832.112.31 - Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS)

Ordonnance du DFI
sur les prestations dans l'assurance
obligatoire des soins en cas de maladie
(Ordonnance sur les prestations de l'assurance
des soins, OPAS)1

du 29 septembre 1995 (Etat le 24 décembre 2002) Le Département fédéral de l'intérieur, vu les art. 33, 38, al. 2, 44, al. 1, let. a, 54, al. 2 à 4, 59a, 62, 65, al. 3, 71, al. 4, 75 et
77, al. 4, de l'ordonnance du 27 juin 19952 sur l'assurance-maladie (OAMal),3 arrête:

Titre 1

Prestations

Chapitre 1
Prestations des médecins, des chiropraticiens et des pharmaciens4 Section 1

Prestations remboursées

Art. 1

Figurent à l'annexe 1 les prestations visées par l'art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont
été examinées par la Commission fédérale des prestations générales de l'assurancemaladie et dont l'assurance-maladie obligatoire des soins (assurance): a.

prend en charge les coûts; b.

prend en charge les coûts à certaines conditions; c.

ne prend pas en charge les coûts.

Section 2

Psychothérapie pratiquée par un médecin

Art. 2

Principe

1 L'assurance prend en charge la psychothérapie effectuée par un médecin selon des
méthodes qui sont appliquées avec succès dans les institutions psychiatriques reconnues.

RO 1995 4964 1

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 7 oct. 2002, en vigueur depuis le
1er janv. 2003 (RO 2002 3670).

RS 832.102

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 18 sept. 1997, en vigueur depuis le
1er janv. 1998 (RO 1997 2436).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

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Assurance-maladie

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2 La psychothérapie pratiquée en vue de la découverte ou de la réalisation de soimême, de la maturation de la personnalité ou dans tout autre but que le traitement
d'une maladie n'est pas prise en charge.

Art. 3

Conditions

1 Sous réserve d'exceptions dûment motivées, est pris en charge le traitement équivalant à: a.

deux séances d'une heure par semaine pendant les trois premières années; b.

une séance d'une heure par semaine pendant les trois années suivantes; c.

une séance d'une heure toutes les deux semaines par la suite.

2 Pour que, après un traitement équivalant à 60 séances d'une heure dans une période de deux ans, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit
adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition
dûment motivée.

3 Le médecin-conseil propose à l'assureur si la psychothérapie peut être continuée
aux frais de l'assurance et dans quelle mesure. Lorsque le traitement est poursuivi, le
médecin traitant doit adresser au médecin-conseil, au moins une fois par an, un rapport relatif à la poursuite et à l'indication de la thérapie.

4 Les rapports adressés au médecin-conseil, en application des al. 2 et 3, ne contiennent que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être pris en
charge par l'assureur.

Section 3

Prestations prescrites par les chiropraticiens

Art. 4

L'assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils
diagnostiques ou thérapeutiques ainsi que les examens par imagerie, prescrits par les
chiropraticiens, qui suivent:5 a.

analyses:
les analyses sont, en application de l'art. 62, al. 1, let. b, OAMal, énumérées
dans une annexe à la liste des analyses; b.

médicaments:
les spécialités pharmaceutiques des groupes thérapeutiques 01.01 Analgetica
et 07.10. Arthrites et affections rhumatismales de la liste des spécialités,
pour autant que l'office suisse de contrôle compétent ait spécifié comme
mode de vente pour ces spécialités la vente en pharmacie sans ordonnance
médicale (C) ou la vente en pharmacie et droguerie (D); 5

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546).

Prestations de l'assurance des soins 3

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moyens et appareils:
1.

les produits du groupe 05.12.01. Minerve cervicale de la liste des
moyens et appareils,

les produits du groupe 34. Matériel de pansements de la liste des
moyens et appareils lorsqu'ils sont utilisés pour la colonne vertébrale.

d.6 examens par imagerie: 1.

radiographie du squelette, 2.

scanner (CT) du squelette, 3.

résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette axial, 4.

scintigraphie du squelette.

Section 47

Prestations fournies par les pharmaciens
a 1 L'assurance prend en charge les coûts des prestations suivantes fournies par les
pharmaciens:

conseils lors de l'exécution d'une ordonnance médicale contenant au moins
un médicament de la liste des spécialités; b.

exécution d'une ordonnance médicale en dehors des heures de travail usuelles, en cas d'urgence; c.

remplacement d'une préparation originale ou d'un générique prescrits par un
médecin par un générique plus avantageux; d.

assistance prescrite par un médecin, lors de la prise d'un médicament.

2 L'assurance peut prendre en charge, dans le cadre d'une convention tarifaire, les
coûts de prestations plus étendues permettant de réduire les coûts, fournies en faveur
d'un groupe d'assurés.

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546). Nouvelle teneur
selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 3088).

Assurance-maladie

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Chapitre 2

Prestations fournies sur prescription ou mandat médical Section 1

Physiothérapie

Art. 5

1 Les prestations suivantes des physiothérapeutes, au sens des art. 46 et 47 OAMal,
sont prises en charge lorsqu'elles sont fournies sur prescription médicale: a.

rayons ultraviolets; b.

rayons colorés et infrarouges; c.

air chaud;

ondes courtes;

radar (micro-ondes); f.

diathermie (ondes longues); g.

aérosols;

massages manuels et kinésithérapie:
1.

massage musculaire, local ou général, massage du tissu conjonctif et
réflexogène,

gymnastique médicale (mobilisation articulaire, kinésithérapie passive,
mécanothérapie, gymnastique respiratoire y compris l'emploi d'appareils servant à combattre l'insuffisance respiratoire, gymnastique en piscine), 3.

gymnastique d'après Bobath ou Kabath, 4.

gymnastique de groupe, 5.

extension vertébrale, 6.

drainage lymphatique, en vue du traitement des œdèmes lymphatiques,
pratiqué par un physiothérapeute formé spécialement dans cette thérapie, 7.

hippothérapie-K, en vue du traitement de la sclérose en plaques, pratiquée par un physiothérapeute formé spécialement dans cette thérapie; i.

ultrasons;

électrothérapie:
1.

galvanisation (locale et générale), iontophorèse, 2.

faradisation (courants exponentiels, courant basse et moyenne fréquence); l.

hydrothérapie:
1.

enveloppements et compresses, 2.

application de fango, de boue et de paraffine, 3.

douches médicales,

bains médicinaux,

bains électriques,

Prestations de l'assurance des soins 5

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massage au jet (hydromassage), 7.

massage sous l'eau, 8.

bains hyperthermiques.

2 L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf
séances dans une période de trois mois depuis la prescription.8 3 Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus
grand nombre de séances.

4 Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris
en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de
l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans
quelle mesure.9

Section 2

Ergothérapie

Art. 6

1 Les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les
organisations d'ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en
charge dans la mesure où: a.

elles procurent à l'assuré, en cas d'affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l'autonomie dans l'accomplissement des
actes ordinaires de la vie, ou b.10 elles sont effectuées dans le cadre d'un traitement psychiatrique.

2 L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf
séances dans une période de trois mois depuis la prescription.11 3 Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus
grand nombre de séances.

4 Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris
en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de
l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil
propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans
quelle mesure.12

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

Assurance-maladie

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Section 3
Soins à domicile, ambulatoires ou dispensés dans un établissement
médico-social

Art. 7

Définition des soins

1 L'assurance prend en charge les examens, les traitements et les soins (prestations)
effectués selon l'évaluation des soins requis (art. 7, al. 2, et art. 8a) sur prescription
médicale ou sur mandat médical par des:13 a.

infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal); b.

organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); c.

établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie14, LAMal).

2 Les prestations au sens du al. 1 sont: a.

des instructions et des conseils:
1.

évaluation des besoins du patient et de son entourage et mise en place
des interventions nécessaires en collaboration avec le médecin et le patient, 2.

conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier pour l'administration des médicaments ou l'emploi d'appareils médicaux; contrôles nécessaires; b.

des examens et des soins:
1.

contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), 2.

test simple du glucose dans le sang ou l'urine, 3.

prélèvement pour examen de laboratoire, 4.

mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration
d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), 5.

pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, 6.

soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, 7.

administration de médicaments, en particulier par injection ou perfusion, 8.

administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, 9.

surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au
contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, 10. rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, 13

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le
1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

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Prestations de l'assurance des soins 7

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11. soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,

12. assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos; c.

des soins de base:
1.

soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander
les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit,
l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, 2.

soins de base des maladies psychiatriques et psycho-gériatriques.

3 Les frais généraux d'infrastructure et d'exploitation des fournisseurs de prestations
ne sont pas pris en compte dans le coût des prestations.15

Art. 8

16

Prescription ou mandat médical et évaluation des soins requis 1 La prescription ou le mandat médical détermine, sur la base de l'évaluation des
soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d'aide et de soins à domicile.

2 Sont compris dans l'évaluation des soins requis, l'appréciation de l'état général du
patient, l'évaluation de son environnement ainsi que celle des soins et de l'aide dont
il a besoin.

3 L'évaluation des soins requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont
inscrits sur un formulaire. Celui-ci indiquera notamment le temps nécessaire prévu.
Les partenaires tarifaires établissent un formulaire uniforme 4 L'évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux se fonde sur
des niveaux de soins (art. 9, al. 4). Le niveau de soins requis déterminé par le médecin tient lieu d'ordonnance ou de mandat médical.

5 Les assureurs peuvent exiger que leur soient communiquées les données de l'évaluation des soins requis relevant des prestations prévues à l'art. 7, al. 2.

6 La durée de la prescription ou du mandat médical est limitée. Elle ne peut dépasser: a.

trois mois lorsque le patient est atteint d'une maladie aiguë; b.

six mois, lorsque le patient est atteint d'une maladie de longue durée.

6bis L'attestation médicale qui justifie l'allocation pour impotence grave ou moyenne
versée par l'assurance-vieillesse et survivants, par l'assurance-invalidité ou par l'assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en
ce qui concerne les prestations de soins nécessitées par l'impotence. Lorsque l'allo15

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997 (RO 1997 2039). Nouvelle teneur
selon le ch. I de l'O du DFI du 18 déc. 1997 (RO 1998 150).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le
1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

Assurance-maladie

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cation est révisée, l'assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l'assureur.
Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de
l'allocation pour impotent.17 7 La prescription ou le mandat médical peuvent être renouvelés.

a18 Procédure de contrôle et de conciliation 1 Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent d'inscrire dans les conventions tarifaires une procédure de contrôle et de conciliation commune pour les
soins prodigués à domicile 2 A défaut de convention tarifaire (art. 47 LAMal19) le gouvernement cantonal fixe,
après avoir entendu les parties, en plus du tarif, la procédure de contrôle et de conciliation prévue à l'al. 1.

3 La procédure sert à vérifier le bien-fondé de l'évaluation des soins requis et à contrôler l'adéquation et le caractère économique des prestations. Les prescriptions ou
les mandats médicaux sont examinés lorsqu'ils prévoient plus de 60 heures de soins
par trimestre. Lorsqu'ils prévoient moins de 60 heures de soins par trimestre, ils sont
examinés par sondages.

Art. 9

Facturation

1 Les prestations peuvent être facturées notamment sur la base d'un tarif au temps
consacré ou d'un forfait (art. 43 LAMal20).

2 Les divers types de tarifs peuvent être combinés.

3 Les partenaires tarifaires conviennent ou l'autorité compétente fixe pour les prestations effectuées par les infirmiers ou par les organisations d'aide et de soins à domicile des tarifs échelonnés selon la nature et la difficulté des prestations.21 4 Les partenaires tarifaires conviennent ou l'autorité compétente fixe pour les prestations effectuées dans les établissements médico-sociaux des tarifs échelonnés selon
le niveau des soins requis. Au minimum quatre niveaux doivent être prévus.22 17

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 18 sept. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998
(RO 1997 2436).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998
(RO 1997 2039).

RS 832.10

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le
1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998
(RO 1997 2039).

Prestations de l'assurance des soins 9

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a23 Transparence des coûts et limites tarifaires 1 Tant que les fournisseurs de prestations définis à l'art. 7, al. 1, let. a et b, ne disposent pas de bases de calcul des coûts des prestations établies en commun avec les assureurs, les tarifs-cadre par heure suivants ne peuvent être dépassés: a.

pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. c, dans des situations simples
et stables: 30 à 45 francs; b.

pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. c, dans des situations complexes et instables, ainsi que pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2,
let. b: 45 à 65 francs; c.

pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. a: 50 à 70 francs.

2 Tant que les fournisseurs de prestations définis à l'art. 7, al. 1, let. c, ne disposent
pas d'une comptabilité analytique uniforme (art. 49, al. 6 et 50 LAMal24), les tarifscadre par jour suivants ne peuvent être dépassés: a.

pour le premier niveau de soins requis: 10 à 20 francs;

pour le deuxième niveau de soins requis: 15 à 40 francs;

pour le troisième niveau de soins requis: 30 à 60 francs;

pour le quatrième niveau de soins requis: 40 à 70 francs.

3 L'article 44 LAMal est applicable.

Section 3a25 Conseils nutritionnels
b26 1 Les diététiciens, au sens des art. 46 et 50a OAMal, prodiguent, sur prescription ou
sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés qui souffrent des maladies
suivantes:27

a.28 troubles du métabolisme; b.

obésité (body mass index de plus de 30) et affections qui découlent de la surcharge pondérale ou qui y sont associées; 23

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 18 sept. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998
(RO 1997 2436).

RS 832.10

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1er juillet 1997
(RO 1997 564).

Anciennement art. 9a. 27

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le
1er janv. 1999 (RO 1999 528).

Assurance-maladie

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maladies cardio-vasculaires; d.

maladies du système digestif; e.

maladies des reins; f.

états de malnutrition ou de dénutrition; g.

allergies alimentaires ou réactions allergiques dues à l'alimentation.

