832.112.31 - Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS)

Ordonnance du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS)1 du 29 septembre 1995 (Etat le 1er septembre 2012) Le Département fédéral de l'intérieur (DFI), vu les art. 33, 36, al. 1, 54, al. 2 à 4, 59a, 62, 65, al. 3, 71, al. 4, 75, 77, al. 4 et
105, al. 1bis, de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal)2,3 arrête: Titre 1

Prestations

Chapitre 1

Prestations des médecins, des chiropraticiens et des pharmaciens4 Section 1 Prestations remboursées

Art. 1

5 Figurent à l'annexe 1 les prestations visées par l'art. 33, let. a et c, OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie et dont l'assurance-maladie obligatoire des soins (assurance): a. prend en charge les coûts; b. prend en charge les coûts à certaines conditions; c. ne prend pas en charge les coûts.

RO 1995 4964 1

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 7 oct. 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3670).

2 RS

832.102

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 juin 2008, en vigueur depuis le 1er août 2008 (RO 2008 3553).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 6493).

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Assurance-maladie

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Section 2

Psychothérapie pratiquée par un médecin

Art. 2

6 Principe 1 L'assurance prend en charge les coûts de la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes dont l'efficacité est scientifiquement prouvée.

2

On entend par psychothérapie une forme de traitement qui: a. concerne des maladies psychiques et psychosomatiques; b. vise un objectif thérapeutique défini; c. repose essentiellement sur la communication verbale, mais n'exclut pas les traitements médicamenteux de soutien; d. se base sur une théorie du vécu et du comportement normaux et pathologiques ainsi que sur un diagnostic étiologique;

e. comprend la réflexion systématique et une relation thérapeutique suivie; f.

se caractérise par un rapport de travail de confiance ainsi que par des séances de thérapie régulières et planifiées; g. peut être pratiquée sous forme de thérapie individuelle, familiale, de couple ou en groupe.

Art. 3

7

Prise en charge

L'assurance prend en charge les coûts pour un maximum de 40 séances diagnostiques et thérapeutiques. L'art. 3b est réservé.

a8
b9 Procédure concernant la prise en charge en cas de poursuite d'une thérapie après 40 séances 1

Pour que, après 40 séances, l'assurance continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie, le médecin traitant doit adresser à temps un rapport au médecinconseil de l'assureur. Le rapport doit mentionner: a. le type de maladie; b. le genre, le cadre, le déroulement et les résultats du traitement entamé; 6

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juillet 2009 (RO 2009 2821).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 2006 (RO 2006 2957). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, avec effet au 1er juillet 2009 (RO 2009 2821).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 2006 (RO 2006 2957). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juillet 2009 (RO 2009 2821).

Prestations de l'assurance des soins 3

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c. une proposition de prolongation de la thérapie indiquant la finalité, le cadre et la durée probable; 2

Le rapport ne peut contenir que des données nécessaires à l'assureur pour évaluer l'obligation de prise en charge.

3

Le médecin-conseil examine le rapport et propose à l'assureur de poursuivre la psychothérapie à la charge de l'assurance, en indiquant sa durée jusqu'au prochain rapport, ou de l'interrompre.

4

L'assureur communique à la personne assurée, avec copie au médecin traitant, dans les 15 jours ouvrables suivant la réception du rapport par le médecin-conseil s'il continue de prendre en charge les coûts de la psychothérapie et pour quelle durée.

c et 3d10 Section 3

Prestations prescrites par les chiropraticiens

Art. 4

L'assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques, les examens par imagerie ainsi que les prestations de physiothérapie, prescrits par les chiropraticiens, qui suivent:11 a.12 analyses:

en application de l'art. 62, al. 1, let. b, OAMal, les analyses sont désignées séparément dans la liste des analyses; b. médicaments:

les spécialités pharmaceutiques des groupes thérapeutiques 01.01 Analgetica et 07.10. Arthrites et affections rhumatismales de la liste des spécialités, pour autant que l'office suisse de contrôle compétent ait spécifié comme mode de vente pour ces spécialités la vente en pharmacie sans ordonnance médicale (C) ou la vente en pharmacie et droguerie (D); c. moyens et appareils: 1. les produits du groupe 05.12.01. Minerve cervicale de la liste des moyens et appareils,

2. les produits du groupe 34. Matériel de pansements de la liste des moyens et appareils lorsqu'ils sont utilisés pour la colonne vertébrale.

10 Introduits par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 2006 (RO 2006 2957). Abrogés par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, avec effet au 1er juillet 2009 (RO 2009 2821).

11 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

12 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283).

Assurance-maladie

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d.13 examens par imagerie: 1. radiographie

squelette,

2. scanner (CT) du squelette, 3. résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette axial, 4. scintigraphie du squelette; e.14 prestations de physiothérapie selon l'art. 5.

Section 415 Prestations fournies par les pharmaciens
a 1 L'assurance prend en charge les coûts des prestations suivantes fournies par les pharmaciens:

a. conseils lors de l'exécution d'une ordonnance médicale contenant au moins un médicament de la liste des spécialités; b. exécution d'une ordonnance médicale en dehors des heures de travail usuelles, en cas d'urgence;

c. remplacement d'une préparation originale ou d'un générique prescrits par un médecin par un générique plus avantageux; d. assistance prescrite par un médecin, lors de la prise d'un médicament.

L'assurance peut prendre en charge, dans le cadre d'une convention tarifaire, les coûts de prestations plus étendues permettant de réduire les coûts, fournies en faveur d'un groupe d'assurés.

Chapitre 2 Prestations fournies sur prescription ou mandat médical Section 1 Physiothérapie

Art. 5

1 Les prestations suivantes des physiothérapeutes, au sens des art. 46 et 47 OAMal ou des organisations, au sens de l'art. 52a OAMal, sont prises en charge lorsqu'elles sont fournies sur prescription médicale et dans le cadre du traitement de maladies 13 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 4253).

14 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

15 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

Prestations de l'assurance des soins 5

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musculosquelettiques ou neurologiques ou des systèmes des organes internes et des vaisseaux, pour autant que la physiothérapie permette de les traiter:16 a. mesures relatives à l'examen et à l'évaluation physiothérapeutiques; b. mesures thérapeutiques, conseils et instruction: 1. kinésithérapie active et passive, 2. thérapie manuelle,

3. physiothérapie

détonifiante,

4. physiothérapie respiratoire (y c. inhalations par aérosols), 5. thérapie médicale d'entraînement, 6. physiothérapie lymphologique,

7. kinésithérapie dans l'eau, 8. hippothérapie en cas de sclérose en plaques, 9. physiothérapie cardio-vasculaire,

10.17 physiothérapie du plancher pelvien; c. mesures

physiques:

1. thérapie du chaud et du froid, 2. électrothérapie, 3. luminothérapie (ultraviolets, infrarouges, rayons colorés), 4. ultrasons, 5. hydrothérapie, 6. massages musculaires et des tissus conjonctifs.18 1bis

Les mesures visées à l'al 1, let. b, ch. 1, 3 à 5, 7 et 9 peuvent être appliquées individuellement ou en groupes.19 1ter La thérapie médicale d'entraînement débute par une introduction à l'entraînement pratiqué sur des appareils et se termine tout au plus dans les trois mois suivants. Elle prime sur un traitement physiothérapeutique individuel.20 2

L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les cinq semaines qui suivent la prescription médicale.21 3 Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.

16 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 oct. 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2010 (RO 2009 6083).

17 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 oct. 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2010 (RO 2009 6083).

18 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juillet 2009 (RO 2009 2821).

19 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juillet 2009 (RO 2009 2821).

20 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juillet 2009 (RO 2009 2821).

21 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juillet 2009 (RO 2009 2821).

Assurance-maladie

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Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.22 5 Pour les assurés qui ont droit jusqu'à l'âge de 20 ans aux prestations prévues à l'art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité23, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d'une physiothérapie déjà commencée s'effectue, après l'âge de 20 ans, au sens de l'al. 4.24 Section 2

Ergothérapie

Art. 6

1 Les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations d'ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où: a. elles procurent à l'assuré, en cas d'affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l'autonomie dans l'accomplissement des actes ordinaires de la vie, ou

b.25 elles sont effectuées dans le cadre d'un traitement psychiatrique.

L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances, le premier traitement devant intervenir dans les huit semaines qui suivent la prescription médicale.26 3 Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.

4

Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit être présenté.27 22 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 6493).

23 RS

831.20

24 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008 (RO 2008 6493). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juillet 2009 (RO 2009 2821).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1er janv. 1997 (RO 1997 564).

26 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juillet 2009 (RO 2009 2821).

27 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002 (RO 2002 4253). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 6493).

Prestations de l'assurance des soins 7

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Pour les assurés qui ont droit jusqu'à l'âge de 20 ans aux prestations prévues à l'art. 13 de la loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité28, la prise en charge des coûts en cas de poursuite d'une ergothérapie déjà commencée s'effectue, après l'âge de 20 ans, au sens de l'al. 4.29 Section 3

Soins ambulatoires ou dispensés dans un établissement médico-social30

Art. 7

Définition des soins

Les prestations au sens de l'art. 33, let. b, OAMal comprennent les examens, les traitements et les soins effectués selon l'évaluation des soins requis selon l'al. 2, let. a, et selon l'art. 8 sur prescription médicale ou sur mandat médical par des: a. infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal); b. organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); c. établissements médico-sociaux (art. 39, al. 3, de la LF du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, LAMal31).32 2

Les prestations au sens de l'al. 1 comprennent:33 a.34 l'évaluation, les conseils et la coordination:35 1. évaluation des besoins du patient et de l'environnement de ce dernier; planification, en collaboration avec le médecin et le patient, des mesures nécessaires, 2. conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier quant à la manière de gérer les symptômes de la maladie, pour l'administration des médicaments ou pour l'utilisation d'appareils médicaux; contrôles nécessaires,

3.36 coordination des mesures et dispositions par des infirmières et infirmiers spécialisés en lien avec des complications dans des situations de soins complexes et instables;

28 RS

831.20

29 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008 (RO 2008 6493). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juillet 2009 (RO 2009 2821).

30 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

31 RS

832.10

32 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

33 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769).

34 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769).

35 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

36 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

Assurance-maladie

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b. les examens et les traitements: 1. contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids),

2. test simple du glucose dans le sang ou l'urine, 3. prélèvement pour examen de laboratoire, 4. mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), 5. pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, 6. soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, 7.37 préparation et administration de médicaments ainsi que documentation des activités qui leur sont associées, 8. administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, 9. surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, 10. rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, 11. soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,

12. assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos, 13.38 soins destinés à la mise en œuvre au quotidien de la thérapie du médecin, tels que l'exercice de stratégies permettant de gérer la maladie et l'instruction pour la gestion des agressions, des angoisses et des idées paranoïaques,

14.39 soutien apporté aux malades psychiques dans des situations de crise, en particulier pour éviter les situations aiguës de mise en danger de soimême ou d'autrui; c. les soins de base: 1. soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit, l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, 37 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

38 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769).

39 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769).

Prestations de l'assurance des soins 9

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2.40 mesures destinées à surveiller et à soutenir les malades psychiques pour accomplir les actes ordinaires de la vie, telles que la planification et la structuration de leurs journées de manière appropriée, l'établissement et la promotion des contacts sociaux par un entraînement ciblé et le soutien lors de l'utilisation d'aides à l'orientation et du recours à des mesures de sécurité.

2bis

Les conditions suivantes doivent être remplies: a. les prestations visées à l'al. 2, let. a, ch. 3, doivent être fournies par une infirmière ou un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans la collaboration interdisciplinaire et la gestion des patients dans des réseaux; b. il appartient à une infirmière ou à un infirmier (art. 49 OAMal) pouvant justifier d'une expérience professionnelle de deux ans dans le domaine psychiatrique d'évaluer si des mesures telles que celles qui sont prévues à l'al. 2, let. b, ch. 13 et 14, et c, ch. 2, doivent être prises.41

2ter

Les prestations peuvent être fournies de manière ambulatoire ou dans un établissement médico-social. Elles peuvent également être fournies exclusivement pendant le jour ou la nuit.42 3

Sont réputées prestations de soins aigus et de transition au sens de l'art. 25a, al. 2, LAMal, les prestations mentionnées à l'al. 2, fournies par des personnes ou institutions au sens de l'al. 1, let. a à c, selon l'évaluation des soins requis prévue à l'al. 2, let. a, et à l'art. 8, après un séjour hospitalier et sur prescription d'un médecin de l'hôpital.43
a44 Montants 1 Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. a et b, l'assurance prend en charge les montants suivants, par heure, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2: a. pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. a: 79 fr. 80; b. pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. b: 65 fr. 40; c. pour les prestations définies à l'art. 7, al. 2, let. c: 54 fr. 60.

40 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006, en vigueur depuis le 1er janv. 2007 (RO 2006 5769).

41 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

42 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

43 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997 (RO 1997 2039). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

44 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

Assurance-maladie

832.112.31

Le remboursement des montants, selon l'al. 1, s'effectue par unité de temps de 5 minutes. Au minimum 10 minutes sont remboursées.

3

Pour les fournisseurs de prestations visés à l'art. 7, al. 1, let. c, l'assurance prend en charge les montants suivants, par jour, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2: a. jusqu'à 20 minutes de soins requis: 9 francs; b. de 21 à 40 minutes de soins requis: 18 francs; c. de 41 à 60 minutes de soins requis: 27 francs; d. de 61 à 80 minutes de soins requis: 36 francs; e. de 81 à 100 minutes de soins requis: 45 francs; f.

de 101 à 120 minutes de soins requis: 54 francs; g. de 121 à 140 minutes de soins requis: 63 francs; h. de 141 à 160 minutes de soins requis: 72 francs; i.

de 161 à 180 minutes de soins requis: 81 francs; j.

de 181 à 200 minutes de soins requis: 90 francs: k. de 201 à 220 minutes de soins requis: 99 francs; l.

plus de 220 minutes de soins requis: 108 francs.

Pour les structures de soins de jour ou de nuit selon l'art. 7, al. 2ter, l'assurance prend en charge les montants selon l'al. 3, par jour ou par nuit, sur les coûts des prestations définies à l'art. 7, al. 2.

b45 Prise en charge des soins aigus et de transition 1

Le canton de résidence et les assureurs prennent en charge les coûts des prestations de soins aigus et de transition, selon leur part respective. Le canton de résidence fixe pour chaque année civile, au plus tard neuf mois avant le début de l'année civile, la part cantonale pour les habitants du canton. Celle-ci se monte à 55 % au moins.

2

Le canton de résidence verse sa part de la rémunération directement au fournisseur de prestations. Les modalités sont convenues entre le fournisseur de prestations et le canton de résidence. L'assureur et le canton de résidence peuvent convenir que le canton paie sa part à l'assureur et que ce dernier verse les deux parts au fournisseur de prestations. La facturation entre le fournisseur de prestations et l'assureur est réglée à l'art. 42 LAMal46.

45 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

46 RS

832.10

Prestations de l'assurance des soins 11

832.112.31

Art. 8

47

Prescription ou mandat médical et évaluation des soins requis 1

La prescription ou le mandat médical détermine, sur la base de l'évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d'aide et de soins à domicile.

2

Sont compris dans l'évaluation des soins requis, l'appréciation de l'état général du patient, l'évaluation de son environnement ainsi que celle des soins et de l'aide dont il a besoin.

3

L'évaluation des soins requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire. Celui-ci indiquera notamment le temps nécessaire prévu.

Les partenaires tarifaires établissent un formulaire uniforme.

3bis

L'évaluation des soins aigus et de transition requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire unique.48 4 L'évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux se fonde sur des besoins en soins requis (art. 9, al. 2). Le besoin en soins requis déterminé par le médecin tient lieu d'ordonnance ou de mandat médical.49 5 Les assureurs peuvent exiger que leur soient communiquées les données de l'évaluation des soins requis relevant des prestations prévues à l'art. 7, al. 2.

6

La durée de la prescription ou du mandat médical ne peut dépasser: a. trois mois lorsque le patient est atteint d'une maladie aiguë; b. six mois lorsque le patient est atteint d'une maladie de longue durée; c. deux semaines lorsque le patient nécessite des soins aigus et de transition.50 6bis

L'attestation médicale qui justifie l'allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l'assurance-vieillesse et survivants, par l'assurance-invalidité ou par l'assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en ce qui concerne les prestations de soins nécessitées par l'impotence. Lorsque l'allocation est révisée, l'assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l'assureur.

Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de l'allocation pour impotent.51 7 La prescription ou le mandat médical, selon l'al. 6, let. a et b, peuvent être renouvelés.52

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

48 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

49 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

50 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

51 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 18 sept. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2436).

52 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

Assurance-maladie

832.112.31

a53 Procédure de contrôle et de conciliation 1

Les fournisseurs de prestations au sens de l'art. 7, al. 1, let. a et b, et les assureurs conviennent d'une procédure de contrôle et de conciliation commune pour les soins ambulatoires prodigués. 2 A défaut de convention, le gouvernement cantonal fixe, après avoir entendu les parties, la procédure de contrôle et de conciliation prévue à l'al. 1.

3

La procédure sert à vérifier le bien-fondé de l'évaluation des soins requis et à contrôler l'adéquation et le caractère économique des prestations. Les prescriptions ou les mandats médicaux peuvent être examinés par le médecin-conseil (art. 57 LAMal54) lorsqu'ils prévoient plus de 60 heures de soins par trimestre. Lorsqu'ils prévoient moins de 60 heures de soins par trimestre, ils sont examinés par sondages.

Art. 9

55 Facturation 1 Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies par des infirmiers ou des infirmières ou par des organisations d'aide et de soins à domicile doivent être facturées selon leur nature.

2

Les prestations définies à l'art. 7, al. 2, qui sont fournies dans des établissements médico-sociaux doivent être facturées selon le besoin en soins requis.

a56 Section 3a57 Conseils nutritionnels
b58 1 Les diététiciens, au sens des art. 46 et 50a OAMal, prodiguent, sur prescription ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés qui souffrent des maladies suivantes:59 a.60 troubles du métabolisme; 53

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997 (RO 1997 2039). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

54 RS

832.10

55 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

56 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 18 sept. 1997 (RO 1997 2436). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 24 juin 2009, avec effet au 1er janv. 2011 (RO 2009 3527 6849 ch. I).

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1er juillet 1997 (RO 1997 564).

58 Anciennement art. 9a. 59 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1999 528).

60 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1999 528).

Prestations de l'assurance des soins 13

832.112.31

b. obésité (body mass index de plus de 30) et affections qui découlent de la surcharge pondérale ou qui y sont associées;

c. maladies

cardio-vasculaires; d. maladies du système digestif; e. maladies des reins; f.

états de malnutrition ou de dénutrition; g. allergies alimentaires ou réactions allergiques dues à l'alimentation.

L'assurance prend en charge, sur prescription du médecin traitant, au plus six séances de conseils nutritionnels. La prescription médicale peut être renouvelée si de nouvelles séances sont nécessaires.

3

Si les conseils nutritionnels doivent être poursuivis aux frais de l'assurance après douze séances, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite des conseils nutritionnels. Le médecin-conseil propose à l'assureur de poursuivre ou non les séances de conseils nutritionnels aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.

