodialyse («rein

artificiel»)

Oui

1.9.1967

Hémodialyse à domicile Oui 27.11.1975

Dialyse péritonéale Oui

1.9.1967

Nutrition entérale à domicile

Oui

Lorsqu'une nutrition suffisante par voie orale sans utilisation de sonde est impossible

1.3.1995

Nutrition entérale à domicile sans utilisation de sonde

Non

1.7.2002

Nutrition parentérale à domicile

Oui

1.3.1995

Insulinothérapie à l'aide d'une pompe à perfusion continue

Oui

Aux conditions suivantes: - le patient souffre d'un diabète extrêmement labile;

27.8.1987/

1.1.2000

- son affection ne peut pas être stabilisée de manière satisfaisante par la

méthode des injections multiples; traitement

au

moyen de la pompe est indiqué et les soins sont dispensés par un centre qualifié ou, après consultation du médecin-conseil, par un mé-

decin spécialisé installé en cabinet privé qui a l'expérience nécessaire.

Perfusion parentérale d'antibiotiques à l'aide d'une pompe à perfusion continue, traitement

ambulatoire

Oui

1.1.1997

Plasmaphérèse

Oui

Indications:

25.8.1988

- syndrome d'hyperviscosité;

Assurance-maladie

46

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

- maladies du système immunitaire, lorsqu'une plasmaphérèse s'est révélée efficace, soit notamment en cas de:

- myasthénie grave; - purpura thrombocytopénique; anémie

hémolytique immune; - leucémie;

- syndrome de Goodpasture; - syndrome de Guillain-Barré; - intoxication aiguë

hypercholestérolémie

familiale

homozygote.

LDL-Aphérèse

Oui

Hypercholestérolémie familiale homozygote

25.8.1988

Non

Hypercholestérolémie familiale hétérozygote

1.1.1993/

1.3.1995

Greffe de cellules

souches hématopoïétiques

Dans les centres qualifiés par l'organe de certification du STABMT (Groupe de travail de SwissTransplant pour la transplantation de cellules du sang et de la

moelle), selon les prescriptions du Joint Accreditation Committee of ISHAGE Europe and EBMT (JACIE): «Accreditation manual for Blood and Marrow

Progenitor Cell Processing, Collection and Transplantation» de mai 1999.

Les prestataires doivent tenir un registre d'évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts.

- autologue

Oui

- Lymphomes

- Leucémie lymphatique aiguë - Leucémie myéloïde aiguë.

1.1.1997

Oui

Myélome multiple.

1.1.2002

Oui

En cours d'évaluation - syndrome myélodisplastique - neuroblastome

- médulloblastome

- leucémie myéloïde chronique - cancer du sein

- tumeur germinale

- cancer de l'ovaire - sarcome d'Ewing

- sarcome des tissus mous et tumeur de Wilms

1.1.2002 et

jusqu'au

31.12.2006

rhabdomyosarcome

- carcinome bronchique à petites cellules

- tumeur solide rare de l'enfant

Prestations de l'assurance des soins 47

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Non

- récidive d'une leucémie myéloïde aiguë

- récidive d'une leucémie lymphatique aiguë

- cancer du sein avec métastases osseuses étendues

- maladies congénitales 1.1.1997

Non

En cours d'évaluation En cas de maladie auto-immune 1.1.2002

- allogénique

Oui

- leucémie myéloïde aiguë - leucémie lymphatique aiguë - leucémie myéloïde chronique - syndrome myélodisplasique - anémie aplasique

- déficit immunitaire et enzymopathie congénitale

- thalassémie et anémie drépanocytaire (donneur génotypiquement HLA-identique)

1.1.1997

Oui

En cours d'évaluation - myélome multiple

- tumeur du système lymphatique (lymphome de Hodgkin, lymphome non hodgkinien, leucémie lymphatique chronique) - carcinome du rein

- mélanome

1.1.2002 et

jusqu'au

31.12.2006

Les frais de l'opération du donneur sont également à la charge de l'assureur du receveur, y compris le traitement des complications éventuelles et une indemnité adéquate pour la perte de gain

effective. La responsabilité de l'assureur du receveur en cas de décès du donneur est exclue.

1.1.1997

Non

Tumeurs

solides.

1.1.1997

Non

En cours d'évaluation - maladie auto-immune - cancer du sein

1.1.2002

Lithotritie des calculs biliaires

Oui

Calcul biliaire intrahépatique; calcul biliaire extrahépatique dans la région du pancréas et du cholédoque.

1.4.1994

Calculs intrarésiculaires lorsque le patient est inopérable (y compris par une cholécystectomie laparoscopique).

Assurance-maladie

48

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Polysomnographie

Polygraphie

Oui

En cas de forte suspicion de: - syndrome de l'apnée du sommeil - mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil

- narcolepsie, lorsque le diagnostic clinique est incertain - parasomnie sévère (p. ex. dystonie épileptique nocturne ou comportements violents pendant le sommeil),

lorsque le diagnostic est incertain et qu'une thérapie s'impose.