2 L'assurance prend en charge, sur prescription du médecin traitant, au plus six séances de conseils nutritionnels. La prescription médicale peut être renouvelée si de
nouvelles séances sont nécessaires.

3 Si les conseils nutritionnels doivent être poursuivis aux frais de l'assurance après
douze séances, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une
proposition dûment motivée concernant la poursuite des conseils nutritionnels. Le
médecin-conseil propose à l'assureur de poursuivre ou non les séances de conseils
nutritionnels aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.

Section 3b29 Conseils aux diabétiques
c 1 L'assurance prend en charge le coût des conseils aux diabétiques qui sont prodigués, sur prescription ou mandat médical, par: a.

les infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal) qui ont une formation spéciale
reconnue par l'Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI); b.

un centre de conseils de l'Association suisse du diabète admis en application
de l'art. 51 OAMal qui emploie du personnel diplômé ayant une formation
spéciale reconnue par l'Association suisse des infirmières et infirmiers.

2 Les conseils aux diabétiques comprennent les conseils et les instructions sur tous
les aspects des soins nécessaires au traitement de la maladie (Diabetes mellitus).

3 L'assurance prend en charge par prescription médicale au plus les coûts de dix
séances de conseils. Pour que, après dix séances, celle-ci continuent à être prises en
charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur
et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de
poursuivre ou non les conseils aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle
mesure.30

4 Les diététiciens (art. 50a OAMal) employés dans un centre de conseils de l'Association suisse du diabète peuvent prodiguer les prestations qui figurent à l'art. 9b,
al. 1, let. a, ainsi qu'aux al. 2 et 3.

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999
(RO 1999 528).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

Prestations de l'assurance des soins 11

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Section 4

Logopédie-orthophonie

Art. 10

Principe

Les logopédistes-orthophonistes traitent, sur prescription médicale, les patients souffrant de troubles du langage et de la parole, de l'articulation, de la voix ou du débit
ayant une des causes suivantes: a.

atteinte cérébrale organique par infection, par traumatisme, comme séquelle
post-opératoire, par intoxication, par tumeur ou par troubles vasculaires; b.

affections phoniatriques (par exemple malformation labio-maxillo-palatine
partielle ou totale; altération de la mobilité bucco-linguo-faciale ou du voile
du palais d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire; dysphonie hypo- ou hyperfonctionnelle; altération de la fonction du
larynx d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire).

Art. 11

Conditions

1 L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus douze séances de
thérapie logopédique, dans une période de trois mois au maximum depuis la prescription médicale.

2 Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus
grand nombre de séances.

3 Si une thérapie logopédique doit être poursuivie aux frais de l'assurance après un
traitement équivalent à 60 séances d'une heure dans une période d'une année, le
médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite de la thérapie. Le médecin-conseil propose de
poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.31 4 Le médecin traitant adresse au médecin-conseil un rapport relatif au traitement et à
l'indication de la thérapie au moins une fois par an.

5 Les rapports adressés au médecin-conseil, en application des al. 3 et 4, ne contiennent que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être pris en
charge par l'assureur.

Chapitre 3

Mesures de prévention

Art. 12

L'assurance prend en charge, en plus des mesures diagnostiques et thérapeutiques,
les mesures médicales de prévention suivantes (art. 26 LAMal32): 31

Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

RS 832.10

Assurance-maladie

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Mesure

Conditions

a.33 examen de bonne santé et de développement de l'enfant d'âge
préscolaire

- selon les recommandations du manuel: «Examens de dépistage»,
édité par la Société suisse de
pédiatrie (2e édition, Berne, 1993)
au total: huit examens b.

screening de: phénylcétonurie,
galactosémie, déficit en biotinidase,
syndrome adrénogénital,
hypothyroïdie

pour les nouveau-nés c.34 examen gynécologique, y compris les prélèvements de dépistage
cytologiques cervico-vaginaux les deux premières années: un examen
par année, y compris les prélèvements
de dépistage cytologiques. Par la suite,
lorsque les résultats sont normaux, un
examen tous les trois ans; sinon
fréquence des examens selon
l'évaluation clinique.

test VIH

pour les nourrissons de mères séropositives et pour les personnes exposées à
un danger de contamination, suivi d'un
entretien de conseils qui doit être
consigné

côlonoscopie

en cas de cancer du côlon familial
(au moins trois parents du premier
degré atteints ou un avant l'âge de
30 ans)

f.35 vaccination et rappels contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche,
la poliomyélite; vaccination contre
la rougeole, les oreillons et la
rubéole

pour les enfants et adolescents jusqu'à
l'âge de seize ans également pour les
adultes non immunisés selon le «Plan
de vaccination de routine», état
décembre 1997, établi par l'Office
fédéral de la santé publique (OFSP) et
la Commission suisse pour les
vaccinations, et selon les recommandations pour la vaccination contre la
poliomyélite 1999 (Bulletin de l'OFSP
43/1999).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001 (RO 2001 2150).

Prestations de l'assurance des soins 13

832.112.31

Mesure

Conditions

g.36 rappel dT

Pour les personnes de plus de seize ans,
selon le «Plan de vaccination de
routine», état décembre 1997, établi par
l'Office fédéral de la santé publique
(OFSP) et la Commission suisse pour
les vaccinations

h.37 vaccination contre Haemophilus influenza

Pour le enfants jusqu'à cinq ans, selon
le «Plan de vaccination de routine», état
décembre 1997, établi par l'Office
fédéral de la santé publique (OFSP) et
la Commission suisse pour les
vaccinations.

i.38 vaccination contre la grippe (annuellement)

Pour les personnes souffrant d'une
maladie chronique et chez qui la grippe
pourrait provoquer des complications
importantes (selon les recommandations
pour la prévention de la grippe établies
par l'Office fédéral de la santé publique
[OFSP], le groupe de travail Influenza
et la Commission suisse pour les
vaccinations, état août 2000.
Supplementum XIII, OFSP, 2000) et
pour les personnes de plus de 65 ans.

k.39 vaccination contre l'hépatite B 1. Pour les nourrissons de mères HBsAg-positives et les personnes
exposées à un risque de contamination.

2. Vaccination selon les recommandations, établies en 1997 par l'Office
fédéral de la santé publique (OFSP)
et la Commission suisse pour les
vaccinations (Supplément du Bulletin
de l'OFSP 5/98 et Complément du
Bulletin 36/98), et en 2000 (Bulletin
de l'OFSP 44/2000).
La réglementation selon le ch. 2 est
valable jusqu'au 31 décembre 2006.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001 (RO 2001 2150).

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Conditions

vaccination passive avec
Hepatites B-Immunoglobuline pour les nourrissons de mères
HBsAgpositives

m.40 Vaccination contre les pneumocoques

1. Avec le vaccin polysacharidique: Adultes et enfants de plus de deux
ans ayant une maladie chronique
sévère, un état de déficience
immunitaire, un diabète sucré, une
fistule de liquide céphalo-rachidien,
une asplénie fonctionnelle ou
anatomique ou avant une
splénectomie.

2. Avec le vaccin conjugué: Enfants de moins de cinq ans selon
les recommandations établies en
2001 par la Commission suisse pour
les vaccinations (Bulletin de l'OFSP
29/2001)

examen de la peau

en cas de risque élevé de mélanome
familial (mélanome chez un parent au
premier degré)

o.41 mammographie

1. mammographie diagnostique: en cas de cancer de la mère, de la
fille ou de la sœur.
Fréquence selon l'évaluation
Un entretien explicatif et de conseils
doit être mené avant la première
mammographie; il est consigné.
L'examen doit être effectué par un
médecin spécialisé en radiologie. Les
appareils utilisés doivent être conformes aux lignes directrices de l'UE
de 1996 (European Guidelines for
quality assurance in mammography
screening, 2nd edition)42.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001 (RO 2001 2150).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 juin 1999 (RO 1999 2517).

Ces lignes directrices peuvent être consultées à l'OFAS, Effingerstrasse 20, 3003 Berne

Prestations de l'assurance des soins 15

832.112.31

Mesure

Conditions

2.43 mammographie de dépistage:
dès 50 ans, tous les deux ans. Dans le
cadre d'un programme organisé de
dépistage du cancer du sein qui
remplit les conditions fixées par
l'ordonnance du 23 juin 1999 sur la
garantie de la qualité des programmes de dépistage du cancer du sein
par mammographie44. Aucune
franchise n'est prélevée pour cette
prestation. La réglementation selon le
ch. 2 est valable jusqu'au
31 décembre 2007.

p.45 prophylaxie à la vitamine K chez les nouveaux-nés (3 doses) q.46 prophylaxie du rachitisme chez les enfants pendant leur première
année

r.47 Ecographie par sonographie selon la méthode de Graf de la dysplasie de
la hanche des nouveaux-nés entre 0 et 6 semaines, examen effectué
par un médecin spécialement formé à
cette méthode. Cette réglementation est
valable jusqu'au 31 mars 2004.

s.48 Test de contracture musculaire in vitro concernant la détection d'une
prédisposition pour l'hyper-thermie
maligne

Chez les personnes ayant présenté lors
d'une anesthésie un épisode suspect de
l'hyper-thermie maligne et chez la
parenté consanguine au premier degré.
Dans un centre reconnu par le European
Malignant Hyperthermia Group.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 19 déc. 2000 (RO 2001 295).

RO 1999 2168 45

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564). Nouvelle teneur
selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564). Nouvelle teneur
selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546).

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Conditions

t.49 Vaccination contre les méningocoques

avec le vaccin conjugué.
Selon les recommandations établies en
2001 par la Commission suisse pour les
vaccinations (CSV) (Bulletin de l'OFSP
46/2001). La prise en charge par
l'assurance-maladie obligatoire est limitée aux situations suivantes:
- indications médicales
- vaccination des membres de la famille vivant sous le même toit qu'un
cas probable ou certain - vaccination des personnes qui ont partagé la même chambre à coucher
ou qui ont été exposées aux sécrétions oropharyngées - vaccination des membres de la famille du premier degré de parenté de
moins de 20 ans, même sans
contact

u.50 Vaccination contre la tuberculose avec le vaccin BCG selon les lignes
directrices établies en 1996 par
l'Association suisse contre la
tuberculose et les maladies pulmonaires
(ASTP) et l'OFSP (Bulletin de l'OFSP
16/1996)

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Prestations de l'assurance des soins 17

832.112.31

Chapitre 4

Prestations spécifiques en cas de maternité

Art. 13

Examens de contrôle

L'assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants
(art. 29, al. 2, let. a., LAMal51): Mesure

Conditions

contrôles
1. lors d'une grossesse normale sept examens

- première consultation: anamnèse, status gynécologique et clinique
généraux et conseils, examen du
status veineux et des œdèmes aux
jambes. Prescription des analyses de
laboratoire nécessaires, par les sagesfemmes selon l'annexe à la liste des
analyses

- consultations ultérieures: contrôle du poids, de la tension artérielle, de la
hauteur du fundus, examen urinaire
et auscultation des bruits cardiaques
fœtaux. Prescription des analyses de
laboratoire nécessaires, par les sagesfemmes selon l'annexe à la liste des
analyses

2. lors d'une grossesse à risque renouvellement des examens selon
l'évaluation clinique

b.52 contrôles ultrasonographiques 153. lors d'une grossesse normale: un contrôle entre la 10e et la
12e semaine de grossesse;
un contrôle entre la 20e et la
23e semaine de la grossesse Après un entretien approfondi qui doit
être consigné. Ces contrôles peuvent
être effectués uniquement par des
médecins ayant acquis une formation
complémentaire et l'expérience
nécessaire pour ce type d'examen.
La réglementation selon le ch. 1 est
valable jusqu'au 31 décembre 2006.

2. lors d'une grossesse à risque Renouvellement des examens selon
l'évaluation clinique. Ils peuvent être
effectués uniquement par des médecins
ayant acquis une formation complémentaire et l'expérience nécessaire pour ce
type d'examen.

RS 832.10

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 1996 (RO 1996 1496).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001, en vigueur depuis le
1er janv. 2002 (RO 2001 2150).

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Conditions

examen prénatal au moyen de la
cardiotocographie

lors d'une grossesse à risque.

amniocentèse, prélèvement des villosités choriales après un entretien approfondi qui doit
être consigné pour:
- les femmes âgées de plus de 35 ans
- les femmes plus jeunes présentant un risque comparable

contrôle post-partum un examen entre la sixième et la dixième semaine
post-partum: anamnèse intermédiaire,
status gynécologique et clinique y compris l'octroi de conseils.

Art. 14

Préparation à l'accouchement L'assurance prend en charge une contribution de 100 francs pour un cours collectif
de préparation à l'accouchement dispensé par une sage-femme.

Art. 15

Conseils en cas d'allaitement 1 Les conseils en cas d'allaitement (art. 29, al. 2, let. c, LAMal54) sont à la charge de
l'assurance lorsqu'ils sont prodigués par une sage-femme ou par une infirmière
ayant suivi une formation spéciale dans ce domaine.

2 Le remboursement est limité à trois séances.

Art. 16

Prestations des sages-femmes 1 Les sages-femmes peuvent effectuer à la charge de l'assurance les prestations suivantes: a.

les prestations définies à l'art. 13, let. a:
1.

lors d'une grossesse normale, la sage-femme peut effectuer six examens
de contrôle. Elle est tenue de signaler à l'assurée qu'une consultation
médicale est indiquée avant la 16e semaine de grossesse.

lors d'une grossesse à risque, sans manifestation pathologique, la sagefemme collabore avec le médecin. Lors d'une grossesse pathologique,
la sage-femme effectue ses prestations selon la prescription médicale.

la prescription, lors d'un examen de contrôle, d'un contrôle ultrasonique
mentionné à l'art. 13, let. b; c.

les prestations définies à l'art. 13, let. c et e, ainsi qu'aux art. 14 et 15.

