832.112.31 - Ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, OPAS)

Ordonnance
sur les prestations dans l'assurance
obligatoire des soins en cas de maladie
(Ordonnance sur les prestations de l'assurance
des soins, OPAS)

du 29 septembre 1995 (Etat le 11 septembre 2001) Le Département fédéral de l'intérieur, vu les articles 33, 38, 2e alinéa, 44, 1er alinéa, lettre a, 54, 2e à 4e alinéas, 59a, 62,
65, 3e alinéa, 71, 4e alinéa, 75 et 77, 4e alinéa, de l'ordonnance du 27 juin 19951
sur l'assurance-maladie (OAMal),2 arrête:

Titre 1: Prestations Chapitre 1: Prestations des médecins, des chiropraticiens et des pharmaciens3 Section 1: Prestations remboursées

Art. 1

Figurent à l'annexe 1 les prestations visées par l'article 33, lettres a et c, OAMal, qui
ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie et dont l'assurance-maladie obligatoire des soins (assurance): a.

prend en charge les coûts; b.

prend en charge les coûts à certaines conditions; c.

ne prend pas en charge les coûts.

Section 2: Psychothérapie pratiquée par un médecin

Art. 2

Principe

L'assurance prend en charge la psychothérapie effectuée par un médecin selon des méthodes qui sont appliquées avec succès dans les institutions psychiatriques reconnues.

RO 1995 4964 1

RS 832.102

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 18 sept. 1997, en vigueur depuis le
1er janv. 1998 (RO 1997 2436).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

832.112.31

Assurance-maladie

832.112.31

La psychothérapie pratiquée en vue de la découverte ou de la réalisation de soimême, de la maturation de la personnalité ou dans tout autre but que le traitement
d'une maladie n'est pas prise en charge.

Art. 3

Conditions

Sous réserve d'exceptions dûment motivées, est pris en charge le traitement équivalant à:

deux séances d'une heure par semaine pendant les trois premières années; b.

une séance d'une heure par semaine pendant les trois années suivantes; c.

une séance d'une heure toutes les deux semaines par la suite.

Pour que, après un traitement équivalant à 60 séances d'une heure dans une période de deux ans, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit
adresser un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition
dûment motivée.

Le médecin-conseil propose à l'assureur si la psychothérapie peut être continuée aux frais de l'assurance et dans quelle mesure. Lorsque le traitement est poursuivi, le
médecin traitant doit adresser au médecin-conseil, au moins une fois par an, un rapport relatif à la poursuite et à l'indication de la thérapie.

Les rapports adressés au médecin-conseil, en application des 2e et 3e alinéas, ne contiennent que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être
pris en charge par l'assureur.

Section 3: Prestations prescrites par les chiropraticiens

Art. 4

L'assurance prend en charge les analyses, les médicaments, les moyens et appareils
diagnostiques ou thérapeutiques ainsi que les examens par imagerie, prescrits par les
chiropraticiens, qui suivent:4 a.

analyses:
les analyses sont, en application de l'article 62, 1er alinéa, lettre b, OAMal,
énumérées dans une annexe à la liste des analyses; b.

médicaments:
les spécialités pharmaceutiques des groupes thérapeutiques 01.01 Analgetica
et 07.10. Arthrites et affections rhumatismales de la liste des spécialités,
pour autant que l'office suisse de contrôle compétent ait spécifié comme
mode de vente pour ces spécialités la vente en pharmacie sans ordonnance
médicale (C) ou la vente en pharmacie et droguerie (D); c.

moyens et appareils: 4

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546).

Prestations de l'assurance des soins 3

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les produits du groupe 05.12.01. Minerve cervicale de la liste des
moyens et appareils,

les produits du groupe 34. Matériel de pansements de la liste des
moyens et appareils lorsqu'ils sont utilisés pour la colonne vertébrale.

d.5 examens par imagerie: 1.

radiographie du squelette axial, 2.

scanner (CT) du squelette axial, 3.

résonance magnétique nucléaire (IRM) du squelette axial, 4.

scintigraphie du squelette.

Section 4:6 Prestations fournies par les pharmaciens
a 1 L'assurance prend en charge les coûts des prestations suivantes fournies par les
pharmaciens:

conseils lors de l'exécution d'une ordonnance médicale contenant au moins
un médicament de la liste des spécialités; b.

exécution d'une ordonnance médicale en dehors des heures de travail usuelles, en cas d'urgence; c.

remplacement d'une préparation originale ou d'un générique prescrits par un
médecin par un générique plus avantageux; d.

assistance prescrite par un médecin, lors de la prise d'un médicament.

2 L'assurance peut prendre en charge, dans le cadre d'une convention tarifaire, les
coûts de prestations plus étendues permettant de réduire les coûts, fournies en faveur
d'un groupe d'assurés.

Chapitre 2: Prestations fournies sur prescription ou mandat médical Section 1: Physiothérapie

Art. 5

1

Les prestations suivantes des physiothérapeutes, au sens des articles 46 et 47 OAMal, sont prises en charge lorsqu'elles sont fournies sur prescription médicale:

rayons ultraviolets; b.

rayons colorés et infrarouges; 5

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546).

