832.112.31 - Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS)

Ordonnance du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS)1 du 29 septembre 1995 (Etat le 1er août 2008) Le Département fédéral de l'intérieur, vu les art. 33, 36, al. 1, 54, al. 2 à 4, 59a, 62, 65, al. 3, 71, al. 4, 75, 77, al. 4 et
105, al. 1bis, de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)2,3 arrête: Titre 1

Prestations

Chapitre 1

Prestations des médecins, des chiropraticiens et des pharmaciens4 Section 1 Prestations remboursées

Art. 1

Figurent à l'annexe 1 les prestations visées par l'art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales de l'assurancemaladie et dont l'assurance-maladie obligatoire des soins (assurance): a. prend en charge les coûts; b. prend en charge les coûts à certaines conditions; c. ne prend pas en charge les coûts.

RO 1995 4964 1

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 7 oct. 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3670).

2 RS

832.102

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 juin 2008, en vigueur depuis le 1er août 2008 (RO 2008 3553).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

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Assurance-maladie

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Section 2

Psychothérapie pratiquée par un médecin

Art. 2

5 Principe 1 L'assurance prend en charge les coûts de la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes dont l'efficacité est scientifiquement prouvée.

2

On entend par psychothérapie une forme de traitement des maladies psychiques et psychosomatiques qui repose essentiellement sur la communication verbale, une théorie du comportement normal et pathologique et un diagnostic étiologique. Elle comprend la réflexion systématique et une relation thérapeutique suivie, se caractérise par des séances de thérapie régulières et planifiées et vise un objectif thérapeutique défini au moyen de techniques acquises dans le cadre d'une formation.

Art. 3

6

Prise en charge

L'assurance prend en charge les coûts pour un maximum de dix séances diagnostiques et thérapeutiques. Les art. 3a et 3b sont réservés.

a7 Procédure concernant la prise en charge en cas de poursuite d'une thérapie après dix séances 1

Lorsque la psychothérapie nécessitera, selon toute probabilité, plus de dix séances, le médecin traitant est tenu d'adresser au médecin-conseil après la sixième séance, ou, dans des cas exceptionnels et dûment motivés, au plus tard après la neuvième séance, une notification sur le traitement entamé. La notification doit porter sur le type de maladie, le but et la finalité visés par le traitement ainsi que sur la durée probable de celui-ci.

2

Lorsque le médecin-conseil déduit de cette notification que le traitement doit être poursuivi, il propose à l'assureur la prise en charge des coûts de trente autres consultations au maximum.

3

L'assureur communique à l'assuré, avec copie au médecin traitant, dans les 15 jours suivant la réception de cette notification, s'il continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie et dans quelle mesure.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 juin 2007, en vigueur depuis le 1er août 2007 (RO 2007 3581). Voir aussi l'al. 2 des disp. fin. de la modification du 3 juillet 2006 à la fin du présent texte.

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 2006, en vigueur jusqu'au 31 déc. 2010 (RO 2006 2957). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 juin 2007, en vigueur depuis le 1er août 2007 (RO 2007 3581).

Prestations de l'assurance des soins 3

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b8 Procédure concernant la prise en charge en cas de poursuite d'une thérapie après 40 séances 1

Pour que, après 40 séances, l'assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et une proposition dûment motivée concernant la poursuite de la thérapie.

2

Le médecin-conseil propose à l'assureur de poursuivre la psychothérapie à la charge de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure, ou de l'interrompre.

3

Lorsque le traitement est poursuivi, le médecin traitant doit adresser au moins une fois par an au médecin-conseil un rapport relatif au déroulement et à l'indication de la thérapie.

c9 Contenu des notifications et des rapports Les notifications et les rapports au médecin-conseil visés aux art. 3a et 3b ne contiennent que les indications nécessaires pour évaluer l'obligation de prise en charge incombant à l'assureur.

d10 Etude scientifique

L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) procède, en collaboration avec les assureurs et les fournisseurs de prestations, à une étude scientifique sur l'application et les effets de la réglementation prévue aux art. 3a et 3b. Il peut faire appel à des instituts scientifiques et à des groupes d'experts.

Section 3

Prestations prescrites par les chiropraticiens

Art. 4

L'assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques et les examens par imagerie, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent:11 a.12 analyses:

en application de l'art. 62, al. 1, let. b, OAMal, les analyses sont désignées séparément dans la liste des analyses; 8

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 2006, en vigueur du 1er janv. 2007 au 31 déc. 2010 (RO 2006 2957). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 juin 2007, en vigueur depuis le 1er août 2007 (RO 2007 3581).

10 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 2006, en vigueur du 1er janv. 2007 au 31 déc. 2010 (RO 2006 2957).

11 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).

12 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).

Assurance-maladie

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b. médicaments:

les spécialités pharmaceutiques des groupes thérapeutiques 01.01 Analgetica et 07.10. Arthrites et affections rhumatismales de la liste des spécialités, pour autant que l'office suisse de contrôle compétent ait spécifié comme mode de vente pour ces spécialités la vente en pharmacie sans ordonnance médicale (C) ou la vente en pharmacie et droguerie (D); c. moyens et appareils: 1. les produits du groupe 05.12.01. Minerve cervicale de la liste des moyens et appareils,

2. les produits du groupe 34. Matériel de pansements de la liste des moyens et appareils lorsqu'ils sont utilisés pour la colonne vertébrale.

d.13 examens par imagerie: 1. radiographie

squelette,

2. scanner (CT) du squelette, 3. résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette axial, 4. scintigraphie du squelette.

Section 414 Prestations fournies par les pharmaciens
a 1 L'assurance prend en charge les coûts des prestations suivantes fournies par les pharmaciens:

a. conseils lors de l'exécution d'une ordonnance médicale contenant au moins un médicament de la liste des spécialités; b. exécution d'une ordonnance médicale en dehors des heures de travail usuelles, en cas d'urgence;

c. remplacement d'une préparation originale ou d'un générique prescrits par un médecin par un générique plus avantageux; d. assistance prescrite par un médecin, lors de la prise d'un médicament.

L'assurance peut prendre en charge, dans le cadre d'une convention tarifaire, les coûts de prestations plus étendues permettant de réduire les coûts, fournies en faveur d'un groupe d'assurés.

13 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

14 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

Prestations de l'assurance des soins 5

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Chapitre 2 Prestations fournies sur prescription ou mandat médical Section 1 Physiothérapie

Art. 5

1 Les prestations suivantes des physiothérapeutes, au sens des art. 46 et 47 OAMal, sont prises en charge lorsqu'elles sont fournies sur prescription médicale: a. rayons

ultraviolets;

b. rayons colorés et infrarouges; c. air chaud;

d. ondes

courtes;

e. radar

(micro-ondes);

diathermie (ondes longues); g. aérosols; h. massages manuels et kinésithérapie: 1. massage musculaire, local ou général, massage du tissu conjonctif et réflexogène,

2. gymnastique médicale (mobilisation articulaire, kinésithérapie passive, mécanothérapie, gymnastique respiratoire y compris l'emploi d'appareils servant à combattre l'insuffisance respiratoire, gymnastique en piscine), 3. gymnastique d'après Bobath ou Kabath, 4. gymnastique de

groupe,

5. extension

vertébrale,

6. drainage lymphatique, en vue du traitement des œdèmes lymphatiques, pratiqué par un physiothérapeute formé spécialement dans cette thérapie, 7. hippothérapie-K, en vue du traitement de la sclérose en plaques, pratiquée par un physiothérapeute formé spécialement dans cette thérapie;

i. ultrasons; k. électrothérapie: 1. galvanisation (locale et générale), iontophorèse, 2. faradisation (courants exponentiels, courant basse et moyenne fréquence);

l. hydrothérapie:

1. enveloppements et compresses, 2. application de fango, de boue et de paraffine, 3. douches médicales,

4. bains

médicinaux,

5. bains

électriques,

Assurance-maladie

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6. massage au jet (hydromassage), 7. massage sous l'eau, 8. bains hyperthermiques.

L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances dans une période de trois mois depuis la prescription.15 3 Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.

4

Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.16 Section 2

Ergothérapie

Art. 6

1 Les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations d'ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où: a. elles procurent à l'assuré, en cas d'affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l'autonomie dans l'accomplissement des actes ordinaires de la vie, ou

b.17 elles sont effectuées dans le cadre d'un traitement psychiatrique.

L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances dans une période de trois mois depuis la prescription.18 3 Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.

4

16 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

18 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

19 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

Prestations de l'assurance des soins 7

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Section 3

Soins à domicile, ambulatoires ou dispensés dans un établissement médico-social

Art. 7

Définition des soins

L'assurance prend en charge les examens, les traitements et les soins (prestations) effectués selon l'évaluation des soins requis (art. 7, al. 2, et art. 8a) sur prescription médicale ou sur mandat médical par des:20 a. infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal); b. organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); c. établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal21).

Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:22 a.23 l'évaluation et les conseils: 1. évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification, en collaboration avec le médecin et le patient, des mesures nécessaires, 2. conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires;

b. les examens et les traitements: 1. contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),

2. test simple du glucose dans le sang ou l'urine, 3. prélèvement pour examen de laboratoire, 4. mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), 5. pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, 6. soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, 7. administration de médicaments, en particulier par injection ou perfusion,

8. administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, 9. surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, 20

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

RS 832.10

22 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769).

23 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769).

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10. rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, 11. soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,

12. assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, 13.24 soins destinés à la mise en œuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,

14.25 soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soimême ou d'autrui; c. les soins de base: 1. soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, 2.26 mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.

2bis

Il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à la let. b, ch. 13 et 14, et à la let. c, ch. 2, doivent être prises.27 3 Les frais généraux d'infrastructure et d'exploitation des fournisseurs de prestations ne sont pas pris en compte dans le coût des prestations.28 24 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769).

25 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769).

26 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769).

27 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997 (RO 1997 2039). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 18 déc. 1997 (RO 1998 150).

Prestations de l'assurance des soins 9

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Art. 8

29

Prescription ou mandat médical et évaluation des soins requis 1

La prescription ou le mandat médical détermine, sur la base de l'évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d'aide et de soins à domicile.

2

Sont compris dans l'évaluation des soins requis, l'appréciation de l'état général du patient, l'évaluation de son environnement ainsi que celle des soins et de l'aide dont il a besoin.

3

L'évaluation des soins requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire. Celui-ci indiquera notamment le temps nécessaire prévu.

Les partenaires tarifaires établissent un formulaire uniforme 4 L'évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux se fonde sur des niveaux de soins (art. 9, al. 4). Le niveau de soins requis déterminé par le médecin tient lieu d'ordonnance ou de mandat médical.

5

Les assureurs peuvent exiger que leur soient communiquées les données de l'évaluation des soins requis relevant des prestations prévues à l'art. 7, al. 2.

6

La durée de la prescription ou du mandat médical est limitée. Elle ne peut dépasser:

a. trois mois lorsque le patient est atteint d'une maladie aiguë; b. six mois, lorsque le patient est atteint d'une maladie de longue durée.

6bis

L'attestation médicale qui justifie l'allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l'assurance-vieillesse et survivants, par l'assurance-invalidité ou par l'assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations de soins nécessitées par l'impotence. Lorsque l'allocation est révisée, l'assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l'assureur.

Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l'allocation pour impotent.30 7 La prescription ou le mandat médical peuvent être renouvelés.

a31 Procédure de contrôle et de conciliation 1

Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent d'inscrire dans les conventions tarifaires une procédure de contrôle et de conciliation commune pour les soins prodigués à domicile 2

A défaut de convention tarifaire (art. 47 LAMal32) le gouvernement cantonal fixe, après avoir entendu les parties, en plus du tarif, la procédure de contrôle et de conciliation prévue à l'al. 1.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

30 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 18 sept. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2436).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

RS 832.10

Assurance-maladie

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La procédure sert à vérifier le bien-fondé de l'évaluation des soins requis et à contrôler l'adéquation et le caractère économique des prestations. Les prescriptions ou les mandats médicaux sont examinés lorsqu'ils prévoient plus de 60 heures de soins par trimestre. Lorsqu'ils prévoient moins de 60 heures de soins par trimestre, ils sont examinés par sondages.

Art. 9

Facturation

Les prestations peuvent être facturées notamment sur la base d'un tarif au temps consacré ou d'un forfait (art. 43 LAMal33).

2

Les divers types de tarifs peuvent être combinés.

Les partenaires tarifaires conviennent ou l'autorité compétente fixe pour les prestations effectuées par les infirmiers ou par les organisations d'aide et de soins à domicile des tarifs échelonnés selon la nature et la difficulté des prestations.34 4

Les partenaires tarifaires conviennent ou l'autorité compétente fixe pour les prestations effectuées dans les établissements médico-sociaux des tarifs échelonnés selon le niveau des soins requis. Au minimum quatre niveaux doivent être prévus.35

a36 Transparence des coûts et limites tarifaires 1

Tant que les fournisseurs de prestations définis à l'art. 7, al. 1, let. a et b, ne disposent pas de bases de calcul des coûts des prestations établies en commun avec les assureurs, les tarifs-cadre par heure suivants ne peuvent être dépassés:

a. pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. c, dans des situations simples et stables: 30 à 48,50 francs; b. pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. c, dans des situations complexes et instables, ainsi que pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. b: 45 à 70,00 francs;

c. pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. a: 50 à 75,00 francs.37 2

Tant que les fournisseurs de prestations définis à l'art. 7, al. 1, let. c, ne disposent pas d'une comptabilité analytique uniforme (art. 49, al. 6, et 50 LAMal38), les tarifscadre par jour suivants ne peuvent être dépassés: a. pour le premier niveau de soins requis: 10 à 20,50 francs; b. pour le deuxième niveau de soins requis: 15 à 41,50 francs; 33

RS 832.10

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

36 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 18 sept. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2436).

37 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

38 RS

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Prestations de l'assurance des soins 11

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c. pour le troisième niveau de soins requis: 30 à 67,00 francs; d. pour le quatrième niveau de soins requis: 40 à 82,50 francs.39 3

L'art. 44 LAMal est applicable.

Section 3a40 Conseils nutritionnels
b41 1 Les diététiciens, au sens des art. 46 et 50a OAMal, prodiguent, sur prescription ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés qui souffrent des maladies suivantes:42 a.43 troubles du métabolisme; b. obésité (body mass index de plus de 30) et affections qui découlent de la surcharge pondérale ou qui y sont associées;

c. maladies

cardio-vasculaires; d. maladies du système digestif; e. maladies des reins; f.

états de malnutrition ou de dénutrition; g. allergies alimentaires ou réactions allergiques dues à l'alimentation.

L'assurance prend en charge, sur prescription du médecin traitant, au plus six séances de conseils nutritionnels. La prescription médicale peut être renouvelée si de nouvelles séances sont nécessaires.

3

Si les conseils nutritionnels doivent être poursuivis aux frais de l'assurance après douze séances, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite des conseils nutritionnels. Le médecin-conseil propose à l'assureur de poursuivre ou non les séances de conseils nutritionnels aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.

39 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1er juillet 1997 (RO 1997 564).

41 Anciennement art. 9a. 42 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1999 528).

43 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1999 528).

Assurance-maladie

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Section 3b44 Conseils aux diabétiques
c 1 L'assurance prend en charge le coût des conseils aux diabétiques qui sont prodigués, sur prescription ou mandat médical, par:

a. les infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal) qui ont une formation spéciale reconnue par l'Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI); b. un centre de conseils de l'Association suisse du diabète admis en application de l'art. 51 OAMal qui emploie du personnel diplômé ayant une formation spéciale reconnue par l'Association suisse des infirmières et infirmiers.

Les conseils aux diabétiques comprennent les conseils et les instructions sur tous les aspects des soins nécessaires au traitement de la maladie (Diabetes mellitus).

3

L'assurance prend en charge par prescription médicale au plus les coûts de dix séances de conseils. Pour que, après dix séances, celles-ci continuent à être prises en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non les conseils aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.45 4 Les diététiciens (art. 50a OAMal) employés dans un centre de conseils de l'Association suisse du diabète peuvent prodiguer les prestations qui figurent à l'art. 9b, al. 1, let. a, ainsi qu'aux al. 2 et 3.