RS 832.10

Prestations de l'assurance des soins 19

832.112.31

2 Les sages-femmes peuvent aussi fournir les prestations citées à l'art. 7, al. 2, à la
charge de l'assurance. Ces prestations doivent être fournies après un accouchement à
domicile, après un accouchement ambulatoire ou après la sortie anticipée d'un
hôpital ou d'une institution de soins semi-hospitaliers.

Chapitre 5

Soins dentaires

Art. 17

Maladies du système de la mastication A condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant
pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection
l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies
graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a,
LAMal55):

maladies dentaires:
1.

granulome dentaire interne idiopathique, 2.

dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste); b.

maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):
1.

parodontite pré pubertaire, 2.

parodontite juvénile progressive, 3.

effets secondaires irréversibles de médicaments; c.

maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:
1.

tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, 2.

tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, 3.

ostéopathies des maxillaires, 4.

kystes (sans rapport avec un élément dentaire), 5.

ostéomyélite des maxillaires; d.

maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:
1.

arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, 2.

ankylose,

luxation du condyle et du disque articulaire; e.

maladies du sinus maxillaire:
1.

dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, 2.

fistule bucco-sinusale; 55

RS 832.10

Assurance-maladie

832.112.31

dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:
1.

syndrome de l'apnée du sommeil, 2.

troubles graves de la déglutition, 3.

asymétries graves cranio-faciales.

Art. 18

Autres maladies56

1 L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies
graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1,
let. b, LAMal57):

a.58 maladies du système hématopoïétique: 1.

neutropénie, agranulocytose, 2.

anémie aplastique sévère, 3.

leucémies,

syndromes myélodysplastiques (SDM), 5.

diathèses hémorragiques; b.

maladies du métabolisme:
1.

acromégalie,

hyperparathyroïdisme, 3.

hypoparathyroïdisme idiopathique, 4.

hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D); c.

autres maladies:
1.

polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires, 2.

maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires, 3.

arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires, 4.

maladie de Papillon-Lefèvre, 5.

sclérodermie,

SIDA,

maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la
fonction de mastication; d.

maladies des glandes salivaires; e.

...59

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le
1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

RS 832.10

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le
1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

Abrogée par le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998 (RO 1998 2923).

Prestations de l'assurance des soins 21

832.112.31

2 Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureurmaladie a donné préalablement une garantie spéciale et médecin-conseil.60

Art. 19

61

Autres maladies; traitement des foyers infectieux L'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir
les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal62): a.

lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses
de revascularisation ou de shunt crânien; b.

lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de
longue durée;

lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne; d.

lors d'endocardite.

a63 Infirmités congénitales 1 L'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les
infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque:64 a.

les traitements sont nécessaires après la 20e année; b.

les traitements sont nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la
LAMal65 mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale.

Les infirmités congénitales, au sens de l'al. 1, sont: 1.

dysplasies ectodermiques; 2.

maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial); 3.

chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie
épiphysaire multiple); 4.

dysostoses congénitales; 5.

exostoses cartilagineuses, lorsqu'une opération est nécessaire; 6.

hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu'une
opération est nécessaire; 7.

lacunes congénitales du crâne; 8.

craniosynostoses;

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le
1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

RS 832.10

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 4 juillet 1997, en vigueur depuis le
1er janv. 1998 (RO 1997 2697).

RS 832.10

Assurance-maladie

832.112.31

malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et
vertèbres très fortement dsyplasiques); 10. arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose); 11. dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales; 12. Myosite ossifiante progressive congénitale; 13. cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, divison palatine); 14. fissures faciales, médianes, obliques et transverses; 15. fistules congénitales du nez et des lèvres; 16.66proboscis lateralis; 17.67 dysplasies dentaires congénitales, lorsqu'au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu'il est
prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes; 18. anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d'au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l'exclusion des dents de sagesse; 19. hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessitent un traitement au moyen d'appareils; 20. micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu'elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration
nécessitant un traitement ou lorsque:
l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports
sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB de 9 degrés et plus
(ou par un angle ANB d'au moins 7 degrés combiné à un angle
maxillo-basal d'au moins 37 degrés); les dents permanentes, à l'exclusion des dents de sagesse, présentent
une non-occlusion d'au moins trois paires de dents antagonistes dans
les segments latéraux par moitié de mâchoire; 21. mordex apertus congénital, lorsqu'il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique
montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37 degrés au
moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus); mordex clausus congénital, lorsqu'il entraîne une supraclusie après éruption
des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un
angle maxillo-basal de 12 degrés au plus (ou de 15 degrés au plus combiné à
un angle ANB de 7 degrés et plus); 66

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le
1er janv. 1998 (RO 1998 2923).

Prestations de l'assurance des soins 23

832.112.31

22. prognathie inférieure congénitale, lorsque: l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports
sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d'au moins
-1 degré et qu'au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d'occlusion croisée ou en bout à bout, il existe une divergence de +1 degré combinée à un angle maxillo-basal
de 37 degrés et plus, ou de 15 degrés au plus; 23. épulis du nouveau-né; 24. atrésie des choanes; 25. glossoschisis;

26. macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu'une opération de la langue est nécessaire;

27. kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue; 28.68 affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les
glandes salivaires importantes); 28a.69 rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l'une
à côté de l'autre (à l'exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l'absence
de dents (à l'exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière
que la rétention ou l'ankylose; 29. kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert); 30. hémangiome caverneux ou tubéreux; 31. lymphangiome congénital, lorsqu'une opération est nécessaire; 32. coagulopathies et thrombocytopathies congénitales; 33. histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand - SchülerChristian et de Letterer - Siwe);

34. malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie); 35. affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise,
atrophies musculaires d'origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale,
analgésie congénitale); 36. épilepsies congénitales; 68

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001, en vigueur depuis
ler janv. 2001 (RO 2001 2150).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998 (RO 1998 2923). Nouvelle teneur
selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001, en vigueur depuis ler janv. 2001
(RO 2001 2150).

Assurance-maladie

832.112.31

37. paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques); 38. paralysies et parésies congénitales; 39. ptose congénitale de la paupière; 40. aplasie des voies lacrymales; 41. anophthalmie;

42. tumeurs congénitales de la cavité orbitaire; 43. atrésie congénitale de l'oreille, y compris l'anotie et la microtie; 44. malformations congénitales du squelette du pavillon de l'oreille; 45. troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio);

46. troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de
Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D); 47. troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme);

48. troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de
Kallmann);

49. troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter);

50. neurofibromatose; 51. angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe); 52. dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique); 53. tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur
vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).

Chapitre 6

Moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques

Art. 20

Liste des moyens et appareils 1 Les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques pour lesquels l'assurance
garantit un remboursement sont définis groupe de produits et domaines d'utilisation
à l'annexe 2.

2 Les moyens et appareils qui sont implantés dans le corps ne figurent pas sur la
liste. Leur remboursement est fixé dans les conventions tarifaires avec celui du traitement correspondant.

Prestations de l'assurance des soins 25

832.112.31

3 La liste des moyens et appareils n'est pas publiée dans le Recueil officiel du droit
fédéral (RO) ni dans le Recueil systématique (RS). Elle paraît, en règle générale,
chaque année et peut être obtenue auprès de l'Office fédéral des constructions et de
la logistique (OFCL), Diffusion des Publications, CH-3003 Berne.70

Art. 21

Annonce

Les demandes qui ont pour objet l'admission de nouveaux moyens et appareils sur la
liste ou le montant du remboursement doivent être adressées à l'Office fédéral des
assurances sociales (OFAS). L'OFAS examine chaque demande et la présente à la
commission fédéral des moyens et appareils.71

Art. 22

Conditions limitatives L'admission sur la liste peut être assortie d'une condition limitative. Celle-ci peut
notamment se rapporter à la quantité, à la durée d'utilisation, à l'indication médicale
ou à l'âge de l'assuré.

Art. 23

Exigences

Peuvent être délivrés dans les catégories de moyens et appareils figurant sur la liste,
les produits que la législation fédérale ou cantonale permet de mettre en circulation.
Est applicable la législation du canton dans lequel est situé le centre de remise.

Art. 24

Remboursement

1 Les moyens et appareils ne sont remboursés que jusqu'à concurrence du montant
fixé d'un moyen ou d'un appareil de la même catégorie qui figure sur la liste.

2 Lorsqu'un produit est facturé par un centre de remise pour un montant supérieur à
celui qui figure sur la liste, la différence est à la charge de l'assuré.

3 Le montant du remboursement peut être le prix de vente ou le prix de location. Les
moyens et appareils coûteux qui peuvent être réutilisés par d'autres patients sont, en
règle générale, loués.

4 L'assurance prend en charge uniquement les coûts des moyens et appareils, selon
l'annexe 2, remis prêts à l'utilisation. Lorsqu'ils sont vendus, un remboursement des
frais d'entretien et d'adaptation nécessaires peut être prévu sur la liste. Les frais
d'entretien et d'adaptation sont compris dans le prix de location.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le
1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur
depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

Assurance-maladie

832.112.31

Chapitre 7
Contributions aux frais de cure balnéaire, de transport et de sauvetage

Art. 25

Participation aux frais de cure balnéaire L'assurance verse une participation de 10 francs par jour de cure balnéaire prescrite
par un médecin, au maximum pendant 21 jours par année civile.

Art. 26

Contribution aux frais de transport 1 L'assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré
a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un
autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs
par année civile.

2 Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas.

Art. 27

Contribution aux frais de sauvetage L'assurance prend en charge 50 % des frais de sauvetage en Suisse. Le montant
maximum est de 5000 francs par année civile.

Chapitre 8

Analyses et médicaments Section 1

Liste des analyses

Art. 28

72

1 La liste mentionnée à l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 1, LAMal73, fait partie intégrante de
la présente ordonnance, dont elle constitue l'annexe 3 intitulée «Liste des analyses»
(«LAna»).74

2 La Liste des analyses n'est pas publiée dans le Recueil officiel des lois fédérales
(RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe
une fois par et peut être commandée à l'Office fédéral des constructions et de la
logistique, (OFCL), Diffusion des publications, CH-3003 Berne.75 72

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1996, en vigueur depuis le
1er oct. 1996 (RO 1996 2430).

RS 832.10

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Prestations de l'assurance des soins 27

832.112.31

Section 2

Liste des médicaments avec tarif

Art. 29

76

1 La liste prévue à l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 2, LAMal77, fait partie intégrante de la
présente ordonnance dont elle constitue l'annexe 4 portant le titre Liste des médicaments avec tarif (abrégé «LMT»).

2 La liste des médicaments avec tarif n'est pas publiée dans le Recueil officiel des
lois fédérales (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît
en principe une fois par an et peut être commandée à l'Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Diffusion des publications, CH-3003 Berne.78 Section 3

Liste des spécialités

Art. 30

Principe

1 Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:79 a.80 lorsque la preuve de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique est établie;

b.81 lorsqu'il est autorisé par l'Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmédic.

...82

a83 Demande d'admission

1 Une demande d'admission dans la liste des spécialités doit notamment contenir: a.

le préavis délivré par l'Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic, précisant l'autorisation qu'il entend donner ainsi que les indications et
les dosages qui seront autorisés; b.

la notice destinée aux professions médicales qui a été fournie à l'Institut
suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic; c.

si les notices approuvées dans les pays concernés, le médicament est déjà
autorisé à l'étranger; 76

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996, en vigueur depuis
le 1er juin 1996 (RO 1996 1232).

RS 832.10

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

82 Abrogé par le ch. II 2 de l'O du DFI du 26 oct. 2001 (RO 2001 3397).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Assurance-maladie

832.112.31

le résumé de la documentation sur les études cliniques qui a été fournie à
l'Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic; e.

les études cliniques les plus importantes; f.

les prix de fabrique dans tous les pays de référence visés à l'art. 35, ainsi que
le prix-cible pour la Communauté européenne; g.

une déclaration du requérant attestant qu'il s'engage à rembourser à
l'institution commune un éventuel excédent de recettes conformément à
l'art. 67, al. 2ter, OAMal.

2 La version définitive de la notice destinée aux professions médicales, indiquant les
éventuelles modifications et le prix-cible définitif pour la Communauté européenne,
doit être fournie en même temps que la décision d'autorisation et l'attestation de
l'autorisation.

Art. 31

84

Procédure d'admission 1 En règle générale, l'OFAS soumet les demandes concernant la liste des spécialités
à la Commission fédérale des médicaments (Commission) de ses séances.

2 La Commission classe chaque médicament dans l'une des catégories suivantes: a.

percée médico-thérapeutique; b.

progrès thérapeutique; c.

économie par rapport à d'autres médicaments; d.

aucun progrès thérapeutique ni économie; e.

inadéquat pour l'assurance-maladie sociale.

3 Ne sont pas soumises à la Commission les demandes portant sur: a.

les nouvelles formes galéniques proposées au même prix qu'une forme galénique comparable figurant déjà sur la liste des spécialités; b.

les médicaments ayant fait l'objet d'une demande d'un deuxième requérant
auprès de l'Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic au sens
de l'art. 12 de la loi du 15 décembre 2000 sur les produits thérapeutiques85,
si la préparation originale figure déjà sur la liste des spécialités; c.

les médicament en co-marketing quand la préparation de base figure déjà sur
la liste des spécialités.