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 3088).

Assurance-maladie

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air chaud;

ondes courtes;

radar (micro-ondes); f.

diathermie (ondes longues); g.

aérosols;

massages manuels et kinésithérapie:
1.

massage musculaire, local ou général, massage du tissu conjonctif et réflexogène, 2.

gymnastique médicale (mobilisation articulaire, kinésithérapie passive,
mécanothérapie, gymnastique respiratoire y compris l'emploi d'appareils servant à combattre l'insuffisance respiratoire, gymnastique en piscine), 3.

gymnastique d'après Bobath ou Kabath, 4.

gymnastique de groupe, 5.

extension vertébrale, 6.

drainage lymphatique, en vue du traitement des œdèmes lymphatiques,
pratiqué par un physiothérapeute formé spécialement dans cette thérapie, 7.

hippothérapie-K, en vue du traitement de la sclérose en plaques, pratiquée par un physiothérapeute formé spécialement dans cette thérapie; i.

ultrasons;

électrothérapie:
1.

galvanisation (locale et générale), iontophorèse, 2.

faradisation (courants exponentiels, courant basse et moyenne fréquence); l.

hydrothérapie:
1.

enveloppements et compresses, 2.

application de fango, de boue et de paraffine, 3.

douches médicales,

bains médicinaux,

bains électriques,

massage au jet (hydromassage), 7.

massage sous l'eau, 8.

bains hyperthermiques.

L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus douze séances dans une période de trois mois depuis la prescription.

Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.

Prestations de l'assurance des soins 5

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Section 2: Ergothérapie

Art. 6

1

Les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations d'ergothérapie, au sens des articles 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en
charge dans la mesure où: a.

elles procurent à l'assuré, en cas d'affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l'autonomie dans l'accomplissement des
actes ordinaires de la vie, ou b.7 elles sont effectuées dans le cadre d'un traitement psychiatrique.

L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus douze séances dans une période de trois mois depuis la prescription.

Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.

Section 3:
Soins à domicile, ambulatoires ou dispensés dans un établissement
médico-social

Art. 7

Définition des soins

L'assurance prend en charge les examens, les traitements et les soins (prestations) effectués selon l'évaluation des soins requis (art. 7, 2e al., et art. 8a) sur prescription
médicale ou sur mandat médical par des:8 a.

infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal); b.

organisations de soins et d'aide à domicile (art. 51 OAMal); c.

établissements médico-sociaux (art. 39, 3e al., de la LF du 18 mars 1994 sur
l'assurance-maladie9, LAMal).

Les prestations au sens du 1er alinéa sont: a.

des instructions et des conseils:
1.

évaluation des besoins du patient et de son entourage et mise en place
des interventions nécessaires en collaboration avec le médecin et le patient, 2.

conseils au patient ainsi que, le cas échéant, aux intervenants non professionnels pour les soins, en particulier pour l'administration des médicaments ou l'emploi d'appareils médicaux; contrôles nécessaires; b.

des examens et des soins: 7

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le
1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

RS 832.10

Assurance-maladie

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contrôle des signes vitaux (tension artérielle, pouls, température, respiration, poids), 2.

test simple du glucose dans le sang ou l'urine, 3.

prélèvement pour examen de laboratoire, 4.

mesures thérapeutiques pour la respiration (telles que l'administration
d'oxygène, les inhalations, les exercices respiratoires simples, l'aspiration), 5.

pose de sondes et de cathéters, ainsi que les soins qui y sont liés, 6.

soins en cas d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale, 7.

administration de médicaments, en particulier par injection ou perfusion, 8.

administration entérale ou parentérale de solutions nutritives, 9.

surveillance de perfusions, de transfusions ou d'appareils servant au
contrôle et au maintien des fonctions vitales ou au traitement médical, 10. rinçage, nettoyage et pansement de plaies (y compris les escarres et les ulcères) et de cavités du corps (y compris les soins pour trachéo-stomisés et stomisés), soins pédicures pour les diabétiques, 11. soins en cas de troubles de l'évacuation urinaire ou intestinale, y compris la rééducation en cas d'incontinence,

12. assistance pour des bains médicinaux partiels ou complets, application d'enveloppements, cataplasmes et fangos; c.

des soins de base:
1.

soins de base généraux pour les patients dépendants, tels que: bander
les jambes du patient, lui mettre des bas de compression, refaire son lit,
l'installer, lui faire faire des exercices, le mobiliser, prévenir les escarres, prévenir et soigner les lésions de la peau consécutives à un traitement; aider aux soins d'hygiène corporelle et de la bouche; aider le patient à s'habiller et à se dévêtir, ainsi qu'à s'alimenter, 2.

soins de base des maladies psychiatriques et psycho-gériatriques.

