1

Ordonnance du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS)1 du 29 septembre 1995 (Etat le 19 juin 2018) Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), vu les art. 33, 36, al. 1, 54, al. 2 à 4, 59a, 62, 65, al. 3, 65b, al. 3, 65f, al. 5, 65g, al. 3,
70a, 75, 77, al. 4, et 104a de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)2,3 arrête: Titre 1

Prestations

Chapitre 1

Prestations des médecins, des chiropraticiens et des pharmaciens4 Section 1 Prestations remboursées

Art. 1

5 Figurent à l'annexe 1 les prestations visées par l'art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie et dont l'assurance-maladie obligatoire des soins (assurance): a. prend en charge les coûts; b. prend en charge les coûts à certaines conditions; c. ne prend pas en charge les coûts.

RO 1995 4964 1

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 7 oct. 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3670).

2 RS

832.102

3

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).

4

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

5

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 6493).

832.112.31

Assurance en cas de maladie et d'accidents 2

832.112.31

Section 2

Psychothérapie pratiquée par un médecin

Art. 2

6 Principe 1 L'assurance prend en charge les coûts de la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes dont l'efficacité est scientifiquement prouvée.

2

On entend par psychothérapie une forme de traitement qui: a. concerne des maladies psychiques et psychosomatiques; b. vise un objectif thérapeutique défini; c. repose essentiellement sur la communication verbale, mais n'exclut pas les traitements médicamenteux de soutien; d. se base sur une théorie du vécu et du comportement normaux et pathologiques ainsi que sur un diagnostic étiologique;

e. comprend la réflexion systématique et une relation thérapeutique suivie; f.

se caractérise par un rapport de travail de confiance ainsi que par des séances de thérapie régulières et planifiées; g. peut être pratiquée sous forme de thérapie individuelle, familiale, de couple ou en groupe.

Art. 3


7

L'assurance prend en charge les coûts pour un maximum de 40 séances diagnostiques et thérapeutiques. L'art. 3b est réservé.

a8
b9 Procédure concernant la prise en charge en cas de poursuite d'une thérapie après 40 séances 1

Pour que, après 40 séances, l'assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le médecin traitant doit adresser à temps un rapport au médecinconseil de l'assureur. Le rapport doit mentionner: a. le type de maladie; b. le genre, le cadre, le déroulement et les résultats du traitement entamé; c. une proposition de prolongation de la thérapie indiquant la finalité, le cadre et la durée probable; 6

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).

7

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).

8

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juil. 2006 (RO 2006 2957). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, avec effet au 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).

9

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juil. 2006 (RO 2006 2957). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).

O sur les prestations de l'assurance des soins 3

832.112.31

2

Le rapport ne peut contenir que des données nécessaires à l'assureur pour évaluer l'obligation de prise en charge.

3

Le médecin-conseil examine le rapport et propose à l'assureur de poursuivre la psychothérapie à la charge de l'assurance, en indiquant sa durée jusqu'au prochain rapport, ou de l'interrompre.

4

L'assureur communique à la personne assurée, avec copie au médecin traitant, dans les 15 jours ouvrables suivant la réception du rapport par le médecin-conseil s'il continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie et pour quelle durée.

c et 3d10 Section 3

Prestations prescrites par les chiropraticiens

Art. 4

L'assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques, les examens par imagerie ainsi que les prestations de physiothérapie, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent:11 a.12 analyses:

en application de l'art. 62, al. 1, let. b, OAMal, les analyses sont désignées séparément dans la liste des analyses; b.13 médicaments:les spécialités pharmaceutiques des groupes thérapeutiques suivants de la liste des spécialités, relevant des catégories B (remise par des pharmacies sur ordonnance médicale), C (remise sur conseil de professionnels de la santé) ou D (remise sur conseil de spécialistes): 1. 01.01.10 (analgésiques antipyrétiques), 01.12 (myotonolytica: par voie orale uniquement),

2. 04.99 (gastroenterologica, varia: uniquement inhibiteurs de la pompe à protons),

3. 07.02.10 (mineralia), 07.02.20 (minéraux composés), 07.02.30 (vitamines simples), 7.07.02.40 (vitamines composées), 07.02.50 (autres associations),

10 Introduits par le ch. I de l'O du DFI du 3 juil. 2006 (RO 2006 2957). Abrogés par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, avec effet au 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).

11 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

12 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).

13 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 4

832.112.31

4. 07.10.10 (anti-inflammatoires simples), 07.10.21 (anti-inflammatoires composés sans corticosteroïdes: uniquement associations d'anti-inflammatoires et d'inhibiteurs de la pompe à protons), 07.10.40 (préparations cutanées: uniquement celles contenant des produits actifs anti-inflammatoires), 5. 57.10.10 (médecine complémentaire: anti-inflammatoires simples); c.14 moyens et appareils: 1. les produits du groupe 05. Bandages, 2. les produits du groupe 09.02.01 Appareils de neurostimulation transcutanée électriques (TENS),

3. les produits du groupe 16. Articles pour cryothérapie et/ou thermothérapie,

4. les produits du groupe 23. Orthèses, 5.15 les produits des groupes 34. et 35. Matériel de pansements; d.16 examens par imagerie: 1. radiographie

du

squelette,

2. scanner (CT) de la colonne vertébrale et des extrémités, 3. résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette axial et des articulations périphériques,

4. échographie

de

diagnostic,

5. scintigraphie osseuse en trois phases; e.17 prestations de physiothérapie selon l'art. 5.

Section 418 Prestations fournies par les pharmaciens
a 1 L'assurance prend en charge les coûts des prestations suivantes fournies par les pharmaciens:

a. conseils lors de l'exécution d'une ordonnance médicale contenant au moins un médicament de la liste des spécialités; 14 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juin 2013, en vigueur depuis le 1er juil. 2013 (RO 2013 1925).

15 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 nov. 2017, en vigueur depuis le 1er avr. 2018 (RO 2017 7151).

16 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 10 juil. 2000 (RO 2000 2546). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juin 2013, en vigueur depuis le 1er juil. 2013 (RO 2013 1925).

17 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

18 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

O sur les prestations de l'assurance des soins 5

832.112.31

b. exécution d'une ordonnance médicale en dehors des heures de travail usuelles, en cas d'urgence;

c. remplacement d'une préparation originale ou d'un générique prescrits par un médecin par un générique plus avantageux; d. assistance prescrite par un médecin, lors de la prise d'un médicament.

2

L'assurance peut prendre en charge, dans le cadre d'une convention tarifaire, les coûts de prestations plus étendues permettant de réduire les coûts, fournies en faveur d'un groupe d'assurés.

Section 519 Prestations de médecine complémentaire
b L'assurance prend en charge les coûts des prestations des disciplines suivantes si les
conditions ci-après sont remplies: a. acupuncture, si le médecin dispose d'un titre postgrade en acupuncture délivré conformément au programme de formation complémentaire du 1er juillet 2015 «Acupuncture et pharmacothérapie chinoise - MTC (ASA)» de l'Institut suisse pour la formation médicale continue et postgraduée (ISFM)20;

b. médecine anthroposophique, si le médecin dispose d'un titre postgrade en médecine anthroposophique délivré conformément au programme de formation complémentaire du 1er janvier 1999 «Praticien(ne) pour une médecine élargie par l'anthroposophie (ASMOA)», révisé le 16 juin 2016, de l'ISFM21; c. pharmacothérapie de la médecine traditionnelle chinoise, si le médecin dispose d'un titre postgrade en médecine traditionnelle chinoise délivré conformément au programme de formation complémentaire du 1er juillet 2015 «Acupuncture et pharmacothérapie chinoise - MTC (ASA)» de l'ISFM22; d. homéopathie classique uniciste, si le médecin dispose d'un titre postgrade en homéopathie délivré conformément au programme de formation complémentaire du 1er janvier 1999 «Homéopathie (SSMH)», révisé le 10 septembre 2015, de l'ISFM23; e. phytothérapie, si le médecin dispose d'un titre postgrade en phytothérapie délivré conformément au programme de formation complémentaire du 19 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 16 juin 2017, en vigueur depuis le 1er août 2017 (RO 2017 3689).

20 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 21 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 22 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 23 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Assurance en cas de maladie et d'accidents 6

832.112.31

1er juillet 2011 «Phytothérapie (SMGP)» de l'ISFM, révisé le 5 novembre 201524.

Chapitre 2 Prestations fournies sur prescription ou mandat médical Section 1 Physiothérapie

Art. 5

1 Les prestations suivantes des physiothérapeutes, au sens des art. 46 et 47 OAMal ou des organisations, au sens de l'art. 52a OAMal, sont prises en charge lorsqu'elles sont fournies sur prescription médicale et dans le cadre du traitement de maladies musculosquelettiques ou neurologiques ou des systèmes des organes internes et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter:25 a. mesures relatives à l'examen et à l'évaluation physiothérapeutiques; b. mesures thérapeutiques, conseils et instruction: 1. kinésithérapie active et passive, 2. thérapie manuelle,

3. physiothérapie

détonifiante,

4. physiothérapie respiratoire (y c. inhalations par aérosols), 5. thérapie médicale d'entraînement, 6. physiothérapie lymphologique,

7. kinésithérapie dans l'eau, 8. hippothérapie en cas de sclérose en plaques, 9. physiothérapie cardio-vasculaire,

10.26 physiothérapie du plancher pelvien; c. mesures

physiques:

1. thérapie du chaud et du froid, 2. électrothérapie, 3. luminothérapie (ultraviolets, infrarouges, rayons colorés), 4. ultrasons, 5. hydrothérapie, 6. massages musculaires et des tissus conjonctifs.27 1bis

Les mesures visées à l'al 1, let. b, ch. 1, 3 à 5, 7 et 9 peuvent être appliquées individuellement ou en groupes.28 24 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 25 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 oct. 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2010 (RO 2009 6083).

26 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 oct. 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2010 (RO 2009 6083).

27 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).

O sur les prestations de l'assurance des soins 7

832.112.31

1ter

La thérapie médicale d'entraînement débute par une introduction à l'entraînement pratiqué sur des appareils et se termine tout au plus dans les trois mois suivants. Elle prime sur un traitement physiothérapeutique individuel.29 2

L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les cinq semaines qui suivent la prescription médicale.30 3 Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.

4

Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.31 5 Pour les assurés qui ont droit jusqu'à l'âge de 20 ans aux prestations prévues à l'art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité32, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d'une physiothérapie déjà commencée s'effectue, après l'âge de 20 ans, au sens de l'al. 4.33 Section 2

Ergothérapie

Art. 6

1 Les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations d'ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où: a. elles procurent à l'assuré, en cas d'affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l'autonomie dans l'accomplissement des actes ordinaires de la vie; ou

b.34 elles sont effectuées dans le cadre d'un traitement psychiatrique.

28 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).

29 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).

30 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).

31 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 6493).

32 RS

831.20

33 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008 (RO 2008 6493). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).

34

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1er janv. 1997 (RO 1997 564).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 8

832.112.31

2

L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale.35 3 Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.

4

Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.36 5 Pour les assurés qui ont droit jusqu'à l'âge de 20 ans aux prestations prévues à l'art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité37, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d'une ergothérapie déjà commencée s'effectue, après l'âge de 20 ans, au sens de l'al. 4.38 Section 3

Soins ambulatoires ou dispensés dans un établissement médico-social39

Art. 7

Définition des soins

1

Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des: a. infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal); b. organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); c. établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal40).41 2

Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:42 a.43 l'évaluation, les conseils et la coordination:44 35 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).

36 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 6493).

37 RS

831.20

38 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008 (RO 2008 6493). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juil. 2009 (RO 2009 2821).

39 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

40 RS

832.10

41 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

42 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769).

O sur les prestations de l'assurance des soins 9

832.112.31

1. évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification, en collaboration avec le médecin et le patient, des mesures nécessaires, 2. conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,

3.45 coordination des mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;

b. les examens et les traitements: 1. contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),

2. test simple du glucose dans le sang ou l'urine, 3. prélèvement pour examen de laboratoire, 4. mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), 5. pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, 6. soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, 7.46 préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, 8. administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, 9. surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, 10. rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, 11. soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,

12. assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, 13.47 soins destinés à la mise en œuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et

43 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769).

44 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

45 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

46 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

47 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 10

832.112.31

l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques, 14.48 soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soimême ou d'autrui; c. les soins de base: 1. soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, 2.49 mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.

2bis

Les conditions suivantes doivent être remplies: a. les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par une infirmière ou un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; b. il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.50

2ter

Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.51 3

Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, 48 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769).

49 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769).

50 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

51 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

O sur les prestations de l'assurance des soins 11

832.112.31

let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.52
a53 Montants 1 Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. a et b, l'assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2: a. pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. a: 79 fr. 80; b. pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. b: 65 fr. 40; c. pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. c: 54 fr. 60.

2

Le remboursement des montants, selon l'al. 1, s'effectue par unité de temps de 5 minutes. Au minimum 10 minutes sont remboursées.

3

Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. c, l'assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2: a. jusqu'à 20 minutes de soins requis: 9 francs; b. de 21 à 40 minutes de soins requis: 18 francs; c. de 41 à 60 minutes de soins requis: 27 francs; d. de 61 à 80 minutes de soins requis: 36 francs; e. de 81 à 100 minutes de soins requis: 45 francs; f.

de 101 à 120 minutes de soins requis: 54 francs; g. de 121 à 140 minutes de soins requis: 63 francs; h. de 141 à 160 minutes de soins requis: 72 francs; i.

de 161 à 180 minutes de soins requis: 81 francs; j.

de 181 à 200 minutes de soins requis: 90 francs: k. de 201 à 220 minutes de soins requis: 99 francs; l.

plus de 220 minutes de soins requis: 108 francs.

4

Pour les structures de soins de jour ou de nuit selon l'art. 7, al. 2ter, l'assurance prend en charge les montants selon l'al. 3, par jour ou par nuit, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2.

52 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juil. 1997 (RO 1997 2039). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

53 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 12

832.112.31

b54 Prise en charge des soins aigus et de transition 1

Le canton de résidence et les assureurs prennent en charge les coûts des prestations de soins aigus et de transition, selon leur part respective. Le canton de résidence fixe pour chaque année civile, au plus tard neuf mois avant le début de l'année civile, la part cantonale pour les habitants du canton. Celle-ci se monte à 55 % au moins.

2

Le canton de résidence verse sa part de la rémunération directement au fournisseur de prestations. Les modalités sont convenues entre le fournisseur de prestations et le canton de résidence. L'assureur et le canton de résidence peuvent convenir que le canton paie sa part à l'assureur et que ce dernier verse les deux parts au fournisseur de prestations. La facturation entre le fournisseur de prestations et l'assureur est réglée à l'art. 42 LAMal55.

Art. 8


56

La prescription ou le mandat médical détermine, sur la base de l'évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d'aide et de soins à domicile.

2

Sont compris dans l'évaluation des soins requis, l'appréciation de l'état général du patient, l'évaluation de son environnement ainsi que celle des soins et de l'aide dont il a besoin.

3

L'évaluation des soins requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire. Celui-ci indiquera notamment le temps nécessaire prévu.

Les partenaires tarifaires établissent un formulaire uniforme.

3bis

L'évaluation des soins aigus et de transition requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire unique.57 4 L'évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux se fonde sur des besoins en soins requis (art. 9, al. 2). Le besoin en soins requis déterminé par le médecin tient lieu d'ordonnance ou de mandat médical.58 5 Les assureurs peuvent exiger que leur soient communiquées les données de l'évaluation des soins requis relevant des prestations prévues à l'art. 7, al. 2.

6

La durée de la prescription ou du mandat médical ne peut dépasser: a. trois mois lorsque le patient est atteint d'une maladie aiguë; b. six mois lorsque le patient est atteint d'une maladie de longue durée; c. deux semaines lorsque le patient nécessite des soins aigus et de transition.59 54 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

55 RS

832.10

56

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juil. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

57 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

58 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

O sur les prestations de l'assurance des soins 13

832.112.31

6bis

L'attestation médicale qui justifie l'allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l'assurance-vieillesse et survivants, par l'assurance-invalidité ou par l'assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations de soins nécessitées par l'impotence. Lorsque l'allocation est révisée, l'assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l'assureur.

Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l'allocation pour impotent.60 7 La prescription ou le mandat médical, selon l'al. 6, let. a et b, peuvent être renouvelés.61

a62 Procédure de contrôle et de conciliation 1

Les fournisseurs de prestations au sens de l'art. 7, al. 1, let. a et b, et les assureurs conviennent d'une procédure de contrôle et de conciliation commune pour les soins ambulatoires prodigués. 2 A défaut de convention, le gouvernement cantonal fixe, après avoir entendu les parties, la procédure de contrôle et de conciliation prévue à l'al. 1.

3

La procédure sert à vérifier le bien-fondé de l'évaluation des soins requis et à contrôler l'adéquation et le caractère économique des prestations. Les prescriptions ou les mandats médicaux peuvent être examinés par le médecin-conseil (art. 57 LAMal63) lorsqu'ils prévoient plus de 60 heures de soins par trimestre. Lorsqu'ils prévoient moins de 60 heures de soins par trimestre, ils sont examinés par sondages.

Art. 9

64 Facturation 1 Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d'aide et de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.

2

Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis.

a65 59 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

60 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 18 sept. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2436).

61 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

62

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juil. 1997 (RO 1997 2039). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

63 RS

832.10

64 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

65 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 18 sept. 1997 (RO 1997 2436). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, avec effet au 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 14

832.112.31

Section 3a66 Conseils nutritionnels
b67 1 Les diététiciens et les organisations de diététique, au sens des art. 46, 50a et 52b OAMal, prodiguent, sur prescription ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés qui souffrent des maladies suivantes:68 a.69 troubles du métabolisme; b.70 obésité (indice de masse corporelle de plus de 30) et affections qui découlent de la surcharge pondérale ou qui y sont associées; bbis.71 obésité et surpoids dans le cadre de la «thérapie individuelle multiprofessionnelle structurée ambulatoire pour enfants et adolescents en surpoids ou atteints d'obésité» selon annexe 1, ch. 4;

c. maladies

cardio-vasculaires; d. maladies du système digestif; e. maladies des reins; f.

états de malnutrition ou de dénutrition; g. allergies alimentaires ou réactions allergiques dues à l'alimentation.

2

L'assurance prend en charge, sur prescription du médecin traitant, au plus six séances de conseils nutritionnels. La prescription médicale peut être renouvelée si de nouvelles séances sont nécessaires.

3

Si les conseils nutritionnels doivent être poursuivis aux frais de l'assurance après douze séances, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite des conseils nutritionnels. Le médecin-conseil propose à l'assureur de poursuivre ou non les séances de conseils nutritionnels aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.

66

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1er juil. 1997 (RO 1997 564).

67 Anciennement art. 9a. 68 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 oct. 2012, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 5829).

69 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1999 528).

70 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 6 déc. 2013, en vigueur depuis le 1er janv. 2014 (RO 2013 5329).

71 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 6 déc. 2013, en vigueur depuis le 1er janv. 2014 (RO 2013 5329).

O sur les prestations de l'assurance des soins 15

832.112.31

Section 3b72 Conseils aux diabétiques
c 1 L'assurance prend en charge le coût des conseils aux diabétiques qui sont prodigués, sur prescription ou mandat médical, par:

a. les infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal) qui ont une formation spéciale reconnue par l'Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI); b. un centre de conseils de l'Association suisse du diabète admis en application de l'art. 51 OAMal qui emploie du personnel diplômé ayant une formation spéciale reconnue par l'ASI.

2

Les conseils aux diabétiques comprennent les conseils et les instructions sur tous les aspects des soins nécessaires au traitement de la maladie (Diabetes mellitus).

3

L'assurance prend en charge par prescription médicale au plus les coûts de dix séances de conseils. Pour que, après dix séances, celles-ci continuent à être prises en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non les conseils aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.73 4 Les diététiciens (art. 50a OAMal) employés dans un centre de conseils de l'Association suisse du diabète peuvent prodiguer les prestations qui figurent à l'art. 9b, al. 1, let. a, ainsi qu'aux al. 2 et 3.

Section 4

Logopédie-orthophonie

Art. 10

Principe

Les logopédistes-orthophonistes ou les organisations de logopédistes-orthophonistes traitent, sur prescription médicale, les patients souffrant de troubles du langage et de la parole, de l'articulation, de la voix ou du débit ayant une des causes suivantes:74 a. atteinte cérébrale organique par infection, par traumatisme, comme séquelle post-opératoire, par intoxication, par tumeur ou par troubles vasculaires; b. affections phoniatriques (par exemple malformation labio-maxillo-palatine partielle ou totale; altération de la mobilité bucco-linguo-faciale ou du voile du palais d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire; dysphonie hypo- ou hyperfonctionnelle; altération de la fonction du larynx d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire).

72 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1999 528).

73 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 4253).

74 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2016, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2016 4933).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 16

832.112.31

Art. 11

Conditions

1

L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus douze séances de thérapie logopédique, le premier traitement devant intervenir dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale.75 2 Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.

3

Si une thérapie logopédique doit être poursuivie aux frais de l'assurance après un traitement équivalent à 60 séances d'une heure dans une période d'une année, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite de la thérapie. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.76 4 Le médecin traitant adresse au médecin-conseil un rapport relatif au traitement et à l'indication de la thérapie au moins une fois par an.

5

Les rapports adressés au médecin-conseil, en application des al. 3 et 4, ne contiennent que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être pris en charge par l'assureur.

Section 577 Neuropsychologie
a 1 L'assurance prend en charge les coûts des prestations diagnostiques fournies sur prescription médicale par des neuropsychologues au sens de l'art. 50b OAMal.

2

Elle prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de six séances.

Deux prescriptions médicales au maximum sont possibles par année et par patient.

Chapitre 3 Mesures de prévention

Art. 12

78 Principe L'assurance prend en charge les mesures médicales de prévention suivantes (art. 26 LAMal79): a. Vaccinations prophylactiques (art. 12a); 75 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 juin 2016, en vigueur depuis le 1er août 2016 (RO 2016 2537).

76

Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1er janv. 1997 (RO 1997 564).

77 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2016, en vigueur depuis le 1er juil. 2017 (RO 2016 4933).

78 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

79 RS

832.10

O sur les prestations de l'assurance des soins 17

832.112.31

b. Mesures visant la prophylaxie des maladies (art. 12b); c. Examens concernant l'état de santé général (art. 12c); d. Mesures de dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques (art. 12d);

e. Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population; en font également partie les mesures qui s'adressent à toutes les personnes d'une certaine tranche d'âge ou uniquement aux hommes ou aux femmes (art. 12e).

a80 Vaccinations prophylactiques

L'assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après: Mesure Conditions

a.81 Vaccination et rappels contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite; vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole Selon le «Plan de vaccination suisse 201782» (Plan de vaccination 2017)83 établi par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) et la Commission fédérale pour les vaccinations (CFV).

b.84 Vaccination contre Haemophilus influenzae

Pour les enfants jusqu'à l'âge de cinq ans, selon le Plan de vaccination 2017.