4 Si l'Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic a accepté une procédure rapide d'autorisation conformément à l'art. 5 de l'ordonnance du 17 octobre
2001 sur les médicaments86, l'OFAS entreprend une procédure rapide d'admission.
Dans la procédure rapide d'admission, une demande peut être déposée au plus tard
20 jours avant la séance de la Commission durant laquelle elle doit être traitée.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

RS 812.21

RS 812.212.21

Prestations de l'assurance des soins 29

832.112.31

5 Si l'attestation de l'autorisation a été délivrée et que la Commission a propose
l'admission, l'OFAS rend en général dans les 30 jours.

a87 Admission

L'OFAS peut décider en l'assortissant de l'obligation de fournir, au plus tard dans
les 18 mois suivant l'admission, les indications ci-dessous: a.

les prix dans tous les pays de référence visés à l'art. 35; b.

la quantité d'emballages vendus depuis l'admission, attestée par l'organe de
révision de l'entreprise chargée de la distribution qui aura été choisi conformément au codes des obligations88 ou par une fiduciaire reconnue par
l'OFAS.

Art. 32

89

Efficacité

Pour juger de l'efficacité d'un médicament, l'OFAS s'appuie sur les documents qui
ont fondé l'autorisation accordée par l'Institut suisse des produits thérapeutiques,
Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.

Art. 33

90

Valeur thérapeutique

1 La valeur thérapeutique d'un médicament quant à ses effets et à sa composition est
examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique; l'examen porte
également sur les effets secondaires et le danger d'un usage abusif.

2 Pour juger de la valeur thérapeutique d'un médicament, l'OFAS s'appuie sur les
documents qui ont fondé l'autorisation accordée par l'Institut suisse des produits
thérapeutiques, Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.91

Art. 34

Caractère économique

Un médicament est considéré comme économique lorsqu'il produit l'effet thérapeutique recherché à un coût aussi réduit que possible.

2 Pour juger du caractère économique d'un médicament, l'OFAS prend en compte: a.

son prix de fabrique à l'étranger; b.

son efficacité thérapeutique par rapport à d'autres médicaments dont les
indications sont identiques ou les effets similaires; c.

son coût par jour ou par traitement par rapport à ceux de médicaments dont
les indications sont identiques ou les effets similaires; 87

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

RS 220

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Assurance-maladie

832.112.31

une prime à l'innovation pour une période de quinze ans au maximum lorsqu'il s'agit d'un médicament d'une catégorie visée à l'art. 31, al. 2, let. a et
b; les frais de recherche et de développement sont pris en considération dans
cette prime de manière équitable.92

Art. 35

93

Comparaison avec le prix à l'étranger 1 En règle générale, le prix de fabrique d'un médicament ne dépasse pas, après
déduction de la taxe sur la valeur ajoutée, la moyenne des prix de fabrique pratiqués
dans des pays dont le secteur pharmaceutique a des structures économiques comparables. L'OFAS prend pour référence des pays dans lesquels le prix de fabrique est
défini avec précision par des dispositions émises par les autorités compétentes ou
par des associations.

2 La comparaison est établie avec l'Allemagne, le Danemark, la Grande-Bretagne et
les Pays-Bas. Les pays subsidaires sont la France, l'Autriche et l'Italie; les prix pratiqués dans ces pays peuvent tenir lieu d'indicateurs généraux. La comparaison peut
être établie avec d'autres pays.

3 Le prix de fabrique dans les pays mentionnés est communiqué à l'OFAS par
l'entreprise qui distribue le médicament. Celle-ci le calcule en se basant sur les
règlements formulés par les autorités compétentes ou par les associations, et le fait
attester par une autorité compétente ou par une association. Elle le convertit en
francs suisses au cours de change moyen calculé par l'OFAS sur six mois.

a94 Part relative à la distribution 1 La part relative à la distribution pour les médicaments qui ne sont remis que sur
prescription, selon la classification de l'Institut suisse des produits thérapeutiques,
Swissmedic, se compose d'une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime
relative au prix) et d'une prime par emballage.95 2 La prime relative au prix selon l'al. 1 prend notamment en compte les coûts en
capitaux résultant de la gestion des stocks et des avoirs non recouvrés.

3 La prime par emballage prend notamment en compte les frais de transport,
d'infrastructure et de personnel. Elle peut être échelonnée selon le prix de fabrique.

4 La part relative à la distribution pour les médicaments qui sont remis sans prescription, selon la classification de l'Institut suisse des produits thérapeutiques,
Swissmedic, se compose d'une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime
relative au prix). Celle-ci prend en compte tous les coûts rémunérés par la part relative à la distribution.96 92

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 3088).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Prestations de l'assurance des soins 31

832.112.31

5 L'OFAS peut fixer la part relative à la distribution selon les fournisseurs de prestations et les catégories de remise. Il peut en outre tenir compte de situations de distribution particulières.

b97 Réexamen dans les 24 mois suivant l'admission 1 Afin de vérifier si les conditions sont toujours remplies, l'OFAS procède à un réexamen des médicaments dans les 24 mois qui suivent leur admission.

2 Pour le réexamen du caractère économique, la comparaison est établie en règle
générale avec les mêmes médicaments que lors de l'admission.

3 S'il résulte de ce réexamen que le prix est trop élevé, l'OFAS en décide la baisse.
Il examine en outre si un excédent de recettes au sens de l'art. 67, al. 2ter, OAMal, a
été réalisé.

4 Toutes les formes commerciales d'un médicament sont prises en compte dans le
calcul des limites déterminantes pour un remboursement selon l'art. 67, al. 2ter,
OAMal.

5 L'excédent de recettes est établi comme suit: a.

la différence de prix entre le prix de fabrique lors de l'admission et le prix de
fabrique après la baisse du prix est calculée; b.

cette différence de prix est ensuite multipliée par le nombre d'emballages
vendus entre le moment de l'admission et celui de la baisse de prix.

6 L'OFAS décide du montant de l'excédent de recettes et du délai dans lequel cette
somme doit être versée à l'institution commune.

Art. 36

Réexamen des médicaments au cours des quinze ans qui suivent
l'admission sur la liste des spécialités 1

L'OFAS soumet les médicaments qui font l'objet d'une demande d'augmentation de prix à un réexamen destiné à vérifier que les conditions d'admission fixées aux
art. 32 à 35 sont toujours remplies.

Si ce réexamen révèle que le prix requis est trop élevé, l'OFAS rejette la demande.

La commission des médicaments peut demander à l'OFAS de supprimer complètement ou en partie la prime à l'innovation si les conditions qui en avaient déterminé
l'octroi ne sont plus remplies.

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Assurance-maladie

832.112.31

Art. 37

Réexamen après quinze ans 1 A l'expiration de la protection du brevet, mais quinze ans au plus après
l'admission des médicaments dans la liste des spécialités, l'OFAS réexamine s'ils
remplissent les conditions d'admission fixées aux art. 32 à 35a. Les brevets de procédé ne sont pas pris en considération lors de ce réexamen.98 2

Si ce réexamen révèle que le prix est trop élevé, l'OFAS en décide la diminution.

3 Les médicaments qui ont été admis simultanément dans la liste des spécialités sont
également réexaminés simultanément.99 4 La date de la première inscription d'une taille d'emballage, d'un dosage ou d'une
forme galénique est déterminante pour l'appréciation d'un médicament. Lorsqu'une
forme est réexaminée, toutes les autres formes contenant la même substance active
sont également réexaminées.100

Art. 38

Emoluments

1 Un émolument de 2000 francs par forme galénique est dû pour tout médicament
faisant l'objet d'une première demande. Si la demande concerne un médicament
ayant fait l'objet d'une procédure rapide d'autorisation et qu'elle doive aussi être
traitée de manière rapide par l'OFAS, l'émolument s'élève à 2400 francs.101 2 Un émolument de 400 francs par forme galénique est dû pour toute demande
d'augmentation de prix, d'extension de la limitation, de modification du dosage de
la substance active ou de la taille de l'emballage, ainsi que pour toute demande de
réexamen.102

3 Un émolument, variant de 100 à 1600 francs en fonction des frais, est perçu pour
toute autre décision de l'OFAS.

4 Les frais extraordinaires, notamment lorsqu'ils sont dus à des expertises complémentaires, peuvent être facturés en plus.

5 Un émolument de 20 francs doit être payé chaque année pour tout médicament et
pour tout emballage figurant sur la liste des spécialités.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 3088).

100

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 3088).

101 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

102

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

Prestations de l'assurance des soins 33

832.112.31

Titre 2

Conditions du droit de fournir des prestations Chapitre premier 103

Art. 39

Chapitre 2

Ecoles de chiropratique

Art. 40

Les établissements suivants sont reconnus comme écoles de chiropratique au sens de
l'art. 44, al. 1, let. a, OAMal: a.

Canadian Memorial Chiropractic College 1900 Bayview Avenue, Toronto, Ontario, M4G 3E6, Canada; b.

Cleveland Chiropractic College 6401 Rockhill Road, Kansas City, Missouri 64131, USA; c.

Logan College of Chiropractic 1851 Schoettler Road, Box 100, Chesterfield, Missouri 63017, USA; d.

Los Angeles College of Chiropractic 16200 East Amber Valley Drive, P.O. Box 1166, Whittier, California 90609,
USA;

National College of Chiropractic 200 East Roosevelt Road, Lombard, Illinois 60148, USA; f.

New York Chiropractic College POB 167, Glen Head, New York 11545, USA; g.

Northwestern College of Chiropractic 2501 West 84th Street, Bloomington, Minnesota 55431, USA; h.

Palmer College of Chiropractic 1000 Brady Street, Davenport, Iowa 52803, USA; i.

Palmer College of Chiropractic West 1095 Dunford Way, Sunnyvale, California 94087, USA; k.

Texas Chiropractic College 5912 Spencer Highway, Pasadena, Texas 77505, USA; l.

Western States Chiropractic College 2900 N.E. 132nd Avenue, Portland, Oregon 97230, USA.

103 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Assurance-maladie

832.112.31

Chapitre 3104

Art. 41

Chapitre 4

Laboratoires

Art. 42

Formation et formation postgraduée 1 Sont reconnues comme formation universitaire au sens de l'art. 54, al. 2 et 3, let. a,
OAMal, des études universitaires complètes en médecine dentaire, médecine vétérinaire, chimie, biochimie, biologie ou microbiologie.

2 Est reconnu comme formation supérieure au sens de l'art. 54, al. 2, OAMal, le
diplôme de «laborantin médical avec une formation spécialisée supérieure» décerné
par une institution de formation reconnue par la Croix-Rouge suisse ou un diplôme
jugé équivalent par celle-ci.

Est réputée formation postgraduée au sens de l'art. 54, al. 3, let. b, OAMal, reconnue par l'Association suisse des chefs de laboratoire d'analyses médicales (FAMH)
la formation postgraduée en hématologie, chimie clinique, immunologie clinique ou
microbiologie médicale. Le Département fédéral de l'intérieur détermine l'équivalence d'une formation postgraduée qui ne correspond pas à la réglementation de la
FAMH.

4 Le Département fédéral de l'intérieur peut autoriser les chefs de laboratoire qui ont
une formation postgraduée ne répondant pas aux exigences de l'al. 3 à effectuer
certaines analyses spéciales. Il définit ces analyses spéciales.

Art. 43

Exigences supplémentaires selon l'art. 54, al. 4, OAMal Les analyses répertoriées au chapitre «génétique» de la Liste des analyses ne peuvent
être effectuées que dans des laboratoires dont le chef peut justifier d'une formation
et d'une formation postgraduée reconnues conformes aux conditions contenues à
l'art. 42, al. 1 et 3, ainsi que d'une formation complémentaire en génétique.

Titre 3

Dispositions finales

Art. 44

Abrogation du droit en vigueur Sont abrogées:

l'ordonnance 2 du DFI du 16 février 1965105 sur l'assurance-maladie fixant
les contributions des assureurs aux frais de diagnostic et de traitement de la
tuberculose;

104

Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 29 juin 1999 (RO 1999 2517).

105

[RO 1965 131, 1970 949, 1971 1719, 1986 1487 ch. II]

Prestations de l'assurance des soins 35

832.112.31

l'ordonnance 3 du DFI du 5 mai 1965106 sur l'assurance-maladie concernant
l'exercice du droit aux subsides fédéraux pour soins médicaux et pharmaceutiques des invalides; c.

l'ordonnance 4 du DFI du 30 juillet 1965107 sur l'assurance-maladie concernant la reconnaissance et la surveillance des préventoriums admis à recevoir
des assurés mineurs;

l'ordonnance 6 du DFI du 10 décembre 1965108 sur l'assurance-maladie
concernant les instituts de chiropratique reconnus; e.

l'ordonnance 7 du DFI du 13 décembre 1965109 sur l'assurance-maladie
concernant les traitements scientifiquement reconnus devant être pris en
charge par les caisses-maladie reconnues; f.

l'ordonnance 8 du DFI du 20 décembre 1985110 sur l'assurance-maladie
concernant les traitements psychothérapeutiques à la charge des caissesmaladie reconnues; g.

l'ordonnance 9 du DFI du 18 décembre 1990111 sur l'assurance-maladie
concernant certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques à la charge
des caisses-maladie reconnues; h.

l'ordonnance 10 du DFI du 19 novembre 1968112 sur l'assurance-maladie
concernant l'admission des médicaments sur la liste des spécialités; i.

l'ordonnance du DFI du 28 décembre 1989113 sur les médicaments obligatoirement pris en charge par les caisses-maladie reconnues; k.

l'ordonnance du DFI du 23 décembre 1988114 sur les analyses obligatoirement prises en charge par les caisses-maladie reconnues.

Art. 45

115

106

[RO 1965 429, 1968 1052, 1974 688, 1986 891] 107

[RO 1965 619, 1986 1487 ch. II] 108

[RO 1965 1211, 1986 1487 ch. II, 1988 973] 109

[RO 1965 1213, 1968 838, 1971 1258, 1986 1487 ch. II, 1988 2012, 1993 349,
1995 890]

110

[RO 1986 87] 111

[RO 1991 519, 1995 891] 112

[RO 1968 1543, 1986 1487] 113

[RO 1990 127, 1991 959, 1994 765] 114

[RO 1989 374, 1995 750 3688] 115

Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000 (RO 2000 3088).