Prescription et exécution par des centres qualifiés conformément aux directives du 6 septembre 2001 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie.

1.3.1995/

1.1.1997/

1.1.2002

Non

Examen

de

routine de l'insomnie passagère et de l'insomnie chronique, de la fibromyalgie et du syndrome de fatigue chronique.

1.1.1997

Non

En cours d'évaluation 1.1.1997/

1.1.2002/

1.4.2003

Polygraphie

Oui

En cours d'évaluation Forte suspicion 'un syndrome de l'apnée du sommeil.

1.7.2002

jusqu'au

31.12.2005

Exécution par un médecin spécialisé (pneumologie FMH) pouvant justifier d'une formation et d'une expérience pratique en polygraphie respiratoire conforme aux directives du 6 septembre 2001 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie .

Système

d'évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts.

Dosage de la mélatonine sénique

Non

1.1.1997

Test des latences multiples d'endormissement

(Multiple sleep latency test)

Oui

Indication et exécution par des centres qualifiés conformément aux directives de 1999 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie.

1.1.2000

Test de maintien de l'éveil (Maintenance of wakefullness test)

Oui

Indication et exécution par des centres qualifiés conformément aux directives de 1999 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie de.

1.1.2000

Prestations de l'assurance des soins 49

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Actigraphie

Oui

Indication et exécution par des centres qualifiés conformément aux directives de 1999 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie.

1.1.2000

Test respiratoire

à l'urée (13C) pour mise en évidence

d'Helicobacter pylori Oui

16.9.1998/

1.1.2001

Immunothérapie par

cellules dendritiques pour le traitement du mélanome

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Traitement photodynamique au méthylester de

l'acide aminolévulinique Oui

Kératose actinique, carcinome basocellulaire, maladie de Bowen et carcinome

spinocellulaire mince 1.7.2002

Calorimétrie et/ou

mesure de la densité corporelle dans le traitement de l'obésité

Non

1.1.2004

Capsule-endoscopie

pour déterminer

l'étiologie d'hémorragies de l'intestin grêle,

de l'angle de Treitz à la valvule iléocæcale

Oui

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

Si la gastroscopie et la coloscopie se sont révélées négatives.

1.1.2004

2.2

Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive Insufflation d'oxygène Non 27.6.1968

Massage séquentiel

péristaltique

Oui

27.3.1969/

1.1.1996

Enregistrement de l'ECG par télémétrie

Oui

Comme indications, entrent avant tout en ligne de compte les troubles du rythme et de la transmission, les troubles de

la circulation du sang dans le myocarde (maladies coronariennes).

L'appareil peut aussi servir au contrôle de l'efficacité du traitement.

13.5.1976

Système implantable pour l'enregistrement d'un électrocardiogramme sous-cutané

Oui

Selon les directives du groupe de travail «Stimulation cardiaque et électrophysiologie» de la Société suisse de cardiologie

du 26 mai 2000.

1.1.2001

Surveillance téléphonique des stimulateurs

cardiaques

Non

12.5.1977

Implantation

d'un défibrillateur Oui

31.8.1989

Assurance-maladie

50

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Utilisation à ballonnet d'une pompe intraaortalique en cardiologie

interventionnelle

Oui

1.1.1997

Revascularisation transmyocardique par laser

Non

En cours d'évaluation 1.1.2000

Resynchronisation

cardiaque

Non

En cours d'évaluation 1.1.2003

Thérapie de resynchronisation cardiaque sur la

base d'un stimulateur cardiaque à triple

chambre, implantation et changement d'agrégat

Oui

En cas d'insuffisance cardiaque chronique sévère réfractaire avec asynchro-

nisme interventriculaire. Aux conditions suivantes: - insuffisance chronique sévère (NYHA III ou IV) avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche ≤ 35 % malgré traitement médicamenteux adéquat - bloc de branche gauche avec allongement du QRS ≥ 130 millisecondes

Investigation et implantation seulement dans un centre de cardiologie qualifié, disposant d'une équipe interdisciplinaire avec les compétences requises en électrophysiologie cardiaque et de

l'infrastructure nécessaire (échocardiographie, console de programmation,

laboratoire de cathétérisme cardiaque).

1.1.2004

Curiethérapie

endocoronarienne

Non

En cours d'évaluation 1.1.2003

2.3

Neurologie, y compris la thérapie des douleurs Massages en cas de

paralysie consécutive à des affections du système nerveux central

Oui

23.3.1972

Potentiels évoqués

visuels dans le cadre d'examens neurologiques spéciaux

Oui

15.11.1979

Electrostimulation de la moelle épinière par

implantation d'un

système de neurostimulation

Oui

Traitement des douleurs chroniques graves, avant tout des douleurs du type de désafférentation (douleurs fantômes), douleurs par adhérence des racines après hernie discale et perte de sensibilité dans les dermatomes correspondants, causalgies et notamment des douleurs provoquées par fibrose du plexus après irradiation (cancer du sein), lorsqu'il existe une indication stricte et qu'un test a été effectué au moyen d'une électrode percutanée.