80 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007 (RO 2007 6839). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juin 2013, en vigueur depuis le 1er juil. 2013 (RO 2013 1925).

81 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 juin 2016, en vigueur depuis le 1er août 2016 (RO 2016 2537).

82 Nouvelle expression selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juin 2017, en vigueur depuis le 1er juil. 2017 (RO 2017 3487). Il a été tenu compte de cette mod. dans tout le texte.

83 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

84 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 18

832.112.31

Mesure Conditions

c.85 Vaccination contre l'influenza 1. Vaccination annuelle pour les personnes présentant un risque de complications élevé; selon le Plan de vaccination 2017.

2. En cas de menace de pandémie d'influenza ou lors d'une pandémie d'influenza, pour les personnes pour lesquelles l'OFSP recommande une vaccination (conformément à l'art.

12 de l'O du 27 avril 2005 sur la pandémie d'influenza86). Aucune franchise n'est prélevée pour cette prestation. Une somme forfaitaire est accordée pour la vaccination (vaccin compris).

d.87 Vaccination contre l'hépatite B 1. Pour les nouveau-nés de mères HBsAg-positives et les personnes exposées à un risque de contamination.

En cas d'indication professionnelle, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.

2. Vaccination selon les recommandations établies en 1997 par l'OFSP et la CFV (Supplément du Bulletin de l'OFSP 5/9888 et Complément du Bulletin 36/98)89 et selon le Plan de vaccination 2017.

e.

Vaccination passive avec Hépatites B-Immunoglobuline Pour les nouveau-nés de mères HbsAg-positives.

f.90 Vaccination contre les pneumocoques

1. Selon le Plan de vaccination 2017.

2. Pour les nourrissons et les enfants âgés de 2 mois à 5 ans.

85 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 nov. 2014, en vigueur depuis le 1er janv. 2015 (RO 2014 4393).

86 RS

818.101.23

87 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 10 juin 2013 (RO 2013 1925). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).

88 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

89 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

90 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 25 nov. 2016, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2016 4639).

O sur les prestations de l'assurance des soins 19

832.112.31

Mesure Conditions

g.91 Vaccination contre les méningocoques

Selon le Plan de vaccination 2017.

Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccinations effectuées à l'aide de vaccins autorisés pour le groupe d'âge concerné.

En cas d'indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.

h.92 Vaccination contre la tuberculose Avec le vaccin BCG, selon le Plan de vaccination 2017.

i.93 Vaccination contre l'encéphalite à tiques (FSME)

Selon le Plan de vaccination 2017.

En cas d'indication professionnelle, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.

j.94 Vaccination contre la varicelle Selon le Plan de vaccination 2017.

k.95 Vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) 1.96 Selon le Plan de vaccination 2017: a. vaccination de base des filles de 11 à 14 ans;

b. vaccination des filles et des jeunes femmes de 15 à 26 ans; cette disposition est applicable jusqu'au 30 juin 2018; c. vaccination complémentaire pour les garçons et les jeunes hommes de 11 à 26 ans.

2. Vaccination dans le cadre de programmes cantonaux de vaccination qui doivent satisfaire aux exigences minimales suivantes:

91 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).

92 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 nov. 2014, en vigueur depuis le 1er janv. 2015 (RO 2014 4393).

93 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).

94 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).

95 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2015, en vigueur depuis le 1er juil. 2016 (RO 2015 5125).

96 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juin 2017, en vigueur depuis le 1er juil. 2017 (RO 2017 3487).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 20

832.112.31

Mesure Conditions

a. l'information des groupes cibles et de leurs parents/représentants légaux sur la disponibilité des vaccins et les recommandations de l'OFSP et de la CFV est assurée; b. la vaccination complète est visée; c. les prestations et les obligations des responsables du programme, des médecins chargés de la vaccination et des assureurs-maladie sont définies; d. la collecte des données, le décompte, les flux informatif et financier sont réglés.

3. Aucune franchise n'est prélevée sur cette prestation. Une somme forfaitaire est accordée pour la vaccination (vaccin compris).

l.97 Vaccination contre l'hépatite A Selon le Plan de vaccination 2017.

Pour les personnes suivantes: - pour les patients atteints d'une affection chronique du foie; - pour les enfants en provenance de pays à forte ou moyenne endémie qui vivent en Suisse et retournent dans leur pays d'origine pour un séjour temporaire; - pour les consommateurs de drogue par injection;

- pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes en dehors d'une relation stable.

Vaccination post-expositionnelle dans les sept jours suivant l'exposition.

97 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).

O sur les prestations de l'assurance des soins 21

832.112.31

Mesure Conditions

En cas d'indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.

m. Vaccination contre la rage Vaccination post-expositionnelle, après une morsure par un animal enragé ou susceptible de l'être.

En cas d'indication professionnelle la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.

b98 Mesures visant la prophylaxie de maladies L'assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes visant la prophylaxie de maladies aux conditions ci-après: Mesure Conditions

a.

Prophylaxie à la vitamine K Chez les nouveau-nés (3 doses).

b.

Prophylaxie du rachitisme à la vitamine D Chez les enfants pendant leur première année.

c.99 Prophylaxie VIH post-exposition Selon les recommandations de l'OFSP du 24 novembre 2014 (Bulletin de l'OFSP no 48, 2014)100.

En cas d'indication professionnelle, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.

d.101 Immunisation passive postexpositionnelle

Selon les recommandations de l'OFSP et de la Commission suisse pour les vaccinations (directives et recommandations «Immunisation passive post-expositionnelle» d'octobre 2004)102.

En cas d'indication professionnelle, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.

98 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

99 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009 (RO 2009 2821). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 nov. 2014, en vigueur depuis le 1er janv. 2015 (RO 2014 4393).

100 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Assurance en cas de maladie et d'accidents 22

832.112.31

Mesure Conditions

e.103 Mastectomie et / ou adnexectomie prophylactique

Chez les porteuses du gène BRCA1 ou BRCA2.

c104 Examens concernant l'état de santé général L'assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes concernant l'état de santé général aux conditions ci-après: Mesure Conditions

a.105 Examen de bonne santé et de développement de l'enfant d'âge préscolaire Selon les recommandations des «Checklists pour les examens de prévention», éditées par la Société suisse de pédiatrie (4e édition, 2011106). Huit examens au maximum sont pris en charge.

d107 Mesures en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques 1

L'assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques aux conditions ci-après: Mesure Conditions

a.108 Test VIH

Pour les nourrissons de mères séropositives.

Pour les autres personnes, selon la directive de l'OFSP «Dépistage du VIH effectué sur l'initiative des médecins en présence de certaines pathologies (maladies évocatrices d'une infection à VIH)» du 18 novembre 2013109.

101 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009 (RO 2009 2821). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 31 mai 2011, en vigueur depuis le 1er juil. 2011 (RO 2011 2669).

102 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

103 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

104 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

105 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 25 nov. 2016, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2016 4639).

106 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

107 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

108 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015 (RO 2015 2197).

109 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

O sur les prestations de l'assurance des soins 23

832.112.31

Mesure Conditions

b.

Coloscopie

En cas de cancer du côlon familial (au moins trois parents du premier degré atteints ou un avant l'âge de 30 ans).

c.

Examen de la peau

En cas de risque élevé de mélanome familial (mélanome chez un parent au premier degré).

d.110 Mammographie numérique, IRM du sein

1. Pour les femmes présentant un risque modéré ou élevé de cancer du sein en raison d'antécédents familiaux ou d'antécédents personnels comparables. Désignation du risque selon le document de référence de l'OFSP «Évaluation du risque» (état 2/2015)111.

Pour déterminer si le risque est élevé, un conseil génétique au sens de la let. f doit être effectué. Indication, fréquence et méthode d'analyse adaptées en fonction du risque et de l'âge, selon le document de référence de l'OFSP «Schéma de surveillance» (état 2/2015)112. Un entretien explicatif et de conseil doit précéder le premier examen et être consigné.

2. Pose de l'indication, entretien explicatif et de conseil, réalisation de surveillance ainsi que conseils et analyses supplémentaires en cas de résultats anormaux par un centre du sein certifié qui répond aux exigences du «Label de qualité pour les centres du sein» d'octobre 2015 de la Ligue suisse contre le cancer et de la Société suisse de sénologie113, rédigées d'après les recommandations «The requirements of a specialist Breast Centre» de la European society of breast cancer specialists

110 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 nov. 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 7151).

111 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

112 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

113 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Assurance en cas de maladie et d'accidents 24

832.112.31

Mesure Conditions

publiées le 19 août 2013114 ou d'après les critères «Erhebungsbogen Brustkrebszentren» de la Société allemande contre le cancer et de la Société allemande pour la sénologie publiés le 14 juillet 2016115.

Subsidiairement, l'imagerie peut être effectuée par un fournisseur de prestations qui collabore sur la base d'un contrat avec un centre du sein certifié.

Si l'imagerie doit être effectuée dans un centre non reconnue, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

e.

Test de contracture musculaire in vitro concernant la détection d'une prédisposition pour l'hyperthermie maligne Chez les personnes ayant présenté lors d'une anesthésie un épisode laissant soupçonner une hyperthermie maligne et chez la parenté consanguine au premier degré des personnes pour lesquelles une hyperthermie maligne sous anesthésie est connue et une prédisposition pour l'hyperthermie maligne est documentée.

Dans un centre reconnu par le European Malignant Hyperthermia Group.

114 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

115 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

O sur les prestations de l'assurance des soins 25

832.112.31

Mesure Conditions

f.116 Conseil génétique, pose d'indication pour des analyses génétiques et prescription des analyses de laboratoire associées conformément à la liste des analyses (LA) en cas de suspicion de prédisposition à un cancer héréditaire Chez les patients et leurs parents au premier degré présentant: - un syndrome héréditaire de cancer du sein ou de l'ovaire

- une polypose colique ou une forme atténuée de polypose colique - un syndrome héréditaire de cancer colorectal sans polypose (syndrome HNPCC, hereditary non polypotic colon cancer) - un rétinoblastome.

Par des médecins spécialisés en génétique médicale ou par des membres du «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» du Groupe suisse de recherche clinique sur le cancer (SAKK) pouvant prouver leur collaboration technique avec un médecin spécialisé en génétique médicale.

g.117 Conseil génétique, pose d'indication pour des analyses génétiques et prescription des analyses de laboratoire associées conformément à la liste des analyses (LA) en cas de suspicion de prédisposition à une porphyrie (hépathique) aiguë (porphyrie aiguë intermittente, porphyrie variegata ou coproporphyrie héréditaire)

Pour les membres de la famille d'une personne souffrant de la maladie de façon avérée qui présentent un risque d'au moins 12,5 % d'hériter cette maladie génétique.

2

Si l'attribution à un groupe de risque repose sur un certain degré de parenté avec une ou plusieurs personnes malades, celui-ci est déterminé sur la base de données anamnestiques au sens bio-médical.118 116 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

117 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 20 juin 2016, en vigueur depuis le 1er août 2016 (RO 2016 2537).

118 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015 (RO 2015 2197).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 26

832.112.31

e119 Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population L'assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies dans toute la population aux conditions ci-après: Mesure Conditions

a.120 Dépistage de: phénylcétonurie, galactosémie, déficit en biotinidase, syndrome adrénogénital, hypothyroïdie congénitale, déficit en acylCoA medium-chain-déhydrogénase (MCAD), fibrose kystique, acidurie glutarique de type 1, maladie du sirop d'érable.

Pour les nouveau-nés.

Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA).

b.121 Examen gynécologique, y compris les prélèvements de dépistage cytologiques cervico-vaginaux Les deux premiers examens, y compris les prélèvements de dépistage cytologiques, sont réalisés annuellement puis tous les trois ans. Ce schéma est valable en cas de résultats normaux.

Sinon, la fréquence des examens dépend de l'évaluation clinique.

c.122 Mammographie de dépistage Dès l'âge de 50 ans révolus, tous les deux ans dans le cadre d'un programme organisé de dépistage du cancer du sein qui remplit les conditions fixées par l'ordonnance du 23 juin 1999 sur la garantie de la qualité des programmes de dépistage du cancer du sein par mammographie123. Aucune franchise n'est prélevée sur cette prestation.

d.124 Dépistage du cancer du colon Tranche d'âge de 50 à 69 ans Méthodes: - analyse visant à détecter la présence de sang occulte dans les selles, tous les deux ans, analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA), co119 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008

(RO 2007 6839).

120 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 nov. 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 7151).

121 Erratum du 19 juin 2018 (RO 2018 2419).

122 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2015, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5125).

123 RS

832.102.4

124 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 10 juin 2013 (RO 2013 1925). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 nov. 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 7151).

O sur les prestations de l'assurance des soins 27

832.112.31

Mesure Conditions

loscopie en cas de résultat positif, ou - coloscopie, tous les dix ans.

Si l'analyse a lieu dans le cadre des programmes cantonaux genevois, jurassiens, neuchâtelois, uranais, vaudois ou de l'arrondissement administratif du Jura bernois, aucune franchise n'est perçue pour cette prestation.

Chapitre 4 Prestations spécifiques en cas de maternité

Art. 13

Examens de contrôle

L'assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants (art. 29, al. 2, let. a, LAMal125): Mesure Conditions

a. contrôles

1.126 lors d'une grossesse normale sept examens

- première consultation: anamnèse, examen gynécologique et clinique, conseils, examen des veines et recherche d'œdèmes des jambes; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA); - consultations ultérieures: contrôle de l'état de santé général, notamment du poids, de la tension artérielle et de la hauteur de l'utérus, examen urinaire et auscultation des bruits cardiaques fœtaux; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA); conseils généraux relatifs à la grossesse et plus précisément aux troubles liés à la grossesse.

- Si les contrôles ont été faits exclu125 RS 832.10

126 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 25 nov. 2016, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2016 4639).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 28

832.112.31

Mesure Conditions

sivement par des médecins, ceuxci informent l'assurée que l'entretien de conseil avec une sage-femme visé à l'art. 14 est judicieux durant le deuxième trimestre.

2.

lors d'une grossesse à risque renouvellement des examens selon l'évaluation clinique b.127 contrôles ultrasonographiques 1.128 lors d'une grossesse normale: une échographie entre la 12e et la 14e semaine de grossesse; une échographie entre la 20e et la 23e semaine de grossesse.

Après un entretien approfondi d'explication et de conseil qui doit être consigné.

Selon les «Recommandations pour les examens échographiques en cours de grossesse», de la Société suisse d'ultrasonographie en médecine (SSUM), section gynécologie et obstétrique, 3e édition (2011)129. Seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM). Seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM).

2.

lors d'une grossesse à risque renouvellement des examens selon l'évaluation clinique Seulement par des médecins avec attestation de formation continue (AFC) en ultrasonographie prénatale.

127 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 juin 2008, en vigueur depuis le 1er août 2008 (RO 2008 3553).

128 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2015, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5125).

129 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

O sur les prestations de l'assurance des soins 29

832.112.31

Mesure Conditions

bbis.130 test du premier trimestre Analyse prénatale du risque de trisomie 21, 18 et 13: en mesurant la clarté nucale par échographie (entre la 12e et la 14e semaine), par dosage de la PAPP-A et de la fraction libre de la bêta-hCG dans le sang maternel, sur la base d'autres facteurs liés au fœtus et à la mère.

Information conformément à l'art. 16 et respect du droit à l'autodétermination au sens de l'art. 18 de la loi fédérale du 8 octobre 2004 sur l'analyse génétique humaine (LAGH)131.

Prescription seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale de la SSUM et certification complémentaire pour la mesure de la clarté nucale. Mesure de la clarté nucale seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM).

Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA).

bter.132 test prénatal non invasif (TPNI) Uniquement pour détecter une trisomie 21, 18 ou 13.

À partir de la 12e semaine de grossesse.

Chez les femmes enceintes dont le fœtus présente un risque de 1:1000 ou plus de trisomie 21, 18 ou 13.

Évaluation du risque et pose de l'indication en cas de malformation du fœtus détectée pendant l'examen échographique, selon l'avis d'experts 130 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015 (RO 2015 2197). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2015, en vigueur depuis le 1er janv. 2016 (RO 2015 5125).

131 RS

810.12

132 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015 (RO 2015 2197). Nouvelle teneur selon le ch. I des O du DFI du 2 juin 2017 (RO 2017 3487) et du 28 nov. 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 7151).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 30

832.112.31

Mesure Conditions

no 52 du 1er janvier 2018 de Gynécologie suisse133 rédigé par le groupe de travail de l'Académie de médecine foeto-maternelle et la Société suisse de génétique médicale.

Après un entretien explicatif et de conseil conformément aux art. 14 et 15 LAGH et après obtention du consentement écrit de la femme enceinte, dans le respect de son droit à l'autodétermination au sens de l'art. 18 LAGH.

Prescription seulement par des spécialistes en gynécologie et obstétrique avec formation approfondie en médecine fœto-maternelle, par des spécialistes en génétique médicale ou par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale de la SSUM.

Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA).

Si le sexe du fœtus est déterminé pour des raisons techniques, cette information ne peut être communiquée avant la fin de la 12e semaine d'aménorrhée.

c.134 examen pré-partum au moyen de la cardiotocographie

lors d'une grossesse à risque d.135 amniocentèse, prélèvement des villosités choriales, cordocentèse Après un entretien approfondi qui doit être consigné dans les cas suivants: - pour confirmer un résultat positif chez les femmes enceintes dont le test de diagnostic prénatal non invasif (DPNI) laisse fortement supposer que le fœtus est atteint d'une trisomie 21, 18 ou 13 ou 133 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

134 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 juin 2008, en vigueur depuis le 1er août 2008 (RO 2008 3553).

135 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 juin 2015, en vigueur depuis le 15 juil. 2015 (RO 2015 2197). Erratum du 15 sept. 2015 (RO 2015 3147).

O sur les prestations de l'assurance des soins 31

832.112.31

Mesure Conditions

dont le test du premier trimestre indique qu'elles présentent un risque de 1:380 ou plus que le fœtus soit atteint d'une telle maladie; - pour les femmes enceintes chez lesquelles le résultat de l'échographie, l'anamnèse familiale ou toute autre raison laisse supposer un risque de 1:380 ou plus que le fœtus soit atteint d'une maladie due à des facteurs exclusivement génétiques; - en cas de mise en danger du foetus par une complication, une maladie de la femme enceinte, une maladie qui n'est pas due à des facteurs génétiques ou par des troubles du développement du foetus; Prescription d'analyses génétiques seulement par des spécialistes en gynécologie et obstétrique avec formation approfondie en médecine fœto-maternelle, par des spécialistes en génétique médicale ou par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale de la SSUM.

- Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA).

e.

contrôle post-partum un examen entre la sixième et la dixième semaine post-partum: anamnèse intermédiaire, statut gynécologique et clinique y compris l'octroi de conseils.

Art. 14


136

136 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2016, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2016 4933).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 32

832.112.31

b. pour un entretien de conseil avec une sage-femme ou avec une organisation de sages-femmes en vue de la naissance, de la planification et de l'organisation de la période postnatale à domicile et de la préparation à l'allaitement.

Art. 15

Conseils en cas d'allaitement 1

Les conseils en cas d'allaitement (art. 29, al. 2, let. c, LAMal137) sont à la charge de l'assurance lorsqu'ils sont prodigués par une sage-femme, par une organisation de sages-femmes ou par une infirmière ou un infirmier ayant suivi une formation spéciale dans ce domaine.138 2 Le remboursement est limité à trois séances.

Art. 16


139

Les sages-femmes et les organisations de sages-femmes peuvent effectuer à la charge de l'assurance les prestations suivantes: a. les prestations définies à l'art. 13, let. a: 1. lors d'une grossesse normale, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes peut effectuer sept examens de contrôle; elle est tenue de signaler à l'assurée qu'une consultation médicale est indiquée pendant le premier trimestre, 2. lors d'une grossesse à risque, sans manifestation pathologique, la sagefemme ou l'organisation de sages-femmes collabore avec le médecin; lors d'une grossesse pathologique, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes effectue ses prestations selon la prescription médicale;

b. les prestations définies aux art. 13, let. c et e, 14 et 15; c. un suivi, consistant en des visites à domicile pour surveiller l'état de santé de la mère et de l'enfant et leur prodiguer des soins ainsi que pour soutenir, guider et conseiller la mère dans la manière de prendre soin de l'enfant et de le nourrir, aux conditions suivantes: 1. durant les 56 jours suivant la naissance, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes peut effectuer seize visites à domicile au plus en cas de naissance prématurée, de naissance multiple, de premier enfant ou de césarienne ou dix visites à domicile au plus dans tous les autres cas,

2. durant les 10 jours suivant la naissance, la sage-femme ou l'organisation de sages-femmes peut, en plus des visites à domicile visées au ch. 1, effectuer au maximum cinq fois une deuxième visite le même jour,

137 RS

832.10

138 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2016, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2016 4933).

139 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2016, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2016 4933).

O sur les prestations de l'assurance des soins 33

832.112.31

3. une prescription médicale est requise pour des visites à domicile supplémentaires à celles visées aux ch. 1 et 2 ou pour les visites à effectuer après les 56 jours suivant la naissance.

2

Les sages-femmes ou les organisations de sages-femmes peuvent prescrire les analyses de laboratoire nécessaires pour les prestations mentionnées à l'art. 13, let. a et e, conformément à une désignation distincte dans la liste des analyses (LA).

3

Elles peuvent prescrire, lors d'un examen de contrôle, un contrôle ultrasonographique conformément à l'art. 13, let. b.

Chapitre 5 Soins dentaires

Art. 17

Maladies du système de la mastication A condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal140): a. maladies

dentaires:

1. granulome dentaire interne idiopathique, 2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);

b. maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies): 1. parodontite

pré

pubertaire,

2. parodontite

juvénile

progressive,

3. effets secondaires irréversibles de médicaments; c. maladies de l'os maxillaire et des tissus mous: 1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,

2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, 3. ostéopathies des maxillaires, 4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire), 5. ostéomyélite des maxillaires; d. maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion: 1. arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, 2. ankylose, 3. luxation du condyle et du disque articulaire;

e. maladies du sinus maxillaire: 140 RS 832.10

Assurance en cas de maladie et d'accidents 34

832.112.31

1. dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, 2. fistule bucco-sinusale;

f. dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: 1. syndrome de l'apnée du sommeil, 2. troubles graves de la déglutition, 3. asymétries graves cranio-faciales.

