1
Ordonnance du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS)1 du 29 septembre 1995 (Etat le 1er janvier 2016) Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), vu les art. 33, 36, al. 1, 54, al. 2 à 4, 59a, 62, 65, al. 3, 65b, al. 3, 65f, al. 5, 65g, al. 3,
70a, 75, 77, al. 4, et 104a de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)2,3 arrête: Titre 1
Prestations
Chapitre 1
Prestations des médecins, des chiropraticiens et des pharmaciens4 Section 1 Prestations remboursées
Art. 1
5 Figurent à l'annexe 1 les prestations visées par l'art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie et dont l'assurance-maladie obligatoire des soins (assurance): a. prend en charge les coûts; b. prend en charge les coûts à certaines conditions; c. ne prend pas en charge les coûts.
RO 1995 4964 1
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 7 oct. 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3670).
2 RS
832.102
3
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
4
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).
5
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 6493).
832.112.31
Assurance en cas de maladie et d'accidents 2
832.112.31
Section 2
Psychothérapie pratiquée par un médecin
Art. 2
6 Principe 1 L'assurance prend en charge les coûts de la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes dont l'efficacité est scientifiquement prouvée.
2
On entend par psychothérapie une forme de traitement qui: a. concerne des maladies psychiques et psychosomatiques; b. vise un objectif thérapeutique défini; c. repose essentiellement sur la communication verbale, mais n'exclut pas les traitements médicamenteux de soutien; d. se base sur une théorie du vécu et du comportement normaux et pathologiques ainsi que sur un diagnostic étiologique;
e. comprend la réflexion systématique et une relation thérapeutique suivie; f.
se caractérise par un rapport de travail de confiance ainsi que par des séances de thérapie régulières et planifiées; g. peut être pratiquée sous forme de thérapie individuelle, familiale, de couple ou en groupe.
Art. 3
7
L'assurance prend en charge les coûts pour un maximum de 40 séances diagnostiques et thérapeutiques. L'art. 3b est réservé.
a8
b9 Procédure concernant la prise en charge en cas de poursuite d'une thérapie après 40 séances 1
Pour que, après 40 séances, l'assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le médecin traitant doit adresser à temps un rapport au médecinconseil de l'assureur. Le rapport doit mentionner: a. le type de maladie; b. le genre, le cadre, le déroulement et les résultats du traitement entamé; c. une proposition de prolongation de la thérapie indiquant la finalité, le cadre et la durée probable; 6
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).
7
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).
8
Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juil. 2006 (RO 2006 2957). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, avec effet au 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).
9
Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juil. 2006 (RO 2006 2957). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).
O sur les prestations de l'assurance des soins 3
832.112.31
2
Le rapport ne peut contenir que des données nécessaires à l'assureur pour évaluer l'obligation de prise en charge.
3
Le médecin-conseil examine le rapport et propose à l'assureur de poursuivre la psychothérapie à la charge de l'assurance, en indiquant sa durée jusqu'au prochain rapport, ou de l'interrompre.
4
L'assureur communique à la personne assurée, avec copie au médecin traitant, dans les 15 jours ouvrables suivant la réception du rapport par le médecin-conseil s'il continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie et pour quelle durée.
c et 3d10 Section 3
Prestations prescrites par les chiropraticiens
Art. 4
L'assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques, les examens par imagerie ainsi que les prestations de physiothérapie, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent:11 a.12 analyses:
en application de l'art. 62, al. 1, let. b, OAMal, les analyses sont désignées séparément dans la liste des analyses; b.13 médicaments:les spécialités pharmaceutiques des groupes thérapeutiques suivants de la liste des spécialités, relevant des catégories B (remise par des pharmacies sur ordonnance médicale), C (remise sur conseil de professionnels de la santé) ou D (remise sur conseil de spécialistes): 1. 01.01.10 (analgésiques antipyrétiques), 01.12 (myotonolytica: par voie orale uniquement),
2. 04.99 (gastroenterologica, varia: uniquement inhibiteurs de la pompe à protons),
3. 07.02.10 (mineralia), 07.02.20 (minéraux composés), 07.02.30 (vitamines simples), 7.07.02.40 (vitamines composées), 07.02.50 (autres associations),
10 Introduits par le ch. I de l'O du DFI du 3 juil. 2006 (RO 2006 2957). Abrogés par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, avec effet au 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).
11 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).
12 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).
13 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 4
832.112.31
4. 07.10.10 (anti-inflammatoires simples), 07.10.21 (anti-inflammatoires composés sans corticosteroïdes: uniquement associations d'anti-inflammatoires et d'inhibiteurs de la pompe à protons), 07.10.40 (préparations cutanées: uniquement celles contenant des produits actifs anti-inflammatoires), 5. 57.10.10 (médecine complémentaire: anti-inflammatoires simples); c.14 moyens et appareils: 1. les produits du groupe 05. Bandages, 2. les produits du groupe 09.02.01 Appareils de neurostimulation transcutanée électriques (TENS),
3. les produits du groupe 16. Articles pour cryothérapie et/ou thermothérapie,
4. les produits du groupe 23. Orthèses, 5. les produits du groupe 34. Matériel de pansements; d.15 examens par imagerie: 1. radiographie
du
squelette,
2. scanner (CT) de la colonne vertébrale et des extrémités, 3. résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette axial et des articulations périphériques,
4. échographie
de
diagnostic,
5. scintigraphie osseuse en trois phases; e.16 prestations de physiothérapie selon l'art. 5.
Section 417 Prestations fournies par les pharmaciens
a 1 L'assurance prend en charge les coûts des prestations suivantes fournies par les pharmaciens:
a. conseils lors de l'exécution d'une ordonnance médicale contenant au moins un médicament de la liste des spécialités; b. exécution d'une ordonnance médicale en dehors des heures de travail usuelles, en cas d'urgence;
14 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juin 2013, en vigueur depuis le 1er juil. 2013 (RO 2013 1925).
15 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 10 juil. 2000 (RO 2000 2546). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juin 2013, en vigueur depuis le 1er juil. 2013 (RO 2013 1925).
16 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).
17 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).
O sur les prestations de l'assurance des soins 5
832.112.31
c. remplacement d'une préparation originale ou d'un générique prescrits par un médecin par un générique plus avantageux; d. assistance prescrite par un médecin, lors de la prise d'un médicament.
2
L'assurance peut prendre en charge, dans le cadre d'une convention tarifaire, les coûts de prestations plus étendues permettant de réduire les coûts, fournies en faveur d'un groupe d'assurés.
Chapitre 2 Prestations fournies sur prescription ou mandat médical Section 1 Physiothérapie
Art. 5
1 Les prestations suivantes des physiothérapeutes, au sens des art. 46 et 47 OAMal ou des organisations, au sens de l'art. 52a OAMal, sont prises en charge lorsqu'elles sont fournies sur prescription médicale et dans le cadre du traitement de maladies musculosquelettiques ou neurologiques ou des systèmes des organes internes et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter:18 a. mesures relatives à l'examen et à l'évaluation physiothérapeutiques; b. mesures thérapeutiques, conseils et instruction: 1. kinésithérapie active et passive, 2. thérapie manuelle,
3. physiothérapie
détonifiante,
4. physiothérapie respiratoire (y c. inhalations par aérosols), 5. thérapie médicale d'entraînement, 6. physiothérapie lymphologique,
7. kinésithérapie dans l'eau, 8. hippothérapie en cas de sclérose en plaques, 9. physiothérapie cardio-vasculaire,
10.19 physiothérapie du plancher pelvien; c. mesures
physiques:
1. thérapie du chaud et du froid, 2. électrothérapie, 3. luminothérapie (ultraviolets, infrarouges, rayons colorés), 4. ultrasons, 5. hydrothérapie, 6. massages musculaires et des tissus conjonctifs.20 18 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 oct. 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2010 (RO 2009 6083).
19 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 oct. 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2010 (RO 2009 6083).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 6
832.112.31
1bis
Les mesures visées à l'al 1, let. b, ch. 1, 3 à 5, 7 et 9 peuvent être appliquées individuellement ou en groupes.21 1ter La thérapie médicale d'entraînement débute par une introduction à l'entraînement pratiqué sur des appareils et se termine tout au plus dans les trois mois suivants. Elle prime sur un traitement physiothérapeutique individuel.22 2
L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les cinq semaines qui suivent la prescription médicale.23 3 Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.
4
Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.24 5 Pour les assurés qui ont droit jusqu'à l'âge de 20 ans aux prestations prévues à l'art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité25, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d'une physiothérapie déjà commencée s'effectue, après l'âge de 20 ans, au sens de l'al. 4.26 Section 2
Ergothérapie
Art. 6
1 Les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations d'ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où: a. elles procurent à l'assuré, en cas d'affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l'autonomie dans l'accomplissement des actes ordinaires de la vie; ou
20 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).
21 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).
22 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).
23 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).
24 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 6493).
25 RS
831.20
26 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008 (RO 2008 6493). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).
O sur les prestations de l'assurance des soins 7
832.112.31
b.27 elles sont effectuées dans le cadre d'un traitement psychiatrique.
2
L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale.28 3 Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.
4
Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.29 5 Pour les assurés qui ont droit jusqu'à l'âge de 20 ans aux prestations prévues à l'art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité30, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d'une ergothérapie déjà commencée s'effectue, après l'âge de 20 ans, au sens de l'al. 4.31 Section 3
Soins ambulatoires ou dispensés dans un établissement médico-social32
Art. 7
Définition des soins
1
Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des: a. infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal); b. organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); c. établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal33).34 27
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1er janv. 1997 (RO 1997 564).
28 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).
29 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 6493).
30 RS
831.20
31 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008 (RO 2008 6493). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).
32 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).
33 RS
832.10
34 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 8
832.112.31
2
Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:35 a.36 l'évaluation, les conseils et la coordination:37 1. évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification, en collaboration avec le médecin et le patient, des mesures nécessaires, 2. conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,
3.38 coordination des mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;
b. les examens et les traitements: 1. contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),
2. test simple du glucose dans le sang ou l'urine, 3. prélèvement pour examen de laboratoire, 4. mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), 5. pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, 6. soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, 7.39 préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, 8. administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, 9. surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, 10. rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, 11. soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,
12. assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, 35 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769).
36 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769).
37 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).
38 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).
39 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).
O sur les prestations de l'assurance des soins 9
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13.40 soins destinés à la mise en œuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,
14.41 soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soimême ou d'autrui; c. les soins de base: 1. soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, 2.42 mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.
2bis
Les conditions suivantes doivent être remplies: a. les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par une infirmière ou un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; b. il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.43
2ter
Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.44
40 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769).
41 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769).
42 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769).
43 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).
44 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 10
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3
Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.45
a46 Montants 1 Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. a et b, l'assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2: a. pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. a: 79 fr. 80; b. pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. b: 65 fr. 40; c. pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. c: 54 fr. 60.
2
Le remboursement des montants, selon l'al. 1, s'effectue par unité de temps de 5 minutes. Au minimum 10 minutes sont remboursées.
3
Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. c, l'assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2: a. jusqu'à 20 minutes de soins requis: 9 francs; b. de 21 à 40 minutes de soins requis: 18 francs; c. de 41 à 60 minutes de soins requis: 27 francs; d. de 61 à 80 minutes de soins requis: 36 francs; e. de 81 à 100 minutes de soins requis: 45 francs; f.
de 101 à 120 minutes de soins requis: 54 francs; g. de 121 à 140 minutes de soins requis: 63 francs; h. de 141 à 160 minutes de soins requis: 72 francs; i.
de 161 à 180 minutes de soins requis: 81 francs; j.
de 181 à 200 minutes de soins requis: 90 francs: k. de 201 à 220 minutes de soins requis: 99 francs; l.
plus de 220 minutes de soins requis: 108 francs.
4
Pour les structures de soins de jour ou de nuit selon l'art. 7, al. 2ter, l'assurance prend en charge les montants selon l'al. 3, par jour ou par nuit, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2.
45 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juil. 1997 (RO 1997 2039). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).
46 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).
O sur les prestations de l'assurance des soins 11
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b47 Prise en charge des soins aigus et de transition 1
Le canton de résidence et les assureurs prennent en charge les coûts des prestations de soins aigus et de transition, selon leur part respective. Le canton de résidence fixe pour chaque année civile, au plus tard neuf mois avant le début de l'année civile, la part cantonale pour les habitants du canton. Celle-ci se monte à 55 % au moins.
2
Le canton de résidence verse sa part de la rémunération directement au fournisseur de prestations. Les modalités sont convenues entre le fournisseur de prestations et le canton de résidence. L'assureur et le canton de résidence peuvent convenir que le canton paie sa part à l'assureur et que ce dernier verse les deux parts au fournisseur de prestations. La facturation entre le fournisseur de prestations et l'assureur est réglée à l'art. 42 LAMal48.
Art. 8
49
La prescription ou le mandat médical détermine, sur la base de l'évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d'aide et de soins à domicile.
2
Sont compris dans l'évaluation des soins requis, l'appréciation de l'état général du patient, l'évaluation de son environnement ainsi que celle des soins et de l'aide dont il a besoin.
3
L'évaluation des soins requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire. Celui-ci indiquera notamment le temps nécessaire prévu.
Les partenaires tarifaires établissent un formulaire uniforme.
3bis
L'évaluation des soins aigus et de transition requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire unique.50 4 L'évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux se fonde sur des besoins en soins requis (art. 9, al. 2). Le besoin en soins requis déterminé par le médecin tient lieu d'ordonnance ou de mandat médical.51 5 Les assureurs peuvent exiger que leur soient communiquées les données de l'évaluation des soins requis relevant des prestations prévues à l'art. 7, al. 2.
6
La durée de la prescription ou du mandat médical ne peut dépasser: a. trois mois lorsque le patient est atteint d'une maladie aiguë; b. six mois lorsque le patient est atteint d'une maladie de longue durée; c. deux semaines lorsque le patient nécessite des soins aigus et de transition.52 47 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).
48 RS
832.10
49
Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juil. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2039).
50 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).
51 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 12
832.112.31
6bis
L'attestation médicale qui justifie l'allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l'assurance-vieillesse et survivants, par l'assurance-invalidité ou par l'assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations de soins nécessitées par l'impotence. Lorsque l'allocation est révisée, l'assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l'assureur.
Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l'allocation pour impotent.53 7 La prescription ou le mandat médical, selon l'al. 6, let. a et b, peuvent être renouvelés.54
a55 Procédure de contrôle et de conciliation 1
Les fournisseurs de prestations au sens de l'art. 7, al. 1, let. a et b, et les assureurs conviennent d'une procédure de contrôle et de conciliation commune pour les soins ambulatoires prodigués. 2 A défaut de convention, le gouvernement cantonal fixe, après avoir entendu les parties, la procédure de contrôle et de conciliation prévue à l'al. 1.
3
La procédure sert à vérifier le bien-fondé de l'évaluation des soins requis et à contrôler l'adéquation et le caractère économique des prestations. Les prescriptions ou les mandats médicaux peuvent être examinés par le médecin-conseil (art. 57 LAMal56) lorsqu'ils prévoient plus de 60 heures de soins par trimestre. Lorsqu'ils prévoient moins de 60 heures de soins par trimestre, ils sont examinés par sondages.
Art. 9
57 Facturation 1 Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d'aide et de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.
2
Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis.
a58 52 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).
53 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 18 sept. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2436).
54 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).
55
Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juil. 1997 (RO 1997 2039). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).
56 RS
832.10
57 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).
58 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 18 sept. 1997 (RO 1997 2436). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, avec effet au 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).
O sur les prestations de l'assurance des soins 13
832.112.31
Section 3a59 Conseils nutritionnels
b60 1 Les diététiciens et les organisations de diététique, au sens des art. 46, 50a et 52b OAMal, prodiguent, sur prescription ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés qui souffrent des maladies suivantes:61 a.62 troubles du métabolisme; b.63 obésité (indice de masse corporelle de plus de 30) et affections qui découlent de la surcharge pondérale ou qui y sont associées; bbis.64 obésité et surpoids dans le cadre de la «thérapie individuelle multiprofessionnelle structurée ambulatoire pour enfants et adolescents en surpoids ou atteints d'obésité» selon annexe 1, ch. 4;
c. maladies
cardio-vasculaires; d. maladies du système digestif; e. maladies des reins; f.
états de malnutrition ou de dénutrition; g. allergies alimentaires ou réactions allergiques dues à l'alimentation.
2
L'assurance prend en charge, sur prescription du médecin traitant, au plus six séances de conseils nutritionnels. La prescription médicale peut être renouvelée si de nouvelles séances sont nécessaires.
3
Si les conseils nutritionnels doivent être poursuivis aux frais de l'assurance après douze séances, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite des conseils nutritionnels. Le médecin-conseil propose à l'assureur de poursuivre ou non les séances de conseils nutritionnels aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.
59
Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1er juil. 1997 (RO 1997 564).
60 Anciennement art. 9a. 61 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 oct. 2012, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 5829).
62 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1999 528).
63 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 6 déc. 2013, en vigueur depuis le 1er janv. 2014 (RO 2013 5329).
64 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 6 déc. 2013, en vigueur depuis le 1er janv. 2014 (RO 2013 5329).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 14
832.112.31
Section 3b65 Conseils aux diabétiques
c 1 L'assurance prend en charge le coût des conseils aux diabétiques qui sont prodigués, sur prescription ou mandat médical, par:
a. les infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal) qui ont une formation spéciale reconnue par l'Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI); b. un centre de conseils de l'Association suisse du diabète admis en application de l'art. 51 OAMal qui emploie du personnel diplômé ayant une formation spéciale reconnue par l'ASI.
2
Les conseils aux diabétiques comprennent les conseils et les instructions sur tous les aspects des soins nécessaires au traitement de la maladie (Diabetes mellitus).
3
L'assurance prend en charge par prescription médicale au plus les coûts de dix séances de conseils. Pour que, après dix séances, celles-ci continuent à être prises en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non les conseils aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.66 4 Les diététiciens (art. 50a OAMal) employés dans un centre de conseils de l'Association suisse du diabète peuvent prodiguer les prestations qui figurent à l'art. 9b, al. 1, let. a, ainsi qu'aux al. 2 et 3.
Section 4
Logopédie-orthophonie
Art. 10
Principe
Les logopédistes-orthophonistes traitent, sur prescription médicale, les patients souffrant de troubles du langage et de la parole, de l'articulation, de la voix ou du débit ayant une des causes suivantes: a. atteinte cérébrale organique par infection, par traumatisme, comme séquelle post-opératoire, par intoxication, par tumeur ou par troubles vasculaires; b. affections phoniatriques (par exemple malformation labio-maxillo-palatine partielle ou totale; altération de la mobilité bucco-linguo-faciale ou du voile du palais d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire; dysphonie hypo- ou hyperfonctionnelle; altération de la fonction du larynx d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire).
65 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1999 528).
66 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 4253).
O sur les prestations de l'assurance des soins 15
832.112.31
Art. 11
Conditions
1
L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus douze séances de thérapie logopédique, dans une période de trois mois au maximum depuis la prescription médicale.
2
Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.
3
Si une thérapie logopédique doit être poursuivie aux frais de l'assurance après un traitement équivalent à 60 séances d'une heure dans une période d'une année, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite de la thérapie. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.67 4 Le médecin traitant adresse au médecin-conseil un rapport relatif au traitement et à l'indication de la thérapie au moins une fois par an.
5
Les rapports adressés au médecin-conseil, en application des al. 3 et 4, ne contiennent que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être pris en charge par l'assureur.
Chapitre 3 Mesures de prévention
Art. 12
68 Principe L'assurance prend en charge les mesures médicales de prévention suivantes (art. 26 LAMal69): a. Vaccinations prophylactiques (art. 12a); b. Mesures visant la prophylaxie des maladies (art. 12b); c. Examens concernant l'état de santé général (art. 12c); d. Mesures de dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques (art. 12d);
e. Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population; en font également partie les mesures qui s'adressent à toutes les personnes d'une certaine tranche d'âge ou uniquement aux hommes ou aux femmes (art. 12e).
67
Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1er janv. 1997 (RO 1997 564).
68 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).
69 RS
832.10
Assurance en cas de maladie et d'accidents 16
832.112.31
a70 Vaccinations prophylactiques
L'assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après: Mesure Conditions
a.71 Vaccination et rappels contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite; vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole Selon le «Plan de vaccination suisse 2015» (Plan de vaccination 201572) établi par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) et la Commission fédérale pour les vaccinations (CFV) Du 1.1.2013 au 31.12.2015, aucune franchise n'est prélevée pour la vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole des personnes nées après le 31.12.1963.
b.73 Vaccination contre Haemophilus influenzae
Pour les enfants jusqu'à l'âge de cinq ans, selon le Plan de vaccination 2015.
c.74 Vaccination contre l'influenza 1. Vaccination annuelle pour les personnes présentant un risque de complications élevé; selon le Plan de vaccination 2015.
2. En cas de menace de pandémie d'influenza ou lors d'une pandémie d'influenza, pour les personnes pour lesquelles l'OFSP recommande une vaccination (conformément à l'art.