Section 3b61 Conseils aux diabétiques
c 1 L'assurance prend en charge le coût des conseils aux diabétiques qui sont prodigués, sur prescription ou mandat médical, par:

a. les infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal) qui ont une formation spéciale reconnue par l'Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI); b. un centre de conseils de l'Association suisse du diabète admis en application de l'art. 51 OAMal qui emploie du personnel diplômé ayant une formation spéciale reconnue par l'ASI.

Les conseils aux diabétiques comprennent les conseils et les instructions sur tous les aspects des soins nécessaires au traitement de la maladie (Diabetes mellitus).

3

L'assurance prend en charge par prescription médicale au plus les coûts de dix séances de conseils. Pour que, après dix séances, celles-ci continuent à être prises en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non les conseils aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.62 61 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1999 528).

62 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 déc. 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 4253).

Assurance-maladie

832.112.31

Les diététiciens (art. 50a OAMal) employés dans un centre de conseils de l'Association suisse du diabète peuvent prodiguer les prestations qui figurent à l'art. 9b, al. 1, let. a, ainsi qu'aux al. 2 et 3.

Section 4

Logopédie-orthophonie

Art. 10

Principe

Les logopédistes-orthophonistes traitent, sur prescription médicale, les patients souffrant de troubles du langage et de la parole, de l'articulation, de la voix ou du débit ayant une des causes suivantes: a. atteinte cérébrale organique par infection, par traumatisme, comme séquelle post-opératoire, par intoxication, par tumeur ou par troubles vasculaires; b. affections phoniatriques (par exemple malformation labio-maxillo-palatine partielle ou totale; altération de la mobilité bucco-linguo-faciale ou du voile du palais d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire; dysphonie hypo- ou hyperfonctionnelle; altération de la fonction du larynx d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire).

Art. 11

Conditions

L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus douze séances de thérapie logopédique, dans une période de trois mois au maximum depuis la prescription médicale.

2

Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.

3

Si une thérapie logopédique doit être poursuivie aux frais de l'assurance après un traitement équivalent à 60 séances d'une heure dans une période d'une année, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite de la thérapie. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.63 4 Le médecin traitant adresse au médecin-conseil un rapport relatif au traitement et à l'indication de la thérapie au moins une fois par an.

5

Les rapports adressés au médecin-conseil, en application des al. 3 et 4, ne contiennent que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être pris en charge par l'assureur.

Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1er janv. 1997 (RO 1997 564).

Prestations de l'assurance des soins 15

832.112.31

Chapitre 3 Mesures de prévention

Art. 12

64 Principe L'assurance prend en charge les mesures médicales de prévention suivantes (art. 26 LAMal65): a. Vaccinations prophylactiques (art. 12a); b. Mesures visant la prophylaxie des maladies (art. 12b); c. Examens concernant l'état de santé général (art. 12c); d. Mesures de dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques (art. 12d);

e. Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population; en font également partie les mesures qui s'adressent à toutes les personnes d'une certaine tranche d'âge ou uniquement aux hommes ou aux femmes (art. 12e).

a66 Vaccinations prophylactiques

L'assurance prend en charge les coûts des vaccinations prophylactiques suivantes aux conditions ci-après: Mesure

Conditions

a.67 Vaccination et rappels contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite; vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole Selon le «Plan de vaccination suisse 2012» établi par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) et la Commission fédérale pour les vaccinations (CFV)68 b. ...69

c.70 Vaccination contre Haemophilus influenzae

Pour les enfants jusqu'à l'âge de cinq ans, selon le «Plan de vaccination suisse 2012» établi par l'OFSP et la CFV.

64 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

65 RS

832.10

66 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007 (RO 2007 6839). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 31 mai 2011, en vigueur depuis le 1er juillet 2011 (RO 2011 2669).

67 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 12 juin 2012, en vigueur depuis le 1er juillet 2012 (RO 2012 3553).

68 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 69 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, avec effet au 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

70 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 12 juin 2012, en vigueur depuis le 1er juillet 2012 (RO 2012 3553).

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Conditions

d. Vaccination contre l'influenza 1. Vaccination annuelle pour les personnes présentant un risque de complications élevé; selon la catégorie a) des recommandations de vaccination contre la grippe saisonnière établies par l'OFSP, le groupe de travail Influenza et la CFV du 21 juin 2010 (Bulletin OFSP 25/2010).

2. En cas de menace de pandémie d'influenza ou lors d'une pandémie d'influenza, pour les personnes pour lesquelles l'OFSP recommande une vaccination (conformément à l'art. 12 de l'O du 27 avril 2005 sur la pandémie d'influenza71).

Aucune franchise n'est prélevée pour cette prestation. Une somme forfaitaire est accordée pour la vaccination (vaccin compris).

e.72 Vaccination contre l'hépatite B 1. Pour les nouveau-nés de mères HBsAg-positives et les personnes exposées à un risque de contamination.

En cas d'indication professionnelle, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.

2. Vaccination selon les recommandations établies en 1997 par l'OFSP et la CFV (Supplément du Bulletin de l'OFSP 5/98 et Complément du Bulletin 36/98) et selon le «Plan de vaccination suisse 2012» établi par l'OFSP et la CFV.

Vaccination passive avec Hépatites B-Immunoglobuline Pour les nouveau-nés de mères HbsAg-positives.

71 RS

818.101.23

72 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 12 juin 2012, en vigueur depuis le 1er juillet 2012 (RO 2012 3553).

Prestations de l'assurance des soins 17

832.112.31

Mesure

Conditions

g.73 Vaccination contre les pneumocoques

1. Avec le vaccin polysaccharidique: adultes à partir de 65 ans, adultes et enfants de plus de deux ans présentant une maladie chronique sévère, une déficience immunitaire, un diabète sucré, une fistule de liquide céphalo-rachidien, une asplénie fonctionnelle ou anatomique, un implant cochléaire ou une malformation de la base du crâne, ou avant une splénectomie ou la pose d'un implant cochléaire, selon le «Plan de vaccination suisse 2012» établi par l'OFSP et la CFV.

2. Avec le vaccin conjugué: enfants de moins de cinq ans, selon le «Plan de vaccination suisse 2012» établi par l'OFSP et la CFV.

h.74 Vaccination contre les méningocoques

Selon le «Plan de vaccination suisse 2012» établi par l'OFSP et la CFV. Les coûts ne sont pris en charge que pour les vaccinations effectuées à l'aide de vaccins autorisés pour le groupe d'âge concerné.

Vaccination contre la tuberculose Avec le vaccin BCG, selon les lignes directrices établies en 1996 par l'Association suisse contre la tuberculose et les maladies pulmonaires (ASTP) et l'OFSP (Bulletin de l'OFSP 16/1996).

j.75 Vaccination contre l'encéphalite à tiques (FSME)

Selon le «Plan de vaccination suisse 2012» établi par l'OFSP et la CFV.

En cas d'indication professionnelle, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.

73 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 12 juin 2012, en vigueur depuis le 1er juillet 2012 (RO 2012 3553).

74 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 12 juin 2012, en vigueur depuis le 1er juillet 2012 (RO 2012 3553).

75 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 12 juin 2012, en vigueur depuis le 1er juillet 2012 (RO 2012 3553).

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Conditions

k.76 Vaccination contre la varicelle Selon le «Plan de vaccination suisse 2012» établi par l'OFSP et la CFV.

l.77 Vaccination contre le papillomavirus humain (HPV)

1. Selon les recommandations de l'OFSP et de la CFV de juin 2007 (Bulletin de l'OFSP 25/2007): a. vaccination générale des filles en âge scolaire;

b. vaccination des filles et des jeunes femmes de 15 à 26 ans. Cette disposition est applicable jusqu'au 31 décembre 2017.

2. Vaccination dans le cadre de programmes cantonaux de vaccination qui doivent satisfaire aux exigences minimales suivantes:

a. l'information des groupes cibles et de leurs parents/représentants légaux sur la disponibilité des vaccins et les recommandations de l'OFSP et de la CFV est assurée; b. l'achat des vaccins s'effectue de manière centralisée;

c. la vaccination complète (schéma de vaccination selon les recommandations de l'OFSP et de la CFV) est visée; d. les prestations et les obligations des responsables du programme, des médecins chargés de la vaccination et des assureurs-maladie sont définies; e. la collecte des données, le décompte, les flux informatif et financier sont réglés.

3. Aucune franchise n'est prélevée sur cette prestation.

76 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 12 juin 2012, en vigueur depuis le 1er juillet 2012 (RO 2012 3553).

77 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 12 juin 2012, en vigueur depuis le 1er juillet 2012 (RO 2012 3553).

Prestations de l'assurance des soins 19

832.112.31

Mesure

Conditions

m.78 Vaccination contre l'hépatite A Selon le «Plan de vaccination suisse 2012» établi par l'OFSP et la CFV.

Pour les personnes suivantes: - pour les patients atteints d'une affection chronique du foie;

- pour les enfants en provenance de pays à forte ou moyenne endémie qui vivent en Suisse et retournent dans leur pays d'origine pour un séjour temporaire; - pour les consommateurs de drogue par injection;

- pour les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes en dehors d'une relation stable.

Vaccination post-expositionnelle dans les sept jours suivant l'exposition.

En cas d'indication professionnelle et de recommandation médicale aux voyageurs, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.

n. Vaccination contre la rage Vaccination post-expositionnelle, après une morsure par un animal enragé ou susceptible de l'être.

En cas d'indication professionnelle la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.

b79 Mesures visant la prophylaxie de maladies L'assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes visant la prophylaxie de maladies aux conditions ci-après: Mesure

Conditions

a. Prophylaxie à la vitamine K Chez les nouveau-nés (3 doses).

78 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 12 juin 2012, en vigueur depuis le 1er juillet 2012 (RO 2012 3553).

79 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Conditions

b. Prophylaxie du rachitisme à la vitamine D

Chez les enfants pendant leur première année.

c.80 Prophylaxie VIH post-exposition Selon les recommandations de l'OFSP du 4 septembre 2006 (Bulletin de l'OFSP no 36, 2006).

En cas d'indication professionnelle, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.

d.81 Immunisation passive postexpositionnelle

Selon les recommandations de l'OFSP et de la Commission suisse pour les vaccinations (directives et recommandations «Immunisation passive postexpositionnelle» d'octobre 2004)82.

En cas d'indication professionnelle, la vaccination n'est pas prise en charge par l'assurance.

e.83 Mastectomie et/ou adnexectomie prophylactique

Chez les porteuses d'une mutation ou d'une délétion sur le gène BRCA1 ou BRCA2.

c84 Examens concernant l'état de santé général L'assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes concernant l'état de santé général aux conditions ci-après: Mesure

Conditions

a. Examen de bonne santé et de développement de l'enfant d'âge préscolaire

Selon les recommandations du manuel: «Examens de dépistage», édité par la Société suisse de pédiatrie (2e édition, Berne, 1993); au total: huit examens.

80 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009 (RO 2009 2821). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 31 mai 2011, en vigueur depuis le 1er juillet 2011 (RO 2011 2669).

81 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009 (RO 2009 2821). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 31 mai 2011, en vigueur depuis le 1er juillet 2011 (RO 2011 2669).

82 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 83 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011 (RO 2011 6487). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 12 juin 2012, en vigueur depuis le 1er juillet 2012 (RO 2012 3553).

84 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

Prestations de l'assurance des soins 21

832.112.31

d85 Mesures en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques L'assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies chez certains groupes à risques aux conditions ci-après: Mesure

Conditions

a. Test VIH

Pour les nourrissons de mères séropositives et pour les personnes exposées à un danger de contamination, suivi d'un entretien de conseils qui doit être consigné.

b. Coloscopie

En cas de cancer du côlon familial (au moins trois parents du premier degré atteints ou un avant l'âge de 30 ans).

c. Examen de la peau En cas de risque élevé de mélanome familial (mélanome chez un parent au premier degré).

d.86 Mammographie

En cas de cancer chez la mère, la fille ou la sœur. Fréquence selon l'évaluation, au maximum un examen préventif par an. Un entretien explicatif et de conseil doit précéder la première mammographie; il est consigné. La mammographie doit être effectuée par un médecin spécialisé en radiologie médicale. Les appareils utilisés doivent être conformes aux lignes directrices de l'Union européenne de 1996 (European Guidelines for quality assurance in mammography screening, 2nd edition).

85 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

86 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 14 juin 2010, en vigueur depuis le 1er juillet 2010 (RO 2010 2755).

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Conditions

e. Test de contracture musculaire in vitro concernant la détection d'une prédisposition pour l'hyperthermie maligne Chez les personnes ayant présenté lors d'une anesthésie un épisode laissant soupçonner une hyperthermie maligne et chez la parenté consanguine au premier degré des personnes pour lesquelles une hyperthermie maligne sous anesthésie est connue et une prédisposition pour l'hyperthermie maligne est documentée.

Dans un centre reconnu par le European Malignant Hyperthermia Group.

f.87 Conseil génétique, pose d'indication pour des analyses génétiques et prescription des analyses de laboratoire associées conformément à la liste des analyses (LA) en cas de suspicion de prédisposition à un cancer héréditaire Chez les patients et leurs parents au premier degré présentant: - un syndrome héréditaire de cancer du sein ou de l'ovaire

- une polypose colique ou une forme atténuée de polypose colique - un syndrome héréditaire de cancer colorectal sans polypose (syndrome HNPCC, hereditary non polypotic colon cancer) - un rétinoblastome.

Par des médecins spécialisés en génétique médicale ou par des membres du «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» du Groupe suisse de recherche clinique sur le cancer (SAKK) pouvant prouver leur collaboration technique avec un médecin spécialisé en génétique médicale.

87 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

Prestations de l'assurance des soins 23

832.112.31

e88 Mesures de dépistage précoce de maladies dans toute la population L'assurance prend en charge les coûts des mesures suivantes en vue du dépistage précoce de maladies dans toute la population aux conditions ci-après: Mesure

Conditions

a.89 Dépistage de: phénylcétonurie, galactosémie, déficit en biotinidase, syndrome adrénogénital, hypothyroïdie congénitale, déficit en acylCoA medium-chain-déhydrogénase (MCAD) Pour les nouveau-nés.

Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA).

b. Examen gynécologique, y compris les prélèvements de dépistage cytologiques cervico-vaginaux Les deux premières années: un examen par année, y compris les prélèvements de dépistage cytologiques. Par la suite, lorsque les résultats sont normaux, un examen tous les trois ans; sinon fréquence des examens selon l'évaluation clinique.

c.90 Mammographie de dépistage Dès 50 ans, tous les deux ans dans le cadre d'un programme organisé de dépistage du cancer du sein qui remplit les conditions fixées par l'ordonnance du 23 juin 1999 sur la garantie de la qualité des programmes de dépistage du cancer du sein par mammographie91.

Aucune franchise n'est prélevée sur cette prestation.

Chapitre 4 Prestations spécifiques en cas de maternité

Art. 13

Examens de contrôle

L'assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants (art. 29, al. 2, let. a, LAMal92): 88 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

89 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 juin 2009, en vigueur depuis le 1er juillet 2009 (RO 2009 2821).

90 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 oct. 2009, en vigueur depuis le 1er janv. 2010 (RO 2009 6083).

91 RS

832.102.4

RS 832.10

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Conditions

a. contrôles

1.93 lors d'une grossesse normale sept examens

- première consultation: anamnèse, examen gynécologique et clinique généraux et conseils, examen des veines et recherche d'œdèmes des jambes; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA); - consultations ultérieures: contrôle du poids, de la tension artérielle, de la hauteur de l'utérus, examen urinaire et auscultation des bruits cardiaques fœtaux; prescription des analyses de laboratoire nécessaires conformément à la liste des analyses (LA).

2. lors d'une grossesse à risque renouvellement des examens selon l'évaluation clinique b.94 contrôles ultrasonographiques 1. lors d'une grossesse normale: une échographie entre la 11e et la 14e semaine de grossesse; une échographie entre la 20e et la 23e semaine de grossesse Après un entretien approfondi d'explication et de conseil qui doit être consigné.

Selon les «Recommandations pour les examens échographiques en cours de grossesse», dans la version du 15 octobre 2002, de la Société suisse d'ultrasonographie en médecine (SSUM). Seulement par des médecins avec attestation de formation complémentaire en ultrasonographie prénatale (SSUM).

2. lors d'une grossesse à risque renouvellement des examens selon l'évaluation clinique Seulement par des médecins avec attestation de formation continue (AFC) en ultrasonographie prénatale.

c.95 examen pré-partum au moyen de la cardiotocographie

lors d'une grossesse à risque 93 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 6493).

94 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 juin 2008, en vigueur depuis le 1er août 2008 (RO 2008 3553).

95 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 juin 2008, en vigueur depuis le 1er août 2008 (RO 2008 3553).

Prestations de l'assurance des soins 25

832.112.31

Mesure

Conditions

d.96 amniocentèse, prélèvement des villosités choriales

après un entretien approfondi qui doit être consigné pour: - les femmes âgées de plus de 35 ans - les femmes âgées de moins de 35 ans présentant un risque de 1:380 ou plus que l'enfant soit atteint d'une maladie due à des facteurs exclusivement génétiques.

Analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA).

e. contrôle post-partum un examen entre la sixième et la dixième semaine post-partum: anamnèse intermédiaire, statut gynécologique et clinique y compris l'octroi de conseils.

Art. 14

Préparation à l'accouchement L'assurance prend en charge une contribution de 100 francs pour un cours collectif de préparation à l'accouchement dispensé par une sage-femme.

Art. 15

Conseils en cas d'allaitement 1

Les conseils en cas d'allaitement (art. 29, al. 2, let. c, LAMal97) sont à la charge de l'assurance lorsqu'ils sont prodigués par une sage-femme ou par une infirmière ou un infirmier ayant suivi une formation spéciale dans ce domaine.98 2 Le remboursement est limité à trois séances.

Art. 16

99

Prestations des sages-femmes 1

Les sages-femmes peuvent effectuer à la charge de l'assurance les prestations suivantes:

a. les prestations définies à l'art. 13, let. a: 1. lors d'une grossesse normale, la sage-femme peut effectuer six examens de contrôle; elle est tenue de signaler à l'assurée qu'une consultation médicale est indiquée avant la 16e semaine de grossesse, 96 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 6493).

97 RS

832.10

98 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

99 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 déc. 2008, en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 6493).

Assurance-maladie

832.112.31

2. lors d'une grossesse à risque, sans manifestation pathologique, la sagefemme collabore avec le médecin; lors d'une grossesse pathologique, la sage-femme effectue ses prestations selon la prescription médicale.

b. la prescription, lors d'un examen de contrôle, d'un contrôle ultrasonique mentionné à l'art. 13, let. b.

c. les prestations définies à l'art. 13, let. c et e, ainsi qu'aux art. 14 et 15.

Les sages-femmes peuvent prescrire les analyses de laboratoire nécessaires, pour les prestations mentionnées à l'art. 13, let. a et e, conformément à une désignation distincte dans la liste des analyses (LA).

3

Elles peuvent aussi fournir les prestations citées à l'art. 7, al. 2, à la charge de l'assurance. Ces prestations doivent être fournies après un accouchement à domicile, après un accouchement ambulatoire ou après la sortie anticipée d'un hôpital ou d'une maison de naissance.