21.4.1983/

1.3.1995

Le

remplacement du générateur d'impulsions est une prestation obligatoire.

Prestations de l'assurance des soins 51

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Electrostimulation des structures cérébrales profondes par implantation d'un système de

neurostimulation

Oui

Traitement des douleurs chroniques graves: douleurs de désafférentation d'origine centrale (p. ex. lésion cérébrale ou intrarachidienne, lacération intradurale du nerf), lorsqu'il existe une indi-

cation stricte et qu'un test a été effectué au moyen d'une électrode percutanée.

1.3.1995

Le

remplacement du générateur d'impulsions est une prestation obligatoire.

Opération stéréotaxique en vue de traiter la

maladie de Parkinson chronique et réfractaire aux traitements non

chirurgicaux (ablation par radiofréquence et stimulations chroniques du pallidum, du thalamus et du noyau subthalamique)

Oui

Diagnostic établi d'une maladie de Parkinson idiopathique.

Progression des symptômes sur un minimum de deux ans.

Contrôle insuffisant des symptômes par le traitement dopaminergique (phénomène off, fluctuations on/off, dyskinésies on).

Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie fonc-

tionnelle, neurologie, neuroradiologie).

1.7.2000

Opération stéréotactique (lésions par radiofréquence et stimulation

chronique du thalamus) en vue de traiter le

tremblement non parkinsonien, chronique et

réfractaire aux traitements non chirurgicaux

Oui

Diagnostic établi d'un tremblement non parkinsonien, progression des symptômes sur un minimum de deux ans, contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux.

Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie fonc-

tionnelle, neurologie, électrophysiologie neurologique, neuroradiologie).

1.7.2002

Electro-neurostimulation transcutanée (TENS)

Oui

Si le patient utilise lui-même le stimulateur TENS, l'assureur lui rembourse les

frais de location de l'appareil lorsque les conditions suivantes sont remplies: 23.8.1984

- le médecin ou, sur ordre de celui-ci, le physiothérapeute doit avoir testé l'efficacité du TENS sur le patient et avoir initié ce dernier à l'utilisation du stimulateur;

- le médecin-conseil doit avoir confirmé que le traitement par le patient

lui-même est indiqué; - l'indication notamment dans les cas suivants:

- douleurs dues à un névrome; p. ex.

douleurs localisées pouvant être déclenchées par pression dans des membres amputés (moignons);

Assurance-maladie

52

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

- douleurs pouvant être déclenchées ou renforcées par la stimulation (pression, extension ou stimulation électri-

que) d'un point névralgique, ce p. ex.

douleurs de type sciatique ou syndromes de l'épaule et du bras;

- douleurs provoquées par la compression des nerfs; p. ex. douleurs

irradiantes persistantes après opération d'une hernie discale ou du canal

carpien.

Traitement par Baclofen à l'aide d'un doseur implantable de médicament

Oui

En cas de spasticité résistant à la thérapie.

1.1.1996

Traitement intrathécal d'une douleur chronique somatique à l'aide d'un doseur implantable de médicament

Oui

1.1.1991

Potentiels évoqués

moteurs comme examen neurologique spécialisé Oui

Diagnostic d'une maladie neurologique.

L'examinateur responsable est titulaire du certificat de capacité ou de l'attestation de formation complémentaire en

électroencéphalographie ou en électroneuromyographie de la Société suisse de

neurophysiologie clinique.

1.1.1999

Résection curative d'un foyer épileptogène

Oui

- Preuve de l'existence d'une épilepsie focale.

1.1.1996

Fort

handicap

du patient en raison de souffrances dues à la maladie comitiale.

- Résistance à la pharmacothérapie.

- Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM,

TEP, etc.), d'un service de neuropsychologie, du savoir-faire chirurgi-

cal et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement.

Chirurgie palliative de l'épilepsie par:

Oui

En cours d'évaluation Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

1.1.1996/

1.7.2002

- commissurotomie

- amygdalohippocampectomie

sélective

Lorsque les investigations montrent que la chirurgie curative de l'épilepsie focale n'est pas indiquée et qu'une méthode palliative permettra un meilleur contrôle des crises ainsi qu'une amélioration de la qualité de vie.

Prestations de l'assurance des soins 53

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

- opération sous-apiale multiple (selon

Morell-Whisler)

- stimulation

du nerf vague

Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, PET, etc.), d'un service de neuro-psychologie, du savoir-faire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement.

Tenue d'un registre d'évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts.

Opération au laser

(décompression au laser) de la hernie discale

Non

1.1.1997

Traitement électrothermique intradiscal

Non

1.1.2004

Cryoneurolyse

Non

Pour le traitement des douleurs des articulations intervertébrales lombaires 1.1.1997

Dénervation par radiofréquence d'articulation

facettaire

Non

1.1.2004

Spondylodèse par cage intersomatique ou greffe osseuse

Oui

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du

médecin-conseil.

- Instabilité de la colonne vertébrale avec hernie discale, récidive de hernie discale ou sténose chez des patients présentant un syndrome vertébral ou radiculaire invalidant, résistant au traitement conservateur, causé par une pathologie dégénérative de la colonne vertébrale avec instabilité, cliniquement et radiologiquement vérifiées.