12 de l'O du 27 avril 2005 sur la pandémie d'influenza75). Aucune franchise n'est prélevée pour cette prestation. Une somme forfaitaire est accordée pour la vaccination (vaccin compris).
70 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007 (RO 2007 6839). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juin 2013, en vigueur depuis le 1er juil. 2013 (RO 2013 1925).
71 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).
72 Nouvelle expression selon le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015 (RO 2015 2197). Il a été tenu compte de cette mod. dans tout le texte. Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
73 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).
74 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 nov. 2014, en vigueur depuis le 1er janv. 2015 (RO 2014 4393).
75 RS
818.101.23
O sur les prestations de l'assurance des soins 17
832.112.31
Mesure Conditions
d.76 Vaccination contre l'hépatite B 1. Pour les nouveau-nés de mères HBsAg-positives et les personnes exposées à un risque de contamination.
En cas d'indication professionnelle, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.
2. Vaccination selon les recommandations établies en 1997 par l'OFSP et la CFV (Supplément du Bulletin de l'OFSP 5/9877 et Complément du Bulletin 36/98)78 et selon le Plan de vaccination 2015.
e.
Vaccination passive avec Hépatites B-Immunoglobuline Pour les nouveau-nés de mères HbsAg-positives.
f.79 Vaccination contre les pneumocoques
1. Selon le Plan de vaccination 2015.
2. Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccinations effectuées à l'aide de vaccins autorisés pour le groupe d'âge concerné.
g.80 Vaccination contre les méningocoques
Selon le Plan de vaccination 2015.
Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccinations effectuées à l'aide de vaccins autorisés pour le groupe d'âge concerné.
En cas d'indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.
h.81 Vaccination contre la tuberculose Avec le vaccin BCG, selon le Plan de vaccination 2015.
76 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 10 juin 2013 (RO 2013 1925). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).
77 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 78 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 79 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 nov. 2014, en vigueur depuis le 1er janv. 2015 (RO 2014 4393).
80 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).
81 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 nov. 2014, en vigueur depuis le 1er janv. 2015 (RO 2014 4393).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 18
832.112.31
Mesure Conditions
i.82 Vaccination contre l'encéphalite à tiques (FSME)
Selon le Plan de vaccination 2015.
En cas d'indication professionnelle, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.
j.83 Vaccination contre la varicelle Selon le Plan de vaccination 2015.
k.
Vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) 1. Selon les recommandations de l'OFSP et de la CFV de juin 2007 (Bulletin de l'OFSP 25/200784): a. vaccination générale des filles en âge scolaire;
b. vaccination des filles et des jeunes femmes de 15 à 26 ans.
Cette disposition est applicable jusqu'au 31 décembre 2017.
2. Vaccination dans le cadre de programmes cantonaux de vaccination qui doivent satisfaire aux exigences minimales suivantes: a. l'information des groupes cibles et de leurs parents/représentants légaux sur la disponibilité des vaccins et les recommandations de l'OFSP et de la CFV est assurée; b. l'achat des vaccins s'effectue de manière centralisée;
c. la vaccination complète (schéma de vaccination selon les recommandations de l'OFSP et de la CFV) est visée; d. les prestations et les obligations des responsables du programme, des médecins chargés de la vaccination et des assureursmaladie sont définies; e. la collecte des données, le décompte, les flux informatif et 82 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).
83 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).
84 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref
O sur les prestations de l'assurance des soins 19
832.112.31
Mesure Conditions
financier sont réglés.
3. Aucune franchise n'est prélevée sur cette prestation.
l.85 Vaccination contre l'hépatite A Selon le Plan de vaccination 2015.
Pour les personnes suivantes: - pour les patients atteints d'une affection chronique du foie; - pour les enfants en provenance de pays à forte ou moyenne endémie qui vivent en Suisse et retournent dans leur pays d'origine pour un séjour temporaire; - pour les consommateurs de drogue par injection;
- pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes en dehors d'une relation stable.
Vaccination post-expositionnelle dans les sept jours suivant l'exposition.
En cas d'indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.
m. Vaccination contre la rage Vaccination post-expositionnelle, après une morsure par un animal enragé ou susceptible de l'être.
En cas d'indication professionnelle la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.
85 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 20
832.112.31
b86 Mesures visant la prophylaxie de maladies L'assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes visant la prophylaxie de maladies aux conditions ci-après: Mesure Conditions
a.
Prophylaxie à la vitamine K Chez les nouveau-nés (3 doses).
b.
Prophylaxie du rachitisme à la vitamine D Chez les enfants pendant leur première année.
c.87 Prophylaxie VIH post-exposition Selon les recommandations de l'OFSP du 24 novembre 2014 (Bulletin de l'OFSP no 48, 2014)88.
En cas d'indication professionnelle, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.
d.89 Immunisation passive postexpositionnelle
Selon les recommandations de l'OFSP et de la Commission suisse pour les vaccinations (directives et recommandations «Immunisation passive post-expositionnelle» d'octobre 2004)90.
En cas d'indication professionnelle, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.
e.91 Mastectomie et / ou adnexectomie prophylactique
Chez les porteuses du gène BRCA1 ou BRCA2.
86 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).
87 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009 (RO 2009 2821). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 nov. 2014, en vigueur depuis le 1er janv. 2015 (RO 2014 4393).
88 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 89 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009 (RO 2009 2821). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 31 mai 2011, en vigueur depuis le 1er juil. 2011 (RO 2011 2669).
90 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 91 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).
O sur les prestations de l'assurance des soins 21
832.112.31
c92 Examens concernant l'état de santé général L'assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes concernant l'état de santé général aux conditions ci-après: Mesure Conditions
a.
Examen de bonne santé et de développement de l'enfant d'âge préscolaire Selon les recommandations du manuel: «Examens de dépistage», édité par la Société suisse de pédiatrie (2e édition, Berne, 1993); au total: huit examens.
d93 Mesures en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques 1
L'assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques aux conditions ci-après: Mesure Conditions
a.94 Test VIH
Pour les nourrissons de mères séropositives.
Pour les autres personnes, selon la directive de l'OFSP «Dépistage du VIH effectué sur l'initiative des médecins en présence de certaines pathologies (maladies évocatrices d'une infection à VIH)» du 18 novembre 201395.
b.
Coloscopie
En cas de cancer du côlon familial (au moins trois parents du premier degré atteints ou un avant l'âge de 30 ans).
c.
Examen de la peau
En cas de risque élevé de mélanome familial (mélanome chez un parent au premier degré).
92 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).
93 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).
94 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015 (RO 2015 2197).
95 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
Assurance en cas de maladie et d'accidents 22
832.112.31
Mesure Conditions
d.96 Mammographie
numérique,
IRM du sein
1. Pour les femmes présentant un risque modéré ou élevé de cancer du sein en raison d'antécédents familiaux ou d'antécédents personnels comparables. Désignation du risque selon le document de référence de l'OFSP «Évaluation du risque» (état 2/2015)97.
Pour déterminer si le risque est élevé, un conseil génétique au sens de la let. f doit être effectué. Indication, fréquence et méthode d'analyse adaptées en fonction du risque et de l'âge, selon le document de référence de l'OFSP «Schéma de surveillance» (état 2/2015)98. Un entretien explicatif et de conseil doit précéder le premier examen et être consigné.
2. …
e.
Test de contracture musculaire in vitro concernant la détection d'une prédisposition pour l'hyperthermie maligne Chez les personnes ayant présenté lors d'une anesthésie un épisode laissant soupçonner une hyperthermie maligne et chez la parenté consanguine au premier degré des personnes pour lesquelles une hyperthermie maligne sous anesthésie est connue et une prédisposition pour l'hyperthermie maligne est documentée.
Dans un centre reconnu par le European Malignant Hyperthermia Group.
96 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015, sauf le ch. 2, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2015 2197).
97 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
98 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
O sur les prestations de l'assurance des soins 23
832.112.31
Mesure Conditions
f.99 Conseil génétique, pose d'indication pour des analyses génétiques et prescription des analyses de laboratoire associées conformément à la liste des analyses (LA) en cas de suspicion de prédisposition à un cancer héréditaire Chez les patients et leurs parents au premier degré présentant: - un syndrome héréditaire de cancer du sein ou de l'ovaire
- une polypose colique ou une forme atténuée de polypose colique - un syndrome héréditaire de cancer colorectal sans polypose (syndrome HNPCC, hereditary non polypotic colon cancer) - un rétinoblastome.
Par des médecins spécialisés en génétique médicale ou par des membres du «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» du Groupe suisse de recherche clinique sur le cancer (SAKK) pouvant prouver leur collaboration technique avec un médecin spécialisé en génétique médicale.
2
Si l'attribution à un groupe de risque repose sur un certain degré de parenté avec une ou plusieurs personnes malades, celui-ci est déterminé sur la base de données anamnestiques au sens bio-médical.100
e101 Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population L'assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies dans toute la population aux conditions ci-après: 99 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).
100 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015 (RO 2015 2197).
101 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 24
832.112.31
Mesure Conditions
a.102 Dépistage de: phénylcétonurie, galactosémie, déficit en biotinidase, syndrome adrénogénital, hypothyroïdie congénitale, déficit en acyl-CoA medium-chaindéhydrogénase (MCAD), fibrose kystique.
Pour les nouveau-nés.
Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA).
b.
Examen gynécologique, y compris les prélèvements de dépistage cytologiques cervico-vaginaux Les deux premières années: un examen par année, y compris les prélèvements de dépistage cytologiques. Par la suite, lorsque les résultats sont normaux, un examen tous les trois ans; sinon fréquence des examens selon l'évaluation clinique.
c.103 Mammographie de dépistage Dès l'âge de 50 ans révolus, tous les deux ans dans le cadre d'un programme organisé de dépistage du cancer du sein qui remplit les conditions fixées par l'ordonnance du 23 juin 1999 sur la garantie de la qualité des programmes de dépistage du cancer du sein par mammographie104. Aucune franchise n'est prélevée sur cette prestation.
d.105 Dépistage du cancer du colon Tranche d'âge de 50 à 69 ans Méthodes: - analyse visant à détecter la présence de sang occulte dans les selles, tous les deux ans, analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA), coloscopie en cas de résultat positif, ou - coloscopie, tous les dix ans.
Si l'analyse a lieu dans le cadre des programmes cantonaux vaudois ou uranais, aucune franchise n'est prélevée sur la prestation.
102 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 6 déc. 2013, en vigueur depuis le 1er janv. 2014 (RO 2013 5329).
103 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2015, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5125).
104 RS
832.102.4
105 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).
O sur les prestations de l'assurance des soins 25
832.112.31
Chapitre 4 Prestations spécifiques en cas de maternité
Art. 13
Examens de contrôle
L'assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants (art. 29, al. 2, let. a, LAMal106): Mesure Conditions
a. contrôles
1.107 lors d'une grossesse normale sept examens
- première consultation: anamnèse, examen gynécologique et clinique généraux et conseils, examen des veines et recherche d'œdèmes des jambes; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA); - consultations ultérieures: contrôle du poids, de la tension artérielle, de la hauteur de l'utérus, examen urinaire et auscultation des bruits cardiaques fœtaux; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA).
2.
lors d'une grossesse à risque renouvellement des examens selon l'évaluation clinique b.108 contrôles ultrasonographiques 1.109 lors d'une grossesse normale: une échographie entre la 12e et la 14e semaine de grossesse; une échographie entre la 20e et la 23e semaine de grossesse.
Après un entretien approfondi d'explication et de conseil qui doit être consigné.
Selon les «Recommandations pour les examens échographiques en cours de grossesse», de la Société suisse d'ultrasonographie en médecine (SSUM), section gynécologie et obstétrique, 3e édition (2011)110. Seulement par des médecins avec 106 RS 832.10
107 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 6493).
108 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 juin 2008, en vigueur depuis le 1er août 2008 (RO 2008 3553).
109 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2015, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5125).
110 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref
Assurance en cas de maladie et d'accidents 26
832.112.31
Mesure Conditions
attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM). Seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM).
2.
lors d'une grossesse à risque renouvellement des examens selon l'évaluation clinique Seulement par des médecins avec attestation de formation continue (AFC) en ultrasonographie prénatale.
bbis.111 test du premier trimestre Analyse prénatale du risque de trisomie 21, 18 et 13: en mesurant la clarté nucale par échographie (entre la 12e et la 14e semaine), par dosage de la PAPP-A et de la fraction libre de la bêta-hCG dans le sang maternel, sur la base d'autres facteurs liés au fœtus et à la mère.
Information conformément à l'art. 16 et respect du droit à l'autodétermination au sens de l'art. 18 de la loi fédérale du 8 octobre 2004 sur l'analyse génétique humaine (LAGH)112.
Prescription seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale de la SSUM et certification complémentaire pour la mesure de la clarté nucale. Mesure de la clarté nucale seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM).
Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA).
111 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015 (RO 2015 2197). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2015, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5125).
112 RS
810.12
O sur les prestations de l'assurance des soins 27
832.112.31
Mesure Conditions
bter.113 test de diagnostic prénatal non invasif (DPNI)
Uniquement pour détecter une trisomie 21, 18 ou 13 lors d'une grossesse unique.
A partir de la 12e semaine de grossesse. Pour les femmes enceintes dont le
test du premier trimestre indique un risque de 1:1000 ou plus que le fœtus soit atteint d'une trisomie 21, 18 ou 13.114 Après un entretien explicatif et de conseil conformément aux art. 14 et 15 LAGH et après obtention du consentement écrit de la femme enceinte, dans le respect de son droit à l'autodétermination au sens de l'art. 18 LAGH.
Prescription seulement par des spécialistes en gynécologie et obstétrique avec formation approfondie en médecine fœtomaternelle, par des spécialistes en génétique médicale ou par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale de la SSUM.
Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA).
Si le sexe du fœtus est déterminé pour des raisons techniques, cette information ne peut être communiquée avant la fin de la 12e semaine d'aménorrhée.
La prise en charge des coûts est limitée au 30 juin 2017.
113 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015 (RO 2015 2197).
114 Erratum du 15 sept. 2015 (RO 2015 3147).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 28
832.112.31
Mesure Conditions
c.115 examen pré-partum au moyen de la cardiotocographie
lors d'une grossesse à risque d.116 amniocentèse, prélèvement des villosités choriales, cordocentèse Après un entretien approfondi qui doit être consigné dans les cas suivants: - pour confirmer un résultat positif chez les femmes enceintes dont le test de diagnostic prénatal non invasif (DPNI) laisse fortement supposer que le fœtus est atteint d'une trisomie 21, 18 ou 13 ou dont le test du premier trimestre indique qu'elles présentent un risque de 1:380 ou plus que le fœtus soit atteint d'une telle maladie; - pour les femmes enceintes chez lesquelles le résultat de l'échographie, l'anamnèse familiale ou toute autre raison laisse supposer un risque de 1:380 ou plus que le fœtus soit atteint d'une maladie due à des facteurs exclusivement génétiques; - en cas de mise en danger du foetus par une complication, une maladie de la femme enceinte, une maladie qui n'est pas due à des facteurs génétiques ou par des troubles du développement du foetus; Prescription d'analyses génétiques seulement par des spécialistes en gynécologie et obstétrique avec formation approfondie en médecine fœto-maternelle, par des spécialistes en génétique médicale ou par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale de la SSUM.
- Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA).
115 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 juin 2008, en vigueur depuis le 1er août 2008 (RO 2008 3553).
O sur les prestations de l'assurance des soins 29
832.112.31
Mesure Conditions
e.
contrôle post-partum un examen entre la sixième et la dixième semaine post-partum: anamnèse intermédiaire, statut gynécologique et clinique y compris l'octroi de conseils.
Art. 14
117
Art. 15
Conseils en cas d'allaitement 1
Les conseils en cas d'allaitement (art. 29, al. 2, let. c, LAMal118) sont à la charge de l'assurance lorsqu'ils sont prodigués par une sage-femme ou par une infirmière ou un infirmier ayant suivi une formation spéciale dans ce domaine.119 2 Le remboursement est limité à trois séances.
Art. 16
120
Les sages-femmes peuvent effectuer à la charge de l'assurance les prestations suivantes:
a. les prestations définies à l'art. 13, let. a: 1. lors d'une grossesse normale, la sage-femme peut effectuer six examens de contrôle; elle est tenue de signaler à l'assurée qu'une consultation médicale est indiquée avant la 16e semaine de grossesse, 2. lors d'une grossesse à risque, sans manifestation pathologique, la sagefemme collabore avec le médecin; lors d'une grossesse pathologique, la sage-femme effectue ses prestations selon la prescription médicale.
b. la prescription, lors d'un examen de contrôle, d'un contrôle ultrasonique mentionné à l'art. 13, let. b.
c. les prestations définies à l'art. 13, let. c et e, ainsi qu'aux art. 14 et 15; 116 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015 (RO 2015 2197). Erratum du 15 sept. 2015 (RO 2015 3147).
117 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015 (RO 2015 2197).
118 RS
832.10
119 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).
120 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 6493).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 30
832.112.31
d.121 un suivi, durant les 56 jours suivant la naissance, consistant en des visites à domicile pour surveiller l'état de santé de la mère et de l'enfant et leur prodiguer des soins ainsi que pour soutenir, guider et conseiller la mère dans la manière de prendre soin de l'enfant et de le nourrir: 1. seize visites à domicile au plus en cas de naissance prématurée, de naissance multiple, de premier enfant ou de césarienne ou dix visites à domicile au plus dans tous les autres cas,
2.122 durant les dix jours suivant la naissance, la sage-femme peut, en plus des visites à domicile selon le ch. 1, organiser, au maximum cinq fois, une deuxième visite le même jour, 3.123 une prescription médicale est requise pour des visites à domicile supplémentaires à celles visées aux ch. 1 et 2.
2
Les sages-femmes peuvent prescrire les analyses de laboratoire nécessaires, pour les prestations mentionnées à l'art. 13, let. a et e, conformément à une désignation distincte dans la liste des analyses (LA).
3
…124
Chapitre 5 Soins dentaires
Art. 17
Maladies du système de la mastication A condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal125): a. maladies
dentaires:
1. granulome dentaire interne idiopathique, 2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);
b. maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies): 1. parodontite
pré
pubertaire,
2. parodontite
juvénile
progressive,
3. effets secondaires irréversibles de médicaments; 121 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015 (RO 2015 2197).
122 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2015, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5125).
123 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2015, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5125).
124 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015, avec effet au 15 juil. 2015 (RO 2015 2197).
125 RS 832.10
O sur les prestations de l'assurance des soins 31
832.112.31
c. maladies de l'os maxillaire et des tissus mous: 1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,
2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, 3. ostéopathies des maxillaires, 4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire), 5. ostéomyélite des maxillaires; d. maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion: 1. arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, 2. ankylose, 3. luxation du condyle et du disque articulaire;
e. maladies du sinus maxillaire: 1. dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, 2. fistule bucco-sinusale;
f. dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: 1. syndrome de l'apnée du sommeil, 2. troubles graves de la déglutition, 3. asymétries graves cranio-faciales.
Art. 18
Autres maladies126
1
L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal127): a.128 maladies du système hématopoïétique: 1. neutropénie,
agranulocytose,
2. anémie
aplastique
sévère,
3. leucémies, 4. syndromes myélodysplastiques (SDM), 5. diathèses hémorragiques;
b. maladies du métabolisme: 1. acromégalie, 2. hyperparathyroïdisme, 3. hypoparathyroïdisme idiopathique,
126 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
127 RS 832.10 128 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 32
832.112.31
4. hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);
c. autres
maladies:
1. polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires, 2. maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires, 3. arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires, 4. maladie de Papillon-Lefèvre, 5. sclérodermie, 6. SIDA, 7. maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication; d. maladies des glandes salivaires; e.129 … 2
Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureurmaladie a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.130
Art. 19
131
L'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal133): a. lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien; b. lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée;
c. lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne; d. lors d'endocardite;
e.134 en cas de syndrome de l'apnée du sommeil.
129 Abrogée par le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, avec effet au 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
130 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002, en vigueur depuis le 1er juil. 2002 (RO 2002 3013, 2005 5021).
131 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).
132 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).
133 RS 832.10 134 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).
O sur les prestations de l'assurance des soins 33
832.112.31
a135 Infirmités congénitales 1
L'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque:136 a. les traitements sont nécessaires après la 20e année; b. les traitements sont nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la LAMal137 mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale.
2
Les infirmités congénitales, au sens de l'al. 1, sont: 1. dysplasies
ectodermiques;
2. maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial);
3. chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie épiphysaire multiple); 4. dysostoses
congénitales;
5. exostoses cartilagineuses, lorsqu'une opération est nécessaire; 6. hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu'une opération est nécessaire; 7. lacunes congénitales du crâne; 8. craniosynostoses; 9. malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques);
10. arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose); 11. dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales; 12. Myosite ossifiante progressive congénitale; 13. cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, division palatine); 14. fissures faciales, médianes, obliques et transverses; 15. fistules congénitales du nez et des lèvres; 16.138 proboscis lateralis; 17.139 dysplasies dentaires congénitales, lorsqu'au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu'il est prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes;
135 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1er janv. 1997 (RO 1997 564).