Section 4

Logopédie-orthophonie

Art. 10

Principe

Les logopédistes-orthophonistes traitent, sur prescription médicale, les patients souffrant de troubles du langage et de la parole, de l'articulation, de la voix ou du débit ayant une des causes suivantes: a. atteinte cérébrale organique par infection, par traumatisme, comme séquelle post-opératoire, par intoxication, par tumeur ou par troubles vasculaires; b. affections phoniatriques (par exemple malformation labio-maxillo-palatine partielle ou totale; altération de la mobilité bucco-linguo-faciale ou du voile du palais d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire; dysphonie hypo- ou hyperfonctionnelle; altération de la fonction du larynx d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire).

44 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1999 528).

45 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253).

Prestations de l'assurance des soins 13

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Art. 11

Conditions

L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus douze séances de thérapie logopédique, dans une période de trois mois au maximum depuis la prescription médicale.

2

Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.

3

Si une thérapie logopédique doit être poursuivie aux frais de l'assurance après un traitement équivalent à 60 séances d'une heure dans une période d'une année, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite de la thérapie. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.46 4 Le médecin traitant adresse au médecin-conseil un rapport relatif au traitement et à l'indication de la thérapie au moins une fois par an.

5

Les rapports adressés au médecin-conseil, en application des al. 3 et 4, ne contiennent que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être pris en charge par l'assureur.

Chapitre 3 Mesures de prévention

Art. 12

47 Principe L'assurance prend en charge les mesures médicales de prévention suivantes (art. 26 LAMal48): a. Vaccinations prophylactiques (art. 12a); b. Mesures visant la prophylaxie des maladies (art. 12b); c. Examens concernant l'état de santé général (art. 12c); d. Mesures de dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques (art. 12d);

e. Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population; en font également partie les mesures qui s'adressent à toutes les personnes d'une certaine tranche d'âge ou uniquement aux hommes ou aux femmes (art. 12e).

Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

47 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

48 RS

832.10

Assurance-maladie

832.112.31

a49 Vaccinations prophylactiques

L'assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après: Mesure

Conditions

a. Vaccination et rappels contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite; vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole Pour les enfants et les adolescents jusqu'à l'âge de seize ans et pour les adultes non immunisés, selon le «Plan de vaccination suisse 2007» établi par l'OFSP et la Commission fédérale pour les vaccinations (CFV)50.

b. Rappel dT

Pour les personnes de plus de seize ans, selon le «Plan de vaccination suisse 2007» établi par l'OFSP et la CFV.

c. Vaccination contre Haemophilus influenzae

Pour les enfants jusqu'à l'âge de cinq ans, selon le «Plan de vaccination suisse 2007» établi par l'OFSP et la CFV.

d. Vaccination contre l'influenza 1. Vaccination annuelle pour les personnes souffrant d'une maladie chronique et chez qui la grippe pourrait provoquer des complications importantes (selon les recommandations pour la prévention de la grippe établies par l'OFSP, le groupe de travail Influenza et la CFV, état août 2000; Supplementum XIII, OFSP, 2000) et pour les personnes de plus de 65 ans.

2. En cas de menace de pandémie d'influenza ou lors d'une pandémie d'influenza, pour les personnes pour lesquelles l'OFSP recommande une vaccination (conformément à l'art. 12 de l'O du 27 avril 2005 sur la pandémie d'influenza51).

Aucune franchise n'est prélevée pour cette prestation. Une somme forfaitaire est accordée pour la vaccination (y compris pour le vaccin).

49 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

50 Directives et recommandations no 8 (Plan de vaccination suisse 2007).

Office fédéral de la santé publique et Commission fédérale pour les vaccinations, Berne 2007.

51 RS

818.101.23

Prestations de l'assurance des soins 15

832.112.31

Mesure

Conditions

e. Vaccination contre l'hépatite B 1. Pour les nouveau-nés de mères HBsAg-positives et les personnes exposées à un risque de contamination.

En cas d'indication professionnelle, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.

2. Vaccination selon les recommandations établies en 1997 par l'OFSP et la CFV (Supplément du Bulletin de l'OFSP 5/98 et Complément du Bulletin 36/98) et selon le «Plan de vaccination suisse 2007» établi par l'OFSP et la CFV.

Vaccination passive avec Hépatites B-Immunoglobuline Pour les nouveau-nés de mères HbsAgpositives.

g. Vaccination contre les pneumocoques

1. Avec le vaccin polysaccharidique: adultes et enfants de plus de deux ans présentant une maladie chronique sévère, une déficience immunitaire, un diabète sucré, une fistule de liquide céphalo-rachidien, une asplénie fonctionnelle ou anatomique, un implant cochléaire ou une malformation de la base du crâne, ou avant une splénectomie ou la pose d'un implant cochléaire, selon le «Plan de vaccination suisse 2007» établi par l'OFSP et la CFV.

2. Avec le vaccin conjugué: enfants de moins de deux ans et enfants de moins de cinq ans atteints de maladies chroniques, selon le «Plan de vaccination suisse 2007» établi par l'OFSP et la CFV.

h. Vaccination contre les méningocoques

Selon le «Plan de vaccination suisse 2007» établi par l'OFSP et la CFV.

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Conditions

Vaccination contre la tuberculose Avec le vaccin BCG, selon les lignes directrices établies en 1996 par l'Association suisse contre la tuberculose et les maladies pulmonaires (ASTP) et l'OFSP (Bulletin de l'OFSP 16/1996).

Vaccination contre l'encéphalite à tiques (FSME) Selon le «Plan de vaccination suisse 2007» établi par l'OFSP et la CFV et selon les recommandations de mars 2006 de l'OFSP et de la CFV (Bulletin de l'OFSP, no 13, 2006).

En cas d'indication professionnelle la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.

k. Vaccination contre la varicelle Vaccination des adolescents et adultes non immunisés, ainsi que des groupes à risque spécifiques, selon les recommandations de novembre 2004 de l'OFSP et de la CFV (Bulletin de l'OFSP, no 45, 2004).

Vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) 1. Selon les recommandations de l'OFSP et de la CFV de juin 2007 (Bulletin OFSP no 25, 2007): a. vaccination générale des filles en âge scolaire;

b. vaccination des filles et des jeunes femmes de 15 à 19 ans. Cette disposition est applicable jusqu'au 31 décembre 2012.

Prestations de l'assurance des soins 17

832.112.31

Mesure

Conditions

2. Vaccination dans le cadre de programmes cantonaux de vaccination qui doivent satisfaire aux exigences minimales suivantes: a. l'information des groupes cibles et

de leurs parents/représentants légaux sur la disponibilité des vaccins et les recommandations de l'OFSP et de la CFV est assurée; b. l'achat des vaccins est centralisé; c. la vaccination complète (schéma de vaccination selon les recommandations de l'OFSP et de la CFV) est visée; d. les prestations et les obligations des responsables du programme, des médecins chargés de la vaccination et des assureurs-maladie sont définies; e. la collecte des données, le décompte, les flux informatif et financier sont réglés.

3. aucune franchise n'est prélevée sur cette prestation.

m. Vaccination contre l'hépatite A Pour les patients atteints d'une affection chronique du foie, pour les enfants en provenance de pays à forte ou moyenne endémie qui vivent en Suisse et retournent dans leur pays d'origine pour un séjour temporaire, pour les consommateurs de drogue par injection et pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes (en dehors d'une relation stable).

Selon les recommandations de l'OFSP et de la CFV de janvier 2007 (Annexe au bulletin OFSP no 3, 2007).

En cas d'indication professionnelle et recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.

Assurance-maladie

832.112.31

b52 Mesures visant la prophylaxie de maladies L'assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes visant la prophylaxie de maladies aux conditions ci-après: Mesure

Conditions

a. Prophylaxie à la vitamine K Chez les nouveau-nés (3 doses).

b. Prophylaxie du rachitisme à la vitamine D

Chez les enfants pendant leur première année.

c53 Examens concernant l'état de santé général L'assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes concernant l'état de santé général aux conditions ci-après: Mesure

Conditions

a. Examen de bonne santé et de développement de l'enfant d'âge préscolaire

Selon les recommandations du manuel: «Examens de dépistage», édité par la Société suisse de pédiatrie (2e édition, Berne, 1993); au total: huit examens.

d54 Mesures en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques L'assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques aux conditions ci-après: Mesure

Conditions

a. Test VIH

Pour les nourrissons de mères séropositives et pour les personnes exposées à un danger de contamination, suivi d'un entretien de conseils qui doit être consigné.

b. Coloscopie

En cas de cancer du côlon familial (au moins trois parents du premier degré atteints ou un avant l'âge de 30 ans).

52 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

53 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

54 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

Prestations de l'assurance des soins 19

832.112.31

Mesure

Conditions

c. Examen de la peau En cas de risque élevé de mélanome familial (mélanome chez un parent au premier degré).

d. Mammographie

En cas de cancer chez la mère, la fille ou la soeur. Fréquence selon l'évaluation, au maximum un examen préventif par an. Un entretien explicatif et de conseil doit précéder la première mammographie; il est consigné. La mammographie doit être effectuée par un médecin spécialisé en radiologie médicale.

Les appareils utilisés doivent être conformes aux lignes directrices de l'Union européenne de 1996 (European Guidelines for quality assurance in mammography screening, 2nd edition)55.

Cette disposition est applicable jusqu'au 31 décembre 2009.

Les partenaires contractuels remettent, avant le 30 juin 2008, à l'OFSP une convention relative à la garantie de la qualité au sens de l'art. 77 OAMal. S'ils ne peuvent se mettre d'accord, le département édicte les prescriptions nécessaires.

e. Test de contracture musculaire in vitro concernant la détection d'une prédisposition pour l'hyperthermie maligne Chez les personnes ayant présenté lors d'une anesthésie un épisode laissant soupçonner une hyperthermie maligne et chez la parenté consanguine au premier degré des personnes pour lesquelles une hyperthermie maligne sous anesthésie est connue et une prédisposition pour l'hyperthermie maligne est documentée.

Dans un centre reconnu par le European Malignant Hyperthermia Group.

55 Ces lignes directrices peuvent être consultées à l'Office fédéral de la santé publique, 3003 Berne.

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Conditions

Conseil génétique, pose d'indication pour des analyses génétiques et prescription des analyses de laboratoire associées conformément à la liste des analyses (LA) en cas de suspicion de prédisposition à un cancer héréditaire Chez les patients et leurs parents au premier degré présentant: - un syndrome héréditaire de cancer du sein ou de l'ovaire;

- une polypose colique ou une forme atténuée de polypose colique; - un syndrome héréditaire de cancer colorectal sans polypose (syndrome HNPCC, hereditary non polypotic colon cancer); - un rétinoblastome.

Par des médecins spécialisés en génétique médicale ou par des membres du «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» de l'Institut suisse de recherche appliquée sur le cancer (SIAK) pouvant prouver leur collaboration technique avec un médecin spécialisé en génétique médicale.

e56 Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population L'assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies dans toute la population aux conditions ci-après: Mesure

Conditions

a. Dépistage de: phénylcétonurie, galactosémie, déficit en biotinidase, syndrome adrénogénital, hypothyroïdie Pour les nouveau-nés.

b. Examen gynécologique, y compris les prélèvements de dépistage cytologiques cervico-vaginaux Les deux premières années: un examen par année, y compris les prélèvements de dépistage cytologiques. Par la suite, lorsque les résultats sont normaux, un examen tous les trois ans; sinon fréquence des examens selon l'évaluation clinique.

56 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

Prestations de l'assurance des soins 21

832.112.31

Mesure

Conditions

c. Mammographie de dépistage Dès 50 ans, tous les deux ans dans le cadre d'un programme organisé de dépistage du cancer du sein qui remplit les conditions fixées par l'ordonnance du 23 juin 1999 sur la garantie de la qualité des programmes de dépistage du cancer du sein par mammographie57.

Aucune franchise n'est prélevée sur cette prestation. Cette disposition est applicable jusqu'au 31 décembre 2009.

Chapitre 4 Prestations spécifiques en cas de maternité

Art. 13

Examens de contrôle

L'assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants (art. 29, al. 2, let. a., LAMal58): Mesure

Conditions

a. contrôles

1.59lors d'une grossesse normale sept examens

- première consultation: anamnèse, examen gynécologique et clinique généraux et conseils, examen des veines et recherche d'œdèmes des jambes. Prescription des analyses de laboratoire nécessaires, par les sagesfemmes, conformément à une désignation distincte dans la liste des analyses consultations ultérieures: contrôle du poids, de la tension artérielle, de la hauteur de l'utérus, examen urinaire et auscultation des bruits cardiaques fœtaux. Prescription des analyses de laboratoire nécessaires, par les sagesfemmes, conformément à une désignation distincte dans la liste des analyses

2. lors d'une grossesse à risque renouvellement des examens selon l'évaluation clinique 57 RS

832.102.4

RS 832.10

59 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Conditions

b.60 contrôles ultrasonographiques 1. lors d'une grossesse normale: une échographie entre la 11e et la 14e semaine de grossesse; une échographie entre la 20e et la 23e semaine de grossesse Après un entretien approfondi d'explication et de conseil qui doit être consigné.

Selon les «Recommandations pour les examens échographiques en cours de grossesse», dans la version du 15 octobre 2002, de la Société suisse d'ultrasonographie en médecine (SSUM).

Seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM).

2. lors d'une grossesse à risque renouvellement des examens selon l'évaluation clinique Seulement par des médecins avec attestation de formation continue (AFC) en ultrasonographie prénatale.

c.61 examen pré-partum au moyen de la cardiotocographie

lors d'une grossesse à risque d.62 amniocentèse, prélèvement des villosités choriales

après un entretien approfondi qui doit être consigné pour: - les femmes âgées de plus de 35 ans - les femmes plus jeunes présentant un risque comparable

analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA) e. contrôle post-partum un examen entre la sixième et la dixième semaine post-partum: anamnèse intermédiaire, statut gynécologique et clinique y compris l'octroi de conseils.

Art. 14

Préparation à l'accouchement L'assurance prend en charge une contribution de 100 francs pour un cours collectif de préparation à l'accouchement dispensé par une sage-femme.

60 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 juin 2008, en vigueur depuis le 1er août 2008 (RO 2008 3553).

61 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 juin 2008, en vigueur depuis le 1er août 2008 (RO 2008 3553).

62 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 nov. 2005, en vigueur depuis le 1er janv. 2006 (RO 2006 23).

Prestations de l'assurance des soins 23

832.112.31

Art. 15

Conseils en cas d'allaitement 1

Les conseils en cas d'allaitement (art. 29, al. 2, let. c, LAMal63) sont à la charge de l'assurance lorsqu'ils sont prodigués par une sage-femme ou par une infirmière ayant suivi une formation spéciale dans ce domaine.

2

Le remboursement est limité à trois séances.

Art. 16

Prestations des sages-femmes 1

Les sages-femmes peuvent effectuer à la charge de l'assurance les prestations suivantes:

a. les prestations définies à l'art. 13, let. a: 1. lors d'une grossesse normale, la sage-femme peut effectuer six examens de contrôle. Elle est tenue de signaler à l'assurée qu'une consultation médicale est indiquée avant la 16e semaine de grossesse.

2. lors d'une grossesse à risque, sans manifestation pathologique, la sagefemme collabore avec le médecin. Lors d'une grossesse pathologique, la sage-femme effectue ses prestations selon la prescription médicale.

b. la prescription, lors d'un examen de contrôle, d'un contrôle ultrasonique mentionné à l'art. 13, let. b; c. les prestations définies à l'art. 13, let. c et e, ainsi qu'aux art. 14 et 15.

Les sages-femmes peuvent aussi fournir les prestations citées à l'art. 7, al. 2, à la charge de l'assurance. Ces prestations doivent être fournies après un accouchement à domicile, après un accouchement ambulatoire ou après la sortie anticipée d'un hôpital ou d'une institution de soins semi-hospitaliers.