Art. 18

Autres maladies141

1

L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal142): a.143 maladies du système hématopoïétique: 1. neutropénie,

agranulocytose,

2. anémie

aplastique

sévère,

3. leucémies, 4. syndromes myélodysplastiques (SDM), 5. diathèses hémorragiques;

b. maladies du métabolisme: 1. acromégalie, 2. hyperparathyroïdisme, 3. hypoparathyroïdisme idiopathique,

4. hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);

c. autres

maladies:

1. polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires, 2. maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires, 3. arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires, 4. maladie de Papillon-Lefèvre, 5. sclérodermie, 6. SIDA, 7. maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication; d. maladies des glandes salivaires; e.144 … 141 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

142 RS 832.10 143 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

O sur les prestations de l'assurance des soins 35

832.112.31

2

Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureurmaladie donne préalablement une garantie spéciale en tenant compte de la recommandation du médecin-conseil.145

Art. 19


146

L'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal148): a. lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien; b. lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée;

c. lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne; d. lors d'endocardite;

e.149 en cas de syndrome de l'apnée du sommeil.

a150 Infirmités congénitales 1

L'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque:151 a. les traitements sont nécessaires après la 20e année; b. les traitements sont nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la LAMal152 mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale.

2

Les infirmités congénitales, au sens de l'al. 1, sont: 1. dysplasies

ectodermiques;

2. maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial);

3. chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie épiphysaire multiple); 144 Abrogée par le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, avec effet au 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

145 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002 (RO 2002 3013, 2005 5021). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 nov. 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 7151).

146 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

147 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).

148 RS 832.10 149 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).

150 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1er janv. 1997 (RO 1997 564).

151 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 4 juil. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2697).

152 RS 832.10

Assurance en cas de maladie et d'accidents 36

832.112.31

4. dysostoses

congénitales;

5. exostoses cartilagineuses, lorsqu'une opération est nécessaire; 6. hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu'une opération est nécessaire; 7. lacunes congénitales du crâne; 8. craniosynostoses; 9. malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques);

10. arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose); 11. dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales; 12. Myosite ossifiante progressive congénitale; 13. cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, division palatine); 14. fissures faciales, médianes, obliques et transverses; 15. fistules congénitales du nez et des lèvres; 16.153 proboscis lateralis; 17.154 dysplasies dentaires congénitales, lorsqu'au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu'il est prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes;

18. anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d'au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l'exclusion des dents de sagesse; 19. hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d'appareils; 20. micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu'elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque:l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB de 9 degrés et plus (ou par un angle ANB d'au moins 7 degrés combiné à un angle maxillo-basal d'au moins 37 degrés);

- les dents permanentes, à l'exclusion des dents de sagesse, présentent une non-occlusion d'au moins trois paires de dents antagonistes dans les segments latéraux par moitié de mâchoire; 153 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1998 2923).

154 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1998 2923).

O sur les prestations de l'assurance des soins 37

832.112.31

21. mordex apertus congénital, lorsqu'il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37 degrés au moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus); mordex clausus congénital, lorsqu'il entraîne une supraclusie après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 12 degrés au plus (ou de 15 degrés au plus combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus); 22. prognathie inférieure congénitale, lorsque: l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d'au moins -1 degré et qu'au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d'occlusion croisée ou en bout à bout,

il existe une divergence de +1 degré combinée à un angle maxillo-basal de 37 degrés et plus, ou de 15 degrés au plus;

23. épulis du nouveau-né; 24. atrésie des choanes; 25. glossoschisis; 26. macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu'une opération de la langue est nécessaire;

27. kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue; 28.155 affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes salivaires importantes); 28a.156 rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l'une à côté de l'autre (à l'exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l'absence de dents (à l'exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière que la rétention ou l'ankylose; 29. kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert);

30. hémangiome caverneux ou tubéreux; 31. lymphangiome congénital, lorsqu'une opération est nécessaire; 32. coagulopathies et thrombocytopathies congénitales; 33. histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand - SchülerChristian et de Letterer - Siwe);

155 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 2001, en vigueur depuis le ler janv. 2001 (RO 2001 2150).

156 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 1998 (RO 1998 2923). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juil. 2001, en vigueur depuis le ler janv. 2001 (RO 2001 2150).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 38

832.112.31

34. malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie); 35. affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise, atrophies musculaires d'origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale, analgésie congénitale);

36. épilepsies congénitales; 37. paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques); 38. paralysies et parésies congénitales; 39. ptose congénitale de la paupière; 40. aplasie des voies lacrymales; 41. anophthalmie; 42. tumeurs congénitales de la cavité orbitaire; 43. atrésie congénitale de l'oreille, y compris l'anotie et la microtie; 44. malformations congénitales du squelette du pavillon de l'oreille; 45. troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio);

46. troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D);

47. troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme);

48. troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de Kallmann);

49. troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter);

50. neurofibromatose; 51. angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe); 52. dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique); 53. tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).

O sur les prestations de l'assurance des soins 39

832.112.31

Chapitre 6 Moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques

Art. 20


157

L'assurance octroie un remboursement pour les moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques visant à surveiller le traitement d'une maladie et ses conséquences, remis sur prescription médicale par un centre de remise au sens de l'art. 55 OAMal et utilisés par l'assuré lui-même ou avec l'aide d'un intervenant non professionnel impliqué dans l'examen ou le traitement.

a158 Liste des moyens et appareils 1

Les moyens et appareils sont répertoriés à l'annexe 2 par nature et par groupe de produits.

2

Les moyens et appareils qui sont implantés dans le corps ou qui sont utilisés par les fournisseurs de prestations pratiquant à la charge de l'assurance obligatoire des soins selon l'art. 35, al. 2, LAMal159 ne figurent pas sur la liste. Le remboursement est fixé dans les conventions tarifaires avec celui de l'examen ou du traitement correspondant.

3

La liste des moyens et appareils n'est pas publiée au Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni au Recueil systématique du droit fédéral (RS). Les modifications sont mises en ligne sur le site Internet de l'OFSP160. Une liste globale paraît en principe une fois par an161.162

Art. 21


163

Les demandes qui ont pour objet l'admission de nouveaux moyens et appareils sur la liste ou le montant du remboursement doivent être adressées à l'OFSP. L'OFSP examine chaque demande et la présente à la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils.

Art. 22

Conditions limitatives L'admission sur la liste peut être assortie d'une condition limitative. Celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité, à la durée d'utilisation, à l'indication médicale ou à l'âge de l'assuré.

157 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 juin 2007, en vigueur depuis le 1er août 2007 (RO 2007 3581).

158 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 28 juin 2007, en vigueur depuis le 1er août 2007 (RO 2007 3581).

159 RS 832.10 160 www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Liste des moyens et appareils (LiMA).

161 La liste peut être obtenue auprès de l'Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne.

162 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

163 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 juin 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 3581).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 40

832.112.31

Art. 23

Exigences

Peuvent être délivrés dans les catégories de moyens et appareils figurant sur la liste, les produits que la législation fédérale ou cantonale permet de mettre en circulation.

Est applicable la législation du canton dans lequel est situé le centre de remise.

Art. 24

Remboursement

1

Les moyens et appareils ne sont remboursés que jusqu'à concurrence du montant fixé d'un moyen ou d'un appareil de la même catégorie qui figure sur la liste.

2

Lorsqu'un produit est facturé par un centre de remise pour un montant supérieur à celui qui figure sur la liste, la différence est à la charge de l'assuré.

3

Le montant du remboursement peut être le prix de vente ou le prix de location. Les moyens et appareils coûteux qui peuvent être réutilisés par d'autres patients sont, en règle générale, loués.

4

L'assurance prend en charge uniquement les coûts des moyens et appareils, selon l'annexe 2, remis prêts à l'utilisation. Lorsqu'ils sont vendus, un remboursement des frais d'entretien et d'adaptation nécessaires peut être prévu sur la liste. Les frais d'entretien et d'adaptation sont compris dans le prix de location.

Chapitre 7

Contributions aux frais de cure balnéaire, de transport et de sauvetage

Art. 25

Participation aux frais de cure balnéaire L'assurance verse une participation de 10 francs par jour de cure balnéaire prescrite par un médecin, au maximum pendant 21 jours par année civile.

Art. 26

Contribution aux frais de transport 1

L'assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile.

2

Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas.

Art. 27

Contribution aux frais de sauvetage L'assurance prend en charge 50 % des frais de sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5000 francs par année civile.

O sur les prestations de l'assurance des soins 41

832.112.31

Chapitre 8 Analyses et médicaments Section 1 Liste des analyses

Art. 28

164 1 La liste mentionnée à l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 1, LAMal165, fait partie intégrante de la présente ordonnance, dont elle constitue l'annexe 3 intitulée «Liste des analyses» («LAna»).166 2 La liste des analyses n'est pas publiée au RO ni au RS. Les modifications sont mises en ligne sur le site Internet de l'OFSP167. Une liste globale paraît en principe une fois par an168.169 Section 2

Liste des médicaments avec tarif

Art. 29

170 1 La liste prévue à l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 2, LAMal171, fait partie intégrante de la présente ordonnance dont elle constitue l'annexe 4 portant le titre Liste des médicaments avec tarif (abrégé «LMT»).

2

La liste des médicaments avec tarif n'est pas publiée dans le Recueil officiel des lois fédérales (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe une fois par an et peut être commandée à l'Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne172.173 164 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juil. 1996, en vigueur depuis le 1er oct. 1996 (RO 1996 2430).

165 RS

832.10

166 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juil. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2546).

167 www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Liste des analyses (LA).

168 La liste peut être obtenue auprès de l'Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne 169 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

170 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996, en vigueur depuis le 1er juin 1996 (RO 1996 1232).

171 RS 832.10 172 La liste des médicaments avec tarif peut aussi être consultée soit à l'Office fédéral de la santé publique, Assurance-maladie et accident, 3003 Berne, soit à l'adresse Internet: www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/06492/06493/index.html?lang=fr 173 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002, en vigueur depuis le 1er juil. 2002 (RO 2002 3013).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 42

832.112.31

Section 3

Liste des spécialités

Art. 30

Principe

1

Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:174 a.175 lorsque la preuve de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique est établie;

b.176 lorsqu'il est autorisé par l'Institut suisse des produits thérapeutiques (Swissmedic).

2

…177

a178 Demande d'admission

1

Une demande d'admission dans la liste des spécialités doit notamment contenir: a.179 pour les demandes visées à l'art. 31, al. 1, let. a et c, le préavis délivré par Swissmedic précisant l'autorisation qu'il entend donner ainsi que les indications et les dosages qui seront autorisés, la décision d'autorisation et l'attestation d'autorisation de Swissmedic, si celles-ci sont déjà disponibles, ainsi que la version définitive de la notice destinée aux professions médicales; abis.180 pour les demandes visées à l'art. 31, al. 2, la décision d'autorisation et l'attestation d'autorisation de Swissmedic ainsi que la version définitive de la notice destinée aux professions médicales; b. la notice destinée aux professions médicales qui a été fournie à Swissmedic; bbis.181 dans le cas des préparations originales qui sont protégées par un brevet les numéros des brevets et des certificats complémentaires de protection, avec la date d'expiration; c.182 si le médicament est déjà autorisé à l'étranger, les indications approuvées à l'étranger;

174 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002, en vigueur depuis le 1er juil. 2002 (RO 2002 3013).

175 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

176 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).

177 Abrogé par le ch. II 2 de l'O du DFI du 26 oct. 2001, avec effet au 1er janv. 2002 (RO 2001 3397).

178 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002, en vigueur depuis le 1er juil. 2002 (RO 2002 3013). Voir aussi les disp. trans. de la mod. du 21 mars 2012 à la fin du texte.

179 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

180 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

181 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 26 avr. 2006, en vigueur depuis le 10 mai 2006 (RO 2006 1757).

182 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

O sur les prestations de l'assurance des soins 43

832.112.31

d. le résumé de la documentation sur les études cliniques qui a été fournie à Swissmedic;

e. les études cliniques les plus importantes; f.183 les prix de fabrique dans tous les pays de référence visés à l'art. 34abis, al. 1; g.184 … 2

La version définitive de la notice destinée aux professions médicales, indiquant les éventuelles modifications et le prix-cible définitif pour la Communauté européenne, doit être fournie en même temps que la décision d'autorisation et l'attestation de l'autorisation.

Art. 31

185 Procédure d'admission

1

L'OFSP décide, après avoir consulté la Commission fédérale des médicaments (CFM):

a.186 des demandes d'admission d'une préparation originale dans la liste des spécialités;

b. des demandes d'augmentation de prix visées à l'art. 67, al. 2, OAMal; c. des demandes et des conséquences des communications visées à l'art. 65f OAMal.

2

Il décide sans consulter la CFM: a.187 des demandes d'admission de nouvelles formes galéniques pour les médicaments qui figurent déjà sur la liste des spécialités, pour autant que les indications du médicament ne doivent pas être modifiées;

abis.188 des demandes d'admission de nouvelles tailles d'emballage ou de nouveaux dosages pour les médicaments qui figurent déjà sur la liste des spécialités, pour autant que les indications du médicament ne doivent pas être modifiées;

b. des demandes d'admission de médicaments qui ont fait l'objet d'une demande d'un deuxième requérant auprès de Swissmedic au sens de l'art. 12 de la loi du 15 décembre 2000 sur les produits thérapeutiques189 et dont la préparation originale figure déjà sur la liste des spécialités;

183 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

184 Abrogée par le ch. I de l'O du DFI du 8 mai 2013, avec effet au 1er juin 2013 (RO 2013 1357).

185 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).

186 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

187 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

188 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

189 RS

812.21

Assurance en cas de maladie et d'accidents 44

832.112.31

c. des demandes d'admission de médicaments en co-marketing dont la préparation de base figure déjà sur la liste des spécialités.

3

Il peut consulter la CFM pour les demandes d'admission visées à l'al. 2 si son avis revêt un intérêt particulier.

4

Lorsqu'elle est consultée, la CFM émet une recommandation.

a190 Procédure rapide d'admission 1

Si Swissmedic a accepté une procédure rapide d'autorisation au sens de l'art. 5 de l'ordonnance du 17 octobre 2001 sur les médicaments191, l'OFSP lance une procédure rapide d'admission.

2

Le titulaire de l'autorisation doit avoir déposé une demande d'admission auprès de l'OFSP au plus tard 30 jours avant la séance de la CFM au cours de laquelle la demande d'autorisation doit être traitée.

b192 Durée de la procédure d'admission dans la liste des spécialités Si les conditions régissant l'entrée en matière sur les demandes énoncées à l'art. 69, al. 4, OAMal sont remplies avant l'autorisation définitive par Swissmedic, l'OFSP décide en règle générale dans les 60 jours suivant l'autorisation définitive.

Art. 32

193 Efficacité Pour juger de l'efficacité d'un médicament, l'OFSP s'appuie sur les documents qui ont fondé l'autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.

Art. 33


194

1

La valeur thérapeutique d'un médicament quant à ses effets et à sa composition est examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique; l'examen porte également sur les effets secondaires et le danger d'un usage abusif.

2

Pour juger de la valeur thérapeutique d'un médicament, l'OFSP s'appuie sur les documents qui ont fondé l'autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.195 190 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002 (RO 2002 3013). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).

191 RS

812.212.21

192 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).

193 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002, en vigueur depuis le 1er juil. 2002 (RO 2002 3013).

194 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

195 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002, en vigueur depuis le 1er juil. 2002 (RO 2002 3013).

O sur les prestations de l'assurance des soins 45

832.112.31

Art. 34


196

abis 198 Comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger: pays de référence et objet de la comparaison 1

Le caractère économique est évalué sur la base d'une comparaison avec les prix pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, en France, en Autriche, en Belgique, en Finlande et en Suède. La comparaison peut être établie avec d'autres pays ayant des structures économiques comparables dans le domaine pharmaceutique, pour autant que le prix de fabrique, le prix de revient pour les pharmacies ou le prix de gros soit public.

2

La comparaison porte sur un médicament identique dans les pays de référence, quels qu'en soient la dénomination, le titulaire de l'autorisation ou la prise en charge dans le pays de référence, et indépendamment d'une influence du titulaire suisse sur le prix de fabrique. Par médicament identique, on entend les préparations originales contenant la même substance active et possédant une forme galénique identique.

3

Les différences d'indications entre la Suisse et les pays de référence ne sont pas prises en compte.

b199 Comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger: marges des grossistes et rabais imposés aux fabricants 1

Lors de la comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger, les marges suivantes des grossistes sont déduites du prix de revient pour les pharmacies ou du prix de gros conformément à l'art. 65b, al. 3, OAMal: a. Danemark: 6,5 % du prix de revient pour les pharmacies; b. Grande-Bretagne: 12,5 % du prix de gros; c. Pays-Bas: 6,5 % du prix de revient pour les pharmacies; d. Finlande: 3 % du prix de revient pour les pharmacies; e. Suède: 2,7 % du prix de revient pour les pharmacies.

196 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, avec effet au 1er mars 2017 (RO 2017 633).

197 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 oct. 2015 (RO 2015 4189). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

198 Anciennement art. 34a. Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).

199 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 46

832.112.31

2

Lors de la comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger, les rabais suivants imposés aux fabricants conformément à l'art. 65b, al. 4, sont déduits du prix de fabrique pratiqué en Allemagne: a. pour les préparations originales: 7 %, déduction faite de la TVA; b. pour les génériques et les préparations originales dont le brevet a expiré: 16 %, déduction faite de la TVA.200 3

Si le titulaire de l'autorisation peut prouver que les montants visés aux al. 1 ou 2 diffèrent du montant effectif de la marge ou du rabais, les montants effectifs sont déduits.

c201 Comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger: calcul et communication du prix de fabrique des pays de référence 1

Le titulaire de l'autorisation communique à l'OFSP le prix de fabrique des pays de référence. Il le fait attester par le titulaire de l'autorisation dans le pays de référence, par une autorité compétente ou par une association compétente. L'OFSP définit dans des directives les sources d'information déterminantes s'il n'est pas possible de déterminer clairement le prix de fabrique, le prix de revient pour les pharmacies ou le prix de gros ou que le titulaire de l'autorisation refuse de lui communiquer les prix concernés.

2

Le prix de fabrique dans les pays de référence est converti en francs suisses au cours de change moyen sur douze mois calculé par l'OFSP.

d202 Réexamen des conditions d'admission tous les trois ans: répartition des médicaments203 1

L'OFSP procède une fois par année civile au réexamen des prix de fabrique des médicaments prévu à l'art. 65d, al. 1, OAMal. Il examine en un bloc les médicaments qui appartiennent au même groupe thérapeutique (groupe IT) de la liste des spécialités.

1bis

Les groupes IT sont répartis dans les blocs suivants, conformément à l'art. 65d, al. 1, OAMal:

a. bloc

A:

1. gastroenterologica (04),

2. métabolisme

(07),

3. antidotes

(15),

200 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

201 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).

202 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359). Voir disp. trans. des mod. des 29 avr. 2015, 21 oct. 2015 et 1er fév. 2017 à la fin du texte.

203 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

O sur les prestations de l'assurance des soins 47

832.112.31

4. échangeurs de cations (16), 5.204 … 6. gastroenterologica (médecines complémentaires) (54), 7. métabolisme

(médecines complémentaires) (57); b. bloc

B:

1. systèmes nerveux (01), 2. reins et solutions de substitution (05), 3. sang (06),

4. dermatologica

(10),

5. odontostomatologica (13),

6. diagnostica

(14),

7. systèmes nerveux (médecines complémentaires) (51), 8. reins et solutions de substitution (médecines complémentaires) (55), 9. sang (médecines complémentaires) (56), 10. dermatologica (médecines complémentaires) (60); c. bloc

C:

1. cœur et circulation (02), 2. système respiratoire (03), 3. maladies infectieuses (08), 4. gynaecologica (09),

5. ophtalmologica

(11),

6. oto-rhinolaryngologica (12),

7. cœur et circulation (médecines complémentaires) (52), 8. système respiratoire (médecines complémentaires) (53), 9. maladies infectieuses (médecines complémentaires) (58), 10. gynaecologica (médecines complémentaires) (59), 11. ophtalmologica (médecines complémentaires) (61), 12. oto-rhinolaryngologica (médecines complémentaires) (62).205 2

Le réexamen visé à l'al. 1 ne s'applique pas aux préparations originales suivantes: a.206 préparations originales dont le prix a été réexaminé depuis le dernier réexamen du caractère économique en raison d'une extension des indications ou d'une modification ou suppression d'une limitation conformément à l'art. 65f, al. 4, OAMal; l'OFSP procède au réexamen de ces préparations originales au plus tôt au cours de la deuxième année qui suit le dernier réexamen du prix; 204 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, avec effet au 1er mars 2017 (RO 2017 633).

205 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 oct. 2015, en vigueur depuis le 15 nov. 2015 (RO 2015 4189).

206 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 48

832.112.31

b. préparations originales qui figurent sur la liste des spécialités depuis moins de treize mois au 1er janvier de l'année du réexamen.

e207 Réexamen des conditions d'admission tous les trois ans: comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger 1

Le titulaire de l'autorisation fournit à l'OFSP, au plus tard le 15 février de l'année du réexamen, les prix de fabrique pratiqués dans tous les pays de référence au 1er janvier de l'année du réexamen ainsi que des données actualisées avec indication des informations relatives au médicament qui ont changé depuis le réexamen précédent.

2

Sur demande de l'OFSP, le titulaire de l'autorisation lui remet les documents suivants:

a. les prix de fabrique pratiqués dans tous les pays de référence au 1er janvier de l'année du réexamen, attestés par une personne autorisée à représenter le titulaire à l'étranger, une autorité compétente ou une association compétente; b. lors du premier réexamen, le nombre d'emballages de la préparation originale vendus en Suisse depuis l'admission dans la liste des spécialités, indiqué séparément pour chaque forme commercialisée.

3

Pour calculer les prix visés à l'al. 1, le titulaire de l'autorisation qui distribue la préparation originale communique à l'OFSP, pour toutes les formes commercialisées de la même substance active, quel est l'emballage qui a généré le plus gros chiffre d'affaires en Suisse au cours des douze derniers mois. L'OFSP peut exiger les chiffres en question.

4

…208

f209 Réexamen des conditions d'admission tous les trois ans: comparaison thérapeutique 1

Lors de la comparaison thérapeutique au sens de l'art. 65b, al. 2, let. b, OAMal, les préparations originales prises en compte sont celles qui figurent sur la liste des spécialités au moment du réexamen et qui sont utilisées pour traiter la même maladie.