136 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 4 juil. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2697).
137 RS 832.10 138 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1998 2923).
139 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1998 2923).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 34
832.112.31
18. anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d'au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l'exclusion des dents de sagesse; 19. hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d'appareils; 20. micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu'elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque:l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB de 9 degrés et plus (ou par un angle ANB d'au moins 7 degrés combiné à un angle maxillo-basal d'au moins 37 degrés);
- les dents permanentes, à l'exclusion des dents de sagesse, présentent une non-occlusion d'au moins trois paires de dents antagonistes dans les segments latéraux par moitié de mâchoire; 21. mordex apertus congénital, lorsqu'il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37 degrés au moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus); mordex clausus congénital, lorsqu'il entraîne une supraclusie après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 12 degrés au plus (ou de 15 degrés au plus combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus); 22. prognathie inférieure congénitale, lorsque: l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d'au moins -1 degré et qu'au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d'occlusion croisée ou en bout à bout,
il existe une divergence de +1 degré combinée à un angle maxillo-basal de 37 degrés et plus, ou de 15 degrés au plus;
23. épulis du nouveau-né; 24. atrésie des choanes; 25. glossoschisis; 26. macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu'une opération de la langue est nécessaire;
27. kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue;
O sur les prestations de l'assurance des soins 35
832.112.31
28.140 affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes salivaires importantes); 28a.141 rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l'une à côté de l'autre (à l'exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l'absence de dents (à l'exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière que la rétention ou l'ankylose; 29. kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert);
30. hémangiome caverneux ou tubéreux; 31. lymphangiome congénital, lorsqu'une opération est nécessaire; 32. coagulopathies et thrombocytopathies congénitales; 33. histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand - SchülerChristian et de Letterer - Siwe);
34. malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie); 35. affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise, atrophies musculaires d'origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale, analgésie congénitale);
36. épilepsies congénitales; 37. paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques); 38. paralysies et parésies congénitales; 39. ptose congénitale de la paupière; 40. aplasie des voies lacrymales; 41. anophthalmie; 42. tumeurs congénitales de la cavité orbitaire; 43. atrésie congénitale de l'oreille, y compris l'anotie et la microtie; 44. malformations congénitales du squelette du pavillon de l'oreille; 45. troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio);
140 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 2001, en vigueur depuis le ler janv. 2001 (RO 2001 2150).
141 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998 (RO 1998 2923). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 2001, en vigueur depuis le ler janv. 2001 (RO 2001 2150).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 36
832.112.31
46. troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D);
47. troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme);
48. troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de Kallmann);
49. troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter);
50. neurofibromatose; 51. angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe); 52. dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique); 53. tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).
Chapitre 6 Moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques
Art. 20
142
L'assurance octroie un remboursement pour les moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques visant à surveiller le traitement d'une maladie et ses conséquences, remis sur prescription médicale par un centre de remise au sens de l'art. 55 OAMal et utilisés par l'assuré lui-même ou avec l'aide d'un intervenant non professionnel impliqué dans l'examen ou le traitement.
a143 Liste des moyens et appareils 1
Les moyens et appareils sont répertoriés à l'annexe 2 par nature et par groupe de produits.
2
Les moyens et appareils qui sont implantés dans le corps ou qui sont utilisés par les fournisseurs de prestations pratiquant à la charge de l'assurance obligatoire des soins selon l'art. 35, al. 2, LAMal144 ne figurent pas sur la liste. Le remboursement est fixé dans les conventions tarifaires avec celui de l'examen ou du traitement correspondant.
142 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 juin 2007, en vigueur depuis le 1er août 2007 (RO 2007 3581).
143 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 28 juin 2007, en vigueur depuis le 1er août 2007 (RO 2007 3581).
144 RS 832.10
O sur les prestations de l'assurance des soins 37
832.112.31
3
La liste des moyens et appareils n'est pas publiée au Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni au Recueil systématique du droit fédéral (RS). Les modifications sont mises en ligne sur le site Internet de l'OFSP145. Une liste globale paraît en principe une fois par an146.147
Art. 21
148
Les demandes qui ont pour objet l'admission de nouveaux moyens et appareils sur la liste ou le montant du remboursement doivent être adressées à l'OFSP. L'OFSP examine chaque demande et la présente à la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils.
Art. 22
Conditions limitatives L'admission sur la liste peut être assortie d'une condition limitative. Celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité, à la durée d'utilisation, à l'indication médicale ou à l'âge de l'assuré.
Art. 23
Exigences
Peuvent être délivrés dans les catégories de moyens et appareils figurant sur la liste, les produits que la législation fédérale ou cantonale permet de mettre en circulation.
Est applicable la législation du canton dans lequel est situé le centre de remise.
Art. 24
Remboursement
1
Les moyens et appareils ne sont remboursés que jusqu'à concurrence du montant fixé d'un moyen ou d'un appareil de la même catégorie qui figure sur la liste.
2
Lorsqu'un produit est facturé par un centre de remise pour un montant supérieur à celui qui figure sur la liste, la différence est à la charge de l'assuré.
3
Le montant du remboursement peut être le prix de vente ou le prix de location. Les moyens et appareils coûteux qui peuvent être réutilisés par d'autres patients sont, en règle générale, loués.
4
L'assurance prend en charge uniquement les coûts des moyens et appareils, selon l'annexe 2, remis prêts à l'utilisation. Lorsqu'ils sont vendus, un remboursement des frais d'entretien et d'adaptation nécessaires peut être prévu sur la liste. Les frais d'entretien et d'adaptation sont compris dans le prix de location.
145 www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des moyens et appareils
146 La liste peut être obtenue auprès de l'Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne 147 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).
148 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 juin 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 3581).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 38
832.112.31
Chapitre 7
Contributions aux frais de cure balnéaire, de transport et de sauvetage
Art. 25
Participation aux frais de cure balnéaire L'assurance verse une participation de 10 francs par jour de cure balnéaire prescrite par un médecin, au maximum pendant 21 jours par année civile.
Art. 26
Contribution aux frais de transport 1
L'assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile.
2
Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas.
Art. 27
Contribution aux frais de sauvetage L'assurance prend en charge 50 % des frais de sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5000 francs par année civile.
Chapitre 8 Analyses et médicaments Section 1 Liste des analyses
Art. 28
149 1 La liste mentionnée à l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 1, LAMal150, fait partie intégrante de la présente ordonnance, dont elle constitue l'annexe 3 intitulée «Liste des analyses» («LAna»).151 2 La liste des analyses n'est pas publiée au RO ni au RS. Les modifications sont mises en ligne sur le site Internet de l'OFSP152. Une liste globale paraît en principe une fois par an153.154 149 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juil. 1996, en vigueur depuis le 1er oct. 1996 (RO 1996 2430).
150 RS
832.10
151 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juil. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2546).
152 www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des analyses 153 La liste peut être obtenue auprès de l'Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne 154 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).
O sur les prestations de l'assurance des soins 39
832.112.31
Section 2
Liste des médicaments avec tarif
Art. 29
155 1 La liste prévue à l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 2, LAMal156, fait partie intégrante de la présente ordonnance dont elle constitue l'annexe 4 portant le titre Liste des médicaments avec tarif (abrégé «LMT»).
2
La liste des médicaments avec tarif n'est pas publiée dans le Recueil officiel des lois fédérales (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe une fois par an et peut être commandée à l'Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne157.158 Section 3
Liste des spécialités
Art. 30
Principe
1
Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:159 a.160 lorsque la preuve de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique est établie;
b.161 lorsqu'il est autorisé par l'Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic).
2
…162
a163 Demande d'admission
1
Une demande d'admission dans la liste des spécialités doit notamment contenir: a. le préavis délivré par Swissmedic précisant l'autorisation qu'il entend donner ainsi que les indications et les dosages qui seront autorisés;
b. la notice destinée aux professions médicales qui a été fournie à Swissmedic; 155 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996, en vigueur depuis le 1er juin 1996 (RO 1996 1232).
156 RS 832.10 157 La liste des médicaments avec tarif peut aussi être consultée soit à l'Office fédéral de la santé publique, Assurance-maladie et accident, 3003 Berne, soit à l'adresse Internet: www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/06492/06493/index.html?lang=fr 158 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002, en vigueur depuis le 1er juil. 2002 (RO 2002 3013).
159 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002, en vigueur depuis le 1er juil. 2002 (RO 2002 3013).
160 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).
161 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
162 Abrogé par le ch. II 2 de l'O du DFI du 26 oct. 2001, avec effet au 1er janv. 2002 (RO 2001 3397).
163 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002, en vigueur depuis le 1er juil. 2002 (RO 2002 3013). Voir aussi les disp. trans. de la mod. du 21 mars 2012 à la fin du texte.
Assurance en cas de maladie et d'accidents 40
832.112.31
bbis.164 dans le cas des préparations originales qui sont protégées par un brevet les numéros des brevets et des certificats complémentaires de protection, avec la date d'expiration; c. si les notices approuvées dans les pays concernés, le médicament est déjà autorisé à l'étranger; d. le résumé de la documentation sur les études cliniques qui a été fournie à Swissmedic;
e. les études cliniques les plus importantes; f.
les prix de fabrique dans tous les pays de référence visés à l'art. 35, ainsi que le prix-cible pour la Communauté européenne; g.165 …
2
La version définitive de la notice destinée aux professions médicales, indiquant les éventuelles modifications et le prix-cible définitif pour la Communauté européenne, doit être fournie en même temps que la décision d'autorisation et l'attestation de l'autorisation.
Art. 31
166 Procédure d'admission
1
L'OFSP décide, après avoir consulté la Commission fédérale des médicaments (CFM):
a. des demandes d'admission d'un médicament dans la liste des spécialités visées à l'art. 30a; b. des demandes d'augmentation de prix visées à l'art. 67, al. 2, OAMal; c. des demandes et des conséquences des communications visées à l'art. 65f OAMal.
2
Il décide sans consulter la CFM: a. des demandes d'admission de nouvelles formes galéniques, de nouvelles tailles d'emballage ou de nouveaux dosages pour les médicaments qui figurent déjà sur la liste des spécialités, pour autant que les indications du médicament ne doivent pas être modifiées; b. des demandes d'admission de médicaments qui ont fait l'objet d'une demande d'un deuxième requérant auprès de Swissmedic au sens de l'art. 12 de la loi du 15 décembre 2000 sur les produits thérapeutiques167 et dont la préparation originale figure déjà sur la liste des spécialités; 164 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006, en vigueur depuis le 10 mai 2006 (RO 2006 1757).
165 Abrogée par le ch. I de l'O du DFI du 8 mai 2013, avec effet au 1er juin 2013 (RO 2013 1357).
166 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
167 RS
812.21
O sur les prestations de l'assurance des soins 41
832.112.31
c. des demandes d'admission de médicaments en co-marketing dont la préparation de base figure déjà sur la liste des spécialités.
3
Il peut consulter la CFM pour les demandes d'admission visées à l'al. 2 si son avis revêt un intérêt particulier.
4
Lorsqu'elle est consultée, la CFM émet une recommandation.
a168 Procédure rapide d'admission 1
Si Swissmedic a accepté une procédure rapide d'autorisation au sens de l'art. 5 de l'ordonnance du 17 octobre 2001 sur les médicaments169, l'OFSP lance une procédure rapide d'admission.
2
Le titulaire de l'autorisation doit avoir déposé une demande d'admission auprès de l'OFSP au plus tard 30 jours avant la séance de la CFM au cours de laquelle la demande d'autorisation doit être traitée.
b170 Durée de la procédure d'admission dans la liste des spécialités Si les conditions régissant l'entrée en matière sur les demandes énoncées à l'art. 69, al. 4, OAMal sont remplies avant l'autorisation définitive par Swissmedic, l'OFSP décide en règle générale dans les 60 jours suivant l'autorisation définitive.
Art. 32
171 Efficacité Pour juger de l'efficacité d'un médicament, l'OFSP s'appuie sur les documents qui ont fondé l'autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.
Art. 33
172
1
La valeur thérapeutique d'un médicament quant à ses effets et à sa composition est examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique; l'examen porte également sur les effets secondaires et le danger d'un usage abusif.
2
Pour juger de la valeur thérapeutique d'un médicament, l'OFSP s'appuie sur les documents qui ont fondé l'autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.173 168 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002 (RO 2002 3013). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
169 RS
812.212.21
170 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
171 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002, en vigueur depuis le 1er juil. 2002 (RO 2002 3013).
172 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).
173 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002, en vigueur depuis le 1er juil. 2002 (RO 2002 3013).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 42
832.112.31
Art. 34
174
Pour juger du caractère économique d'un médicament sur la base de la comparaison avec d'autres médicaments (comparaison thérapeutique), l'OFSP examine les critères suivants:
a. l'efficacité par rapport à d'autres médicaments dont les indications sont identiques ou les effets similaires; b. le coût du médicament par jour ou par traitement par rapport au coût de médicaments dont les indications sont identiques ou les effets similaires.
2
La prime à l'innovation visée à l'art. 65b, al. 7, OAMal est accordée pour quinze ans au plus.
a175 Admission de nouvelles formes galéniques, de nouvelles tailles d'emballage ou de nouveaux dosages Pour les demandes visées à l'art. 31, al. 2, let. a, le caractère économique est évalué exclusivement sur la base d'une comparaison thérapeutique avec les formes galéniques, tailles d'emballage ou dosages du médicament qui figurent déjà sur la liste des spécialités.
abis 176 Comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger: pays de référence et objet de la comparaison 1
Le caractère économique est évalué sur la base d'une comparaison avec les prix pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, en France, en Autriche, en Belgique, en Finlande et en Suède. La comparaison peut être établie avec d'autres pays ayant des structures économiques comparables dans le domaine pharmaceutique, pour autant que le prix de fabrique, le prix de revient pour les pharmacies ou le prix de gros soit public.
2
La comparaison porte sur un médicament identique dans les pays de référence, quels qu'en soient la dénomination, le titulaire de l'autorisation ou la prise en charge dans le pays de référence, et indépendamment d'une influence du titulaire suisse sur le prix de fabrique. Par médicament identique, on entend les préparations originales contenant la même substance active et possédant une forme galénique identique.
3
Les différences d'indications entre la Suisse et les pays de référence ne sont pas prises en compte.
174 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 21 oct. 2015, en vigueur depuis le 15 nov. 2015 (RO 2015 4189).
175 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 oct. 2015, en vigueur depuis le 15 nov. 2015 (RO 2015 4189).
176 Anciennement art. 34a. Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
O sur les prestations de l'assurance des soins 43
832.112.31
b177 Comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger: marges des grossistes et rabais imposés aux fabricants 1
Lors de la comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger, les marges suivantes des grossistes sont déduites du prix de revient pour les pharmacies ou du prix de gros conformément à l'art. 65b, al. 3, OAMal: a. Danemark: 6,5 % du prix de revient pour les pharmacies; b. Grande-Bretagne: 12,5 % du prix de gros; c. Pays-Bas: 6,5 % du prix de revient pour les pharmacies; d. Finlande: 3 % du prix de revient pour les pharmacies; e. Suède: 2,7 % du prix de revient pour les pharmacies.
2
Lors de la comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger, les rabais suivants imposés aux fabricants conformément à l'art. 65b, al. 4, sont déduits du prix de fabrique pratiqué en Allemagne: a. 7 % pour les préparations originales; b. 16 % pour les génériques et les préparations originales dont le brevet a expiré.
3
Si le titulaire de l'autorisation peut prouver que les montants visés aux al. 1 ou 2 diffèrent du montant effectif de la marge ou du rabais, les montants effectifs sont déduits.
c178 Comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger: calcul et communication du prix de fabrique des pays de référence 1
Le titulaire de l'autorisation communique à l'OFSP le prix de fabrique des pays de référence. Il le fait attester par le titulaire de l'autorisation dans le pays de référence, par une autorité compétente ou par une association compétente. L'OFSP définit dans des directives les sources d'information déterminantes s'il n'est pas possible de déterminer clairement le prix de fabrique, le prix de revient pour les pharmacies ou le prix de gros ou que le titulaire de l'autorisation refuse de lui communiquer les prix concernés.
2
Le prix de fabrique dans les pays de référence est converti en francs suisses au cours de change moyen sur douze mois calculé par l'OFSP.
177 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
178 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 44
832.112.31
d179 Réexamen des conditions d'admission tous les trois ans: objet du réexamen du caractère économique 1
L'OFSP procède une fois par année civile au réexamen des prix de fabrique des médicaments prévu à l'art. 65d, al. 1, OAMal. Il examine en un bloc les médicaments qui appartiennent au même groupe thérapeutique (groupe IT) de la liste des spécialités.
1bis
Les groupes IT sont répartis dans les blocs suivants, conformément à l'art. 65d, al. 1, OAMal:
a. bloc
A:
1. gastroenterologica (04),
2. métabolisme
(07),
3. antidotes
(15),
4. échangeurs de cations (16), 5. radionucléides (17),
6. gastroenterologica (médecines complémentaires) (54), 7. métabolisme
(médecines complémentaires) (57); b. bloc
B:
1. systèmes nerveux (01), 2. reins et solutions de substitution (05), 3. sang (06),
4. dermatologica
(10),
5. odontostomatologica (13),
6. diagnostica
(14),
7. systèmes nerveux (médecines complémentaires) (51), 8. reins et solutions de substitution (médecines complémentaires) (55), 9. sang (médecines complémentaires) (56), 10. dermatologica (médecines complémentaires) (60); c. bloc
C:
1. cœur et circulation (02), 2. système respiratoire (03), 3. maladies infectieuses (08), 4. gynaecologica (09),
5. ophtalmologica
(11),
6. oto-rhinolaryngologica (12),
7. cœur et circulation (médecines complémentaires) (52), 8. système respiratoire (médecines complémentaires) (53), 9. maladies infectieuses (médecines complémentaires) (58), 179 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359). Voir disp. trans. des mod. du 29 avr. 2015 et 21 oct. 2015 à la fin du texte.
O sur les prestations de l'assurance des soins 45
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10. gynaecologica (médecines complémentaires) (59), 11. ophtalmologica (médecines complémentaires) (61), 12. oto-rhinolaryngologica (médecines complémentaires) (62).180 2
Le réexamen visé à l'al. 1 ne s'applique pas aux préparations originales suivantes: a.181 préparations originales dont le prix a été réexaminé depuis le dernier réexamen du caractère économique en raison d'une extension des indications ou d'une modification ou suppression d'une limitation conformément à l'art. 65f, al. 2, 2e phrase, OAMal; l'OFSP procède au réexamen de ces préparations originales au plus tôt au cours de la deuxième année qui suit le dernier réexamen du prix;
b. préparations originales qui figurent sur la liste des spécialités depuis moins de treize mois au 1er janvier de l'année du réexamen.
e182 Réexamen des conditions d'admission tous les trois ans: comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger 1
Le titulaire de l'autorisation fournit à l'OFSP, au plus tard le 15 février de l'année du réexamen, les prix de fabrique pratiqués dans tous les pays de référence au 1er janvier de l'année du réexamen ainsi que des données actualisées avec indication des informations relatives au médicament qui ont changé depuis le réexamen précédent.
2
Sur demande de l'OFSP, le titulaire de l'autorisation lui remet les documents suivants:
a. les prix de fabrique pratiqués dans tous les pays de référence au 1er janvier de l'année du réexamen, attestés par une personne autorisée à représenter le titulaire à l'étranger, une autorité compétente ou une association compétente; b. lors du premier réexamen, le nombre d'emballages de la préparation originale vendus en Suisse depuis l'admission dans la liste des spécialités, indiqué séparément pour chaque forme commercialisée.
3
Pour calculer les prix visés à l'al. 1, le titulaire de l'autorisation qui distribue la préparation originale communique à l'OFSP, pour toutes les formes commercialisées de la même substance active, quel est l'emballage qui a généré le plus gros chiffre d'affaires en Suisse au cours des douze derniers mois. L'OFSP peut exiger les chiffres en question.
4
Un prix de fabrique en Suisse inférieur au prix de fabrique moyen des pays de référence ne justifie pas une augmentation de prix.
180 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 oct. 2015, en vigueur depuis le 15 nov. 2015 (RO 2015 4189).
181 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 21 oct. 2015, en vigueur depuis le 15 nov. 2015 (RO 2015 4189).
182 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359). Voir disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.
Assurance en cas de maladie et d'accidents 46
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f183 Réexamen des conditions d'admission tous les trois ans: comparaison avec d'autres médicaments 1
Lorsqu'une comparaison est effectuée avec d'autres préparations originales (art. 65d, al. 3, OAMal), le prix retenu est le prix de fabrique de ces préparations originales au 1er septembre de l'année du réexamen.