Les frais généraux d'infrastructure et d'exploitation des fournisseurs de prestations ne sont pas pris en compte dans le coût des prestations.10

Art. 8

11

Prescription ou mandat médical et évaluation des soins requis 1

La prescription ou le mandat médical détermine, sur la base de l'évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers ou par les organisations d'aide et de soins à domicile.

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997 (RO 1997 2039). Nouvelle teneur
selon le ch. I de l'O du DFI du 18 déc. 1997 (RO 1998 150).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le
1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

Prestations de l'assurance des soins 7

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Sont compris dans l'évaluation des soins requis, l'appréciation de l'état général du patient, l'évaluation de son environnement ainsi que celle des soins et de l'aide dont
il a besoin.

L'évaluation des soins requis se fonde sur des critères uniformes. Les résultats sont inscrits sur un formulaire. Celui-ci indiquera notamment le temps nécessaire prévu.
Les partenaires tarifaires établissent un formulaire uniforme 4

L'évaluation des soins requis dans les établissements médico-sociaux se fonde sur des niveaux de soins (art. 9, 4e al.). Le niveau de soins requis déterminé par le médecin tient lieu d'ordonnance ou de mandat médical.

Les assureurs peuvent exiger que leur soient communiquées les données de l'évaluation des soins requis relevant des prestations prévues à l'article 7, 2e alinéa.

La durée de la prescription ou du mandat médical est limitée. Elle ne peut dépasser:

trois mois lorsque le patient est atteint d'une maladie aiguë; b.

six mois, lorsque le patient est atteint d'une maladie de longue durée.

6bis

L'attestation médicale qui justifie l'allocation pour impotence grave ou moyenne versée par l'assurance-vieillesse et survivants, par l'assurance-invalidité ou par l'assurance-accidents vaut comme prescription ou mandat médical de durée illimitée en
ce qui concerne les prestations de soins nécessitées par l'impotence. Lorsque l'allocation est révisée, l'assuré doit communiquer le résultat du réexamen à l'assureur.
Une prescription ou un mandat médical doit être établi à la suite de la révision de
l'allocation pour impotent.12 7

La prescription ou le mandat médical peuvent être renouvelés.

a13 Procédure de contrôle et de conciliation 1

Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent d'inscrire dans les conventions tarifaires une procédure de contrôle et de conciliation commune pour les
soins prodigués à domicile 2

A défaut de convention tarifaire (art. 47 LAMal14) le gouvernement cantonal fixe, après avoir entendu les parties, en plus du tarif, la procédure de contrôle et de conciliation prévue au 1er alinéa.

La procédure sert à vérifier le bien-fondé de l'évaluation des soins requis et à contrôler l'adéquation et le caractère économique des prestations. Les prescriptions ou
les mandats médicaux sont examinés lorsqu'ils prévoient plus de 60 heures de soins
par trimestre. Lorsqu'ils prévoient moins de 60 heures de soins par trimestre, ils sont
examinés par sondages.

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 18 sept. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998
(RO 1997 2436).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998
(RO 1997 2039).

RS 832.10

Assurance-maladie

832.112.31

Art. 9

Facturation

Les prestations peuvent être facturées notamment sur la base d'un tarif au temps consacré ou d'un forfait (art. 43 LAMal15).

Les divers types de tarifs peuvent être combinés.

Les partenaires tarifaires conviennent ou l'autorité compétente fixe pour les prestations effectuées par les infirmiers ou par les organisations d'aide et de soins à domicile des tarifs échelonnés selon la nature et la difficulté des prestations.16

Les partenaires tarifaires conviennent ou l'autorité compétente fixe pour les prestations effectuées dans les établissements médico-sociaux des tarifs échelonnés selon
le niveau des soins requis. Au minimum quatre niveaux doivent être prévus.17 Section 3a:18 Conseils nutritionnels
a19 Transparence des coûts et limites tarifaires 1 Tant que les fournisseurs de prestations définis à l'article 7, 1 er alinéa, lettres a et b, ne disposent pas de bases de calcul des coûts des prestations établies en commun
avec les assureurs, les tarifs-cadre par heure suivants ne peuvent être dépassés: a.

pour les prestations définies à l'article 7, 2 e alinéa, lettre c, dans des situations simples et stables: 30 à 45 francs;

pour les prestations définies à l'article 7, 2 e alinéa, lettre c, dans des situations complexes et instables, ainsi que pour les prestations définies à l'article
7, 2

e alinéa, lettre b: 45 à 65 francs; c.

pour les prestations définies à l'article 7, 2 e alinéa, lettre a: 50 à 70 francs.

2 Tant que les fournisseurs de prestations définis à l'article 7, 1 er alinéa, lettre c, ne disposent pas d'une comptabilité analytique uniforme (art. 49, 6 e al. et 50 LAMal20), les tarifs-cadre par jour suivants ne peuvent être dépassés: a.

pour le premier niveau de soins requis: 10 à 20 francs;

pour le deuxième niveau de soins requis: 15 à 40 francs;

pour le troisième niveau de soins requis: 30 à 60 francs;

pour le quatrième niveau de soins requis: 40 à 70 francs.