2

Le titulaire de l'autorisation fournit à l'OFSP, au plus tard le 15 février de l'année du réexamen, le résultat de la comparaison thérapeutique comprenant les prix de fabrique pratiqués au 1er janvier de l'année du réexamen et toutes les données utilisées pour procéder à cette comparaison.

207 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359). Voir disp. trans. des mod. du 29 avr. 2015 et du 1er fév. 2017 à la fin du texte.

208 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, avec effet au 1er mars 2017 (RO 2017 633).

209 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015 (RO 2015 1359). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).Voir disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.

O sur les prestations de l'assurance des soins 49

832.112.31

3

L'OFSP prend en compte les modifications des données nécessaires à la comparaison thérapeutique et des prix de fabrique des préparations de comparaison intervenues jusqu'au 1er juillet de l'année de réexamen.

g210 Réexamen des conditions d'admission tous les trois ans: réexamen de l'efficacité des génériques Dans le cadre du réexamen visé à l'art. 34d, al. 1, les génériques sont réputés économiques si leur prix de fabrique est inférieur aux prix de fabrique des préparations originales correspondantes au 1er décembre de l'année du réexamen, plus précisément: a. s'il leur est inférieur d'au moins 10 % et que le volume du marché suisse de la préparation originale, de son médicament en co-marketing et de son générique ne dépasse pas 4 millions de francs par an en moyenne pour chaque forme commerciale durant les trois années précédant l'année du réexamen; b. s'il leur est inférieur d'au moins 15 % et que le volume du marché suisse de la préparation originale, de son médicament en co-marketing et de son générique se situe entre 4 et 8 millions de francs par an en moyenne pour chaque forme commerciale durant les trois années précédant l'année du réexamen; c. s'il leur est inférieur d'au moins 25 % et que le volume du marché suisse de la préparation originale, de son médicament en co-marketing et de son générique se situe entre 8 et 16 millions de francs par an en moyenne pour chaque forme commerciale durant les trois années précédant l'année du réexamen; d. s'il leur est inférieur d'au moins 30 % et que le volume du marché suisse de la préparation originale, de son médicament en co-marketing et de son générique se situe entre 16 et 25 millions de francs par an en moyenne pour chaque forme commerciale durant les trois années précédant l'année du réexamen; e. s'il leur est inférieur d'au moins 35 % et que le volume du marché suisse de la préparation originale, de son médicament en co-marketing et de son générique dépasse 25 millions de francs par an en moyenne pour chaque forme commerciale pendant les trois années précédant l'année du réexamen.

h211 Réexamen des conditions d'admission tous les trois ans: volume et moment de la baisse du prix de fabrique 1

Si le réexamen des conditions d'admission tous les trois ans entraîne une baisse de prix, le pourcentage de baisse calculé s'applique aux prix de fabrique de toutes les formes commercialisées de la même substance active.

210 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015 (RO 2015 1359). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).Voir disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.

211 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359). Voir disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.

Assurance en cas de maladie et d'accidents 50

832.112.31

2

L'OFSP abaisse le prix de fabrique d'un médicament avec effet au 1er décembre de l'année du réexamen.212

Art. 35


213

a214
b215
c216

Art. 36

Evaluation du caractère économique au cours des 15 premières années217 1

Les médicaments qui font l'objet d'une demande d'augmentation de prix sont soumis à un réexamen de l'OFSP destiné à vérifier que les conditions d'admission fixées à l'art. 67, al. 2, OAMal sont toujours remplies.218 2 Si ce réexamen révèle que le prix requis est trop élevé, l'OFSP rejette la demande.

3

La CFM peut demander à l'OFSP de supprimer complètement ou en partie la prime à l'innovation si les conditions qui en avaient déterminé l'octroi ne sont plus remplies.219 212 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

213 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 nov. 2017, en vigueur du 1er janv. 2018 au 31 déc. 2018 (RO 2017 7151).

214 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000 (RO 2000 3088). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, avec effet au 1er juin 2015 (RO 2015 1359).

215 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002 (RO 2002 3013). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, avec effet au 1er juin 2015 (RO 2015 1359). Voir aussi les disp. trans. de la mod. du 30 juin 2010 à la fin du texte.

216 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 30 juin 2010 (RO 2010 3249). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, avec effet au 1er juin 2015 (RO 2015 1359). Voir aussi les disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.

217 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 avr. 2006, en vigueur depuis le 10 mai 2006 (RO 2006 1757).

218 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

219 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 8 mai 2013, en vigueur depuis le 1er juin 2013 (RO 2013 1357).

O sur les prestations de l'assurance des soins 51

832.112.31

Art. 37


220

a221 Extension des indications ou modification de la limitation: documents à fournir Si le titulaire de l'autorisation demande une modification de la limitation ou qu'il communique une modification de l'indication d'une préparation originale conformément à l'art. 65f OAMal, il doit fournir à l'OFSP les documents visés à l'art. 30a.

b222 Restriction de l'indication 1

Pour le réexamen d'une préparation originale en raison d'une restriction de l'indication autorisée au sens de l'art. 65g OAMal, le titulaire de l'autorisation doit fournir à l'OFSP: a. la décision d'autorisation; b. l'attestation de l'autorisation; c. la version définitive de la notice destinée aux professions médicales; d. les documents contenant les informations et les données cliniques sur la base desquelles Swissmedic a décidé de modifier l'autorisation.

2

L'OFSP peut informer la CFM de la restriction d'une indication et exiger d'autres documents du titulaire de l'autorisation.223
c224
d225 Etendue et moment des réexamens 1

Les réexamens visés aux art. 37 à 37c concernent l'ensemble des tailles d'emballage, des dosages et des formes galéniques de la préparation originale.

220 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).

221 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avri. 2006 (RO 2006 1757). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

222 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avr. 2006 (RO 2006 1757). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).

223 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

224 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avr. 2006 (RO 2006 1757). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 24 sept. 2007, avec effet au 1er oct. 2007 (RO 2007 4443 4633).

225 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avr. 2006, en vigueur depuis le 10 mai 2006 (RO 2006 1757).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 52

832.112.31

2

…226

e227 Remboursement de l'excédent de recettes 1

L'OFSP vérifie si un excédent de recettes au sens de l'art. 67a OAMal a été réalisé:

a. lors du premier réexamen des conditions d'admission au sens des art. 34d à 34f et 34h; b. à l'issue d'une procédure de recours; c. deux ans après une extension des indications ou une modification de la limitation qui ont été suivies d'une baisse du prix de fabrique conformément à l'art. 65f, al. 2, 1re phrase, OAMal.

2

Toutes les formes commercialisées d'un médicament sont prises en compte dans le calcul.

3

L'excédent de recettes dans les cas visés à l'al. 1, let. a et b, est calculé comme suit a. on établit tout d'abord la différence entre le prix de fabrique lors de l'admission ou le prix de fabrique pendant la procédure de recours et le prix de fabrique après la baisse de prix; b. puis, cette différence est multipliée par le nombre d'emballages vendus entre le moment de l'admission et celui de la baisse de prix ou par le nombre d'emballages vendus pendant la procédure de recours.

4

Le calcul de l'excédent de recettes dans le cas visé à l'al. 1, let. c, se fonde sur le nombre d'emballages vendus. Si celui-ci est supérieur à l'estimation du titulaire de l'autorisation au sens de l'art. 65f, al. 2, 1re phrase, OAMal, l'excédent de recettes équivaut à 35 % du résultat du calcul suivant: a. on établit tout d'abord, pour chaque emballage, la différence entre le nombre d'emballages effectif et le nombre d'emballages estimé; b. puis cette différence est multipliée pour chaque emballage par le prix de fabrique pratiqué avant la baisse de prix visée à l'art. 65f, al. 2, 1re phrase, OAMal;

c. enfin, les montants obtenus sont additionnés.

5

Les taux de change déterminants pour le calcul de l'excédent de recettes dans le cas prévu à l'al. 1, let. a, sont ceux qui avaient cours à la date de l'admission de la préparation.

6

Si l'OFSP a des doutes fondés sur l'exactitude des indications données par le titulaire de l'autorisation, il peut exiger de celui-ci qu'il fasse confirmer ces indications, pour le médicament concerné, par l'organe de révision externe.

226 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, avec effet au 1er juin 2015 (RO 2015 1359).

227 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 29 avr. 2015, en vigueur depuis le 1er juin 2015 (RO 2015 1359).

O sur les prestations de l'assurance des soins 53

832.112.31

7

Si le titulaire de l'autorisation abaisse de son propre chef avant le 1er décembre de l'année du réexamen le prix de fabrique de sa préparation originale au niveau du prix de fabrique déterminé à l'art. 65b OAMal, il communique à l'OFSP le prix de fabrique des pays de référence au moment de la demande de baisse volontaire du prix. Si cette baisse a lieu au cours des 18 premiers mois suivant l'admission de la préparation originale dans la liste des spécialités, le titulaire de l'autorisation n'est pas tenu de rembourser l'excédent de recettes, en dérogation à l'art. 67a, al. 1, OAMal.228 8 L'OFSP fixe dans sa décision de remboursement le montant de l'excédent de recettes et le délai imparti pour le verser à l'institution commune.

Art. 38


229

La prime relative au prix pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription s'élève à:

a. 12 % pour un prix de fabrique jusqu'à 879 fr. 99; b. 7 % pour un prix de fabrique compris entre 880 francs et 2569 fr. 99; c. 0 % pour un prix de fabrique supérieur ou égal à 2570 francs.

2

La prime par emballage pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription s'élève à:

a. 4 francs pour un prix de fabrique jusqu'à 4 fr. 99; b. 8 francs pour un prix de fabrique compris entre 5 francs et 10 fr. 99; c. 12 francs pour un prix de fabrique compris entre 11 francs et 14 fr. 99; d. 16 francs pour un prix de fabrique compris entre 15 francs et 879 fr. 99; e. 60 francs pour un prix de fabrique compris entre 880 francs et 2569 fr. 99; f.

240 francs pour un prix de fabrique supérieur ou égal à 2570 francs.

3

La prime relative au prix pour les médicaments qui sont remis sans prescription s'élève à 80 % du prix de fabrique.

4

La part relative à la distribution est fixée pour tous les fournisseurs de prestations d'une manière uniforme. L'OFSP peut en outre tenir compte de situations de distribution particulières.

228 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

229 Anciennement art. 35a. Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000 (RO 2000 3088). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er juil. 2009, en vigueur depuis le 1er oct. 2009 (RO 2009 4251).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 54

832.112.31

Section 4230 Quote-part des médicaments
a231 1 La quote-part s'élève à 20 % des coûts dépassant la franchise pour les médicaments dont le prix de fabrique est au moins 10 % supérieur à la moyenne des prix de fabrique du tiers le plus avantageux de tous les médicaments composés des mêmes substances actives et figurant sur la liste des spécialités.

2

Le calcul de la moyenne du tiers le plus avantageux est déterminé par le prix de fabrique de l'emballage qui réalise le chiffre d'affaires le plus élevé par dosage d'une forme commerciale de tous les médicaments composés des mêmes substances actives et inscrits sur la liste des spécialités. Les emballages qui n'engendrent aucun chiffre d'affaires sur une période de trois mois consécutifs avant la détermination du tiers moyen le plus avantageux de ces médicaments ne sont pas pris en compte.

3

La détermination de la moyenne du tiers le plus avantageux a lieu le 1er décembre ou après l'inscription du premier générique sur la liste des spécialités.

4

Si le titulaire de l'autorisation abaisse pour un médicament le prix de fabrique audessous de la moyenne des prix de fabrique du tiers le plus avantageux de tous les médicaments composés des mêmes substances actives de sorte qu'une quote-part de 10 % s'applique, le prix de tous les emballages doit être abaissé du même pourcentage par dosage pour chaque forme commercialisée.

5

Si, pour une préparation originale ou un médicament en co-marketing, le titulaire de l'autorisation abaisse en une fois pour tous les emballages, après l'échéance du brevet, le prix de fabrique au niveau du prix du générique conformément à l'art. 65c, al. 2, OAMal, une quote-part de 10 % des coûts supérieurs à la franchise s'applique à ce médicament durant les 24 premiers mois à compter de la baisse du prix.

6

L'al. 1 n'est pas applicable lorsque le médecin ou le chiropracticien prescrit expressément, pour des raisons médicales, une préparation originale ou lorsque le pharmacien rejette un produit de substitution pour les mêmes raisons.

7

Le médecin ou le chiropracticien et le pharmacien informent le patient lorsqu'au moins un générique interchangeable avec la préparation originale figure dans la liste des spécialités.

230 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 9 nov. 2005, en vigueur depuis le 1er janv. 2006 (RO 2006 23).

231 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er fév. 2017, en vigueur depuis le 1er mars 2017 (RO 2017 633).

O sur les prestations de l'assurance des soins 55

832.112.31

Titre 2

Conditions du droit de fournir des prestations Chapitre 1 …

Art. 39


232

Chapitre 3 …

Art. 41


235

Sont reconnues comme formation universitaire au sens de l'art. 54, al. 2 et 3, let. a, OAMal, des études universitaires complètes en médecine dentaire, médecine vétérinaire, chimie, biochimie, biologie ou microbiologie.

2

Sont reconnus comme formation supérieure au sens de l'art. 54, al. 2, OAMal: a. le diplôme de «laborantin médical avec formation professionnelle supérieure CRS» délivré par une institution de formation reconnue par la Croix-Rouge suisse; b. le diplôme de «technicien en analyses biomédicales ES avec formation professionnelle supérieure CRS» délivré par une institution de formation reconnue par la Croix-Rouge suisse;

232 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 2 juil. 2002, avec effet au 1er juil. 2002 (RO 2002 3013).

233 Nouvelle teneur selon l'art. 2 de l'O du DFI du 20 août 2007 sur les filières d'études de chiropratique reconnues offertes par des hautes écoles universitaires étrangères, en vigueur depuis le 1er sept. 2007 (RO 2007 4085).

234 RS

811.115.4

235 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 29 juin 1999, avec effet au 1er janv. 2000 (RO 1999 2517).

236 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2016, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2016 4933).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 56

832.112.31

c. l'attestation d'équivalence de chef laborantin délivrée par la Croix-Rouge suisse;

d. le diplôme fédéral d'«expert en analyses biomédicales et gestion de laboratoire» ou un diplôme reconnu équivalent.237

3

Est réputé titre de formation postgrade au sens de l'art. 54, al. 3, let. b, OAMal un titre postgrade en médecine de laboratoire dans les branches de spécialisation hématologie, chimie clinique, immunologie clinique ou microbiologie médicale.238 4 …239

Art. 43


240

Les analyses répertoriées au chapitre Génétique de la liste des analyses ne peuvent être effectuées que dans des laboratoires: a. dont le chef peut justifier d'un titre de formation postgrade en médecine de laboratoire de génétique médicale (génétique humaine axée sur la santé et la maladie) au sens de l'art. 54, al. 3, let. b, OAMal; b. disposant, pour lesdites analyses, d'une autorisation au sens de l'art. 8, LAGH241.

2

Certaines analyses figurant dans le chapitre Génétique de la liste des analyses peuvent aussi être effectuées dans des laboratoires: a. dont le chef peut justifier d'un titre de formation postgrade en médecine de laboratoire au sens de l'art. 54, al. 3, let. b, OAMal dans les branches de spécialisation hématologie, chimie clinique ou immunologie clinique; b. disposant, pour lesdites analyses, d'une autorisation au sens de l'art. 8, LAGH.

Titre 3

Dispositions finales

Art. 44

Abrogation du droit en vigueur Sont abrogées:

a. l'ordonnance 2 du DFI du 16 février 1965242 sur l'assurance-maladie fixant les contributions des assureurs aux frais de diagnostic et de traitement de la tuberculose; 237 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 16 mai 2014, en vigueur depuis le 1er juil. 2014 (RO 2014 1251).

238 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2016, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2016 4933).

239 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 4 avr. 2007, avec effet au 1er avr. 2007 (RO 2007 1367).

240 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2016, en vigueur depuis le 1er janv. 2017 (RO 2016 4933).

241 RS

810.12

242 [RO 1965 131, 1970 949, 1971 1719, 1986 1487 ch. II]

O sur les prestations de l'assurance des soins 57

832.112.31

b. l'ordonnance 3 du DFI du 5 mai 1965243 sur l'assurance-maladie concernant l'exercice du droit aux subsides fédéraux pour soins médicaux et pharmaceutiques des invalides; c. l'ordonnance 4 du DFI du 30 juillet 1965244 sur l'assurance-maladie concernant la reconnaissance et la surveillance des préventoriums admis à recevoir des assurés mineurs;

d. l'ordonnance 6 du DFI du 10 décembre 1965245 sur l'assurance-maladie concernant les instituts de chiropratique reconnus;

e. l'ordonnance 7 du DFI du 13 décembre 1965246 sur l'assurance-maladie concernant les traitements scientifiquement reconnus devant être pris en charge par les caisses-maladie reconnues;

f.

l'ordonnance 8 du DFI du 20 décembre 1985247 sur l'assurance-maladie concernant les traitements psychothérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues; g. l'ordonnance 9 du DFI du 18 décembre 1990248 sur l'assurance-maladie concernant certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues;

h. l'ordonnance 10 du DFI du 19 novembre 1968249 sur l'assurance-maladie concernant l'admission des médicaments sur la liste des spécialités; i.

l'ordonnance du DFI du 28 décembre 1989250 sur les médicaments obligatoirement pris en charge par les caisses-maladie reconnues; k. l'ordonnance du DFI du 23 décembre 1988251 sur les analyses obligatoirement prises en charge par les caisses-maladie reconnues.

Art. 45


252

1

La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 1996.

2

…254

243 [RO 1965 429, 1968 1052, 1974 688, 1986 891] 244 [RO 1965 619, 1986 1487 ch. II] 245 [RO 1965 1211, 1986 1487 ch. II, 1988 973] 246 [RO 1965 1213, 1968 838, 1971 1258, 1986 1487 ch. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890]

247 [RO 1986 87] 248 [RO 1991 519, 1995 891] 249 [RO 1968 1543, 1986 1487] 250 [RO 1990 127, 1991 959, 1994 765] 251 [RO 1989 374, 1995 750 3688] 252 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, avec effet au 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

253 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996, en vigueur depuis le 1er juin 1996 (RO 1996 1232).

254 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 15 janv. 1996, avec effet au 1er mai 1996 (RO 1996 909).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 58

832.112.31

3

…255

Disposition finale de la modification du 17 novembre 2003256 Les laboratoires dont le chef a achevé une formation postgraduée reconnue par la
FAMH, mais ne comprenant pas la génétique médicale, et qui, avant l'entrée en vigueur de la présente modification d'ordonnance, effectuaient déjà des analyses visées à l'art. 43, al. 2, peuvent continuer à pratiquer ces analyses à condition que la FAMH ait décerné au chef de laboratoire une attestation confirmant son expérience en génétique médicale, conformément au point 8.4 des dispositions transitoires du règlement et du programme de formation postgraduée pour spécialiste FAMH en analyses de laboratoire médical dans sa version du 1er mars 2001 (complément «diagnostic ADN/ARN»)257.

Disposition finale de la modification du 12 décembre 2005258 Les assureurs appliquent la réglementation prévue à l'art. 38a d'ici au 1er avril 2006.

Dispositions finales de la modification du 3 juillet 2006259 1 Du 1er juillet 2006 au 30 septembre 2006, la prise en charge de la tomographie par émissions de positron (TEP) est régie par l'annexe 1, ch. 9.2 dans sa teneur du 9 novembre 2005260.261 2 …262

Dispositions finales de la modification du 4 avril 2007263 1 Les chefs de laboratoire qui ne répondent pas aux exigences de l'art. 42, al. 3, et qui ont été autorisés en vertu du droit antérieur à effectuer certaines analyses spéciales restent autorisés à le faire après l'entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007264.

2

Les demandes d'autorisation pendantes au moment de l'entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007 sont examinées conformément au droit antérieur.

255 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996, avec effet au 1er juin 1996 (RO 1996 1232).

256 RO

2003 5283

257 Ce règlement n'est pas publié au RO. Il peut être consulté à l'Office fédéral de la santé publique, Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Berne.

258 RO

2006 21

259 RO

2006 2957

260 RO

2006 23

261 En vigueur depuis le 1er juil. 2006.

262 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, avec effet au 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

263 RO

2007 1367

264 Cette mod. entre en vigueur le 1er avr. 2007.

O sur les prestations de l'assurance des soins 59

832.112.31

Dispositions transitoires de la modification du 21 septembre 2007265 1 L'OFSP réexamine les prix de fabrique des préparations originales inscrites dans la liste des spécialités entre le 1er janvier 1993 et le 31 décembre 2002 et ceux des génériques interchangeables.

2

L'entreprise qui distribue une préparation originale soumise à réexamen détermine les prix de fabrique pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas pour l'emballage le plus vendu en Suisse, en se basant sur les réglementations émanant des autorités ou des associations compétentes. Elle fait attester ces prix de fabrique par une personne habilitée dans la filiale du pays concerné.

L'entreprise qui distribue un générique n'est pas tenu de faire parvenir de comparaison de prix à l'OFSP.

3

L'entreprise qui distribue une préparation originale communique à l'OFSP, d'ici au 30 novembre 2007, les prix de fabrique valables au 1er octobre 2007. L'OFSP détermine le prix de fabrique moyen sur la base des prix pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas, calcule le cours de change moyen d'avril à septembre 2007, puis convertit le prix de fabrique en francs suisses.

4

L'OFSP abaisse le prix de fabrique d'une préparation originale, avec effet au 1er mars 2008, au niveau du prix calculé à l'al. 3 si: a. le prix de fabrique d'une préparation originale dépasse, au 1er octobre 2007 (prix initial), de plus de 8 % le prix calculé à l'al. 3; b. l'entreprise n'a déposé aucune demande au 30 novembre 2007 pour l'abaisser, avec effet au 1er mars 2008, à un prix ne dépassant pas de 8 % au plus le prix calculé à l'al. 3.

5

La baisse de prix mentionnée à l'al. 4 peut être échelonnée. Si la baisse de prix au sens de l'al. 4 excède 30 % du prix initial, le prix valable au 1er mars 2008 sera fixé à 70 % du prix initial, puis abaissé au niveau du prix moyen calculé à l'al. 3 à compter du 1er janvier 2009. Si la baisse de prix selon la demande au sens de l'al. 4, let. b, excède 20 % du prix initial, l'entreprise peut demander de fixer le prix à 80 % du prix initial au 1er mars 2008 et de l'abaisser au prix voulu, conformément à l'al. 4, let. b, au 1er janvier 2009.

6

Si l'OFSP décide, après réexamen, d'adapter le prix d'une préparation originale, il adapte également les prix des génériques interchangeables conformément aux dispositions en vigueur.