2
Les préparations originales prises en compte sont celles dont les indications sont identiques ou les effets similaires (art. 34, al. 1, let. a) et qui figurent sur la liste des spécialités au moment du réexamen.
3
La comparaison est généralement effectuée sur la base du plus petit emballage et du plus petit dosage.
g184 Réexamen des conditions d'admission tous les trois ans: réexamen de l'efficacité des génériques 1
Dans le cadre du réexamen visé à l'art. 34d, al. 1, les génériques sont réputés économiques si leur prix de fabrique est inférieur aux prix de fabrique des préparations originales correspondantes au 1er septembre de l'année du réexamen, plus précisément:185 a. s'il leur est inférieur d'au moins 10 % et que le volume du marché suisse de la préparation originale, de son médicament en co-marketing et de son générique ne dépasse pas en moyenne 4 millions de francs par année pendant les trois ans précédant l'année du réexamen; b. s'il leur est inférieur d'au moins 20 % dans tous les autres cas.
2
Lorsqu'une comparaison est effectuée avec d'autres médicaments pour la préparation originale, le prix de fabrique calculé est déterminant pour l'évaluation du caractère économique des génériques.
h186 Réexamen des conditions d'admission tous les trois ans: volume et moment de la baisse du prix de fabrique 1
Si le réexamen des conditions d'admission tous les trois ans entraîne une baisse de prix, le pourcentage de baisse calculé s'applique aux prix de fabrique de toutes les formes commercialisées de la même substance active.
2
L'OFSP abaisse le prix de fabrique d'un médicament avec effet au 1er septembre de l'année du réexamen.
183 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359). Voir disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.
184 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359). Voir disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.
185 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 21 oct. 2015, en vigueur depuis le 15 nov. 2015 (RO 2015 4189).
186 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359). Voir disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.
O sur les prestations de l'assurance des soins 47
832.112.31
Art. 35
187
a188
b189
c190
Art. 36
Evaluation du caractère économique au cours des 15 premières années191 1
Les médicaments qui font l'objet d'une demande d'augmentation de prix sont soumis à un réexamen de l'OFSP destiné à vérifier que les conditions d'admission fixées aux art. 32 à 35a sont toujours remplies.192 2 Si ce réexamen révèle que le prix requis est trop élevé, l'OFSP rejette la demande.
3
La CFM peut demander à l'OFSP de supprimer complètement ou en partie la prime à l'innovation si les conditions qui en avaient déterminé l'octroi ne sont plus remplies.193
Art. 37
194
187 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, avec effet au 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
188 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000 (RO 2000 3088). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, avec effet au 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
189 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002 (RO 2002 3013). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, avec effet au 1er juin 2015 (RO 2015 1359). Voir aussi les disp. trans. de la mod. du 30 juin 2010 à la fin du texte.
190 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 30 juin 2010 (RO 2010 3249). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, avec effet au 1er juin 2015 (RO 2015 1359). Voir aussi les disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.
191 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 avr. 2006, en vigueur depuis le 10 mai 2006 (RO 2006 1757).
192 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 avr. 2006, en vigueur depuis le 10 mai 2006 (RO 2006 1757).
193 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 8 mai 2013, en vigueur depuis le 1er juin 2013 (RO 2013 1357).
194 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 48
832.112.31
a195 Extension des indications ou modification de la limitation: documents à fournir 1
Pour le réexamen d'une préparation originale en raison d'une nouvelle indication au sens de l'art. 65f OAMal, le titulaire de l'autorisation doit fournir à l'OFSP, que la préparation originale soit assortie d'une limitation ou non: a. la décision d'autorisation; b. l'attestation de l'autorisation; c. la version définitive de la notice destinée aux professions médicales; d. les documents visés à l'art. 30a, al. 1, let. bbis à f, et 2.
2
Pour le réexamen d'une préparation originale en raison de la modification ou de la suppression d'une limitation au sens de l'art. 65f OAMal, le titulaire de l'autorisation doit fournir à l'OFSP les documents visés à l'art. 30a.
3
L'OFSP informe la CFM de toute extension des indications et de toute demande de modification d'une limitation.
b196 Restriction de l'indication 1
Pour le réexamen d'une préparation originale en raison d'une restriction de l'indication autorisée au sens de l'art. 65g OAMal, le titulaire de l'autorisation doit fournir à l'OFSP: a. la décision d'autorisation; b. l'attestation de l'autorisation; c. la version définitive de la notice destinée aux professions médicales; d. les documents contenant les informations et les données cliniques sur la base desquelles Swissmedic a décidé de modifier l'autorisation.
2
L'OFSP peut informer la CFM de la restriction d'une indication.
c197
d198 Etendue et moment des réexamens 1
Les réexamens visés aux art. 37 à 37c concernent l'ensemble des tailles d'emballage, des dosages et des formes galéniques de la préparation originale.
195 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avri. 2006 (RO 2006 1757). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
196 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avr. 2006 (RO 2006 1757). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
197 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avr. 2006 (RO 2006 1757). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 24 sept. 2007 (RO 2007 4443 4633).
198 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avr. 2006, en vigueur depuis le 10 mai 2006 (RO 2006 1757).
O sur les prestations de l'assurance des soins 49
832.112.31
2
…199
e200 Remboursement de l'excédent de recettes 1
L'OFSP vérifie si un excédent de recettes au sens de l'art. 67a OAMal a été réalisé:
a. lors du premier réexamen des conditions d'admission au sens des art. 34d à 34f et 34h; b. à l'issue d'une procédure de recours; c. deux ans après une extension des indications ou une modification de la limitation qui ont été suivies d'une baisse du prix de fabrique conformément à l'art. 65f, al. 2, 1re phrase, OAMal.
2
Toutes les formes commercialisées d'un médicament sont prises en compte dans le calcul.
3
L'excédent de recettes dans les cas visés à l'al. 1, let. a et b, est calculé comme suit a. on établit tout d'abord la différence entre le prix de fabrique lors de l'admission ou le prix de fabrique pendant la procédure de recours et le prix de fabrique après la baisse de prix; b. puis, cette différence est multipliée par le nombre d'emballages vendus entre le moment de l'admission et celui de la baisse de prix ou par le nombre d'emballages vendus pendant la procédure de recours.
4
Le calcul de l'excédent de recettes dans le cas visé à l'al. 1, let. c, se fonde sur le nombre d'emballages vendus. Si celui-ci est supérieur à l'estimation du titulaire de l'autorisation au sens de l'art. 65f, al. 2, 1re phrase, OAMal, l'excédent de recettes équivaut à 35 % du résultat du calcul suivant: a. on établit tout d'abord, pour chaque emballage, la différence entre le nombre d'emballages effectif et le nombre d'emballages estimé; b. puis cette différence est multipliée pour chaque emballage par le prix de fabrique pratiqué avant la baisse de prix visée à l'art. 65f, al. 2, 1re phrase, OAMal;
c. enfin, les montants obtenus sont additionnés.
5
Les taux de change déterminants pour le calcul de l'excédent de recettes dans le cas prévu à l'al. 1, let. a, sont ceux qui avaient cours à la date de l'admission de la préparation.
6
Si l'OFSP a des doutes fondés sur l'exactitude des indications données par le titulaire de l'autorisation, il peut exiger de celui-ci qu'il fasse confirmer ces indications, pour le médicament concerné, par l'organe de révision externe.
199 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, avec effet au 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
200 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 50
832.112.31
7
Si le titulaire de l'autorisation abaisse de son propre chef avant le 1er septembre de l'année du réexamen le prix de fabrique de sa préparation originale au niveau du prix de fabrique déterminé à l'art. 65d OAMal, il communique à l'OFSP le prix de fabrique des pays de référence au moment de la demande de baisse volontaire du prix. Si cette baisse a lieu au cours des 18 premiers mois suivant l'admission de la préparation originale dans la liste des spécialités, le titulaire de l'autorisation n'est pas tenu de rembourser l'excédent de recettes, en dérogation à l'art. 67a, al. 1, OAMal.201 8 L'OFSP fixe dans sa décision de remboursement le montant de l'excédent de recettes et le délai imparti pour le verser à l'institution commune.
Art. 38
202
La prime relative au prix pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription s'élève à:
a. 12 % pour un prix de fabrique jusqu'à 879 fr. 99; b. 7 % pour un prix de fabrique compris entre 880 francs et 2569 fr. 99; c. 0 % pour un prix de fabrique supérieur ou égal à 2570 francs.
2
La prime par emballage pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription s'élève à:
a. 4 francs pour un prix de fabrique jusqu'à 4 fr. 99; b. 8 francs pour un prix de fabrique compris entre 5 francs et 10 fr. 99; c. 12 francs pour un prix de fabrique compris entre 11 francs et 14 fr. 99; d. 16 francs pour un prix de fabrique compris entre 15 francs et 879 fr. 99; e. 60 francs pour un prix de fabrique compris entre 880 francs et 2569 fr. 99; f.
240 francs pour un prix de fabrique supérieur ou égal à 2570 francs.
3
La prime relative au prix pour les médicaments qui sont remis sans prescription s'élève à 80 % du prix de fabrique.
4
La part relative à la distribution est fixée pour tous les fournisseurs de prestations d'une manière uniforme. L'OFSP peut en outre tenir compte de situations de distribution particulières.
201 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 21 oct. 2015, en vigueur depuis le 15 nov. 2015 (RO 2015 4189).
202 Anciennement art. 35a. Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000 (RO 2000 3088). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er juil. 2009, en vigueur depuis le 1er oct. 2009 (RO 2009 4251).
O sur les prestations de l'assurance des soins 51
832.112.31
Section 4203 Quote-part des médicaments
a204 1 La quote-part s'élève à 20 % des coûts dépassant la franchise pour les médicaments dont le prix maximal dépasse de plus de 20 % la moyenne des prix maximaux du tiers le plus avantageux de tous les médicaments contenant la même substance active et figurant sur la liste des spécialités.
2
Le calcul de la moyenne du tiers le plus avantageux est déterminé par le prix maximum de l'emballage qui réalise le chiffre d'affaires le plus élevé par dosage d'une forme commerciale de tous les médicaments contenant la même substance active et inscrits sur la liste des spécialités. Les emballages qui n'engendrent aucun chiffre d'affaires sur une période de trois mois consécutifs avant la détermination du tiers moyen le plus avantageux de ces médicaments ne sont pas pris en compte.
3
La détermination de la moyenne du tiers le plus avantageux a lieu le 1er septembre ou lors de l'inscription du premier générique sur la liste des spécialités.205 4 Si, pour une préparation originale ou un médicament en co-marketing, le titulaire de l'autorisation abaisse en une fois, après l'échéance du brevet, le prix de fabrique au niveau du prix du générique au sens de l'art. 65c, al. 2, OAMal, une quote-part de 10 % des coûts supérieurs à la franchise s'applique à ce médicament durant les 24 premiers mois à compter de la baisse du prix.
5
L'al. 1 n'est pas applicable lorsque le médecin ou le chiropracticien exige expressément, pour des raisons médicales, une préparation originale.
6
Le médecin ou le chiropracticien informe le patient lorsqu'au moins un générique interchangeable avec la préparation originale figure dans la liste des spécialités.
Titre 2
Conditions du droit de fournir des prestations Chapitre 1 …
Art. 39
206
204 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 fév. 2011, en vigueur depuis le 1er mars 2011 (RO 2011 657). Voir les disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.
205 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 21 oct. 2015, en vigueur depuis le 15 nov. 2015 (RO 2015 4189).
206 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002, avec effet au 1er juil. 2002 (RO 2002 3013).
Assurance en cas de maladie et d'accidents 52
832.112.31
Chapitre 2 Ecoles de chiropratique
Art. 40
207 Les écoles de chiropratique reconnues au sens de l'art. 44, al. 1, let. a, OAMal sont précisées à l'art. 1 de l'ordonnance du DFI du 20 août 2007 sur les filières d'études de chiropratique reconnues offertes par des hautes écoles universitaires étrangères208.
Chapitre 3 …
Art. 41
209
Art. 42
Formation et formation postgraduée 1
Sont reconnues comme formation universitaire au sens de l'art. 54, al. 2 et 3, let. a, OAMal, des études universitaires complètes en médecine dentaire, médecine vétérinaire, chimie, biochimie, biologie ou microbiologie.
2
Sont reconnus comme formation supérieure au sens de l'art. 54, al. 2, OAMal: a. le diplôme de «laborantin médical avec formation professionnelle supérieure CRS» délivré par une institution de formation reconnue par la Croix-Rouge suisse; b. le diplôme de «technicien en analyses biomédicales ES avec formation professionnelle supérieure CRS» délivré par une institution de formation reconnue par la Croix-Rouge suisse;
c. l'attestation d'équivalence de chef laborantin délivrée par la Croix-Rouge suisse;
d. le diplôme fédéral d'«expert en analyses biomédicales et gestion de laboratoire» ou un diplôme reconnu équivalent.210
3
Est réputée formation postgraduée au sens de l'art. 54, al. 3, let. b, OAMal, reconnue par l'Association suisse des chefs de laboratoire d'analyses médicales (FAMH) la formation postgraduée en hématologie, chimie clinique, immunologie clinique ou microbiologie médicale. Le Département fédéral de l'intérieur détermine l'équi-
207 Nouvelle teneur selon l'art. 2 de l'O du DFI du 20 août 2007 sur les filières d'études de chiropratique reconnues offertes par des hautes écoles universitaires étrangères, en vigueur depuis le 1er sept. 2007 (RO 2007 4085).
208 RS
811.115.4
209 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 29 juin 1999, avec effet au 1er janv. 2000 (RO 1999 2517).
210 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).
O sur les prestations de l'assurance des soins 53
832.112.31
valence d'une formation postgraduée qui ne correspond pas à la réglementation de la FAMH.
4
…211
Art. 43
212
Les analyses répertoriées au chapitre Génétique de la liste des analyses ne peuvent être effectuées que dans des laboratoires: a. dont le chef peut justifier d'une formation reconnue conforme aux conditions fixées à l'art. 42, al. 1, et d'une formation postgraduée en génétique médicale (génétique humaine axée sur la santé et la maladie) reconnue par la FAMH ou jugée équivalente par le Département fédéral de l'intérieur, conformément aux conditions fixées à l'art. 42, al. 3;
b. disposant, pour lesdites analyses, d'une autorisation de l'OFSP pour effectuer des analyses génétiques humaines.213
2
Certaines analyses figurant dans le chapitre Génétique de la liste des analyses peuvent aussi être effectuées dans des laboratoires dont le chef peut justifier d'une formation postgraduée reconnue par la FAMH ou considérée comme équivalente par le Département fédéral de l'intérieur, et comprenant la génétique médicale. Les exigences relatives à la formation postgraduée sont définies dans la liste des analyses pour chaque analyse (suffixe).214
Titre 3
Dispositions finales
Art. 44
Abrogation du droit en vigueur Sont abrogées:
a. l'ordonnance 2 du DFI du 16 février 1965215 sur l'assurance-maladie fixant les contributions des assureurs aux frais de diagnostic et de traitement de la tuberculose; b. l'ordonnance 3 du DFI du 5 mai 1965216 sur l'assurance-maladie concernant l'exercice du droit aux subsides fédéraux pour soins médicaux et pharmaceutiques des invalides; 211 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 4 avril 2007, avec effet au 1er avril 2007 (RO 2007 1367).
212 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283). Voir aussi les disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.
213 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 4 avril 2007, en vigueur depuis le 1er avril 2007 (RO 2007 1367).
214 Voir aussi les disp. fin. de la mod. du 4 avril 2007 à la fin du texte.
215 [RO 1965 131, 1970 949, 1971 1719, 1986 1487 ch. II] 216 [RO 1965 429, 1968 1052, 1974 688, 1986 891]
Assurance en cas de maladie et d'accidents 54
832.112.31
c. l'ordonnance 4 du DFI du 30 juillet 1965217 sur l'assurance-maladie concernant la reconnaissance et la surveillance des préventoriums admis à recevoir des assurés mineurs;
d. l'ordonnance 6 du DFI du 10 décembre 1965218 sur l'assurance-maladie concernant les instituts de chiropratique reconnus;
e. l'ordonnance 7 du DFI du 13 décembre 1965219 sur l'assurance-maladie concernant les traitements scientifiquement reconnus devant être pris en charge par les caisses-maladie reconnues;
f.
l'ordonnance 8 du DFI du 20 décembre 1985220 sur l'assurance-maladie concernant les traitements psychothérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues; g. l'ordonnance 9 du DFI du 18 décembre 1990221 sur l'assurance-maladie concernant certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues;
h. l'ordonnance 10 du DFI du 19 novembre 1968222 sur l'assurance-maladie concernant l'admission des médicaments sur la liste des spécialités; i.
l'ordonnance du DFI du 28 décembre 1989223 sur les médicaments obligatoirement pris en charge par les caisses-maladie reconnues; k. l'ordonnance du DFI du 23 décembre 1988224 sur les analyses obligatoirement prises en charge par les caisses-maladie reconnues.
Art. 45
225
Art. 46
Entrée en vigueur226
1
La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 1996.
2
…227
3
…228
217 [RO 1965 619, 1986 1487 ch. II] 218 [RO 1965 1211, 1986 1487 ch. II, 1988 973] 219 [RO 1965 1213, 1968 838, 1971 1258, 1986 1487 ch. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890]
220 [RO 1986 87] 221 [RO 1991 519, 1995 891] 222 [RO 1968 1543, 1986 1487] 223 [RO 1990 127, 1991 959, 1994 765] 224 [RO 1989 374, 1995 750 3688] 225 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, avec effet au 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).
226 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996, en vigueur depuis le 1er juin 1996 (RO 1996 1232).
227 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 15 janv. 1996, avec effet au 1er mai 1996 (RO 1996 909).
228 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996, avec effet au 1er juin 1996 (RO 1996 1232).
O sur les prestations de l'assurance des soins 55
832.112.31
Disposition finale de la modification du 17 novembre 2003229 Les laboratoires dont le chef a achevé une formation postgraduée reconnue par la
FAMH, mais ne comprenant pas la génétique médicale, et qui, avant l'entrée en vigueur de la présente modification d'ordonnance, effectuaient déjà des analyses visées à l'art. 43, al. 2, peuvent continuer à pratiquer ces analyses à condition que la FAMH ait décerné au chef de laboratoire une attestation confirmant son expérience en génétique médicale, conformément au point 8.4 des dispositions transitoires du règlement et du programme de formation postgraduée pour spécialiste FAMH en analyses de laboratoire médical dans sa version du 1er mars 2001 (complément «diagnostic ADN/ARN»)230.
Dispositions finales de la modification du 3 juillet 2006231 1 Du 1er juillet 2006 au 30 septembre 2006, la prise en charge de la tomographie par émissions de positron (TEP) est régie par l'annexe 1, ch. 9.2 dans sa teneur du 9 novembre 2005232.233 2 …234
Dispositions finales de la modification du 4 avril 2007235 1 Les chefs de laboratoire qui ne répondent pas aux exigences de l'art. 42, al. 3, et qui ont été autorisés en vertu du droit antérieur à effectuer certaines analyses spéciales restent autorisés à le faire après l'entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007236.
2
Les demandes d'autorisation pendantes au moment de l'entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007 sont examinées conformément au droit antérieur.
Dispositions transitoires de la modification du 19 septembre 2007237 1 L'OFSP réexamine les prix de fabrique des préparations originales inscrites dans la liste des spécialités entre le 1er janvier 1993 et le 31 décembre 2002 et ceux des génériques interchangeables.
229 RO
2003 5283
230 Ce règlement n'est publié ni au RO ni au RS. Il peut être consulté à l'Office fédéral des assurances sociales, Effingerstrasse 20, 3003 Berne.
231 RO
2006 2957
232 RO
2006 23
233 En vigueur depuis le 1er juil. 2006.
234 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, avec effet au 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).
235 RO
2007 1367
236 Cette mod. entre en vigueur le 1er avril 2007.
237 RO
2007 4443
Assurance en cas de maladie et d'accidents 56
832.112.31
2
L'entreprise qui distribue une préparation originale soumise à réexamen détermine les prix de fabrique pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas pour l'emballage le plus vendu en Suisse, en se basant sur les réglementations émanant des autorités ou des associations compétentes. Elle fait attester ces prix de fabrique par une personne habilitée dans la filiale du pays concerné.
L'entreprise qui distribue un générique n'est pas tenu de faire parvenir de comparaison de prix à l'OFSP.
3
L'entreprise qui distribue une préparation originale communique à l'OFSP, d'ici au 30 novembre 2007, les prix de fabrique valables au 1er octobre 2007. L'OFSP détermine le prix de fabrique moyen sur la base des prix pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas, calcule le cours de change moyen d'avril à septembre 2007, puis convertit le prix de fabrique en francs suisses.