3 L'article 44 LAMal est applicable.

RS 832.10

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le
1er janv. 1998 (RO 1997 2039).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998
(RO 1997 2039).

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996, en vigueur depuis le 1er juillet 1997
(RO 1997 564).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 18 sept. 1997, en vigueur depuis le 1er janv. 1998
(RO 1997 2436).

RS 832.10

Prestations de l'assurance des soins 9

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b21 1

Les diététiciens, au sens des articles 46 et 50a OAMal, prodiguent, sur prescription ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés qui souffrent des maladies suivantes:22 a.23 troubles du métabolisme; b.

obésité (body mass index de plus de 30) et affections qui découlent de la surcharge pondérale ou qui y sont associées; c.

maladies cardio-vasculaires; d.

maladies du système digestif; e.

maladies des reins; f.

états de malnutrition ou de dénutrition; g.

allergies alimentaires ou réactions allergiques dues à l'alimentation.

L'assurance prend en charge, sur prescription du médecin traitant, au plus six séances de conseils nutritionnels. La prescription médicale peut être renouvelée si de
nouvelles séances sont nécessaires.

Si les conseils nutritionnels doivent être poursuivis aux frais de l'assurance après douze séances, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une
proposition dûment motivée concernant la poursuite des conseils nutritionnels. Le
médecin-conseil propose à l'assureur de poursuivre ou non les séances de conseils
nutritionnels aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.

Section 3b:24 Conseils aux diabétiques
c 1 L'assurance prend en charge le coût des conseils aux diabétiques qui sont prodigués, sur prescription ou mandat médical, par: a.

les infirmiers et infirmières (art. 49 OAMal) qui ont une formation spéciale
reconnue par l'Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI); b.

un centre de conseils de l'Association suisse du diabète admis en application
de l'art. 51 OAMal qui emploie du personnel diplômé ayant une formation
spéciale reconnue par l'Association suisse des infirmières et infirmiers.

2 Les conseils aux diabétiques comprennent les conseils et les instructions sur tous
les aspects des soins nécessaires au traitement de la maladie (Diabetes mellitus).

Anciennement art. 9a. 22

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le
1er janv. 1999 (RO 1999 528).

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 18 nov. 1998, en vigueur depuis le 1er janv. 1999
(RO 1999 528).

Assurance-maladie

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3 L'assurance prend en charge par prescription médicale au plus dix séances de conseils. La prescription médicale peut être renouvelée si de nouvelles séances sont nécessaires. 20 séances au maximum sont prises en charge par année.

4 Les diététiciens (art. 50a OAMal) employés dans un centre de conseils de l'Association suisse du diabète peuvent prodiguer les prestations qui figurent à l'art. 9b,
al. 1, let. a, ainsi qu'aux al. 2 et 3.

Section 4:

Logopédie-orthophonie

Art. 10

Principe

Les logopédistes-orthophonistes traitent, sur prescription médicale, les patients souffrant de troubles du langage et de la parole, de l'articulation, de la voix ou du débit
ayant une des causes suivantes: a.

atteinte cérébrale organique par infection, par traumatisme, comme séquelle
post-opératoire, par intoxication, par tumeur ou par troubles vasculaires; b.

affections phoniatriques (par exemple malformation labio-maxillo-palatine
partielle ou totale; altération de la mobilité bucco-linguo-faciale ou du voile
du palais d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire; dysphonie hypo- ou hyperfonctionnelle; altération de la fonction du
larynx d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire).

Art. 11

Conditions

L'assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus douze séances de thérapie logopédique, dans une période de trois mois au maximum depuis la prescription médicale.

Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d'un plus grand nombre de séances.

Si une thérapie logopédique doit être poursuivie aux frais de l'assurance après un traitement équivalent à 60 séances d'une heure dans une période d'une année, le médecin traitant en réfère au médecin-conseil; il lui transmet une proposition dûment
motivée concernant la poursuite de la thérapie. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l'assurance, en indiquant dans quelle mesure.25 4

Le médecin traitant adresse au médecin-conseil un rapport relatif au traitement et à l'indication de la thérapie au moins une fois par an.

Les rapports adressés au médecin-conseil, en application des 3e et 4e alinéas, ne contiennent que les indications nécessaires à établir si le traitement continuera à être
pris en charge par l'assureur.

Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

Prestations de l'assurance des soins 11

832.112.31

Chapitre 3: Mesures de prévention

Art. 12

L'assurance prend en charge, en plus des mesures diagnostiques et thérapeutiques,
les mesures médicales de prévention suivantes (art. 26 LAMal26): Mesure

Conditions

a.27

examen de bonne santé et de
développement de l'enfant
d'âge préscolaire

- selon les recommandations du manuel: «Examens de dépistage», édité
par la Société suisse de pédiatrie
(2e édition, Berne, 1993) - au total: huit examens b.

screening de: phénylcétonurie, galactosémie, déficit en
biotinidase, syndrome adrénogénital, hypothyroïdie pour les nouveau-nés

c.28

examen gynécologique, y
compris les prélèvements de
dépistage cytologiques cervico-vaginaux les deux premières années: un examen
par année, y compris les prélèvements
de dépistage cytologiques. Par la
suite, lorsque les résultats sont normaux, un examen tous les trois ans;
sinon fréquence des examens selon
l'évaluation clinique.

test VIH

pour les nourrissons de mères séropositives et pour les personnes exposées
à un danger de contamination, suivi
d'un entretien de conseils qui doit
être consigné

côlonoscopie

en cas de cancer du côlon familial (au
moins trois parents du premier degré
atteints ou un avant l'âge de 30 ans) 26

RS 832.10

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546).