Chapitre 5 Soins dentaires

Art. 17

Maladies du système de la mastication A condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal64): a. maladies

dentaires:

1. granulome dentaire interne idiopathique, 2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);

b. maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies): 1. parodontite

pré

pubertaire,

RS 832.10

Assurance-maladie

832.112.31

2. parodontite

juvénile

progressive,

3. effets secondaires irréversibles de médicaments; c. maladies de l'os maxillaire et des tissus mous: 1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,

2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, 3. ostéopathies des maxillaires, 4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire), 5. ostéomyélite des maxillaires; d. maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion: 1. arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, 2. ankylose, 3. luxation du condyle et du disque articulaire;

e. maladies du sinus maxillaire: 1. dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, 2. fistule bucco-sinusale;

f. dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: 1. syndrome de l'apnée du sommeil, 2. troubles graves de la déglutition, 3. asymétries graves cranio-faciales.

Art. 18

Autres maladies65

L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal66): a.67 maladies du système hématopoïétique: 1. neutropénie,

agranulocytose,

2. anémie

aplastique

sévère,

3. leucémies, 4. syndromes myélodysplastiques (SDM), 5. diathèses hémorragiques;

b. maladies du métabolisme: 1. acromégalie,

65 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

RS 832.10

67 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

Prestations de l'assurance des soins 25

832.112.31

2. hyperparathyroïdisme, 3. hypoparathyroïdisme idiopathique,

4. hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);

c. autres

maladies:

1. polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires, 2. maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires, 3. arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires, 4. maladie de Papillon-Lefèvre, 5. sclérodermie, 6. SIDA, 7. maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication; d. maladies des glandes salivaires; e. ...68 2

Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureurmaladie a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.69

Art. 19

70

Autres maladies; traitement des foyers infectieux L'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal71): a. lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien; b. lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée;

c. lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne; d. lors d'endocardite.

a72 Infirmités congénitales 1

L'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque:73 a. les traitements sont nécessaires après la 20e année; 68 Abrogée par le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998 (RO 1998 2923).

69 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013, 2005 5021).

70 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

RS 832.10

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

73 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 4 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2697).

Assurance-maladie

832.112.31

b. les traitements sont nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la LAMal74 mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale.

Les infirmités congénitales, au sens de l'al. 1, sont: 1. dysplasies

ectodermiques;

2. maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial);

3. chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie épiphysaire multiple); 4. dysostoses

congénitales;

5. exostoses cartilagineuses, lorsqu'une opération est nécessaire; 6. hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu'une opération est nécessaire; 7. lacunes congénitales du crâne; 8. craniosynostoses; 9. malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques);

10. arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose); 11. dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales; 12. Myosite ossifiante progressive congénitale; 13. cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, division palatine); 14. fissures faciales, médianes, obliques et transverses; 15. fistules congénitales du nez et des lèvres; 16.75 proboscis lateralis; 17.76 dysplasies dentaires congénitales, lorsqu'au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu'il est prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes; 18. anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d'au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l'exclusion des dents de sagesse; 19. hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d'appareils; 74

RS 832.10

75 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1998 2923).

76 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1998 2923).

Prestations de l'assurance des soins 27

832.112.31

20. micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu'elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque: - l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB de 9 degrés et plus (ou par un angle ANB d'au moins 7 degrés combiné à un angle maxillo-basal d'au moins 37 degrés); - les dents permanentes, à l'exclusion des dents de sagesse, présentent une non-occlusion d'au moins trois paires de dents antagonistes dans les segments latéraux par moitié de mâchoire; 21. mordex apertus congénital, lorsqu'il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37 degrés au moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus); mordex clausus congénital, lorsqu'il entraîne une supraclusie après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 12 degrés au plus (ou de 15 degrés au plus combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus); 22. prognathie inférieure congénitale, lorsque: - l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d'au moins -1 degré et qu'au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d'occlusion croisée ou en bout à bout, il existe une divergence de +1 degré combinée à un angle maxillo-basal de 37 degrés et plus, ou de 15 degrés au plus;

23. épulis du nouveau-né; 24. atrésie des choanes; 25. glossoschisis; 26. macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu'une opération de la langue est nécessaire;

27. kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue; 28.77 affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes salivaires importantes); 28a.78 rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l'une à côté de l'autre (à l'exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l'absence 77 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001, en vigueur depuis ler janv. 2001 (RO 2001 2150).

78 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998 (RO 1998 2923). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001, en vigueur depuis ler janv. 2001 (RO 2001 2150).

Assurance-maladie

832.112.31

de dents (à l'exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière que la rétention ou l'ankylose; 29. kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert); 30. hémangiome caverneux ou tubéreux; 31. lymphangiome congénital, lorsqu'une opération est nécessaire; 32. coagulopathies et thrombocytopathies congénitales; 33. histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand - SchülerChristian et de Letterer - Siwe);

34. malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie); 35. affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise, atrophies musculaires d'origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale, analgésie congénitale);

36. épilepsies congénitales; 37. paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques); 38. paralysies et parésies congénitales; 39. ptose congénitale de la paupière; 40. aplasie des voies lacrymales; 41. anophthalmie; 42. tumeurs congénitales de la cavité orbitaire; 43. atrésie congénitale de l'oreille, y compris l'anotie et la microtie; 44. malformations congénitales du squelette du pavillon de l'oreille; 45. troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio);

46. troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D);

47. troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme);

48. troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de Kallmann); 49. troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter);

50. neurofibromatose;

Prestations de l'assurance des soins 29

832.112.31

51. angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe); 52. dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique); 53. tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).

Chapitre 6 Moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques

Art. 20

79

Principe

L'assurance octroie un remboursement pour les moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques visant à surveiller le traitement d'une maladie et ses conséquences, remis sur prescription médicale par un centre de remise au sens de l'art. 55 OAMal et utilisés par l'assuré lui-même ou avec l'aide d'un intervenant non professionnel impliqué dans l'examen ou le traitement.

a80 Liste des moyens et appareils 1

Les moyens et appareils sont répertoriés à l'annexe 2 par nature et par groupe de produits.

2

Les moyens et appareils qui sont implantés dans le corps ou qui sont utilisés par les fournisseurs de prestations pratiquant à la charge de l'assurance obligatoire des soins selon l'art. 35, al. 2, LAMal81 ne figurent pas sur la liste. Le remboursement est fixé dans les conventions tarifaires avec celui de l'examen ou du traitement correspondant.

3

La liste des moyens et appareils n'est pas publiée dans le Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe une fois par an.82 79 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 juin 2007, en vigueur depuis le 1er août 2007 (RO 2007 3581).

80 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 28 juin 2007, en vigueur depuis le 1er août 2007 (RO 2007 3581).

RS 832.10

82 La liste des moyens et appareils peut être obtenue auprès de l'Office fédéral des constructions et de la logistique, Vente des publications fédérales, 3003 Berne, et peut être consultée soit à l'Office fédéral de la santé publique, Assurance-maladie et accident, 3003 Berne, soit à l'adresse internet: http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/02874/index.html?lang=fr.

Assurance-maladie

832.112.31

Art. 21

83

Annonce

Les demandes qui ont pour objet l'admission de nouveaux moyens et appareils sur la liste ou le montant du remboursement doivent être adressées à l'OFSP. L'OFSP examine chaque demande et la présente à la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils.

Art. 22

Conditions limitatives L'admission sur la liste peut être assortie d'une condition limitative. Celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité, à la durée d'utilisation, à l'indication médicale ou à l'âge de l'assuré.

Art. 23

Exigences

Peuvent être délivrés dans les catégories de moyens et appareils figurant sur la liste, les produits que la législation fédérale ou cantonale permet de mettre en circulation.

Est applicable la législation du canton dans lequel est situé le centre de remise.

Art. 24

Remboursement

Les moyens et appareils ne sont remboursés que jusqu'à concurrence du montant fixé d'un moyen ou d'un appareil de la même catégorie qui figure sur la liste.

2

Lorsqu'un produit est facturé par un centre de remise pour un montant supérieur à celui qui figure sur la liste, la différence est à la charge de l'assuré.

3

Le montant du remboursement peut être le prix de vente ou le prix de location. Les moyens et appareils coûteux qui peuvent être réutilisés par d'autres patients sont, en règle générale, loués.

4

L'assurance prend en charge uniquement les coûts des moyens et appareils, selon l'annexe 2, remis prêts à l'utilisation. Lorsqu'ils sont vendus, un remboursement des frais d'entretien et d'adaptation nécessaires peut être prévu sur la liste. Les frais d'entretien et d'adaptation sont compris dans le prix de location.

Chapitre 7

Contributions aux frais de cure balnéaire, de transport et de sauvetage

Art. 25

Participation aux frais de cure balnéaire L'assurance verse une participation de 10 francs par jour de cure balnéaire prescrite par un médecin, au maximum pendant 21 jours par année civile.

83 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 juin 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 3581).

Prestations de l'assurance des soins 31

832.112.31

Art. 26

Contribution aux frais de transport 1

L'assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile.

2

Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas.

Art. 27

Contribution aux frais de sauvetage L'assurance prend en charge 50 % des frais de sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5000 francs par année civile.

Chapitre 8 Analyses et médicaments Section 1 Liste des analyses

Art. 28

84 1 La liste mentionnée à l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 1, LAMal85, fait partie intégrante de la présente ordonnance, dont elle constitue l'annexe 3 intitulée «Liste des analyses» («LAna»).86 2 La liste des analyses n'est pas publiée dans le Recueil officiel des lois fédérales (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe une fois par an87.88 84

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1996, en vigueur depuis le 1er oct. 1996 (RO 1996 2430).

85 RS

832.10

86 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546).

87 La liste des analyses peut être obtenue auprès de l'Office fédéral des constructions et de la logistique, Vente des publications fédérales, 3003 Berne, et peut être consultée soit à l'Office fédéral de la santé publique, Assurance-maladie et accident, 3003 Berne, soit à l'adresse Internet: http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/02874/index.html?lang=fr .

88 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 30 nov. 2004, en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2004 5401).

Assurance-maladie

832.112.31

Section 2

Liste des médicaments avec tarif

Art. 29

89 1 La liste prévue à l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 2, LAMal90, fait partie intégrante de la présente ordonnance dont elle constitue l'annexe 4 portant le titre Liste des médicaments avec tarif (abrégé «LMT»).

2

La liste des médicaments avec tarif n'est pas publiée dans le Recueil officiel des lois fédérales (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe une fois par an et peut être commandée à l'Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne.91 Section 3

Liste des spécialités

Art. 30

Principe

Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:92 a.93 lorsque la preuve de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique est établie; b.94 lorsqu'il est autorisé par l'Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic.

...95

a96 Demande d'admission

Une demande d'admission dans la liste des spécialités doit notamment contenir: a. le préavis délivré par Swissmedic précisant l'autorisation qu'il entend donner ainsi que les indications et les dosages qui seront autorisés;

b. la notice destinée aux professions médicales qui a été fournie à Swissmedic; bbis.97 dans le cas des préparations originales qui sont protégées par un brevet les numéros des brevets et des certificats complémentaires de protection, avec la date d'expiration; 89

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996, en vigueur depuis le 1er juin 1996 (RO 1996 1232).

RS 832.10

91 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

92 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

93 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

94 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

95 Abrogé par le ch. II 2 de l'O du DFI du 26 oct. 2001 (RO 2001 3397).

96 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

97 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006 (RO 2006 1757).

Prestations de l'assurance des soins 33

832.112.31

c. si les notices approuvées dans les pays concernés, le médicament est déjà autorisé à l'étranger; d. le résumé de la documentation sur les études cliniques qui a été fournie à Swissmedic;

e. les études cliniques les plus importantes; f.

les prix de fabrique dans tous les pays de référence visés à l'art. 35, ainsi que le prix-cible pour la Communauté européenne; g. une déclaration du requérant attestant qu'il s'engage à rembourser à l'institution commune un éventuel excédent de recettes conformément à l'art. 67, al. 2ter, OAMal.

La version définitive de la notice destinée aux professions médicales, indiquant les éventuelles modifications et le prix-cible définitif pour la Communauté européenne, doit être fournie en même temps que la décision d'autorisation et l'attestation de l'autorisation.

Art. 31

98 Procédure d'admission

En règle générale, l'OFSP99 soumet les demandes concernant la liste des spécialités à la Commission fédérale des médicaments (Commission) de ses séances.

2

La Commission classe chaque médicament dans l'une des catégories suivantes: a. percée

médico-thérapeutique; b. progrès

thérapeutique;

c. économie par rapport à d'autres médicaments; d. aucun progrès thérapeutique ni économie; e. inadéquat pour l'assurance-maladie sociale.

Ne sont pas soumises à la Commission les demandes portant sur: a. les nouvelles formes galéniques proposées au même prix qu'une forme galénique comparable figurant déjà sur la liste des spécialités;

b. les médicaments ayant fait l'objet d'une demande d'un deuxième requérant auprès de Swissmedic au sens de l'art. 12 de la loi du 15 décembre 2000 sur les produits thérapeutiques100, si la préparation originale figure déjà sur la liste des spécialités; c. les médicaments en co-marketing quand la préparation de base figure déjà sur la liste des spécialités.

98 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

99 La désignation de l'unité administrative a été adaptée en application de l'art. 16 al. 3 de l'O du 17 nov. 2004 sur les publications officielles (RS 170.512.1). Il a été tenu compte de cette modification dans tout le présent texte.

100 RS

812.21

Assurance-maladie

832.112.31

Si Swissmedic a accepté une procédure rapide d'autorisation conformément à l'art. 5 de l'ordonnance du 17 octobre 2001 sur les médicaments101, l'OFSP entreprend une procédure rapide d'admission. Dans la procédure rapide d'admission, une demande peut être déposée au plus tard 20 jours avant la séance de la Commission durant laquelle elle doit être traitée. 5 Si l'attestation de l'autorisation a été délivrée et que la Commission a propose l'admission, l'OFSP rend en général dans les 30 jours.

a102

Art. 32

103 Efficacité Pour juger de l'efficacité d'un médicament, l'OFSP s'appuie sur les documents qui ont fondé l'autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.

Art. 33

104

Valeur thérapeutique

La valeur thérapeutique d'un médicament quant à ses effets et à sa composition est examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique; l'examen porte également sur les effets secondaires et le danger d'un usage abusif.

2

Pour juger de la valeur thérapeutique d'un médicament, l'OFSP s'appuie sur les documents qui ont fondé l'autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.105

Art. 34

Caractère économique

Un médicament est considéré comme économique lorsqu'il produit l'effet thérapeutique recherché à un coût aussi réduit que possible.

2

Pour juger du caractère économique d'un médicament, l'OFSP prend en compte: a. son prix de fabrique à l'étranger; b. son efficacité thérapeutique par rapport à d'autres médicaments dont les indications sont identiques ou les effets similaires; c. son coût par jour ou par traitement par rapport à ceux de médicaments dont les indications sont identiques ou les effets similaires; 101 RS

812.212.21

102 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006 (RO 2006 1757).

103 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

104 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

105 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Prestations de l'assurance des soins 35

832.112.31

d. une prime à l'innovation pour une période de quinze ans au maximum lorsqu'il s'agit d'un médicament d'une catégorie visée à l'art. 31, al. 2, let. a et b; les frais de recherche et de développement sont pris en considération dans cette prime de manière équitable.106

Lors de son admission dans la liste des spécialités, un générique est réputé économique lorsqu'il remplit les conditions prévues à l'art. 65, al. 5bis, OAMal; les prix de fabrique des préparations originales réexaminées en vertu de l'art. 37 sont déterminants.107

Art. 35

108

Comparaison avec le prix à l'étranger 1

En règle générale, le prix de fabrique d'un médicament ne dépasse pas, après déduction de la taxe sur la valeur ajoutée, la moyenne des prix de fabrique pratiqués dans des pays dont le secteur pharmaceutique a des structures économiques comparables. L'OFSP prend pour référence des pays dans lesquels le prix de fabrique est défini avec précision par des dispositions émises par les autorités compétentes ou par des associations.