Chapitre 5 Soins dentaires

Art. 17

Maladies du système de la mastication A condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, al. 1, let. a, LAMal100): a. maladies

dentaires:

1. granulome dentaire interne idiopathique, 2. dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste);

b. maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies): 1. parodontite

pré

pubertaire,

2. parodontite

juvénile

progressive,

3. effets secondaires irréversibles de médicaments; c. maladies de l'os maxillaire et des tissus mous: 1. tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales,

2. tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, 3. ostéopathies des maxillaires, 4. kystes (sans rapport avec un élément dentaire), 5. ostéomyélite des maxillaires; 100 RS 832.10

Prestations de l'assurance des soins 27

832.112.31

d. maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion: 1. arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, 2. ankylose, 3. luxation du condyle et du disque articulaire;

e. maladies du sinus maxillaire: 1. dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, 2. fistule bucco-sinusale;

f. dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que: 1. syndrome de l'apnée du sommeil, 2. troubles graves de la déglutition, 3. asymétries graves cranio-faciales.

Art. 18

Autres maladies101

L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let. b, LAMal102): a.103 maladies du système hématopoïétique: 1. neutropénie,

agranulocytose,

2. anémie

aplastique

sévère,

3. leucémies, 4. syndromes myélodysplastiques (SDM), 5. diathèses hémorragiques;

b. maladies du métabolisme: 1. acromégalie, 2. hyperparathyroïdisme, 3. hypoparathyroïdisme idiopathique,

4. hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D);

c. autres

maladies:

1. polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires, 2. maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires, 3. arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires, 4. maladie de Papillon-Lefèvre, 101 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

102 RS 832.10 103 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

Assurance-maladie

832.112.31

5. sclérodermie, 6. SIDA, 7. maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication; d. maladies des glandes salivaires; e. ...104 2

Les prestations mentionnées à l'al. 1 ne sont prises en charge que si l'assureurmaladie a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.105

Art. 19

106

Autres maladies; traitement des foyers infectieux L'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal107): a. lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien; b. lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de longue durée;

c. lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne; d. lors d'endocardite.

a108 Infirmités congénitales 1

L'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens de l'al. 2, lorsque:109 a. les traitements sont nécessaires après la 20e année; b. les traitements sont nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la LAMal110 mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale.

Les infirmités congénitales, au sens de l'al. 1, sont: 1. dysplasies

ectodermiques;

2. maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial);

104 Abrogée par le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, avec effet au 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

105 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002, en vigueur depuis le 1er juillet 2002 (RO 2002 3013, 2005 5021).

106 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

107 RS 832.10 108 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1er janv. 1997 (RO 1997 564).

109 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 4 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1997 2697).

110 RS 832.10

Prestations de l'assurance des soins 29

832.112.31

3. chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie épiphysaire multiple); 4. dysostoses

congénitales;

5. exostoses cartilagineuses, lorsqu'une opération est nécessaire; 6. hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu'une opération est nécessaire; 7. lacunes congénitales du crâne; 8. craniosynostoses; 9. malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et vertèbres très fortement dysplasiques);

10. arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose); 11. dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales; 12. Myosite ossifiante progressive congénitale; 13. cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, division palatine); 14. fissures faciales, médianes, obliques et transverses; 15. fistules congénitales du nez et des lèvres; 16.111 proboscis lateralis; 17.112 dysplasies dentaires congénitales, lorsqu'au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu'il est prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes;

18. anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d'au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l'exclusion des dents de sagesse; 19. hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessite un traitement au moyen d'appareils; 20. micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu'elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration nécessitant un traitement ou lorsque:l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB de 9 degrés et plus (ou par un angle ANB d'au moins 7 degrés combiné à un angle maxillo-basal d'au moins 37 degrés);

111 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1998 2923).

112 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1998 (RO 1998 2923).

Assurance-maladie

832.112.31

- les dents permanentes, à l'exclusion des dents de sagesse, présentent une non-occlusion d'au moins trois paires de dents antagonistes dans les segments latéraux par moitié de mâchoire; 21. mordex apertus congénital, lorsqu'il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37 degrés au moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus); mordex clausus congénital, lorsqu'il entraîne une supraclusie après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un angle maxillo-basal de 12 degrés au plus (ou de 15 degrés au plus combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus); 22. prognathie inférieure congénitale, lorsque: l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d'au moins -1 degré et qu'au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d'occlusion croisée ou en bout à bout,

il existe une divergence de +1 degré combinée à un angle maxillo-basal de 37 degrés et plus, ou de 15 degrés au plus;

23. épulis du nouveau-né; 24. atrésie des choanes; 25. glossoschisis; 26. macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu'une opération de la langue est nécessaire;

27. kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue; 28.113 affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les glandes salivaires importantes); 28a.114 rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l'une à côté de l'autre (à l'exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l'absence de dents (à l'exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière que la rétention ou l'ankylose; 29. kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert);

30. hémangiome caverneux ou tubéreux; 31. lymphangiome congénital, lorsqu'une opération est nécessaire; 113 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001, en vigueur depuis le ler janv. 2001 (RO 2001 2150).

114 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998 (RO 1998 2923). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001, en vigueur depuis le ler janv. 2001 (RO 2001 2150).

Prestations de l'assurance des soins 31

832.112.31

32. coagulopathies et thrombocytopathies congénitales; 33. histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand - SchülerChristian et de Letterer - Siwe);

34. malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie); 35. affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise, atrophies musculaires d'origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale, analgésie congénitale);

36. épilepsies congénitales; 37. paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques); 38. paralysies et parésies congénitales; 39. ptose congénitale de la paupière; 40. aplasie des voies lacrymales; 41. anophthalmie; 42. tumeurs congénitales de la cavité orbitaire; 43. atrésie congénitale de l'oreille, y compris l'anotie et la microtie; 44. malformations congénitales du squelette du pavillon de l'oreille; 45. troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio);

46. troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D);

47. troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme);

48. troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de Kallmann);

49. troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter);

50. neurofibromatose; 51. angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe); 52. dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique); 53. tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).

Assurance-maladie

832.112.31

Chapitre 6 Moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques

Art. 20

115

Principe

L'assurance octroie un remboursement pour les moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques visant à surveiller le traitement d'une maladie et ses conséquences, remis sur prescription médicale par un centre de remise au sens de l'art. 55 OAMal et utilisés par l'assuré lui-même ou avec l'aide d'un intervenant non professionnel impliqué dans l'examen ou le traitement.

a116 Liste des moyens et appareils 1

Les moyens et appareils sont répertoriés à l'annexe 2 par nature et par groupe de produits.

2

Les moyens et appareils qui sont implantés dans le corps ou qui sont utilisés par les fournisseurs de prestations pratiquant à la charge de l'assurance obligatoire des soins selon l'art. 35, al. 2, LAMal117 ne figurent pas sur la liste. Le remboursement est fixé dans les conventions tarifaires avec celui de l'examen ou du traitement correspondant.

3

La liste des moyens et appareils n'est pas publiée au Recueil officiel du droit fédéral (RO) ni au Recueil systématique du droit fédéral (RS). Les modifications sont mises en ligne sur le site Internet de l'OFSP118. Une liste globale paraît en principe une fois par an119.120

Art. 21

121

Annonce

Les demandes qui ont pour objet l'admission de nouveaux moyens et appareils sur la liste ou le montant du remboursement doivent être adressées à l'OFSP. L'OFSP examine chaque demande et la présente à la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils.

Art. 22

Conditions limitatives L'admission sur la liste peut être assortie d'une condition limitative. Celle-ci peut notamment se rapporter à la quantité, à la durée d'utilisation, à l'indication médicale ou à l'âge de l'assuré.

115 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 juin 2007, en vigueur depuis le 1er août 2007 (RO 2007 3581).

116 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 28 juin 2007, en vigueur depuis le 1er août 2007 (RO 2007 3581).

117 RS 832.10 118 www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des moyens et appareils

119 La liste peut être obtenue auprès de l'Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne 120 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

121 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 28 juin 2007, en vigueur depuis le 1er janv. 2008 (RO 2007 3581).

Prestations de l'assurance des soins 33

832.112.31

Art. 23

Exigences

Peuvent être délivrés dans les catégories de moyens et appareils figurant sur la liste, les produits que la législation fédérale ou cantonale permet de mettre en circulation.

Est applicable la législation du canton dans lequel est situé le centre de remise.

Art. 24

Remboursement

Les moyens et appareils ne sont remboursés que jusqu'à concurrence du montant fixé d'un moyen ou d'un appareil de la même catégorie qui figure sur la liste.

2

Lorsqu'un produit est facturé par un centre de remise pour un montant supérieur à celui qui figure sur la liste, la différence est à la charge de l'assuré.

3

Le montant du remboursement peut être le prix de vente ou le prix de location. Les moyens et appareils coûteux qui peuvent être réutilisés par d'autres patients sont, en règle générale, loués.

4

L'assurance prend en charge uniquement les coûts des moyens et appareils, selon l'annexe 2, remis prêts à l'utilisation. Lorsqu'ils sont vendus, un remboursement des frais d'entretien et d'adaptation nécessaires peut être prévu sur la liste. Les frais d'entretien et d'adaptation sont compris dans le prix de location.

Chapitre 7

Contributions aux frais de cure balnéaire, de transport et de sauvetage

Art. 25

Participation aux frais de cure balnéaire L'assurance verse une participation de 10 francs par jour de cure balnéaire prescrite par un médecin, au maximum pendant 21 jours par année civile.

Art. 26

Contribution aux frais de transport 1

L'assurance prend en charge 50 % des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de 500 francs par année civile.

2

Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas.

Art. 27

Contribution aux frais de sauvetage L'assurance prend en charge 50 % des frais de sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5000 francs par année civile.

Assurance-maladie

832.112.31

Chapitre 8 Analyses et médicaments Section 1 Liste des analyses

Art. 28

122 1 La liste mentionnée à l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 1, LAMal123, fait partie intégrante de la présente ordonnance, dont elle constitue l'annexe 3 intitulée «Liste des analyses» («LAna»).124 2 La liste des analyses n'est pas publiée au RO ni au RS. Les modifications sont mises en ligne sur le site Internet de l'OFSP125. Une liste globale paraît en principe une fois par an126.127 Section 2

Liste des médicaments avec tarif

Art. 29

128 1 La liste prévue à l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 2, LAMal129, fait partie intégrante de la présente ordonnance dont elle constitue l'annexe 4 portant le titre Liste des médicaments avec tarif (abrégé «LMT»).

2

La liste des médicaments avec tarif n'est pas publiée dans le Recueil officiel des lois fédérales (RO) ni dans le Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe une fois par an et peut être commandée à l'Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne130.131 122 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1996, en vigueur depuis le 1er oct. 1996 (RO 1996 2430).

123 RS

832.10

124 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2546).

125 www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix > Liste des analyses 126 La liste peut être obtenue auprès de l'Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL), Vente des publications fédérales, 3003 Berne 127 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

128 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996, en vigueur depuis le 1er juin 1996 (RO 1996 1232).

129 RS 832.10 130 La liste des médicaments avec tarif peut aussi être consultée soit à l'Office fédéral de la santé publique, Assurance-maladie et accident, 3003 Berne, soit à l'adresse Internet: www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/06492/06493/index.html?lang=fr 131 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002, en vigueur depuis le 1er juillet 2002 (RO 2002 3013).

Prestations de l'assurance des soins 35

832.112.31

Section 3

Liste des spécialités

Art. 30

Principe

Un médicament peut être admis sur la liste des spécialités:132 a.133 lorsque la preuve de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique est établie;

b.134 lorsqu'il est autorisé par l'Institut suisse des produits thérapeutiques, Swissmedic.

...135

a136 Demande d'admission

Une demande d'admission dans la liste des spécialités doit notamment contenir: a. le préavis délivré par Swissmedic précisant l'autorisation qu'il entend donner ainsi que les indications et les dosages qui seront autorisés;

b. la notice destinée aux professions médicales qui a été fournie à Swissmedic; bbis.137 dans le cas des préparations originales qui sont protégées par un brevet les numéros des brevets et des certificats complémentaires de protection, avec la date d'expiration; c. si les notices approuvées dans les pays concernés, le médicament est déjà autorisé à l'étranger; d. le résumé de la documentation sur les études cliniques qui a été fournie à Swissmedic;

e. les études cliniques les plus importantes; f.

les prix de fabrique dans tous les pays de référence visés à l'art. 35, ainsi que le prix-cible pour la Communauté européenne; g. une déclaration du requérant attestant qu'il s'engage à rembourser à l'institution commune un éventuel excédent de recettes conformément à l'art. 67, al. 2ter, OAMal.

132 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002, en vigueur depuis le 1er juillet 2002 (RO 2002 3013).

133 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

134 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002, en vigueur depuis le 1er juillet 2002 (RO 2002 3013).

135 Abrogé par le ch. II 2 de l'O du DFI du 26 oct. 2001, avec effet au 1er janv. 2002 (RO 2001 3397).

136 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002, en vigueur depuis le 1er juillet 2002 (RO 2002 3013). Voir aussi les disp. trans. de la mod. du 21 mars 2012 à la fin du texte.

137 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006, en vigueur depuis le 10 mai 2006 (RO 2006 1757).

Assurance-maladie

832.112.31

La version définitive de la notice destinée aux professions médicales, indiquant les éventuelles modifications et le prix-cible définitif pour la Communauté européenne, doit être fournie en même temps que la décision d'autorisation et l'attestation de l'autorisation.

Art. 31

138 Procédure d'admission

En règle générale, l'OFSP139 soumet les demandes concernant la liste des spécialités à la Commission fédérale des médicaments (Commission) de ses séances.

2

La Commission classe chaque médicament dans l'une des catégories suivantes: a. percée

médico-thérapeutique; b. progrès

thérapeutique;

c. économie par rapport à d'autres médicaments; d. aucun progrès thérapeutique ni économie; e. inadéquat pour l'assurance-maladie sociale.

Ne sont pas soumises à la Commission les demandes portant sur: a. les nouvelles formes galéniques proposées au même prix qu'une forme galénique comparable figurant déjà sur la liste des spécialités;

b. les médicaments ayant fait l'objet d'une demande d'un deuxième requérant auprès de Swissmedic au sens de l'art. 12 de la loi du 15 décembre 2000 sur les produits thérapeutiques140, si la préparation originale figure déjà sur la liste des spécialités; c. les médicaments en co-marketing quand la préparation de base figure déjà sur la liste des spécialités.

Si Swissmedic a accepté une procédure rapide d'autorisation conformément à l'art. 5 de l'ordonnance du 17 octobre 2001 sur les médicaments141, l'OFSP entreprend une procédure rapide d'admission. Dans la procédure rapide d'admission, une demande peut être déposée au plus tard 20 jours avant la séance de la Commission durant laquelle elle doit être traitée. 5 ...142

a143 138 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002, en vigueur depuis le 1er juillet 2002 (RO 2002 3013).

139 La désignation de l'unité administrative a été adaptée en application de l'art. 16 al. 3 de l'O du 17 nov. 2004 sur les publications officielles (RS 170.512.1). Il a été tenu compte de cette mod. dans tout le texte.

140 RS

812.21

141 RS

812.212.21

142 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 1er juillet 2009, avec effet au 1er oct. 2009 (RO 2009 4251).

143 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006, avec effet au 10 mai 2006 (RO 2006 1757).

Prestations de l'assurance des soins 37

832.112.31

Art. 32

144 Efficacité Pour juger de l'efficacité d'un médicament, l'OFSP s'appuie sur les documents qui ont fondé l'autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.

Art. 33

145

Valeur thérapeutique

La valeur thérapeutique d'un médicament quant à ses effets et à sa composition est examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique; l'examen porte également sur les effets secondaires et le danger d'un usage abusif.

2

Pour juger de la valeur thérapeutique d'un médicament, l'OFSP s'appuie sur les documents qui ont fondé l'autorisation accordée par Swissmedic. Il peut exiger des documents supplémentaires.146

Art. 34

Caractère économique

...147

Pour juger du caractère économique d'un médicament, l'OFSP prend en compte: a. son prix de fabrique à l'étranger; b. son efficacité thérapeutique par rapport à d'autres médicaments dont les indications sont identiques ou les effets similaires;

c. son coût par jour ou par traitement par rapport à ceux de médicaments dont les indications sont identiques ou les effets similaires; d. une prime à l'innovation pour une période de quinze ans au maximum lorsqu'il s'agit d'un médicament d'une catégorie visée à l'art. 31, al. 2, let. a et b; les frais de recherche et de développement sont pris en considération dans cette prime de manière équitable.148

...149

144 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002, en vigueur depuis le 1er juillet 2002 (RO 2002 3013).

145 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

146 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002, en vigueur depuis le 1er juillet 2002 (RO 2002 3013).

147 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 1er juillet 2009, avec effet au 1er oct. 2009 (RO 2009 4251).

148 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002, en vigueur depuis le 1er juillet 2002 (RO 2002 3013).

149 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006 (RO 2006 1757). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 1er juillet 2009, avec effet au 1er oct. 2009 (RO 2009 4251).

Assurance-maladie

832.112.31

Art. 35

150

Comparaison avec le prix à l'étranger 1

En règle générale, le prix de fabrique d'un médicament ne dépasse pas, après déduction de la taxe sur la valeur ajoutée, la moyenne des prix de fabrique pratiqués dans des pays dont le secteur pharmaceutique a des structures économiques comparables. L'OFSP prend pour référence des pays dans lesquels le prix de fabrique est défini avec précision par des dispositions émises par les autorités compétentes ou par des associations.

2

La comparaison est établie avec l'Allemagne, le Danemark, la Grande-Bretagne, les Pays-Bas, la France et l'Autriche. Elle peut être établie avec d'autres pays.151 3 Le titulaire de l'autorisation communique à l'OFSP le prix de fabrique dans les pays mentionnés à l'al. 2. Il le calcule en se basant sur les règlements formulés par les autorités compétentes ou les associations et le fait attester par une autorité compétente ou par une association. Le prix de fabrique est converti en francs suisses au cours de change moyen calculé par l'OFSP sur 12 mois.152
a153 Part relative à la distribution 1 La prime relative au prix pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription s'élève à: a. 12 % pour un prix de fabrique jusqu'à 879 fr. 99; b. 7 % pour un prix de fabrique compris entre 880 francs et 2569 fr. 99; c. 0 % pour un prix de fabrique supérieur ou égal à 2570 francs.

La prime par emballage pour les médicaments qui ne sont remis que sur prescription s'élève à:

a. 4 francs pour un prix de fabrique jusqu'à 4 fr. 99; b. 8 francs pour un prix de fabrique compris entre 5 francs et 10 fr. 99; c. 12 francs pour un prix de fabrique compris entre 11 francs et 14 fr. 99; d. 16 francs pour un prix de fabrique compris entre 15 francs et 879 fr. 99; e. 60 francs pour un prix de fabrique compris entre 880 francs et 2569 fr. 99; f.

240 francs pour un prix de fabrique supérieur ou égal à 2570 francs.

La prime relative au prix pour les médicaments qui sont remis sans prescription s'élève à 80 % du prix de fabrique.

150 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002, en vigueur depuis le 1er juillet 2002 (RO 2002 3013).

151 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er juillet 2009, en vigueur depuis le 1er oct. 2009 (RO 2009 4251).

152 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 21 mars 2012, en vigueur depuis le 1er mai 2012 (RO 2012 1769).

153 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000 (RO 2000 3088). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er juillet 2009, en vigueur depuis le 1er oct. 2009 (RO 2009 4251).