4
L'OFSP abaisse le prix de fabrique d'une préparation originale, avec effet au 1er mars 2008, au niveau du prix calculé à l'al. 3 si: a. le prix de fabrique d'une préparation originale dépasse, au 1er octobre 2007 (prix initial), de plus de 8 % le prix calculé à l'al. 3; b. l'entreprise n'a déposé aucune demande au 30 novembre 2007 pour l'abaisser, avec effet au 1er mars 2008, à un prix ne dépassant pas de 8 % au plus le prix calculé à l'al. 3.
5
La baisse de prix mentionnée à l'al. 4 peut être échelonnée. Si la baisse de prix au sens de l'al. 4 excède 30 % du prix initial, le prix valable au 1er mars 2008 sera fixé à 70 % du prix initial, puis abaissé au niveau du prix moyen calculé à l'al. 3 à compter du 1er janvier 2009. Si la baisse de prix selon la demande au sens de l'al. 4, let. b, excède 20 % du prix initial, l'entreprise peut demander de fixer le prix à 80 % du prix initial au 1er mars 2008 et de l'abaisser au prix voulu, conformément à l'al. 4, let. b, au 1er janvier 2009.
6
Si l'OFSP décide, après réexamen, d'adapter le prix d'une préparation originale, il adapte également les prix des génériques interchangeables conformément aux dispositions en vigueur.
Dispositions transitoires de la modification du 30 juin 2010238 1 Le premier réexamen selon les années définies à l'art. 35b, al. 1, a lieu en 2012.
2
L'OFSP réexamine en 2010 les prix de fabrique des préparations originales admises dans la liste des spécialités en 2007 et, en 2011, ceux des préparations originales admises dans la liste des spécialités en 2008, pour vérifier qu'elles remplissent toujours les conditions d'admission. L'entreprise qui distribue la préparation originale communique à l'OFSP, jusqu'au 31 août, les prix de fabrique valables le 1er juillet dans les six pays de référence visés à l'art. 35, al. 2. L'éventuelle baisse de prix prend effet, pour l'une, le 1er novembre 2010, pour l'autre, le 1er novembre 2011. Pour le reste, l'art. 35b est déterminant.
238 RO
2010 3249
O sur les prestations de l'assurance des soins 57
832.112.31
3
Lors du réexamen des préparations originales qui ont été admises dans la liste des spécialités en 2007 et en 2008, l'art. 35c, al. 6, ne s'applique pas au remboursement de l'excédent des recettes.
Dispositions transitoires de la modification du 2 février 2011239 1 En dérogation à l'art. 38a, al. 3, la détermination de la moyenne du tiers le plus avantageux a lieu le 1er juillet en 2011 et le 1er janvier et le 1er novembre en 2012.
2
A partir du 1er juillet 2011, la quote-part prévue à l'art. 38a, al. 1, s'applique aux préparations originales et aux médicaments en co-marketing, dont le prix de fabrique, après l'échéance du brevet, a été abaissé en une fois avant le 1er juillet 2009, au niveau du prix des génériques au moment de l'expiration du brevet.
Dispositions transitoires de la modification du 21 mars 2012240 Disposition transitoire relative à la modification du 29 avril 2015241 1 Le premier réexamen des conditions d'admission selon les règles fixées aux art. 34d à 34h est effectué en 2016.
2
Les dispositions de la modification du 29 avril 2015 sont également applicables aux demandes sur lesquelles l'OFSP ne s'est pas encore prononcé à l'entrée en vigueur de ladite modification.
3
Pour les médicaments qui ont été admis dans la liste des spécialités avant l'entrée en vigueur de la modification du 29 avril 2015 et dont le réexamen des conditions d'admission tous les trois ans au sens de l'art. 65d OAMal n'avait pas encore eu lieu, le remboursement de l'excédent de recettes est évalué lors du prochain réexamen des conditions d'admission au sens de l'article précité selon les conditions prévues à l'art. 35c de l'ancien droit.
Dispositions transitoires relatives à la modification du 21 octobre 2015242 1 Le premier réexamen des conditions d'admission prévu tous les trois ans selon les règles fixées à l'art. 34d est effectué en 2016 pour le bloc A, en 2017 pour le bloc B et en 2018 pour le bloc C.
2
Pour les médicaments qui ont été admis dans la liste des spécialités avant le 1er juin 2015, le remboursement de l'excédent de recettes est régi par l'al. 3 de la disposition transitoire relative à la modification du 29 avril 2015243.
239 RO
2011 657
240 Applicable
du
1er mai 2012 au 31 déc. 2014 (RO 2012 1769, ch. III al. 2).
241 RO
2015 1359
242 RO
2015 4189
243 RO
2015 1359
Assurance en cas de maladie et d'accidents 58
832.112.31
Annexe 1244
(art. 1)
Prise en charge par l'assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins Remarques préliminaires La présente annexe se fonde sur l'art. 1 de l'ordonnance sur les prestations de
l'assurance des soins. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins, à la charge ou non de l'assurance-maladie. Elle indique: les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission des prestations et des principes et dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge;
- les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont encore en cours d'évaluation, mais dont les coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions; les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge par l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés.
244 Nouvelle teneur selon le ch. II al. 1 de l'O du DFI du 9 nov. 2005 (RO 2006 23). Mise à jour selon le ch. II de l'O du DFI du 3 juil. 2006 (RO 2006 2957), le ch. II al. 1 des O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769), du 28 juin 2007 (RO 2007 3581), du 21 nov. 2007 (RO 2007 6839), du 26 juin 2008 (RO 2008 3553), du 10 déc. 2008 (RO 2008 6493), du 5 juin 2009 (RO 2009 2821), du 27 oct. 2009 (RO 2009 6083), du 14 juin 2010, (RO 2010 2755), le ch. I de l'O du DFI du 16 août 2010 (RO 2010 3559), le ch. II al. 1 des O du DFI du 2 déc. 2010 (RO 2010 5837), du 31 mai 2011 (RO 2011 2669), du 5 déc. 2011 (RO 2011 6487), du 12 juin 2012 (RO 2012 3553), du 15 nov. 2012 (RO 2012 6587), du 10 juin 2013 (RO 2013 1925), du 6 déc. 2013 (RO 2013 5329), du 16 mai 2014 (RO 2014 1251), du 20 nov. 2014 (RO 2014 4393), du 17 juin 2015 (RO 2015 2197) et du 27 nov. 2015, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5125).
O sur les prestations de l'assurance des soins 59
832.112.31
Table des matières de l'annexe 1 1
Chirurgie
1.1 Chirurgie
générale
1.2
Chirurgie de transplantation 1.3 Orthopédie,
traumatologie
1.4
Urologie et proctologie 2
Médecine interne
2.1
Médecine interne générale 2.2
Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive 2.3
Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l'anesthésie 2.4
Médecine physique, rhumatologie 2.5 Oncologie 3.
Gynécologie, obstétrique 4.
Pédiatrie, psychiatrie de l'enfant 5.
Dermatologie
6.
Ophtalmologie
7.
Oto-rhino-laryngologie 8.
Psychiatrie
9.
Radiologie
9.1 Radiodiagnostic 9.2 Autres procédés d'imagerie 9.3
Radiologie interventionnelle et radiothérapie 10. Médecine
complémentaire
11. Réadaptation
Assurance en cas de maladie et d'accidents 60
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
1 Chirurgie
1.1 Chirurgie générale
Mesures en cas d'opération du cœur Oui Sont
inclus:
Cathétérisme cardiaque; angiocardiographie, produit de contraste compris; hypothermie; emploi du cœur-poumon artificiel; emploi d'un Cardioverter comme stimulateur, défibrillateur ou moniteur cardiaque; conserves de sang et sang frais; pose d'une valvule artificielle, prothèse comprise; pose d'un stimulateur cardiaque, appareil compris.
1.9.1967
Système de
stabilisation pour
opération de pontage coronarien à cœur battant
Oui
Tous les patients ayant besoin d'un pontage coronarien.
Dans les cas suivants un avantage spécial peut être attendu de cette méthode: - aorte très calcifiée; - défaillance
rénale;
- syndrome respiratoire obstructif chronique; - âge
avancé
(plus de 70-75 ans).
Contre-indications: - vaisseaux sanguins très calcifiés ou très petits et diffus (> 1,5 mm); - instabilité hémodynamique peropératoire à cause de la manipulation du cœur ou à cause d'une ischémie.
1.1.2002
Reconstruction
mammaire
Oui
Pour rétablir l'intégrité physique et psychique de la patiente après une ablation totale ou partielle du sein médicalement indiquée.
23.8.1984/
1.3.1995/
1.1.2015
Réduction du sein
intact
Oui
Pour corriger une asymétrie mammaire et rétablir l'intégrité physique et psychique de la patiente après une ablation totale ou partielle du sein médicalement indiquée.
1.1.2015
Autotransfusion Oui 1.1.1991
O sur les prestations de l'assurance des soins 61
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Traitement
chirurgical de
l'adiposité
Oui
Le patient présente un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 35.
Un traitement amaigrissant approprié de deux ans est resté sans effet.
Pose de l'indication, réalisation, assurance de la qualité et contrôle de suivi, comme prévu dans le document Directives médicales pour le traitement chirurgical de l'obésité du Swiss Study Group for Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) du 25 septembre 2013245.
Réalisation dans des centres qui, du fait de leur organisation et de leur personnel, sont en mesure de respecter les directives médicales du SMOB du 25 septembre 2013 pour le traitement chirurgical de l'adiposité. Les centres reconnus par le SMOB conformément aux directives administratives pour le traitement chirurgical de l'obésité du 25.09.2013 sont réputés satisfaire à ces conditions.
Si l'intervention doit se dérouler dans un centre non reconnu par le SMOB, le médecin-conseil doit donner son accord préalable.
1.1.2000/
1.1.2004/
1.1.2005/
1.1.2007/
1.7.2009/
1.1.2011/
1.1.2014
Traitement de
l'adiposité par
ballonnet
intragastrique
Non
25.8.1988
Ablation thermique
endoveineuse de
veines saphènes en
cas de varices
Oui
Par radiofréquence ou laser Seulement par des médecins avec attestation de formation continue (AFC) en ablation thermique endoveineuse de veines saphènes en cas de varices.
1.7.2002/
1.1.2004/
1.1.2016
Traitement des
varices par ablation mécano-chimique
endoveineuse de type Clarivein®
Non
1.7.2013
245 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
Assurance en cas de maladie et d'accidents 62
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
1.2 Chirurgie de transplantation
Transplantation rénale isolée
Oui
Sont inclus les frais d'opération du donneur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l'art.
14, al. 1 et 2, de la loi fédérale du 8 octobre 2004 sur la transplantation246 et à l'art. 12 de l'ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation247.
La responsabilité de l'assureur du receveur en cas de décès éventuel du donneur est exclue.
25.3.1971/
23.3.1972/
1.8.2008
Transplantation
cardiaque isolée
Oui
En cas d'affections cardiaques graves et incurables telles que la cardiopathie ischémique, la cardio-myopathie idiopathique, les malformations cardiaques et l'arythmie maligne.
31.8.1989
Transplantation
isolée du poumon
d'un donneur non
vivant
Oui
Stade terminal d'une maladie pulmonaire chronique.
Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève en collaboration avec le Centre hospitalier universitaire vaudois, si les centres participent au registre de SwissTransplant.
1.1.2003
Transplantation
cœur-poumon
Non
31.8.1989/
1.4.1994
Transplantation
isolée du foie
Oui
Exécution dans un centre qui dispose de l'infrastructure nécessaire et de l'expérience adéquate («fréquence minimale»: en moyenne dix transplantations de foie par année).
31.8.1989/
1.3.1995
Transplantation du
foie d'un donneur
vivant
Oui
Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.
Sont inclus les frais d'opération du donneur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l'art.
14, al. 1 et 2, de la loi sur la transplantation et à l'art. 12 de l'ordonnance sur la transplantation.
La responsabilité de l'assureur du receveur en cas de décès éventuel du donneur est exclue.
1.7.2002/
1.1.2003/
1.1.2005/
1.7.2005/
1.7.2008/
1.1.2012
Transplantation
simultanée du
pancréas et du rein Oui
Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève, si le centre participe au registre de SwissTransplant.
1.1.2003
Transplantation du
pancréas après une
transplantation du
rein
Oui
Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.
1.7.2010
246 RS
810.21
247 RS
810.211
O sur les prestations de l'assurance des soins 63
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Transplantation
isolée du pancréas
Oui
Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.
31.8.1989/
1.4.1994/
1.7.2002/
1.7.2010
Transplantation
simultanée d'îlots de Langerhans et du rein Oui
Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.
1.7.2010
Transplantation
d'îlots de Langerhans après une
transplantation du
rein
Oui
Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.
1.7.2010
Allotransplantation isolée d'îlots de
Langerhans
Oui
Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.
1.7.2002/
1.7.2010
Autotransplantation isolée d'îlots de
Langerhans
Oui
Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.
1.7.2002/
1.7.2010
Transplantation
isolée de l'intestin grêle
Oui
Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.
1.7.2002/
1.7.2010
Transplantation de
l'intestin grêle et du foie et transplantation multiviscérale
Oui
Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.
1.7.2002/
1.7.2010
Greffe d'épiderme
autologue de culture (kératinocytes)
Oui Adultes:
- brûlures à 70 % ou plus de la surface corporelle totale;
- brûlures profondes à 50 % ou plus de la surface corporelle totale.
Enfants:
- brûlures à 50 % ou plus de la surface corporelle totale;
- brûlures profondes à 40 % ou plus de la surface corporelle totale.
1.1.1997/
1.1.2001
Assurance en cas de maladie et d'accidents 64
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Traitement de plaies difficilement
guérissables au
moyen d'une greffe
de peau issue d'une culture
Oui Equivalents
de
peau
autogènes ou allogènes autorisés selon les prescriptions légales.
Après un traitement conservateur approprié qui a échoué.
Pose de l'indication et sélection de la méthode ou du produit selon les directives du 1er avril 2011 sur l'utilisation des équivalents de peau en cas de plaies difficilement guérissables248, émises par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l'Association suisse pour les soins de plaies.
Dans des centres reconnus par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l'Association suisse pour les soins de plaies.
Si le traitement doit se dérouler dans un centre non reconnu par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l'Association suisse pour les soins de plaies, le médecin-conseil devra donner son accord préalable.
1.1.2001/
1.7.2002/
1.1.2003/
1.4.2003/
1.1.2004/
1.1.2008/
1.8.2008/
1.1.2012
1.3 Orthopédie, traumatologie
Traitement des défauts de posture
Oui
Prestation obligatoire seulement pour les traitements de caractère nettement thérapeutique, c.-à-d. si des modifications de structure ou des malformations de la colonne vertébrale décelables à la radiographie sont devenues manifestes. Les mesures prophylactiques qui ont pour but d'empêcher d'imminentes modifications du squelette, telles que la gymnastique spéciale pour fortifier un dos faible, ne sont pas à la charge de l'assurance.
16.1.1969
Traitement de
l'arthrose par
injection intraarticulaire d'un
lubrifiant artificiel Non
25.3.1971
Traitement de
l'arthrose par
injection intraarticulaire de téflon
ou de silicone en tant que «lubrifiant»
Non
12.5.1977
Traitement de
l'arthrose par
injection d'une
solution mixte
contenant de l'huile iodoforme
Non
1.1.1997
248 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
O sur les prestations de l'assurance des soins 65
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Thérapie par ondes
de choc
extracorporelles
(lithotripsie)
appliquée à l'appareil locomoteur
Non
1.1.1997/
1.1.2000/
1.1.2002
Thérapie par ondes
de choc radiales
Non
1.1.2004
Protection des
hanches pour
prévenir les fractures du col du fémur
Non
1.1.1999/
1.1.2000
Greffe
ostéochondrale en
mosaïque pour
couvrir des lésions du tissu osseux ou
cartilagineux
Non
1.1.2002
Greffe autologue de chondrocytes
Non
1.1.2002/
1.1.2004
Viscosupplémentatio n pour le traitement
de l'arthrose
Non
1.7.2002/
1.1.2003/
1.1.2004/
1.1.2007
Cyphoplastie à
ballonnet pour le
traitement des
fractures vertébrales Oui
Fractures récentes, douloureuses, du corps vertébral qui ne répondent pas au traitement analgésique et qui montrent une déformation ayant besoin d'être corrigée.
Indications selon les lignes directrices du 23.9.2004 de la Société suisse de chirurgie spinale249.
L'opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés.
Si l'intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie, le médecinconseil devra donner son accord préalable.
1.1.2004/
1.1.2005/
1.1.2008/
1.1.2011/
1.1.2013
Coussinets en gel
dans le cas d'une
prothèse totale du
genou
Non
1.1.2006
249 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
Assurance en cas de maladie et d'accidents 66
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Implant de ménisque au collagène
Non
1.8.2008
Ménisectomie au
laser
Non
1.1.2006
1.4 Urologie et proctologie
Uroflowmétrie (mesure du flux
urinaire par
enregistrement de
courbes)
Oui
3.12.1981/
1.1.2012
Lithotripsie rénale extra corporelle par
ondes de choc
(ESWL),
fragmentation des
calculs rénaux
Oui Indications
L'ESWL est indiquée lorsque le traitement conservateur n'a pas eu de succès et que l'élimination spontanée du calcul est considérée comme improbable, vu sa localisation, sa forme et sa dimension, en cas de a. lithiases du bassinet; b. lithiases calicielles; c. lithiases de l'uretère.
Les risques accrus entraînés par la position particulière du patient en cours de narcose exigent une surveillance anesthésique appropriée (formation spéciale des médecins et du personnel paramédical - aides en anesthésiologie - et appareils adéquats de surveillance).
22.8.1985/
1.8.2006
Traitement
chirurgical des
troubles de l'érection - Prothèses
péniennes
Non 1.1.1993/
1.4.1994
- Chirurgie
de
revascularisation
Non 1.1.1993/
1.4.1994
Implantation d'un
sphincter artificiel Oui
En cas d'incontinence grave 31.8.1989
Traitement au laser des tumeurs vésicales ou du pénis
Oui
1.1.1993
Embolisation de
varicocèle
- par
caustique
ou
par coils
Oui 1.3.1995
- par ballons ou par microcoils
Non 1.3.1995
Ablation transurétrale de la prostate à l'aide d'un laser dirigé par ultrasons
Non
1.1.1997
O sur les prestations de l'assurance des soins 67
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Traitement par microondes transurétrales à
haute énergie
(HETUMT)
Non
1.1.2004
Electroneuromodulati on des racines sacrées à l'aide d'un système implanté pour le
traitement de
l'incontinence
urinaire et des
troubles de la vidange vésicale
Oui
Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.
Ne peut être effectuée que dans une institution reconnue, disposant d'une unité d'urodynamique capable de réaliser une évaluation dynamique complète et d'une unité de neuromodulation pour l'évaluation de la fonction des nerfs périphériques (test PNE).
Après échec des traitements conservateurs (y compris la réadaptation).
Après un test de stimulation (PNE) positif.
1.7.2000/
1.7.2002/
1.1.2005/
1.1.2008
Traitement des
troubles vésicaux par injection
cystoscopique de
toxine botulique de type A dans la paroi
vésicale
Oui
Après échec des traitements conservateurs.
Pour les indications suivantes: - Incontinence urinaire causée par l'hyperactivité neurogène du détrusor associée à une affection neurologique chez l'adulte. Ne peut être effectué que dans une institution spécialisée en neuro-urologie.
- Hyperactivité
vésicale idiopathique chez l'adulte.
Ne peut être effectué que dans une institution spécialisée en urologie ou en uro-gynécologie.
1.1.2007/
1.8.2008/
1.7.2013/
1.1.2014/
1.1.2015/
15.7.2015
Electroneuromodulati on des racines sacrées à l'aide d'un système implanté pour le
traitement de
l'incontinence fécale Oui
Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.
Ne peut être effectuée que dans une institution reconnue, disposant d'une unité de manométrie anorectale capable de réaliser une évaluation manométrique complète et d'une unité de neuromodulation pour l'évaluation de la fonction des nerfs périphériques (test PNE).
Après échec des traitements conservateurs et/ ou chirurgicaux (y compris la réadaptation).
Après un test de stimulation (PNE) positif.
1.1.2003/
1.1.2008
Stents urologiques
Oui
Si une opération chirurgicale est contre-indiquée en raison de comorbidité ou d'atteinte corporelle grave ou pour des motifs techniques.
1.8.2007
Ultrasons focalisés à haute fréquence
(HIFU) pour le
traitement du
carcinome de la
prostate
Non
1.7.2009
Assurance en cas de maladie et d'accidents 68
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Vaporisation
transurétrale
photosélective de la prostate par laser
(VPP)
Oui
Symptômes du syndrome d'obstruction prostatique.
1.7.2011
2 Médecine
interne
2.1
Médecine interne générale Thérapie par
injection d'ozone
Non
13.5.1976
Traitement par O2
hyperbare
Oui
- lésions actiniques chroniques ou tardives; 1.4.1994
- ostéomyélite aiguë de la mâchoire; 1.9.1988
- ostéomyélite chronique; - syndrome du pied diabétique au stade ≥2B selon la classification Wagner-Armstrong; 1.7.2011
- maladie de la décompression lorsque la notion d'accident n'est pas satisfaite.