- Après échec d'une spondylodèse postérieure avec système de vis pédiculaires.

1.1.1999/

1.1.2002/

1.7.2002/

1.1.2004

Prothèse de disque

Non

En cours d'évaluation 1.1.2004

2.4

Médecine physique, rhumatologie Traitement de l'arthrose par injection intraarticulaire d'un lubrifiant

artificiel

Non

25.3.1971

Traitement de l'arthrose par injection intraarticulaire de téflon ou de

silicone en tant que «lubrifiant»

Non

12.5.1977

Synoviorthèse

Oui

12.5.1977

Thérapie par laser froid Non 1.1.2001

Assurance-maladie

54

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

2.5

Oncologie

Traitement du cancer par pompe à perfusion (chimiothérapie)

Oui

27.8.1987

Traitement par laser pour chirurgie palliative à minima

Oui

1.1.1993

Perfusion isolée des membres en hyperthermie et au moyen du

facteur de nécrose

tumorale (TNF)

Oui

Mélanome malin atteignant exclusivement un membre.

Sarcome des tissus mous atteignant exclusivement un membre.

Dans un centre spécialisé ayant l'expérience du traitement interdisciplinaire des

mélanomes et des sarcomes étendus des membres par cette méthode. Le traitement est effectué par une équipe compo-

sée de médecins spécialisés en chirurgie oncologique, en chirurgie vasculaire, en orthopédie, en anesthésie et en médecine intensive.

1.1.1997/

1.1.2001

Le traitement doit être effectué en salle d'opération, sous anesthésie générale et sous monitoring continu par sonde de Swan-Ganz.

Non

Mélanome ou de sarcome - envahissant la racine du membre; - accompagné de métastases viscérales.

1.1.2001

Photo-chimiothérapie extracorporelle

Oui

Réticulomatose cutanée (syndrome de Sézary)

1.1.1997

Curiethérapie par implants permanents d'iode

125 pour le traitement du carcinome de la prostate Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

3 Gynécologie, obstétrique

Echographie

Oui

L'art.

13,

let. b, OPAS est réservé pour les contrôles par échographie durant la grossesse.

23.3.1972/

1.1.1997

Insémination artificielle Oui Insémination intra-utérine.

Au maximum trois cycles de traitement par grossesse.

1.1.2001

Fécondation in vitro à des fins diagnostiques en cas de stérilité

Non

1.4.1994

Fécondation in vitro et transfert d'embryon

(FIVETE)

Non

28.8.1986/

1.4.1994

Stérilisation:

Prestations de l'assurance des soins 55

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

- d'une patiente

Oui

Pratiquée au cours du traitement médical d'une patiente en âge de procréer, la stérilisation doit être prise en charge par l'assurance-maladie dans les cas où une grossesse mettrait la vie de l'assurée en danger ou affecterait vraisemblablement sa santé de manière durable, à cause d'un état pathologique vraisemblablement permanent ou d'une anomalie physique, et si

d'autres méthodes ne sont pas possibles pour des raisons médicales (au sens large).

11.12.1980

- du conjoint

Oui

Lorsqu'une stérilisation remboursable se révèle impossible pour la femme ou lorsqu'elle n'est pas souhaitée par les époux, l'assureur de la femme doit prendre en charge la stérilisation du mari.

1.1.1993

Traitement au laser du cancer du col in situ Oui

1.1.1993

Ablation non chirurgicale de l'endomètre

Oui

Pour le traitement des ménorragies fonctionnelles résistant à la thérapie chez les femmes avant le ménopause.

1.1.1998

Embolisation de fibrome de l'utérus

Non

En cours d'évaluation 1.1.2004

Frottis de Papanicolaou pour la détection précoce des cancers du col de l'utérus (art. 12, let. c, OPAS)

Oui

1.1.1996

Cytologie en couches minces pour la détection précoce des cancers du col de l'utérus selon les méthodes ThinPrep ou

Autocyte Prep / SurePath (art. 12, let. c, OPAS) Non

En cours d'évaluation 1.4.2003

Détection du papillomavirus humain (HPV) pour

le dépistage du cancer du col de l'utérus (art. 12, let. c, OPAS)

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Interventions mammaires mini-invasives sous

guidage radiologique ou échographique (par. ex.

biopsie au pistolet, Mammatome, ABBI,

Siteselect)

Oui

En cours d'évaluation Selon les directives du 2 novembre 2001 de la Société Suisse de Sénologie.

Conception d'évaluation uniforme fondée sur des données quantitatives et une statistique des coûts.

1.7.2002

jusqu'au

31.12.2007

Assurance-maladie

56

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Mise en place d'une bandelette sous-urétrale pour le traitement de l'incontinence urinaire chez la femme

Oui

- Selon les recommandations de l'Association pour l'urogynécologie et la pathologie du plancher pelvien (AUG), avis d'expert n° 13 du 22 octobre 2002, «Evaluation du TVT (Tension-free vaginal tape) pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort féminine».