2

La comparaison est établie avec l'Allemagne, le Danemark, la Grande-Bretagne et les Pays-Bas. Les pays subsidiaires sont la France, l'Autriche et l'Italie; les prix pratiqués dans ces pays peuvent tenir lieu d'indicateurs généraux. La comparaison peut être établie avec d'autres pays.

3

Le prix de fabrique dans les pays mentionnés est communiqué à l'OFSP par l'entreprise qui distribue le médicament. Celle-ci le calcule en se basant sur les règlements formulés par les autorités compétentes ou par les associations, et le fait attester par une autorité compétente ou par une association. Elle le convertit en francs suisses au cours de change moyen calculé par l'OFSP sur six mois.

a109 Part relative à la distribution 1

La part relative à la distribution pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription, selon la classification de Swissmedic, se compose d'une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime relative au prix) et d'une prime par emballage.110 2 La prime relative au prix selon l'al. 1 prend notamment en compte les coûts en capitaux résultant de la gestion des stocks et des avoirs non recouvrés.

3

La prime par emballage prend notamment en compte les frais de transport, d'infrastructure et de personnel. Elle peut être échelonnée selon le prix de fabrique.

106 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

107 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006 (RO 2006 1757).

108 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

109 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

110 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Assurance-maladie

832.112.31

La part relative à la distribution pour les médicaments qui sont remis sans prescription, selon la classification de Swissmedic, se compose d'une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime relative au prix). Celle-ci prend en compte tous les coûts rémunérés par la part relative à la distribution.111 5

L'OFSP peut fixer la part relative à la distribution selon les fournisseurs de prestations et les catégories de remise. Il peut en outre tenir compte de situations de distribution particulières. Il entend les associations concernées avant de fixer la part relative à la distribution.112

b113 Réexamen dans les 36 mois 114 1

En cas de réexamen d'une préparation originale au sens de l'art. 65a, al. 1, OAMal, le titulaire de l'autorisation doit fournir à l'OFSP, au plus tard 30 mois après l'admission de la préparation originale dans la liste des spécialités, les documents suivants:115 a. les prix pratiqués dans tous les pays de référence visés à l'art. 35, al. 2; b. le nombre d'emballages de la préparation originale, sous toutes ses formes commerciales, vendus depuis son inscription dans la liste des spécialités; c. la confirmation, par l'organe de révision de l'entreprise titulaire de l'autorisation de la préparation originale concernée, de l'exactitude des indications faites à la let. b.116

Pour le réexamen du caractère économique, la comparaison est établie en règle générale avec les mêmes médicaments que lors de l'admission. 3 S'il résulte de ce réexamen que le prix est trop élevé, l'OFSP en décide la baisse. Il examine en outre si un excédent de recettes au sens de l'art. 67, al. 2ter, OAMal, a été réalisé. 4 Toutes les formes commerciales d'un médicament sont prises en compte dans le calcul des limites déterminantes pour un remboursement selon l'art. 67, al. 2ter, OAMal.

5

L'excédent de recettes est établi comme suit: a. la différence de prix entre le prix de fabrique lors de l'admission et le prix de fabrique après la baisse du prix est calculée; b. cette différence de prix est ensuite multipliée par le nombre d'emballages vendus entre le moment de l'admission et celui de la baisse de prix.

111 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

112 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).

113 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

114 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 juin 2007, en vigueur depuis le 1er août 2007 (RO 2007 3581).

115 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 juin 2007, en vigueur depuis le 1er août 2007 (RO 2007 3581).

116 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006 (RO 2006 1757).

Prestations de l'assurance des soins 37

832.112.31

L'OFSP décide du montant de l'excédent de recettes et du délai dans lequel cette somme doit être versée à l'institution commune.

Art. 36

Evaluation du caractère économique au cours des 15 premières années117 1

Les médicaments qui font l'objet d'une demande d'augmentation de prix sont soumis à un réexamen de l'OFSP destiné à vérifier que les conditions d'admission fixées aux art. 32 à 35a sont toujours remplies.118 2 Si ce réexamen révèle que le prix requis est trop élevé, l'OFSP rejette la demande.

La Commission peut demander à l'OFSP de supprimer complètement ou en partie la prime à l'innovation si les conditions qui en avaient déterminé l'octroi ne sont plus remplies.

Art. 37

119

Réexamen à l'expiration du brevet ou après 15 ans 1

En cas de réexamen d'une préparation originale au sens de l'art. 65b, al. 1, OAMal, le titulaire de l'autorisation doit communiquer spontanément à l'OFSP les prix pratiqués dans tous les pays de référence visés à l'art. 35, al. 2: a. au plus tard six mois avant l'expiration de la protection du brevet; b. si la protection du brevet expire plus de 15 ans après l'admission de la préparation originale dans la liste des spécialités, au plus tard six mois avant l'expiration d'un délai de 15 ans.

Si ce réexamen révèle que le prix est trop élevé, l'OFSP en décide la diminution.

a120
b121 Extension des indications En cas de réexamen d'une préparation originale suite à une extension des indications selon l'art. 66 OAMal, le titulaire de l'autorisation doit fournir à l'OFSP, au plus tard sept ans après l'admission de la préparation originale dans la liste des spécialités, la décision correspondante et les documents visés à l'art. 30a, al. 1, let. b à f.

117 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006 (RO 2006 1757).

118 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006 (RO 2006 1757).

119 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006 (RO 2006 1757).

120 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006 (RO 2006 1757). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, avec effet au 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

121 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006 (RO 2006 1757).

Assurance-maladie

832.112.31

c122
d123 Etendue et moment des réexamens 1

Les réexamens visés aux art. 37 à 37c concernent l'ensemble des tailles d'emballage, des dosages et des formes galéniques de la préparation originale.

2

La date d'inscription de la première taille d'emballage, du premier dosage ou de la première forme galénique d'une préparation originale dans la liste des spécialités détermine le moment du réexamen.

Art. 38

Emoluments

Un émolument de 2000 francs par forme galénique est dû pour tout médicament faisant l'objet d'une première demande. Si la demande concerne un médicament ayant fait l'objet d'une procédure rapide d'autorisation et qu'elle doive aussi être traitée de manière rapide par l'OFSP, l'émolument s'élève à 2400 francs.124 2 Un émolument de 400 francs par forme galénique est dû pour toute demande d'augmentation de prix, d'extension de la limitation, de modification du dosage de la substance active ou de la taille de l'emballage, ainsi que pour toute demande de réexamen.125 3 Un émolument, variant de 100 à 1600 francs en fonction des frais, est perçu pour toute autre décision de l'OFSP.

4

Les frais extraordinaires, notamment lorsqu'ils sont dus à des expertises complémentaires, peuvent être facturés en plus.

5

Un émolument de 20 francs doit être payé chaque année pour tout médicament et pour tout emballage figurant sur la liste des spécialités.

122 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006 (RO 2006 1757). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 24 sept. 2007 (RO 2007 4443 4633).

123 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006 (RO 2006 1757).

124 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

125 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

Prestations de l'assurance des soins 39

832.112.31

Section 4126 Quote-part des médicaments
a127 1 La quote-part s'élève à 20 % des coûts qui dépassent la franchise pour:128 a.129 les préparations originales, lorsque les génériques avec lesquels elles sont interchangeables figurent dans la liste des spécialités et ont des prix maximum (art. 67, al. 1bis, OAMal) inférieurs d'au moins 20 % à celui de la préparation originale correspondante; b. les préparations co-marketing au sens de l'art. 2, let. c, de l'ordonnance de l'Institut suisse des produits thérapeutiques du 9 novembre 2001 sur l'autorisation simplifiée et l'annonce obligatoire des médicaments (OASMéd)130 correspondant aux préparations originales selon la let. a.

Lorsque le médecin ou le chiropraticien exige, pour des raisons médicales, expressément, une préparation originale, l'al. 1 n'est pas applicable.131 3

Le médecin ou le chiropraticien informe le patient lorsqu'au moins un générique interchangeable avec la préparation originale figure dans la liste des spécialités.132 Titre 2

Conditions du droit de fournir des prestations Chapitre 1133 ...

Art. 39

126 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 9 nov. 2005, en vigueur depuis le 1er janv. 2006 (RO 2006 23).

127 Voir la disp. fin. mod. 12.12.2005, à la fin du présent texte.

128 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 12 déc. 2005 (RO 2006 21).

129 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 12 déc. 2005 (RO 2006 21).

130 [RO

2001 3469. RO 2006 3623 art. 43]. Voir actuellement l'O de l'Institut suisse des produits thérapeutiques du 22 juin 2006 sur l'autorisation simplifiée de médicaments et l'autorisation de médicaments sur annonce (RS 812.212.23).

131 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 12 déc. 2005 (RO 2006 21).

132 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 12 déc. 2005 (RO 2006 21).

133 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013).

Assurance-maladie

832.112.31

Chapitre 2 Ecoles de chiropratique

Art. 40

134 Les écoles de chiropratique reconnues au sens de l'art. 44, al. 1, let. a, OAMal sont précisées à l'art. 1 de l'ordonnance du DFI du 20 août 2007 sur les filières d'études de chiropratique reconnues offertes par des hautes écoles universitaires étrangères135.

Chapitre 3136 ...

Art. 41

Chapitre 4 Laboratoires

Art. 42

Formation et formation postgraduée 1

Sont reconnues comme formation universitaire au sens de l'art. 54, al. 2 et 3, let. a, OAMal, des études universitaires complètes en médecine dentaire, médecine vétérinaire, chimie, biochimie, biologie ou microbiologie.

2

Est reconnu comme formation supérieure au sens de l'art. 54, al. 2, OAMal, le diplôme de «laborantin médical avec une formation spécialisée supérieure» décerné par une institution de formation reconnue par la Croix-Rouge suisse ou un diplôme jugé équivalent par celle-ci.

3

Est réputée formation postgraduée au sens de l'art. 54, al. 3, let. b, OAMal, reconnue par l'Association suisse des chefs de laboratoire d'analyses médicales (FAMH) la formation postgraduée en hématologie, chimie clinique, immunologie clinique ou microbiologie médicale. Le Département fédéral de l'intérieur détermine l'équivalence d'une formation postgraduée qui ne correspond pas à la réglementation de la FAMH.

4

...137

134 Nouvelle teneur selon l'art. 2 de l'O du DFI du 20 août 2007 sur les filières d'études de chiropratique reconnues offertes par des hautes écoles universitaires étrangères (RS 811.115.4).

135 RS

811.115.4

136 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 29 juin 1999 (RO 1999 2517).

137 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 4 avril 2007 (RO 2007 1367).

Prestations de l'assurance des soins 41

832.112.31

Art. 43

138

Exigences supplémentaires en matière de génétique médicale 1

Les analyses répertoriées au chapitre Génétique de la liste des analyses ne peuvent être effectuées que dans des laboratoires: a. dont le chef peut justifier d'une formation reconnue conforme aux conditions fixées à l'art. 42, al. 1, et d'une formation postgraduée en génétique médicale (génétique humaine axée sur la santé et la maladie) reconnue par la FAMH ou jugée équivalente par le Département fédéral de l'intérieur, conformément aux conditions fixées à l'art. 42, al. 3;

b. disposant, pour lesdites analyses, d'une autorisation de l'OFSP pour effectuer des analyses génétiques humaines.139

Certaines analyses figurant dans le chapitre Génétique de la liste des analyses peuvent aussi être effectuées dans des laboratoires dont le chef peut justifier d'une formation postgraduée reconnue par la FAMH ou considérée comme équivalente par le Département fédéral de l'intérieur, et comprenant la génétique médicale. Les exigences relatives à la formation postgraduée sont définies dans la liste des analyses pour chaque analyse (suffixe).140

Titre 3

Dispositions finales

Art. 44

Abrogation du droit en vigueur Sont abrogées:

a. l'ordonnance 2 du DFI du 16 février 1965141 sur l'assurance-maladie fixant les contributions des assureurs aux frais de diagnostic et de traitement de la tuberculose; b. l'ordonnance 3 du DFI du 5 mai 1965142 sur l'assurance-maladie concernant l'exercice du droit aux subsides fédéraux pour soins médicaux et pharmaceutiques des invalides; c. l'ordonnance 4 du DFI du 30 juillet 1965143 sur l'assurance-maladie concernant la reconnaissance et la surveillance des préventoriums admis à recevoir des assurés mineurs;

d. l'ordonnance 6 du DFI du 10 décembre 1965144 sur l'assurance-maladie concernant les instituts de chiropratique reconnus;

138 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283). Voir aussi les disp. fin. de cette modification, à la fin du présent texte.

139 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 4 avril 2007 (RO 2007 1367).

140 Voir aussi les disp. fin. mod. 4.4.2007, à la fin du présent texte.

141 [RO 1965 131, 1970 949, 1971 1719, 1986 1487 ch. II] 142 [RO 1965 429, 1968 1052, 1974 688, 1986 891] 143 [RO 1965 619, 1986 1487 ch. II] 144 [RO 1965 1211, 1986 1487 ch. II, 1988 973]

Assurance-maladie

832.112.31

e. l'ordonnance 7 du DFI du 13 décembre 1965145 sur l'assurance-maladie concernant les traitements scientifiquement reconnus devant être pris en charge par les caisses-maladie reconnues;

l'ordonnance 8 du DFI du 20 décembre 1985146 sur l'assurance-maladie concernant les traitements psychothérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues; g. l'ordonnance 9 du DFI du 18 décembre 1990147 sur l'assurance-maladie concernant certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues;

h. l'ordonnance 10 du DFI du 19 novembre 1968148 sur l'assurance-maladie concernant l'admission des médicaments sur la liste des spécialités; i.

l'ordonnance du DFI du 28 décembre 1989149 sur les médicaments obligatoirement pris en charge par les caisses-maladie reconnues; k. l'ordonnance du DFI du 23 décembre 1988150 sur les analyses obligatoirement prises en charge par les caisses-maladie reconnues.

Art. 45

151

Art. 46

Entrée en vigueur152

La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 1996.

...153

...154

145 [RO 1965 1213, 1968 838, 1971 1258, 1986 1487 ch. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890]

146 [RO 1986 87] 147 [RO 1991 519, 1995 891] 148 [RO 1968 1543, 1986 1487] 149 [RO 1990 127, 1991 959, 1994 765] 150 [RO 1989 374, 1995 750 3688] 151 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000 (RO 2000 3088).

152 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996, en vigueur depuis le 1er juin 1996 (RO 1996 1232).

153 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 15 janv. 1996 (RO 1996 909).

154 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996 (RO 1996 1232).

Prestations de l'assurance des soins 43

832.112.31

Disposition finale de la modification du 17 novembre 2003155 Les laboratoires dont le chef a achevé une formation postgraduée reconnue par la FAMH, mais ne comprenant pas la génétique médicale, et qui, avant l'entrée en vigueur de la présente modification d'ordonnance, effectuaient déjà des analyses visées à l'art. 43, al. 2, peuvent continuer à pratiquer ces analyses à condition que la FAMH ait décerné au chef de laboratoire une attestation confirmant son expérience en génétique médicale, conformément au point 8.4 des dispositions transitoires du règlement et du programme de formation postgraduée pour spécialiste FAMH en analyses de laboratoire médical dans sa version du 1er mars 2001 (complément «diagnostic ADN/ARN»)156.

Disposition finale de la modification du 12 décembre 2005157 Les assureurs appliquent la réglementation prévue à l'art. 38a d'ici au 1er avril 2006.

Dispositions finales de la modification du 3 juillet 2006158 1 Du 1er juillet 2006 au 30 septembre 2006, la prise en charge de la tomographie par émissions de positron (TEP) est régie par l'annexe 1, ch. 9.2 dans sa teneur du 9 novembre 2005159.160 2 Les art. 2 et 3 dans leur teneur du 29 septembre 1995161 s'appliquent aux traitements psychothérapeutiques commencés avant l'entrée en vigueur de la présente modification162.