Traitement à l'étranger lorsqu'il n'est pas possible de garantir que le transport jusqu'au prochain caisson hyperbare à l'intérieur du territoire suisse soit assez rapide et ménage suffisamment le patient. Dans les centres cités dans la «Notice pour services d'urgences» élaborée par le Divers Alert Network (DAN) et la REGA250.
1.1.2006/
1.7.2011
Non
- surdité
soudaine
neurosensorielle
idiopathique;
1.1.2016
Cellulothérapie à
cellules fraîches
Non
1.1.1976
Sérocythothérapie
Non 3.12.1981
Traitement de
l'adiposité
Oui
- si le poids est supérieur de 20 % ou plus au poids idéal maximal;
- si une maladie concomitante peut être avantageusement influencée par la réduction du
poids.
7.3.1974
- par les dérivés de l'amphétamine
Non 1.1.1993
- par
les
hormones
thyroïdiennes
Non 7.3.1974
- par les diurétiques Non 7.3.1974 - par
l'injection
de
choriogonadotrop
hine
Non 7.3.1974
Hémodialyse («rein
artificiel»)
Oui
1.9.1967
250 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
O sur les prestations de l'assurance des soins 69
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Hémodialyse à
domicile
Oui
27.11.1975
Dialyse péritonéale Oui
1.9.1967
Nutrition entérale à domicile
Oui
Lorsqu'une nutrition suffisante par voie orale sans utilisation de sonde est impossible.
1.3.1995
Nutrition entérale à domicile sans
utilisation de sonde Oui
Indication posée selon les «directives de la Société suisse de nutrition clinique (SSNC) sur Home care, nutrition artificielle à domicile»251 de janvier 2013
1.7.2002/
1.7.2012/
1.7.2013
Nutrition parentérale à domicile
Oui
1.3.1995
Insulinothérapie à
l'aide d'une pompe à perfusion continue
Oui Aux
conditions
suivantes:
- le patient souffre d'un diabète extrêmement labile;
- son affection ne peut pas être stabilisée de manière satisfaisante par la méthode des injections multiples; - le traitement au moyen de la pompe est indiqué et les soins sont dispensés par un centre qualifié ou, après consultation du médecinconseil, par un médecin spécialisé installé en
cabinet privé qui a l'expérience nécessaire.
27.8.1987/
1.1.2000
Perfusion parentérale d'antibiotiques à
l'aide d'une pompe à perfusion continue,
traitement
ambulatoire
Oui
1.1.1997
Plasmaphérèse Oui Indications: - syndrome
d'hyperviscosité;
- maladies du système immunitaire, lorsqu'une plasmaphérèse s'est révélée efficace, soit notamment en cas de:
- myasthénie
grave
- purpura
thrombocytopénique
- anémie
hémolytique
immune
- leucémie
- syndrome
de
Goodpasture
- syndrome
de
Guillain-Barré
- intoxication
aiguë
- hypercholestérolémie familiale
homozygote.
25.8.1988
LDL-Aphérèse Oui Hypercholestérolémie familiale homozygote Mise en oeuvre dans un centre qui dispose de l'infrastructure et de l'expérience nécessaire.
25.8.1988/
1.1.2005
251 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
Assurance en cas de maladie et d'accidents 70
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Non Hypercholestérolémie familiale hétérozygote 1.1.1993/
1.3.1995/
1.1.2005
Non
En cas de hypercholestérolémie réfractaire à la thérapie
1.1.2007
Greffe de cellules
souches
hématopoïétiques
Dans les centres reconnus par le groupe «Swiss Blood Stem Cell Transplantation» (SBST).
Exécution selon les normes éditées par le Comité «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» et «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)»: «FACT-JACIE International Standards for Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration», 5e édition, de mars 2012252.
Les frais de l'opération du donneur sont également à la charge de l'assureur du receveur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l'art. 14, al. 1 et 2, de la loi du 8 octobre 2004 sur la transplantation253 et à l'art. 12 de l'ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation254.
La responsabilité de l'assureur du receveur en cas de décès du donneur est exclue.
1.8.2008/
1.1.2011/
1.7.2013
- autologue
Oui
- lymphomes
- leucémie
lymphatique
aiguë
- leucémie
myéloïde
aiguë
- myélome
multiple
- neuroblastome
- médulloblastome
- tumeur germinale.
1.1.1997/
1.1.2013
Oui
dans le cadre d'études cliniques: - syndrome
myélodisplastique
- leucémie
myéloïde
chronique
- sarcome
d'Ewing
- sarcome des tissus mous - tumeur
de
Wilms
- rhabdomyosarcome.
1.1.2002/
1.1.2008/
1.1.2013
jusqu'au
31.12.2017
252 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
253 RS
810.21
254 RS 810.211
O sur les prestations de l'assurance des soins 71
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Oui
Dans le cadre d'études cliniques multicentriques prospectives:
- en cas de maladie auto-immune.
Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.
En cas d'échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie.
1.1.2002/
1.1.2008/
1.1.2013
jusqu'au
31.12.2017
Non
- récidive d'une leucémie myéloïde aiguë - récidive
d'une
leucémie lymphatique aiguë - cancer du sein,
- carcinome bronchique à petites cellules - maladies
congénitales
- cancer de l'ovaire - tumeur solide rare de l'enfant 1.1.1997/
1.1.2008/
1.1.2013
- allogénique
Oui
- leucémie
myéloïde
aiguë
- leucémie
lymphatique
aiguë
- leucémie
myéloïde
chronique
- syndrome
myélodisplasique
- anémie
aplasique
- déficit immunitaire et enzymopathie congénitale
- thalassémie et anémie drépanocytaire (donneur génotypiquement HLA-identique) - myélome
multiple
- tumeur du système lymphatique (lymphome de Hodgkin, lymphome non hodgkinien, leucémie lymphatique chronique) 1.1.1997/
1.1.2013
Oui
dans le cadre d'études cliniques: - carcinome
du
rein.
1.1.2002/
1.1.2008/
1.1.2013
jusqu'au
31.12.2017
Oui
Dans le cadre d'études cliniques multicentriques prospectives:
- en cas de maladie auto-immune.
Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.
En cas d'échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie.
1.1.2002/
1.1.2008/
1.1.2013
jusqu'au
31.12.2017
Non
- tumeurs
solides
- mélanome
1.1.1997/
1.1.2008
Non
- cancer du sein.
1.1.2002/
1.1.2008/
1.1.2013
Assurance en cas de maladie et d'accidents 72
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Lithotritie des
calculs biliaires
Oui Calcul
biliaire
intrahépatique; calcul biliaire extrahépatique dans la région du pancréas et du cholédoque.
Calculs intrarésiculaires lorsque le patient est inopérable (y compris par une cholécystectomie laparoscopique).
1.4.1994
Polysomnographie Polygraphie Oui
En cas de forte suspicion de: - syndrome de l'apnée du sommeil - mouvements
périodiques des jambes pendant le sommeil
- narcolepsie, lorsque le diagnostic clinique est incertain
- parasomnie
sévère
(par ex. dystonie
épileptique nocturne ou comportements violents pendant le sommeil), lorsque le diagnostic est incertain et qu'une thérapie s'impose.
Prescription et exécution par des centres qualifiés conformément aux directives du 6 septembre 2001 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie255.
1.3.1995/
1.1.1997/
1.1.2002
Non
Examen de routine de l'insomnie passagère et de l'insomnie chronique, de la fibromyalgie et du syndrome de fatigue chronique.
1.1.1997
Non
En cas de forte suspicion de: - troubles de l'endormissement et du sommeil, lorsque le diagnostic initial est incertain et seulement lorsque le traitement comportemental ou médicamenteux est sans succès;
- troubles persistants du rythme circadien, lorsque le diagnostic est incertain.
1.1.1997/
1.1.2002/
1.4.2003
Non
Frères et sœurs de nourrissons décédés du syndrome de mort subite.
1.7.2011
Polygraphie Oui
Forte
suspicion
d'un syndrome de l'apnée du sommeil.
Exécution uniquement par un médecin spécialisé (pneumologie ou oto-rhino-laryngologie) pouvant justifier d'une formation et d'une expérience pratique en polygraphie respiratoire conformément aux «directives du 6 septembre 2001 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie»256 ou aux «directives du 26 mars 2015 de la Société suisse d'Oto-rhinolaryngologie et de chirurgie cervico-faciale»257.
1.7.2002/
1.1.2006/
1.1.2012/
15.7.2015
255 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
256 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref
O sur les prestations de l'assurance des soins 73
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Dosage de la
mélatonine sénique
Non
1.1.1997
Test des latences
multiples
d'endormissement
(Multiple sleep
latency test)
Oui
Indication et exécution par des centres qualifiés conformément aux «directives pour la certification de "centres de médecine du sommeil" pour l'exécution d'enregistrements polysomnographiques» de 1999 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie258.
1.1.2000
Test de maintien de l'éveil (Maintenance
of wakefullness test) Oui
Indication et exécution par des centres reconnus conformément aux «directives pour la certification de «centres de médecine du sommeil» pour l'exécution d'enregistrements polysomnographiques» de 1999 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie259.
1.1.2000
Actigraphie
Oui
Indication et exécution par des centres qualifiés conformément aux «directives pour la certification de "centres de médecine du sommeil" pour l'exécution d'enregistrements polysomnographiques» de 1999 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie260.
1.1.2000
Test respiratoire à l'urée (13C) pour
mise en évidence
d'Helicobacter pylori Oui
16.9.1998/
1.1.2001
Immunothérapie par
cellules dendritiques pour le traitement du mélanome
Non
1.7.2002
Traitement
photodynamique au
méthylester de l'acide aminolévulinique
Oui Kératose
actinique,
carcinome basocellulaire, maladie de Bowen et carcinome spinocellulaire mince.
1.7.2002
Traitement
photodynamique à
l'acide 5aminolévulinique
Oui Patients
présentant une kératose actinique bénigne 1.1.2014
257 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 258 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
259 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
260 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
Assurance en cas de maladie et d'accidents 74
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Calorimétrie et/ou
mesure de la densité corporelle dans le
traitement de
l'adiposité
Non
1.1.2004
Capsule-endoscopie Oui Pour examen de l'intestin grêle, de l'angle de Treitz à la valvule iléocæcale - hémorragies
d'origine
inconnue
- inflammation chronique de l'intestin grêle.
Si la gastroscopie et la colonoscopie se sont révélées négatives.
Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.
1.1.2004/
1.1.2006
Photophorèse
extracorporelle
Oui
Réticulomatose cutanée (syndrome de Sézary).
1.1.1997
Maladie du greffon contre l'hôte en cas d'échec de la thérapie conventionnelle (par ex.
corticostéroïdes).
1.1.2009/
1.1.2012
Non
En cas de transplantation pulmonaire 1.1.2009 2.2
Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive Insufflation
d'oxygène
Non
27.6.1968
Massage séquentiel
péristaltique
Oui
27.3.1969/
1.1.1996
Enregistrement de
l'ECG par télémétrie Oui Comme
indications,
entrent avant tout en ligne de compte les troubles du rythme et de la transmission, les troubles de la circulation du sang dans le myocarde (maladies coronariennes).
L'appareil peut aussi servir au contrôle de l'efficacité du traitement.
13.5.1976
Système implantable pour l'enregistrement d'un
électrocardiogramme sous-cutané
Oui
Selon les «recommandations sur les bonnes pratiques dans le diagnostic et le traitement des arythmies par stimulation cardiaque, defibrillation interne et ablation percutanée par catheter» du groupe de travail «Stimulation cardiaque et électrophysiologie» de la Société suisse de cardiologie du 26 mai 2000261.
1.1.2001
Surveillance
téléphonique des
stimulateurs
cardiaques
Non
12.5.1977
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O sur les prestations de l'assurance des soins 75
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Télémédecine des
implants
rythmologiques
cardiologiques
Oui
1.7.2010
1.7.2012/
1.1.2015
Implantation d'un
défibrillateur
Oui
31.8.1989
Utilisation à
ballonnet d'une
pompe
intra-aortalique en cardiologie
interventionnelle
Oui
1.1.1997
Revascularisation
transmyocardique par laser
Non
1.1.2000
Thérapie de
resynchronisation
cardiaque sur la base d'un stimulateur
cardiaque à triple
chambre,
implantation et
changement d'agrégat Oui
En cas d'insuffisance cardiaque chronique sévère réfractaire avec asynchronisme interventriculaire.
Aux conditions suivantes:
- insuffisance chronique sévère (NYHA III ou IV) avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche ≤ 35 % malgré traitement médicamenteux adéquat; - bloc de branche gauche avec allongement du QRS ≥ 130 millisecondes.
Investigation et implantation seulement dans un centre de cardiologie qualifié, disposant d'une équipe interdisciplinaire avec les compétences requises en électrophysiologie cardiaque et de l'infrastructure nécessaire (échocardiographie, console de programmation, laboratoire de cathétérisme cardiaque).
1.1.2003/
1.1.2004
Curiethérapie
endocoronarienne
Non
1.1.2003
Implantation de
stent coronariens à libération de
médicaments
Oui
1.1.2005
Angioplastie
coronaire avec
cathéter à ballonnet recouvert de
Paclitaxel
Oui Indications:
- resténose
intrastent
- sténose de petites artères coronaires 1.7.2012
Intervention par voie percutanée visant à
traiter une grave
insuffisance mitrale Oui
Pour les patients inopérables souffrant d'une grave insuffisance mitrale (mortalité prédite de 10 % à 15 % en l'espace de 12 mois) et dont les valvules cardiaques ont une morphologie permettant cette intervention.
Participation au «Swiss Mitra Registry» 1.1.2013
Assurance en cas de maladie et d'accidents 76
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Implantation transcathéter de valve
aortique (TAVI)
Oui
En cours d'évaluation En cas de sténose aortique sévère chez les patients inopérables et à haut risque opératoire aux conditions suivantes (cumulatives) 1. Les conditions d'application de la procédure TAVI suivent les directives européennes: «Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)»262 2. La procédure TAVI ne peut être pratiquée que dans les institutions pratiquant la chirurgie cardiaque sur place
3. La décision d'admissibilité de tous les patients à la procédure TAVI doit être prise au sein de l'équipe Heart Team, comprenant au moins un cardiologue interventionnel formé pour les interventions TAVI, un cardiologue non interventionnel, un chirurgien cardiaque et un anesthésiste
4. Tous les centres pratiquant la procédure TAVI doivent fournir leurs données au SWISS TAVI Registry
1.7.2013
jusqu'au
30.6.2018
2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l'anesthésie
Massages en cas de paralysie consécutive à des affections du
système nerveux
central
Oui
23.3.1972
Potentiels évoqués
visuels dans le cadre d'examens
neurologiques
spéciaux
Oui
15.11.1979
Electrostimulation
de la moelle épinière par implantation d'un système de
neuro-stimulation
Oui Traitement
des
douleurs chroniques graves, avant tout des douleurs du type de désafférentation (douleurs fantômes), douleurs par adhérence des racines après hernie discale et perte de sensibilité dans les dermatomes correspondants, causalgies et notamment des douleurs provoquées par fibrose du plexus après irradiation (cancer du sein), lorsqu'il existe une indication stricte et qu'un test a été effectué au moyen d'une électrode percutanée.
Le remplacement du générateur d'impulsions est une prestation obligatoire.
21.4.1983/
1.3.1995
262 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
O sur les prestations de l'assurance des soins 77
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Electrostimulation
des structures
cérébrales profondes par implantation d'un système de
neurostimulation
Oui Traitement
des
douleurs chroniques graves: douleurs de désafférentation d'origine centrale (par ex. lésion cérébrale ou intrarachidienne, lacération intradurale du nerf), lorsqu'il existe une indication stricte et qu'un test a été effectué au moyen d'une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d'impulsions est une prestation obligatoire.
Sévères dystonies et contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux.
Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie stéréotaxique, neurologie spécialisée dans les troubles moteurs, neuroradiologie).
1.3.1995/
1.7.2011
Electroneuromodulation des nerfs
pelviens à l'aide d'un système implanté par
laparoscopie
(procédure LION:
Laparoscopic Implantation of Neuroprothesis) Non
1.7.2013/
1.7.2014
Opération
stéréotactique en vue de traiter la maladie de Parkinson
chronique et
réfractaire aux
traitements non
chirurgicaux (ablation par radiofréquence et stimulations
chroniques du
pallidum, du
thalamus et du noyau subthalamique)
Oui
Diagnostic établi d'une maladie de Parkinson idiopathique. Progression des symptômes sur un minimum de deux ans. Contrôle insuffisant des symptômes par le traitement dopaminergique (phénomène off, fluctuations on/off, dyskinésies on).
Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie fonctionnelle, neurologie, neuroradiologie).
1.7.2000
Opération
stéréotactique
(ablation par
radiofréquence et
stimulation chronique du thalamus) en vue
de traiter le
tremblement non
parkinsonien,
chronique et
réfractaire aux
traitements non
chirurgicaux
Oui Diagnostic
établi
d'un tremblement non parkinsonien, progression des symptômes sur un minimum de deux ans, contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux.
Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie fonctionnelle, neurologie, électrophysiologie neurologique, neuroradiologie).
1.7.2002
Assurance en cas de maladie et d'accidents 78
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Traitement par
ultrasons focalisés du pallidum, du
thalamus et du noyau subthalamique
Oui
En cours d'évaluation.
Pour le traitement: - d'un tremblement en cas de diagnostic établi d'une maladie de Parkinson idiopathique, progression des symptômes sur un minimum de deux ans, contrôle insuffisant des symptômes par le traitement dopaminergique (phénomène off, fluctuations on/off, dyskinésies on); - d'un tremblement non parkinsonien (diagnostic établi), progression des symptômes sur un minimum de deux ans, contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux; - des douleurs neuropathiques graves chroniques, réfractaires au traitement.
Gestion d'un registre d'évaluation 15.7.2015
jusqu'au
30.6.2020
Electroneurostimulation
transcutanée (TENS) Oui
Si le patient utilise lui-même le stimulateur TENS, l'assureur lui rembourse les frais de location de l'appareil lorsque les conditions suivantes sont remplies:
- le médecin ou, sur ordre de celui-ci, le physiothérapeute doit avoir testé l'efficacité du TENS sur le patient et avoir initié ce dernier à l'utilisation du stimulateur; - le médecin-conseil doit avoir confirmé que le traitement par le patient lui-même est indiqué; - indication notamment dans les cas suivants: - douleurs dues à un névrome; par ex. douleurs localisées pouvant être déclenchées par pression dans des membres amputés (moignons);
- douleurs
pouvant
être déclenchées ou renforcées par la stimulation (pression, extension ou stimulation électrique) d'un point névralgique; par ex. douleurs de type sciatique ou syndromes de l'épaule et du bras; - douleurs provoquées par la compression des nerfs; par ex. douleurs irradiantes persistantes après opération d'une hernie discale ou du canal carpien.
23.8.1984
Stimulation nerveuse périphérique du nerf
occipital
Oui
En cas de migraine chronique réfractaire à la thérapie au sens des critères diagnostiques de l'International Headache Society (International classification of headache disorders, 2nd edition, Cephalalgia 2004 (suppl 1) IHS ICHD-II code 1.5.1263).
1.7.2014
263 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
O sur les prestations de l'assurance des soins 79
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Traitement par
Baclofen à l'aide
d'un doseur
implantable de
médicament
Oui
En cas de spasticité résistant à la thérapie.
1.1.1996
Traitement intrathécal d'une douleur
chronique somatique à l'aide d'un doseur
implantable de
médicament
Oui
1.1.1991
Potentiels évoqués
moteurs dans le cadre d'examens
neurologiques
spécialisés
Oui Diagnostic
d'une
maladie neurologique.
L'examinateur responsable est titulaire du certificat de capacité ou de l'attestation de formation complémentaire en électroencéphalographie ou en électroneuromyographie de la Société suisse de neurophysiologie clinique.
1.1.1999
Résection curative
d'un foyer
épileptogène
Oui
- Preuve de l'existence d'une épilepsie focale.
- Fort handicap du patient en raison de souffrances dues à la maladie comitiale.
- Résistance
à
la pharmacothérapie.
- Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d'un service de neuro-psychologie, du savoir-faire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement.
1.1.1996/
1.8.2006
Chirurgie palliative de l'épilepsie par:
- commissurotomie
- opération
sousapiale multiple
(selon MorellWhisler)
- stimulation
du
nerf vague
Oui
Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.
Lorsque les investigations montrent que la chirurgie curative de l'épilepsie focale n'est pas indiquée et qu'une méthode palliative permet un meilleur contrôle des crises et une amélioration de la qualité de vie.
Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d'un service de neuro-psychologie, du savoir-faire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement.
1.1.1996/
1.7.2002/
1.1.2005/
1.8.2006/
1.1.2009
Opération au laser
(décompression au
laser) de la hernie discale
Non
1.1.1997
Traitement
électrothermique
intradiscal
Non
1.1.2004
Cryoneurolyse
Non
Pour le traitement des douleurs des articulations intervertébrales lombaires 1.1.1997
Assurance en cas de maladie et d'accidents 80
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Dénervation par
radiofréquence
d'articulation
facettaire
Non
1.1.2004/
1.1.2005
Spondylodèse par
cage intersomatique ou greffe osseuse
Oui
Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.