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Conditions

f.29

vaccination et rappels contre
la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la poliomyélite;
vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole pour les enfants et adolescents jusqu'à l'âge de seize ans
également pour les adultes non immunisés selon le «Plan de vaccination
de routine», état décembre 1997, établi par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) et la Commission
suisse pour les vaccinations, et selon
les recommandations pour la vaccination contre la poliomyélite 1999
(Bulletin de l'OFSP 43/1999).

g.30

rappel dT

Pour les personnes de plus de seize
ans, selon le «Plan de vaccination de
routine», état décembre 1997, établi
par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) et la Commission suisse
pour les vaccinations.

h.31

vaccination contre Haemophilus influenza Pour le enfants jusqu'à cinq ans, selon le «Plan de vaccination de routine», état décembre 1997, établi par
l'Office fédéral de la santé publique
(OFSP) et la Commission suisse pour
les vaccinations.

i.32

vaccination contre la grippe
(annuellement)

Pour les personnes souffrant d'une
maladie chronique et chez qui la
grippe pourrait provoquer des complications importantes (selon les recommandations pour la prévention de
la grippe établies par l'Office fédéral
de la santé publique [OFSP], le
groupe de travail Influenza et la
Commission suisse pour les vaccinations, état août 2000. Supplementum
XIII, OFSP, 2000) et pour les personnes de plus de 65 ans.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001 (RO 2001 2150).

Prestations de l'assurance des soins 13

832.112.31

Mesure

Conditions

k.33

vaccination contre
l'hépatite B

Pour les nourrissons de mères
HBsAg-positives et les personnes exposées à un risque de
contamination.

2. Vaccination selon les recommandations, établies en 1997 par
l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) et la Commission
suisse pour les vaccinations
(Supplément du Bulletin de
l'OFSP 5/98 et Complément du
Bulletin 36/98), et en 2000
(Bulletin de l'OFSP 44/2000).

La réglementation selon le ch. 2 est valable jusqu'au 31 décembre 2006.

vaccination passive
avec Hepatites
B-Immunoglobuline

pour les nourrissons de mères HBsAgpositives m.34

Vaccination contre les
pneumocoques

Avec le vaccin polysacharidique:
Adultes et enfants de plus de
deux ans ayant une maladie
chronique sévère, un état de déficience immunitaire, un diabète
sucré, une fistule de liquide céphalo-rachidien, une asplénie
fonctionnelle ou anatomique ou
avant une splénectomie.

Avec le vaccin conjugué:
Enfants de moins de cinq ans
selon les recommandations établies en 2001 par la Commission
suisse pour les vaccinations
(Bulletin de l'OFSP 29/2001) n.

examen de la peau

en cas de risque élevé de mélanome
familial (mélanome chez un parent au
premier degré)

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001 (RO 2001 2150).

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Conditions

o35

mammographie

1. mammographie diagnostique: en cas de cancer de la mère, de
la fille ou de la sœur.
Fréquence selon l'évaluation clinique, jusqu'à un examen
préventif par année.

Un entretien explicatif et de conseils doit être mené avant
la première mammographie; il
est consigné. L'examen doit
être effectué par un médecin
spécialisé en radiologie. Les
appareils utilisés doivent être
conformes aux lignes directrices de l'UE de 1996 (European Guidelines for quality assurance in mammography
screening, 2

nd edition)36.

2.37 mammographie de dépistage: dès 50 ans, tous les deux ans.

Dans le cadre d'un programme organisé de dépistage
du cancer du sein qui remplit
les conditions fixées par
l'ordonnance du 23 juin 1999
sur la garantie de la qualité
des programmes de dépistage
du cancer du sein par mammographie38. Aucune franchise n'est prélevée pour cette
prestation. La réglementation
selon le ch. 2 est valable jusqu'au 31 décembre 2007.

p.39

prophylaxie à la vitamine K chez les nouveau-nés

q.40

prophylaxie du rachitisme chez les enfants pendant leur première année 35

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 29 juin 1999 (RO 1999 2517).

Ces lignes directrices peuvent être consultées à l'OFAS, Effingerstrasse 20, 3003 Berne 37

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 19 déc. 2000 (RO 2001 295).