Dispositions transitoires de la modification du 30 juin 2010266 1 Le premier réexamen selon les années définies à l'art. 35b, al. 1, a lieu en 2012.

2

L'OFSP réexamine en 2010 les prix de fabrique des préparations originales admises dans la liste des spécialités en 2007 et, en 2011, ceux des préparations originales admises dans la liste des spécialités en 2008, pour vérifier qu'elles remplissent

265 RO

2007 4443

266 RO

2010 3249

Assurance en cas de maladie et d'accidents 60

832.112.31

toujours les conditions d'admission. L'entreprise qui distribue la préparation originale communique à l'OFSP, jusqu'au 31 août, les prix de fabrique valables le 1er juillet dans les six pays de référence visés à l'art. 35, al. 2. L'éventuelle baisse de prix prend effet, pour l'une, le 1er novembre 2010, pour l'autre, le 1er novembre 2011. Pour le reste, l'art. 35b est déterminant.

3

Lors du réexamen des préparations originales qui ont été admises dans la liste des spécialités en 2007 et en 2008, l'art. 35c, al. 6, ne s'applique pas au remboursement de l'excédent des recettes.

Dispositions transitoires de la modification du 2 février 2011267 1 En dérogation à l'art. 38a, al. 3, la détermination de la moyenne du tiers le plus avantageux a lieu le 1er juillet en 2011 et le 1er janvier et le 1er novembre en 2012.

2

A partir du 1er juillet 2011, la quote-part prévue à l'art. 38a, al. 1, s'applique aux préparations originales et aux médicaments en co-marketing, dont le prix de fabrique, après l'échéance du brevet, a été abaissé en une fois avant le 1er juillet 2009, au niveau du prix des génériques au moment de l'expiration du brevet.

Dispositions transitoires de la modification du 21 mars 2012268 Disposition transitoire relative à la modification du 29 avril 2015269 1 Aucun réexamen des conditions d'admission au sens des art. 34d à 34h n'est réalisé en 2016.270 2 Les dispositions de la modification du 29 avril 2015 sont également applicables aux demandes sur lesquelles l'OFSP ne s'est pas encore prononcé à l'entrée en vigueur de ladite modification.

3

Pour les médicaments qui ont été admis dans la liste des spécialités avant l'entrée en vigueur de la modification du 29 avril 2015 et dont le réexamen des conditions d'admission tous les trois ans au sens de l'art. 65d OAMal n'avait pas encore eu lieu, le remboursement de l'excédent de recettes est évalué lors du prochain réexamen des conditions d'admission au sens de l'article précité selon les conditions prévues à l'art. 35c de l'ancien droit.

267 RO

2011 657

268 Applicable

du

1er mai 2012 au 31 déc. 2014 (RO 2012 1769, ch. III al. 2).

269 RO

2015 1359

270 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 21 mars 2016, en vigueur depuis le 1er mai 2016 (RO 2016 1177).

O sur les prestations de l'assurance des soins 61

832.112.31

Dispositions transitoires relatives à la modification du 21 octobre 2015271 1 …272

2

Pour les médicaments qui ont été admis dans la liste des spécialités avant le 1er juin 2015, le remboursement de l'excédent de recettes est régi par l'al. 3 de la disposition transitoire relative à la modification du 29 avril 2015273.

Dispositions transitoires relatives à la modification du 1er février 2017274 1 Les dispositions de la modification du 1er février 2017 sont également applicables aux demandes sur lesquelles l'OFSP ne s'est pas encore prononcé à l'entrée en vigueur de ladite modification.

2

Le premier réexamen triennal des conditions d'admission prévu à l'art. 34d est effectué en 2017 pour les médicaments du bloc A, en 2018 pour ceux du bloc B et en 2019 pour ceux du bloc C.

3

En 2017, le titulaire de l'autorisation fournit à l'OFSP, au plus tard le 31 mars, les résultats de la comparaison avec les prix pratiqués à l'étranger conformément à l'art. 34e, al. 1, les résultats de la comparaison thérapeutique au sens de l'art. 34f, al. 2, et toutes les données nécessaires à ces comparaisons.

4

Toute augmentation de prix fondée sur l'art. 67, al. 2, OAMal est exclue en 2017.

L'OFSP peut, à titre exceptionnel, autoriser une augmentation de prix pour assurer l'approvisionnement de la population suisse s'il n'y a pas d'autre solution thérapeutique.

271 RO

2015 4189

272 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 21 mars 2016, avec effet au 1er mai 2016 (RO 2016 1177).

273 RO

2015 1359

274 RO

2017 633

Assurance en cas de maladie et d'accidents 62

832.112.31

Annexe 1275

(art. 1)

Prise en charge par l'assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins Remarques préliminaires La présente annexe se fonde sur l'art. 1 de l'ordonnance sur les prestations de
l'assurance des soins. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins, à la charge ou non de l'assurance-maladie. Elle indique: les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission des prestations et des principes et dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge;

- les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont encore en cours d'évaluation, mais dont les coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions; les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge par l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifipés.

Table des matières de l'annexe 1 1 Chirurgie

1.1 Chirurgie

générale

1.2

Chirurgie de transplantation 1.3 Orthopédie,

traumatologie

1.4

Urologie et proctologie 275 Nouvelle teneur selon le ch. II al. 1 de l'O du DFI du 9 nov. 2005 (RO 2006 23). Mise à jour selon le ch. II de l'O du DFI du 3 juil. 2006 (RO 2006 2957), le ch. II al. 1 des O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769), du 28 juin 2007 (RO 2007 3581), du 21 nov. 2007 (RO 2007 6839), du 26 juin 2008 (RO 2008 3553), du 10 déc. 2008 (RO 2008 6493), du 5 juin 2009 (RO 2009 2821), du 27 oct. 2009 (RO 2009 6083), du 14 juin 2010 (RO 2010 2755), le ch. I de l'O du DFI du 16 août 2010 (RO 2010 3559), le ch. II al. 1 des O du DFI du 2 déc. 2010 (RO 2010 5837), du 31 mai 2011 (RO 2011 2669), du 5 déc. 2011 (RO 2011 6487), du 12 juin 2012 (RO 2012 3553), du 15 nov. 2012 (RO 2012 6587), du 10 juin 2013 (RO 2013 1925), du 6 déc. 2013 (RO 2013 5329), du 16 mai 2014 (RO 2014 1251), du 20 nov. 2014 (RO 2014 4393), du 17 juin 2015 (RO 2015 2197), du 27 nov. 2015 (RO 2015 5125), du 20 juin 2016 (RO 2016 2537), du 25 nov. 2016 (RO 2016 4639), l'erratum du 10 janv. 2017 (RO 2017 71), le ch. II 1 de l'O du DFI du 2 juin 20172017 (RO 2017 3487), le ch. II de l'O du DFI du 16 juin 2017, (RO 2017 3689), l'erratum publié le 3 août 2017 (RO 2017 3881) et le ch. II al. 1 de l'O du DFI du 28 nov. 2017, en vigueur depuis le 1er janv. 2018 (RO 2017 7151).

O sur les prestations de l'assurance des soins 63

832.112.31

2

Médecine interne

2.1

Médecine interne générale 2.2

Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive 2.3

Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l'anesthésie 2.4

Médecine physique, rhumatologie 2.5 Oncologie 3.

Gynécologie, obstétrique 4.

Pédiatrie, psychiatrie de l'enfant 5.

Dermatologie

6.

Ophtalmologie

7.

Oto-rhino-laryngologie 8.

Psychiatrie

9.

Radiologie

9.1 Radiodiagnostic 9.2 Autres procédés d'imagerie 9.3

Radiologie interventionnelle et radiothérapie 10. Médecine

complémentaire

11. Réadaptation

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

1 Chirurgie

1.1 Chirurgie générale Mesures en cas d'opération du cœur Oui Sont

inclus:

Cathétérisme cardiaque; angiocardiographie, produit de contraste compris; hypothermie; emploi du cœur-poumon artificiel; emploi d'un Cardioverter comme stimulateur, défibrillateur ou moniteur cardiaque; conserves de sang et sang frais; pose d'une valvule artificielle, prothèse comprise; pose d'un stimulateur cardiaque, appareil compris.

1.9.1967

Assurance en cas de maladie et d'accidents 64

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Système de

stabilisation pour

opération de pontage coronarien à cœur battant

Oui

Tous les patients ayant besoin d'un pontage coronarien.

Dans les cas suivants un avantage spécial peut être attendu de cette méthode: - aorte très calcifiée; - défaillance

rénale;

- syndrome respiratoire obstructif chronique; - âge

avancé

(plus de 70-75 ans).

Contre-indications: - vaisseaux sanguins très calcifiés ou très petits et diffus (> 1,5 mm); - instabilité hémodynamique peropératoire à cause de la manipulation du cœur ou à cause d'une ischémie.

1.1.2002

Reconstruction

mammaire

Oui

Pour rétablir l'intégrité physique et psychique de la patiente après une ablation totale ou partielle du sein médicalement indiquée.

23.8.1984/

1.3.1995/

1.1.2015

Réduction du sein

intact en cas de

mastectomie totale ou partielle du sein

atteint

Oui

Pour corriger une asymétrie mammaire et rétablir l'intégrité physique et psychique de la patiente.

1.1.2015/

1.1.2018

Autotransfusion Oui 1.1.1991

Traitement chirurgical de l'adiposité

Oui

Le patient présente un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 35.

Un traitement amaigrissant approprié de deux ans est resté sans effet.

Pose de l'indication, réalisation, assurance de la qualité et contrôle de suivi, comme prévu dans lesDirectives médicales du 31 octobre 2017 du Swiss Study Group for Morbid Obesity and Metabolic Disorders (SMOB) pour le traitement chirurgical de l'obésité276.

Réalisation dans des centres qui, du fait de leur organisation et de leur personnel, sont en mesure de respecter les directives médicales du SMOB du 31 octobre 2017 pour le traitement chirurgical de l'adiposité.

Les centres reconnus par le SMOB conformément aux directives administratives pour le traitement chirurgical de l'obésité du 31 octobre 2017 sont réputés satisfaire à ces conditions.

Si l'intervention doit se dérouler dans un centre non reconnu par le SMOB, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

1.1.2000/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2007/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2014/

1.1.2018

276 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

O sur les prestations de l'assurance des soins 65

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Traitement de

l'adiposité par

ballonnet

intragastrique

Non

25.8.1988

Ablation thermique

endoveineuse de

veines saphènes en

cas de varices

Oui

Par radiofréquence ou laser Seulement par des médecins avec attestation de formation continue (AFC) en ablation thermique endoveineuse de veines saphènes en cas de varices.

1.7.2002/

1.1.2004/

1.1.2016

Traitement des

varices par ablation mécano-chimique

endoveineuse de type Clarivein®

Non

1.7.2013

1.2 Chirurgie de transplantation Transplantation rénale isolée

Oui

Sont inclus les frais d'opération du donneur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l'art.

14, al. 1 et 2, de la loi fédérale du 8 octobre 2004 sur la transplantation277 et à l'art. 12 de l'ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation278.

La responsabilité de l'assureur du receveur en cas de décès éventuel du donneur est exclue.

25.3.1971/

23.3.1972/

1.8.2008

Transplantation

cardiaque isolée

Oui

En cas d'affections cardiaques graves et incurables telles que la cardiopathie ischémique, la cardiomyopathie idiopathique, les malformations cardiaques et l'arythmie maligne.

31.8.1989

Transplantation

isolée du poumon

d'un donneur non

vivant

Oui

Stade terminal d'une maladie pulmonaire chronique.

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève en collaboration avec le Centre hospitalier universitaire vaudois, si les centres participent au registre de SwissTransplant.

1.1.2003

Transplantation

cœur-poumon

Non

31.8.1989/

1.4.1994

Transplantation

isolée du foie

Oui

Exécution dans un centre qui dispose de l'infrastructure nécessaire et de l'expérience adéquate («fréquence minimale»: en moyenne dix transplantations de foie par année).

31.8.1989/

1.3.1995

277 RS

810.21

278 RS

810.211

Assurance en cas de maladie et d'accidents 66

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Transplantation du

foie d'un donneur

vivant

Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.

Sont inclus les frais d'opération du donneur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l'art.

14, al. 1 et 2, de la loi sur la transplantation et à l'art. 12 de l'ordonnance sur la transplantation.

La responsabilité de l'assureur du receveur en cas de décès éventuel du donneur est exclue.

1.7.2002/

1.1.2003/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.7.2008/

1.1.2012

Transplantation

simultanée du

pancréas et du rein Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève, si le centre participe au registre de SwissTransplant.

1.1.2003

Transplantation du

pancréas après une

transplantation du

rein

Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.

1.7.2010

Transplantation

isolée du pancréas

Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.

31.8.1989/

1.4.1994/

1.7.2002/

1.7.2010

Transplantation

simultanée d'îlots de Langerhans et du rein Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.

1.7.2010

Transplantation

d'îlots de Langerhans après une

transplantation du

rein

Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.

1.7.2010

Allotransplantation isolée d'îlots de

Langerhans

Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.

1.7.2002/

1.7.2010

Autotransplantation isolée d'îlots de

Langerhans

Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.

1.7.2002/

1.7.2010

Transplantation

isolée de l'intestin grêle

Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.

1.7.2002/

1.7.2010

Transplantation de

l'intestin grêle et du foie et transplantation multiviscérale

Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.

1.7.2002/

1.7.2010

O sur les prestations de l'assurance des soins 67

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Greffe d'épiderme

autologue de culture (kératinocytes)

Oui Adultes:

- brûlures à 70 % ou plus de la surface corporelle totale;

- brûlures profondes à 50 % ou plus de la surface corporelle totale.

Enfants:

- brûlures à 50 % ou plus de la surface corporelle totale;

- brûlures profondes à 40 % ou plus de la surface corporelle totale.

1.1.1997/

1.1.2001

Traitement de plaies difficilement guérissables au moyen

d'une greffe de peau issue d'une culture

Oui Équivalents

de

peau

autogènes ou allogènes autorisés selon les prescriptions légales.

Après un traitement conservateur approprié qui a échoué.

Pose de l'indication et sélection de la méthode ou du produit selon les directives du 1er avril 2011 sur l'utilisation des équivalents de peau en cas de plaies difficilement guérissables279, émises par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l'Association suisse pour les soins de

plaies.

Dans des centres reconnus par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l'Association suisse pour les soins de plaies.

Si le traitement doit se dérouler dans un centre non reconnu par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l'Association suisse pour les soins de plaies, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l'assureurmaladie qui prend en compte la recommandation

du médecin-conseil.

1.1.2001/

1.7.2002/

1.1.2003/

1.4.2003/

1.1.2004/

1.1.2008/

1.8.2008/

1.1.2012

Transplantation de

graisse autologue

pour corriger des

lésions congénitales, liées à la maladie ou post-traumatiques

Oui

Ne s'applique pas à la reconstruction mammaire post-opératoire.

Par des spécialistes en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique.

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

1.8.2016

279 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Assurance en cas de maladie et d'accidents 68

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

1.3 Orthopédie, traumatologie Traitement des défauts de posture

Oui

Prestation obligatoire seulement pour les traitements de caractère nettement thérapeutique, c.-à-d. si des modifications de structure ou des malformations de la colonne vertébrale décelables à la radiographie sont devenues manifestes. Les mesures prophylactiques qui ont pour but d'empêcher d'imminentes modifications du squelette, telles que la gymnastique spéciale pour fortifier un dos faible, ne sont pas à la charge de l'assurance.

16.1.1969

Traitement de

l'arthrose par

injection intraarticulaire d'un

lubrifiant artificiel Non

25.3.1971

Traitement de

l'arthrose par

injection intraarticulaire de téflon

ou de silicone en tant que «lubrifiant»

Non

12.5.1977

Traitement de

l'arthrose par

injection d'une

solution mixte

contenant de l'huile iodoforme

Non

1.1.1997

Thérapie par ondes

de choc

extracorporelles

(lithotripsie)

appliquée à l'appareil locomoteur

Non

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2002

Thérapie par ondes

de choc radiales

Non

1.1.2004

Protection des

hanches pour

prévenir les fractures du col du fémur

Non

1.1.1999/

1.1.2000

Greffe

ostéochondrale

en mosaïque pour

couvrir des lésions du tissu osseux

ou cartilagineux

Oui Traitement

des

lésions

osseuses ou cartilagineuses post-traumatiques de l'articulation du genou d'une étendue maximale de 2 cm2.

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

1.1.2002/

1.1.2017

O sur les prestations de l'assurance des soins 69

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Greffe autologue

de chondrocytes

Oui

En cours d'évaluation Traitement des lésions osseuses post-traumatiques de l'articulation du genou. Les indications

et contre-indications énumérées dans la fiche d'information 2016.131.725.01-1 du 26 octobre 2011 de la CMT sont déterminantes.

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

1.1.2002/

1.1.2004/

1.1.2017

jusqu'au

31.12.2019

Viscosupplémentation pour le

traitement de

l'arthrose

Non

1.7.2002/

1.1.2003/

1.1.2004/

1.1.2007

Cyphoplastie à

ballonnet pour le

traitement des fractures vertébrales

Oui

Fractures récentes, douloureuses, du corps vertébral qui ne répondent pas au traitement analgé-

sique et qui montrent une déformation ayant besoin d'être corrigée.

Indications selon les lignes directrices du 23 septembre 2004 de la Société suisse de chirurgie spinale280.

L'opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés.

Si l'intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirur-

gie spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2008/

1.1.2011/

1.1.2013

Coussinets en gel

dans le cas d'une

prothèse totale du

genou

Non

1.1.2006

Implant de ménisque au collagène

Non

1.8.2008

Ménisectomie au

laser

Non

1.1.2006

1.4 Urologie et proctologie Uroflowmétrie (mesure du flux

urinaire par

enregistrement de

courbes)

Oui

3.12.1981/

1.1.2012

280 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Assurance en cas de maladie et d'accidents 70

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Lithotripsie rénale extra corporelle par

ondes de choc

(ESWL),

fragmentation des

calculs rénaux

Oui Indications

L'ESWL est indiquée lorsque le traitement conservateur n'a pas eu de succès et que l'élimination spontanée du calcul est considérée comme improbable, vu sa localisation, sa forme et sa dimension, en cas de a. lithiases du bassinet; b. lithiases calicielles; c. lithiases de l'uretère.

Les risques accrus entraînés par la position particulière du patient en cours de narcose exigent une surveillance anesthésique appropriée (formation spéciale des médecins et du personnel paramédical - aides en anesthésiologie - et appareils adéquats de surveillance).

22.8.1985/

1.8.2006

Traitement

chirurgical des

troubles de l'érection - Prothèses

péniennes

Non

1.1.1993/

1.4.1994

- Chirurgie

de

revascularisation

Non

1.1.1993/

1.4.1994

Implantation d'un

sphincter artificiel Oui

En cas d'incontinence grave 31.8.1989

Traitement au laser des tumeurs vésicales ou du pénis

Oui

1.1.1993

Embolisation de

varicocèle

- par

caustique

ou

par coils

Oui

1.3.1995

- par ballons ou par microcoils

Non

1.3.1995

Ablation transurétrale de la prostate à l'aide d'un laser dirigé par ultrasons

Non

1.1.1997

Traitement par microondes transurétrales à

haute énergie

(HETUMT)

Non

1.1.2004

O sur les prestations de l'assurance des soins 71

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Électroneuromodulation des racines

sacrées à l'aide d'un système implanté

pour le traitement de l'incontinence urinaire et des troubles

de la vidange vésicale Oui

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

Ne peut être effectuée que dans une institution reconnue, disposant d'une unité d'urodynamique capable de réaliser une évaluation dynamique complète et d'une unité de neuromodulation pour l'évaluation de la fonction des nerfs périphériques (test PNE).

Après échec des traitements conservateurs (y compris la réadaptation).

Après un test de stimulation (PNE) positif.

1.7.2000/

1.7.2002/

1.1.2005/

1.1.2008

Électroneuromodulation des racines

sacrées à l'aide d'un système implanté

pour le traitement de l'incontinence fécale Oui

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

Ne peut être effectuée que dans une institution reconnue, disposant d'une unité de manométrie anorectale capable de réaliser une évaluation manométrique complète et d'une unité de neuromodulation pour l'évaluation de la fonction des

nerfs périphériques (test PNE).

Après échec des traitements conservateurs et/ou chirurgicaux (y compris la réadaptation).

Après un test de stimulation (PNE) positif.

1.1.2003/

1.1.2008

Stimulation magnétique du plancher

pelvien (rPMS,

magnetic innervation therapy) en cas

d'incontinence

urinaire

Non

1.7.2017

Traitement des

troubles vésicaux

par injection

cystoscopique de

toxine botulique

de type A dans la

paroi vésicale

Oui

Après échec des traitements conservateurs.

Pour les indications suivantes: - incontinence

urinaire

causée par l'hyperactivité neurogène du détrusor associée à une

affection neurologique chez l'adulte, pour autant que le traitement soit dispensé par des spécialistes en urologie.

- hyperactivité

vésicale idiopathique chez l'adulte, pour autant que le traitement soit dispensé par des spécialistes en urologie ou par des spécialistes en gynécologie et obstétrique avec formation approfondie en urogynécologie.

1.1.2007/

1.8.2008/

1.7.2013/

1.1.2014/

1.1.2015/

15.7.2015/

1.8.2016

Stents urologiques

Oui

Si une opération chirurgicale est contre-indiquée en raison de comorbidité ou d'atteinte corporelle grave ou pour des motifs techniques.

1.8.2007

Assurance en cas de maladie et d'accidents 72

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Ultrasons focalisés à haute fréquence

(HIFU) pour le

traitement du

carcinome de la

prostate

Non

1.7.2009

Vaporisation

transurétrale

photosélective de la prostate par laser

(VPP)

Oui

Symptômes du syndrome d'obstruction prostatique.

1.7.2011

2 Médecine

interne

2.1

Médecine interne générale Thérapie par

injection d'ozone

Non

13.5.1976

Traitement par O2

hyperbare

Oui

- lésions actiniques chroniques ou tardives; 1.4.1994

- ostéomyélite aiguë de la mâchoire; - ostéomyélite chronique; 1.9.1988

- syndrome du pied diabétique au stade ≥2B selon la classification Wagner-Armstrong; 1.7.2011

- maladie de la décompression lorsque la notion d'accident n'est pas satisfaite.

Traitement à l'étranger lorsqu'il n'est pas possible de garantir que le transport jusqu'au prochain caisson hyperbare à l'intérieur du territoire suisse soit assez rapide et ménage suffisamment le patient. Dans les centres cités dans la «Notice pour services d'urgences» élaborée par le Divers Alert Network (DAN) et la REGA281.