- Evaluation urodynamique préalable - Des directives sur la garantie de la qualité doivent être remises à l'OFSP avant le 30.6.2004.

1.1.2004

jusqu'au

31.12.2004

4

Pédiatrie, psychiatrie de l'enfant Thérapie par le jeu et la peinture chez l'enfant Oui

Pratiquée par le médecin ou sous sa surveillance directe.

7.3.1974

Traitement de l'énurésie par appareil avertisseur Oui

Dès l'âge de 5 ans

1.1.1993

Electrostimulation

de la vessie

Oui

En cas de problèmes organiques de la miction.

16.2.1978

Gymnastique de groupe pour enfants obèses

Non

18.1.1979

Monitoring de la respiration; monitoring de la

respiration et de la fréquence cardiaque

Oui

Chez les nourrissons à risque, sur prescription d'un médecin pratiquant dans un

centre régional de diagnostic de la mort subite du nourrisson (SIDS).

25.8.1988/

1.1.1996

5 Dermatologie Traitement des affections cutanées par la

lumière noire (PUVAthérapie)

Oui

15.11.1979

Photothérapie sélective par ultraviolets

Oui

Sous la responsabilité et le contrôle d'un médecin.

11.12.1980

Embolisation des

hémangiomes du visage (radiologie interventionnelle)

Oui

Ne doit pas être facturée plus cher que le traitement chirurgical (excision).

27.8.1987

Traitement au laser de: - nævus télangiectasique

Oui

1.1.1993

- condylome acuminé Oui 1.1.1993

- cicatrices d'acné Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

- chéloïde

Non

1.1.2004

Thérapie climatique au bord de la Mer Morte

Non

1.1.1997/

1.1.2001

Balnéo-photothérapie ambulatoire

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Prestations de l'assurance des soins 57

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

6 Ophtalmologie Traitement orthoptique Oui Par le médecin lui-même ou sous sa surveillance directe.

27.3.1969

Potentiels évoqués

visuels dans le cadre d'examens ophtalmologiques spéciaux

Oui

15.11.1979

Biométrie par échographie oculaire avant

opération de la cataracte Oui

8.12.1983

Traitement au laser de: - rétinopathie

diabétique

Oui

1.1.1993

- lésions rétiniennes (y compris ischémie

rétinienne)

Oui

1.1.1993

- capsulotomie

Oui

1.1.1993

- trabéculotomie

Oui

1.1.1993

Correction de la myopie par laser excimer

Non

1.3.1995

Correction de la myopie par kératotomie radiaire Non

1.3.1995

Correction de

l'anisométropie par chirurgie réfractive

Oui

L'anisométropie ne peut pas être corrigée par le port de lunettes et il existe une intolérance aux lentilles de contact.

1.1.1997

Correction de la myopie par implantation de

lentille intraoculaire Non

En cours d'évaluation 1.1.2000

Greffe de membrane amniotique pour recouvrir

des lésions cornéennes Oui

1.1.2001

Thérapie photodynamique de la

dégénérescence

maculaire par perfusion de Verteporfine

Oui

En cours d'évaluation Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

Quatre traitements par an au maximum.

Un registre d'évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts doit être tenu.

1.7.2000/

1.7.2002/

1.1.2004

jusqu'au

31.12.2005

Dilatation par Lacri-Cath en cas de sténose du

canal lacrymal

Non

En cours d'évaluation 1.1.2003

Ophtalmoscopie laser à balayage

Oui

- Contrôle du traitement d'un glaucome difficile à traiter, pour l'évaluation avant une intervention chirurgicale - Évaluation avant une intervention sur la rétine

Examen dans le centre où doit être réalisée l'intervention.

1.1.2004

Assurance-maladie

58

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

7 Oto-rhino-laryngologie Traitement des troubles du langage

Oui

Pratiqué par le médecin lui-même ou sous sa direction et sa surveillance directes (voir aussi les art. 10 et 11 OPAS).

23.3.1972

Aérosols soniques

Oui

7.3.1974

Traitement par oreille électronique selon la méthode Tomatis (audiopsycho-phonologie)

Non

18.1.1979

Prothèse vocale

Oui

Implantation pendant ou après une laryngectomie totale.

Le remplacement d'une prothèse vocale implantée est une prestation obligatoire.

1.3.1995

Traitement au laser de: - papillomatose des

voies respiratoires Oui

1.1.1993

- résection de la langue Oui 1.1.1993

Implant cochléaire pour le traitement d'une

surdité bilatérale sans utilisation possible des restes d'audition

Oui

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

Pour les enfants atteints de surdité périlinguale ou postlinguale et pour les

adultes atteints de surdité tardive. Dans les centres suivants: hôpital cantonal universitaire de Genève, hôpitaux universitaires de Bâle, de Berne et de Zurich, hôpital cantonal de Lucerne.

L'entraînement auditif dispensé dans le centre fait partie intégrante de la thérapie à prendre en charge.