Dispositions finales de la modification du 4 avril 2007163 1 Les chefs de laboratoire qui ne répondent pas aux exigences de l'art. 42, al. 3, et qui ont été autorisés en vertu du droit antérieur à effectuer certaines analyses spéciales restent autorisés à le faire après l'entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007164.

2

Les demandes d'autorisation pendantes au moment de l'entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007 sont examinées conformément au droit antérieur.

155 RO

2003 5283

156 Non publié au RO. Ce règlement peut être consulté à l'Office fédéral des assurances sociales, Effingerstrasse 20, 3003 Berne.

157 RO

2006 21

158 RO

2006 2957

159 RO

2006 23

160 En vigueur depuis le 1er juillet 2006.

161 RO

1995 4964

162 Cette modification entre en vigueur le 1er janv. 2007.

163 RO

2007 1367

164 Cette modification entre en vigueur le 1er avril 2007.

Assurance-maladie

832.112.31

Dispositions transitoires de la modification du 19 septembre 2007165 1

L'OFSP réexamine les prix de fabrique des préparations originales inscrites dans la liste des spécialités entre le 1er janvier 1993 et le 31 décembre 2002 et ceux des génériques interchangeables.

2

L'entreprise qui distribue une préparation originale soumise à réexamen détermine les prix de fabrique pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas pour l'emballage le plus vendu en Suisse, en se basant sur les réglementations émanant des autorités ou des associations compétentes. Elle fait attester ces prix de fabrique par une personne habilitée dans la filiale du pays concerné.

L'entreprise qui distribue un générique n'est pas tenu de faire parvenir de comparaison de prix à l'OFSP.

3

L'entreprise qui distribue une préparation originale communique à l'OFSP, d'ici au 30 novembre 2007, les prix de fabrique valables au 1er octobre 2007. L'OFSP détermine le prix de fabrique moyen sur la base des prix pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas, calcule le cours de change moyen d'avril à septembre 2007, puis convertit le prix de fabrique en francs suisses.

4

L'OFSP abaisse le prix de fabrique d'une préparation originale, avec effet au 1er mars 2008, au niveau du prix calculé à l'al. 3 si: a. le prix de fabrique d'une préparation originale dépasse, au 1er octobre 2007 (prix initial), de plus de 8 % le prix calculé à l'al. 3; b. l'entreprise n'a déposé aucune demande au 30 novembre 2007 pour l'abaisser, avec effet au 1er mars 2008, à un prix ne dépassant pas de 8 % au plus le prix calculé à l'al. 3.

La baisse de prix mentionnée à l'al. 4 peut être échelonnée. Si la baisse de prix au sens de l'al. 4 excède 30 % du prix initial, le prix valable au 1er mars 2008 sera fixé à 70 % du prix initial, puis abaissé au niveau du prix moyen calculé à l'al. 3 à compter du 1er janvier 2009. Si la baisse de prix selon la demande au sens de l'al. 4, let. b, excède 20 % du prix initial, l'entreprise peut demander de fixer le prix à 80 % du prix initial au 1er mars 2008 et de l'abaisser au prix voulu, conformément à l'al. 4, let. b, au 1er janvier 2009.

6

Si l'OFSP décide, après réexamen, d'adapter le prix d'une préparation originale, il adapte également les prix des génériques interchangeables conformément aux dispositions en vigueur.

165 RO

2007 4443

Prestations de l'assurance des soins 45

832.112.31

Annexe 1166

(art. 1)

Prise en charge par l'assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins Remarques préliminaires
La présente annexe se fonde sur l'art. 1 de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins, à la charge ou non de l'assurance-maladie. Elle indique: les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission des prestations et dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge;

- les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont encore en cours d'évaluation, mais dont les coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions; les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge par l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés.

166 Nouvelle teneur selon le ch. II al. 1 de l'O du DFI du 9 nov. 2005 (RO 2006 23). Mise à jour selon le ch. II de l'O du DFI du 3 juillet 2006 (RO 2006 2957), le ch. II al. 1 des O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769), 28 juin 2007 (RO 2007 3581), du 21 nov. 2007 (RO 2007 6839) et du 26 juin 2008, en vigueur depuis le 1er août 2008 (RO 2008 3553).

Assurance-maladie

832.112.31

Table des matières de l'annexe 1 1

Chirurgie

1.1 Chirurgie

générale

1.2

Chirurgie de transplantation 1.3 Orthopédie,

traumatologie

1.4

Urologie et proctologie 2

Médecine interne

2.1

Médecine interne générale 2.2

Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive 2.3

Neurologie, y compris thérapie des douleurs 2.4

Médecine physique, rhumatologie 2.5 Oncologie 3.

Gynécologie, obstétrique 4.

Pédiatrie, psychiatrie de l'enfant 5.

Dermatologie

Ophtalmologie

Oto-rhino-laryngologie 8.

Psychiatrie

Radiologie

9.1 Radiodiagnostic 9.2 Autres procédés d'imagerie 9.3 Radiologie

interventionnelle

10. Médecine

complémentaire

11. Réadaptation Index alphabétique

Prestations de l'assurance des soins 47

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

1 Chirurgie

1.1 Chirurgie générale

Mesures en cas

d'opération du cœur Oui

Sont

inclus:

Cathétérisme cardiaque; angiocardiographie, produit de contraste compris;

hypothermie; emploi du cœur-poumon artificiel; emploi d'un Cardioverter comme stimulateur, défibrillateur ou moniteur cardiaque; conserves de sang et sang frais; pose d'une valvule artificielle, prothèse comprise; pose d'un stimulateur cardiaque, appareil compris.

1.9.1967

Système de stabilisation pour opération de

pontage coronarien

à cœur battant Oui

Tous

les

patients ayant besoin d'un pontage coronarien.

Dans les cas suivants un avantage spécial peut être attendu de cette méthode: - aorte très calcifiée; - défaillance rénale; - syndrome respiratoire obstructif chronique;

- âge avancé (plus de 70-75 ans).

Contre-indications: - vaisseaux sanguins très calcifiés ou très petits et diffus (> 1,5 mm); - instabilité hémodynamique peropératoire à cause de la manipulation du

cœur ou à cause d'une ischémie.

1.1.2002

Reconstruction

mammaire

Oui

Pour rétablir l'intégrité physique et psychique de la patiente après une amputation médicalement indiquée.

23.8.1984/

1.3.1995

Autotransfusion

Oui

1.1.1991

Traitement chirurgical de l'adiposité (pontage gastrique par Roux-enY, anneau gastrique,

gastroplastie verticale) Oui

En cours d'évaluation a. Après en avoir référé au médecinconseil.

b. Le patient ne doit pas avoir plus de 60 ans.

c. Le patient présente un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40.

d. Un traitement amaigrissant approprié de deux ans est resté sans effet.

1.1.2000/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2007

e. Le patient souffre en outre d'une des maladies suivantes: hypertension artérielle mesurée à l'aide d'un brassard

large; diabète sucré; syndrome d'apnée du sommeil; dyslipémie; affection dégénérative invalidante de l'appareil locomoteur; coronaropathie; stérilité avec hyper-androgénisme; ovaires polykystiques chez une patiente en âge de procréer.

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

L'opération

doit être exécutée dans un centre hospitalier disposant d'une équipe interdisciplinaire et expérimentée en chirurgie, psychothérapie, con-

seils nutritionnels et médecine interne.

Système

d'évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts.

Traitement de

l'adiposité par ballonnet intragastrique

Non

25.8.1988

Thérapie à radiofréquence pour le traite-

ment des varices

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Traitement des varices par laser endoveineux Non

1.1.2004

1.2 Chirurgie de

transplantation Transplantation rénale isolée

Oui

Sont inclus les frais d'opération du donneur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l'art. 14, al. 1 et 2, de la loi fédérale du 8 octobre 2004 sur la transplantation167 et à l'art. 12 de l'ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplantation168.

La responsabilité de l'assureur du receveur en cas de décès éventuel du donneur

est exclue.

25.3.1971/

23.3.1972/

1.8.2008

Transplantation

cardiaque isolée

Oui

En cas d'affections cardiaques graves et incurables telles que la cardiopathie ischémique, la cardio-myopathie idiopathique, les malformations cardiaques et

l'arythmie maligne.

31.8.1989

Transplantation isolée du poumon d'un donneur non vivant

Oui

Stade

terminal

d'une maladie pulmonaire chronique.

Dans les centres suivants: Hôpital universitaire de Zurich, Hôpital cantonal

universitaire de Genève en collaboration avec le Centre hospitalier universitaire vaudois, si les centres participent au registre de SwissTransplant.

1.1.2003

Transplantation

cœur-poumon

Non

31.8.1989/

1.4.1994

167 RS

810.21

168 RS

810.211

Prestations de l'assurance des soins 49

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Transplantation isolée du foie

Oui

Exécution dans un centre qui dispose de l'infrastructure nécessaire et de l'expérience adéquate («fréquence minimale»:

en moyenne dix transplantations de foie par année).

31.8.1989/

1.3.1995

Transplantation du foie d'un donneur vivant

Oui

En cours d'évaluation Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du

médecin-conseil.

Réalisation dans les centres suivants: Hôpital universitaire de Zurich, Hôpital cantonal universitaire de Genève.

1.7.2002/

1.1.2003/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.7.2008

jusqu'au

31.12.2011

Sont inclus les frais d'opération du donneur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l'art. 14, al. 1 et 2, de la loi sur la transplantation et à l'art. 12 de l'ordonnance sur la transplantation.

La responsabilité de l'assureur du receveur en cas de décès éventuel du donneur

est exclue.

Les fournisseurs de prestations doivent tenir un registre d'évaluation uniformisé, incluant un rapport annuel établi à l'attention de l'OFSP (monitoring: nombre de cas, indication, déroulement pour le receveur/le donneur, coûts totaux pour le receveur et le donneur, calculés séparément).

Transplantation

simultanée du

pancréas et du rein Oui

Aux centres suivants: Hôpital universitaire de Zurich, Hôpital cantonal univer-

sitaire de Genève, si le centre participe au registre de SwissTransplant.

1.1.2003

Transplantation isolée du pancréas

Non

En cours d'évaluation 31.8.1989/

1.4.1994

1.7.2002

Allotransplantation d'îlots de Langerhans Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Autotransplantation d'îlots de Langerhans Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Transplantation isolée de l'intestin grêle

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Transplantation simultanée de l'intestin grêle et

du foie et transplantation multiviscérale

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Greffe d'épiderme

autologue de culture (kératinocytes)

Oui

Adultes:

- brûlures à 70 % ou plus de la surface corporelle totale;

- brûlures profondes à 50 % ou plus de la surface corporelle totale.

Enfants:

- brûlures à 50 % ou plus de la surface corporelle totale;

- brûlures profondes à 40 % ou plus de la surface corporelle totale.

1.1.1997/

1.1.2001

Traitement de plaies difficilement guérissables au moyen d'une

greffe de peau issue d'une culture

Oui

Equivalents

peau autogènes ou allogènes autorisés selon les prescriptions

légales.

Après un traitement conservateur approprié qui a échoué.

Pose de l'indication et sélection de la méthode ou du produit selon les directives du 1er avril 2008 sur l'utilisation

des équivalents de peau en cas des plaies difficilement guérissables, émises par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l'Association suisse pour les

soins de plaies.

1.1.2001/

1.7.2002/

1.1.2003/

1.4.2003/

1.1.2004/

1.1.2008/

1.8.2008

Dans

des

centres

certifiés par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l'Association suisse pour les soins de plaies.

1.3 Orthopédie, traumatologie

Traitement des défauts de posture

Oui

Prestation obligatoire seulement pour les traitements de caractère nettement thérapeutique, c.-à-d. si des modifications de structure ou des malformations

de la colonne vertébrale décelables à la radiographie sont devenues manifestes.

Les mesures prophylactiques qui ont pour but d'empêcher d'imminentes modifications du squelette, telles que la gymnastique spéciale pour fortifier un dos faible, ne sont pas à la charge de l'assurance.

16.1.1969

Traitement de l'arthrose par injection intraarticulaire d'un

lubrifiant artificiel Non

25.3.1971

Traitement de l'arthrose par injection

intra-articulaire de téflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» Non

12.5.1977

Prestations de l'assurance des soins 51

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Traitement de l'arthrose par injection d'une

solution mixte contenant de l'huile iodo-

forme

Non

1.1.1997

Thérapie par ondes de choc extracorporelles (lithotripsie) appliquée à l'appareil locomoteur Non

En cours d'évaluation 1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2002

Thérapie par ondes de choc radiales

Non

1.1.2004

Protection des hanches pour prévenir les fractures du col du fémur

Non

1.1.1999/

1.1.2000

Greffe ostéochondrale en mosaïque pour

couvrir des lésions du tissu osseux ou cartilagineux

Non

1.1.2002

Greffe autologue de chondrocytes

Non

1.1.2002/

1.1.2004

Viscosupplémentation pour le traitement de l'arthrose

Non

1.7.2002/

1.1.2003/

1.1.2004/

1.1.2007

Cyphoplastie à ballonnet pour le traitement

des fractures vertébrales
Oui

Fractures récentes, douloureuses, du corps vertébral qui ne répondent pas au traitement analgésique et qui montrent une déformation ayant besoin d'être corrigée.

Indications selon les lignes directrices du 23.9.2004 de la Société suisse de chirurgie spinale.

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2008

L'opération

doit

être exécutée par un chirurgien agréé par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie.

Les fournisseurs de prestations tiennent un registre national, coordonné par l'Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l'Université de Berne.

Coussinets en gel dans le cas d'une prothèse totale du genou

Non

1.1.2006

Implant de ménisque au collagène

Non

1.8.2008

Ménisectomie au laser Non 1.1.2006

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

1.4 Urologie et

proctologie

Uroflowmétrie (mesure du flux urinaire par

enregistrement de

courbes)

Oui

Limité

aux

adultes

3.12.1981

Lithotripsie rénale extra corporelle par

ondes de choc (ESWL), fragmentation des

calculs rénaux

Oui

Indications

L'ESWL est indiquée lorsque le traitement conservateur n'a pas eu de succès et

que l'élimination spontanée du calcul est considérée comme improbable, vu sa localisation, sa forme et sa dimension, en cas de

a. lithiases du bassinet; b. lithiases calicielles; c. lithiases de l'uretère.

22.8.1985/

1.8.2006

Les risques accrus entraînés par la position particulière du patient en cours de narcose exigent une surveillance anesthésique appropriée (formation spéciale des médecins et du personnel paramédical - aides en anesthésiologieet appareils adéquats de surveillance).

Traitement chirurgical des troubles de

l'érection

- Prothèses péniennes Non 1.1.1993/

1.4.1994

- Chirurgie de revascularisation

Non

1.1.1993/

1.4.1994

Implantation d'un

sphincter artificiel Oui

En cas d'incontinence grave 31.8.1989

Traitement au laser des tumeurs vésicales ou du pénis

Oui

1.1.1993

Embolisation de varicocèle

- par caustique ou par coils

Oui

1.3.1995

- par ballons ou par microcoils

Non

1.3.1995

Ablation transurétrale de la prostate à l'aide d'un laser dirigé par ultrasons

Non

1.1.1997

Traitement par microondes transurétrales à

haute énergie (HETUMT)

Non

1.1.2004

Prestations de l'assurance des soins 53

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Electroneuromodulation des racines sacrées à l'aide d'un système

implanté pour le traitement de l'incontinence

urinaire et des troubles de la vidange vésicale Oui

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

Ne peut être effectuée que dans une institution reconnue, disposant d'une unité d'urodynamique capable de réaliser une évaluation dynamique complète et d'une unité de neuromodulation pour l'évaluation de la fonction

des nerfs périphériques (test PNE).

Après échec des traitements conservateurs (y compris la réadaptation).

Après un test de stimulation (PNE) positif.

1.7.2000/

1.7.2002/

1.1.2005/

1.1.2008

Electroneuromodulation des racines sacrées à l'aide d'un système

implanté pour le traitement de l'incontinence

fécale

Oui

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

Ne peut être effectuée que dans une institution reconnue, disposant d'une unité de manométrie anorectale capable de réaliser une évaluation manométrique complète et d'une unité de neuromodulation pour l'évaluation de la fonction

des nerfs périphériques (test PNE).