1.1.2006/

1.7.2011

Non

- surdité

soudaine

neurosensorielle

idiopathique;

1.1.2016

Cellulothérapie à

cellules fraîches

Non

1.1.1976

Sérocythothérapie

Non

3.12.1981

Traitement de

l'adiposité

Oui

- si le poids est supérieur de 20 % ou plus au poids idéal maximal;

- si une maladie concomitante peut être avantageusement influencée par la réduction du

poids.

7.3.1974

- par les dérivés de l'amphétamine

Non

1.1.1993

- par

les

hormones

thyroïdiennes

Non

7.3.1974

- par les diurétiques Non 7.3.1974

281 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

O sur les prestations de l'assurance des soins 73

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

- par

l'injection

de

choriogonadotrop

hine

Non

7.3.1974

Hémodialyse («rein

artificiel»)

Oui

1.9.1967

Hémodialyse à

domicile

Oui

27.11.1975

Dialyse péritonéale Oui 1.9.1967

Nutrition entérale à domicile

Oui

Lorsqu'une nutrition suffisante par voie orale sans utilisation de sonde est impossible.

1.3.1995

Nutrition entérale à domicile sans

utilisation de sonde Oui

Indication posée selon les «directives de la Société suisse de nutrition clinique (SSNC) sur Home care, nutrition artificielle à domicile»282 de janvier 2013

1.7.2002/

1.7.2012/

1.7.2013

Nutrition parentérale à domicile

Oui

1.3.1995

Perfusion parentérale d'antibiotiques à

l'aide d'une pompe à perfusion continue,

traitement

ambulatoire

Oui

1.1.1997

Plasmaphérèse Oui Indications: - syndrome

d'hyperviscosité;

- maladies du système immunitaire, lorsqu'une plasmaphérèse s'est révélée efficace, soit notamment en cas de:

- myasthénie

grave

- purpura

thrombocytopénique

- anémie

hémolytique

immune

- leucémie

- syndrome

de

Goodpasture

- syndrome

de

Guillain-Barré

- intoxication

aiguë

- hypercholestérolémie familiale

homozygote.

25.8.1988

LDL-Aphérèse Oui Hypercholestérolémie familiale homozygote Mise en oeuvre dans un centre qui dispose de l'infrastructure et de l'expérience nécessaire.

25.8.1988/

1.1.2005

Non Hypercholestérolémie familiale hétérozygote 1.1.1993/

1.3.1995/

1.1.2005

Non

En cas de hypercholestérolémie réfractaire à la thérapie

1.1.2007

282 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Assurance en cas de maladie et d'accidents 74

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Greffe de cellules

souches hématopoïétiques

Dans les centres reconnus par le groupe «Swiss Blood Stem Cell Transplantation» (SBST).

Exécution selon les normes éditées par le Comité «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT» et «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy»: «FACT-JACIE International Standards for Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration», 5e édition

de mars 2012283.

Les frais de l'opération du donneur sont également à la charge de l'assureur du receveur, y

compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l'art. 14,

al. 1 et 2, de la loi du 8 octobre 2004 sur la transplantation284 et à l'art. 12 de l'ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation285.

La responsabilité de l'assureur du receveur en cas de décès du donneur est exclue.

1.8.2008/

1.1.2011/

1.7.2013

- autologue

Oui

- lymphomes

- leucémie

lymphatique

aiguë

- leucémie

myéloïde

aiguë

- myélome

multiple

- neuroblastome

- médulloblastome

- tumeur

germinale

- sclérodermie

systémique

1.1.1997/

1.1.2013/

1.1.2018

Oui

dans le cadre d'études cliniques: - sarcome

d'Ewing

- sarcome des tissus mous - tumeur

de

Wilms

1.1.2002/

1.1.2008/

1.1.2013/

1.1.2018

jusqu'au

31.12.2022

Oui

Dans le cadre d'études cliniques multicentriques prospectives:

- en cas de maladie auto-immune hors sclérodermie systémique, maladie de Crohn et dia-

bète sucré.

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

En cas d'échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie.

1.1.2002/

1.1.2008/

1.1.2013/

1.1.2018

jusqu'au

31.12.2022

283 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

284 RS

810.21

285 RS 810.211

O sur les prestations de l'assurance des soins 75

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Non

- récidive d'une leucémie myéloïde aiguë - récidive

d'une

leucémie lymphatique aiguë - cancer du sein

- carcinome bronchique à petites cellules - maladies

congénitales

- cancer de l'ovaire - tumeur solide rare de l'enfant - syndrome

myélodisplastique

- leucémie

myéloïde

chronique

- maladie

de

Crohn

- diabète

sucré

1.1.1997/

1.1.2008/

1.1.2013/

1.1.2018

- allogénique

Oui

- leucémie

myéloïde

aiguë

- leucémie

lymphatique

aiguë

- leucémie

myéloïde

chronique

- syndrome

myélodisplasique

- anémie

aplasique

- déficit immunitaire et enzymopathie congénitale

- thalassémie et anémie drépanocytaire - myélome

multiple

- tumeur

du

système

lymphatique (lymphome de Hodgkin, lymphome non hodgkinien, leucémie lymphatique chronique)

1.1.1997/

1.1.2013/

1.1.2018

Oui

Dans le cadre d'études cliniques multicentriques prospectives:

- en cas de maladie auto-immune.

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

En cas d'échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie.

1.1.2002/

1.1.2008/

1.1.2013/

1.1.2018

jusqu'au

31.12.2022

Non

- tumeurs

solides

- mélanome

- cancer du sein

- carcinome du rein - polyarthrite rhumatoïde 1.1.1997/

1.1.2002//

1.1.2008/

1.1.2013/

1.1.2018

Lithotritie des

calculs biliaires

Oui Calcul

biliaire

intrahépatique; calcul biliaire extrahépatique dans la région du pancréas et du cholédoque.

Calculs intrarésiculaires lorsque le patient est inopérable (y compris par une cholécystectomie laparoscopique).

1.4.1994

Polysomnographie Polygraphie Oui

En cas de forte suspicion de: - syndrome de l'apnée du sommeil - mouvements

périodiques des jambes pendant le sommeil

- narcolepsie,

lorsque

le diagnostic clinique est incertain

- parasomnie sévère (par ex. dystonie épileptique nocturne ou comportements violents

pendant le sommeil), lorsque le diagnostic 1.3.1995/

1.1.1997/

1.1.2002/

1.7.2017

Assurance en cas de maladie et d'accidents 76

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

est incertain et qu'une thérapie s'impose.

Pose de l'indication et exécution par des centres qui répondent aux conditions des «Directives pour la certification des centres de médecine du sommeil et pour l'obtention du certificat pour

l'enregistrement de polygraphies respiratoires» du 2 novembre 2016 de la «Swiss Society for Sleep Research, Sleep Medicine and Chronobiology» (SSSSC)286.

Les centres reconnus par la SSSSC sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l'examen est exécuté dans un centre

non reconnu par la SSSSC, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

Non

Examen de routine de l'insomnie passagère et de l'insomnie chronique, de la fibromyalgie et du syndrome de fatigue chronique.

1.1.1997

Non

En cas de forte suspicion de: - troubles de l'endormissement et du sommeil, lorsque le diagnostic initial est incertain et seulement lorsque le traitement comportemental ou médicamenteux est sans succès;

- troubles persistants du rythme circadien, lorsque le diagnostic est incertain.

1.1.1997/

1.1.2002/

1.4.2003

Non

Frères et sœurs de nourrissons décédés du syndrome de mort subite.

1.7.2011

Polygraphie Oui

Forte

suspicion

d'un syndrome de l'apnée du sommeil.

Exécution uniquement par un médecin spécialisé (pneumologie ou oto-rhino-laryngologie) pouvant justifier d'une formation et d'une expérience

pratique en polygraphie respiratoire qui répond aux conditions de certification des «Directives pour la certification des centres de médecine du sommeil et pour l'obtention du certificat pour l'enregistrement de polygraphies respiratoires» du 2 novembre 2016 de la «Swiss Society for Sleep Research, Sleep Medicine and Chronobiology» (SSSSC)287 ou aux «Directives pour la

délivrance d'un certificat d'aptitude à la réalisation de polygraphies respiratoires par des méde-

cins ORL» du 26 mars 2015 de la Société suisse d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale (SSORL)288.

Les médecins spécialistes (pneumologie ou ORL) 1.7.2002/

1.1.2006/

1.1.2012/

15.7.2015/

1.7.2017

286 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

287 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

288 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

O sur les prestations de l'assurance des soins 77

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

reconnus par la Société suisse de pneumologie (SSP) ou la SSORL sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l'examen est exécuté par un médecin spécialiste non reconnu par la SSP ou la SSORL, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l'assureur-maladie qui prend en

compte la recommandation du médecin-conseil.

Dosage de la

mélatonine sénique

Non

1.1.1997

Test des latences

multiples

d'endormissement

(multiple sleep latency test)

Oui

Pose de l'indication et exécution par des centres qui répondent aux conditions des «Directives pour la certification des centres de médecine du sommeil et pour l'obtention du certificat pour

l'enregistrement de polygraphies respiratoires» du 2 novembre 2016 de la SSSSC289.

Les centres reconnus par la SSSSC sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l'examen est exécuté dans un centre non reconnu par la SSSSC, il est nécessaire de demander

préalablement une garantie spéciale à l'assureurmaladie qui prend en compte la recommandation

du médecin-conseil.

1.1.2000/

1.7.2017

Test de maintien

de l'éveil (mainte- nance of wake- fullness test) Oui

Pose de l'indication et exécution par des centres qui répondent aux conditions des «Directives pour la certification des centres de médecine du sommeil et pour l'obtention du certificat pour l'enregistrement de polygraphies respiratoires» du 2 novembre 2016 de la SSSSC290.

Les centres reconnus par la SSSSC sont réputés satisfaire à ces conditions. Si l'examen est exécuté dans un centre non reconnu par la SSSSC, il est nécessaire de demander

préalablement une garantie spéciale à l'assureurmaladie qui prend en compte la recommandation

du médecin-conseil.

1.1.2000/

1.7.2017

Actigraphie

Oui

Pose de l'indication et exécution par des centres qui répondent aux conditions des «Directives pour la certification des centres de médecine du sommeil et pour l'obtention du certificat pour

l'enregistrement de polygraphies respiratoires» du 2 novembre 2016 de la SSSSC291.

Les centres reconnus par la SSSSC sont réputés satisfaire à ces conditions.

Si l'examen est exécuté dans un centre non reconnu par la SSSSC, il est nécessaire de demander

1.1.2000/

1.7.2017

289 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

290 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

291 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Assurance en cas de maladie et d'accidents 78

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

préalablement une garantie spéciale à l'assureurmaladie qui prend en compte la recommandation

du médecin-conseil.

Test respiratoire à l'urée (13C) pour

mise en évidence

d'Helicobacter pylori Oui

16.9.1998/

1.1.2001

Immunothérapie par

cellules dendritiques pour le traitement du mélanome

Non

1.7.2002

Traitement

photodynamique au

méthylester de l'acide aminolévulinique

Oui Kératose

actinique,

carcinome basocellulaire, maladie de Bowen et carcinome spinocellulaire mince.

1.7.2002

Traitement photodynamique à l'acide 5-

aminolévulinique

Oui Patients

présentant

une

kératose actinique selon les limitations fixées dans la liste des spécialités.

1.1.2014/

1.1.2018

Calorimétrie et/ou

mesure de la densité corporelle dans le

traitement de

l'adiposité

Non

1.1.2004

Capsule-endoscopie Oui Pour examen de l'intestin grêle, de l'angle de Treitz à la valvule iléocæcale - hémorragies

d'origine

inconnue

- inflammation chronique de l'intestin grêle.

Si la gastroscopie et la colonoscopie se sont révélées négatives.

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

1.1.2004/

1.1.2006

Photophorèse

extracorporelle

Oui

Réticulomatose cutanée (syndrome de Sézary).

1.1.1997

Oui

Maladie du greffon contre l'hôte en cas d'échec de la thérapie conventionnelle (par ex. corticostéroïdes).

1.1.2009/

1.1.2012

Oui

En cours d'évaluation En cas de syndrome de bronchiolite oblitérante après une transplantation pulmonaire, lorsque l'augmentation de l'immunosuppression ou la tentative de traitement par macrolides ont échoué.

1.1.2009/

1.8.2016

jusqu'au

31.12.2019

2.2

Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive Insufflation

d'oxygène

Non

27.6.1968

Massage séquentiel

péristaltique

Oui

27.3.1969/

1.1.1996

O sur les prestations de l'assurance des soins 79

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Enregistrement de

l'ECG par télémétrie Oui Comme

indications,

entrent avant tout en ligne de compte les troubles du rythme et de la transmission, les troubles de la circulation du sang dans le myocarde (maladies coronariennes).

L'appareil peut aussi servir au contrôle de l'efficacité du traitement.

13.5.1976

Système implantable pour l'enregistrement d'un électrocardiogramme sous-cutané

Oui

1.1.2001/

1.1.2018

Surveillance

téléphonique des

stimulateurs

cardiaques

Non

12.5.1977

Télémédecine des

implants

rythmologiques

cardiologiques

Oui

1.7.2010

1.7.2012/

1.1.2015

Implantation d'un

défibrillateur

Oui

31.8.1989

Utilisation à

ballonnet d'une

pompe

intra-aortalique en cardiologie

interventionnelle

Oui

1.1.1997

Revascularisation

transmyocardique par laser

Non

1.1.2000

Thérapie de

resynchronisation

cardiaque sur la base d'un stimulateur

cardiaque à triple

chambre,

implantation et

changement d'agrégat Oui

En cas d'insuffisance cardiaque chronique sévère réfractaire avec asynchronisme interventriculaire.
Aux conditions suivantes:

- insuffisance chronique sévère (NYHA III ou IV) avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche ≤ 35 % malgré traitement médicamenteux adéquat; - bloc de branche gauche avec allongement du QRS ≥ 130 millisecondes.

Investigation et implantation seulement dans un centre de cardiologie qualifié, disposant d'une équipe interdisciplinaire avec les compétences requises en électrophysiologie cardiaque et de l'infrastructure nécessaire (échocardiographie, console de programmation, laboratoire de cathétérisme cardiaque).

1.1.2003/

1.1.2004

Curiethérapie

endocoronarienne

Non

1.1.2003

Assurance en cas de maladie et d'accidents 80

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Implantation de

stent coronariens à libération de

médicaments

Oui

1.1.2005

Angioplastie

coronaire avec

cathéter à ballonnet recouvert de

Paclitaxel

Oui Indications:

- resténose

intrastent

- sténose de petites artères coronaires 1.7.2012

Intervention par voie percutanée visant à

traiter une grave

insuffisance mitrale Oui

Pour les patients inopérables souffrant d'une grave insuffisance mitrale (mortalité prédite de 10 % à 15 % en l'espace de 12 mois) et dont les valvules cardiaques ont une morphologie permettant cette intervention.

Participation au «Swiss Mitra Registry» 1.1.2013

Implantation transcathéter de valve

aortique (TAVI)

Oui

En cours d'évaluation En cas de sténose aortique sévère chez les patients inopérables et à haut risque opératoire aux conditions suivantes (cumulatives) 1. Les conditions d'application de la procédure TAVI suivent les directives européennes: «Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)»292 2. La procédure TAVI ne peut être pratiquée que dans les institutions pratiquant la chirurgie cardiaque sur place

3. La décision d'admissibilité de tous les patients à la procédure TAVI doit être prise au sein de l'équipe Heart Team, comprenant au moins un cardiologue interventionnel formé pour les interventions TAVI, un cardiologue non interventionnel, un chirurgien cardiaque et un anesthésiste

4. Tous les centres pratiquant la procédure TAVI doivent fournir leurs données au SWISS TAVI Registry

1.7.2013

jusqu'au

30.6.2018

2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l'anesthésie Massages en cas de paralysie consécutive à des affections du

système nerveux

central

Oui

23.3.1972

Potentiels évoqués

visuels dans le cadre d'examens

neurologiques

spéciaux

Oui

15.11.1979

292 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

O sur les prestations de l'assurance des soins 81

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Electrostimulation

de la moelle épinière par implantation d'un système de

neuro-stimulation

Oui Traitement

des

douleurs chroniques graves, avant tout des douleurs du type de désafférentation (douleurs fantômes), douleurs par adhérence des racines après hernie discale et perte de sensibilité dans les dermatomes correspondants, causalgies et notamment des douleurs provoquées par fibrose du plexus après irradiation (cancer du sein), lorsqu'il existe une indication stricte et qu'un test a été effectué au moyen d'une électrode percutanée.

Le remplacement du générateur d'impulsions est une prestation obligatoire.

21.4.1983/

1.3.1995

Electrostimulation

des structures

cérébrales profondes par implantation d'un système de

neurostimulation

Oui Traitement

des

douleurs chroniques graves: douleurs de désafférentation d'origine centrale (par ex. lésion cérébrale ou intrarachidienne, lacération intradurale du nerf), lorsqu'il existe une indication stricte et qu'un test a été effectué au moyen d'une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d'impulsions est une prestation obligatoire.

Sévères dystonies et contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux.

Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie stéréotaxique, neurologie spécialisée dans les troubles moteurs, neuroradiologie).

1.3.1995/

1.7.2011

Electroneuromodulation des nerfs

pelviens à l'aide d'un système implanté par

laparoscopie

(procédure LION:

Laparoscopic Implantation of Neuroprothesis) Non

1.7.2013/

1.7.2014

Opération

stéréotactique en vue de traiter la maladie de Parkinson

chronique et

réfractaire aux

traitements non

chirurgicaux (ablation par radiofréquence et stimulations

chroniques du

pallidum, du

thalamus et du noyau subthalamique)

Oui

Diagnostic établi d'une maladie de Parkinson idiopathique. Progression des symptômes sur un minimum de deux ans. Contrôle insuffisant des symptômes par le traitement dopaminergique (phénomène off, fluctuations on/off, dyskinésies on).

Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie fonctionnelle, neurologie, neuroradiologie).

1.7.2000

Assurance en cas de maladie et d'accidents 82

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Opération

stéréotactique

(ablation par

radiofréquence et

stimulation chronique du thalamus) en vue

de traiter le

tremblement non

parkinsonien,

chronique et

réfractaire aux

traitements non

chirurgicaux

Oui Diagnostic

établi

d'un tremblement non parkinsonien, progression des symptômes sur un minimum de deux ans, contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux.

Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie fonctionnelle, neurologie, électrophysiologie neurologique, neuroradiologie).

1.7.2002

Traitement par

ultrasons focalisés du pallidum, du

thalamus et du noyau subthalamique

Oui

En cours d'évaluation.

Pour le traitement: - d'un tremblement en cas de diagnostic établi d'une maladie de Parkinson idiopathique, progression des symptômes sur un minimum de deux ans, contrôle insuffisant des symptômes par le traitement dopaminergique (phénomène off, fluctuations on/off, dyskinésies on); - d'un tremblement non parkinsonien (diagnostic établi), progression des symptômes sur un minimum de deux ans, contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux; - des douleurs neuropathiques graves chroniques, réfractaires au traitement.

Gestion d'un registre d'évaluation 15.7.2015

jusqu'au

30.6.2020

O sur les prestations de l'assurance des soins 83

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Electroneurostimulation

transcutanée (TENS) Oui

Si le patient utilise lui-même le stimulateur TENS, l'assureur lui rembourse les frais de location de l'appareil lorsque les conditions suivantes sont remplies:

- le médecin ou, sur ordre de celui-ci, le physiothérapeute doit avoir testé l'efficacité du TENS sur le patient et avoir initié ce dernier à l'utilisation du stimulateur; - le médecin-conseil doit avoir confirmé que le traitement par le patient lui-même est indiqué; - indication notamment dans les cas suivants: - douleurs dues à un névrome; par ex. douleurs localisées pouvant être déclenchées par pression dans des membres amputés (moignons);

- douleurs

pouvant

être déclenchées ou renforcées par la stimulation (pression, extension ou stimulation électrique) d'un point névralgique; par ex. douleurs de type sciatique ou syndromes de l'épaule et du bras; - douleurs provoquées par la compression des nerfs; par ex. douleurs irradiantes persistantes après opération d'une hernie discale ou du canal carpien.

23.8.1984

Stimulation nerveuse périphérique du nerf

occipital

Oui

En cas de migraine chronique réfractaire à la thérapie au sens des critères diagnostiques de l'International Headache Society (International classification of headache disorders, 2nd edition, Cephalalgia 2004 (suppl 1) IHS ICHD-II code 1.5.1293).

1.7.2014

Traitement par

Baclofen à l'aide

d'un doseur

implantable de

médicament

Oui

En cas de spasticité résistant à la thérapie.

1.1.1996

Traitement intrathécal d'une douleur

chronique somatique à l'aide d'un doseur

implantable de

médicament

Oui

1.1.1991

Potentiels évoqués

moteurs dans le cadre d'examens

neurologiques

spécialisés

Oui Diagnostic

d'une

maladie neurologique.

L'examinateur responsable est titulaire du certificat de capacité ou de l'attestation de formation complémentaire en électroencéphalographie ou en électroneuromyographie de la Société suisse de neurophysiologie clinique.

1.1.1999

293 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Assurance en cas de maladie et d'accidents 84

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Résection curative

d'un foyer

épileptogène

Oui

- Preuve de l'existence d'une épilepsie focale.

- Fort handicap du patient en raison de souffrances dues à la maladie comitiale.

- Résistance

à

la pharmacothérapie.

- Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d'un service de neuro-psychologie, du savoir-faire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement.

1.1.1996/

1.8.2006

Chirurgie palliative de l'épilepsie par:

- commissurotomie

- opération

sousapiale multiple

(selon MorellWhisler)

- stimulation

du

nerf vague

Oui

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

Lorsque les investigations montrent que la chirurgie curative de l'épilepsie focale n'est pas indi-

quée et qu'une méthode palliative permet un meilleur contrôle des crises et une amélioration de la qualité de vie.

Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.),

d'un service de neuro-psychologie, du savoir-faire chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement.

1.1.1996/

1.7.2002/

1.1.2005/

1.8.2006/

1.1.2009

Opération au laser

(décompression au

laser) de la hernie discale

Non

1.1.1997

Traitement

électrothermique

intradiscal

Non

1.1.2004

Cryoneurolyse

Non

Pour le traitement des douleurs des articulations intervertébrales lombaires 1.1.1997

Dénervation par

radiofréquence

d'articulation

facettaire

Non

1.1.2004/

1.1.2005

Spondylodèse par

cage intersomatique ou greffe osseuse

Oui

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

- Instabilité de la colonne vertébrale avec hernie discale, récidive de hernie discale ou sténose chez des patients présentant un syndrome vertébral ou radiculaire invalidant, résistant au

traitement conservateur, causé par une pathologie dégénérative de la colonne vertébrale

avec instabilité, cliniquement et radiologiquement vérifiées.