Assurance-maladie

832.112.31

Art. 46

Entrée en vigueur116

1 La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 1996.

2 ...117

3 ...118

116

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996, en vigueur depuis
le 1er juin 1996 (RO 1996 1232).

117

Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 15 janv. 1996 (RO 1996 909).

118

Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996 (RO 1996 1232).

Prestations de l'assurance des soins 37

832.112.31

Annexe 1119

(art. 1)

Prise en charge par l'assurance obligatoire des soins de certaines
prestations fournies par les médecins Remarques préliminiaires Cette annexe se fonde sur l'art. 1 de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance
des soins. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies
par les médecins, à la charge ou non de l'assurance-maladie. Elle indique: les prestations dont l'efficacité l'adéquation ou le caractère économique ont
été examinés par la Commission des prestations dont les coûts soit sont pris
en charge, le cas échéant à certaines conditions, soit ne sont pas pris en
charge;

les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique
sont encore en cours d'évaluation mais dont les coûts sont pris en charge
dans une certaine mesure et à certaines conditions; les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en
charge par l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles sont pratiquées
par des fournisseurs de prestations qualifiés.

119

Nouvelle teneur selon le ch. II al. 1 de l'O du DFI du 9décembre 2002 (RO 2002 4253).

Assurance-maladie

832.112.31

Table des matières de l'annexe 1 1

Chirurgie

1.1

Chirurgie générale

1.2

Chirurgie de transplantation 1.3

Orthopédie, traumatologie 1.4

Urologie et proctologie 2

Médecine interne

2.1

Médecine interne générale 2.2

Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive 2.3

Neurologie y compris thérapie des douleurs 2.4

Médecine physique, rhumatologie 2.5

Oncologie

Gynécologie, obstétrique 4

Pédiatrie, psychiatrie de l'enfant 5

Dermatologie

Ophtalmologie

Oto-rhino-laryngologie 8

Psychiatrie

Radiologie

9.1

Radiodiagnostic

9.2

Autres procédés d'imagerie 9.3

Radiologie interventionnelle 10

Médecine complémentaire 11

Réadaptation

Index alphabétique

Prestations de l'assurance des soins 39

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Chirurgie

1.1

Chirurgie générale Mesures en cas
d'opération du cœur Oui

Sont inclus:
Cathétérisme cardiaque; angiocardiographie, produit de contraste comprise;
hypothermie; emploi du cœur-poumon
artificiel; emploi d'un Cardioverter
comme stimulateur, défibrillateur ou
moniteur cardiaque; conserves de sang et
sang frais; mise en place d'une valvule
artificielle, prothèse comprise; mise en
place d'un stimulateur cardiaque,
appareil compris.

1.9.1967

Système de stabilisation
pour opération de pontage coronarien à cœur
battant

Oui

Tous les patients de pontage coronarien.
Dans les cas suivants un avantage spécial peut être attendu de cette méthode:
- aorte calcifiée;
- défaillance rénale;
- syndrome respiratoire obstructif chronique;

- âge avancé (plus de 70-75 ans).
Contre-indications:
- vaisseaux sanguins profonds et des vaisseaux gravement calcifiés ou très
petits et diffus (>1,5 mm); - instabilité hémodynamique peropératoire à cause de la manipulation du
cœur ou à cause d'une ischémie.

1.1.2002

Endoprothèses

Oui

27.6.1968

Reconstruction
mammaire

Oui

Pour rétablir l'intégrité physique et
psychique de la patiente après une
amputation médicalement indiquée.

23.8.1984/
1.3.1995

Autotransfusion

Oui

1.1.1991

Traitement chirurgical
de l'obésité (Roux-en-Y
gastric by-pass, Gastric
Banding, Vertical
Banded Gastroplasty)

Oui

En cours d'évaluation a. Après en avoir référé au médecinconseil.

b. Le patient ne doit pas avoir plus de 60 ans.

c. Le patient présente un indice de masse corporelle (BMI) de plus de 40.

d. Une thérapie appropriée de deux ans pour réduire le poids n'a pas eu de
succès.

1.1.2000

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

e. Le patient souffre en outre d'une des maladies suivantes: hypertension
artérielle mesurée à l'aide d'un
brassaud large; diabète sucré;
syndrome d'apnée du sommeil;
dyslipémie; affections dégénératives
invalidantes de l'appareil locomoteur;
coronaropathie; stérilité avec hyperandrogénisme; ovaires polycystiques
chez patiente en âge de procréer.

f. L'opération doit être exécutée dans un centre hospitalier disposant d'une
équipe interdisciplinaire et expérimentée en chirurgie, psychothérapie,
conseils nutritionnels et médecine
interne.

g. L'hôpital doit tenir un registre d'évaluation uniforme fondé sur des
données quantitatives et statistique
des coûts.

Traitement de l'obésité
par ballonnet
intragastrique

Non

25.8.1988

Thérapie à radiofréquence pour le traitement des varices Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

1.2

Chirurgie de transplantation Transplantation rénale Oui

Sont inclus les frais d'opération du
donneur, y compris le traitement des
complications éventuelles et une
indemnité adéquate pour la perte de gain
effective. La responsabilité de l'assureur
du receveur en cas de mort éventuelle du
donneur est exclue.

25.3.1971
23.3.1972

Transplantation
cardiaque

Oui

En cas d'affections cardiaques graves
et incurables telles que la cardiopathie
ischémique, la cardio-myopathie
idiopathique, les malformations
cardiaques et l'arythmie maligne.

31.8.1989

Transplantation isolée
du poumon d'un donneur non-vivant Oui

Stade terminal d'une maladie
pulmonaire chronique.

Aux centres suivants: Hôpital universitaire de Zurich, Hôpital cantonal universitaire de Genève en collaboration avec
le Centre hospitalier universitaire
vaudois, lorsque le centre participe au
registre de SwissTransplant.

1.1.2003

Transplantation
cœur-poumon

Non

31.8.1989/
1.4.1994

Prestations de l'assurance des soins 41

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Transplantation du foie Oui

Exécution dans un centre qui dispose de
l'infrastructure nécessaire et de
l'expérience correspondante («fréquence
minimale»: en moyenne dix transplantations de foie par année).

31.8.1989/
1.3.1995

Transplantation du foie
d'un donneur vivant

Non

En cours d'évaluation 1.1.2003

Transplantation
simultanée du
pancréas et du rein

Oui

Aux centres suivants: Hôpital universitaire de Zurich, Hôpital cantonal universitaire de Genève, lorsque le centre participe au registre de SwissTransplant.

1.1.2003

Transplantation isolée
du pancréas (Pancreas
Transplantation Alone,
Pancreas Afer Kidney)

Non

31.8.1989/
1.4.1994

Allotransplantation
d'ilôts de Langerhans

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Autotransplantation
d'ilôts de Langerhans

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Transplantation isolée du
pancréas

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Transplantation isolée de
l'intestin grêle

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Transplantation simultanée de l'intestin grêle et
du foie et transplantation
multiviscérale

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Transplantation du foie
d'un donneur vivant

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Greffe d'épiderme
autologue de culture
(kératinocytes)

Oui

Adultes:
- Brûlures dès 70 % de la surface corporelle totale;

- brûlures profondes dès 50 % de la surface corporelle totale.

Enfants:
- Brûlures dès 50 % de la surface corporelle totale;

- brûlures profondes dès 40 % de la surface corporelle totale.

1.1.1997/
1.1.2001

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Greffe allogénique d'un
équivalent de peau
humaine bicouche vivant
(composé de derme et
d'épiderme)

Non

En cours d'évaluation 1.4.2003

Oui

En cours d'évaluation Prise en charge seulement si l'assureur
a donné préalablement une garantie
spéciale et avec l'autorisation expresse
du médecin-conseil.

En cas d'ulcères veineux chroniques des
jambes, après un traitement in-fructueux
selon les méthodes conventionnelles
pendant 6 à 12 mois.

1.1.2001/
1.7.2002
jusqu'au
31.3.2003

Equivalent épidermique
autologue issu d'une
culture en deux étapes Non

En cours d'évaluation 1.1.2003

1.3

Orthopédie, traumatologie Traitement des défauts
de posture

Oui

Prestation obligatoire seulement pour
les traitements de caractère nettement
thérapeutique, c.à.d. si des modifications
de structure ou des malformations de la
colonne vertébrale décelables à la radiographie sont devenues manifestes. Les
mesures prophylactiques qui ont pour
but d'empêcher d'imminentes modifications du squelette, telle la gymnastique
spéciale pour fortifier un dos faible, ne
sont pas à la charge de l'assurance.

16.1.1969

Traitement de l'arthrose
par injection
intra-articulaire d'un
lubrifiant artificiel

Non

25.3.1971

Traitement de l'arthrose
par injection
intra-articulaire de teflon
ou de silicone en tant
que «lubrifiant»

Non

12.5.1977

Traitement de l'arthrose
par injection d'une
solution mixte contenant
de l'huile Jodoformöl

Non

1.1.1997

Thérapie par ondes de
choc extracorporelles
(lithotripsie) appliquée à
l'appareil locomoteur

Non

En cours d'évaluation 1.1.1997/
1.1.2000/
1.1.2002

Protection des hanches
pour prévenir les fractures du col du fémur Non

1.1.1999/
1.1.2000

Prestations de l'assurance des soins 43

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Osteochondral
Mosaicplasty pour
couvrir des lésions
du tissu osseux
ou cartilagineux

Non

1.1.2002

Greffe autologue de
chondrocytes

Non

1.1.2002

Viscosupplémentation
pour le traitement de la
gonarthrose

Oui

En cours d'évaluation Traitements à base d'analgésiques ou de
conservateurs sont inefficaces ou contreindiqués.
Le but du traitement à long terme est de
repousser l'implantation d'une prothèse.
Système d'évaluation uniforme fondée
sur des données quantitatives et une
statistique des coûts.

1.7.2002/
1.1.2003
jusqu'au
31.12.2003

- Traitements pratiqués dans le cadre de l'étude randomisée suisse
(SVISCOT) pour l'évaluation clinique et économique de la viscosupplémentation.

- Lors de SVISCOT une rémunération forfaitaire est convenue pour le traitement par viscosupplémentation.

1.4

Urologie et proctologie Uroflowmétrie (mesure
du flux urinaire par enregistrement de courbes) Oui

Limité aux adultes

3.12.1981

Lithotripsie rénale
extra-corporelle par
ondes de choc (ESWL),
fragmentation des
calculs rénaux

Oui

Indications
L'ESWL est indiquée en cas de
a. lithiases du bassinet;
b. lithiases calicielles;
c. lithiases de la partie supérieure de l'uretère,

22.8.1985

lorsque le traitement conservateur n'a
pas eu de succès et que l'élimination
spontanée du calcul est considérée
comme improbable, vu sa localisation,
sa forme et sa dimension.
Les risques accrus entraînés par la
position particulièrement du patient
en cours de narcose exigent une
surveillance anesthésique appropriée
(formation spéciale des médecins et du
personnel paramédical - aides en
anesthésiologie - et appareils adéquats
de surveillance).

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Traitement chirurgical
des troubles de l'érection
- Prothèses péniennes

Non

1.1.1993/
1.4.1994

- Chirurgie de revascularisation

Non

1.1.1993/
1.4.1994

Implantation d'un
sphincter artificiel

Oui

En cas d'incontinence grave 31.8.1989

Traitement au laser des
tumeurs vésicales ou du
pénis

Oui

1.1.1993

Traitement du varicocèle
par embolisation
- à l'aide d'un caustique ou par coils

Oui

1.3.1995

- par balloons ou par microcoils

Non

1.3.1995

Ablation transurétrale de
la prostate à l'aide d'un
laser dirigé par ultrasons Non

1.1.1997

Electroneuromodulation
des racines sacrées à
l'aide d'un système implanté pour le traitement
de l'incontinence urinaire et de la vidange vésicale Oui

En cours d'évaluation Prise en charge seulement si l'assureur
a donné préalablement une garantie
spéciale et avec l'autorisation expresse
du médecin-conseil.

Ne peut être effectuée que dans une
institution reconnue, disposant d'une
unité d'urodynamique capable de réaliser une évaluation dynamique complète
et d'une unité de neuromodulation pour
l'évaluation de la fonction des nerfs
périphériques (test PNE). Après échec
des traitements conservateurs (y compris
la réhabilitation). Après un test de stimulation (PNE) positif.

Système d'évaluation uniforme fondée
sur des données quantitatives et une
statistique des coûts.

1.7.2000/
1.7.2002
jusqu'au
31.12.2004

Prestations de l'assurance des soins 45

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Electroneuromodulation
des racines sacrées à
l'aide d'un système implanté pour le traitement
de l'incontinence fécale Oui

En cours d'évaluation Prise en charge seulement si l'assureur
a donné préalablement une garantie
spéciale et avec l'autorisation expresse
du médecin-conseil.

Ne peut être effectuée que dans une institution reconnue, disposant d'une unité
de manométrie anorectale capable de
réaliser une évaluation manométrique
complète, ainsi que d'une unité de neuromodulation pour l'évaluation de la
fonction des nerfs périphériques (test
PNE). Après échec des traitements conservateurs et / ou chirurgicaux (y compris la réhabilitation). Après un test de
stimulation (PNE) positif.

Système d'évaluation uniforme fondée
sur des données quantitatives et une
statistique des coûts.