Après échec des traitements conservateurs et/ ou chirurgicaux (y compris la

réadaptation).

Après un test de stimulation (PNE) positif.

1.1.2003/

1.1.2008

Traitement de

l'hyperactivité vésicale neurogène par injection cystoscopique de toxine botulique de type A

dans la paroi vésicale Non

1.7.2007/

1.8.2008

Stents urologiques

Oui

Si une opération chirurgicale est contreindiquée en raison de comorbidité ou

d'atteinte corporelle grave ou pour des motifs techniques.

1.8.2007

2 Médecine

interne

2.1 Médecine interne

générale

Thérapie par injection d'ozone

Non

13.5.1976

Traitement par O2

hyperbare

Oui

- lésions

actiniques chroniques ou tardives;

1.4.1994

- ostéomyélite de la mâchoire; 1.9.1988

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

ostéomyélite

chronique;

maladie

la décompression lorsque la notion d'accident n'est pas satisfaite.

1.1.2006

Cellulothérapie à

cellules fraîches

Non

1.1.1976

Sérocythothérapie

Non

3.12.1981

Vaccination contre

la rage

Oui

Lors du traitement d'un patient mordu par un animal atteint de la rage ou suspect d'avoir cette maladie: 19.3.1970

Traitement de

l'adiposité

Oui

- si le poids est supérieur de 20 % ou plus au poids idéal maximal; 7.3.1974

- si une maladie concomitante peut être avantageusement influencée par la réduction du poids.

- par les dérivés de l'amphétamine

Non

1.1.1993

- par les hormones

thyroïdiennes

Non

7.3.1974

- par les diurétiques Non 7.3.1974

- par l'injection de choriogonadotrophine

Non

7.3.1974

Hémodialyse («rein artificiel»)

Oui

1.9.1967

Hémodialyse à domicile Oui 27.11.1975

Dialyse péritonéale Oui

1.9.1967

Nutrition entérale à domicile

Oui

Lorsqu'une nutrition suffisante par voie orale sans utilisation de sonde est impossible.

1.3.1995

Nutrition entérale à domicile sans utilisation de sonde

Non

1.7.2002

Nutrition parentérale à domicile

Oui

1.3.1995

Insulinothérapie à l'aide d'une pompe à perfusion continue

Oui

Aux

conditions

suivantes:

- le patient souffre d'un diabète extrêmement labile;

27.8.1987/

1.1.2000

- son affection ne peut pas être stabilisée de manière satisfaisante par la mé-

thode des injections multiples; le

traitement

au moyen de la pompe est indiqué et les soins sont dispensés par un centre qualifié ou, après consultation du médecin-conseil, par un

médecin spécialisé installé en cabinet privé qui a l'expérience nécessaire.

Prestations de l'assurance des soins 55

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Perfusion parentérale d'antibiotiques à l'aide d'une pompe à perfusion continue, traite-

ment ambulatoire

Oui

1.1.1997

Plasmaphérèse

Oui

Indications:

25.8.1988

syndrome

d'hyperviscosité;

- maladies du système immunitaire, lorsqu'une plasmaphérèse s'est révélée efficace, soit notamment en cas de:

myasthénie

grave

purpura

thrombocytopénique

anémie

hémolytique

immune

leucémie

syndrome

Goodpasture

syndrome

Guillain-Barré

intoxication

aiguë

hypercholestérolémie

familiale

homozygote.

LDL-Aphérèse

Oui

Hypercholestérolémie familiale homozygote Mise en oeuvre dans un centre qui dispose de l'infrastructure et de l'expérience nécessaire.

25.8.1988/

1.1.2005

Non

Hypercholestérolémie familiale hétérozygote

1.1.1993/

1.3.1995/

1.1.2005

Non

En cas de hypercholestérolémie réfractaire à la thérapie 1.1.2007

Greffe de cellules

souches hématopoïétiques

Dans les centres qualifiés par l'organe de certification du STABMT (Groupe de travail de SwissTransplant pour la transplantation de cellules du sang et de la moelle).

1.8.2008

Exécution selon les normes éditées par le Comité conjoint d'accréditation de l'ISCT & EBMT (JACIE) et la Fondation pour l'accréditation de la thérapie cellulaire (FACT) «International standards for

cellular therapy product collection, procession and administration», 3e édition, du 19 février 2007.

Les frais de l'opération du donneur sont également à la charge de l'assureur du receveur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l'art. 14, al. 1 et 2, de la loi sur la transplantation et à l'art. 12 de l'ordonnance sur la transplantation.

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

responsabilité

de l'assureur du receveur en cas de décès du donneur est

exclue.

- autologue

Oui

- lymphomes

- leucémie lymphatique aiguë - leucémie myéloïde aiguë - myélome multiple.

1.1.1997

Oui

dans le cadre d'études cliniques: - syndrome myélodisplastique - neuroblastome

- médulloblastome

- leucémie myéloïde chronique - cancer du sein

- tumeur germinale

- cancer de l'ovaire - sarcome d'Ewing

- sarcome des tissus mous - tumeur de Wilms

- rhabdomyosarcome

- tumeur solide rare de l'enfant.

1.1.2002/

1.1.2008

jusqu'au

31.12.2012

Oui

Dans

cadre

d'études cliniques multicentriques prospectives:

- en cas de maladie auto-immune.

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du

médecin-conseil.

En cas d'échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie.

1.1.2002/

1.1.2008

jusqu'au

31.12.2012

Non

- récidive d'une leucémie myéloïde aiguë

- récidive d'une leucémie lymphatique aiguë

- cancer du sein avec métastases osseuses étendues

- carcinome bronchique à petites cellules - maladies congénitales.

1.1.1997/

1.1.2008

- allogénique

Oui

- leucémie myéloïde aiguë - leucémie lymphatique aiguë - leucémie myéloïde chronique - syndrome myélodisplasique - anémie aplasique

- déficit immunitaire et enzymopathie congénitale

- thalassémie et anémie drépanocytaire (donneur génotypiquement HLAidentique).

1.1.1997

Prestations de l'assurance des soins 57

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Oui

dans le cadre d'études cliniques: - myélome multiple

- tumeur du système lymphatique (lymphome de Hodgkin, lymphome non hodgkinien, leucémie lymphatique chronique)

- carcinome du rein.

1.1.2002/

1.1.2008

jusqu'au

31.12.2012

Oui

Dans

cadre

d'études cliniques multicentriques prospectives:

- en cas de maladie auto-immune.

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du

médecin-conseil.

En cas d'échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie.

1.1.2002/

1.1.2008

jusqu'au

31.12.2012

Non

tumeurs

solides

- mélanome.

1.1.1997/

1.1.2008

Non

En cours d'évaluation - cancer du sein.

1.1.2002/

1.1.2008

Lithotritie des calculs biliaires

Oui

Calcul

biliaire

intrahépatique; calcul biliaire extrahépatique dans la région du pancréas et du cholédoque.

1.4.1994

Calculs intrarésiculaires lorsque le patient est inopérable (y compris par une cholécystectomie laparoscopique).

Polysomnographie

Polygraphie

Oui

En cas de forte suspicion de: - syndrome de l'apnée du sommeil - mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil

- narcolepsie, lorsque le diagnostic clinique est incertain - parasomnie sévère (par ex. dystonie épileptique nocturne ou comportements violents pendant le sommeil),

lorsque le diagnostic est incertain et qu'une thérapie s'impose.

Prescription et exécution par des centres qualifiés conformément aux directives du 6 septembre 2001 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie.

1.3.1995/

1.1.1997/

1.1.2002

Non

Examen

routine de l'insomnie passagère et de l'insomnie chronique, de la fibromyalgie et du syndrome de fatigue chronique.

1.1.1997

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Non

En cours d'évaluation En cas de forte suspicion de: - troubles de l'endormissement et du sommeil, lorsque le diagnostic initial est incertain et seulement lorsque le traitement au comportement ou médicamenteux est sans succès;

- troubles persistants du rythme circadien, lorsque le diagnostic est

incertain.

1.1.1997/

1.1.2002/

1.4.2003

Polygraphie

Oui

Forte

suspicion d'un syndrome de l'apnée du sommeil.

Exécution par un médecin spécialisé (pneumologie FMH) pouvant justifier d'une formation et d'une expérience pratique en polygraphie respiratoire

conforme aux directives du 6 septembre 2001 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie.

1.7.2002/

1.1.2006

Dosage de la mélatonine sénique

Non

1.1.1997

Test des latences multiples d'endormissement

(Multiple sleep latency test)

Oui

Indication et exécution par des centres qualifiés conformément aux directives de 1999 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie.

1.1.2000

Test de maintien de l'éveil (Maintenance of wakefullness test)

Oui

Indication et exécution par des centres qualifiés conformément aux directives de 1999 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie.

1.1.2000

Actigraphie

Oui

Indication et exécution par des centres qualifiés conformément aux directives de 1999 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie.

1.1.2000

Test respiratoire

à l'urée (13C) pour mise en évidence

d'Helicobacter pylori Oui

16.9.1998/

1.1.2001

Immunothérapie par

cellules dendritiques pour le traitement du mélanome

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Traitement photodynamique au méthylester de

l'acide aminolévulinique

Oui

Kératose

actinique, carcinome basocellulaire, maladie de Bowen et carcinome

spinocellulaire mince.

1.7.2002

Prestations de l'assurance des soins 59

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Calorimétrie et/ou mesure de la densité corpo-

relle dans le traitement de l'adiposité

Non

1.1.2004

Capsule-endoscopie

Oui

Pour

examen de l'intestin grêle, de l'angle de Treitz à la valvule iléocæcale 1.1.2004/

1.1.2006

hémorragies

d'origine

inconnue

- inflammation chronique de l'intestin grêle

- si la gastroscopie et la colonoscopie se sont révélées négatives Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du

médecin-conseil.

2.2

Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive Insufflation d'oxygène Non 27.6.1968

Massage séquentiel

péristaltique

Oui

27.3.1969/

1.1.1996

Enregistrement de

l'ECG par télémétrie Oui

Comme

indications, entrent avant tout en ligne de compte les troubles du rythme et de la transmission, les troubles de

la circulation du sang dans le myocarde (maladies coronariennes).

L'appareil peut aussi servir au contrôle de l'efficacité du traitement.

13.5.1976

Système implantable pour l'enregistrement d'un électrocardiogramme sous-cutané

Oui

Selon les directives du groupe de travail «Stimulation cardiaque et électrophysiologie» de la Société suisse de cardio-

logie du 26 mai 2000.

1.1.2001

Surveillance téléphonique des stimulateurs

cardiaques

Non

12.5.1977

Implantation

d'un défibrillateur Oui

31.8.1989

Utilisation à ballonnet d'une pompe intraaortalique en cardiolo-

gie

interventionnelle

Oui

1.1.1997

Revascularisation transmyocardique par laser

Non

En cours d'évaluation 1.1.2000

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Thérapie de resynchronisation cardiaque

sur la base d'un stimulateur cardiaque à triple

chambre, implantation et changement d'agrégat Oui

En cas d'insuffisance cardiaque chronique sévère réfractaire avec asynchro-

nisme interventriculaire. Aux conditions suivantes: - insuffisance chronique sévère (NYHA III ou IV) avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche ≤ 35 % malgré traitement médicamenteux adéquat; - bloc de branche gauche avec allongement du QRS ≥ 130 millisecondes.

Investigation et implantation seulement dans un centre de cardiologie qualifié, disposant d'une équipe interdisciplinaire avec les compétences requises en électrophysiologie cardiaque et de l'infra-

structure nécessaire (échocardiographie, console de programmation, laboratoire de cathétérisme cardiaque).

1.1.2003/

1.1.2004

Curiethérapie

endocoronarienne

Non

En cours d'évaluation 1.1.2003

Implantation de stents coronariens à libération de médicaments

Oui

1.1.2005

2.3

Neurologie, y compris la thérapie des douleurs Massages en cas de

paralysie consécutive à des affections du

système nerveux central Oui

23.3.1972

Potentiels évoqués

visuels dans le cadre d'examens neurologiques spéciaux

Oui

15.11.1979

Electrostimulation de la moelle épinière par

implantation d'un

système de neurostimulation

Oui

Traitement des douleurs chroniques graves, avant tout des douleurs du type de désafférentation (douleurs fantômes), douleurs par adhérence des racines après hernie discale et perte de sensibilité dans les dermatomes correspondants, causalgies et notamment des douleurs provo-

quées par fibrose du plexus après irradiation (cancer du sein), lorsqu'il existe

une indication stricte et qu'un test a été effectué au moyen d'une électrode percutanée.

21.4.1983/

1.3.1995

remplacement du générateur d'impulsions est une prestation obligatoire.

Prestations de l'assurance des soins 61

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Electrostimulation des structures cérébrales profondes par implantation d'un système de

neurostimulation

Oui

Traitement des douleurs chroniques graves: douleurs de désafférentation d'origine centrale (par ex. lésion cérébrale ou intrarachidienne, lacération

intradurale du nerf), lorsqu'il existe une indication stricte et qu'un test a été effectué au moyen d'une électrode percutanée.

1.3.1995

remplacement du générateur d'impulsions est une prestation obligatoire.

Opération stéréotactique en vue de traiter la

maladie de Parkinson chronique et réfractaire aux traitements non

chirurgicaux (ablation par radiofréquence et stimulations chroniques du pallidum, du thalamus et du noyau sub-

thalamique)

Oui

Diagnostic établi d'une maladie de Parkinson idiopathique.

Progression des symptômes sur un minimum de deux ans.

Contrôle insuffisant des symptômes par le traitement dopaminergique (phénomène off, fluctuations on/off,

dyskinésies on).

Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie fonc-

tionnelle, neurologie, neuroradiologie).

1.7.2000

Opération stéréotactique (ablation par radiofréquence et stimulation

chronique du thalamus) en vue de traiter le

tremblement non

parkinsonien, chronique et

réfractaire aux traitements non chirurgicaux

Oui

Diagnostic établi d'un tremblement non parkinsonien, progression des symptômes sur un minimum de deux ans, contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux.

Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie fonction-

nelle, neurologie, électrophysiologie neurologique, neuroradiologie).

1.7.2002

Electroneurostimulation

transcutanée (TENS) Oui

Si le patient utilise lui-même le stimulateur TENS, l'assureur lui rembourse les

frais de location de l'appareil lorsque les conditions suivantes sont remplies: 23.8.1984

- le médecin ou, sur ordre de celui-ci, le physiothérapeute doit avoir testé l'efficacité du TENS sur le patient et avoir initié ce dernier à l'utilisation du stimulateur;

- le médecin-conseil doit avoir confirmé que le traitement par le patient luimême est indiqué;

- indication notamment dans les cas suivants:

- douleurs dues à un névrome; par ex. douleurs localisées pouvant être déclenchées par pression dans des membres amputés (moignons);

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

douleurs

pouvant être déclenchées ou renforcées par la stimulation (pression, extension ou stimulation électrique) d'un point névralgique; par ex. douleurs de type sciatique ou syndromes de l'épaule et du bras;

- douleurs provoquées par la compression des nerfs; par ex. douleurs

irradiantes persistantes après opération d'une hernie discale ou du

canal carpien.

Traitement par Baclofen à l'aide d'un doseur

implantable de médicament

Oui

En cas de spasticité résistant à la thérapie.

1.1.1996

Traitement intrathécal d'une douleur chronique somatique à l'aide d'un doseur implantable de médicament

Oui

1.1.1991

Potentiels évoqués

moteurs dans le cadre d'examens neurologiques spécialisés

Oui

Diagnostic d'une maladie neurologique.

L'examinateur responsable est titulaire du certificat de capacité ou de l'attestation de formation complémentaire en

électroencéphalographie ou en électroneuromyographie de la Société suisse de

neurophysiologie clinique.

1.1.1999

Résection curative d'un foyer épileptogène

Oui

- Preuve de l'existence d'une épilepsie focale.