- Après échec d'une spondylodèse postérieure avec système de vis pédiculaires.

1.1.1999/

1.1.2002/

1.7.2002/

1.1.2004

O sur les prestations de l'assurance des soins 85

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Prothèses de disques cervicaux

Oui Indication:

Dégénérescence symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale et lombaire.

Échec d'une thérapie conservatrice de 3 mois, exception faite des patients présentant une dégénérescence symptomatique des disques interverté-

braux de la colonne vertébrale cervicale et souffrant également, dans des conditions théra-

peutiques stationnaires, de douleurs incontrôlables ou chez lesquels des pertes neurologiques progressives apparaissent malgré une thérapie con-

servatrice.

- Dégénérescence

de

2 segments maximum

- Absence de cyphose segmentaire primaire - Prise en compte de toutes les contreindications générales.

L'opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie ou la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés.

Si l'intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse

de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie ou la Société suisse de neurochirurgie, il est nécessaire de demander préalablement

une garantie spéciale à l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecinconseil.

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2008/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2012/

1.7.2017

Prothèses de

disques lombaires

Oui Indication:

Dégénérescence symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale lombaire.

Échec d'une thérapie conservatrice de 6 mois, exception faite des patients présentant une dégénérescence symptomatique des disques interverté-

braux de la colonne vertébrale lombaire et souffrant également, dans des conditions

thérapeutiques stationnaires, de douleurs incontrôlables.

- Dégénérescence

de

2 segments maximum

- Absence d'arthrose primaire des articulations vertébrales

- Prise en compte de toutes les contreindications générales.

L'opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie ou la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés.

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2008/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2012/

1.7.2017

Assurance en cas de maladie et d'accidents 86

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Si l'intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse

de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie ou la Société suisse de neurochirurgie, il est nécessaire de demander préalablement

une garantie spéciale à l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecinconseil.

Stabilisation interépineuse et dyna-

mique de la colonne vertébrale

Oui Indication:

Sténose vertébrale dynamique, sténose vertébrale avec décompression, récidive de hernie discale avec décompression et syndrome facettaire.

L'opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie ou la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés.

Si l'intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirur-

gie spinale, la Société suisse d'orthopédie ou la Société suisse de neurochirurgie, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

1.1.2007/

1.1.2008/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2012/

1.1.2014/

1.7.2017

Système de vis

pédiculaires postérieur et stabilisation

dynamique de la

colonne vertébrale

Oui Indications:

- Sténose vertébrale avec ou sans spondylolisthésis dégénératif sur deux segments maxi-

mum; au-delà de deux segments, il est nécessaire de demander préalablement une garantie

spéciale à l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecinconseil

- Dégénérescence

des

disques intervertébraux sur deux segments maximum, évent. avec arthrose des articulations vertébrales.

Échec d'une thérapie conservatrice de 6 mois, exception faite des patients présentant une dégénérescence symptomatique des disques interverté-

braux de la colonne vertébrale et souffrant également, dans des conditions thérapeutiques

stationnaires, de douleurs incontrôlables ou chez lesquels des pertes neurologiques progressives apparaissent malgré une thérapie conservatrice.

L'opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens reconnus par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie ou la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés.

Si l'intervention doit être pratiquée par un chirurgien non reconnu par la Société suisse de chirur-

gie spinale, la Société suisse d'orthopédie ou la 1.1.2007/

1.1.2008/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2012/

1.1.2014/

1.7.2017

O sur les prestations de l'assurance des soins 87

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Société suisse de neurochirurgie, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

Anesthésie générale pour effectuer une

intervention

diagnostique ou

thérapeutique

(intervention dentaire comprise)

Oui Si

l'intervention

diagnostique ou thérapeutique doit être effectuée sous anesthésie en raison d'un handicap physique ou mental grave.

1.7.2010

Anesthésie par

infiltration, locale et régionale (thérapie

neurale locale et

segmentaire)

Oui

1.7.2011/

1.7.2012

2.4

Médecine physique, rhumatologie Traitement de

l'arthrose par

injection intraarticulaire d'un

lubrifiant artificiel Non

25.3.1971

Traitement de

l'arthrose par

injection intraarticulaire de téflon

ou de silicone en tant que «lubrifiant»

Non

12.5.1977

Synoviorthèse Oui

12.5.1977

Thérapie par laser

froid

Non

1.1.2001

Anesthésie générale pour effectuer une

intervention

diagnostique ou

thérapeutique

(intervention dentaire comprise)

Oui Si

l'intervention

diagnostique ou thérapeutique doit être effectuée sous anesthésie en raison d'un handicap physique ou mental grave.

1.7.2010

2.5 Oncologie Traitement du cancer par pompe à

perfusion

(chimiothérapie)

Oui

27.8.1987

Traitement par laser pour chirurgie

palliative à minima Oui

1.1.1993

Assurance en cas de maladie et d'accidents 88

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Perfusion isolée des membres en

hyperthermie et au

moyen du facteur de nécrose tumorale

(TNF)

Oui

Mélanome malin atteignant exclusivement un membre.

Sarcome des tissus mous atteignant exclusivement un membre.

Dans un centre spécialisé ayant l'expérience du traitement interdisciplinaire des mélanomes et des sarcomes étendus des membres par cette méthode.

Le traitement est effectué par une équipe composée de médecins spécialisés en chirurgie oncologique, en chirurgie vasculaire, en orthopédie, en anesthésie et en médecine intensive.

Le traitement doit être effectué en salle d'opération, sous anesthésie générale et sous monitoring continu par sonde de Swan-Ganz.

1.1.1997/

1.1.2001

Non Mélanome

ou

sarcome:

- envahissant

la

racine du membre;

- accompagné de métastases viscérales.

1.1.2001

Immunothérapie

spécifique active pour la thérapie adjuvante du cancer du colon de stade II

Non

1.8.2007

Low-dose-rateCuriethérapie

Oui

Par grains d'iode 125 ou de palladium 103.

En cas de carcinome de la prostate avec risque de récidive faible ou moyen et - espérance de vie > 5 ans - volume de la prostate < 60 ccm - pas d'obstruction vésicale sévère.

Centre qualifié offrant une collaboration interdisciplinaire étroite entre urologues, radiooncologues et physiciens médicaux.

1.7.2002/

1.1.2005/

1.1.2009/

1.7.2011

O sur les prestations de l'assurance des soins 89

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Test d'expression

multigénique en cas de cancer du sein

Oui

En cours d'évaluation Indication: Examen du tissu tumoral d'un cancer du sein, primaire, invasif avec les caractéristiques suivantes:

- état positif au récepteur d'œstrogènes; - état négatif au récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2-); - jusqu'à trois ganglions lymphatiques locorégionaux sont atteints;

- les

résultats

conventionnels seuls ne permettent pas de décider clairement d'une chimio-

thérapie adjuvante.

Exigences concernant le test: Effectué par un médecin spécialisé en pathologie avec comme sous-spécialité la pathologie moléculaire. Si le test a lieu dans un laboratoire étranger,

celui-ci doit satisfaire à la directive IVDD 98/79/CE294 ou à la norme ISO 15189 /17025295.

1.1.2011/

1.1.2015

jusqu'au

31.12.2018

3 Gynécologie, obstétrique Echographie Oui

L'art. 13, let. b, OPAS est réservé pour les contrôles par échographie durant la grossesse.

23.3.1972/

1.1.1997

Insémination

artificielle

Oui

Insémination intra-utérine.

Au maximum trois cycles de traitement par grossesse.

1.1.2001

Fécondation in vitro en vue de déterminer

une éventuelle

stérilité

Non

1.4.1994

Fécondation in vitro et transfert

d'embryon (FIVETE)

Non

28.8.1986/

1.4.1994

Stérilisation:

- d'une

patiente

Oui

Pratiquée au cours du traitement médical d'une patiente en âge de procréer, la stérilisation doit être prise en charge par l'assurance-maladie dans les cas où une grossesse mettrait la vie de l'assurée en danger ou affecterait vraisemblablement sa santé de manière durable, à cause d'un état pathologique vraisemblablement permanent ou d'une anomalie physique, et si d'autres méthodes de contraception ne sont pas possibles pour des raisons médicales (au sens large).

11.12.1980

- du conjoint

Oui

Lorsqu'une stérilisation remboursable se révèle impossible pour la femme ou lorsqu'elle n'est pas souhaitée par les époux, l'assureur de la femme doit prendre en charge la stérilisation du mari.

1.1.1993

294 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

295 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Assurance en cas de maladie et d'accidents 90

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Traitement au laser du cancer du col in

situ

Oui

1.1.1993

Ablation non

chirurgicale de

l'endomètre

Oui

Pour le traitement des ménorragies fonctionnelles résistant à la thérapie chez les femmes avant le ménopause.

1.1.1998

Frottis de

Papanicolaou pour la détection précoce des cancers du col de

l'utérus (art. 12e, let.

b, OPAS)

Oui

1.1.1996/

1.8.2008

Cytologie en

couches minces pour la détection précoce

des cancers du col de l'utérus selon les

méthodes ThinPrep

ou Autocyte

Prep/SurePath (art.

12e, let. b, OPAS) Oui

1.4.2003/

1.7.2005/

1.8.2008

Détection du

papillomavirus

humain (HPV) pour

le dépistage du cancer du col de l'utérus (art.

12e, let. b, OPAS) Non

1.7.2002/

1.8.2008/

Interventions

mammaires miniinvasives sous

guidage radiologique ou échographique

Oui

Selon les déclarations consensuelles de la Société suisse de sénologie (SSS) et du groupe de travail «Bildgesteuerte minimal invasive Mammaeingriffe»; Senologie - Zeitschrift für Mammadiagnostik und -therapie 2009; 6: 181184296.

1.7.2002/

1.1.2007/

1.1.2008/

1.7.2009

Mise en place d'une bandelette sousurétrale pour le

traitement de

l'incontinence

urinaire d'effort chez la femme

Oui

- Selon les recommandations de l'Association pour l'urogynécologie et la pathologie du plancher pelvien (AUG), mise à jour de l'avis d'expert du 27.7.2004 «mise en place de bandelettes pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort féminine»297.

- L'implant Reemex® n'est pas pris en charge.

1.1.2004/

1.1.2005

4 Pédiatrie, psychiatrie de l'enfant Programmes de

traitements ambulatoires et pluridiscipli-

naires de groupe

destinés aux enfants et adolescents soufOui 1.

Indication:

a. en cas d'obésité (IMC > 97e centile); b. en cas de surpoids (IMC entre le 90e et le 97e centile) et présence d'au moins une des maladies

1.1.2008/

1.7.2009/

1.1.2014/

1.7.2014

296 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

297 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

O sur les prestations de l'assurance des soins 91

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

frant de surpoids ou d'obésité

ci-après si le surpoids en aggrave le pronostic ou si elles sont dues à la surcharge

pondérale: hypertension, diabète sucré de type 2, troubles de la tolérance glucidique, troubles endocriniens, syndrome des ovaires polykystiques, maladies orthopédiques, stéatohépatite non alcoolique, ma-

ladies respiratoires, glomérulopathie, troubles alimentaires faisant l'objet d'un traitement psychiatrique.

Définition

de

l'obésité, du surpoids et des maladies selon les recommandations de la Société suisse de pédiatrie (SSP) publiées dans la

revue Pediatrica no 6/2006 du 19 décembre 2006298 et no 1/2011 du 4 mars 2011299 2. Programmes:

programmes en groupes dirigés par un médecin avec approche thérapeutique pluridiscipli-

naire selon les exigences de l'association suisse Obésité de l'enfant et de l'adolescent publiées dans la revue «Pediatrica» no 2/2007 du 13 avril 2007300. Les programmes en groupes dirigés par un médecin qui sont reconnus par la commission formée de représen-

tants de la SSP et de l'association suisse Obésité de l'enfant et de l'adolescent, sont réputés

satisfaire à ces conditions.

Si la thérapie s'inscrit dans un programme qui n'est pas reconnu par cette commission, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l'assureur-maladie qui prend

en compte de la recommandation du médecinconseil.

3. Une rémunération forfaitaire doit être convenue.

Non Programme allégé pour les enfants de 4 à 8 ans.

1.1.2014

Thérapie individuelle multiprofessionnelle

structurée ambulatoire pour les enfants

et adolescents en

surpoids ou atteints d'obésité, en 4 étapes Oui 1.

Indication:

a. en cas d'obésité (IMC > 97e centile); b. en cas de surpoids (IMC entre le 90e et le 97e centile) et présence d'au moins une des maladies ci-après

si le surpoids en aggrave le pronostic ou si elles sont dues à la surcharge pondérale: hypertension, diabète sucré de type 2, troubles de la tolérance glucidique, troubles endocriniens, syndrome des ovaires polykystiques, maladies orthopédiques, stéa-

1.1.2014

298 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

299 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

300 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Assurance en cas de maladie et d'accidents 92

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

tohépatite non alcoolique, maladies respiratoires, glomérulopathie troubles alimen-

taires faisant l'objet d'un traitement psychiatrique.

Définition

de

l'obésité, du surpoids et des maladies selon les recommandations de la Société suisse de pédiatrie (SSP) publiées dans la

revue Pediatrica no 6/2006301 du 19 décembre 2006 et no 1/2011302 du 4 mars 2011.

2. Thérapie:

a. étape 1: suivi multidisciplinaire par un médecin pendant 6 mois avec au maximum

6 séances de consultation diététique et 2 séances de physiothérapie diagnostique, b. étapes 2 et 3: programmes multidisciplinaires dirigés par un médecin si l'étape 1

dure plus de 6 mois ou en présence d'une comorbidité importante, c. étape 4: suivi thérapeutique par un médecin.

3. Programmes pour les étapes 2 et 3: programmes en groupes dirigés par un médecin avec approche thérapeutique pluridiscipli-

naire selon les exigences de l'association suisse Obésité de l'enfant et de l'adolescent publiées dans la revue «Pediatrica» no 2/2007 du 13 avril 2007303. Les programmes en groupes dirigés par un médecin qui sont reconnus par la commission formée de représen-

tants de la SSP et de l'association suisse Obésité de l'enfant et de l'adolescent sont réputés

satisfaire à ces conditions.

Si la thérapie s'inscrit dans un programme qui n'est pas reconnu par cette commission, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l'assureur-maladie qui prend

en compte de la recommandation du médecinconseil.

Thérapie par le jeu et la peinture chez

l'enfant

Oui

Pratiquée par le médecin ou sous sa surveillance directe.

7.3.1974

Traitement de

l'énurésie par

appareil avertisseur Oui

Dès l'âge de 5 ans

1.1.1993

Electrostimulation de la vessie

Oui

En cas de problèmes organiques de la miction.

16.2.1978

301 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

302 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

303 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

O sur les prestations de l'assurance des soins 93

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Gymnastique de

groupe pour enfants obèses

Non

18.1.1979

Monitoring de la

respiration;

monitoring de la

respiration et de la fréquence cardiaque

Oui Chez

les

nourrissons

à risque, sur prescription d'un médecin pratiquant dans un centre régional de diagnostic de la mort subite du nourrisson (SIDS).

25.8.1988/

1.1.1996

Echographie selon la méthode de Graf de la hanche des nouveauxnés et des nourrissons

Oui

Examen effectué par un médecin spécialement formé à cette méthode.

1.7.2004/

1.8.2008

Thérapie stationnaire loin du domicile lors d'adiposité sévère

Non

1.1.2005

5 Dermatologie Traitement des affections cutanées

par la lumière noire (PUVA-thérapie)

Oui

15.11.1979

Photothérapie

sélective par

ultraviolets

Oui Sous

la

responsabilité et le contrôle d'un médecin. 11.12.1980 Embolisation des

hémangiomes du

visage (radiologie

interventionnelle)

Oui

Ne doit pas être facturée plus cher que le traitement chirurgical (excision).

27.8.1987

Stimulation des

cellules par des ondes acoustiques pulsées

(PACE) pour le

traitement des

problèmes de

cicatrisation de la peau aigus ou

chroniques

Non

1.7.2009

Traitement au laser de:

- nævus

télangiectasique

Oui

1.1.1993

- condylome

acuminé

Oui

1.1.1993

- cicatrices

d'acné Non

1.7.2002

- chéloïde

Non

1.1.2004

Thérapie climatique au bord de la Mer

Morte

Non

1.1.1997/

1.1.2001

Balnéo-photothérapie ambulatoire

Non

1.7.2002

Assurance en cas de maladie et d'accidents 94

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Matrice biologique

extracellulaire

d'origine animale à structure tridimensionnelle

Oui

Pour le traitement des plaies chroniques.

Pose de l'indication et sélection de la méthode ou du produit selon la directive «Richtlinien zum Einsatz von azellulären biologisch aktiven Materialien bei schwer heilenden Wunden» du

1er juillet 2011 de la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l'Association suisse pour

les soins de plaies304.

Dans des centres reconnus par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l'Association suisse pour les soins de plaies.

Si le traitement doit se dérouler dans un centre non reconnu par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l'Association suisse pour les soins de plaies, il est nécessaire de demander préalablement une garantie spéciale à l'assureurmaladie qui prend en compte la recommandation

du médecin-conseil.

1.7.2011

Traitement de plaie par asticots

Oui

Pour le traitement de plaies chroniques.

1.7.2011

Traitement de la

lipoatrophie du visage par materiel de

comblement

Oui

En cas de lipoatrophie faciale découlant d'un traitement médicamenteux ou d'une maladie.

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

1.7.2013

6 Ophtalmologie Traitement orthoptique

Oui

Par le médecin lui-même ou sous sa surveillance directe.

27.3.1969

Potentiels évoqués

visuels dans le cadre d'examens

ophtalmologiques

spéciaux

Oui

15.11.1979

Biométrie par

échographie oculaire avant opération de la cataracte

Oui

8.12.1983

Traitement au laser de:

- rétinopathie

diabétique

Oui

1.1.1993

- lésions

rétiniennes

(y compris

ischémie

rétinienne)

Oui

1.1.1993

- capsulotomie Oui

1.1.1993

- trabéculotomie Oui 1.1.1993

304 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

O sur les prestations de l'assurance des soins 95

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Correction de

l'anisométropie par chirurgie réfractive

Oui Prestation

obligatoire

seulement s'il existe une anisométropie supérieure à 3 dioptries non corrigeable par des lunettes et une intolérance durable

aux lentilles de contact; pour la correction d'un œil pour obtenir des valeurs corrigeables par des lunettes.

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

1.1.1995/

1.1.1997/

1.1.2005

Correction réfractive par implantation de

lentille intraoculaire Oui Prestation

obligatoire seulement en cas d'anisométropie supérieure à 10 dioptries associée à une kératotomie.

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

1.1.2000/

1.1.2005

Greffe de membrane

amniotique pour

recouvrir des lésions cornéennes

Oui

1.1.2001

Thérapie

photodynamique de la dégénérescence

maculaire par

perfusion de

Verteporfine

Oui Dégénérescence

maculaire exsudative liée à l'âge, sous sa forme prédominante classique.

1.1.2006

Oui

En cas de néovascularisation provoquée par une myopie pathologique.

1.7.2000/

1.7.2002/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2006/

1.1.2009/

1.1.2012

Non

Autres formes de la dégénérescence maculaire liée à l'âge.

1.1.2008

Dilatation par ballonnet en cas de sténose

du canal lacrymal

Oui

- sous

contrôle

radiologique

- avec ou sans implantation d'un stent - radiologies interventionnelles effectuées par des personnes possédant l'expérience correspondante.

1.1.2006/

1.1.2008

Ophtalmoscopie laser à balayage

Oui

- en cas de glaucome difficile à traiter, pour poser l'indication d'une intervention chirurgicale

- pose de l'indication des traitements de la rétine Examen dans le centre où doit être effectués l'intervention et le traitement.

1.1.2004/

1.8.2008

Traitement de la

cornée par UV

crosslinking en cas de kératocône

Non

1.8.2008

Assurance en cas de maladie et d'accidents 96

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Traitement du

kératocône au moyen d'anneaux intracornéens

Oui

Pour correction de l'astigmatisme irrégulier en cas de kératocône si une correction par des lunettes ou lentilles de contact n'est pas possible ou s'il existe une intolérance aux lentilles de contact.

Exécution dans les centres/cliniques A, B et C (selon la liste des centres de formation continue de la FMH dans l'ophtalmologie).

1.8.2007

Mesure de

l'osmolarité du

liquide lacrymal

Non

1.1.2010

7 Oto-rhino-laryngologie Traitement des troubles du langage

Oui

Pratiqué par le médecin lui-même ou sous sa direction et sa surveillance directes (voir aussi les art. 10 et 11 OPAS).

23.3.1972

Aérosols soniques Oui 7.3.1974

Traitement par oreille électronique selon la méthode Tomatis

(audio-psychophonologie)

Non

18.1.1979

Prothèse vocale

Oui

Implantation pendant ou après une laryngectomie totale.

Le remplacement d'une prothèse vocale implantée est une prestation obligatoire.

1.3.1995

Traitement au laser de:

- papillomatose

des

voies respiratoires Oui

1.1.1993

- résection de la

langue

Oui

1.1.1993

Implant cochléaire

pour le traitement

d'une surdité

bilatérale sans

utilisation possible des restes d'audition Oui

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

Pour les enfants atteints de surdité périlinguale ou postlinguale et pour les adultes atteints de surdité tardive. Dans les centres suivants: hôpital cantonal universitaire de Genève, hôpitaux universitaires de Bâle, de Berne et de Zurich, hôpital cantonal de Lucerne.

L'entraînement auditif dispensé dans le centre fait partie intégrante de la thérapie à prendre en charge.

1.4.1994/

1.7.2002/

1.1.2004

O sur les prestations de l'assurance des soins 97

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Implantation

d'implants auditifs à conduction osseuse

ou de leurs

composantes

(systèmes

transcutanés et

percutanés)

Oui

Indications:

- Maladies et malformations de l'oreille moyenne et du conduit auditif externe qui ne peuvent être corrigées par la chirurgie - Seule alternative à une intervention chirurgicale à risque sur l'unique oreille fonctionnelle

- Intolérance

aux

appareils à transmission aérienne

- Remplacement d'un appareil classique à transmission osseuse, suite à l'apparition de troubles, à une tenue insuffisante ou à un mauvais fonctionnement.

1.1.1996/

1.1.2015

Implantation dans

l'oreille moyenne

d'un système type

«Vibrant

Soundbridge» pour

traiter un déficit

d'audition de l'oreille interne

Oui

Patients qui, pour des raisons médicales ou audiologiques, ne peuvent pas utiliser un appareil conventionnel à cause d'une otite externe chronique, d'une allergie, d'une exostose, etc.