1.4.1994/

1.7.2002/

1.1.2004

Implantation d'un

appareil auditif par ancrage osseux percutané

Oui

- Maladies et malformations de l'oreille moyenne et du conduit auditif externe qui ne peuvent être corrigées par la chirurgie

1.1.1996

- Seule alternative à une intervention chirurgicale à risque sur l'unique oreille fonctionnelle Intolérance

aux appareils à transmission aérienne

- Remplacement d'un appareil classique à transmission osseuse, suite à l'apparition de troubles, à une tenue insuffisante ou à un mauvais fonctionnement.

Palatoplastie au laser vaporisant

Non

1.1.1997

Prestations de l'assurance des soins 59

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Lithotripsie de

ptyalolithes

Oui

Exécution dans un centre qui dispose de l'expérience correspondante (fréquence minimale: en moyenne 30 premiers traitements par année).

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2001/

1.1.2004

8

Psychiatrie

Traitement de la toxicomanie

25.3.1971

- ambulatoire

Oui

Réduction des prestations possible en cas de faute grave de l'assuré - hospitalier

Oui

Traitement de

substitution en cas de dépendance aux opiacés Oui

1. Respect des dispositions, directives et recommandations suivantes: a. concernant le traitement avec prescription de méthadone: rapport sur la méthadone «Utilisation d'un succédané opiacé dans le traitement des héroïnomanes en Suisse»

(troisième édition), 1995; 1.1.2001

b. concernant le traitement avec prescription de buprénorphine:

«Recommandation de l'OFSP à l'intention des autorités cantonales de la santé relatives à l'utilisation de la buprénorphine

(Subutex®) pour le traitement des personnes dépendantes des opiacés», janvier 2000; c. concernant le traitement avec prescription d'héroïne: les dispositions

de l'ordonnance du 8 mars 1999 sur la prescription médicale d'héroïne (RS 812.121.6) et les directives et recommandations du manuel de l'OFSP «Traitement avec prescription d'héroïne; directives, recommandations, informations», septembre 2000; 2. La substance ou la préparation utilisées doivent figurer sur la liste des

médicaments avec tarif (LMT) ou sur la liste des spécialités (LS) dans le groupe thérapeutique (IT) approuvé par Swissmedic.

3. Le traitement de substitution comprend les prestations suivantes:

a. prestations médicales:

Assurance-maladie

60

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

- examen d'entrée, y compris anamnèse de la dépendance, examen psychique et somatique avec une attention particulière aux troubles liés à la dépendance et ayant causé la dépen-

dance;

demandes

d'informations

supplémentaires (famille, partenaire, services de traitement pré-

cédents);

- établissement du diagnostic et de l'indication;

- établissement d'un plan thérapeutique;

procédure

de

demande

d'autorisation et établissement de rapports à l'intention des assureurs;

- mise en œuvre et exécution du traitement de substitution; - assurance de la qualité; - traitement des troubles liés à l'usage d'autres substances psychotropes;

- évaluation du processus thérapeutique;

- demandes de renseignements auprès de l'institution en charge de la remise des produits; - réexamen du diagnostic et de la prescription;

- adaptation du traitement et correspondance qui en résulte avec

les autorités;

- établissement de rapports à l'intention des autorités et des assureurs;

- contrôle de la qualité; b. prestations du pharmacien: - fabrication de solutions orales selon la LMT, y compris contrôle de la qualité; remise

surveillée de la substance ou de la préparation; - tenue de la comptabilité concernant les substances actives et

établissement de rapports destinés aux autorités;

- établissement de rapports à l'intention du médecin responsable;

- conseils.

4. La prestation doit être fournie par l'institution compétente selon le ch. 1.

Prestations de l'assurance des soins 61

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

5. Une rémunération forfaitaire est convenue pour le traitement de substitution.

Sevrage des opiacés ultra-court (SOUC)

sous sédation profonde Non

1.1.2001

Sevrage des opiacés ultra-court (SOUC)

sous anesthésie générale Non

En cours d'évaluation 1.1.1998

Sevrage des opiacés en traitement ambulatoire selon la méthode

ESCAPE (Endorphine

Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement)

Non

1.1.1999

Psychothérapie de

groupe

Oui

Selon les art. 2 et 3 OPAS.

25.3.1971/

1.1.1996

Relaxation selon la méthode d'Ajuriaguerra Oui

Dans le cabinet du médecin ou dans un hôpital sous surveillance directe du médecin.

22.3.1973

Thérapie par le jeu et la peinture chez l'enfant Oui

Pratiquée par le médecin ou sous sa surveillance directe.

7.3.1974

Psychodrame

Oui

Selon les art. 2 et 3 OPAS.

13.5.1976/

1.1.1996

Contrôle de la thérapie par vidéo

Non

16.2.1978

Musicothérapie

Non

11.12.1980

9 Radiologie 9.1 Radiodiagnostic Tomographie axiale computérisée (CT-scan) Oui

Pas d'examen de routine (screening) 15.11.1979

Ostéodensitométrie

- par absorptiométrie double énergie à

rayons X (DEXA)

Oui

- Ostéoporose cliniquement manifeste et après une fracture provoquée par un traumatisme minime.