38 RO

1999 2168

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

Prestations de l'assurance des soins 15

832.112.31

Mesure

Conditions

r.41

examen par sonographie selon la méthode Graf de la
dysplasie de la hanche des
nouveau-nés

entre 0 et 6 semaines, examen effectué par un médecin spécialement formé pour cette méthode. Cette réglementation est valable jusqu'au 31 décembre 2001 s.42

Test de contracture musculaire in vitro concernant la
détection d'une prédisposition pour l'hyperthermie maligne Chez les personnes ayant présenté
lors d'une anesthésie un épisode suspect de l'hyperthermie maligne et
chez la parenté consanguine au premier degré. Dans un centre reconnu
par le European Malignant Hyperthermia Group.

Chapitre 4: Prestations spécifiques en cas de maternité

Art. 13

Examens de contrôle

L'assurance prend en charge, en cas de maternité, les examens de contrôle suivants
(art. 29, 2e al., let. a., LAMal43): a.

contrôles
1.

lors d'une grossesse
normale sept examens

- première consultation: anamnèse, status gynécologique et clinique généraux et conseils, examen du status
veineux et des œdèmes aux jambes.
Prescription des analyses de laboratoire nécessaires, par
les sages-femmes selon l'annexe à la
liste des analyses

- consultations ultérieures: contrôle du poids, de la tension artérielle, de la
hauteur du fundus, examen urinaire et
auscultation des bruits cardiaques
fœtaux. Prescription des analyses de
laboratoire nécessaires, par les sagesfemmes selon l'annexe à la liste des
analyses

lors d'une grossesse à
risque

renouvellement des examens selon
l'évaluation clinique

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

Introduite par le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546).

RS 832.10

Assurance-maladie

832.112.31

b.44

contrôles ultrasonographiques
1.

lors d'une grossesse
normale:
un contrôle entre la 10e
et la 12e semaine de
grossesse;
un contrôle entre la 20e
et la 23e semaine de
grossesse

Après un entretien approfondi qui
doit être consigné. Ces contrôles peuvent être effectués uniquement par
des médecins ayant acquis une formation complémentaire et l'expérience nécessaire pour ce type
d'examen.

lors d'une grossesse à
risque

Renouvellement des examens selon
l'évaluation clinique. Ils peuvent être
effectués uniquement par des médecins ayant acquis une formation complémentaire et l'expérience nécessaire
pour ce type d'examen.

examen prénatal au moyen
de la cardiotocographie lors d'une grossesse à risque d.

amniocentèse, prélèvement
des villosités choriales après un entretien approfondi qui
doit être consigné pour:
- les femmes âgées de plus de 35 ans

- les femmes plus jeunes présentant un risque comparable

contrôle post-partum un
examen

entre la sixième et la dixième semaine
post-partum: anamnèse intermédiaire,
status gynécologique et clinique y
compris l'octroi de conseils.

Art. 14

Préparation à l'accouchement L'assurance prend en charge une contribution de 100 francs pour un cours collectif
de préparation à l'accouchement dispensé par une sage-femme.

Art. 15

Conseils en cas d'allaitement 1

Les conseils en cas d'allaitement (art. 29, 2e al., let. c, LAMal45) sont à la charge de l'assurance lorsqu'ils sont prodigués par une sage-femme ou par une infirmière
ayant suivi une formation spéciale dans ce domaine.

Le remboursement est limité à trois séances.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 avril 1996 (RO 1996 1496). Le ch. 1
a effet jusqu'au 31 déc. 2001 (ch. II de ladite modification).

RS 832.10

Prestations de l'assurance des soins 17

832.112.31

Art. 16

Prestations des sages-femmes 1

Les sages-femmes peuvent effectuer à la charge de l'assurance les prestations suivantes:

les prestations définies à l'article 13, lettre a:
1.

lors d'une grossesse normale, la sage-femme peut effectuer six examens
de contrôle. Elle est tenue de signaler à l'assurée qu'une consultation
médicale est indiquée avant la 16e semaine de grossesse.

lors d'une grossesse à risque, sans manifestation pathologique, la sagefemme collabore avec le médecin. Lors d'une grossesse pathologique,
la sage-femme effectue ses prestations selon la prescription médicale.

la prescription, lors d'un examen de contrôle, d'un contrôle ultrasonique
mentionné à l'article 13, lettre b; c.

les prestations définies à l'article 13, lettres c et e, ainsi qu'aux articles 14 et
15.

Les sages-femmes peuvent aussi fournir les prestations citées à l'article 7, 2e alinéa, à la charge de l'assurance. Ces prestations doivent être fournies après un
accouchement à domicile, après un accouchement ambulatoire ou après la sortie anticipée d'un hôpital ou d'une institution de soins semi-hospitaliers.