Prestations de l'assurance des soins 39

832.112.31

La part relative à la distribution est fixée pour tous les fournisseurs de prestations d'une manière uniforme. L'OFSP peut en outre tenir compte de situations de distribution particulières.

b154 Réexamen des conditions d'admission tous les trois ans 1

L'OFSP procède une fois par année civile au réexamen des prix de fabrique des préparations originales prévu à l'art. 65d, al. 1, OAMal. Il examine dans ce cadre à chaque fois le prix de fabrique des préparations originales admises dans la liste des spécialités à trois ans d'intervalle, par ordre chronologique décroissant jusqu'en 1955.

2

Cette règle ne s'applique pas aux préparations originales qui, en raison d'une extension de l'indication selon l'art. 66 OAMal ou d'une modification de la limitation selon l'art. 66a OAMal, ont été réexaminées en dehors du tournus défini à l'al. 1. L'OFSP procède au réexamen de ces préparations originales trois ans après celui effectué lors de l'extension de l'indication ou de la modification de la limitation.

3

La date d'admission de la première forme commercialisée d'une substance active contenue dans la préparation originale est déterminante pour le réexamen.

4

Le titulaire de l'autorisation remet à l'OFSP, au plus tard le 31 mai de l'année du réexamen, les documents suivants: a. les prix de fabrique pratiqués dans tous les pays de référence visés à l'art. 35, al. 2, valables au 1er avril de l'année du réexamen et certifiés par une personne habilitée dans la filiale compétente à l'étranger du titulaire de l'autorisation; b. lors du premier réexamen, le nombre d'emballages de la préparation originale vendus en Suisse depuis l'admission dans la liste des spécialités, précisé séparément pour chaque forme commercialisée;

c. les données actualisées avec indication des informations relatives au médicament qui ont été modifiées depuis le dernier réexamen.

Pour calculer les prix visés à l'al. 4, let. a, le titulaire de l'autorisation qui distribue la préparation originale à réexaminer communique à l'OFSP, pour toutes les formes commercialisées de la même substance active, quel est l'emballage qui a généré le plus gros chiffre d'affaires en Suisse au cours des 12 derniers mois. L'OFSP peut exiger les chiffres en question.155 6 Si la comparaison entre le prix de fabrique de l'emballage qui a généré le plus gros chiffre d'affaires en Suisse et le prix de fabrique moyen des pays de référence montre qu'une baisse de prix doit être appliquée, le pourcentage de baisse calculé est 154 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002 (RO 2002 3013). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 30 juin 2010, en vigueur depuis le 1er août 2010 (RO 2010 3249). Voir aussi les disp. trans. des mod. du 30 juin 2010 et du 21 mars 2012 à la fin du texte.

155 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 21 mars 2012, en vigueur depuis le 1er mai 2012 (RO 2012 1769).

Assurance-maladie

832.112.31

appliqué au prix de fabrique de toutes les formes commercialisées de la même substance active.

7

...156

Si le prix de fabrique en Suisse est inférieur au prix de fabrique moyen des pays de référence, cela ne justifie pas une hausse de prix.

9

...157

Dans le cadre du réexamen selon l'al. 1, les génériques sont réputés économiques si leur prix de fabrique est inférieur d'au moins 20 % aux prix de fabrique moyens des préparations originales correspondantes en vigueur à l'étranger le 1er avril de l'année du réexamen.

c158 Remboursement de l'excédent de recettes 1

Lors du premier réexamen des conditions d'admission selon l'art. 35b, l'OFSP examine si un excédent de recettes au sens de l'art. 67, al. 2ter, OAMal a été réalisé.

2

Toutes les formes commercialisées d'un médicament sont prises en compte dans le calcul des limites déterminantes pour un remboursement selon l'art. 67, al. 2ter, OAMal.

3

L'excédent de recettes est établi comme suit: a. calcul de la différence entre le prix de fabrique lors de l'admission et le prix de fabrique après la baisse de prix; b. puis, multiplication de cette différence de prix par le nombre d'emballages vendus entre le moment de l'admission et celui de la baisse de prix.

Les taux de change déterminants pour le calcul de l'excédent de recettes sont ceux qui avaient cours à la date de l'admission de la préparation.

5

Si l'OFSP a des doutes fondés sur l'exactitude des indications données par le titulaire de l'autorisation, il peut exiger de lui une confirmation de ces indications, pour le médicament concerné, par l'organe de révision externe de cette entreprise.

6

Si le titulaire de l'autorisation abaisse de son propre chef, et avant le 1er novembre de l'année du réexamen, le prix de fabrique de sa préparation originale au niveau du prix moyen des pays de référence énumérés à l'art. 35, al. 2, il communique à l'OFSP ces prix moyens au moment de la demande de baisse volontaire de prix. Si cette baisse a lieu au cours des 18 premiers mois suivant l'admission d'une préparation originale dans la liste des spécialités, le titulaire de l'autorisation n'est pas tenu de rembourser l'excédent de recettes.159 156 Ne s'applique pas du 1er mai 2012 au 31 déc. 2014 (RO 2012 1769, ch. III al. 3).

157 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 21 mars 2012, avec effet au 1er mai 2012 (RO 2012 1769).

158 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 30 juin 2010, en vigueur depuis le 1er août 2010 (RO 2010 3249). Voir aussi les disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.

159 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 21 mars 2012, en vigueur depuis le 1er mai 2012 (RO 2012 1769).

Prestations de l'assurance des soins 41

832.112.31

L'OFSP arrête le montant de l'excédent de recettes et décide du délai dans lequel cette somme doit être versée à l'institution commune définie à l'art. 18 LAMal160.

Art. 36161

Evaluation du caractère économique au cours des 15 premières années162 1

Les médicaments qui font l'objet d'une demande d'augmentation de prix sont soumis à un réexamen de l'OFSP destiné à vérifier que les conditions d'admission fixées aux art. 32 à 35a sont toujours remplies.163 2 Si ce réexamen révèle que le prix requis est trop élevé, l'OFSP rejette la demande.

La Commission peut demander à l'OFSP de supprimer complètement ou en partie la prime à l'innovation si les conditions qui en avaient déterminé l'octroi ne sont plus remplies.

Art. 37

164

Réexamen des conditions d'admission à l'expiration du brevet Pour le réexamen d'une préparation originale prévu à l'art. 65e OAMal, le titulaire de l'autorisation doit communiquer spontanément à l'OFSP, au plus tard six mois avant l'échéance de la protection du brevet, les prix pratiqués dans tous les pays de référence visés à l'art. 35, al. 2, et les chiffres d'affaire des quatre années précédant l'échéance du brevet, conformément à l'art. 65c, al. 2 à 4, OAMal. Les prix moyens des pays de référence sont publiés sur le site Internet de l'OFSP.

a165
b166 Extension des indications Pour le réexamen, en raison d'une nouvelle indication, prévu à l'art. 66 OAMal, le titulaire de l'autorisation doit fournir à l'OFSP la décision d'admission correspondante et les documents visés à l'art. 30a, al. 1, let. a à f, et al. 2.

c167 160 RS

832.10

161 Voir aussi les disp. trans. de la mod. du 21 mars 2012 à la fin du texte.

162 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006, en vigueur depuis le 10 mai 2006 (RO 2006 1757).

163 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006, en vigueur depuis le 10 mai 2006 (RO 2006 1757).

164 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 30 juin 2010, en vigueur depuis le 1er août 2010 (RO 2010 3249). Voir aussi les disp. trans. de la mod. du 21 mars 2012 à la fin du texte.

165 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006 (RO 2006 1757). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 21 nov. 2007, avec effet au 1er janv. 2008 (RO 2007 6839).

166 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006 (RO 2006 1757). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 1er juillet 2009, en vigueur depuis le 1er oct. 2009 (RO 2009 4251). Voir aussi les disp. trans. de la mod. du 21 mars 2012 à la fin du texte.

167 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006 (RO 2006 1757). Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 24 sept. 2007 (RO 2007 4443 4633).

Assurance-maladie

832.112.31

d168 Etendue et moment des réexamens 1

Les réexamens visés aux art. 37 à 37c concernent l'ensemble des tailles d'emballage, des dosages et des formes galéniques de la préparation originale.

2

La date d'inscription de la première taille d'emballage, du premier dosage ou de la première forme galénique d'une préparation originale dans la liste des spécialités détermine le moment du réexamen.

Art. 38

Emoluments

Un émolument de 2000 francs par forme galénique est dû pour tout médicament faisant l'objet d'une première demande. Si la demande concerne un médicament ayant fait l'objet d'une procédure rapide d'autorisation et qu'elle doive aussi être traitée de manière rapide par l'OFSP, l'émolument s'élève à 2400 francs.169 2 Un émolument de 400 francs par forme galénique est dû pour toute demande d'augmentation de prix, d'extension de la limitation, de modification du dosage de la substance active ou de la taille de l'emballage, ainsi que pour toute demande de réexamen.170 3 Un émolument, variant de 100 à 1600 francs en fonction des frais, est perçu pour toute autre décision de l'OFSP.

4

Les frais extraordinaires, notamment lorsqu'ils sont dus à des expertises complémentaires, peuvent être facturés en plus.

5

Un émolument de 20 francs doit être payé chaque année pour tout médicament et pour tout emballage figurant sur la liste des spécialités.

Section 4171 Quote-part des médicaments
a172 1 La quote-part s'élève à 20 % des coûts dépassant la franchise pour les médicaments dont le prix maximal dépasse de plus de 20 % la moyenne des prix maximaux du tiers le plus avantageux de tous les médicaments contenant la même substance active et figurant sur la liste des spécialités.

168 Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 2006, en vigueur depuis le 10 mai 2006 (RO 2006 1757).

169 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002, en vigueur depuis le 1er juillet 2002 (RO 2002 3013).

170 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

171 Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 9 nov. 2005, en vigueur depuis le 1er janv. 2006 (RO 2006 23).

172 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 2 fév. 2011, en vigueur depuis le 1er mars 2011 (RO 2011 657). Voir les disp. trans. de cette mod. à la fin du texte.

Prestations de l'assurance des soins 43

832.112.31

Le calcul de la moyenne du tiers le plus avantageux est déterminé par le prix maximum de l'emballage qui réalise le chiffre d'affaires le plus élevé par dosage d'une forme commerciale de tous les médicaments contenant la même substance active et inscrits sur la liste des spécialités. Les emballages qui n'engendrent aucun chiffre d'affaires sur une période de trois mois consécutifs avant la détermination du tiers moyen le plus avantageux de ces médicaments ne sont pas pris en compte.

3

La détermination de la moyenne du tiers le plus avantageux a lieu le 1er novembre ou lors de l'inscription du premier générique sur la liste des spécialités.

4

Si, pour une préparation originale ou un médicament en co-marketing, le titulaire de l'autorisation abaisse en une fois, après l'échéance du brevet, le prix de fabrique au niveau du prix du générique au sens de l'art. 65c, al. 2, OAMal, une quote-part de 10 % des coûts supérieurs à la franchise s'applique à ce médicament durant les 24 premiers mois à compter de la baisse du prix.

5

L'al. 1 n'est pas applicable lorsque le médecin ou le chiropracticien exige expressément, pour des raisons médicales, une préparation originale.

6

Le médecin ou le chiropracticien informe le patient lorsqu'au moins un générique interchangeable avec la préparation originale figure dans la liste des spécialités.

Titre 2

Conditions du droit de fournir des prestations Chapitre 1 ...

Art. 39

173

Chapitre 2 Ecoles de chiropratique

Art. 40

174 Les écoles de chiropratique reconnues au sens de l'art. 44, al. 1, let. a, OAMal sont précisées à l'art. 1 de l'ordonnance du DFI du 20 août 2007 sur les filières d'études de chiropratique reconnues offertes par des hautes écoles universitaires étrangères175.

173 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 2 juillet 2002, avec effet au 1er juillet 2002 (RO 2002 3013).

174 Nouvelle teneur selon l'art. 2 de l'O du DFI du 20 août 2007 sur les filières d'études de chiropratique reconnues offertes par des hautes écoles universitaires étrangères, en vigueur depuis le 1er sept. 2007 (RO 2007 4085).

175 RS

811.115.4

Assurance-maladie

832.112.31

Chapitre 3 ...

Art. 41

176

Chapitre 4 Laboratoires

Art. 42

Formation et formation postgraduée 1

Sont reconnues comme formation universitaire au sens de l'art. 54, al. 2 et 3, let. a, OAMal, des études universitaires complètes en médecine dentaire, médecine vétérinaire, chimie, biochimie, biologie ou microbiologie.

2

Est reconnu comme formation supérieure au sens de l'art. 54, al. 2, OAMal, le diplôme de «laborantin médical avec une formation spécialisée supérieure» décerné par une institution de formation reconnue par la Croix-Rouge suisse ou un diplôme jugé équivalent par celle-ci.

3

Est réputée formation postgraduée au sens de l'art. 54, al. 3, let. b, OAMal, reconnue par l'Association suisse des chefs de laboratoire d'analyses médicales (FAMH) la formation postgraduée en hématologie, chimie clinique, immunologie clinique ou microbiologie médicale. Le Département fédéral de l'intérieur détermine l'équivalence d'une formation postgraduée qui ne correspond pas à la réglementation de la FAMH.

4

...177

Art. 43

178

Exigences supplémentaires en matière de génétique médicale 1

Les analyses répertoriées au chapitre Génétique de la liste des analyses ne peuvent être effectuées que dans des laboratoires: a. dont le chef peut justifier d'une formation reconnue conforme aux conditions fixées à l'art. 42, al. 1, et d'une formation postgraduée en génétique médicale (génétique humaine axée sur la santé et la maladie) reconnue par la FAMH ou jugée équivalente par le Département fédéral de l'intérieur, conformément aux conditions fixées à l'art. 42, al. 3;

b. disposant, pour lesdites analyses, d'une autorisation de l'OFSP pour effectuer des analyses génétiques humaines.179

176 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 29 juin 1999, avec effet au 1er janv. 2000 (RO 1999 2517).

177 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 4 avril 2007, avec effet au 1er avril 2007 (RO 2007 1367).

178 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 17 nov. 2003, en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 5283). Voir aussi les disp. fin. de cette mod. à la fin du texte.

179 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 4 avril 2007, en vigueur depuis le 1er avril 2007 (RO 2007 1367).

Prestations de l'assurance des soins 45

832.112.31

Certaines analyses figurant dans le chapitre Génétique de la liste des analyses peuvent aussi être effectuées dans des laboratoires dont le chef peut justifier d'une formation postgraduée reconnue par la FAMH ou considérée comme équivalente par le Département fédéral de l'intérieur, et comprenant la génétique médicale. Les exigences relatives à la formation postgraduée sont définies dans la liste des analyses pour chaque analyse (suffixe).180

Titre 3

Dispositions finales

Art. 44

Abrogation du droit en vigueur Sont abrogées:

a. l'ordonnance 2 du DFI du 16 février 1965181 sur l'assurance-maladie fixant les contributions des assureurs aux frais de diagnostic et de traitement de la tuberculose; b. l'ordonnance 3 du DFI du 5 mai 1965182 sur l'assurance-maladie concernant l'exercice du droit aux subsides fédéraux pour soins médicaux et pharmaceutiques des invalides; c. l'ordonnance 4 du DFI du 30 juillet 1965183 sur l'assurance-maladie concernant la reconnaissance et la surveillance des préventoriums admis à recevoir des assurés mineurs;

d. l'ordonnance 6 du DFI du 10 décembre 1965184 sur l'assurance-maladie concernant les instituts de chiropratique reconnus;

e. l'ordonnance 7 du DFI du 13 décembre 1965185 sur l'assurance-maladie concernant les traitements scientifiquement reconnus devant être pris en charge par les caisses-maladie reconnues;

l'ordonnance 8 du DFI du 20 décembre 1985186 sur l'assurance-maladie concernant les traitements psychothérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues; g. l'ordonnance 9 du DFI du 18 décembre 1990187 sur l'assurance-maladie concernant certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques à la charge des caisses-maladie reconnues;

h. l'ordonnance 10 du DFI du 19 novembre 1968188 sur l'assurance-maladie concernant l'admission des médicaments sur la liste des spécialités; 180 Voir aussi les disp. fin. de la mod. du 4 avril 2007 à la fin du texte.

181 [RO 1965 131, 1970 949, 1971 1719, 1986 1487 ch. II] 182 [RO 1965 429, 1968 1052, 1974 688, 1986 891] 183 [RO 1965 619, 1986 1487 ch. II] 184 [RO 1965 1211, 1986 1487 ch. II, 1988 973] 185 [RO 1965 1213, 1968 838, 1971 1258, 1986 1487 ch. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890]

186 [RO 1986 87] 187 [RO 1991 519, 1995 891] 188 [RO 1968 1543, 1986 1487]

Assurance-maladie

832.112.31

l'ordonnance du DFI du 28 décembre 1989189 sur les médicaments obligatoirement pris en charge par les caisses-maladie reconnues; k. l'ordonnance du DFI du 23 décembre 1988190 sur les analyses obligatoirement prises en charge par les caisses-maladie reconnues.

Art. 45

191

Art. 46

Entrée en vigueur192

La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 1996.

...193

...194

Disposition finale de la modification du 17 novembre 2003195 Les laboratoires dont le chef a achevé une formation postgraduée reconnue par la
FAMH, mais ne comprenant pas la génétique médicale, et qui, avant l'entrée en vigueur de la présente modification d'ordonnance, effectuaient déjà des analyses visées à l'art. 43, al. 2, peuvent continuer à pratiquer ces analyses à condition que la FAMH ait décerné au chef de laboratoire une attestation confirmant son expérience en génétique médicale, conformément au point 8.4 des dispositions transitoires du règlement et du programme de formation postgraduée pour spécialiste FAMH en analyses de laboratoire médical dans sa version du 1er mars 2001 (complément «diagnostic ADN/ARN»)196.

189 [RO 1990 127, 1991 959, 1994 765] 190 [RO 1989 374, 1995 750 3688] 191 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, avec effet au 1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

192 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996, en vigueur depuis le 1er juin 1996 (RO 1996 1232).

193 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 15 janv. 1996, avec effet au 1er mai 1996 (RO 1996 909).

194 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996, avec effet au 1er juin 1996 (RO 1996 1232).

195 RO

2003 5283

196 Ce règlement n'est publié ni au RO ni au RS. Il peut être consulté à l'Office fédéral des assurances sociales, Effingerstrasse 20, 3003 Berne.

Prestations de l'assurance des soins 47

832.112.31

Dispositions finales de la modification du 3 juillet 2006197 1 Du 1er juillet 2006 au 30 septembre 2006, la prise en charge de la tomographie par émissions de positron (TEP) est régie par l'annexe 1, ch. 9.2 dans sa teneur du 9 novembre 2005198.199 2 ...200

Dispositions finales de la modification du 4 avril 2007201 1 Les chefs de laboratoire qui ne répondent pas aux exigences de l'art. 42, al. 3, et qui ont été autorisés en vertu du droit antérieur à effectuer certaines analyses spéciales restent autorisés à le faire après l'entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007202.

2

Les demandes d'autorisation pendantes au moment de l'entrée en vigueur de la modification du 4 avril 2007 sont examinées conformément au droit antérieur.

Dispositions transitoires de la modification du 19 septembre 2007203 1 L'OFSP réexamine les prix de fabrique des préparations originales inscrites dans la liste des spécialités entre le 1er janvier 1993 et le 31 décembre 2002 et ceux des génériques interchangeables.