- Corticothérapie de longue durée ou hypogonadisme.

- Maladies du système digestif (syndrome de malabsorption, maladie de

Crohn, rectocolite hémorragique).

- Hyperparathyroïdie primaire (lorsque l'indication chirurgicale n'est pas nette).

- Ostéogenèse imparfaite.

1.3.1995

1.1.1999

Les coûts engendrés par la DEXA ne sont pris en charge que pour l'application de cette mesure à une seule région du corps.

1.3.1995

Assurance-maladie

62

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Des examens ultérieurs par la DEXA sont uniquement pris en charge en cas de traitement médicamenteux de l'ostéoporose et, au maximum tous les deux ans.

- par scanner total du corps

Non

1.3.1995

Ostéodensitométrie par CT périphérique quantitative (pQCT)

Non

1.1.2003

Echographie osseuse Non

1.1.2003

Méthodes analytiques applicables au tissu

osseux:

- marqueurs de la

résorption osseuse

Non

1.1.2003

- marqueurs de la

formation osseuse

Non

1.1.2003

9.2 Autres

procédés

d'imagerie

Résonance magnétique nucléaire (IRM)

Oui

1.1.1999

Tomographie par émission de positrons (TEP)

Oui

En cours d'évaluation 1. Réalisation dans des centres qui remplissent les exigences de qualité selon les directives du 1er juin 2000 de la Société suisse de médecine nucléaire (SSMN).

2. Pour les indications suivantes: 1.1.1994/

1.4.1994/

1.1.1997/

1.1.1999/

1.1.2001/

1.1.2004

jusqu'au

31.12.2005

a. en cardiologie:

- suspicion d'«hibernation myocardique» après infarctus docu-

menté par scintigraphie, échographie ou coronarographie,

pour confirmer ou exclure une ischémie avant une intervention (PTCA/CABG) pour maladie coronarienne documentée des trois vaisseaux, par exemple après pontage en cas d'anatomie complexe des coronaires; - comme mesure préopératoire avant une transplantation cardiaque;

b. en oncologie:

- lymphome malin: staging; diagnostic de tumeurs résiduelles et

de récidives;

Prestations de l'assurance des soins 63

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

- carcinome pulmonaire non à petites cellules et mélanome malin: staging;

- tumeur des cellules germinales chez l'homme: staging; diagnostic de tumeur résiduelle après

thérapie;

- cancer colorectal: restaging en cas de suspicion fondée (p. ex., augmentation des marqueurs tumoraux), de récidive locale, de métastases ganglionnaires ou à distance; diagnostic différentiel entre cicatrice et tumeur;

diagnostic de tumeur résiduelle après thérapie;

- cancer du sein: staging ganglionnaire; diagnostic de métas-

tases à distance chez les patientes à risque élevé;

- tumeurs de la sphère oesophagienne: staging; diagnostic de

tumeurs résiduelles et de récidives;

- tumeurs de la sphère ORL: staging; diagnostic de tumeurs résiduelles et de récidives; c. en neurologie:

- évaluation préopératoire d'une tumeur cérébrale;

- évaluation préopératoire pour chirurgie de revascularisation complexe en cas d'ischémie cérébrale;

- évaluation d'une démence chez les patients de moins de 70 ans; épilepsie

focale résistante à la thérapie.

3. Les examens doivent être pratiqués dans le cadre de l'étude suisse sur l'effet (outcome) de la TEP sur le coût et le bénéfice dans la prise en charge des patients.

Magnétoencéphalographie

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

9.3 Radiologie interventionnelle Irradiation thérapeutique par faisceau de pions Non

En cours d'évaluation 1.1.1993

Irradiation thérapeutique par faisceau de protons Oui

- Mélanomes intraoculaires 28.8.1986

Assurance-maladie

64

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Irradiation thérapeutique par faisceau de protons Oui

En cours d'évaluation Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du

médecin-conseil.

Indications:

1.1.2002/

1.7.2002

jusqu'au

31.12.2006

- tumeurs du crâne: chordome, chondrosarcome, tumeur ORL (p. ex. car-

cinome épidermoïde, adénocarcinome, adénocarcinome, carcinome

mucoépidermoïde, esthésioneuroblastome, tumeurs rares telles que para-

gangliome ou hémangiopéricitome); tumeurs

du

cerveau et des méninges (gliomes de bas grade, 1 ou 2; méningiomes);

tumeurs

extra-crâniennes au niveau de la colonne vertébrale, du tronc et des extrémités (sarcomes des tissus mous et de l'os);

- tumeurs de l'enfant et de l'adolescent, lorsque la plus grande importance doit être attachée à la protection de l'organisme en croissance.

Exécution dans un centre qualifié qui dispose de l'infrastructure nécessaire, notamment:

- portique

application

moderne du faisceau (p. ex. spot-scanning, IMPT) - accélérateur de protons - dispositif de sécurité technique poussé radioprotection, surveillance de la

radioactivité avec support technique - personnel spécialisé (médecins, physiciens, personnel non universitaire).