Chapitre 5: Soins dentaires

Art. 17

Maladies du système de la mastication A condition que l'affection puisse être qualifiée de maladie et le traitement n'étant
pris en charge par l'assurance que dans la mesure où le traitement de l'affection
l'exige, l'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les maladies
graves et non évitables suivantes du système de la mastication (art. 31, 1er al., let. a,
LAMal46):

maladies dentaires:
1.

granulome dentaire interne idiopathique, 2.

dislocations dentaires, dents ou germes dentaires surnuméraires, pouvant être qualifiées de maladie (par exemple: abcès, kyste); b.

maladies de l'appareil de soutien de la dent (parodontopathies):
1.

parodontite pré pubertaire, 2.

parodontite juvénile progressive, 3.

effets secondaires irréversibles de médicaments; c.

maladies de l'os maxillaire et des tissus mous:
1.

tumeurs bénignes des maxillaires et muqueuses et modifications pseudotumorales, 2.

tumeurs malignes de la face, des maxillaires et du cou, 46

RS 832.10

Assurance-maladie

832.112.31

ostéopathies des maxillaires, 4.

kystes (sans rapport avec un élément dentaire), 5.

ostéomyélite des maxillaires; d.

maladies de l'articulation temporo-mandibulaire et de l'appareil de locomotion:
1.

arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire, 2.

ankylose,

luxation du condyle et du disque articulaire; e.

maladies du sinus maxillaire:
1.

dent ou fragment dentaire logés dans le sinus, 2.

fistule bucco-sinusale; f.

dysgnathies qui provoquent des affections pouvant être qualifiées de maladie, tels que:
1.

syndrome de l'apnée du sommeil, 2.

troubles graves de la déglutition, 3.

asymétries graves cranio-faciales.

Art. 18

Autres maladies47

L'assurance prend en charge les soins dentaires occasionnés par les autres maladies
graves suivantes ou leurs séquelles et nécessaires à leur traitement (art. 31, al. 1, let.
b, LAMal48):

a.49 maladies du système hématopoïétique: 1.

neutropénie, agranulocytose, 2.

anémie aplastique sévère, 3.

leucémies,

syndromes myélodysplastiques (SDM), 5.

diathèses hémorragiques; b.

maladies du métabolisme:
1.

acromégalie,

hyperparathyroïdisme, 3.

hypoparathyroïdisme idiopathique, 4.

hypophosphatasie (rachitisme génétique dû à une résistance à la vitamine D); c.

autres maladies:
1.

polyarthrite chronique avec atteinte des maxillaires, 47

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le
1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

RS 832.10

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le
1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

Prestations de l'assurance des soins 19

832.112.31

maladie de Bechterew avec atteinte des maxillaires, 3.

arthropathies psoriasiques avec atteinte des maxillaires, 4.

maladie de Papillon-Lefèvre, 5.

sclérodermie,

SIDA,

maladies psychiques graves avec une atteinte consécutive grave de la
fonction de mastication; d.

maladies des glandes salivaires; e.

...50

Art. 19

51

Autres maladies; traitement des foyers infectieux L'assurance prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir
les traitements médicaux (art. 31, al. 1, let. c, LAMal52): a.

lors du remplacement des valves cardiaques, de l'implantation de prothèses
de revascularisation ou de shunt crânien; b.

lors d'interventions qui nécessiteront un traitement immuno-suppresseur de
longue durée;

lors d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie d'une pathologie maligne; d.

lors d'endocardite.

a53 Infirmités congénitales 1

L'assurance prend en charge les coûts des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales, au sens du 2e alinéa, lorsque:54 a.

les traitements sont nécessaires après la 20e année; b.

les traitements sont nécessaires avant la 20e année pour un assuré soumis à la
LAMal55 mais qui n'est pas assuré par l'assurance-invalidité fédérale.

Les infirmités congénitales, au sens de l'al. 1, sont: 1.

dysplasies ectodermiques; 2.

maladies bulleuses congénitales de la peau (épidermolyse bulleuse héréditaire, acrodermatite entéropathique et pemphigus chronique bénin familial); 3.

chondrodystrophie (p. ex.: achondroplasie, hypochondroplasie, dysplasie
épiphysaire multiple); 50 Abrogée par le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998 (RO 1998 2923).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le
1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

RS 832.10

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 13 déc. 1996 (RO 1997 564).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 4 juillet 1997, en vigueur depuis le
1er janv. 1998 (RO 1997 2697).

RS 832.10

Assurance-maladie

832.112.31

dysostoses congénitales; 5.

exostoses cartilagineuses, lorsqu'une opération est nécessaire; 6.

hémihypertrophies et autres asymétries corporelles congénitales, lorsqu'une
opération est nécessaire; 7.

lacunes congénitales du crâne; 8.