1.1.2005

Palatoplastie au laser vaporisant

Non

1.1.1997

Lithotripsie de

ptyalolithes

Oui

Exécution dans un centre qui dispose de l'expérience correspondante (fréquence minimale: en moyenne 30 premiers traitements par année).

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2001/

1.1.2004

8 Psychiatrie Traitement de la toxicomanie

25.3.1971

- ambulatoire

Oui

Réduction des prestations possible en cas de faute grave de l'assuré.

- hospitalier Oui Traitement de substitution en cas de dépendance aux

opiacés

Oui

1. Respect des dispositions, directives et recommandations suivantes: a. concernant le traitement avec prescription de méthadone, de buprénorphine et de morphine-retard: «Dépendance aux opioïdes: traitements basés sur la substitution - Recommandations de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), de la Société Suisse de Médecine de l'Addiction (SSAM) et de l'Association des médecins cantonaux de Suisse (AMCS)» de juillet 2013305; 1.1.2001/

1.1.2007/

1.1.2010/

1.7.2012

305 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Assurance en cas de maladie et d'accidents 98

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

b. concernant le traitement avec prescription d'héroïne: les dispositions de l'ordonnance du 25 mai 2011 relative à l'addiction aux stupéfiants (RS 812.121.6) et les directives et recommandations du manuel de l'OFSP «Traitement avec prescription d'héroïne; directives, recommandations, informations» de septembre 2000306.

1.1.2001/

1.1.2007/

1.1.2010/

1.1.2014

2. La substance ou la préparation utilisée doivent figurer sur la liste des médicaments avec tarif (LMT) ou sur la liste des spécialités (LS) dans le groupe thérapeutique (IT) approuvé par Swissmedic.

3. Le traitement de substitution comprend les prestations suivantes: a. prestations médicales: - examen d'entrée, y compris anamnèse de la dépendance, examen psychique et somatique avec une attention particulière aux troubles liés à la dépendance et ayant causé la dépendance;

- demandes

d'informations

supplémentaires (famille, partenaire, services de traitement précédents); - établissement du diagnostic et de l'indication;

- établissement d'un plan thérapeutique; - procédure

de

demande d'autorisation et établissement de rapports à l'intention de l'assureur-maladie; - mise en œuvre et exécution du traitement de substitution; - remise

surveillée

de la substance ou de la préparation, pour autant que celle-ci ne se fasse pas par l'intermédiaire d'un pharmacien;

- assurance de la qualité; - traitement des troubles liés à l'usage d'autres substances psychotropes; - évaluation

du

processus thérapeutique; - demandes de renseignements auprès de l'institution en charge de la remise des produits;

- réexamen du diagnostic et de l'indication;

- adaptation du traitement et correspondance qui en résulte avec les autorités;

- établissement

de

rapports à l'intention des autorités et de l'assureur-maladie; 306 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

O sur les prestations de l'assurance des soins 99

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

- contrôle de la qualité.

b. prestations du pharmacien: - fabrication de solutions orales selon la LMT, y compris contrôle de la qualité; - remise

surveillée

de la substance ou de la préparation;

- tenue de la comptabilité concernant les substances actives et établissement de rapports destinés aux autorités; - établissement

de

rapports à l'intention du médecin responsable; - conseils.

4. La prestation doit être fournie par l'institution compétente selon le ch. 1.

5. Des rémunérations forfaitaires peuvent être convenues pour le traitement de substitution.

Sevrage des opiacés ultra-court (SOUC)

sous sédation

profonde

Non

1.1.2001

Sevrage des opiacés ultra-court (SOUC)

sous anesthésie

générale

Non

1.1.1998

Sevrage des opiacés en traitement

ambulatoire selon la méthode ESCAPE

(Endorphine

Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement)

Non

1.1.1999

Psychothérapie de

groupe

Oui

Selon les art. 2 et 3 OPAS.

25.3.1971/

1.1.1996

Relaxation selon la méthode

d'Ajuriaguerra

Oui

Dans le cabinet du médecin ou dans un hôpital sous surveillance directe du médecin.

22.3.1973

Thérapie par le jeu et la peinture chez

l'enfant

Oui

Pratiquée par le médecin ou sous sa surveillance directe.

7.3.1974

Psychodrame

Oui

Selon les art. 2 et 3 OPAS.

13.5.1976/

1.1.1996

Contrôle de la

thérapie par vidéo

Non

16.2.1978

Musicothérapie

Non

11.12.1980

Assurance en cas de maladie et d'accidents 100

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Traitement de

l'insomnie par

thérapie cognitivocomportementale

basée sur Internet

Oui

1. Psychothérapie pratiquée par un médecin, au sens de l'art. 2 OPAS, sur les bases de la thérapie cognitivo-comportementale, comprenant en particulier les éléments suivants: restriction du sommeil, contrôle par

le stimulus, techniques de relaxation, restructuration cognitive, prévention de la rechute.

La thérapie se fonde sur une méthode et implique un contact régulier entre le fournisseur de prestations et l'assuré; elle comporte

des diagnostics préliminaire, intermédiaire et final.

2. Après une consultation préalable.

3. L'assurance prend en charge les coûts de 16 semaines de thérapie au maximum.

La procédure de prise en charge des coûts pour la poursuite de la thérapie après 16 semaines est la même que celle visée à l'art. 3b OPAS.

1.7.2017

Stimulation magnétique transcrânienne

répétitive (rTMS)

pour le traitement de la dépression

Non

1.1.2018

9 Radiologie 9.1 Radiodiagnostic Tomographie axiale computérisée (CTscan)

Oui

Pas d'examen de routine (screening).

15.11.1979

Ostéodensitométrie

- par

absorptiométrie

double énergie à

rayons X (DEXA)

Oui

- Ostéoporose cliniquement manifeste et après une fracture provoquée par un traumatisme minime

- Corticothérapie de longue durée ou hypogonadisme

1.3.1995/

1.1.1999/

1.7.2010/

1.7.2012

- Maladies du système digestif avec syndrome de malabsorption (en particulier la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique, la maladie cœliaque)

- Hyperparathyroïdie primaire

(lorsque

l'indication chirurgicale n'est pas nette) - Ostéogenèse

imparfaite

- VIH.

1.1.1999/

1.7.2010/

1.1.2015

Les coûts engendrés par la DEXA ne sont pris en charge que pour l'application de cette mesure à une seule région du corps.

1.3.1995

O sur les prestations de l'assurance des soins 101

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Des examens ultérieurs par la DEXA sont uniquement pris en charge en cas de traitement médicamenteux de l'ostéoporose et au maximum tous les deux ans.

- par scanner total du corps

Non

1.3.1995

Ostéodensitométrie

par CT périphérique quantitative (pQCT)

Non

1.1.2003/

1.1.2006

Echographie osseuse Non 1.1.2003

Méthodes analytiques applicables au tissu

osseux:

- marqueurs de la

résorption osseuse

Non

Pour la détection précoce du risque de fractures liés à l'ostéoporose

1.1.2003/

1.8.2006

- marqueurs de la

formation osseuse

Non

Pour la détection précoce du risque de fractures liés à l'ostéoporose

1.1.2003/

1.8.2006

Mammographie Oui Pour le

diagnostic en cas de forte suspicion clinique de pathologie mammaire.

1.1.2008

9.2

Autres procédés d'imagerie Résonance

magnétique nucléaire (IRM)

Oui

1.1.1999

Tomographie par

émission de positrons (TEP, TEP/TC)

Oui

Dans des centres qui satisfont aux directives administratives du 20 juin 2008 de la Société suisse de médecine nucléaire (SSMN)307.

a) Au moyen de F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG), seulement pour les indications suivantes:

1. en cardiologie:

- comme mesure préopératoire avant une transplantation cardiaque, 2. en oncologie:

- selon les directives cliniques du 28 avril 2011 de la SSMN308, chapitre 1.0, pour TEP au FDG,

3. en neurologie:

- comme mesure préopératoire en cas d'épilepsie focale résistante à la thérapie,

- pour diagnostic de démence: comme examen complémentaire dans des cas peu clairs, après examen préalable par des spécialistes en gériatrie, psychiatrie ou neurologie; jusqu'à l'âge de

80 ans, avec un test de Folstein (Mini-Mental-Status-Test) d'au moins

1.1.1994/

1.4.1994/

1.1.1997/

1.1.1999/

1.1.2001/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2006/

1.8.2006/

1.1.2009/

1.1.2011/

1.7.2013/

1.7.2014/

1.1.2016

307 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

308 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Assurance en cas de maladie et d'accidents 102

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

10 points et une démence durant depuis 5 ans au maximum; pas d'examen préalable par TEP ou TEMP,

4.

en

cours

d'évaluation:

pour la question «effet de masse», selon les directives cliniques du 28 avril 2011 de la SSMN, chapitre 2.0, pour TEP au FDG.

1.7.2014/

1.1.2018

jusqu'au

31.12.2018

b) Au moyen de N-13 Ammoniaque, seulement pour l'indication suivante: Pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l'effort) en vue d'évaluer l'ischémie du myocarde.

1.7.2013

c) Au moyen de rubidium 82, seulement pour l'indication suivante: Pour examiner la perfusion du myocarde (au repos et à l'effort) en vue d'évaluer l'ischémie du myocarde.

1.7.2013

d) Au moyen de 18F-Fluorocholine En cours d'évaluation pour les indications suivantes:

Pour examen d'une récidive biochimique démontrée (élévation du PSA) d'un carcinome prostatique.

1.7.2014/

1.1.2018

jusqu'au

31.12.2018

e) Au moyen de 18F Ethyl-Thyrosine (FET) Pour les indications suivantes: À des fins d'évaluation dans le cas des tumeurs cérébrales et de réévaluation dans

le cas des tumeurs cérébrales malignes.

1.1.2016

f) Au moyen du Gallium-68-PSMA-11 En cours d'évaluation pour les indications suivantes:

Pour examen d'une récidive biochimique démontrée (élévation du PSA) d'un carcinome prostatique.

1.1.2017

jusqu'au

31.12.2018

g) Au moyen de peptides DOTA, seulement pour l'indication suivante: Tumeurs neuroendocrines différenciées: évaluation (staging) et réévaluation (restaging) du stade d'évolution de la maladie 1.7.2017

Non

a) Au moyen de 18F-Fluoride b) Au moyen de 18F-Florbetapir c) Avec d'autres isotopes que F-2-FluoroDeoxy-Glucose (FDG), 18F-Fluorocholine,

N-13 Ammoniaque, rubidium 82 ou 18F-Ethyl-Thyrosine (FET), Gallium-68PSMA-11 et péptides DOTA

1.1.2013/

1.7.2014/

1.1.2015/

1.1.2011/

1.1.2016/

1.7.2017

Magnétoencéphalographie

Non

1.7.2002

O sur les prestations de l'assurance des soins 103

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Elastographie

impulsionnelle du

foie

Oui

Pour le diagnostic et le suivi en cas de fibrose ou de cirrhose hépatique (par ex. par hépatite virale, prise régulière de toxines hépatiques).

1.1.2012

9.3 Radiologie interventionnelle et radiothérapie Irradiation thérapeutique par

faisceau de pions

Non

1.1.1993

Radiothérapie stéréotaxique ambulatoire

(photons) de la forme exsudative de la

dégénérescence

maculaire liée à l'âge Oui

En cours d'évaluation Si toutes les conditions ci-après sont remplies: - néovascularisation

choroïdienne (NVC) avec signes d'activité tels que liquide ou saignement dans l'espace sous-rétinien - traitement

en

cours

par anti-VEGF sur une période d'au moins six mois, excluant ainsi l'hypothèse d'un traitement insuffisant - aucun changement d'activité au niveau de la NVC malgré un traitement intensif par injection et aucune baisse à prévoir de la fréquence,

élevée et indispensable, des injections - diamètre de la NVC n'excédant pas 4 mm (centre localisé à 3 mm au maximum de la fovéa)

1.1.2018

jusqu'au

30.6.2020

Irradiation thérapeutique par faisceau de

protons

Oui Exécution

à

l'Institut

Paul Scherrer, à Villigen.

a) Mélanomes intraoculaires.

28.8.1986/

1.1.1993

b)

Lorsqu'il

n'est

pas

possible de procéder à une irradiation suffisante par faisceau de photons du fait d'une trop grande proximité d'organes sensibles au rayonnement ou du besoin de protection spécifique de l'organisme des enfants

et des jeunes.

Pour les indications suivantes: - tumeurs du crâne (chordome, chondrosarcome, carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome adénoïde kystique, lymphoépithé-

liome, carcinome mucoépidermoïde, esthésioneuroblastome, sarcomes des parties molles et

ostéosarcomes, carcinomes non différenciés, tumeurs rares telles que les paragangliomes) - tumeurs du cerveau et des méninges (gliomes de bas grade, 1 ou 2; méningiomes) - tumeurs

extra-crâniennes au niveau de la colonne vertébrale, du tronc et des extrémités (sarcomes des tissus mous et de l'os) - tumeurs de l'enfant et de l'adolescent.

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

1.1.2002/

1.7.2002/

1.8.2007/

1.1.2011/

1.7.2011

Assurance en cas de maladie et d'accidents 104

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Non

- Radiothérapie postopératoire du cancer du sein - Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) de stades UICC IIB et IIIA/B - Toutes les autres indications 1.7.2012/

15.7.2015/

1.1.2018

Radiochirurgie (LINAC, couteau gamma)

Oui Indications:

- neurinome du nerf acoustique - récidive

d'adénome

hypophysaire ou de

crânio-pharyngiome

- adénome

hypophysaire ou crâniopharyngiome, si l'ablation chirurgicale est

impossible

- malformation

artérioveineuse

- méningiome

1.1.1996

Oui

En cas de troubles fonctionnels, notamment: syndrome douloureux (p. ex., névralgie du trijumeau, algie vasculaire de la face), troubles moteurs (p. ex., tremblement essentiel, maladie de Parkinson), épilepsie (p. ex., épilepsie temporale, hamartome associé à une épilepsie, épilepsie extra-temporale)

1.1.1996/

1.7.2012

Radiochirurgie par

LINAC

Oui

- métastases cérébrales d'un volume maximum de 25 cm3 ou d'un diamètre ne dépassant pas 3,5 cm, s'il y a au maximum 3 métastases et que la maladie primaire est bien contrôlée (pas de métastases systémiques démontrables), en cas de douleurs résistant à toute autre thérapie; - tumeurs malignes primaires d'un volume de maximum de 25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de 3,5 cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l'opérer.

1.1.1999/

1.1.2000/

1.1.2003

Radiochirurgie par

couteau gamma

Non

- métastases cérébrales d'un volume maximum de 25 cm3 ou d'un diamètre ne dépassant pas 3,5 cm, s'il y a au maximum 3 métastases et que la maladie primaire est bien contrôlée (pas de métastases systémiques démontrables), en cas de douleurs résistant à toute autre thérapie; - tumeurs malignes primaires d'un volume de maximum de 25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de 3,5 cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l'opérer.

1.1.1999/

1.1.2000/

1.4.2003/

1.7.2011

Implantation de

marqueurs en or

Oui

Pour le traitement de la prostate par marquage 1.8.2008

O sur les prestations de l'assurance des soins 105

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Injection d'hydrogel à base de polyéthylène

glycol

Non Comme

dispositif

d'éloignement entre la prostate et le rectum en cas de radiothérapie de la prostate 1.7.2012/

1.7.2014

Radiothérapie

interstitielle sélective (SIRT) recourant à

des microsphères en résine chargées en

yttrium 90

Oui

En cas de tumeurs hépatiques inopérables et résistantes à la chimiothérapie pour lesquelles une ablation locale n'est pas possible ou est restée sans effet.

Réalisation dans un centre hépato-biliaire interdisciplinaire comprenant un service de consultation ad hoc (chirurgie hépato-biliaire spécialisée, radiologie interventionnelle, médecine nucléaire et oncologie médicale).

1.7.2010

Embolisation de

fibrome de l'utérus Oui

Par des spécialistes en radiologie attestant d'une expérience de la technique des radiologies interventionnelles.

Installation angiographique moderne.

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2010/

1.1.2011/

1.1.2013

Discectomie

percutanée par

fluoroscopie et

contrôle CT

Non

1.1.2014

Implantation

transpérinéale d'un ballon biodégradable

Non

Dispositif d'écartement entre la prostate et le rectum en cas d'irradiation percutanée de la prostate.

1.1.2015

Hyperthermie superficielle régionale lors

de traitement antitumoral combinée avec

une radiothérapie

externe ou une

brachythérapie

Oui

Pour les indications suivantes: - Récidive d'un carcinome mammaire à la poitrine/paroi thoracique inopérable, dans une zone déjà irradiée - Métastases

ganglionnaires liées à une tumeur ORL inopérable, dans une zone déjà irradiée - Métastases

ganglionnaires superficielles et récidive locale en cas de mélanome malin - Récidive

locale

de

tumeur avec symptômes de compression dans les situations palliatives Les traitements se font dans une clinique rattachée au Swiss Hyperthermia Network. Indications par son tumorboard.

1.1.2017

Assurance en cas de maladie et d'accidents 106

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Hyperthermie profonde régionale lors

de traitement tumoral combinée avec une

radiothérapie externe ou une brachythérapie Oui

Pour les indications suivantes: - Cancer du col de l'utérus, en cas de contreindications pour une chimiothérapie ou dans

une zone déjà irradiée - Carcinome de la vessie (maintien des fonctions), en cas de contre-indications pour

une chimiothérapie ou dans une zone déjà irradiée

- Cancer du rectum (maintien des fonctions), en cas de contre-indications pour une chimiothérapie ou en cas de récidive dans une zone

déjà irradiée

- Sarcome des tissus mous (maintien des fonctions), en cas de contre-indications pour une

chimiothérapie

- Cancer du pancréas, tumeur locale primaire, inopérable, à un stade avancé Les traitements se font dans une clinique rattachée au Swiss Hyperthermia Network. Indications par son tumorboard.

1.1.2017

jusqu'au

31.12.2018

10 Médecine

complémentaire Acupuncture Oui

1.7.1999/

1.1.2012/

1.8.2016/

1.8.2017

Médecine

anthroposophique

Oui

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.1.2012/

1.8.2017

Pharmacothérapie

de la médecine

traditionnelle

chinoise

Oui

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.1.2012/

1.8.2016/

1.8.2017

Homéopathie

classique uniciste

Oui

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.1.2012/

1.8.2016/

1.8.2017

Phytothérapie Oui

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.1.2012/

1.8.2017

O sur les prestations de l'assurance des soins 107

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

11 Réadaptation Réadaptation hospitalière

Oui

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

1.1.2003

Réadaptation des

patients souffrant de maladies cardiovasculaires ou de

diabète

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

La réadaptation en cas de diagnostic principal d'une maladie artérielle périphérique (MAP) et de diabète a lieu sous forme ambulatoire. La rééducation cardio-vasculaire peut faire l'objet d'un

traitement ambulatoire ou hospitalier. Les critères suivants plaident en faveur d'un traitement hospitalier:

- un risque cardiaque élevé - une

insuffisance

myocardique

- une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.).

La durée du traitement ambulatoire est de 2 à 6 mois selon l'intensité du traitement requis.

La durée du traitement hospitalier est en règle générale de 4 semaines, mais peut être, dans des cas simples, réduite à 2 ou 3 semaines.

La réadaptation est pratiquée dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l'infrastructure doivent correspondre aux exigences suivantes: Réadaptation cardiaque: profil indiqué par le Groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de la Société suisse de cardiologie (GSRC, pour des cliniques de réhabilitation /institutions reconnues officiellement par le GSRC) le 15 mars

2011309.

Réadaptation en cas de MAP: profil indiqué par la Société suisse d'angiologie le 5 mars 2009310.

Réadaptation en cas de diabète: profil indiqué par la Société suisse d'endocrinologie et de diabétologie le 17 novembre 2010311.

12.5.1977/

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2003/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2010/

1.7.2011

1.1.2013

309 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

310 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

311 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

Assurance en cas de maladie et d'accidents 108

832.112.31

Mesure Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions Décision valable à

partir du

Oui

Indications:

- Patients ayant fait un infarctus du myocarde, avec ou sans PTCA

- Patients ayant subi un pontage - Patients ayant subi d'autres interventions au niveau du cœur ou des gros vaisseaux - Patients après PTCA, en particulier après une période d'inactivité ou présentant de multiples facteurs de risque

- Patients souffrant d'une maladie cardiaque chronique et présentant de multiples facteurs de risque réfractaires à la thérapie mais ayant une bonne espérance de vie - Patients souffrant d'une maladie cardiaque chronique et d'une mauvaise fonction ventriculaire

- Patients souffrant d'un diabète sucré type II (limitation: au maximum une fois en trois ans).

Oui

- Patients

souffrant

d'une maladie artérielle périphérique (MAP) à partir du stade IIa selon Fontaine

1.7.2009/

1.1.2013

Non

- Patients

souffrant

d'une maladie artérielle périphérique (MAP) au stade I selon Fontaine.

1.7.2013

Réadaptation

pulmonaire

Oui

Programmes pour patients souffrant de maladies pulmonaires chroniques graves.

La thérapie peut être pratiquée en ambulatoire ou dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l'infrastructure doivent correspondre aux indications formulées en 2003 par la Commission de

réadaptation pulmonaire de la Société suisse de pneumologie312.

Le directeur du programme doit être reconnu par la Commission de réadaptation pulmonaire et de formation des patients de la Société suisse de pneumologie Prise en charge une fois par an au maximum.

Prise en charge uniquement sur garantie spéciale de l'assureur-maladie qui prend en compte la recommandation du médecin-conseil.

1.1.2005

312 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref.

O sur les prestations de l'assurance des soins 109

832.112.31

Annexe 2313

(art. 20a)

Liste des moyens et appareils (LiMA) 313 Non publiée au RO (RO 2009 2821 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 6587, 2013 5329, 2014 1251 4393, 2015 2197 5125, 2016 2537 4639, 2017 3487 7151).

La liste peut être consultée sur le site de l'OFSP à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Liste de moyens et appareils (LiMA).

Assurance en cas de maladie et d'accidents 110

832.112.31

Annexe 3314

(art. 28)

Liste des analyses 314 Cette annexe n'est pas publiée au RO (RO 2009 1669 3173 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 4347 6587, 2013 5329, 2014 1251 3487 4393, 2015 2197 5125, 2016 2537 4639, 2017 3487 7151). La liste peut être consultée sur le site de l'OFSP à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Liste des analyses (LA).

O sur les prestations de l'assurance des soins 111

832.112.31

Annexe 4315

(art. 29)

Liste des médicaments avec tarif 315 Cette annexe n'est pas publiée au RO (RO 2005 2875). La liste peut être consultée sur le site de l'OFSP à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Prestations et tarifs > Médicaments.

Assurance en cas de maladie et d'accidents 112

832.112.31