1.1.1996/

1.8.2006

Fort

handicap

du patient en raison de souffrances dues à la maladie comitiale.

- Résistance à la pharmacothérapie.

- Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM,

etc.), d'un service de neuro-psychologie, du savoir-faire chirurgical et

thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement.

Oui

En cours d'évaluation Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

1.1.1996/

1.7.2002/

1.1.2005/

1.8.2006

Chirurgie palliative de l'épilepsie par:

- commissurotomie

- amygdalo-hippocampectomie sélective

- opération sous-apiale multiple (selon

Morell-Whisler)

- stimulation

du nerf vague

Lorsque les investigations montrent que la chirurgie curative de l'épilepsie focale n'est pas indiquée et qu'une méthode palliative permet un meilleur contrôle des crises et une amélioration de la qualité de vie.

Prestations de l'assurance des soins 63

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des

équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d'un service de neuro-psychologie, du savoirfaire chirurgical et thérapeutique et de

possibilités de suivi du traitement.

Système

d'évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts.

Opération au laser

(décompression au

laser) de la hernie discale

Non

1.1.1997

Traitement électrothermique intradiscal

Non

1.1.2004

Cryoneurolyse

Non

Pour le traitement des douleurs des articulations intervertébrales lombaires 1.1.1997

Dénervation par radiofréquence d'articulation

facettaire

Non

1.1.2004/

1.1.2005

Spondylodèse par cage intersomatique ou greffe osseuse

Oui

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du

médecin-conseil.

1.1.1999/

1.1.2002/

1.7.2002/

1.1.2004

- Instabilité de la colonne vertébrale avec hernie discale, récidive de hernie discale ou sténose chez des patients présentant un syndrome vertébral ou radiculaire invalidant, résistant au traitement conservateur, causé par une

pathologie dégénérative de la colonne vertébrale avec instabilité, cliniquement et radiologiquement vérifiées.

- Après échec d'une spondylodèse postérieure avec système de vis pédiculaires.

Prothèse de disque

Oui

En cours d'évaluation Dégénérescence symptomatique des disques intervertébraux de la colonne vertébrale cervicale et lombaire.

Echec d'une thérapie conservatrice de 3 mois (colonne vertébrale cervicale) ou de 6 mois (colonne vertébrale lombaire) - exception faite des patients

présentant une dégénérescence symptomatique des disques intervertébraux de la

colonne vertébrale cervicale et lombaire, et souffrant également, dans des conditions thérapeutiques stationnaires, de

douleurs incontrôlables, ou chez lesquels 1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2008

jusqu'au

31.12.2008

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

des pertes neurologiques progressives apparaissent malgré une thérapie conservatrice.

…

- Dégénérescence de 2 segments maximum.

- Dégénérescence minimale des segments contigus.

- Absence d'arthrose primaire des articulations vertébrales (colonne vertébrale lombaire).

- Absence de cyphose segmentaire primaire (colonne vertébrale cervicale).

- Prise en compte de toutes les contreindications générales.

L'opération

doit

être exécutée par un chirurgien agréé par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie et de la Société suisse de neurochirurgie.

Les fournisseurs de prestations tiennent un registre national, coordonné par l'Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l'Université de Berne.

Stabilisation intrarachidienne et dynamique de

la colonne vertébrale (p.ex. de type DIAM)

Oui

En cours d'évaluation 1.1.2007/

1.1.2008

jusqu'au

31.12.2008

L'opération

doit

être exécutée par un chirurgien agréé par la Société Suisse de chirurgie spinale, la Société Suisse d'orthopédie et la Société Suisse de neurochirurgie.

Les fournisseurs de prestations tiennent un registre national, coordonné par l'Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l'Université de Berne.

Stabilisation dynamique du rachis lombaire

(p.ex. de type

DYNESIS)

Oui

En cours d'évaluation 1.1.2007/

1.1.2008

jusqu'au

31.12.2008

L'opération

doit

être exécutée par un chirurgien agréé par la Société Suisse de chirurgie spinale, la Société Suisse d'orthopédie et la Société Suisse de neurochirurgie.

Prestations de l'assurance des soins 65

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Les fournisseurs de prestations tiennent un registre national, coordonné par l'Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l'Université de Berne.

2.4

Médecine physique, rhumatologie Traitement de l'arthrose par injection intra-articulaire d'un lubrifiant

artificiel

Non

25.3.1971

Traitement de l'arthrose par injection intra-articulaire de téflon ou de

silicone en tant que «lubrifiant»

Non

12.5.1977

Synoviorthèse

Oui

12.5.1977

Thérapie par laser froid Non 1.1.2001

2.5 Oncologie Traitement du cancer

par pompe à perfusion (chimiothérapie)

Oui

27.8.1987

Traitement par laser pour chirurgie palliative à minima

Oui

1.1.1993

Perfusion isolée des membres en hyperthermie et au moyen du fac-

teur de nécrose tumorale (TNF)

Oui

Mélanome malin atteignant exclusivement un membre.

Sarcome des tissus mous atteignant exclusivement un membre.

Dans un centre spécialisé ayant l'expérience du traitement interdisciplinaire

des mélanomes et des sarcomes étendus des membres par cette méthode. Le traitement est effectué par une équipe com-

posée de médecins spécialisés en chirurgie oncologique, en chirurgie

vasculaire, en orthopédie, en anesthésie et en médecine intensive.

1.1.1997/

1.1.2001

Le traitement doit être effectué en salle d'opération, sous anesthésie générale et sous monitoring continu par sonde de Swan-Ganz.

Non

Mélanome

sarcome:

- envahissant la racine du membre; - accompagné de métastases viscérales.

1.1.2001

Photo-chimiothérapie extracorporelle

Oui

Réticulomatose cutanée (syndrome de Sézary)

1.1.1997

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Curiethérapie à l'aide de grains d'iode-125

pour le traitement du carcinome localisé de la prostate

Oui

En cours d'évaluation Carcinome de la prostate avec risque de récidive faible ou moyen - espérance de vie > 5 ans - volume de la prostate < 60 ccm - pas d'obstruction vésicale sévère.

Centre qualifié offrant une collaboration interdisciplinaire étroite entre urologues, radio-oncologues et physiciens médicaux.

Surveillance radiologique: - personnel spécialement formé - autorisation de l'OFSP concernant l'utilisation d'iode-125 sous forme de source non scellée.

Système d'évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts.

1.7.2002/

1.1.2005

jusqu'au

31.12.2008

Immunothérapie spécifique active pour la

thérapie adjuvante du cancer du colon de stade II

Non

1.8.2007

3 Gynécologie, obstétrique

Echographie

Oui

L'art.

13,

let. b, OPAS est réservé pour les contrôles par échographie durant la grossesse.

23.3.1972/

1.1.1997

Insémination artificielle Oui Insémination intra-utérine.

Au maximum trois cycles de traitement par grossesse.

1.1.2001

Fécondation in vitro en vue de déterminer une éventuelle stérilité

Non

1.4.1994

Fécondation in vitro et transfert d'embryon

(FIVETE)

Non

28.8.1986/

1.4.1994

Stérilisation:

- d'une patiente

Oui

Pratiquée au cours du traitement médical d'une patiente en âge de procréer, la stérilisation doit être prise en charge par l'assurance-maladie dans les cas où une grossesse mettrait la vie de l'assurée en danger ou affecterait vraisemblablement sa santé de manière durable, à cause d'un état pathologique vraisemblablement permanent ou d'une anomalie physique, et si

d'autres méthodes de contraception ne sont pas possibles pour des raisons médicales (au sens large).

11.12.1980

Prestations de l'assurance des soins 67

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

- du conjoint

Oui

Lorsqu'une stérilisation remboursable se révèle impossible pour la femme ou lorsqu'elle n'est pas souhaitée par les époux, l'assureur de la femme doit prendre en charge la stérilisation du mari.

1.1.1993

Traitement au laser du cancer du col in situ Oui

1.1.1993

Ablation non chirurgicale de l'endomètre

Oui

Pour le traitement des ménorragies fonctionnelles résistant à la thérapie chez les

femmes avant le ménopause.

1.1.1998

Embolisation de

fibrome de l'utérus Non

1.1.2004/

1.1.2005

Frottis de Papanicolaou pour la détection précoce des cancers du col

de l'utérus (art. 12e, let.

b, OPAS)

Oui

1.1.1996/

1.8.2008

Cytologie en couches minces pour la détection précoce des cancers du col de l'utérus selon les méthodes ThinPrep ou

Autocyte Prep/SurePath (art. 12e, let. b, OPAS) Oui

1.4.2003/

1.7.2005/

1.8.2008

Détection du papillomavirus humain (HPV)

pour le dépistage du cancer du col de l'utérus (art. 12e, let. b, OPAS) Non

En cours d'évaluation 1.7.2002/

1.8.2008

Interventions mammaires mini-invasives sous

guidage radiologique ou échographique

Oui

Selon les directives du 2 novembre 2001 de la Société Suisse de Sénologie.

1.7.2002/

1.1.2008

jusqu'au

31.12.2008

Mise en place d'une bandelette sous-urétrale pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort chez la femme Oui

- Selon les recommandations de l'Association pour l'urogynécologie et la pathologie du plancher pelvien (AUG), mise à jour de l'avis d'expert du 27.7.2004 «Evaluation du TVT (Tension-free vaginal tape) pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort féminine».

1.1.2004/

1.1.2005

- L'implant Reemex® n'est pas pris en charge.

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Pédiatrie, psychiatrie de l'enfant Programmes de traitements ambulatoires et

pluridisciplinaires destinés aux enfants et adolescents souffrant de surpoids ou d'obésité Oui

En cours d'évaluation 1. Indication:

a. en cas d'obésité (IMC > 97e centile);

b. en cas de surpoids (IMC entre le 90e et le 97e centile) et présence d'au moins une des maladies ciaprès si le surpoids en aggrave le

pronostic ou si elles sont dues à la surcharge pondérale: hypertension, diabète sucré de type 2, troubles de la tolérance glucidique, troubles endocriniens, syndrome des ovaires polykystiques, maladie orthopédiques, stéatohépatite non alcoolique,

maladies respiratoires, glomérulopathie, troubles alimentaires faisant

l'objet d'un traitement psychiatrique.

1.1.2008

jusqu'au

31.12.2012

Définition

l'obésité, du surpoids et des maladies selon les recommandations de la Société suisse de pédiatrie

(SSP) du 19.12.2006.

Programmes:

a. approche thérapeutique pluridisciplinaire selon les recommandations

de la SPP et de l'association suisse Obésité de l'enfant et de l'adolescent (AKJ) du 13.4.2007; b. programmes en groupes dirigés par un médecin et agréés par la commission formée de représentants de

la SSP et de l'AKJ.

Système

d'évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts: a. traitements entrant dans le cadre du projet d'évaluation de la SSP et de l'AKJ;

b. pour les traitements entrant dans le cadre de ce projet d'évaluation, une rémunération forfaitaire est convenue.

Thérapie par le jeu et la peinture chez l'enfant Oui

Pratiquée par le médecin ou sous sa surveillance directe.

7.3.1974

Traitement de l'énurésie par appareil avertisseur Oui

Dès l'âge de 5 ans

1.1.1993

Electrostimulation

de la vessie

Oui

En cas de problèmes organiques de la miction.

16.2.1978

Prestations de l'assurance des soins 69

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Gymnastique de groupe pour enfants obèses

Non

18.1.1979

Monitoring de la respiration; monitoring de la

respiration et de la fréquence cardiaque

Oui

Chez

les

nourrissons à risque, sur prescription d'un médecin pratiquant dans un

centre régional de diagnostic de la mort subite du nourrisson (SIDS).

25.8.1988/

1.1.1996

Echographie selon la méthode de Graf de la hanche des nouveauxnés et des nourrissons

Oui

Examen effectué par un médecin spécialement formé à cette méthode.

1.7.2004/

1.8.2008

Thérapie stationnaire loin du domicile lors d'adiposité sévère

Non

1.1.2005

5 Dermatologie Traitement des affections cutanées par la

lumière noire (PUVAthérapie)

Oui

15.11.1979

Photothérapie sélective par ultraviolets

Oui

Sous

responsabilité et le contrôle d'un médecin.

11.12.1980

Embolisation des

hémangiomes du visage (radiologie interventionnelle)

Oui

Ne doit pas être facturée plus cher que le traitement chirurgical (excision).

27.8.1987

Traitement au laser de: - nævus télangiectasique

Oui

1.1.1993

- condylome acuminé Oui 1.1.1993

- cicatrices d'acné Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

- chéloïde

Non

1.1.2004

Thérapie climatique au bord de la Mer Morte

Non

1.1.1997/

1.1.2001

Balnéo-photothérapie ambulatoire

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

6 Ophtalmologie Traitement orthoptique Oui Par le médecin lui-même ou sous sa surveillance directe.

27.3.1969

Potentiels évoqués

visuels dans le cadre d'examens ophtalmologiques spéciaux

Oui

15.11.1979

Biométrie par échographie oculaire avant opé-

ration de la cataracte Oui

8.12.1983

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Traitement au laser de: - rétinopathie

diabétique

Oui

1.1.1993

- lésions rétiniennes (y compris ischémie

rétinienne)

Oui

1.1.1993

- capsulotomie

Oui

1.1.1993

- trabéculotomie

Oui

1.1.1993

Correction de

l'anisométropie par chirurgie réfractive

Oui

Prestation obligatoire seulement s'il existe une anisométropie supérieure à 3 dioptries non corrigeable par des lunettes et une intolérance durable aux lentilles de contact; pour la correction d'un œil pour obtenir des valeurs corrigeables par des lunettes.

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du

médecin-conseil.

1.1.1995/

1.1.1997/

1.1.2005

Correction réfractive par implantation de

lentille intraoculaire Oui

Prestation obligatoire seulement en cas d'anisométropie supérieure à 10 dioptries associée à une kératotomie.

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du

médecin-conseil.

1.1.2000/

1.1.2005

Greffe de membrane

amniotique pour recouvrir des lésions cor-

néennes

Oui

1.1.2001

Thérapie photodynamique de la dégénéres-

cence maculaire par perfusion de Verteporfine

Oui

Dégénérescence

maculaire exsudative liée à l'âge, sous sa forme prédominante classique.

1.1.2006

Oui

En cours d'évaluation En cas de néovascularisation provoquée par une myopie pathologique.

Système d'évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts.

1.7.2000/

1.7.2002/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2006

jusqu'au

31.12.2008

Non

Autres

formes de la dégénérescence maculaire liée à l'âge.

1.1.2008

Dilatation par LacriCath en cas de sténose

du canal lacrymal

Non

1.1.2003/

1.1.2005

Prestations de l'assurance des soins 71

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Dilatation par ballonnet en cas de sténose du

canal lacrymal

Oui

- sous

contrôle

radiologique

- avec ou sans implantation d'un stent - radiologies interventionnelles effectuées par des personnes possédant

l'expérience correspondante.

1.1.2006/

1.1.2008

Ophtalmoscopie laser à balayage

Oui

- en cas de glaucome difficile à traiter, pour poser l'indication d'une intervention chirurgicale

- pose de l'indication des traitements de la rétine

Examen dans le centre où doit être effectués l'intervention et le traitement.

1.1.2004/

1.8.2008

Traitement de la cornée par UV crosslinking en cas de kératocône

Non

1.8.2008

Traitement du kératocône au moyen

d'anneaux intracornéens

Oui

Pour correction de l'astigmatisme irrégulier en cas de kératocône si une correction par des lunettes ou lentilles de contact n'est pas possible ou s'il existe une intolérance aux lentilles de contact.

Exécution dans les centres/cliniques A, B et C (selon la liste des centres de formation continue de la FMH dans l'ophtalmologie).

1.8.2007

7 Oto-rhino-laryngologie Traitement des troubles du langage

Oui

Pratiqué par le médecin lui-même ou sous sa direction et sa surveillance directes (voir aussi les art. 10 et 11 OPAS).

23.3.1972

Aérosols soniques

Oui

7.3.1974

Traitement par oreille électronique selon la méthode Tomatis

(audio-psychophonologie)

Non

18.1.1979

Prothèse vocale

Oui

Implantation pendant ou après une laryngectomie totale.