Le centre doit disposer de l'autorisation de pratiquer accordée par l'OFSP et avoir une expérience de plusieurs années en protonthérapie.

Système d'évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts.

Radiochirurgie

Oui

Indications

1.1.1996

- neurinome du nerf acoustique (LINAC, couteau

gamma)

- récidive d'adénome hypophysaire ou de crânio-pharyngiome adénome

hypophysaire ou crâniopharyngiome, si l'ablation chirurgi-

cale est impossible - malformation artérioveineuse - méningiome

Prestations de l'assurance des soins 65

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Non

En cours d'évaluation 1.1.1996

- Troubles fonctionnels Radiochirurgie par

LINAC

Oui

- métastases cérébrales d'un volume maximum de 25 cm3 ou d'un diamètre ne dépassant pas 3,5 cm, s'il y a au maximum 3 métastases et que la maladie primaire est bien contrôlée (pas de métastases systémiques démontrables), en cas de douleurs résis-

tant à toute autre thérapie.

1.1.1999/

1.1.2000/

1.1.2003

- tumeurs malignes primaires d'un volume de maximum 25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de 3,5 cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l'opérer.

Radiochirurgie par

couteau gamma

Non

- métastases cérébrales d'un volume maximum de 25 cm3 ou d'un diamètre ne dépassant pas 3,5 cm, s'il y a au maximum 3 métastases et que la maladie primaire est bien contrôlée (pas de métastases systémiques démontrables), en cas de douleurs résistant à toute autre thérapie.

- tumeurs malignes primaires d'un volume de maximum 25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de 3,5 cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l'opérer.

1.1.1999/

1.1.2000/

1.4.2003

10. Médecine complémentaire Acupuncture

Oui

Pratiquée par des médecins dont la formation dans cette discipline est reconnue par la Fédération des médecins suisses (FMH)

1.7.1999

Médecine

anthroposophique

Oui

En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins dont la formation dans cette discipline est reconnue par la Fédération des médecins suisses (FMH)

1.7.1999

jusqu'au

30.6.2005

Médecine chinoise

Oui

En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins dont la formation dans cette discipline est reconnue par la Fédération des médecins suisses (FMH)

1.7.1999

jusqu'au

30.6.2005

Homéopathie

Oui

En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins dont la formation dans cette discipline est reconnue par la Fédération des médecins suisses (FMH)

1.7.1999

jusqu'au

30.6.2005

Assurance-maladie

66

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Thérapie neurale

Oui

En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins dont la formation dans cette discipline est reconnue par la Fédération des médecins suisses (FMH)

1.7.1999

jusqu'au

30.6.2005

Phytothérapie

Oui

En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins dont la formation dans cette discipline est reconnue par la Fédération des médecins suisses (FMH)

1.7.1999

jusqu'au

30.6.2005

11. Réadaptation Réadaptation hospitalière Oui Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du

médecin-conseil.

1.1.2003

Réadaptation des

patients souffrant de maladies cardiovasculaires

Oui

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du

médecin-conseil.

12.5.1977/

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2003

- Patients ayant fait un infarctus du myocarde, avec ou sans PTCA - Patients ayant subi un pontage - Patients ayant subi d'autres interventions au niveau du cœur ou des gros

vaisseaux

- Patients après PTCA, en particulier après une période d'inactivité et/ou présentant de multiples facteurs de risque

- Patients souffrant d'une maladie cardiaque chronique et présentant de multiples facteurs de risque réfractaires à la thérapie mais ayant une bonne

espérance de vie

- Patients souffrant d'une maladie cardiaque chronique et d'une mauvaise fonction ventriculaire.

La thérapie peut être pratiquée en ambulatoire ou en hôpital dans une institution

dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l'infrastructure doivent correspondre aux indications formulées en 1990 par le Groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de la Société suisse de cardiologie.

Prestations de l'assurance des soins 67

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Un traitement hospitalier est indiqué lorsqu'il existe:

- un risque cardiaque élevé, - une insuffisance myocardique, - une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.).

La durée du traitement ambulatoire est de deux à six mois selon l'intensité du traitement requis.

La durée du traitement hospitalier est en règle générale de 4 semaines, mais peut être, dans des cas peu compliqués, réduite à 2 ou 3 semaines.

Assurance-maladie

68

832.112.31

Annexe 2127

(art. 20)

Liste des moyens et appareils (LiMA) 127 Non publiée au RO, cette annexe est applicable dans sa teneur du 1er janv. 2004 (voir RO 2003 5283 ch. III al. 2).

Prestations de l'assurance des soins 69

832.112.31

Annexe 3128

(art. 28)

Liste des analyses 128 Non publiée au RO, cette annexe est applicable dans sa teneur du 1er mai 2004 (voir RO 2004 2029).

Assurance-maladie

70

832.112.31

Annexe 4129

(art. 29)

Liste des médicaments avec tarif 129 Non publiée au RO, cette annexe est applicable dans sa teneur du 1er juillet. 2002 (voir RO 2002 3013 ch. II let. b).