2

L'entreprise qui distribue une préparation originale soumise à réexamen détermine les prix de fabrique pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas pour l'emballage le plus vendu en Suisse, en se basant sur les réglementations émanant des autorités ou des associations compétentes. Elle fait attester ces prix de fabrique par une personne habilitée dans la filiale du pays concerné.

L'entreprise qui distribue un générique n'est pas tenu de faire parvenir de comparaison de prix à l'OFSP.

3

L'entreprise qui distribue une préparation originale communique à l'OFSP, d'ici au 30 novembre 2007, les prix de fabrique valables au 1er octobre 2007. L'OFSP détermine le prix de fabrique moyen sur la base des prix pratiqués en Allemagne, au Danemark, en Grande-Bretagne et aux Pays-Bas, calcule le cours de change moyen d'avril à septembre 2007, puis convertit le prix de fabrique en francs suisses.

4

L'OFSP abaisse le prix de fabrique d'une préparation originale, avec effet au 1er mars 2008, au niveau du prix calculé à l'al. 3 si: a. le prix de fabrique d'une préparation originale dépasse, au 1er octobre 2007 (prix initial), de plus de 8 % le prix calculé à l'al. 3; 197 RO

2006 2957

198 RO

2006 23

199 En vigueur depuis le 1er juillet 2006.

200 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 5 déc. 2011, avec effet au 1er janv. 2012 (RO 2011 6487).

201 RO

2007 1367

202 Cette mod. entre en vigueur le 1er avril 2007.

203 RO

2007 4443

Assurance-maladie

832.112.31

b. l'entreprise n'a déposé aucune demande au 30 novembre 2007 pour l'abaisser, avec effet au 1er mars 2008, à un prix ne dépassant pas de 8 % au plus le prix calculé à l'al. 3.

La baisse de prix mentionnée à l'al. 4 peut être échelonnée. Si la baisse de prix au sens de l'al. 4 excède 30 % du prix initial, le prix valable au 1er mars 2008 sera fixé à 70 % du prix initial, puis abaissé au niveau du prix moyen calculé à l'al. 3 à compter du 1er janvier 2009. Si la baisse de prix selon la demande au sens de l'al. 4, let. b, excède 20 % du prix initial, l'entreprise peut demander de fixer le prix à 80 % du prix initial au 1er mars 2008 et de l'abaisser au prix voulu, conformément à l'al. 4, let. b, au 1er janvier 2009.

6

Si l'OFSP décide, après réexamen, d'adapter le prix d'une préparation originale, il adapte également les prix des génériques interchangeables conformément aux dispositions en vigueur.

Dispositions transitoires de la modification du 30 juin 2010204 1 Le premier réexamen selon les années définies à l'art. 35b, al. 1, a lieu en 2012.

L'OFSP réexamine en 2010 les prix de fabrique des préparations originales admises dans la liste des spécialités en 2007 et, en 2011, ceux des préparations originales admises dans la liste des spécialités en 2008, pour vérifier qu'elles remplissent toujours les conditions d'admission. L'entreprise qui distribue la préparation originale communique à l'OFSP, jusqu'au 31 août, les prix de fabrique valables le 1er juillet dans les six pays de référence visés à l'art. 35, al. 2. L'éventuelle baisse de prix prend effet, pour l'une, le 1er novembre 2010, pour l'autre, le 1er novembre 2011. Pour le reste, l'art. 35b est déterminant.

3

Lors du réexamen des préparations originales qui ont été admises dans la liste des spécialités en 2007 et en 2008, l'art. 35c, al. 6, ne s'applique pas au remboursement de l'excédent des recettes.

Dispositions transitoires de la modification du 2 février 2011205 1 En dérogation à l'art. 38a, al. 3, la détermination de la moyenne du tiers le plus avantageux a lieu le 1er juillet en 2011 et le 1er janvier et le 1er novembre en 2012.

2

A partir du 1er juillet 2011, la quote-part prévue à l'art. 38a, al. 1, s'applique aux préparations originales et aux médicaments en co-marketing, dont le prix de fabrique, après l'échéance du brevet, a été abaissé en une fois avant le 1er juillet 2009, au niveau du prix des génériques au moment de l'expiration du brevet.

204 RO

2010 3249

205 RO

2011 657

Prestations de l'assurance des soins 49

832.112.31

Dispositions transitoires de la modification du 21 mars 2012206 1 Lors du réexamen des conditions d'admission selon l'art. 35b, le titulaire de l'autorisation peut demander qu'une marge de tolérance soit ajoutée au prix de fabrique moyen pratiqué dans les pays de référence selon l'art. 35, al. 2.

2

La marge de tolérance s'élève à 5 %. Si le taux de change, déterminant au moment du réexamen, du franc suisse par rapport à l'euro est supérieur au taux de change moyen calculé pour la période allant du 1er février 2011 au 31 janvier 2012, la marge de tolérance de 5 % diminue d'un point de pourcentage pour chaque 1,3 centime.

Cette marge ne peut toutefois pas être inférieure à 3 %.

3

La demande visant à inclure une marge de tolérance doit être déposée au plus tard le 31 mai de l'année du réexamen. La baisse du prix de fabrique d'une préparation originale est effectuée par l'OFSP et prend effet le 1er novembre de l'année du réexamen.

4

Le taux de change moyen calculé entre le 1er février 2011 et le 31 janvier 2012 est déterminant pour les demandes d'admission d'un médicament dans la liste des spécialités conformément à l'art. 30a, pour les admissions de nouvelles tailles d'emballage ou de nouveaux dosages, pour les demandes d'augmentation de prix conformément à l'art. 36 et pour les réexamens de prix en vertu des art. 35c, al. 6, 37 et 37b et de l'art. 66a OAMal déposés par le titulaire de l'autorisation entre le 1er novembre 2011 et le 31 juillet 2012.

206 Applicable

1er mai 2012 au 31 déc. 2014 (RO 2012 1769, ch. III al. 2).

Assurance-maladie

832.112.31

Annexe 1207

(art. 1)

Prise en charge par l'assurance obligatoire des soins de certaines prestations fournies par les médecins Remarques préliminaires La présente annexe se fonde sur l'art. 1 de l'ordonnance sur les prestations de
l'assurance des soins. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins, à la charge ou non de l'assurance-maladie. Elle indique: les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission des prestations et des principes et dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge;

- les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont encore en cours d'évaluation, mais dont les coûts sont pris en charge dans une certaine mesure et à certaines conditions; les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en charge par l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés.

207 Nouvelle teneur selon le ch. II al. 1 de l'O du DFI du 9 nov. 2005 (RO 2006 23). Mise à jour selon le ch. II de l'O du DFI du 3 juillet 2006 (RO 2006 2957), le ch. II al. 1 des O du DFI du 20 déc. 2006 (RO 2006 5769), du 28 juin 2007 (RO 2007 3581), du 21 nov.

2007 (RO 2007 6839), du 26 juin 2008 (RO 2008 3553), du 10 déc. 2008 (RO 2008 6493), du 5 juin 2009 (RO 2009 2821), du 27 oct. 2009 (RO 2009 6083), du 14 juin 2010, (RO 2010 2755), le ch. I de l'O du DFI du 16 août 2010 (RO 2010 3559), le ch. II al. 1 des O du DFI du 2 déc. 2010 (RO 2010 5837), du 31 mai 2011 (RO 2011 2669), du 5 déc. 2011 (RO 2011 6487) et du 12 juin 2012, en vigueur depuis le 1er juillet 2012 (RO 2012 3553).

Prestations de l'assurance des soins 51

832.112.31

Table des matières de l'annexe 1 1

Chirurgie

1.1 Chirurgie

générale

1.2

Chirurgie de transplantation 1.3 Orthopédie,

traumatologie

1.4

Urologie et proctologie 2

Médecine interne

2.1

Médecine interne générale 2.2

Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive 2.3

Neurologie, y compris thérapie des douleurs et l'anesthésie 2.4

Médecine physique, rhumatologie 2.5 Oncologie 3.

Gynécologie, obstétrique 4.

Pédiatrie, psychiatrie de l'enfant 5.

Dermatologie

Ophtalmologie

Oto-rhino-laryngologie 8.

Psychiatrie

Radiologie

9.1 Radiodiagnostic 9.2 Autres procédés d'imagerie 9.3

Radiologie interventionnelle et radiothérapie 10. Médecine

complémentaire

11. Réadaptation

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

1 Chirurgie

1.1 Chirurgie générale
Mesures en cas d'opération du

cœur

Oui Sont

inclus:

Cathétérisme cardiaque; angiocardiographie, produit de contraste compris;

hypothermie; emploi du cœurpoumon artificiel; emploi d'un

Cardioverter comme stimulateur, défibrillateur ou moniteur

cardiaque; conserves de sang et sang frais; pose d'une valvule artificielle, prothèse comprise; pose d'un stimulateur cardiaque, appareil

compris.

1.9.1967

Système de stabilisation pour opéra-

tion de

pontage coronarien

à cœur battant Oui Tous

les

patients ayant besoin d'un

pontage coronarien.

Dans les cas suivants un avantage spécial peut être attendu de cette méthode: - aorte très calcifiée; - défaillance rénale; - syndrome respiratoire obstructif

chronique;

- âge avancé (plus de 70-75 ans).

Contre-indications: - vaisseaux sanguins très calcifiés ou très petits et diffus (> 1,5 mm); - instabilité hémodynamique peropératoire à cause de la manipulation du cœur ou à cause d'une ischémie.

1.1.2002

Reconstruction

mammaire

Oui

Pour rétablir l'intégrité physique et

psychique de la patiente après une

amputation médicalement indiquée.

23.8.1984/

1.3.1995

Autotransfusion

Oui

1.1.1991

Traitement chirurgical de l'adiposité

Oui

Le patient présente un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 35.

Un traitement amaigrissant approprié de deux ans est resté sans effet.

1.1.2000/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2007/

1.7.2009/

1.1.2011

Prestations de l'assurance des soins 53

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Pose de l'indication, réalisation, assurance de la qualité et

contrôle de suivi, comme prévu dans le document «Richtlinien zur operativen Behandlung von Übergewicht» du «Swiss Study

Group for Morbid Obesity» (SMOB) en date du

9.11.2010208.

Réalisation dans des centres qui, de par leur organisation et leur personnel, sont en mesure de respecter les directives du SMOB du 9.11.2010, dans le cadre du traitement chirurgical de l'adiposité. Les centres certifiés par le SMOB sont réputés satisfaire à ces conditions.

Si l'intervention doit se dérouler dans un centre non certifié par le SMOB, le médecin-conseil devra donner son accord préalable.

Traitement de

l'adiposité par

ballonnet intragastrique

Non

25.8.1988

Thérapie à

radiofréquence

pour le traitement

des varices

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Traitement des

varices par laser

endoveineux

Non

1.1.2004

1.2 Chirurgie de transplantation
Transplantation rénale isolée

Oui

Sont inclus les frais d'opération du donneur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l'art. 14, al. 1 et 2, de la loi fédérale du 8 octobre 2004 sur la transplantation209 et à l'art.

12 de l'ordonnance du 16 mars 2007 sur la transplanta25.3.1971/

23.3.1972/

1.8.2008

208 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 209 RS

810.21

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

tion210.
La responsabilité de l'assureur du receveur en cas de décès éventuel du donneur est exclue.

Transplantation

cardiaque isolée

Oui

En cas d'affections cardiaques graves

et incurables telles que la cardiopathie ischémique, la cardio-myopathie idiopathique, les malformations

cardiaques et l'arythmie maligne.

31.8.1989

Transplantation

isolée

du poumon d'un

donneur non vivant

Oui

Stade terminal d'une maladie pulmonaire chronique.

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève en collaboration avec le Centre hospitalier universitaire

vaudois, si les centres participent au

registre de SwissTransplant.

1.1.2003

Transplantation

cœur-poumon

Non

31.8.1989/

1.4.1994

Transplantation

isolée

du foie

Oui

Exécution dans un centre qui dispose de l'infrastructure nécessaire et de l'expérience adéquate («fréquence minimale»: en moyenne dix transplan-

tations de foie par année).

31.8.1989/

1.3.1995

Transplantation du

foie d'un donneur

vivant

Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève, si les centres participent au registre de Swisstransplant.

Sont inclus les frais

d'opération du donneur, y compris le traitement des complications éventuelles ainsi que les prestations visées à l'art. 14, al. 1 et 2, de la loi sur la transplantation et à l'art. 12 de l'ordonnance sur la transplantation.

La responsabilité de l'assureur du receveur en cas de décès 1.7.2002/

1.1.2003/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.7.2008/

1.1.2012

210 RS

810.211

Prestations de l'assurance des soins 55

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

éventuel du donneur est exclue.

Transplantation

simultanée du

pancréas et du rein Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève, si le centre participe au registre de SwissTrans-

plant.

1.1.2003

Transplantation du

pancréas après une

transplantation du

rein

Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstrans-

plant.

1.7.2010

Transplantation

isolée du pancréas

Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstrans-

plant.

31.8.1989/

1.4.1994/

1.7.2002/

1.7.2010

Transplantation

simultanée d'îlots

de Langerhans et

du rein

Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstrans-

plant.

1.7.2010

Transplantation

d'îlots de Langerhans après une

transplantation du

rein

Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstrans-

plant.

1.7.2010

Allotransplantation isolée d'îlots de

Langerhans

Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstrans-

plant.

1.7.2002/

1.7.2010

Autotransplantation isolée d'îlots de

Langerhans

Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstrans-

plant.

1.7.2002/

1.7.2010

Transplantation

isolée de l'intestin grêle

Oui

Dans les centres suivants: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstrans-

plant.

1.7.2002/

1.7.2010

Transplantation de

Oui

Dans les centres suivants: 1.7.2002/

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

l'intestin grêle et du foie et transplantation multivis-

cérale

Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève, si les centres participent au registre de Swisstrans-

plant.

1.7.2010

Greffe d'épiderme

autologue de

culture

(kératinocytes)

Oui Adultes:

- brûlures à 70 % ou plus de la surface corporelle totale; - brûlures profondes à 50 % ou plus de la surface corporelle totale.

Enfants:

- brûlures à 50 % ou plus de la surface corporelle totale; - brûlures profondes à 40 % ou plus de la surface corporelle totale.

1.1.1997/

1.1.2001

Traitement de

plaies difficilement guérissables au

moyen d'une greffe

de peau issue d'une culture

Oui

Equivalents de peau autogènes ou allogènes autorisés selon les prescriptions légales.

Après un traitement conservateur approprié qui a échoué.

Pose de l'indication et sélection de la méthode ou du

produit selon les directives du 1er avril 2011 sur l'utilisation des équivalents de peau en cas de plaies difficilement guérissables211, émises par la

Société suisse de dermatologie et vénéréologie et

l'Association suisse pour les soins de plaies.

1.1.2001/

1.7.2002/

1.1.2003/

1.4.2003/

1.1.2004/

1.1.2008/

1.8.2008/

1.1.2012

Dans des centres certifiés par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et

l'Association suisse pour les soins de plaies.

Si le traitement doit se dérouler dans un centre non certifié

par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et

l'Association suisse pour les soins de plaies, le médecinconseil devra donner son

accord préalable.

211 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Prestations de l'assurance des soins 57

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

1.3 Orthopédie, traumatologie
Traitement des défauts de posture

Oui Prestation

obligatoire

seulement pour les traitements de

caractère nettement thérapeutique, c.-à-d. si des modifica-

tions de structure ou des malformations de la colonne vertébrale décelables à la radiographie sont devenues manifestes. Les mesures prophylactiques qui ont pour but d'empêcher d'imminentes modifications du squelette, telles que la gymnastique spéciale pour fortifier un dos faible, ne sont pas à la charge de l'assurance.

16.1.1969

Traitement de

l'arthrose par

injection

intra-articulaire

d'un lubrifiant

artificiel

Non

25.3.1971

Traitement de

l'arthrose par

injection

intra-articulaire de téflon ou de silicone en tant que

«lubrifiant»

Non

12.5.1977

Traitement de

l'arthrose par

injection d'une

solution mixte

contenant de l'huile iodoforme

Non

1.1.1997

Thérapie par ondes

de choc extracorporelles

(lithotripsie)

appliquée à

l'appareil locomoteur

Non

En cours d'évaluation 1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2002

Thérapie par ondes

de choc radiales

Non

1.1.2004

Protection des

hanches pour

prévenir les fractures du col du fémur

Non

1.1.1999/

1.1.2000

Greffe ostéochondrale en mosaïque

Non

1.1.2002

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

pour couvrir des

lésions du tissu osseux ou cartilagi-

neux Greffe autologue de chondrocytes

Non

1.1.2002/

1.1.2004

Viscosupplémentation pour le traite-

ment de l'arthrose

Non

1.7.2002/

1.1.2003/

1.1.2004/

1.1.2007

Cyphoplastie à

ballonnet pour le

traitement des

fractures vertébrales

Oui

Fractures récentes, douloureuses, du corps vertébral qui ne

répondent pas au traitement analgésique et qui montrent une déformation ayant besoin d'être corrigée.

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2008/

1.1.2011

Indications selon les lignes directrices du 23.9.2004 de la Société suisse de chirurgie spinale212.

Si l'intervention doit être pratiquée par un chirurgien non agréé par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie, le médecin-conseil devra

donner son accord préalable.

Les fournisseurs de prestations tiennent un registre national, coordonné par l'Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l'Université de Berne.

Coussinets en gel

dans le cas d'une

prothèse totale du

genou

Non

1.1.2006

Implant de ménisque au collagène

Non

1.8.2008

212 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Prestations de l'assurance des soins 59

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Ménisectomie au

laser

Non

1.1.2006

1.4 Urologie et proctologie
Uroflowmétrie (mesure du flux

urinaire par

enregistrement de

courbes)

Oui

3.12.1981/

1.1.2012

Lithotripsie rénale extra corporelle par

ondes de choc

(ESWL),

fragmentation des

calculs rénaux

Oui Indications

L'ESWL est indiquée lorsque le traitement conservateur n'a pas eu de succès et que l'élimination spontanée du calcul est considérée comme improbable, vu sa localisation, sa forme et sa dimension, en cas de

a. lithiases du bassinet; b. lithiases calicielles; c. lithiases de l'uretère.

22.8.1985/

1.8.2006

Les risques accrus entraînés par la

position particulière du patient en cours de narcose exigent une surveillance anesthésique appropriée (formation spéciale des médecins et du personnel paramédical - aides en anesthésiologie - et appareils adéquats de surveillance).

Traitement chirurgical des troubles

de l'érection

- Prothèses

péniennes

Non

1.1.1993/

1.4.1994

- Chirurgie de

revascularisation

Non

1.1.1993/

1.4.1994

Implantation d'un

sphincter artificiel Oui

En cas d'incontinence grave 31.8.1989

Traitement au laser des tumeurs vésicales ou du pénis

Oui

1.1.1993

Embolisation de

varicocèle

- par caustique ou

par coils

Oui

1.3.1995

- par ballons ou

par

microcoils

Non

1.3.1995

Ablation transuréNon

1.1.1997

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

trale de la prostate à l'aide d'un laser

dirigé par ultrasons Traitement par micro-ondes

transurétrales à

haute énergie

(HE-TUMT)

Non

1.1.2004

Electroneuromodulation des racines

sacrées à l'aide

d'un système

implanté pour le

traitement de

l'incontinence

urinaire et des

troubles de la

vidange vésicale

Oui

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et

avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

Ne peut être effectuée que dans une institution reconnue, disposant d'une unité d'urodynamique capable de réaliser une évaluation dynamique complète et d'une unité

de neuromodulation pour l'évaluation de la fonction des nerfs périphériques (test PNE).
Après échec des traitements conservateurs (y compris la réadaptation).