Le remplacement d'une prothèse vocale implantée est une prestation obligatoire.

1.3.1995

Traitement au laser de: - papillomatose des

voies respiratoires Oui

1.1.1993

- résection de la

langue

Oui

1.1.1993

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Implant cochléaire pour le traitement d'une surdité bilatérale sans utili-

sation possible des restes d'audition

Oui

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du

médecin-conseil.

Pour les enfants atteints de surdité périlinguale ou postlinguale et pour les

adultes atteints de surdité tardive. Dans les centres suivants: hôpital cantonal universitaire de Genève, hôpitaux universitaires de Bâle, de Berne et de Zurich, hôpital cantonal de Lucerne.

L'entraînement auditif dispensé dans le centre fait partie intégrante de la thérapie à prendre en charge.

1.4.1994/

1.7.2002/

1.1.2004

Implantation d'un appareil auditif par

ancrage osseux percutané

Oui

- Maladies et malformations de l'oreille moyenne et du conduit auditif externe qui ne peuvent être corrigées par la chirurgie

1.1.1996

- Seule alternative à une intervention chirurgicale à risque sur l'unique oreille fonctionnelle Intolérance

aux appareils à transmission aérienne

- Remplacement d'un appareil classique à transmission osseuse, suite à l'apparition de troubles, à une tenue insuffisante ou à un mauvais fonctionnement.

Implantation dans

l'oreille moyenne d'un système type «Vibrant Soundbridge» pour traiter un déficit d'audition

de l'oreille interne Oui

Patients qui, pour des raisons médicales ou audiologiques, ne peuvent pas utiliser un appareil conventionnel à cause d'une otite externe chronique, d'une allergie, d'une exostose, etc.

1.1.2005

Palatoplastie au laser vaporisant

Non

1.1.1997

Lithotripsie de

ptyalolithes

Oui

Exécution dans un centre qui dispose de l'expérience correspondante (fréquence minimale: en moyenne 30 premiers traitements par année).

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2001/

1.1.2004

Prestations de l'assurance des soins 73

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

8 Psychiatrie Traitement de la toxicomanie

25.3.1971

- ambulatoire

Oui

Réduction des prestations possible en cas de faute grave de l'assuré.

- hospitalier

Oui

Traitement de

substitution en cas de dépendance aux opiacés Oui

1. Respect des dispositions, directives et recommandations suivantes: a. concernant le traitement avec prescription de méthadone: rapport sur

la méthadone «Utilisation d'un succédané opiacé dans le traitement des héroïnomanes en Suisse» (troisième édition), 1995;

1.1.2001/

1.1.2007

b. concernant le traitement avec prescription de buprénorphine:

«Recommandations de l'OFSP à l'intention des autorités cantonales de la santé relatives à l'utilisation de la buprénorphine (Subutex®) pour le traitement des personnes dépendantes des opiacés», janvier 2000;

c. concernant le traitement avec prescription d'héroïne: les dispositions

de l'ordonnance du 8 mars 1999 sur la prescription médicale d'héroïne (RS 812.121.6) et les directives et recommandations du manuel de l'OFSP «Traitement avec prescription d'héroïne; directives, recommandations, informa-

tions», septembre 2000.

2. La substance ou la préparation utilisées doivent figurer sur la liste des

médicaments avec tarif (LMT) ou sur la liste des spécialités (LS) dans le groupe thérapeutique (IT) approuvé par Swissmédic.

3. Le traitement de substitution comprend les prestations suivantes:

prestations

médicales:

- examen d'entrée, y compris anamnèse de la dépendance, examen psychique et somatique avec une attention particulière aux troubles liés à la dépendance et ayant causé la dépendance; demandes

d'informations

supplémentaires (famille, partenaire, services de traitement pré-

cédents);

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

- établissement du diagnostic et de l'indication;

- établissement d'un plan thérapeutique;

procédure

demande

d'autorisation et établissement de rapports à l'intention de l'assureur-maladie;

- mise en œuvre et exécution du traitement de substitution; - remise surveillée de la substance ou de la préparation, pour autant que celle-ci ne se fasse pas par l'intermédiaire d'un pharmacien; - assurance de la qualité; - traitement des troubles liés à l'usage d'autres substances psychotropes;

- évaluation du processus thérapeutique;

- demandes de renseignements auprès de l'institution en charge de la remise des produits; - réexamen du diagnostic et de l'indication;

- adaptation du traitement et correspondance qui en résulte avec les autorités;

- établissement de rapports à l'intention des autorités et de l'assureur-maladie;

- contrôle de la qualité; b. prestations du pharmacien: - fabrication de solutions orales selon la LMT, y compris contrôle de la qualité; remise

surveillée de la substance ou de la préparation; - tenue de la comptabilité concernant les substances actives et

établissement de rapports destinés aux autorités;

- établissement de rapports à l'intention du médecin responsable;

conseils.

4. La prestation doit être fournie par l'institution compétente selon le ch. 1.

5. Des rémunérations forfaitaires peuvent être convenues pour le traitement de substitution.

Prestations de l'assurance des soins 75

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Sevrage des opiacés ultra-court (SOUC)

sous sédation profonde Non

1.1.2001

Sevrage des opiacés ultra-court (SOUC)

sous anesthésie générale Non

En cours d'évaluation 1.1.1998

Sevrage des opiacés en traitement ambulatoire selon la méthode

ESCAPE (Endorphine

Stimulated Clean & Addiction Personality En-

hancement)

Non

1.1.1999

Psychothérapie de

groupe

Oui

Selon les art. 2 et 3 OPAS.

25.3.1971/

1.1.1996

Relaxation selon la méthode d'Ajuriaguerra

Oui

Dans

cabinet du médecin ou dans un hôpital sous surveillance directe du médecin.

22.3.1973

Thérapie par le jeu et la peinture chez l'enfant Oui

Pratiquée par le médecin ou sous sa surveillance directe.

7.3.1974

Psychodrame

Oui

Selon les art. 2 et 3 OPAS.

13.5.1976/

1.1.1996

Contrôle de la thérapie par vidéo

Non

16.2.1978

Musicothérapie

Non

11.12.1980

9 Radiologie 9.1 Radiodiagnostic Tomographie axiale computérisée (CT-scan) Oui

Pas d'examen de routine (screening).

15.11.1979

Ostéodensitométrie

- par absorptiométrie double énergie à

rayons X (DEXA)

Oui

- Ostéoporose

cliniquement

manifeste

et après une fracture provoquée par un traumatisme minime.

- Corticothérapie de longue durée ou hypogonadisme.

1.3.1995

- Maladies du système digestif (syndrome de malabsorption, maladie de

Crohn, rectocolite hémorragique).

- Hyperparathyroïdie primaire (lorsque l'indication chirurgicale n'est pas nette).

- Ostéogenèse imparfaite.

1.1.1999

Les coûts engendrés par la DEXA ne sont pris en charge que pour l'application de cette mesure à une seule région du corps.

1.3.1995

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Des examens ultérieurs par la DEXA sont uniquement pris en charge en cas de traitement médicamenteux de l'ostéoporose et au maximum tous les deux ans.

- par scanner total du corps

Non

1.3.1995

Ostéodensitométrie par CT périphérique quantitative (pQCT)

Non

1.1.2003/

1.1.2006

Echographie osseuse Non

1.1.2003

Méthodes analytiques applicables au tissu

osseux:

- marqueurs de la

résorption osseuse

Non

Pour

détection précoce du risque de fractures liés à l'ostéoporose 1.1.2003/

1.8.2006

- marqueurs de la

formation osseuse

Non

Pour

détection précoce du risque de fractures liés à l'ostéoporose 1.1.2003/

1.8.2006

Mammographie

Oui

Pour

diagnostic en cas de forte suspicion clinique de pathologie mammaire.

1.1.2008

9.2 Autres

procédés

d'imagerie

Résonance magnétique nucléaire (IRM)

Oui

1.1.1999

Tomographie par

émission de positrons (TEP)

Oui

1. Réalisation dans des centres qui remplissent les exigences de qualité selon les directives du 1er juin 2000 de la Société suisse de médecine nucléaire (SSMN).

2. Pour les indications suivantes: a.

cardiologie:

- comme mesure préopératoire avant une transplantation cardiaque

1.1.1994/

1.4.1994/

1.1.1997/

1.1.1999/

1.1.2001/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2006/

1.8.2006

oncologie:

- lymphome malin:

staging en cas de biopsie de moelle osseuse négative; restaging; diagnostic de récidives;

- carcinome pulmonaire non à petites cellules:

staging;

- mélanome malin:

staging en cas de suspicion persistante de métastases à distance

après examens conventionnels négatifs;

- tumeurs des cellules germinales chez l'homme:

staging et restaging; cancer

colorectal:

staging et restaging;

Prestations de l'assurance des soins 77

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

- cancer du sein:

staging en cas de dissection axillaire imprévue; staging en cas de

suspicion persistante de métastases à distance après examens

conventionnels négatifs; - tumeurs de la sphère oesophagienne:

staging en cas de suspicion persistante de métastases à distance

après examens conventionnels négatifs; diagnostic de récidives; - tumeurs de la sphère ORL: staging; diagnostic de récidives; - cancer du col de l'utérus: staging; diagnostic de récidives; - cancer de l'ovaire: diagnostic de récidives en cas de taux de CA-125 élevé; - cancer du pancréas: diagnostic primaire en cas de suspicion persistante après examens conventionnels négatifs;

carcinome

thyroïdien avec résultat négatif à l'iode-131:

restaging et diagnostique des récidives extrapulmonaires.

3. Répétition d'un examen TEP après 60 jours au plus tôt.

Non

4. Pour les indications suivantes: a.

cardiologie:

1.8.2006/

1.1.2007

- en cas de statut documenté après infarctus et suspicion d'«hibernation myocardique» avant une

intervention (PTCA/ CABG); - pour confirmer ou exclure une ischémie en cas de maladie de plusieurs vaisseaux documentée par angiographie ou d'anatomie complexe des coronaires, par ex.

après une revascularisation ou en cas de suspicion de troubles de la microcirculation.

neurologie:

- évaluation préopératoire d'une tumeur cérébrale;

- évaluation préopératoire pour chirurgie de revascularisation complexe en cas d'ischémie cérébrale;

- évaluation d'une démence; épilepsie

focale résistante à la thérapie.

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Magnétoencéphalographie

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

9.3 Radiologie interventionnelle Irradiation thérapeutique par faisceau de

pions

Non

En cours d'évaluation 1.1.1993

Irradiation thérapeutique par faisceau de

protons

Oui

Mélanomes

intraoculaires

28.8.1986

Irradiation thérapeutique par faisceau de

protons

Oui

En cours d'évaluation Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spé-ciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

1.1.2002/

1.7.2002/

1.8.2007

jusqu'au

31.12.2010

Lorsqu'il

n'est

pas possible de procéder à une irradiation suffisante par faisceau de photons du fait d'une trop grande proximité d'organes sensibles au rayonnement

ou du besoin de protection spécifique de l'organisme des enfants et des jeunes.

Indications:

- tumeurs du crâne (chordome, chondrosarcome, carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome

adénoïde kystique, lymphoépithéliome, carcinome mucoépidermoïde,

esthésioneuroblastome, sarcomes des parties molles et ostéosarcomes, carcinomes non différenciés, tumeurs rares telles que les paragangliomes) tumeurs

cerveau et des méninges (gliomes de bas grade, 1 ou 2; méningiomes)

tumeurs

extra-crâniennes au niveau de la colonne vertébrale, du tronc et des extrémités (sarcomes des tissus mous et de l'os)

- tumeurs de l'enfant et de l'adolescent Exécution à l'Institut Paul Scherrer, Villigen

Système

d'évaluation uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts Radiochirurgie

Oui

Indications:

1.1.1996

- neurinome du nerf acoustique (LINAC, couteau

gamma)

- récidive d'adénome hypophysaire ou de crânio-pharyngiome adénome

hypophysaire ou crânio-pharyngiome, si l'ablation chirurgicale est

impossible

Prestations de l'assurance des soins 79

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

malformation

artérioveineuse

méningiome

Non

En cours d'évaluation 1.1.1996

Troubles

fonctionnels

Radiochirurgie par

LINAC

Oui

1.1.1999/

1.1.2000/

1.1.2003

- tumeurs malignes primaires d'un volume de maximum de 25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de 3,5 cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l'opérer.

Radiochirurgie par couteau gamma

Non

- métastases cérébrales d'un volume maximum de 25 cm3 ou d'un diamètre ne dépassant pas 3,5 cm, s'il y a au maximum 3 métastases et que la maladie primaire est bien contrôlée (pas de métastases systémiques démontrables), en cas de douleurs résistant à toute autre thérapie; - tumeurs malignes primaires d'un volume de maximum de 25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de 3,5 cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l'opérer.

1.1.1999/

1.1.2000/

1.4.2003

Implantation de

marqueurs en or

Oui

Pour le traitement de la prostate par marquage

1.8.2008

10. Médecine complémentaire Acupuncture

Oui

Pratiquée

par des médecins dont la formation dans cette discipline est reconnue

par la Fédération des médecins suisses (FMH)

1.7.1999

Médecine

anthroposophique

Non

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005

Médecine chinoise

Non

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005

Homéopathie

Non

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005

Thérapie neurale

Non

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Phytothérapie

Non

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005

11. Réadaptation Réadaptation hospitalière

Oui

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du

médecin-conseil.

1.1.2003

Réadaptation des

patients souffrant de maladies cardiovasculaires

Oui

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du

médecin-conseil.

12.5.1977/

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2003

Patients

ayant

fait un infarctus du myocarde, avec ou sans PTCA - Patients ayant subi un pontage - Patients ayant subi d'autres interventions au niveau du cœur ou des gros

vaisseaux

Patients

après

PTCA, en particulier après une période d'inactivité et/ou présentant de multiples facteurs de risque

- Patients souffrant d'une maladie cardiaque chronique et présentant de multiples facteurs de risque réfractaires à la thérapie mais ayant une bonne

espérance de vie

- Patients souffrant d'une maladie cardiaque chronique et d'une mauvaise fonction ventriculaire.

La thérapie peut être pratiquée en ambulatoire ou en hôpital dans une institution

dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l'infrastructure doivent correspondre aux indi-

cations formulées en 1990 par le Groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de la Société suisse de cardiologie.

Un traitement hospitalier est indiqué lorsqu'il existe:

- un risque cardiaque élevé, - une insuffisance myocardique, - une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.).

La durée du traitement ambulatoire est de deux à six mois selon l'intensité du traitement requis.

Prestations de l'assurance des soins 81

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

La durée du traitement hospitalier est en règle générale de 4 semaines, mais peut être, dans des cas peu compliqués, réduite à 2 ou 3 semaines.

Réadaptation pulmonaire

Oui

Programmes

pour

patients souffrant de maladies pulmonaires chroniques graves.
La thérapie peut être pratiquée en ambulatoire ou dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du

programme, le personnel et l'infrastructure doivent correspondre aux indications formulées en 2003 par la Commission de réadaptation pulmonaire de la Société suisse de pneumologie.

Le directeur du programme doit avoir obtenu un certificat de la Commission de réadaptation pulmonaire de la Société suisse de pneumologie.

Prise en charge une fois par an au maximum.

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du

médecin-conseil.

1.1.2005

Assurance-maladie

832.112.31

Annexe 2169

(art. 20a)

Liste des moyens et appareils (LiMA) Annexe 3170

(art. 28)

Liste des analyses Annexe 4171

(art. 29)

Liste des médicaments avec tarif 169 Non publiée au RO, cette annexe est applicable dans sa teneur du 1er août 2008 (voir RO 2008 3553 ch. II al. 2).

170 Non publiée au RO, cette annexe est applicable dans sa teneur du 1er août 2008 (voir RO 2008 3553 ch. II al. 3).

171 Non publiée au RO, cette annexe est applicable dans sa teneur du 1er juillet 2005 (voir RO 2005 2875 ch. II al. 2).