1.1.2003
jusqu'au
31.12.2007

Médecine interne 2.1

Médecine interne générale Thérapie par injection
d'ozone

Non

13.5.1976

Traitement par O2
hyperbare

Oui

En cas:
- de lésions actiniques chroniques ou tardives

1.4.1994

- d'ostéomyélite de la mâchoire 1.9.1988

- d'ostéomyélite chronique Cellulothérapie à cellules
fraîches

Non

1.1.1976

Sérocythothérapie

Non

3.12.1981

Vaccination contre
la rage

Oui

Lors du traitement d'un patient mordu
par un animal atteint de la rage ou
suspect d'avoir cette maladie 19.3.1970

Traitement de l'obésité Oui

- si le poids est supérieur de 20 % ou plus au poids idéal maximal 7.3.1974

- si une maladie concomitante peut être avantageusement influencée par la
réduction du poids

- par les dérivés de l'amphétamines

Non

1.1.1993

- par les hormones

thyroïdiennes

Non

7.3.1974

- par les diurétiques Non

7.3.1974

- par l'injection de choriogonadotrophine

Non

7.3.1974

Hémodialyse (emploi
du «rein artificiel»)

Oui

1.9.1967

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Hémodialyse à domicile Oui

27.11.1975

Dialyse péritonéale Oui

1.9.1967

Nutrition entérale à
domicile

Oui

Lorsqu'une nutrition suffisante par voie
orale sans utilisation de sonde est exclue 1.3.1995

Nutrition entérale à
domicile sans utilisation
de sonde

Non

1.7.2002

Nutrition parentérale à
domicile

Oui

1.3.1995

Insulinothérapie à l'aide
d'une pompe à perfusion
continue

Oui

Aux conditions suivantes:
- Le patient souffre d'un diabète extrêmement labile

27.8.1987/
1.1.2000

- Son affection ne peut pas être stabilisée de manière satisfaisante par la
méthode des injections multiples - L'indication du traitement au moyen de la pompe est déterminée et les
soins sont dispensés par un centre
qualifié ou, après consultation du
médecin-conseil, par un médecin
spécialisé installé en cabinet privé
qui a l'expérience nécessaire Perfusion parentérale
d'antibiotique à l'aide
d'une pompe à perfusion
continue, pratiquée ambulatoire Oui

1.1.1997

Plasmaphérèse

Oui

Indications:

25.8.1988

- Syndrome d'hyperviscosité
- Maladies du système immunitaire, lorsqu'une plasmaphérèse s'est
révélée efficace, soit notamment
en cas de:

- myasthénie grave
- purpura thrombocytopénique
- anémie hémolytique immune
- leucémie
- syndrome de Goodpasture
- syndrome de Guillain-Barré
- Intoxication aiguë
- Hypercholestérolémie familiale homozygote

LDL-Aphérèse

Oui

En cas d'hypercholestérolémie familiale
homozygote

25.8.1988

Non

En cas d'hypercholestérolémie familiale
hétérozygote

1.1.1993/
1.3.1995

Prestations de l'assurance des soins 47

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Greffe de cellules
souches hématopoïétiques Dans les centres qualifiés par l'organe de
certification du STABMT (Groupe de
travail de SwissTransplant pour la transplantation de cellules du sang et de la
moelle), selon les prescriptions du Joint
Accreditation Committee of ISHAGE
Europe and EBMT (JACIE) «Accreditation manual for Blood and Marrow
Progenitor Cell Processing, Collection
and Transplantation» de mai 1999.
Les prestataires doivent tenir un registre
d'évaluation uniforme fondé sur des
données quantitatives et une statistique
des coûts.

- autologue

Oui

En cas de:
- lymphomes
- leucémie lymphatique aiguë
- leucémie myéloïde aiguë.

1.1.1997

Oui

En cas de myélome multiple.

1.1.2002

Oui

En cours d'évaluation En cas de:
- syndrome myélodisplastique
- neuroblastome
- médulloblastome
- leucémie myéloïde chronique
- cancer du sein
- tumeur germinale
- cancer de l'ovaire
- sarcome d'Ewing
- sarcome des tissus mous et tumeur de Wilms

1.1.2002 et
jusqu'au
31.12.2006

- rhabdomyosarcome
- carcinome bronchique à petites cellules

- tumeur solide rare de l'enfant.

Non

En cas de:
- récidive d'une leucémie myéloïde aiguë

- récidive d'une leucémie lymphatique aiguë

- cancer du sein avec métastases osseuses étendues

- maladies congénitales.

1.1.1997

Non

En cours d'évaluation En cas de maladie auto-immune.

1.1.2002

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

- allogénique

Oui

En cas de:
- leucémie myéloïde aiguë
- leucémie lymphatique aiguë
- leucémie myéloïde chronique
- syndrome myélodisplasique
- anémie aplasique
- déficit immunitaire et enzymopathie congénitale

- thalassémie et anémie drépanocytaire (donneur génotypiquement
HLA-identique).

1.1.1997

Oui

En cours d'évaluation En cas de:
- myélome multiple
- tumeur du système lymphatique (lymphome de Hodgkin, lymphome
non-hodgkinien, leucémie
lymphatique chronique) - carcinome du rein
- mélanome.

1.1.2002 et
jusqu'au
31.12.2006

Les frais de l'opération chez le donneur
sont également à la charge de l'assureur
du receveur, y compris le traitement des
complications éventuelles et une
indemnité adéquate pour la perte de gain
effective. La responsabilité de l'assureur
du receveur en cas de mort éventuelle du
donneur est exclue.

1.1.1997

Non

En cas de tumeurs solides.

1.1.1997

Non

En cours d'évaluation En cas de:
- maladie auto-immune
- cancer du sein.

1.1.2002

Lithotritie des calculs
biliaires

Oui

Calcul biliaire intrahépatique; calcul
biliaire extrahépatique dans la région du
pancréas et du cholédoque.

1.4.1994

Calculs intrarésiculaires lorsque le patient est inopérable (y compris par une
cholécystectomie laparoscopique).

Prestations de l'assurance des soins 49

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Polysomnographie
Polygraphie

Oui

En cas de forte suspicion de:
- syndrome de l'apnée du sommeil
- mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil

- narcolepsie, lorsque le diagnostic clinique est incertain - parasomnie sévère (p. ex. dystonie épileptique nocturne ou comportements violents pendant le sommeil),
lorsque le diagnostic est incertain et
qu'une thérapie s'impose.

Indication et exécution par des centres
qualifiés conformément aux directives
de la Société suisse de recherche sur le
sommeil, de médecine du sommeil et de
chronobiologie du 6 septembre 2001.

1.3.1995/
1.1.1997/
1.7.2002

Non

Examen de routine de l'insomnie
passagère et de l'insomnie chronique,
de la fibromyalgie et du syndrome
de fatigue chronique.

1.1.1997

Non

En cours d'évaluation 1.4.2003

Oui

En cours d'évaluation En cas de forte suspicion de:
- troubles de l'endormissement et du sommeil, lorsque le diagnostic initial
est incertain et seulement lorsque le
traitement au comportement ou
médicamenteux est sans succès.

- troubles persistants du rythme circadien, lorsque le diagnostic est incertain.

Indication et exécution par des centres
qualifiés conformément aux directives
de la Société Suisse de Recherche sur le
Sommeil, de Médecine du Sommeil et
de Chronobiologie du 6 septembre 2001.
Système d'évaluation uniforme fondée
sur des données quantitatives et une
statistique des coûts.

1.1.1997/
1.7.2002
jusqu'au
31.3.2003

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Polygraphie

Oui

En cours d'évaluation En cas de forte suspicion de syndrome
de l'apnée du sommeil
Exécution par un médecin spécialisé
(pneumologie FMH) pouvant justifier
d'une formation et d'une expérience
pratique en polygraphie respiratoire
selon les directives de la Société Suisse
de Recherche sur le Sommeil, de
Médecine du Sommeil et de Chronobiologie du 6 septembre 2001.
Système d'évaluation uniforme fondée
sur des données quantitatives et une
statistique des coûts.

1.7.2002
jusqu'au
31.12.2005

Mesure de la mélatonine
dans le sérum

Non

1.1.1997

Multiple Sleep Latency
Test

Oui

Indication et exécution par des centres
qualifiés conformément aux directives
de la Société suisse de recherche sur le
sommeil, de médecine du sommeil et de
chronobiologie de 1999.

1.1.2000

Maintenance of
Wakefullness Test

Oui

Indication et exécution par des centres
qualifiés conformément aux directives
de la Société suisse de recherche sur le
sommeil, de médecine du sommeil et de
chronobiologie de 1999.

1.1.2000

Actigraphie

Oui

Indication et exécution par des centres
qualifiés conformément aux directives
de la Société suisse de recherche sur le
sommeil, de médecine du sommeil et de
chronobiologie de 1999.

1.1.2000

Test respiratoire à l'urée
(13C) pour évidence
Helicobacter pylori

Oui

16.9.1998/
1.1.2001

Immunothérapie par
cellules dendritiques
pour le traitement du
mélanome

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Traitement photodynamique au méthylester de
l'acide aminolévulinique Oui

Kératose actinique, carcinome basocellulaire, maladie de Bowen et carcinome
spinocellulaire mince

1.7.2002

2.2

Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive Insufflation de O2

Non

27.6.1968

Massage séquentiel
péristaltique

Oui

27.3.1969/
1.1.1996

Prestations de l'assurance des soins 51

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Enregistrement de l'ECG
par télémétrie

Oui

Comme indications, entrent avant tout
en ligne de compte les troubles du
rythme et de la transmission, les troubles
de la circulation du sang dans le
myocarde (maladies coronariennes).
L'appareil peut aussi servir au contrôle
de l'efficacité du traitement.

13.5.1976

Système implantable
pour l'enregistrement
d'un électrocardiogramme sous-cutané Oui

Selon les directives du groupe de travail
«Stimulation cardiaque et électrophysiologie» de la Société suisse de cardiologie du 26 mai 2000.

1.1.2001

Surveillance téléphonique des stimulateurs
cardiaques

Non

12.5.1977

Implantation
d'un défibrillateur

Oui

31.8.1989

Application d'une
pompe-ballon intra-aortale en cardiologie
interventionnelle

Oui

1.1.1997

Revascularisation
transmyocardique par
laser

Non

En cours d'évaluation 1.1.2000

Resynchronisation
cardiaque

Non

En cours d'évaluation 1.1.2003

Curiethérapie
endocoronarienne

Non

En cours d'évaluation 1.1.2003

2.3

Neurologie y incluse la thérapie des douleurs Massages en cas de
paralysie consécutive à
des affections du système nerveux central Oui

23.3.1972

Potentiels évoqués
visuels dans le cadre
d'examens neurologiques spéciaux Oui

15.11.1979

Electrostimulation de la
moelle épinière par
l'implantation d'un
système de neurostimulation Oui

Traitement de douleurs chroniques
graves, avant tout des douleurs du type
de désafférentation (douleurs fantômes),
des douleurs par adhérences des racines
après hernie discale et perte de sensibilité dans les dermatomes correspondants,
des causalgies et notamment des
douleurs provoquées par des fibroses du
plexus après irradiation (cancer du sein),
lorsqu'il existe une indication stricte et
qu'un test a été effectué au moyen d'une
électrode percutanée.
Le changement du générateur d'impulsions est une prestation obligatoire.

21.4.1983/
1.3.1995

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Electrostimulation des
structures cérébrales profondes par implantation
d'un système de neurostimulation Oui

Traitement des douleurs chroniques
graves, avant tout de douleurs du type de
désafférentation d'origine centrale
(p. ex. lésion de la moelle épinière ou
intrarachidiale, lacération intradurale
du nerf), lorsqu'il existe une indication
stricte et qu'un test a été effectué au
moyen d'une électrode percutanée.

1.3.1995

Le changement du générateur
d'impulsions est une prestation
obligatoire.

Opérations stéréotaxiques en vue de traiter la
maladie de Parkinson
chronique et réfractaire
aux traitements non
chirurgicaux (lésions par
radiofréquence et
stimulations chroniques
du pallidum, thalamus et
subthalamus)

Oui

Diagnostic établi d'une maladie de
Parkinson idiopathique.
Progression des symptômes sur un
minimum de deux ans.
Contrôle insuffisant des symptômes par
le traitement dopaminergique
(phénomène off, fluctuations on/off,
dyskinésies on).
Examens et opérations dans des centres
spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirugie fonctionnelle, neurologie, neuroradiologie).

1.7.2000

Opération stéréotactique
(lésions par radiofréquence et stimulation
chronique du thalamus)
en vue de traiter le tremblement non parkinsonien, chronique et réfractaire aux traitements
non chirurgicaux

Oui

Diagnostic établi d'un tremblement
non parkinsonien, progression des
symptômes sur un minimum de deux
ans, contrôle insuffisant des symptômes
par le traitement médicamenteux.
Examens et opérations dans des centres
spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie fonctionnelle, neurologie, électrophysiologie
neurologique, neuroradiologie).

1.7.2002

Electro-neurostimulation
transcutanée (TENS)

Oui

Si le patient utilise lui-même le stimulateur TENS, l'assureur lui rembourse les
frais de location de l'appareil lorsque les
conditions suivantes sont remplies: 23.8.1984

- Le médecin ou, sur ordre de celui-ci, le physiothérapeute doit avoir testé
l'efficacité du TENS sur le patient et
l'avoir initié à l'utilisation du stimulateur; - Le médecin-conseil doit avoir confirmé que le traitement par le patient
lui-même était indiqué; - L'indication est notamment donnée dans les cas suivants: - douleurs qui émanent d'un névrome; p. ex. des douleurs localisées pouvant
être déclenchées par pression dans
le secteur des membres amputés
(moignons);

Prestations de l'assurance des soins 53

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

- douleurs pouvant être déclenchées ou renforcées par stimulation (pression,
extension ou stimulation électrique)
d'un point névralgique comme p. ex.
des douleurs sous forme de sciatique
ou des syndromes de l'épaule et du
bras;

- douleurs provoquées par compression des nerfs; p. ex. douleurs irradiantes
persistantes après opération pour
hernie discale ou du canal carpien.

Thérapie au Baclofen à
l'aide d'un doseur
implantable de médicament Oui

En cas de spasticité résistant à la
thérapie.