Après un test de stimulation (PNE) positif.

1.7.2000/

1.7.2002/

1.1.2005/

1.1.2008

Electroneuromodulation des racines

sacrées à l'aide

d'un système

implanté pour le

traitement de

l'incontinence

fécale

Oui

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et

avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

Ne peut être effectuée que dans une institution reconnue, disposant d'une unité de manométrie anorectale capable de réaliser une évaluation

manométrique complète et d'une unité de neuromodulation pour l'évaluation de la

fonction des nerfs périphériques (test PNE).

Après échec des traitements conservateurs et/ ou chirurgicaux (y compris la réadapta-

tion).

Après un test de stimulation (PNE) positif.

1.1.2003/

1.1.2008

Traitement de

l'hyperactivité

vésicale neurogène

Non

1.7.2007/

1.8.2008

Prestations de l'assurance des soins 61

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

par injection

cystoscopique de

toxine botulique de type A dans la

paroi vésicale
Stents urologiques

Oui

Si une opération chirurgicale est contre-indiquée en raison de comorbidité ou d'atteinte corporelle grave ou pour des motifs techniques.

1.8.2007

Ultrasons focalisés à haute fréquence

(HIFU) pour le

traitement du

carcinome de la

prostate

Non

1.7.2009

Vaporisation

transurétrale

photosélective de la prostate par laser

(VPP)

Oui Symptômes

syndrome

d'obstruction prostatique.

1.7.2011

2 Médecine

interne

2.1

Médecine interne générale Thérapie par

injection d'ozone

Non

13.5.1976

Traitement par O2

hyperbare

Oui - lésions actiniques chroniques ou tardives;

1.4.1994

- ostéomyélite aiguë de la mâchoire;

1.9.1988

- ostéomyélite chronique; - syndrome du pied diabétique au stade ≥2B selon la

classification WagnerArmstrong;

1.7.2011

- maladie de la décompression lorsque la notion

d'accident n'est pas satisfaite. Traitement à

l'étranger lorsqu'il n'est pas possible de garantir que le transport jusqu'au prochain caisson hyperbare à

l'intérieur du territoire suisse soit assez rapide et mé-

nage suffisamment le patient. Dans les centres cités

dans la «Notice pour services d'urgences» élaborée

par le Divers Alert Network 1.1.2006/

1.7.2011

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

(DAN) et la REGA213.

Cellulothérapie à

cellules fraîches

Non

1.1.1976

Sérocythothérapie

Non

3.12.1981

Traitement de

l'adiposité

Oui - si le poids est supérieur de 20 % ou plus au poids idéal maximal;

7.3.1974

- si une maladie concomitante peut être avantageuse-

ment influencée par la réduction du poids.

- par les dérivés

l'amphétamine

Non

1.1.1993

- par les hormones

thyroïdiennes

Non

7.3.1974

- par les diurétiques

Non

7.3.1974

- par l'injection de choriogonadotrophine

Non

7.3.1974

Hémodialyse («rein

artificiel»)

Oui

1.9.1967

Hémodialyse à

domicile

Oui

27.11.1975

Dialyse péritonéale Oui

1.9.1967

Nutrition entérale à domicile

Oui

Lorsqu'une nutrition suffisante par voie orale sans utilisa-

tion de sonde est impossible.

1.3.1995

Nutrition entérale à domicile sans

utilisation de sonde Oui

Si l'indication est posée selon les directives de la Société suisse de nutrition clinique (SSNC) sur «Home care, nutrition artificielle à domicile» (janvier 2009)214.

1.7.2010

1.7.2012

Nutrition parentérale à domicile

Oui

1.3.1995

Insulinothérapie à

l'aide d'une pompe

à perfusion continue

Oui Aux

conditions

suivantes:

- le patient souffre d'un diabète

extrêmement labile; 27.8.1987/

1.1.2000

- son affection ne peut pas être stabilisée de manière satisfaisante par la méthode des injections multiples; - le traitement au moyen de 213 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 214 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Prestations de l'assurance des soins 63

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

la pompe est indiqué et les soins sont dispensés par un centre qualifié ou, après consultation du médecinconseil, par un

médecin spécialisé installé en cabinet privé qui a l'expérience nécessaire.

Perfusion parentérale d'antibiotiques

à l'aide d'une

pompe

à perfusion continue, traitement

ambulatoire

Oui

1.1.1997

Plasmaphérèse

Oui

Indications:

25.8.1988

- syndrome d'hyperviscosité; - maladies du système immunitaire, lorsqu'une plasmaphérèse s'est

révélée efficace, soit notamment

en cas de:

- myasthénie grave

- purpura thrombocytopénique

- anémie hémolytique immune

- leucémie

- syndrome de Goodpasture

- syndrome de GuillainBarré

- intoxication aiguë - hypercholestérolémie familiale

homozygote.

LDL-Aphérèse Oui Hypercholestérolémie familiale

homozygote Mise en oeuvre dans un centre qui dispose de l'infrastructure et de l'expérience nécessaire.

25.8.1988/

1.1.2005

Non Hypercholestérolémie familiale hétérozygote

1.1.1993/

1.3.1995/

1.1.2005

Non

En cas de hypercholestérolémie

réfractaire à la thérapie 1.1.2007

Greffe de cellules

souches

hémato-poïétiques

Dans les centres qualifiés par l'organe de certification du STABMT (Groupe de travail 1.8.2008/

1.1.2011

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

de SwissTransplant pour la transplantation de cellules du sang et de la moelle).

Exécution selon les normes éditées par le Comité conjoint d'accréditation de l'ISCT & EBMT (JACIE) et la Fondation pour l'accréditation de la

thérapie cellulaire (FACT) «FACT-JACIE International Standards for Cellular Therapy Product Collection, Proces-

sing and Administration», 4e édition, d'octobre 2008215.

Les frais de l'opération du donneur sont également à la charge de l'assureur du receveur, y compris le traitement des complications

éventuelles ainsi que les prestations visées à l'art. 14, al. 1 et 2, de la loi du 8 octobre 2004 sur la transplantation

et à l'art. 12 de l'ordonnance du

16 mars 2007 sur la transplantation.

La responsabilité de l'assureur du receveur en cas de décès du donneur est exclue.

- autologue

Oui

- lymphomes

- leucémie lymphatique aiguë

- leucémie myéloïde aiguë - myélome multiple.

1.1.1997

Oui

dans le cadre d'études cliniques:

- syndrome myélodisplastique

- neuroblastome

- médulloblastome

- leucémie myéloïde chronique

- cancer du sein

- tumeur germinale

- cancer de l'ovaire - sarcome d'Ewing

- sarcome des tissus mous - tumeur de Wilms

- rhabdomyosarcome

1.1.2002/

1.1.2008

jusqu'au

31.12.2012

215 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Prestations de l'assurance des soins 65

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

- tumeur solide rare de l'enfant.

Oui

Dans le cadre d'études cliniques multicentriques prospec-

tives:

- en cas de maladie autoimmune.

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et

avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

En cas d'échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie.

1.1.2002/

1.1.2008

jusqu'au

31.12.2012

Non - récidive d'une leucémie myéloïde aiguë

- récidive d'une leucémie lymphatique aiguë

- cancer du sein avec métastases osseuses étendues

- carcinome bronchique à petites cellules

- maladies congénitales.

1.1.1997/

1.1.2008

- allogénique

Oui

- leucémie myéloïde aiguë - leucémie lymphatique aiguë

- leucémie myéloïde chronique

- syndrome myélodisplasique - anémie aplasique

- déficit immunitaire et enzymopathie congénitale - thalassémie et anémie drépanocytaire (donneur génotypiquement

HLA-identique).

1.1.1997

Oui

dans le cadre d'études cliniques:

- myélome multiple

- tumeur du système lymphatique (lymphome de Hodg-

kin, lymphome non hodgkinien, leucémie lympha-

tique chronique)

- carcinome du rein.

1.1.2002/

1.1.2008

jusqu'au

31.12.2012

Oui

Dans le cadre d'études cliniques multicentriques prospec-

tives:

- en cas de maladie autoimmune.

Prise en charge seulement si 1.1.2002/

1.1.2008

jusqu'au

31.12.2012

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et

avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

En cas d'échec de la thérapie conventionnelle ou de progression de la maladie.

Non - tumeurs solides - mélanome.

1.1.1997/

1.1.2008

Non

En cours d'évaluation - cancer du sein.

1.1.2002/

1.1.2008

Lithotritie des

calculs

biliaires

Oui Calcul

biliaire

intrahépatique;

calcul

biliaire extrahépatique dans la région du pancréas et du cholédoque.

1.4.1994

Calculs

intrarésiculaires

lorsque le

patient est inopérable (y compris par

une cholécystectomie laparoscopique).

Polysomnographie

Polygraphie

Oui

En cas de forte suspicion de: - syndrome de l'apnée du sommeil

- mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil

- narcolepsie, lorsque le diagnostic

clinique est incertain - parasomnie sévère (par ex.

dystonie épileptique nocturne ou comportements

violents pendant le sommeil), lorsque le diagnostic

est incertain et qu'une thérapie s'impose.

1.3.1995/

1.1.1997/

1.1.2002

Prescription et exécution par des centres qualifiés conformément aux «directives du 6

septembre 2001 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie»216.

Non

Examen de routine de l'insomnie

passagère et de l'insomnie 1.1.1997

216 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Prestations de l'assurance des soins 67

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

chronique,

de la fibromyalgie et du syndrome

de fatigue chronique.

Non

En cours d'évaluation En cas de forte suspicion de: - troubles de

l'endormissement et du sommeil, lorsque le diagnostic initial est incertain

et seulement lorsque le traitement au comportement ou

médicamenteux est sans succès;

- troubles persistants du rythme circadien, lorsque le diagnostic est

incertain.

1.1.1997/

1.1.2002/

1.4.2003

Non

Frères et sœurs de nourrissons décédés du syndrome de mort subite.

1.7.2011

Polygraphie Oui Forte suspicion d'un syndrome de l'apnée du sommeil.

Exécution uniquement par un médecin spécialisé (pneumologie FMH) pouvant justifier

d'une formation et d'une expérience pratique en polygraphie respiratoire confor-

mément aux «directives du 6 septembre 2001 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie»217.

1.7.2002/

1.1.2006/

1.1.2012

Dosage de la

mélatonine sénique

Non

1.1.1997

Test des latences

multiples

d'endormissement

(Multiple sleep

latency test)

Oui

Indication et exécution par des centres qualifiés conformément aux «directives pour la

certification de "centres de médecine du sommeil" pour l'exécution d'enregistrements polysomnographiques» de 1999 de la Société suisse de recherche sur le sommeil, de médecine du sommeil et de chronobiologie218.

1.1.2000

217 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 218 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Test de maintien de l'éveil (Maintenance of wakefullness

test)

Oui

Indication et exécution par des centres qualifiés conformément aux «directives pour la

1.1.2000

Actigraphie

Oui

Indication et exécution par des centres qualifiés conformément aux «directives pour la

1.1.2000

Test respiratoire

à l'urée (13C) pour mise en évidence

d'Helicobacter

pylori

Oui

16.9.1998/

1.1.2001

Immunothérapie

par cellules dendritiques pour le

traitement du

mélanome

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Traitement

photodynamique au

méthylester de

l'acide aminolévulinique

Oui Kératose

actinique,

carcinome

basocellulaire, maladie de Bowen et carcinome spinocellulaire mince.

1.7.2002

Calorimétrie et/ou

mesure de la

densité corporelle

dans le traitement

de l'adiposité

Non

1.1.2004

Capsuleendoscopie

Oui Pour

examen de l'intestin grêle, de l'angle de Treitz à la valvule iléocæcale

1.1.2004/

1.1.2006

- hémorragies d'origine inconnue

- inflammation chronique de 219 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 220 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Prestations de l'assurance des soins 69

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

l'intestin grêle.

Si la gastroscopie et la colonoscopie se sont révélées

négatives.

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et

avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

Photophorèse

extracorporelle

Oui Réticulomatose

cutanée

(syndrome de Sézary).

1.1.1997

Maladie du greffon contre l'hôte en cas d'échec de la thérapie conventionnelle (par ex. corticostéroïdes).

1.1.2009/

1.1.2012

Non

En cas de transplantation pulmonaire

1.1.2009

2.2

Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive Insufflation

d'oxygène

Non

27.6.1968

Massage séquentiel

péristaltique

Oui

27.3.1969/

1.1.1996

Enregistrement de

l'ECG par télémétrie

Oui Comme

indications,

entrent

avant tout

en ligne de compte les troubles du rythme et de la trans-

mission, les troubles de la circulation du sang dans le myocarde (maladies coronariennes).

L'appareil peut aussi servir au contrôle de l'efficacité du traitement.

13.5.1976

Système implantable pour

l'enregistrement

d'un électrocardiogramme sous-

cutané

Oui

Selon les «recommandations sur les bonnes pratiques dans le diagnostic et le traitement des arythmies par stimulation cardiaque, defibrillation interne et ablation percutanée par catheter» du groupe de travail «Stimulation cardiaque et électrophysiologie» de la Société suisse de cardiologie du 26 mai 2000221.

1.1.2001

221 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Surveillance

téléphonique des

stimulateurs

cardiaques

Non

12.5.1977

Télésurveillance

des patients et des implants

cardiologiques

Non

1.7.2010

1.7.2012

Implantation

d'un défibrillateur Oui

31.8.1989

Utilisation à

ballonnet d'une

pompe

intra-aortalique en cardiologie

interventionnelle

Oui

1.1.1997

Revascularisation

transmyocardique

par laser

Non

En cours d'évaluation 1.1.2000

Thérapie de

resynchronisation

cardiaque sur la

base d'un stimulateur cardiaque à

triple chambre,

implantation et

changement

d'agrégat

Oui

En cas d'insuffisance cardiaque chronique sévère réfrac-

taire avec asynchronisme interventriculaire. Aux conditions suivantes: - insuffisance chronique sévère (NYHA III ou IV) avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche

≤ 35 % malgré traitement médicamenteux adéquat; - bloc de branche gauche avec allongement du QRS ≥ 130 millisecondes.

Investigation et implantation seulement dans un centre de cardiologie qualifié, disposant d'une équipe interdisciplinaire avec les compétences requises en électrophysiologie cardiaque et de l'infrastructure

nécessaire (échocardiographie, console de programmation, laboratoire de cathétérisme cardiaque).

1.1.2003/

1.1.2004

Curiethérapie

endocoronarienne

Non

En cours d'évaluation 1.1.2003

Implantation de

stents coronariens à libération de

médicaments

Oui

1.1.2005

Prestations de l'assurance des soins 71

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Angioplastie

coronaire avec

cathéter à ballonnet recouvert de

Paclitaxel

Oui Indications:

- resténose intrastent - sténose de petites artères coronaires

1.7.2012

2.3 Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l'anesthésie
Massages en cas de paralysie consécutive à des affections

du système nerveux

central

Oui

23.3.1972

Potentiels évoqués

visuels dans le

cadre d'examens

neurologiques

spéciaux

Oui

15.11.1979

Electrostimulation

de la moelle épinière par implantation

d'un système de

neurostimulation

Oui Traitement

des

douleurs

chroniques

graves, avant tout des douleurs du type de désafférentation (douleurs fantômes), douleurs par adhérence des racines après hernie discale et perte de sensibilité dans les dermatomes correspondants, causal-

gies et notamment des douleurs provoquées par fibrose

du plexus après irradiation (cancer du sein), lorsqu'il existe une indication stricte et qu'un test a été effectué au moyen d'une électrode percutanée.

21.4.1983/

1.3.1995

Le remplacement du générateur d'impulsions est une

prestation obligatoire.

Electrostimulation

des structures

cérébrales profondes par implan-

tation

d'un système de

neurostimulation

Oui Traitement

des

douleurs

chroniques

graves: douleurs de désafférentation

d'origine centrale (par ex.

lésion cérébrale ou intrarachidienne, lacération intradurale

du nerf), lorsqu'il existe une indication stricte et qu'un test a été

effectué au moyen d'une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d'impulsions est une presta1.3.1995/

1.7.2011

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

tion obligatoire.

Sévères dystonies et contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux.

Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie stéréotaxique, neurologie spécialisée dans les troubles moteurs, neuroradiologie).

Opération

stéréotactique en

vue de traiter la

maladie de Parkinson

chronique et

réfractaire aux

traitements non

chirurgicaux

(ablation par

radiofréquence et

stimulations

chroniques du

pallidum, du

thalamus et du

noyau

subthalamique)

Oui

Diagnostic établi d'une maladie de

Parkinson idiopathique.

Progression des symptômes sur un minimum de deux ans.

Contrôle insuffisant des symptômes par le traitement dopaminergique (phénomène off, fluctuations on/off, dyskinésies on).

Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie fonctionnelle, neurologie, neuroradiologie).

1.7.2000

Opération

stéréotactique

(ablation par

radiofréquence et

stimulation chronique du thalamus)

en vue de traiter le tremblement non

parkinsonien,

chronique et

réfractaire aux

traitements non

chirurgicaux

Oui

Diagnostic établi d'un tremblement

non parkinsonien, progression des symptômes sur un minimum de deux ans, contrôle

insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux.

Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie fonctionnelle, neurologie, électrophysiologie

neurologique, neuroradiologie).

1.7.2002

Electroneurostimulation

transcutanée

(TENS)

Oui

Si le patient utilise lui-même le stimulateur TENS,

l'assureur lui rembourse les frais de location de l'appareil lorsque les conditions suivantes sont remplies:

23.8.1984

- le médecin ou, sur ordre de celui-ci,

le physiothérapeute doit avoir testé

Prestations de l'assurance des soins 73

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

l'efficacité du TENS sur le patient et avoir initié ce dernier à l'utilisation du stimulateur;

- le médecin-conseil doit avoir confirmé que le traitement par le patient lui-

même est indiqué;

- indication notamment dans les cas suivants:

- douleurs dues à un névrome; par ex. douleurs

localisées pouvant être déclenchées par pression dans des membres amputés (moignons);

- douleurs pouvant être déclenchées ou renforcées par la stimulation

(pression, extension ou stimulation électrique) d'un point névralgique; par ex. douleurs de type sciatique ou syndromes de l'épaule et du bras; - douleurs provoquées par la compression des

nerfs; par ex. douleurs irradiantes persistantes après opération d'une hernie discale ou du canal carpien.

Traitement par

Baclofen à l'aide

d'un doseur implantable de médi-

cament

Oui

En cas de spasticité résistant à la

thérapie.

1.1.1996

Traitement intrathécal

d'une douleur

chronique somatique à l'aide d'un

doseur implantable

de médicament

Oui

1.1.1991

Potentiels évoqués

moteurs dans le

cadre d'examens

neurologiques

spécialisés

Oui

Diagnostic d'une maladie neurologique.

L'examinateur responsable est titulaire du certificat de capacité ou de l'attestation de formation complémentaire en électroencéphalographie ou en électroneuromyographie de la Société suisse de neurophysiologie clinique.

1.1.1999

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Résection curative

d'un foyer

épileptogène

Oui - Preuve de l'existence d'une épilepsie focale.

1.1.1996/

1.8.2006

- Fort handicap du patient en raison

de souffrances dues à la maladie

comitiale.