- Instabilité de la colonne vertébrale avec hernie discale, récidive de hernie discale ou sténose chez des patients présentant un syndrome vertébral ou radiculaire invalidant, résistant au traitement conservateur, causé par une pathologie dégénérative de la colonne vertébrale avec instabilité, cliniquement et radiologiquement vérifiées.
- Après échec d'une spondylodèse postérieure avec système de vis pédiculaires.
1.1.1999/
1.1.2002/
1.7.2002/
1.1.2004
Prothèse de disque Oui En cours d'évaluation Dégénérescence symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale cervicale et lombaire.
Echec d'une thérapie conservatrice de 3 mois (colonne vertébrale cervicale) ou de 6 mois (colonne vertébrale lombaire) - exception faite des patients présentant une dégénérescence symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale cervicale et lombaire, et souffrant également, dans des conditions thérapeutiques stationnaires, de douleurs incontrôlables, ou
chez lesquels des pertes neurologiques progressives apparaissent malgré une thérapie conserva-
trice.
- Dégénérescence de 2 segments maximum - Dégénérescence minimale des segments contigus
- Absence d'arthrose primaire des articulations vertébrales (colonne vertébrale lombaire) - Absence de cyphose segmentaire primaire (colonne vertébrale cervicale) - Prise en compte de toutes les contreindications générales.
L'opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés.
Si l'intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie
spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie, le médecin-conseil
devra donner son accord préalable.
Les fournisseurs de prestations livrent à l'Institut 1.1.2004/
1.1.2005/
1.1.2008/
1.1.2009/
1.7.2009/
1.1.2011/
1.1.2012
jusqu'au
31.12.2016
O sur les prestations de l'assurance des soins 81
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l'Université de Berne les données nécessaires à une évaluation nationale.
Stabilisation
interépineuse et
dynamique de la
colonne vertébrale
(par ex. de type
DIAM)
Oui
En cours d'évaluation L'opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés.
Si l'intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie, le médecinconseil doit donner son accord préalable.
Les fournisseurs de prestations livrent à l'Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l'Université de Berne les données nécessaires à une évaluation nationale.
1.1.2007/
1.1.2008/
1.1.2009/
1.7.2009/
1.1.2011/
1.1.2012/
1.1.2014
jusqu'au
31.12.2016
Stabilisation
intrarachidienne et dynamique de la
colonne vertébrale
(par ex. de type
DIAM)
Oui
En cours d'évaluation L'opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés.
Si l'intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie, le médecinconseil devra donner son accord préalable.
Les fournisseurs de prestations livrent à l'Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l'Université de Berne les données nécessaires à une évaluation nationale.
1.1.2007/
1.1.2008/
1.1.2009/
1.7.2009/
1.1.2011/
1.1.2012
jusqu'au
31.12.2013
Stabilisation
dynamique du rachis lombaire (par ex. de
type DYNESYS)
Oui
En cours d'évaluation L'opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés.
Si l'intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie, le médecinconseil doit donner son accord préalable.
Les fournisseurs de prestations livrent à l'Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l'Université de Berne les données nécessaires à une évaluation nationale.
1.1.2007/
1.1.2008/
1.1.2009/
1.7.2009/
1.1.2011/
1.1.2012/
1.1.2014
jusqu'au
31.12.2016
Assurance en cas de maladie et d'accidents 82
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Anesthésie générale pour effectuer une
intervention
diagnostique ou
thérapeutique
(intervention dentaire comprise)
Oui Si
l'intervention
diagnostique ou thérapeutique doit être effectuée sous anesthésie en raison d'un handicap physique ou mental grave.
1.7.2010
Anesthésie par
infiltration, locale et régionale (thérapie
neurale locale et
segmentaire)
Oui
1.7.2011/
1.7.2012
2.4
Médecine physique, rhumatologie Traitement de
l'arthrose par
injection intraarticulaire d'un
lubrifiant artificiel Non
25.3.1971
Traitement de
l'arthrose par
injection intraarticulaire de téflon
ou de silicone en tant que «lubrifiant»
Non
12.5.1977
Synoviorthèse Oui
12.5.1977
Thérapie par laser
froid
Non
1.1.2001
Anesthésie générale pour effectuer une
intervention
diagnostique ou
thérapeutique
(intervention dentaire comprise)
Oui Si
l'intervention
diagnostique ou thérapeutique doit être effectuée sous anesthésie en raison d'un handicap physique ou mental grave.
1.7.2010
2.5 Oncologie Traitement du cancer par pompe à
perfusion
(chimiothérapie)
Oui
27.8.1987
Traitement par laser pour chirurgie
palliative à minima Oui
1.1.1993
O sur les prestations de l'assurance des soins 83
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Perfusion isolée des membres en
hyperthermie et au
moyen du facteur de nécrose tumorale
(TNF)
Oui
Mélanome malin atteignant exclusivement un membre.
Sarcome des tissus mous atteignant exclusivement un membre.
Dans un centre spécialisé ayant l'expérience du traitement interdisciplinaire des mélanomes et des sarcomes étendus des membres par cette méthode.
Le traitement est effectué par une équipe composée de médecins spécialisés en chirurgie oncologique, en chirurgie vasculaire, en orthopédie, en anesthésie et en médecine intensive.
Le traitement doit être effectué en salle d'opération, sous anesthésie générale et sous monitoring continu par sonde de Swan-Ganz.
1.1.1997/
1.1.2001
Non Mélanome
ou
sarcome:
- envahissant
la
racine du membre;
- accompagné de métastases viscérales.
1.1.2001
Immunothérapie
spécifique active pour la thérapie adjuvante du cancer du colon de stade II
Non
1.8.2007
Low-dose-rateCuriethérapie
Oui
Par grains d'iode 125 ou de palladium 103.
En cas de carcinome de la prostate avec risque de récidive faible ou moyen et - espérance de vie > 5 ans - volume de la prostate < 60 ccm - pas d'obstruction vésicale sévère.
Centre qualifié offrant une collaboration interdisciplinaire étroite entre urologues, radiooncologues et physiciens médicaux.
1.7.2002/
1.1.2005/
1.1.2009/
1.7.2011
Assurance en cas de maladie et d'accidents 84
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Test multigénique en cas de cancer du sein (Breast Cancer
Assay)
Oui
En cours d'évaluation Indication: cancer du sein, primaire, invasif avec les caractéristiques suivantes: - positif au récepteur d'œstrogènes (ER+); - négatif au récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2); - présentant jusqu'à trois ganglions lymphatiques loco-régionaux atteints; - les
résultats
conventionnels ne permettent pas de décider clairement d'une chimiothérapie adjuvante.
Exigences concernant le test: Effectué par un médecin spécialisé en pathologie avec comme sous-spécialité la pathologie moléculaire. Si le test a lieu dans un laboratoire étranger, celui-ci doit satisfaire à la directive IVDD 98/79/CE264 ou à la norme ISO 15189 /17025265.
1.1.2011/
1.1.2015
jusqu'au
31.12.2017
3 Gynécologie, obstétrique
Echographie Oui
L'art. 13, let. b, OPAS est réservé pour les contrôles par échographie durant la grossesse.
23.3.1972/
1.1.1997
Insémination
artificielle
Oui
Insémination intra-utérine.
Au maximum trois cycles de traitement par grossesse.
1.1.2001
Fécondation in vitro en vue de déterminer
une éventuelle
stérilité
Non
1.4.1994
Fécondation in vitro et transfert
d'embryon (FIVETE)
Non
28.8.1986/
1.4.1994
Stérilisation:
- d'une
patiente
Oui
Pratiquée au cours du traitement médical d'une patiente en âge de procréer, la stérilisation doit être prise en charge par l'assurance-maladie dans les cas où une grossesse mettrait la vie de l'assurée en danger ou affecterait vraisemblablement sa santé de manière durable, à cause d'un état pathologique vraisemblablement permanent ou d'une anomalie physique, et si d'autres méthodes de contraception ne sont pas possibles pour des raisons médicales (au sens large).
11.12.1980
264 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
265 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
O sur les prestations de l'assurance des soins 85
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
- du conjoint
Oui
Lorsqu'une stérilisation remboursable se révèle impossible pour la femme ou lorsqu'elle n'est pas souhaitée par les époux, l'assureur de la femme doit prendre en charge la stérilisation du mari.
1.1.1993
Traitement au laser du cancer du col in
situ
Oui
1.1.1993
Ablation non
chirurgicale de
l'endomètre
Oui
Pour le traitement des ménorragies fonctionnelles résistant à la thérapie chez les femmes avant le ménopause.
1.1.1998
Frottis de
Papanicolaou pour la détection précoce des cancers du col de
l'utérus (art. 12e, let.
b, OPAS)
Oui
1.1.1996/
1.8.2008
Cytologie en
couches minces pour la détection précoce
des cancers du col de l'utérus selon les
méthodes ThinPrep
ou Autocyte
Prep/SurePath (art.
12e, let. b, OPAS) Oui
1.4.2003/
1.7.2005/
1.8.2008
Détection du
papillomavirus
humain (HPV) pour
le dépistage du cancer du col de l'utérus (art.
12e, let. b, OPAS) Non
1.7.2002/
1.8.2008/
Interventions
mammaires miniinvasives sous
guidage radiologique ou échographique
Oui
Selon les déclarations consensuelles de la Société suisse de sénologie (SSS) et du groupe de travail «Bildgesteuerte minimal invasive Mammaeingriffe»; Senologie - Zeitschrift für Mammadiagnostik und -therapie 2009; 6: 181184266.
1.7.2002/
1.1.2007/
1.1.2008/
1.7.2009
Mise en place d'une bandelette sousurétrale pour le
traitement de
l'incontinence
urinaire d'effort chez la femme
Oui
- Selon les recommandations de l'Association pour l'urogynécologie et la pathologie du plancher pelvien (AUG), mise à jour de l'avis d'expert du 27.7.2004 «mise en place de bandelettes pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort féminine»267.
- L'implant Reemex® n'est pas pris en charge.
1.1.2004/
1.1.2005
266 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
267 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
Assurance en cas de maladie et d'accidents 86
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
4 Pédiatrie, psychiatrie de l'enfant Programmes de
traitements
ambulatoires et
pluridisciplinaires de groupe destinés aux
enfants et adolescents souffrant de surpoids ou d'obésité
Oui 1.
Indication:
a. en cas d'obésité (IMC > 97e centile); b. en cas de surpoids (IMC entre le 90e et le 97e centile) et présence d'au moins une des maladies ciaprès si le surpoids en aggrave le pronostic
ou si elles sont dues à la surcharge pondérale: hypertension, diabète sucré de type 2, troubles de la tolérance glucidique, troubles endocriniens, syndrome des ovaires polykystiques, maladies orthopédiques, stéatohépatite non alcoolique, maladies respiratoires, glomérulopathie, troubles alimentaires faisant l'objet d'un traitement psychiatrique.
Définition
de
l'obésité, du surpoids et des maladies selon les recommandations de la Société suisse de pédiatrie (SSP) publiées dans la revue Pediatrica no 6/2006 du 19 décembre 2006268 et no 1/2011 du 4 mars 2011269.
2. Programmes:
programmes en groupes dirigés par un médecin avec approche thérapeutique pluridisciplinaire selon les exigences de l'association suisse Obésité de l'enfant et de l'adolescent publiées dans la revue Pediatrica no 2/2007 du 13 avril 2007270. Les programmes en groupes dirigés par un médecin qui sont reconnus par la commission formée de représentants de la SSP et de l'association suisse Obésité de l'enfant et de l'adolescent, sont réputés satisfaire à ces conditions. Si la thérapie s'inscrit dans un programme qui n'est pas reconnu par cette commission, le médecin-conseil doit donner son accord préalable. 3. Une rémunération forfaitaire doit être convenue.
1.1.2008/
1.7.2009/
1.1.2014/
1.7.2014
268 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
269 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
270 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
O sur les prestations de l'assurance des soins 87
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Non
Programme allégé pour les enfants de 4 à 8 ans.
1.1.2014
Thérapie individuelle multiprofessionnelle
structurée
ambulatoire pour les enfants et adolescents en surpoids ou
atteints d'obésité, en 4 étapes
Oui 1.
Indication:
a. en cas d'obésité (IMC > 97e centile); b. en cas de surpoids (IMC entre le 90e et le 97e centile) et présence d'au moins une des maladies ciaprès si le surpoids en aggrave le pronostic
ou si elles sont dues à la surcharge pondérale: hypertension, diabète sucré de type 2, troubles de la tolérance glucidique, troubles endocriniens, syndrome des ovaires polykystiques, maladies orthopédiques, stéatohépatite non alcoolique, maladies respiratoires, glomérulopathie troubles alimentaires faisant l'objet d'un traitement psychiatrique.
Définition
de
l'obésité, du surpoids et des maladies selon les recommandations de la Société suisse de pédiatrie (SSP) publiées dans la revue Pediatrica no 6/2006 du 19 décembre 2006 et no 1/2011 du 4 mars 2011.
2. Thérapie:
a. étape 1: suivi multidisciplinaire par un médecin pendant 6 mois avec maximum 6 séances de consultation diététique et 2 séances de physiothérapie diagnostique, b. étapes 2 et 3: programmes multidisciplinaires dirigés par un médecin si l'étape 1 dure plus de 6 mois ou en présence d'une comorbidité importante, c. étape 4: suivi thérapeutique par un médecin.
3. Programmes pour les étapes 2 et 3: programmes en groupes dirigés par un médecin avec approche thérapeutique pluridisciplinaire selon les exigences de l'association suisse Obésité de l'enfant et de l'adolescent publiées dans la revue Pediatrica no 2/2007 du 13 avril 2007271. Les programmes en groupes dirigés par un médecin qui sont reconnus par la commission formée de représentants de la SSP et de l'association suisse Obésité de l'enfant et de l'adolescent sont réputés satisfaire à ces conditions. Si la thérapie s'inscrit dans un programme qui n'est pas reconnu par cette commission, le médecin-conseil doit donner 1.1.2014
271 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
Assurance en cas de maladie et d'accidents 88
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
son accord préalable.
Thérapie par le jeu et la peinture chez
l'enfant
Oui
Pratiquée par le médecin ou sous sa surveillance directe.
7.3.1974
Traitement de
l'énurésie par
appareil avertisseur Oui
Dès l'âge de 5 ans
1.1.1993
Electrostimulation de la vessie
Oui
En cas de problèmes organiques de la miction.
16.2.1978
Gymnastique de
groupe pour enfants obèses
Non
18.1.1979
Monitoring de la
respiration;
monitoring de la
respiration et de la fréquence cardiaque
Oui Chez
les
nourrissons
à risque, sur prescription d'un médecin pratiquant dans un centre régional de diagnostic de la mort subite du nourrisson (SIDS).
25.8.1988/
1.1.1996
Echographie selon la méthode de Graf de la hanche des nouveauxnés et des nourrissons
Oui
Examen effectué par un médecin spécialement formé à cette méthode.
1.7.2004/
1.8.2008
Thérapie stationnaire loin du domicile lors d'adiposité sévère
Non
1.1.2005
5 Dermatologie Traitement des affections cutanées
par la lumière noire (PUVA-thérapie)
Oui
15.11.1979
Photothérapie
sélective par
ultraviolets
Oui Sous
la
responsabilité et le contrôle d'un médecin. 11.12.1980 Embolisation des
hémangiomes du
visage (radiologie
interventionnelle)
Oui
Ne doit pas être facturée plus cher que le traitement chirurgical (excision).
27.8.1987
Stimulation des
cellules par des ondes acoustiques pulsées
(PACE) pour le
traitement des
problèmes de
cicatrisation de la peau aigus ou
chroniques
Non
1.7.2009
Traitement au laser de:
- nævus
télangiectasique
Oui
1.1.1993
O sur les prestations de l'assurance des soins 89
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
- condylome
acuminé
Oui
1.1.1993
- cicatrices
d'acné Non
1.7.2002
- chéloïde
Non
1.1.2004
Thérapie climatique au bord de la Mer
Morte
Non
1.1.1997/
1.1.2001
Balnéo-photothérapie ambulatoire
Non
1.7.2002
Matrice biologique
extracellulaire
d'origine animale à structure
tridimensionnelle
Oui
Pour le traitement des plaies chroniques.
Pose de l'indication et sélection de la méthode ou du produit selon la directive «Richtlinien zum Einsatz von azellulären biologisch aktiven Materialien bei schwer heilenden Wunden» du 1er juillet 2011, émise par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l'Association suisse pour les soins de plaies272.
Dans des centres reconnus par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l'Association suisse pour les soins de plaies.
Si le traitement doit se dérouler dans un centre non reconnu par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l'Association suisse pour les soins de plaies, le médecin-conseil devra donner son accord préalable.
1.7.2011
Traitement de plaie par asticots
Oui
Pour le traitement de plaies chroniques.
1.7.2011
Traitement de la
lipoatrophie du visage par materiel de
comblement
Oui
En cas de lipoatrophie faciale découlant d'un traitement médicamenteux ou d'une maladie.
Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.
1.7.2013
6 Ophtalmologie
Traitement orthoptique
Oui
Par le médecin lui-même ou sous sa surveillance directe.
27.3.1969
Potentiels évoqués
visuels dans le cadre d'examens
ophtalmologiques
spéciaux
Oui
15.11.1979
Biométrie par
échographie oculaire avant opération de la cataracte
Oui
8.12.1983
272 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
Assurance en cas de maladie et d'accidents 90
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Traitement au laser de:
- rétinopathie
diabétique
Oui
1.1.1993
- lésions
rétiniennes
(y compris
ischémie
rétinienne)
Oui 1.1.1993
- capsulotomie Oui
1.1.1993
- trabéculotomie Oui 1.1.1993
Correction de
l'anisométropie par chirurgie réfractive
Oui Prestation
obligatoire
seulement s'il existe une anisométropie supérieure à 3 dioptries non corrigeable par des lunettes et une intolérance durable aux lentilles de contact; pour la correction d'un œil pour obtenir des valeurs corrigeables par des lunettes.
Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.
1.1.1995/
1.1.1997/
1.1.2005
Correction réfractive par implantation de
lentille intraoculaire Oui Prestation
obligatoire seulement en cas d'anisométropie supérieure à 10 dioptries associée à une kératotomie.
Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.
1.1.2000/
1.1.2005
Greffe de membrane
amniotique pour
recouvrir des lésions cornéennes
Oui
1.1.2001
Thérapie
photodynamique de la dégénérescence
maculaire par
perfusion de
Verteporfine
Oui Dégénérescence
maculaire exsudative liée à l'âge, sous sa forme prédominante classique.
1.1.2006
Oui
En cas de néovascularisation provoquée par une myopie pathologique.
1.7.2000/
1.7.2002/
1.1.2004/
1.1.2005/
1.1.2006/
1.1.2009/
1.1.2012
Non
Autres formes de la dégénérescence maculaire liée à l'âge.
1.1.2008
Dilatation par ballonnet en cas de sténose
du canal lacrymal
Oui
- sous
contrôle
radiologique
- avec ou sans implantation d'un stent - radiologies interventionnelles effectuées par des personnes possédant l'expérience correspondante.
1.1.2006/
1.1.2008
O sur les prestations de l'assurance des soins 91
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Ophtalmoscopie laser à balayage
Oui
- en cas de glaucome difficile à traiter, pour poser l'indication d'une intervention chirurgicale
- pose de l'indication des traitements de la rétine Examen dans le centre où doit être effectués l'intervention et le traitement.
1.1.2004/
1.8.2008
Traitement de la
cornée par UV
crosslinking en cas de kératocône
Non
1.8.2008
Traitement du
kératocône au moyen d'anneaux intracornéens
Oui
Pour correction de l'astigmatisme irrégulier en cas de kératocône si une correction par des lunettes ou lentilles de contact n'est pas possible ou s'il existe une intolérance aux lentilles de contact.
Exécution dans les centres/cliniques A, B et C (selon la liste des centres de formation continue de la FMH dans l'ophtalmologie).
1.8.2007
Mesure de
l'osmolarité du
liquide lacrymal
Non
1.1.2010
7 Oto-rhino-laryngologie
Traitement des troubles du langage
Oui
Pratiqué par le médecin lui-même ou sous sa direction et sa surveillance directes (voir aussi les art. 10 et 11 OPAS).
23.3.1972
Aérosols soniques
Oui
7.3.1974
Traitement par oreille électronique selon la méthode Tomatis
(audio-psychophonologie)
Non
18.1.1979
Prothèse vocale
Oui
Implantation pendant ou après une laryngectomie totale.
Le remplacement d'une prothèse vocale implantée est une prestation obligatoire.