1.1.1996

Traitement intrathécal
de la douleur chronique
somatique à l'aide d'un
doseur implantable de
médicament

Oui

1.1.1991

Potentiels évoqués
moteurs comme examen
neurologique spécialisé Oui

Diagnostic de maladies neurologiques.
L'examinateur responsable est titulaire
du certificat de capacité ou de
l'attestation de formation complémentaire en électroencéphalographie ou en
élctroneuromyographie de la Société
Suisse de Neurophysiologie Clinique.

1.1.1999

Résection curative d'un
foyer épileptogène

Oui

Indications:
- Preuve de l'existence d'une épilepsie focale.

1.1.1996

- Fort handicap du patient en raison de souffrances dues à la maladie
comitiale.

- Résistance à la pharmacothérapie.
- Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose
des équipements diagnostiques
adéquats (en électrophysiologie, IRM,
PET, etc.), d'un service de neuro-psychologie, du savoir-faire chirurgical
et thérapeutique ainsi que de
possibilités de suivi du traitement.

Chirurgie palliative de
l'épilepsie par:

Oui

En cours d'évaluation Prise en charge seulement si l'assureur
a donné préalablement une garantie
spéciale et avec l'autorisation expresse
du médecin-conseil.

1.1.1996/
1.7.2002

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

- commissurotomie
- amygdalo-hippocampectomie
sélective

Lorsque les investigations montrent que
la chirurgie curative de l'épilepsie focale
n'est pas indiquée et qu'une méthode
palliative permettra un meilleur contrôle
des crises ainsi qu'une amélioration de
la qualité de vie.

- opération sous-apiale multiple (selon
Morell-Whisler)

- stimulation

du nerf vague

- Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose
des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM,
PET, etc.), d'un service de neuro-psychologie, du savoir-faire chirurgical
et thérapeutique ainsi que de
possibilités de suivi du traitement.

- Tenue d'un registre d'évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts.

Opération au laser
(décompression au laser)
de l'hernie discale

Non

1.1.1997

Cryoneurolyse

Non

Pour le traitement des douleurs des
articulations intervertébrales lombaires 1.1.1997

Spondylodèse par cages
intersomatiques

Oui

- Instabilité dégénérative de la colonne vertébrale avec hernie discale, récidive de hernie discale ou sténose pour
des patients présentant un syndrome
vertébral ou radiculaire invalidant,
résistant au traitement conservateur,
causé par des pathologies dégénératives de la colonne vertébrale avec
instabilité, cliniquement et radiologiquement vérifiées.

- Après échec d'une spondylodèse postérieure avec système de vis pédiculaires.

1.1.1999
jusqu'au
31.12.2001/
1.7.2002

2.4

Médecine physique, rhumatologie Traitement de l'arthrose
par injection intra-articulaire d'un lubrifiant
artificiel

Non

25.3.1971

Traitement de l'arthrose
par injection intra-articulaire de teflon ou de
silicone en tant que
«lubrifiant»

Non

12.5.1977

Synoviorthèse

Oui

12.5.1977

Thérapie au low-levellaser Non

1.1.2001

Prestations de l'assurance des soins 55

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

2.5

Oncologie

Traitement du cancer
par pompe à perfusion
(chimiothérapie)

Oui

27.8.1987

Traitement au laser pour
chirurgie minimale
palliative

Oui

1.1.1993

Perfusion isolée des
membres en hyperthermie et au moyen du facteur de nécrose tumorale
(TNF)

Oui

En cas de mélanome malin atteignant
exclusivement un membre.
En cas de sarcome des tissus mous
atteignant exclusivement un membre.
Dans un centre spécialisé ayant
l'expérience du traitement interdisciplinaire des mélanomes et des sarcomes
étendus des membres, par cette méthode.
Le traitement est effectué par une équipe
composée de chirurgiens oncologues, de
chirurgiens vasculaires, d'orthopédistes,
d'anesthésistes et de spécialistes en soins
intensifs.

1.1.1997/
1.1.2001

Le traitement doit être effectué en salle
d'opération, sous anesthésie générale et
sous monitoring continu par sonde de
Swan-Ganz.

Non

En cas de mélanome ou de sarcome
- envahissant la racine du membre;
- accompagné de métastases viscérales.

1.1.2001

Photo-chimiothérapie
extracorporelle

Oui

En cas de réticulomatose cutanée
(syndrome de Sézary)

1.1.1997

Curiethérapie par
implants permanents
d'iode 125 pour le traitement du carcinome de la
prostate

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Gynécologie, obstétrique Diagnostic par ultrasons
en obstétrique et
gynécologie

Oui

L'art. 13, let. b, OPAS est réservé pour
les contrôles ultrasonographiques lors
d'une grossesse.

23.3.1972/
1.1.1997

Insémination artificielle Oui

Insémination intra-utérine.
Au maximum trois cycles de traitement
par grossesse.

1.1.2001

Fécondation in vitro
pour examiner la stérilité Non

1.4.1994

Fécondation in vitro et
transfert d'embryon
(FIVETE)

Non

28.8.1986/
1.4.1994

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Stérilisation:
- d'une patiente

Oui

Pratiquée au cours du traitement médical
d'une patiente en âge de procréer, la
stérilisation doit être prise en charge par
l'assurance-maladie dans les cas où une
grossesse mettrait la vie de l'assurée en
danger ou affecterait sa santé de manière
vraisemblablement durable, à cause d'un
état pathologique vraisemblablement
permanent ou d'une anomalie physique,
et si d'autres méthodes contraceptives
n'entrent pas en ligne de compte pour
des raisons médicales (au sens large).

11.12.1980

- du conjoint

Oui

Lorsqu'une stérilisation remboursable en
soi s'avère impossible pour la femme ou
lorsqu'elle n'est pas souhaitée par les
époux, l'assureur de la femme doit
prendre en charge la stérilisation du
mari.

1.1.1993

Traitement au laser du
cancer du col in situ

Oui

1.1.1993

Ablation non chirurgicale de l'endomètre Oui

Pour le traitement des ménorragies
fonctionnelles résistant à la thérapie chez
les femmes pas encore ménopausées.

1.1.1998

Frottis selon Papanicolau
pour la détection précoce
des cancers du col de
l'utérus (art. 12, let.c,
OPAS)

Oui

1.1.1996

Cytologie en couches
minces pour la détection
précoce des cancers du
col de l'utérus selon les
méthodes ThinPrep ou
Autocyte Prep / SurePath
(art. 12, let. c, OPAS) Non

En cours d'évaluation 1.4.2003

Oui

En cours d'évaluation 1.7.2000
jusqu'au
31.3.2003

Détection du Human Papilloma Virus pour le
dépistage du cancer du
col de l'utérus (art. 12,
let.c, OPAS)

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Prestations de l'assurance des soins 57

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Interventions mammaires mini-invasives sous
guidage radiologique ou
échographique (par. ex.
biopsie au pistolet,
Mammatome, ABBI,
Siteselect)

Oui

En cours d'évaluation Selon les directives de la Société Suisse
de Sénologie du 2 novembre 2001
Conception d'évaluation uniforme
fondée sur des données quantitatives et
une statistique des coûts.

1.7.2002
jusqu'au
31.12.2007

Pédiatrie, psychiatrie de l'enfant Thérapie par le jeu et la
peinture chez les enfants Oui

Pratiquée par le médecin ou sous
sa surveillance directe.

7.3.1974

Traitement de l'énurésie
par appareil avertisseur Oui

Dès l'âge de 5 ans révolus 1.1.1993

Electrostimulation
de la vessie

Oui

En cas de problèmes organiques de la
miction

16.2.1978

Gymnastique de groupe
pour enfants obèses

Non

18.1.1979

Monitoring de respiration; monitoring de
respiration et de
fréquence cardiaque

Oui

Chez des nourrissons à risque, sur
prescription d'un médecin pratiquant
dans un centre régional de diagnostic
de la mort subite du nourrisson (SIDS) 25.8.1988/
1.1.1996

Dermatologie Traitement par la lumière noire (PUVA) des
affections cutanées

Oui

15.11.1979

Photothérapie sélective
par ultraviolets

Oui

Sous la responsabilité et le contrôle d'un
médecin.

11.12.1980

Embolisation des
hémangiomes du visage
(radiologie interventionnelle) Oui

Ne doit pas être facturée plus que le
traitement chirurgical (excision).

27.8.1987

Traitement au laser
- naevus teleangiectaticus

Oui

1.1.1993

- condylomata

acuminata

Oui

1.1.1993

- cicatrices de l'acné Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Thérapie climatique au
bord de la Mer Morte

Non

1.1.1997/
1.1.2001

Balnéo-photothérapie
ambulatoire

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Ophtalmologie Traitement orthoptique Oui

Par le médecin lui-même ou sous
sa surveillance directe.

27.3.1969

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Potentiels évoqués
visuels dans le cadre
d'examens ophtalmologiques spéciaux Oui

15.11.1979

Biométrie de l'œil aux
ultrasons, avant l'opération de la cataracte Oui

8.12.1983

Traitement au laser
- rétinopathies

diabétiques

Oui

1.1.1993

- lésions rétiniennes (y compris
l'apoplexie de la rétine) Oui

1.1.1993

- capsulotomie

Oui

1.1.1993

- trabéculotomie

Oui

1.1.1993

Traitement par excimerlaser pour corriger la
myopie

Non

1.3.1995

Kératotomie radiaire
pour corriger la myopie Non

1.3.1995

Chirurgie refractive pour
le traitement de
l'anisométropie

Oui

L'anisométropie ne peut pas être corrigée par le port de lunettes et une intolérance aux lentilles de contact existe.

1.1.1997

Implantation de lentilles
intraoculaires en vue de
traiter la myopie

Non

En cours d'évaluation 1.1.2000

Recouverture de lésions
cornéennes avec de la
membrane amnios

Oui

1.1.2001

Thérapie photodynamique de la dégénérescence
maculaire avec Verteporfine Oui

En cours d'évaluation Prise en charge seulement si l'assureur a
donné préalablement une garantie
spéciale et avec l'autorisation expresse
du médecin-conseil.
En présence de la forme essentiellement
classique de la dégénérescence
maculaire liée à l'âge.
Quatre traitements par an au maximum.
Un registre d'évaluation uniforme fondé
sur des données quantitatives et une statistique des coûts doit être tenu.

1.7.2002
jusqu'au
31.12.2005

Dilatation avec LacriCath lors de sténose du
canal lacrymal

Non

En cours d'évaluation 1.1.2003

Prestations de l'assurance des soins 59

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Oto-rhino-laryngologie Traitement des troubles
du langage

Oui

Pratiqué par le médecin lui-même ou
sous sa direction et surveillance directes
(voir aussi les art. 10 et 11 de l'OPAS).

23.3.1972

Aérosols soniques

Oui

7.3.1974

Traitement par oreille
électronique selon la
méthode Tomatis
(appelée audio-psychophonologie) Non

18.1.1979

Prothèse vocale

Oui

Implantation lors d'une laryngectomie
totale ou après une laryngectomie totale.
Le changement d'une prothèse vocale
implantée est une prestation obligatoire.

1.3.1995

Traitement au laser
- papillomatose des

voies respiratoires Oui

1.1.1993

- résection de la langue Oui

1.1.1993

Implant cochléaire pour
le traitement d'une surdité des deux oreilles
sans utilisation possible
des restes d'audition

Oui

En cours d'évaluation Prise en charge seulement si l'assureur a
donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du
médecin-conseil.
Pour les enfants atteints de surdité périlinguale ou postlinguale et pour les
adultes atteints de surdité tardive. Dans
les centres suivants: Hôpital cantonal
universitaire de Genève, Hôpitaux universitaires de Bâle, Berne et Zurich,
Hôpital cantonal de Lucerne; lorsque le
centre tient un registre d'évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts.
L'entraînement auditif dispensé dans le
centre fait partie intégrante de la thérapie
à prendre en charge.

1.4.1994/
1.7.2002

Implantation d'un
appareil auditif par
ancrage osseux percutané Oui

Indications:
- Maladies et malformations de l'oreille moyenne et du conduit auditif externe
qui ne peuvent être corrigées chirurgicalement 1.1.1996

- Seule alternative à une intervention chirurgicale à risque sur la seule
oreille fonctionnelle

- Intolérance aux appareils à transmission aérienne

- Remplacement d'un appareil conventionnel à transmission osseuse, suite à
l'apparition de troubles, à une tenue
ou à une fonctionnalité insuffisantes.

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Palatoplastie au laser Non

1.1.1997

Lithotripsie de
ptyalolithes

Oui

En cours d'évaluation Dans un centre spécialisé qui tient un
registre d'évaluation uniforme fondé sur
des données quantitatives et une statistique des coûts.

1.1.1997
et jusqu'au
31.12.2003

Psychiatrie

Traitement de toxicomanes 25.3.1971

- ambulatoire

Oui

Réductions de prestations admissibles en
cas de faute grave de l'assuré - hospitalier

Oui

Traitement de substitution en cas de dépendance aux opiacés Oui

1. Respect des dispositions, directives et recommandations suivantes: a. Concernant le traitement avec prescription de méthadone: rapport sur la
méthadone «Utilisation d'un succédané opiacé dans le traitement des
héroïnomanes en Suisse» (troisième
édition), 1995.

1.1.2001

b. Concernant le traitement avec prescription de buprénorphine: «Recommandation de l'Office fédéral de la
santé publique (OFSP) à l'intention
des autorités cantonales de la santé
relatives à l'utilisation de la buprénorphine (Subutex®) pour le traitement des personnes dépendantes des
opiacés», janvier 2000.

c. Concernant le traitement avec prescription d'héroïne: les dispositions de
l'ordonnance du 8 mars 1999 sur la
prescription médicale d'héroïne
(RS 812.121.6) ainsi que les directives et recommandations du manuel de
l'OFSP «Traitement avec prescription
d'héroïne; directives, recommandations, informations», septembre 2000.

2. La substance ou la préparation utilisées doivent figurer sur la liste des
médicaments avec tarif (LMT) ou sur
la liste des spécialités (LS) dans le
groupe thérapeutique (IT) approuvé
par l'OICM.