- Résistance à la pharmacothérapie.

- Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équi-

pements diagnostiques adéquats (en

électrophysiologie, IRM, etc.), d'un service de neuropsychologie, du savoir-faire

chirurgical et

thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement.

Chirurgie palliative de l'épilepsie par:

- commissurotomie

- opération sousapiale multiple

(selon

Morell-Whisler)

- stimulation du

nerf vague

Oui

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie

spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

Lorsque les investigations montrent que la chirurgie curative de l'épilepsie focale n'est pas indiquée et qu'une méthode palliative permet un meilleur contrôle des crises et une amélioration de la qualité de vie.

1.1.1996/

1.7.2002/

1.1.2005/

1.8.2006/

1.1.2009

Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose des équipe-

ments diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM, etc.), d'un service de neuropsychologie, du savoir-faire

chirurgical et thérapeutique et de possibilités de suivi du traitement.

Opération au laser

(décompression au

laser) de la hernie discale

Non

1.1.1997

Traitement électrothermique intradis-

cal

Non

1.1.2004

Cryoneurolyse Non

Pour le traitement des dou1.1.1997

Prestations de l'assurance des soins 75

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

leurs des

articulations intervertébrales lombaires

Dénervation par

radiofréquence

d'articulation

facettaire

Non

1.1.2004/

1.1.2005

Spondylodèse par

cage intersomatique ou greffe

osseuse

Oui

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et

avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

1.1.1999/

1.1.2002/

1.7.2002/

1.1.2004

- Instabilité de la colonne vertébrale avec hernie discale, récidive de hernie dis-

cale ou sténose chez des patients présentant un syndrome vertébral ou radicu-

laire invalidant, résistant au traitement conservateur, causé par une pathologie dégénérative de la colonne vertébrale avec instabilité, cliniquement et radiologiquement vérifiées.

- Après échec d'une spondylodèse postérieure avec

système de vis pédiculaires.

Prothèse de disque

Oui

En cours d'évaluation Dégénérescence symptomatique des disques interverté-

braux de la colonne vertébrale cervicale et lombaire.

Echec d'une thérapie conservatrice de 3 mois (colonne

vertébrale cervicale) ou de 6 mois (colonne vertébrale lombaire) - exception faite des patients présentant une dégénérescence symptomatique des

disques intervertébraux de la colonne vertébrale cervicale et lombaire, et souffrant également, dans des conditions

thérapeutiques stationnaires, de douleurs incontrôlables, ou chez lesquels des pertes neurologiques progressives apparaissent malgré une thérapie conservatrice.

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2008/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2012

jusqu'au

31.12.2016

- Dégénérescence de 2 segments maximum

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

- Dégénérescence minimale des segments contigus - Absence d'arthrose primaire des articulations verté-

brales (colonne

vertébrale lombaire) - Absence de cyphose

segmentaire primaire (colonne vertébrale

cervicale)

- Prise en compte de toutes les contre-indications générales.

L'opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens agréés par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés.

Si l'intervention doit être pratiquée par un chirurgien non agréé par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie, le médecin-conseil devra

donner son accord préalable.

Les fournisseurs de prestations livrent à l'Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l'Université de

Berne les données nécessaires à une évaluation nationale.

Stabilisation

intrarachidienne et dynamique de la

colonne vertébrale

(par ex. de type

DIAM)

Oui

En cours d'évaluation L'opération doit être exécutée par un chirurgien qualifié. Les chirurgiens agréés par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirurgie sont réputés suffisamment qualifiés.

Si l'intervention doit être pratiquée par un chirurgien non agréé par la Société suisse de chirurgie spinale, la Société suisse d'orthopédie et la Société suisse de neurochirur1.1.2007/

1.1.2008/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2012

jusqu'au

31.12.2013

Prestations de l'assurance des soins 77

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

gie, le médecin-conseil devra donner son accord préalable.

Les fournisseurs de prestations livrent à l'Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l'Université de

Berne les données nécessaires à une évaluation nationale.

Stabilisation

dynamique du

rachis lombaire

(par ex. de type

DYNESYS)

Oui

donner son accord préalable.

1.1.2007/

1.1.2008/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2012

jusqu'au

31.12.2016

Les fournisseurs de prestations livrent à l'Institut de recherche évaluative en chirurgie orthopédique de l'Université de

Berne les données nécessaires à une évaluation nationale.

Anesthésie générale pour effectuer

une intervention

diagnostique ou

thérapeutique

(intervention

dentaire comprise)

Oui Si

l'intervention

diagnostique

ou thérapeutique doit être effectuée sous anesthésie en raison d'un handicap physique ou mental grave.

1.7.2010

Anesthésie par

infiltration, locale et régionale (thérapie neurale locale

et segmentaire)

Oui

1.7.2011/

1.7.2012

2.4

Médecine physique, rhumatologie Traitement de

l'arthrose par

injection

intra-articulaire

d'un lubrifiant

Non

25.3.1971

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

artificiel Traitement de l'arthrose par

injection

intra-articulaire de téflon ou de silicone en tant que

«lubrifiant»

Non

12.5.1977

Synoviorthèse Oui

12.5.1977

Thérapie par laser

froid

Non

1.1.2001

Anesthésie générale pour effectuer

une intervention

diagnostique ou

thérapeutique

(intervention

dentaire comprise)

Oui Si

l'intervention

diagnostique

ou thérapeutique doit être effectuée sous anesthésie en raison d'un handicap physique ou mental grave.

1.7.2010

2.5 Oncolo-

gie

Traitement du

cancer

par pompe à

perfusion

(chimiothérapie)

Oui

27.8.1987

Traitement par

laser pour chirurgie palliative à minima

Oui

1.1.1993

Perfusion isolée des membres en

hyperthermie et au

moyen du facteur

de nécrose tumorale (TNF)

Oui

Mélanome malin atteignant exclusivement un membre.

Sarcome des tissus mous atteignant

exclusivement un membre.

Dans un centre spécialisé ayant l'expérience du traitement interdisciplinaire des

mélanomes et des sarcomes étendus des membres par cette méthode. Le traitement est effectué par une équipe composée de médecins spécialisés

en chirurgie oncologique, en chirurgie

vasculaire, en orthopédie, en anesthésie

et en médecine intensive.

1.1.1997/

1.1.2001

Le traitement doit être effectué en salle d'opération, sous anesthésie générale et sous monitoring continu par sonde

Prestations de l'assurance des soins 79

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

de Swan-Ganz.

Non Mélanome

sarcome:

- envahissant la racine du membre;

- accompagné de métastases viscérales.

1.1.2001

Immunothérapie

spécifique active

pour la thérapie

adjuvante du cancer du colon de stade II

Non

1.8.2007

Low-dose-rateCuriethérapie

Oui

Par grains d'iode 125 ou de palladium 103.

En cas de carcinome de la prostate avec risque de récidive faible ou moyen et

- espérance de vie > 5 ans - volume de la prostate < 60 ccm

- pas d'obstruction vésicale sévère.

1.7.2002/

1.1.2005/

1.1.2009/

1.7.2011

Centre qualifié offrant une collaboration interdisciplinaire étroite entre urologues, radiooncologues et physiciens

médicaux.

Test multigénique

en cas de cancer du sein (Breast Cancer

Assay)

Non

1.1.2011

3 Gynécologie, obstétrique
Echographie Oui L'art. 13, let. b, OPAS est réservé pour les contrôles par échographie durant la grossesse.

23.3.1972/

1.1.1997

Insémination

artificielle

Oui

Insémination

intra-utérine.

Au maximum trois cycles de traitement par grossesse.

1.1.2001

Fécondation in

vitro en vue de

déterminer une

éventuelle

stérilité

Non

1.4.1994

Fécondation in

vitro et transfert

d'embryon

(FIVETE)

Non

28.8.1986/

1.4.1994

Stérilisation:

- d'une patiente

Oui

Pratiquée au cours du traitement médical d'une patiente

11.12.1980

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

en âge de procréer, la stérilisation doit être prise en charge par l'assurancemaladie dans les cas où une

grossesse mettrait la vie de l'assurée en danger ou affecterait vraisemblablement sa

santé de manière durable, à cause d'un état pathologique vraisemblablement permanent ou d'une anomalie physique, et si d'autres méthodes de contraception ne sont pas possibles

pour des raisons médicales (au sens large).

- du conjoint

Oui

Lorsqu'une stérilisation remboursable se révèle impossible pour la femme ou lors-

qu'elle n'est pas souhaitée par les époux, l'assureur de la femme doit prendre en charge la stérilisation du mari.

1.1.1993

Traitement au laser du cancer du col in

situ

Oui

1.1.1993

Ablation non

chirurgicale de

l'endomètre

Oui

Pour le traitement des ménorragies fonctionnelles résistant

à la thérapie chez les femmes avant le ménopause.

1.1.1998

Frottis de

Papanicolaou pour

la détection précoce des cancers du col

de l'utérus (art.

12e, let. b, OPAS) Oui

1.1.1996/

1.8.2008

Cytologie en

couches minces

pour la

détection précoce

des cancers du col

de l'utérus selon les méthodes ThinPrep

ou Autocyte

Prep/SurePath (art.

12e, let. b, OPAS) Oui

1.4.2003/

1.7.2005/

1.8.2008

Détection du

papillomavirus

humain (HPV) pour

le dépistage du

cancer du col de

l'utérus (art. 12e, let. b, OPAS)

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002/

1.8.2008

Prestations de l'assurance des soins 81

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Interventions

mammaires miniinvasives sous

guidage radiologique ou échographi-

que

Oui

Selon les déclarations consensuelles de la Société suisse de

sénologie (SSS) et du groupe de travail «Bildgesteuerte minimal invasive Mammaeingriffe»; Senologie - Zeits-

chrift für Mammadiagnostik und -therapie 2009;

6: 181-184222.

1.7.2002/

1.1.2007/

1.1.2008/

1.7.2009

Mise en place

d'une bandelette

sous-urétrale pour

le traitement de

l'incontinence

urinaire d'effort

chez la femme

Oui - Selon les recommandations de l'Association pour l'urogynécologie et la pathologie du plancher pel-

vien (AUG), mise à jour de l'avis d'expert du

27.7.2004 «mise en place de bandelettes pour le traitement de l'incontinence

urinaire d'effort féminine»223.

1.1.2004/

1.1.2005

- L'implant Reemex® n'est pas pris en charge.

4 Pédiatrie, psychiatrie de l'enfant Programmes de

traitements

ambulatoires et

pluridisciplinaires destinés aux

enfants et adolescents

souffrant de surpoids ou d'obésité

Oui

En cours d'évaluation 1. Indication: a. en cas d'obésité (IMC > 97e centile);

b. en cas de surpoids (IMC entre le 90e et le 97e centile) et présence d'au moins une des maladies ci-après si le surpoids en aggrave le pronostic ou si elles sont dues à la surcharge pondérale:

hypertension, diabète sucré de type 2, troubles de la tolérance glucidique, troubles endocri-

niens, syndrome des ovaires polykystiques, maladies orthopédiques, stéatohépatite non alcoolique, maladies respira-

toires, glomérulopathie, troubles alimentaires faisant l'objet d'un traite-

ment psychiatrique.

1.1.2008/

1.7.2009

jusqu'au

31.12.2013

222 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 223 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Définition de l'obésité, du surpoids et des maladies selon les recommandations de la Société suisse de pédiatrie (SSP) éditées dans la

revue «Pediatrica», no 6/2006 du 19.12.2006224 et no 1/2011 du 4.3.2011225.

Programmes:

a. approche thérapeutique pluridisciplinaire selon les exigences de

l'association suisse Obésité de l'enfant et de

l'adolescent (AKJ)

éditées dans la revue «Pediatrica»,

no 2/2007 du

13.4.2007226;

b. programmes en groupes dirigés par un médecin et agréés par la commission formée de représen-

tants de la SSP et de l'AKJ.

Système

d'évaluation

uniforme fondé sur des données quantitatives et une statistique des coûts: a. traitements entrant dans le cadre du projet

d'évaluation de la SSP et de l'AKJ;

b. pour les traitements entrant dans le cadre de ce

projet d'évaluation, une rémunération forfaitaire est convenue.

Thérapie par le jeu et la peinture chez

l'enfant

Oui Pratiquée

par le médecin ou

sous sa surveillance directe.

7.3.1974

Traitement de

l'énurésie par

appareil avertisseur Oui

Dès l'âge de 5 ans

1.1.1993

Electrostimulation

de la vessie

Oui

En cas de problèmes organiques de la miction.

16.2.1978

Gymnastique de

Non

18.1.1979

224 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 225 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 226 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Prestations de l'assurance des soins 83

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

groupe pour enfants obèses Monitoring de la respiration;

monitoring de la

respiration et de la fréquence cardiaque

Oui

Chez les nourrissons à risque, sur prescription d'un médecin pratiquant dans un centre régional de diagnostic de la mort subite du nourrisson (SIDS).

25.8.1988/

1.1.1996

Echographie selon

la méthode de Graf

de la hanche des

nouveaux-nés et

des nourrissons

Oui

Examen effectué par un médecin spécialement formé à cette méthode.

1.7.2004/

1.8.2008

Thérapie stationnaire loin du

domicile lors

d'adiposité sévère

Non

1.1.2005

5 Dermatologie
Traitement des affections cutanées

par la lumière noire (PUVA-thérapie)

Oui

15.11.1979

Photothérapie

sélective par

ultraviolets

Oui Sous

responsabilité et le contrôle d'un médecin.

11.12.1980

Embolisation des

hémangiomes du

visage (radiologie

interventionnelle)

Oui Ne doit pas être facturée plus cher que le traitement chirurgical (excision).

27.8.1987

Stimulation des

cellules par des

ondes acoustiques

pulsées (PACE)

pour le traitement

des problèmes de

cicatrisation de la peau aigus ou

chroniques

Non

1.7.2009

Traitement au laser de:

- nævus

télangiectasique

Oui

1.1.1993

- condylome

acuminé

Oui

1.1.1993

- cicatrices d'acné Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

- chéloïde

Non

1.1.2004

Thérapie climatique au bord de la

Mer Morte

Non

1.1.1997/

1.1.2001

BalnéoNon

En cours d'évaluation 1.7.2002

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

photothérapie

ambulatoire Matrice biologique extracellulaire

d'origine animale à structure

tridimensionnelle

Oui

Pour le traitement des plaies chroniques.

Pose de l'indication et sélection de la méthode ou du

produit selon la directive «Richtlinien zum Einsatz von azellulären biologisch aktiven Materialien bei schwer heilenden Wunden» du 1er juillet

2011, émise par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et l'Association suisse pour les soins de plaies227.

1.7.2011

Dans des centres certifiés par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et

l'Association suisse pour les soins de plaies.

Si le traitement doit se dérouler dans un centre non certifié

par la Société suisse de dermatologie et vénéréologie et

l'Association suisse pour les soins de plaies, le médecinconseil devra donner son

accord préalable.

Traitement de plaie par asticots

Oui

Pour le traitement de plaies chroniques.

1.7.2011

6 Ophtalmologie Traitement orthoptique

Oui

Par le médecin lui-même ou sous sa surveillance directe.

27.3.1969

Potentiels évoqués

visuels dans le

cadre

d'examens

ophtalmologiques

spéciaux

Oui

15.11.1979

Biométrie par

échographie oculaire avant opération

de la cataracte

Oui

8.12.1983

Traitement au laser de:

- rétinopathie

diabétique

Oui

1.1.1993

227 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Prestations de l'assurance des soins 85

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

- lésions rétiniennes

(y compris

ischémie

rétinienne)

Oui

1.1.1993

- capsulotomie

Oui

1.1.1993

- trabéculotomie

Oui

1.1.1993

Correction de

l'anisométropie par chirurgie réfractive

Oui Prestation

obligatoire

seulement s'il existe une anisomé-

tropie supérieure à 3 dioptries non corrigeable par des lunettes et une intolérance durable aux lentilles de contact; pour la correction d'un œil pour obtenir des valeurs corrigeables par des lunettes.

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et

avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

1.1.1995/

1.1.1997/

1.1.2005

Correction réfractive par implantation

de lentille intraoculaire

Oui Prestation

obligatoire

seulement en cas d'anisométropie

supérieure à 10 dioptries associée à une kératotomie.

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et

avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

1.1.2000/

1.1.2005

Greffe de membrane amniotique pour

recouvrir des

lésions cornéennes

Oui

1.1.2001

Thérapie photodynamique de la

dégénérescence

maculaire par

perfusion de

Verteporfine

Oui Dégénérescence maculaire exsudative liée à l'âge, sous sa forme prédominante classique.

1.1.2006

Oui

En cas de néovascularisation provoquée par une myopie pathologique.

1.7.2000/

1.7.2002/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2006/

1.1.2009/

1.1.2012

Non

Autres formes de la dégénérescence maculaire liée à

l'âge.

1.1.2008

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

…

Dilatation par

ballonnet en cas de sténose du canal

lacrymal

Oui - sous contrôle radiologique - avec ou sans implantation d'un stent

- radiologies interventionnelles effectuées par des per-

sonnes possédant

l'expérience correspondante.

1.1.2006/

1.1.2008

Ophtalmoscopie

laser à balayage

Oui - en cas de glaucome difficile à traiter, pour poser l'indication d'une intervention chirurgicale

- pose de l'indication des traitements de la rétine Examen dans le centre où doit être effectués

l'intervention et le traitement.

1.1.2004/

1.8.2008

Traitement de la

cornée par UV

crosslinking en cas de kératocône

Non

1.8.2008

Traitement du

kératocône au

moyen

d'anneaux

intra-cornéens

Oui

Pour correction de

l'astigmatisme

irrégulier en cas de kératocône si une correction par des lunettes ou lentilles de contact n'est pas possible ou s'il existe une intolérance aux lentilles de contact.

Exécution dans les centres/cliniques A, B et C (selon

la liste des centres de formation continue de la FMH dans l'ophtalmologie).

1.8.2007

Mesure de

l'osmolarité du

liquide lacrymal

Non

1.1.2010

7 Oto-rhino-laryngologie
Traitement des troubles du langage

Oui

Pratiqué par le médecin luimême ou sous sa direction et

sa surveillance

directes (voir aussi les art. 10 et 11 OPAS).

23.3.1972

Aérosols soniques

Oui

7.3.1974

Traitement par

oreille électronique Non

18.1.1979

Prestations de l'assurance des soins 87

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

selon la méthode

Tomatis (audiopsycho-phonologie)
Prothèse vocale

Oui

Implantation pendant ou après une laryngectomie totale.

Le remplacement d'une prothèse vocale implantée est une prestation obligatoire.

1.3.1995

Traitement au laser de:

- papillomatose

des voies respiratoires

Oui

1.1.1993

- résection de la

langue

Oui

1.1.1993

Implant cochléaire

pour le traitement

d'une surdité

bilatérale sans

utilisation possible des restes

d'audition

Oui

Prise en charge seulement si l'assureur

a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

Pour les enfants atteints de surdité périlinguale ou postlinguale et pour les

adultes atteints de surdité tardive. Dans les centres suivants: hôpital cantonal universitaire de Genève, hôpitaux

universitaires de Bâle, de Berne et de Zurich, hôpital cantonal de Lucerne.

L'entraînement auditif dispensé dans le

centre fait partie intégrante de la thérapie à prendre en charge.