1.3.1995
Traitement au laser de:
- papillomatose
des
voies respiratoires Oui
1.1.1993
- résection de la
langue
Oui
1.1.1993
Assurance en cas de maladie et d'accidents 92
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Implant cochléaire
pour le traitement
d'une surdité
bilatérale sans
utilisation possible des restes d'audition Oui
Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.
Pour les enfants atteints de surdité périlinguale ou postlinguale et pour les adultes atteints de surdité tardive. Dans les centres suivants: hôpital cantonal universitaire de Genève, hôpitaux universitaires de Bâle, de Berne et de Zurich, hôpital cantonal de Lucerne.
L'entraînement auditif dispensé dans le centre fait partie intégrante de la thérapie à prendre en charge.
1.4.1994/
1.7.2002/
1.1.2004
Implantation
d'implants auditifs à conduction osseuse
ou de leurs
composantes
(systèmes
transcutanés et
percutanés)
Oui
Indications:
- Maladies et malformations de l'oreille moyenne et du conduit auditif externe qui ne peuvent être corrigées par la chirurgie - Seule alternative à une intervention chirurgicale à risque sur l'unique oreille fonctionnelle
- Intolérance
aux
appareils à transmission aérienne
- Remplacement d'un appareil classique à transmission osseuse, suite à l'apparition de troubles, à une tenue insuffisante ou à un mauvais fonctionnement.
1.1.1996/
1.1.2015
Implantation dans
l'oreille moyenne
d'un système type
«Vibrant
Soundbridge» pour
traiter un déficit
d'audition de l'oreille interne
Oui
Patients qui, pour des raisons médicales ou audiologiques, ne peuvent pas utiliser un appareil conventionnel à cause d'une otite externe chronique, d'une allergie, d'une exostose, etc.
1.1.2005
Palatoplastie au laser vaporisant
Non
1.1.1997
Lithotripsie de
ptyalolithes
Oui
Exécution dans un centre qui dispose de l'expérience correspondante (fréquence minimale: en moyenne 30 premiers traitements par année).
1.1.1997/
1.1.2000/
1.1.2001/
1.1.2004
O sur les prestations de l'assurance des soins 93
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
8 Psychiatrie
Traitement de substitution en cas de dépendance aux
opiacés
Oui
1. Respect des dispositions, directives et recommandations suivantes: a. concernant le traitement avec prescription de méthadone, de buprénorphine et de morphine-retard: «Dépendance aux opioïdes: traitements basés sur la substitution - Recommandations de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), de la Société Suisse de Médecine de l'Addiction (SSAM) et de l'Association des médecins cantonaux de Suisse (AMCS)» de juillet 2013273; 1.1.2001/
1.1.2007/
1.1.2010/
1.7.2012
b. concernant le traitement avec prescription d'héroïne: les dispositions de l'ordonnance du 25 mai 2011 relative à l'addiction aux stupéfiants (RS 812.121.6) et les directives et recommandations du manuel de l'OFSP «Traitement avec prescription d'héroïne; directives, recommandations, informations» de septembre 2000274.
1.1.2001/
1.1.2007/
1.1.2010/
1.1.2014
2. La substance ou la préparation utilisée doivent figurer sur la liste des médicaments avec tarif (LMT) ou sur la liste des spécialités (LS) dans le groupe thérapeutique (IT) approuvé par Swissmedic.
3. Le traitement de substitution comprend les prestations suivantes: a. prestations médicales: - examen d'entrée, y compris anamnèse de la dépendance, examen psychique et somatique avec une attention particulière aux troubles liés à la dépendance et ayant causé la dépendance;
- demandes
d'informations
supplémentaires (famille, partenaire, services de traitement précédents); - établissement du diagnostic et de l'indication;
- établissement d'un plan thérapeutique; - procédure
de
demande d'autorisation et établissement de rapports à l'intention de l'assureur-maladie; - mise en œuvre et exécution du 273 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
274 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
Assurance en cas de maladie et d'accidents 94
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
traitement de substitution; - remise
surveillée
de la substance ou de la préparation, pour autant que celle-ci ne se fasse pas par l'intermédiaire d'un pharmacien;
- assurance de la qualité; - traitement des troubles liés à l'usage d'autres substances psychotropes; - évaluation
du
processus thérapeutique; - demandes de renseignements auprès de l'institution en charge de la remise des produits;
- réexamen du diagnostic et de l'indication;
- adaptation du traitement et correspondance qui en résulte avec les autorités;
- établissement
de
rapports à l'intention des autorités et de l'assureur-maladie; - contrôle de la qualité.
b. prestations du pharmacien: - fabrication de solutions orales selon la LMT, y compris contrôle de la qualité; - remise
surveillée
de la substance ou de la préparation;
- tenue de la comptabilité concernant les substances actives et établissement de rapports destinés aux autorités; - établissement
de
rapports à l'intention du médecin responsable; - conseils.
4. La prestation doit être fournie par l'institution compétente selon le ch. 1.
5. Des rémunérations forfaitaires peuvent être convenues pour le traitement de substitution.
Traitement de la
toxicomanie
25.3.1971
- ambulatoire
Oui
Réduction des prestations possible en cas de faute grave de l'assuré.
- hospitalier Oui Sevrage des opiacés ultra-court (SOUC)
sous anesthésie
générale
Non
1.1.1998
Musicothérapie
Non 11.12.1980
9 Radiologie 9.1 Radiodiagnostic Tomographie axiale computérisée (CTscan)
Oui
Pas d'examen de routine (screening).
15.11.1979
O sur les prestations de l'assurance des soins 95
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Ostéodensitométrie
- par
absorptiométrie
double énergie à
rayons X (DEXA)
Oui
- Ostéoporose cliniquement manifeste et après une fracture provoquée par un traumatisme minime
- Corticothérapie de longue durée ou hypogonadisme
1.3.1995/
1.1.1999/
1.7.2010/
1.7.2012
- Maladies du système digestif avec syndrome de malabsorption (en particulier la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique, la maladie cœliaque)
- Hyperparathyroïdie primaire
(lorsque
l'indication chirurgicale n'est pas nette) - Ostéogenèse
imparfaite
- VIH.
1.1.1999/
1.7.2010/
1.1.2015
Les coûts engendrés par la DEXA ne sont pris en charge que pour l'application de cette mesure à une seule région du corps.
1.3.1995
- par scanner total du corps
Non
1.3.1995
Ostéodensitométrie
par CT périphérique quantitative (pQCT)
Non
1.1.2003/
1.1.2006
Echographie osseuse Non 1.1.2003
Méthodes analytiques applicables au tissu
osseux:
- marqueurs de la
résorption osseuse
Non
Pour la détection précoce du risque de fractures liés à l'ostéoporose
1.1.2003/
1.8.2006
- marqueurs de la
formation osseuse
Non
Pour la détection précoce du risque de fractures liés à l'ostéoporose
1.1.2003/
1.8.2006
Mammographie Oui Pour le
diagnostic en cas de forte suspicion clinique de pathologie mammaire.
1.1.2008
9.2
Autres procédés d'imagerie Résonance
magnétique nucléaire (IRM)
Oui
1.1.1999
Assurance en cas de maladie et d'accidents 96
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Tomographie par
émission de positrons (TEP, TEP/TC)
Oui
Dans des centres qui satisfont aux directives administratives du 20 juin 2008 de la Société suisse de médecine nucléaire (SSMN)275.
a) Au moyen de F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG), seulement pour les indications suivantes:
1. en cardiologie:
- comme mesure préopératoire avant une transplantation cardiaque, 2. en oncologie:
- selon
les
directives
cliniques du 28 avril 2011 de la SSMN276, chapitre 1.0, pour TEP au FDG,
3. en neurologie:
- comme mesure préopératoire en cas d'épilepsie focale résistante à la thérapie,
- pour diagnostic de démence: comme examen complémentaire dans des cas peu clairs, après examen préalable par des spécialistes en gériatrie, psychiatrie ou neurologie; jusqu'à l'âge de 80 ans, avec un test de Folstein (Mini-MentalStatus-Test, MMST) d'au moins
10 points et une démence durant depuis 5 ans au maximum; pas d'examen préalable par TEP ou TEMP.
1.1.1994/
1.4.1994/
1.1.1997/
1.1.1999/
1.1.2001/
1.1.2004/
1.1.2005/
1.1.2006/
1.8.2006/
1.1.2009/
1.1.2011/
1.7.2013/
1.7.2014/
1.1.2016
4. En cours d'évaluation Pour la question «effet de masse», selon les directives cliniques du 28 avril 2011 de la SSMN, chapitre 2.0, pour TEP au FDG.
1.7.2014
jusqu'au
31.12.2017
b) Au moyen de N-13 Ammoniaque, seulement pour l'indication suivante: Pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l'effort) en vue d'évaluer l'ischémie du myocarde.
1.7.2013
c) Au moyen de rubidium 82, seulement pour l'indication suivante: Pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l'effort) en vue d'évaluer l'ischémie du myocarde.
1.7.2013
d) Au moyen de 18F-Fluorocholine, En cours d'évaluation pour les indications suivantes:
Pour examen d'une récidive biochimique démontrée (élévation du PSA) d'un carcinome prostatique.
1.7.2014
jusqu'au
31.12.2017
275 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 276 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref
O sur les prestations de l'assurance des soins 97
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
e) Au moyen de 18F Ethyl-Thyrosine (FET) Pour les indications suivantes: A des fins d'évaluation dans le cas des tumeurs cérébrales et de réévaluation dans le cas des tumeurs cérébrales malignes 1.1.2016
Non
a) Au moyen de 18F-Fluoride b) Au moyen de 18F-Florbetapir c) Avec d'autres isotopes que F-2-FluoroDeoxy-Glucose (FDG), 18F-Fluorocholine,
N-13 Ammoniaque, rubidium 82 ou 18FEthyl-Thyrosine (FET)
1.1.2013/
1.7.2014/
1.1.2015/
1.1.2011/
1.1.2016
Magnétoencéphalographie
Non
1.7.2002
Elastographie
impulsionnelle du
foie
Oui
Pour le diagnostic et le suivi en cas de fibrose ou de cirrhose hépatique (par ex. par hépatite virale, prise régulière de toxines hépatiques).
1.1.2012
9.3 Radiologie interventionnelle et radiothérapie
Irradiation thérapeutique par
faisceau de pions
Non
1.1.1993
Irradiation
thérapeutique par
faisceau de protons Oui Exécution
à
l'Institut
Paul Scherrer, à Villigen.
a) Mélanomes intraoculaires.
28.8.1986/
1.1.1993
b) Lorsqu'il n'est pas possible de procéder à une irradiation suffisante par faisceau de photons du fait d'une trop grande proximité d'organes sensibles au rayonnement ou du besoin de protection spécifique de l'organisme des enfants et des jeunes.
Pour les indications suivantes: - tumeurs du crâne (chordome, chondrosarcome, carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome adénoïde kystique, lymphoépithéliome, carcinome mucoépidermoïde, esthésioneuroblastome, sarcomes des parties molles et ostéosarcomes, carcinomes non différenciés, tumeurs rares telles que les paragangliomes) - tumeurs du cerveau et des méninges (gliomes de bas grade, 1 ou 2; méningiomes) - tumeurs
extra-crâniennes au niveau de la colonne vertébrale, du tronc et des extrémités (sarcomes des tissus mous et de l'os) - tumeurs de l'enfant et de l'adolescent Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.
1.1.2002/
1.7.2002/
1.8.2007/
1.1.2011/
1.7.2011
Assurance en cas de maladie et d'accidents 98
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Non
- Radiothérapie postopératoire du cancer du sein
- Toutes les autres indications 1.7.2012/
15.7.2015
Radiochirurgie (LINAC, couteau gamma)
Oui Indications:
- neurinome du nerf acoustique - récidive
d'adénome
hypophysaire ou de
crânio-pharyngiome
- adénome
hypophysaire ou crâniopharyngiome, si l'ablation chirurgicale est
impossible
- malformation
artérioveineuse
- méningiome
1.1.1996
Oui
En cas de troubles fonctionnels, notamment: syndrome douloureux (p. ex., névralgie du trijumeau, algie vasculaire de la face), troubles moteurs (p. ex., tremblement essentiel, maladie de Parkinson), épilepsie (p. ex., épilepsie temporale, hamartome associé à une épilepsie, épilepsie extra-temporale)
1.1.1996/
1.7.2012
Radiochirurgie par
LINAC
Oui
- métastases cérébrales d'un volume maximum de 25 cm3 ou d'un diamètre ne dépassant pas 3,5 cm, s'il y a au maximum 3 métastases et que la maladie primaire est bien contrôlée (pas de métastases systémiques démontrables), en cas de douleurs résistant à toute autre thérapie; - tumeurs malignes primaires d'un volume de maximum de 25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de 3,5 cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l'opérer.
1.1.1999/
1.1.2000/
1.1.2003
Radiochirurgie par
couteau gamma
Non
- métastases cérébrales d'un volume maximum de 25 cm3 ou d'un diamètre ne dépassant pas 3,5 cm, s'il y a au maximum 3 métastases et que la maladie primaire est bien contrôlée (pas de métastases systémiques démontrables), en cas de douleurs résistant à toute autre thérapie; - tumeurs malignes primaires d'un volume de maximum de 25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de 3,5 cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l'opérer.
1.1.1999/
1.1.2000/
1.4.2003/
1.7.2011
Implantation de
marqueurs en or
Oui
Pour le traitement de la prostate par marquage 1.8.2008
O sur les prestations de l'assurance des soins 99
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Injection d'hydrogel à base de polyéthylène
glycol
Non Comme
dispositif
d'éloignement entre la prostate et le rectum en cas de radiothérapie de la prostate 1.7.2012/
1.7.2014
Radiothérapie
interstitielle sélective (SIRT) recourant à
des microsphères en résine chargées en
yttrium 90
Oui
En cas de tumeurs hépatiques inopérables et résistantes à la chimiothérapie pour lesquelles une ablation locale n'est pas possible ou est restée sans effet.
Réalisation dans un centre hépato-biliaire interdisciplinaire comprenant un service de consultation ad hoc (chirurgie hépato-biliaire spécialisée, radiologie interventionnelle, médecine nucléaire et oncologie médicale).
1.7.2010
Embolisation de
fibrome de l'utérus Oui
Par des spécialistes en radiologie attestant d'une expérience de la technique des radiologies interventionnelles.
Installation angiographique moderne.
1.1.2004/
1.1.2005/
1.1.2010/
1.1.2011/
1.1.2013
Discectomie
percutanée par
fluoroscopie et
contrôle CT
Non
1.1.2014
Implantation
transpérinéale d'un ballon biodégradable
Non
Dispositif d'écartement entre la prostate et le rectum en cas d'irradiation percutanée de la prostate.
1.1.2015
10 Médecine
complémentaire Acupuncture Oui
Pratiquée
par
des médecins titulaires d'une attestation de formation complémentaire en acupuncture délivrée conformément au programme de formation complémentaire du 1er janvier 1999 «Acupuncture et médecine traditionnelle chinoise (ASA)», révisé le 24 février 2005.277
1.7.1999/
1.1.2012
Médecine
anthroposophique
Oui
En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins titulaires d'une attestation de formation complémentaire en médecine anthroposophique délivrée conformément au programme de formation complémentaire du 1er janvier 1999 «Praticien(ne) pour une médecine élargie par l'anthroposophie (ASMOA)», révisé le 28 septembre 2006278.
1.7.1999/
1.1.2005/
1.7.2005/
1.1.2012
jusqu'au
31.12.2017
277 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
278 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
Assurance en cas de maladie et d'accidents 100
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Pharmacothérapie de la médecine
traditionnelle
chinoise
Oui
En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins titulaires d'une attestation de formation complémentaire en pharmacothérapie de la MTC délivrée conformément au programme de formation complémentaire du 1er janvier 1999 «Acupuncture et médecine traditionnelle chinoise (ASA)», révisé le 24 février 2005.
1.7.1999/
1.1.2005/
1.7.2005/
1.1.2012
jusqu'au
31.12.2017
Homéopathie uniciste (classique)
Oui
En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins titulaires d'une attestation de formation complémentaire en homéopathie délivrée conformément au programme de formation complémentaire du 1er janvier 1999 «Homéopathie (SSMH)», révisé le 14 septembre 2008279.
1.7.1999/
1.1.2005/
1.7.2005/
1.1.2012
jusqu'au
31.12.2017
Phytothérapie
Oui
En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins titulaires d'une attestation de formation complémentaire en phytothérapie délivrée conformément au programme de formation complémentaire du 1er juillet 2011.280
1.7.1999/
1.1.2005/
1.7.2005/
1.7.1999/
1.1.2012
jusqu'au
31.12.2017
Thérapie neurale
selon Huneke
Non
1.7.1999/
1.1.2005/
1.7.2005/
1.7.1999/
1.1.2012/
1.7.2012
11 Réadaptation Réadaptation hospitalière
Oui
Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.
1.1.2003
279 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
280 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
O sur les prestations de l'assurance des soins 101
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Réadaptation des
patients souffrant de maladies cardiovasculaires ou de
diabète
Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.
La réadaptation en cas de diagnostic principal d'une maladie artérielle périphérique (MAP) et de diabète a lieu ambulatoirement. La rééducation cardio-vasculaire peut faire l'objet d'un traitement ambulatoire ou hospitalier. En faveur d'un traitement hospitalier:
- un risque cardiaque élevé - une
insuffisance
myocardique
- une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.).
La durée du traitement ambulatoire est de deux à six mois selon l'intensité du traitement requis.
La durée du traitement hospitalier est en règle générale de quatre semaines, mais peut être, dans des cas simples, réduite à deux ou trois semaines.
La réadaptation est pratiquée dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l'infrastructure doivent
correspondre aux exigences suivantes: Réadaptation cardiaque: profil indiqué par le Groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de la Société suisse de cardiologie (GSRC, pour des cliniques de réhabilitation /institutions reconnues officiellement par le GSRC) le 15 mars
2011281.
Réadaptation en cas de MAP: profil indiqué par la Société suisse d'angiologie le 5 mars 2009282.
Réadaptation en cas de diabète: profil indiqué par la Société suisse d'endocrinologie et de diabétologie le 17 novembre 2010283.
12.5.1977/
1.1.1997/
1.1.2000/
1.1.2003/
1.1.2009/
1.7.2009/
1.1.2010/
1.7.2011
1.1.2013
Indications:
281 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
282 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
283 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
Assurance en cas de maladie et d'accidents 102
832.112.31
Mesure Obligatoirement à la
charge de
l'assurance
Conditions Décision valable à
partir du
Oui
- Patients ayant fait un infarctus du myocarde, avec ou sans PTCA
- Patients ayant subi un pontage - Patients ayant subi d'autres interventions au niveau du cœur ou des gros vaisseaux - Patients après PTCA, en particulier après une période d'inactivité et/ou présentant de multiples facteurs de risque - Patients souffrant d'une maladie cardiaque chronique et présentant de multiples facteurs de risque réfractaires à la thérapie mais ayant une bonne espérance de vie - Patients souffrant d'une maladie cardiaque chronique et d'une mauvaise fonction ventriculaire
- Patients souffrant d'un diabète sucré type II (limitation: au maximum une fois en trois ans).
Oui
- Patients
souffrant
d'une maladie artérielle périphérique (MAP) à partir du stade IIa selon Fontaine
1.7.2009/
1.1.2013
Non
- Patients
souffrant
d'une maladie artérielle périphérique (MAP) au stade I selon Fontaine.
1.7.2013
Réadaptation
pulmonaire
Oui
Programmes pour patients souffrant de maladies pulmonaires chroniques graves.
La thérapie peut être pratiquée en ambulatoire ou dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l'infrastructure doivent correspondre aux indications formulées en 2003 par la Commission de réadaptation pulmonaire de la Société suisse de pneumologie284.
Le directeur du programme doit être reconnu par la société suisse de pneumologie, la Commission de réadaptation pulmonaire et de formation des patients Prise en charge une fois par an au maximum.
Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.
1.1.2005
284 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Bases légales et d'exécution > Droit applicable > Documents de référence relatifs à l'OPAS et ses annexes.
O sur les prestations de l'assurance des soins 103
832.112.31
Annexe 2285
(art. 20a)
Liste des moyens et appareils (LiMA) 285 Non publiée au RO (RO 2009 2821 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 6587, 2013 5329, 2014 1251 4393, 2015 2197 5125). La liste peut être consultée sur le site de l'OFSP à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste de moyens et appareils.
Assurance en cas de maladie et d'accidents 104
832.112.31
Annexe 3286
(art. 28)
Liste des analyses 286 Non publiée au RO (RO 2009 1669 3173 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 4347 6587, 2013 5329, 2014 1251 3487 4393, 2015 2197 5125). La liste peut être consultée sur le site de l'OFSP à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Liste des anlayses.
O sur les prestations de l'assurance des soins 105
832.112.31
Annexe 4287
(art. 29)
Liste des médicaments avec tarif 287 Non publiée au RO (RO 2005 2875). L'annexe et ses mod. peuvent être consultées sur le site de l'OFSP à l'adresse internet suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurancemaladie > Tarifs et prix.
Assurance en cas de maladie et d'accidents 106
832.112.31