Prestations de l'assurance des soins 61

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

3. Le traitement de substitution comprend les prestations suivantes:
a. Prestations médicales: - Examen d'entrée, y compris anamnèse de la dépendance,
status psychique et somatique
avec une attention particulière
aux troubles liés à la dépendance et à la base de la dépendance.

- Demandes d'informations supplémentaires (famille, partenaire, services de traitement
précédents).

- Etablissement du diagnostic et de l'indication.

- Etablissement d'un plan thérapeutique.

- Procédure de demande d'autorisation et établissement
de rapports à l'intention des
assureurs.

- Initiation et mise en œuvre du traitement de substitution.

- Assurance de la qualité.
- Traitement des troubles liés à l'usage d'autres substances
psychotropes.

- Evaluation du processus thérapeutique.

- Demandes de renseignements auprès de l'institution en charge
de la remise des produits.

- Réexamen du diagnostic et de l'indication.

- Adaptation du traitement et correspondance qui en résulte
avec les autorités.

- Etablissement de rapports à l'intention des autorités et des
assureurs.

- Contrôle de la qualité.

b. Prestations du pharmacien: - Fabrication de solutions pérorales selon la LMT, y compris
contrôle de la qualité.

- Remise surveillée de la substance ou de la préparation.

- Tenue de la comptabilité concernant les substances actives et
établissement de rapports destinés aux autorités.

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

- Etablissement de rapports à l'intention du médecin responsable.

- Conseils.

4. La prestation doit être fournie par l'institution compétente selon le
ch. 1.

5. Une rémunération forfaitaire est convenue pour le traitement de
substitution.

Sevrage des opiacés ultra
court (SOUC) sous sédation profonde Non

1.1.2001

Sevrage des opiacés ultra
court (SOUC) sous
anesthésie générale

Non

En cours d'évaluation 1.1.1998

Sevrage des opiacés en
traitement ambulatoire
selon la méthode Endorphine Stimulated Clean
& Addiction Personality
Enhancement (ESCAPE)

Non

1.1.1999

Psychothérapie de
groupe

Oui

Selon les art. 2 et 3 de l'OPAS.

25.3.1971/
1.1.1996

Thérapie de relaxation
d'après Ajuriaguerra

Oui

Dans le cabinet du médecin ou dans un
hôpital sous surveillance directe
du médecin.

22.3.1973

Thérapie par le jeu et la
peinture chez les enfants Oui

Pratiquée par le médecin ou sous
sa surveillance directe.

7.3.1974

Psychodrame

Oui

Selon les art. 2 et 3 de l'OPAS.

13.5.1976/
1.1.1996

Contrôle de la thérapie
par vidéo

Non

16.2.1978

Musicothérapie

Non

11.12.1980

Radiologie

9.1

Radiodiagnostic Tomographie axiale
computérisée (CT-scan) Oui

Pas d'examen de routine (screening) 15.11.1979

Ostéodensitométrie

Prestations de l'assurance des soins 63

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

- par absorptiométrie double énergie à
rayons X (DEXA)

Oui

- En cas d'ostéoporose cliniquement manifeste et après une fracture lors
d'un traumatisme inadéquat.

- En cas de thérapie à long terme à la cortisone ou en cas d'hypogonadisme.

- En cas de maladies du système digestif (syndrome de malabsorption,
maladie de Crohn, colite ulcéreuse).

- En cas d'hyperparathyroïdie primaire (lorsque l'indication d'opérer n'est
pas claire).

- En cas d'osteogenesis imperfecta.

1.3.1995

1.1.1999

Les coûts engendrés par la DEXA ne
sont pris en charge que pour
l'application de cette mesure à une seule
région du corps.
Des examens ultérieurs à la DEXA sont
uniquement pris en charge en cas de
traitement médicamenteux de
l'ostéoporose et, au maximum, tous les
deux ans.

- par scanner

Non

1.3.1995

Ostéodensitométrie
au moyen de la CT périphérique quantitative
(pQCT)

Non

1.1.2003

Ultrasonographie
osseuse

Non

1.1.2003

Tests de laboratoire
- Marqueurs de la

résorption osseuse

Non

1.1.2003

- Marqueurs de la

formation osseuse

Non

1.1.2003

9.2

Autres procédés d'imagerie Résonance magnétique
nucléaire en tant que
procédé d'imagerie
(IRM)

Oui

1.1.1999

Tomographie par émission de positrons (TEP) Oui

En cours d'évaluation 1. Réalisation dans des centres qui remplissent les exigences de qualité selon
les directives de la Société suisse
de médecine nucléaire (SSMN)
du 1er juin 2000.

1.1.2001
et jusqu'au
31.12.2005

2. Pour les indications suivantes: a. En cardiologie:

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

- En cas de suspicion de «hibernating myocardium» après infarctus documenté par scintigraphie, échographie ou coronarographie, pour confirmer ou
exclure une ischémie avant une
intervention (PTCA/CABG)
pour maladie coronarienne
documentée des trois vaisseaux,
par exemple après pontage en
cas d'anatomie complexe des
coronaires.

- Comme mesure préopératoire avant une transplantation
cardiaque.

b. En oncologie:

- Lymphome malin: staging; diagnostic de tumeurs résiduelles et de récidives.

- Staging des carcinomes pulmonaires non à petites cellules et
du mélanome malin.

- Tumeur des cellules germinales chez l'homme: staging;
diagnostic de tumeur résiduelle
après thérapie.

- Cancer colorectal: restaging en cas de suspicion fondée (p. ex.,
ascension des marqueurs tumoraux) de récidive locale, de
métastases ganglionnaires ou à
distance; différenciation entre
cicatrice et tumeur. Diagnostic
de tumeur résiduelle après
thérapie.

- Cancer du sein: staging ganglionnaire; diagnostic
de métastases à distance chez
les patientes à risque élevé.

c. En neurologie:

- Evaluation préopératoire de tumeurs cérébrales.

- Evaluation préopératoire pour chirurgie de revascularisation
complexe en cas d'ischémie
cérébrale.

- Evaluation de démences chez les patients âgés de moins de
70 ans.

- Epilepsie focale résistante à la thérapie.

Prestations de l'assurance des soins 65

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

3. Les examens doivent être pratiqués dans le cadre de l'étude suisse sur
l'effet (outcome) de la TEP sur le
coût et le bénéfice dans la prise en
charge des patients.

Magnétoencéphalographie Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

9.3

Radiologie interventionnelle Irradiation thérapeutique
au moyen de pions

Non

En cours d'évaluation 1.1.1993

Irradiation thérapeutique
au moyen de protons

Oui

- En cas de mélanomes intraoculaires 28.8.1986

Irradiation thérapeutique
au moyen de protons

Oui

En cours d'évaluation Prise en charge seulement si l'assureur a
donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du
médecin-conseil.
Indications:

1.1.2002/
1.7.2002
jusqu'au
31.12.2006

- tumeurs du crâne: chordomes, chondrosarcomes, tumeurs ORL (p.ex.
carcinomes épidermoïdes, Adénocarcinomes, carcinomes adénocystiques,
carcinomes mucoépidermoïdes,
esthésioneuroblastomes, tumeurs rares telles que paragangliomes ou
hémangiopéricitomes)

- tumeurs du cerveau et des méninges (gliomes Low Grade du grade 1 ou 2;
méningiomes),

- tumeurs en dehors du crâne dans les régions de la colonne vertébrale, du
tronc et des extrémités (sarcomes des
tissus mous et de l'os).

- tumeurs de l'enfant et des adolescents, lorsque la plus grande importance doit être attachée à la protection
de l'organisme en croissance.

Exécution dans un centre qualifié qui
dispose de l'infrastructure nécessaire,
notamment:
- gantry
- application moderne du faisceau (p.ex. spot-scanning, IMPT) - accélérateur de protons
- dispositif de sécurité technique poussé

- radioprotection, surveillance de la radioactivité

- support technique
- personnel spécialisé (médecins, physiciens, personnel non universitaire).

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

Le centre doit disposer de l'autorisation
de pratiquer de la part de l'OFSP et avoir
une expérience du traitement au moyen
de protons de plusieurs années.

Conception d'évaluation uniforme
fondée sur des données quantitatives et
une statistique des coûts.

Radiochirurgie

Oui

Indications

1.1.1996

- neurinome du nerf acoustique
- récidive d'adénome hypophysaire ou de pharyngeome crânien - adénome hypophysaire ou crâniopharyngeome non opérable de
manière radicale

- malformations artérioveineuses
- méningeome

Non

En cours d'évaluation 1.1.1996

- en cas de troubles fonctionnels Radiochirurgie par
LINAC

Oui

- métastases cérébrales d'un volume maximum de 25 ccm3 ou d'un diamètre ne dépassant pas 3,5 cm, dans
la mesure où il y a au maximum 3
métastases et lorsque la maladie primaire est sous contrôle (pas de métastases systémiques démontrables),
lors de douleurs resistant à toute autre
thérapie.

1.1.2003

- tumeurs malignes primaires d'un volume de maximum 25 ccm3 ou ne
dépassant pas un diamètre de 3,5 cm
lorsque la localisation de la tumeur ne
permet pas de l'opérer.

Radiochirurgie par
Gamma Knife

Non

1.4.2003

Oui

En cours d'évaluation
- métastases cérébrales d'un volume maximum de 25 ccm3 ou d'un diamètre ne dépassant pas 3,5 cm, dans
la mesure où il y a au maximum 3
métastases et lorsque la maladie
primaire est sous contrôle (pas de
métastases systémiques démontrables), lors de douleurs resistant à
toute autre thérapie. Les fournisseurs
de prestations doivent tenir un registre d'évaluation uniforme fondé sur
des données quantitatives et une statistique des coûts.

1.1.1999
bis
31.3.2003

Prestations de l'assurance des soins 67

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

- tumeurs malignes primaires d'un volume de maximum 25 ccm3 ou ne
dépassant pas un diamètre de 3,5 cm
lorsque la localisation de la tumeur ne
permet pas de l'opérer. Les
fournisseurs de prestations doivent
tenir un registre d'évaluation
uniforme fondé sur des données
quantitatives et une statistique des
coûts.

10.

Médecine complémentaire Acupuncture

Oui

Pratiquée par des médecins dont la
formation dans cette discipline est
reconnue par la Fédération des médecins
suisses (FMH)

1.7.1999

Médecine
anthroposophique

Oui

En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins dont la
formation est reconnue par la Fédération
des médecins suisses (FMH) 1.7.1999
jusqu'au
30.6.2005

Médecine chinoise

Oui

En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins dont la
formation dans cette discipline est
reconnue par la Fédération des médecins
suisses (FMH)

1.7.1999
jusqu'au
30.6.2005

Homéopathie

Oui

En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins dont la
formation dans cette discipline est
reconnue par la Fédération des médecins
suisses (FMH)

1.7.1999
jusqu'au
30.6.2005

Thérapie neurale

Oui

En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins dont la
formation dans cette discipline est
reconnue par la Fédération des médecins
suisses (FMH)

1.7.1999
jusqu'au
30.6.2005

Phytothérapie

Oui

En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins dont la
formation dans cette discipline est
reconnue par la Fédération des médecins
suisses (FMH)

1.7.1999
jusqu'au
30.6.2005

11.

Réadaptation Réadaptation hospitalière Oui

Prise en charge seulement si l'assureur
a donné préalablement une garantie
spéciale et avec l'autorisation expresse
du médecin-conseil.

1.1.2003

Réadaptation des
patients souffrant
de maladies cardiovasculaires Oui

Prise en charge seulement si l'assureur
a donné préalablement une garantie
spéciale et avec l'autorisation expresse
du médecin-conseil.

12.5.1977/
1.1.1997/
1.1.2000/
1.1.2003

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision
valable à
partir du

- Patients ayant subi un infarctus du myocarde, avec ou sans PTCA - Patients ayant subi un pontage
- Patients ayant subi d'autres interventions au niveau du cœur
ou des grands vaisseaux - Patients-après PTCA, en particulier après une période d'inactivité et/ou
présentant de multiples facteurs de
risque

- Patients souffrant d'une maladie cardiaque chronique et présentant de
multiples facteurs de risque réfractaires à la thérapie mais présentant une
bonne espérance de vie - Patients souffrant d'une maladie cardiaque chronique et d'une
mauvaise fonction ventriculaire.

La thérapie peut être pratiquée ambulatoirement ou stationnairement dans une
institution dirigée par un médecin. Le
déroulement du programme, le personnel
et l'infrastructure doivent correspondre
aux indications formulées, en 1990, par
le groupe de travail pour la réhabilitation
cardiaque de la société suisse de cardiologie.

Un traitement hospitalier est plutôt
indiqué lorsqu'existe:
- un risque cardiaque élevé,
- une fonction diminuée du myocarde,
- une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.).

La durée du traitement ambulatoire est
de deux à six mois: elle dépend de
l'intensité du traitement requis.

La durée du traitement hospitalier est en
règle générale de 4 semaines mais peut
être, dans des cas peu compliqués,
réduite à 2 ou 3 semaines.

Prestations de l'assurance des soins 69

832.112.31

Annexe 2120

(art. 20)

Liste des moyens et appareils (LiMA) 120 Non

publiée au RO, cette annexe est applicable dans sa teneur du 1er janv. 2003 (voir RO 2002 3670).

Assurance-maladie

832.112.31

Annexe 3121

(art. 28)

Liste des analyses 121

Non publiée au RO, cette annexe est applicable dans sa teneur du 1er janv. 2003
(voir RO 2002 4253 ch. II al. 2).

Prestations de l'assurance des soins 71

832.112.31

Annexe 4122

(art. 29)

Liste des médicaments avec tarif 122

Non publiée au RO, cette annexe est applicable dans sa teneur du 1er juillet. 2002
(voir RO 2002 3013 ch. II let. b).

Assurance-maladie

832.112.31