1.4.1994/

1.7.2002/

1.1.2004

Implantation d'un

appareil auditif par ancrage osseux

percutané

Oui - Maladies et malformations de l'oreille moyenne et du conduit auditif externe qui ne peuvent être corrigées par la chirurgie

1.1.1996

- Seule alternative à une intervention chirurgicale à risque sur l'unique oreille fonctionnelle

- Intolérance aux appareils à transmission aérienne - Remplacement d'un appareil classique à transmis-

sion osseuse, suite à l'apparition de troubles, à une

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

tenue insuffisante ou à un mauvais fonctionnement.

Implantation dans

l'oreille moyenne

d'un système type

«Vibrant

Soundbridge» pour

traiter un déficit

d'audition de

l'oreille interne

Oui

Patients qui, pour des raisons médicales ou audiologiques, ne peuvent pas utiliser un appareil conventionnel à cause d'une otite externe chronique, d'une allergie, d'une exostose, etc.

1.1.2005

Palatoplastie au

laser vaporisant

Non

1.1.1997

Lithotripsie de

ptyalolithes

Oui

Exécution dans un centre qui dispose de l'expérience correspondante (fréquence minimale: en moyenne 30 premiers traitements par année).

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2001/

1.1.2004

8 Psychiatrie Traitement de la toxicomanie

25.3.1971

- ambulatoire

Oui

Réduction des prestations possible en cas de faute grave de l'assuré.

- hospitalier Oui
Traitement de

substitution en cas de dépendance aux

opiacés

Oui

1. Respect des dispositions, directives et recommandations suivantes:

1.1.2001/

1.1.2007/

1.1.2010/

1.7.2012

a. concernant le traitement avec prescription de méthadone: «Dépendance

aux opioïdes: traitements basés sur la substitution - Recommandations de

l'Office fédéral de la santé publique (OFSP), de la Société Suisse de Médecine de l'Addiction (SSAM) et de

l'Association des médecins cantonaux de Suisse

(AMCS)» d'octobre

2009228;

1.1.2001/

1.1.2007/

1.1.2010

b. concernant le traitement avec prescription de buprénorphine:

«Dépendance aux opioï228 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Prestations de l'assurance des soins 89

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

des: traitements basés sur la substitution - Recommandations de

l'Office

fédéral de la santé publique (OFSP), de la Socié-

té Suisse de Médecine de l'Addiction (SSAM) et de l'Association des médecins cantonaux de Suisse (AMCS)»

d'octobre 2009;

c. concernant le traitement avec prescription

d'héroïne: les dispositions de l'ordonnance du

25 mai 2011 relative à l'addiction aux stupéfiants (RS 812.121.6) et

les directives et recommandations du

manuel de l'OFSP

«Traitement avec prescription d'héroïne; direc-

tives, recommandations, informations», septembre 2000229.

2. La substance ou la préparation utilisée doivent figurer

sur la liste des médicaments avec tarif (LMT) ou sur la liste des spécialités (LS) dans le groupe thérapeutique (IT) approuvé par

Swissmedic.

3. Le traitement de substitution comprend les presta-

tions suivantes:

prestations médicales: - examen d'entrée, y

compris anamnèse de la dépendance, examen psychique et

somatique avec une

attention particulière aux troubles liés à la dépendance et ayant

causé la dépendance; - demandes

d'informations supplémentaires (famille,

229 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

partenaire, services de traitement précédents);

- établissement du diagnostic et de

l'indication;

- établissement du diagnostic et de

l'indication;

- établissement d'un plan thérapeutique;

- procédure de demande d'autorisation et

établissement de rapports à l'intention de

l'assureur-maladie; - mise en œuvre et exécution du traitement

de substitution;

- remise surveillée de la substance ou de la préparation, pour

autant que celle-ci ne se fasse pas par

l'intermédiaire d'un pharmacien;

- assurance de la qualité;

- traitement des troubles liés à l'usage

d'autres substances psychotropes;

- évaluation du processus thérapeutique;

- demandes de renseignements

auprès de l'institution en charge de la remise des produits;

- réexamen du diagnostic et de l'indication;

- adaptation du traitement et correspon-

dance qui en résulte avec les autorités;

- établissement de rapports à l'intention des

autorités et de

l'assureur-maladie; - contrôle de la qualité.

b. prestations du pharmacien:

- fabrication de solutions orales

selon la LMT, y

Prestations de l'assurance des soins 91

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

compris contrôle de la qualité;

- remise surveillée de la substance ou de la préparation;

- tenue de la comptabilité concernant les

substances actives et établissement de rapports destinés aux au-

torités;

- établissement de rapports à l'intention du

médecin responsable; - conseils.

4. La prestation doit être fournie par l'institution compétente selon le ch. 1.

5. Des rémunérations forfaitaires peuvent être conve-

nues pour le traitement de substitution.

Musicothérapie

Non

11.12.1980

9 Radiologie 9.1 Radiodiagnostic
Tomographie axiale computérisée

(CT-scan)

Oui

Pas d'examen de routine (screening).

15.11.1979

Ostéodensitométrie

- par

absorptiométrie

double énergie à

rayons X

(DEXA)

Oui

- Ostéoporose cliniquement manifeste et après une fracture provoquée par un

traumatisme minime

1.3.1995/

1.1.1999/

1.7.2010/

1.7.2012

- Corticothérapie de longue durée ou hypogonadisme - Maladies du système digestif (syndrome de malabsorption, maladie de

Crohn, rectocolite hémorragique)

1.1.1999/

1.7.2010

- Hyperparathyroïdie primaire (lorsque l'indication chi-

rurgicale n'est pas nette) - Ostéogenèse imparfaite - VIH.

Les coûts engendrés par la DEXA ne sont pris en charge que pour l'application de cette mesure à une seule région du corps.

1.3.1995

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Des examens ultérieurs par la DEXA sont uniquement pris en charge en cas

de traitement médicamenteux de l'ostéoporose et au maximum tous les deux ans.

- par scanner total du corps

Non

1.3.1995

Ostéodensitométrie

par CT périphérique quantitative

(pQCT)

Non

1.1.2003/

1.1.2006

Echographie

osseuse

Non

1.1.2003

Méthodes analytiques applicables au

tissu

osseux:

- marqueurs de la

résorption osseuse

Non

Pour la détection précoce du risque de fractures liés à l'ostéoporose

1.1.2003/

1.8.2006

- marqueurs de la

formation osseuse

Non

Pour la détection précoce du risque de fractures liés à l'ostéoporose

1.1.2003/

1.8.2006

Mammographie

Oui Pour

le diagnostic en cas de forte suspicion clinique de pathologie mammaire.

1.1.2008

9.2

Autres procédés d'imagerie Résonance

magnétique nucléaire (IRM)

Oui

1.1.1999

Tomographie par

émission de positrons (TEP)

Oui

Au moyen de F-2-FluoroDeoxy-Glucose (FDG): 1. Dans des centres qui

satisfont aux directives administratives du

20 juin 2008 de la Société suisse de médecine nucléaire (SSMN)230.

2. Pour les indications suivantes:

a. en cardiologie:

- comme mesure préopératoire avant une

transplantation cardiaque;

1.1.1994/

1.4.1994/

1.1.1997/

1.1.1999/

1.1.2001/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2006/

1.8.2006/

1.1.2009/

1.1.2011

b. en oncologie:

230 Les directives peuvent être consultées à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Prestations de l'assurance des soins 93

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

- selon les directives cliniques de la SSMN

du 7 avril 2008 pour TEP au FDG231.

Non

Au moyen de F-2-FluoroDeoxy-Glucose (FDG), pour

les indications suivantes: 1.8.2006/

1.1.2007/

1.1.2011

a. en

cardiologie:

- en cas de statut documenté après infarctus et

suspicion d'«hibernation myocardique» avant une intervention (PTCA/

CABG)

- pour confirmer ou exclure une

ischémie en cas de maladie de plusieurs vais-

seaux documentée par angiographie ou

d'anatomie complexe des coronaires, par ex.

après une revascularisation ou en cas de suspi-

cion de troubles de la microcirculation;

b. en neurologie:

- évaluation préopératoire pour chirurgie de revascularisation complexe en

cas d'ischémie cérébrale - évaluation d'une démence

- épilepsie focale résistante à la thérapie.

Avec d'autres isotopes que le F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG)

Magnétoencéphalographie

Non

En cours d'évaluation 1.7.2002

Elastographie

impulsionnelle du

foie

Oui Pour

diagnostic et le suivi en cas de fibrose ou de cirrhose hépatique (par ex. par

hépatite virale, prise régulière de toxines hépatiques).

1.1.2012

9.3 Radiologie interventionnelle et radiothérapie
Irradiation thérapeutique par

Non

En cours d'évaluation 1.1.1993

231 Les directives peuvent être consultées à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

faisceau de pions

Irradiation

thérapeutique par

faisceau de protons Oui Mélanomes

intraoculaires.

28.8.1986

Oui

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et

avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

Lorsqu'il n'est pas possible de procéder à une irradiation suffisante par faisceau de photons du fait d'une trop grande proximité d'organes sensibles au rayonnement ou du besoin de protection spécifique de l'organisme des enfants et des jeunes.

1.1.2002/

1.7.2002/

1.8.2007/

1.1.2011/

1.7.2011

Indications:

- tumeurs du crâne (chordome, chondrosarcome, car-

cinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome

adénoïde kystique, lymphoépithéliome, carcinome

mucoépidermoïde, esthésioneuroblastome, sarco-

mes des parties molles et ostéosarcomes, carcinomes non différenciés, tumeurs rares telles que les paragangliomes)

- tumeurs du cerveau et des méninges (gliomes de bas grade, 1 ou 2; méningiomes)

- tumeurs extra-crâniennes au niveau de la colonne vertébrale, du tronc et des extrémités (sarcomes des tissus mous et de l'os) - tumeurs de l'enfant et de l'adolescent

Exécution à l'Institut Paul Scherrer, à Villigen.

Oui

En cours d'évaluation 1.7.2012

jusqu'au

30.6.2015

Indications:

- Radiothérapie postopératoire

Prestations de l'assurance des soins 95

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

de carcinomes mammaires stade III-A ou III-C gauches Traitements pratiqués dans le cadre de l'étude pilote de l'Institut Paul Scherrer.

Exécution à l'Institut Paul Scherrer, à Villigen.

Radiochirurgie

Oui

Indications:

1.1.1996

(LINAC, couteau

gamma)

- neurinome du nerf acoustique

- récidive d'adénome hypophysaire ou de crânio-

pharyngiome

- adénome hypophysaire ou crânio-pharyngiome, si l'ablation chirurgicale est impossible

- malformation artérioveineuse

- méningiome

Non Oui

En cas de troubles fonctionnels, notamment: syndrome

douloureux (p. ex., névralgie du trijumeau, algie vasculaire de la face), troubles moteurs (p. ex., tremblement essentiel, maladie de Parkinson), épilepsie (p. ex., épilepsie tempora-

le, hamartome associé à une épilepsie, épilepsie extratemporale)

1.1.1996/

1.7.2012

- Troubles fonctionnels Radiochirurgie par

LINAC

Oui - métastases cérébrales d'un volume maximum de 25

cm3 ou d'un diamètre ne dépassant pas 3,5 cm, s'il y a au maximum 3 métastases et que la

maladie primaire est bien contrôlée (pas de métastases systémiques

démontrables), en cas de douleurs résistant à toute autre thérapie;

1.1.1999/

1.1.2000/

1.1.2003

- tumeurs malignes primaires d'un

volume de maximum de 25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de 3,5 cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l'opérer.

Radiochirurgie par

Non

- métastases cérébrales d'un 1.1.1999/

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

couteau gamma

volume maximum de 25 cm3 ou d'un diamètre ne dépassant pas 3,5 cm, s'il y a au maximum 3 métastases et que la

maladie primaire est bien contrôlée (pas de métastases systémiques

démontrables), en cas de douleurs

résistant à toute autre thérapie;

1.1.2000/

1.4.2003/

1.7.2011

- tumeurs malignes primaires d'un

volume de maximum de 25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de 3,5 cm, lorsque la localisation de la tumeur ne permet pas de l'opérer.

Implantation de

marqueurs en or

Oui

Pour le traitement de la prostate par marquage 1.8.2008

Injection

d'hydrogel à base

de polyéthylène

glycol

Non Comme

dispositif

d'éloignement entre la prostate et le rectum en cas de

radiothérapie de la prostate 1.7.2012

Radiothérapie

interstitielle sélective (SIRT) recou-

rant à des microsphères en résine

chargées en yttrium 90

Oui

En cas de tumeurs hépatiques inopérables et résistantes à la chimiothérapie pour lesquelles une ablation locale n'est pas possible ou est restée sans effet.

1.7.2010

Réalisation dans un centre hépato-biliaire interdisciplinaire comprenant un service

de consultation ad hoc (chirurgie hépato-biliaire spéciali-

sée, radiologie interventionnelle, médecine nucléaire et

oncologie médicale).

Embolisation de

fibrome de l'utérus Oui En

évaluation

Par des spécialistes en radiologie attestant d'une expérien-

ce de la technique des radiologies interventionnelles.

Installation angiographique moderne.

Système d'évaluation uniforme fondé sur des données

quantitatives et une statistique des coûts.

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2010/

1.1.2011

jusqu'au

31.12.2012

Prestations de l'assurance des soins 97

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

10 Médecine

complémentaire Acupuncture

Oui

Pratiquée par des médecins titulaires d'une attestation de formation complémentaire en acupuncture délivrée conformément au programme de

formation complémentaire du 1er janvier 1999 «Acupuncture et médecine traditionnelle chinoise (ASA)», révisé le 24 février 2005.232

1.7.1999/

1.1.2012

Médecine

anthroposophique

Oui

En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins titulaires d'une attestation de formation complémentaire en médecine anthroposophique délivrée conformément au programme de formation complémentaire du

1er janvier 1999 «Praticien(ne) pour une médecine élargie par l'anthroposophie (ASMOA)», révisé le 28 septembre 2006233.

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.1.2012

jusqu'au

31.12.2017

Pharmacothérapie

de la médecine

traditionnelle

chinoise

Oui

En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins titulaires d'une attestation de formation complémentaire en pharmacothérapie de la MTC délivrée conformément au programme de formation complémentaire du 1er janvier 1999 «Acupuncture et médecine traditionnelle chinoise

(ASA)», révisé le 24 février 2005.

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.1.2012

jusqu'au

31.12.2017

Homéopathie

uniciste (classique) Oui

En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins titulaires d'une attestation de formation complémentaire en homéopathie délivrée conformément au programme de

formation complémentaire du 1er janvier 1999 «Homéopathie (SSMH)», révisé le

14 septembre 2008234.

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.1.2012

jusqu'au

31.12.2017

232 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 233 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 234 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

Phytothérapie

Oui

En cours d'évaluation Pratiquée par des médecins titulaires d'une attestation de formation complémentaire en phytothérapie délivrée conformément au programme de formation complémentaire du 1er juillet 2011.235 1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.7.1999/

1.1.2012

jusqu'au

31.12.2017

Thérapie neurale

selon Huneke

Non

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.7.1999/

1.1.2012/

1.7.2012

11 Réadaptation Réadaptation hospitalière

Oui

Prise en charge seulement si l'assureur

a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

1.1.2003

Réadaptation des

patients souffrant

de maladies cardiovasculaires ou de

diabète

Prise en charge seulement si l'assureur a donné préalablement une garantie spéciale et

avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

La réadaptation en cas de diagnostic principal d'une maladie artérielle périphétique (MAP) et de diabète a lieu ambulatoirement. La rééducation cardio-vasculaire peut

faire l'objet d'un traitement ambulatoire ou hospitalier. En faveur d'un traitement hospitalier:

12.5.1977/

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2003/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2010/

1.7.2011

- un risque cardiaque élevé - une insuffisance myocardique

- une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.).

La durée du traitement ambulatoire est de deux à six mois

selon l'intensité du traitement requis.

La durée du traitement hospitalier est en règle générale de

quatre semaines, mais peut 235 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Prestations de l'assurance des soins 99

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

être, dans des cas simples, réduite à deux ou trois semaines.

La réadaptation est pratiquée dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l'infrastructure doivent correspondre aux exigences

suivantes:

Réadaptation cardiaque: profil «critères de qualité exigés pour les institutions officielles de réadaptation cardiovasculaire reconnues par le gsc»

indiqué par le Groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de la Société suisse de cardiologie le 29 mars 2001236.

Réadaptation en cas de MAP: profil indiqué par la Société suisse d'angiologie le 5 mars 2009237.

Réadaptation en cas de diabète: profil indiqué par la Socié-

té suisse d'endocrinologie et de diabétologie le 17 novembre 2010238.

Indications:

Oui

- Patients ayant fait un infarctus du myocarde, avec ou sans PTCA

- Patients ayant subi un pontage

- Patients ayant subi d'autres interventions au niveau du cœur ou des gros vaisseaux - Patients après PTCA, en particulier après une période d'inactivité et/ou présen-

tant de multiples facteurs de risque

- Patients souffrant d'une maladie cardiaque chronique et présentant de multi-

ples facteurs de risque réfractaires à la thérapie mais

236 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 237 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref 238 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Assurance-maladie

100

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la

charge de

l'assurance

Conditions

Décision

valable à

partir du

ayant une bonne espérance de vie

- Patients souffrant d'une maladie cardiaque chronique et d'une mauvaise

fonction ventriculaire - Patients souffrant d'un diabète sucré type II (limitation: au maximum une

fois en trois ans).

Oui

En cours d'évaluation - Patients souffrant d'une maladie artérielle périphérique (MAP) à partir du

stade IIa selon Fontaine.

1.7.2009

jusqu'au

31.12.2012

Réadaptation

pulmonaire

Oui

Programmes pour patients souffrant de maladies pulmonaires chroniques graves.

1.1.2005

La thérapie peut être pratiquée en

ambulatoire ou dans une institution dirigée par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l'infrastructure doivent correspondre aux indications

formulées en 2003 par la Commission de réadaptation pulmonaire de la Société suisse de pneumologie239.

Le directeur du programme doit avoir obtenu un certificat de la Commission de réadaptation pulmonaire de la Société

suisse de pneumologie.

Prise en charge une fois par an au

maximum.

Prise en charge seulement si l'assureur

a donné préalablement une garantie spéciale et avec l'autorisation expresse du médecin-conseil.

239 Le document peut être consulté à l'adresse suivante: www.bag.admin.ch/ref

Prestations de l'assurance des soins 101

832.112.31

Annexe 2240

(art. 20a)

Liste des moyens et appareils (LiMA) 240 Non publiée dans le RO (art. 20a) (voir RO 2009 2821 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487 et RO 2012 3553). L'annexe et ses mod. peuvent être consultées sur le site de l'OFSP à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix.

Assurance-maladie

102

832.112.31

Annexe 3241

(art. 28)

Liste des analyses 241 Non publiée dans le RO (art. 28) (voir RO 2009 1669 3173 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487 et RO 2012 3553 4347). L'annexe et ses mod. peuvent être consultées sur le site de l'OFSP à l'adresse suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurancemaladie > Tarifs et prix.

Prestations de l'assurance des soins 103

832.112.31

Annexe 4242

(art. 29)

Liste des médicaments avec tarif 242 Non publiée dans le RO (voir RO 2005 2875). L'annexe et ses mod. peuvent être consultées sur le site de l'OFSP à l'adresse internet suivante: www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurance-maladie > Tarifs et prix.

Assurance-maladie

104

832.112.31