craniosynostoses;

malformations vertébrales congénitales (vertèbres très fortement cunéïformes, vertèbres soudées en bloc type Klippel-Feil, vertèbres aplasiques et
vertèbres très fortement dsyplasiques); 10. arthromyodysplasie congénitale (arthrogrypose); 11. dystrophie musculaire progressive et autres myopathies congénitales; 12. Myosite ossifiante progressive congénitale; 13. cheilo-gnatho-palatoschisis (fissure labiale, maxillaire, divison palatine); 14. fissures faciales, médianes, obliques et transverses; 15. fistules congénitales du nez et des lèvres; 16.56proboscis lateralis; 17.57dysplasies dentaires congénitales, lorsqu'au moins douze dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes et lorsqu'il est prévisible de les traiter définitivement par la pose de couronnes; 18. anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d'au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l'exclusion des dents de sagesse; 19. hyperodontie congénitale, lorsque la ou les dents surnuméraires provoquent une déviation intramaxillaire ou intramandibulaire qui nécessitent un traitement au moyen d'appareils; 20. micromandibulie congénitale inférieure, lorsqu'elle entraîne, au cours de la première année de la vie, des troubles de la déglutition et de la respiration
nécessitant un traitement ou lorsque:
l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB de 9 degrés et plus
(ou par un angle ANB d'au moins 7 degrés combiné à un angle
maxillo-basal d'au moins 37 degrés); les dents permanentes, à l'exclusion des dents de sagesse, présentent
une non-occlusion d'au moins trois paires de dents antagonistes dans
les segments latéraux par moitié de mâchoire; 56

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le
1er janv. 1998 (RO 1998 2923).

Prestations de l'assurance des soins 21

832.112.31

21. mordex apertus congénital, lorsqu'il entraîne une béance verticale après éruption des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique
montre un angle maxillo-basal de 40 degrés et plus (ou de 37 degrés au
moins combiné à un angle ANB de 7 degrés et plus); mordex clausus congénital, lorsqu'il entraîne une supraclusie après éruption
des incisives permanentes et que l'appréciation céphalométrique montre un
angle maxillo-basal de 12 degrés au plus (ou de 15 degrés au plus combiné à
un angle ANB de 7 degrés et plus); 22. prognathie inférieure congénitale, lorsque: l'appréciation céphalométrique montre une divergence des rapports sagittaux de la mâchoire mesurée par un angle ANB d'au moins -1 degré
et qu'au moins deux paires antagonistes de la seconde dentition se trouvent en position d'occlusion croisée ou en bout à bout, il existe une divergence de +1 degré combinée à un angle maxillo-basal
de 37 degrés et plus, ou de 15 degrés au plus; 23. épulis du nouveau-né; 24. atrésie des choanes; 25. glossoschisis;

26. macroglossie et microglossie congénitales, lorsqu'une opération de la langue est nécessaire;

27. kystes congénitaux et tumeurs congénitales de la langue; 28.58 affections congénitales des glandes salivaires et de leurs canaux excréteurs (fistules, sténoses, kystes, tumeurs, ectasies et hypo- ou aplasies de toutes les
glandes salivaires importantes); 28a.59 rétention ou ankylose congénitale des dents lorsque plusieurs molaires ou au moins deux prémolaires ou molaires de la seconde dentition placées l'une
à côté de l'autre (à l'exclusion des dents de sagesse) sont touchées, l'absence
de dents (à l'exclusion des dents de sagesse) est traitée de la même manière
que la rétention ou l'ankylose; 29. kystes congénitaux du cou, fistules et fentes cervicales congénitales et tumeurs congénitales (cartilage de Reichert);

30. hémangiome caverneux ou tubéreux; 31. lymphangiome congénital, lorsqu'une opération est nécessaire; 32. coagulopathies et thrombocytopathies congénitales; 33. histiocytoses (granulome éosinophilique, maladies de Hand - SchülerChristian et de Letterer - Siwe);

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001, en vigueur depuis ler janv.
2001 (RO 2001 2150).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998 (RO 1998 2923). Nouvelle teneur
selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 2001, en vigueur depuis ler janv. 2001 (RO 2001
2150).

Assurance-maladie

832.112.31

34. malformations du système nerveux et de ses enveloppes (encéphalocèle, kyste arachnoïdien, myéloméningocèle, hydromyélie, méningocèle, mégalencéphalie, porencéphalie et diastématomyélie); 35. affections hérédo-dégénératives du système nerveux (p. ex.: ataxie de Friedreich, leucodystrophies et affections progressives de la substance grise,
atrophies musculaires d'origine spinale ou neurale, dysautonomie familiale,
analgésie congénitale); 36. épilepsies congénitales; 37. paralysies cérébrales congénitales (spastiques, athétosiques et ataxiques); 38. paralysies et parésies congénitales; 39. ptose congénitale de la paupière; 40. aplasie des voies lacrymales; 41. anophthalmie;

42. tumeurs congénitales de la cavité orbitaire; 43. atrésie congénitale de l'oreille, y compris l'anotie et la microtie; 44. malformations congénitales du squelette du pavillon de l'oreille; 45. troubles congénitaux du métabolisme des mucopolysaccharides et des glycoprotéines (p. ex.: maladie Pfaundler-Hurler, maladie de Morquio);

46. troubles congénitaux du métabolisme des os (p. ex.: hypophosphatasie, dysplasie diaphysaire progressive de Camurati-Engelmann, ostéodystrophie de
Jaffé-Lichtenstein, rachitisme résistant au traitement par la vitamine D); 47. troubles congénitaux de la fonction de la glande thyroïde (athyroïde, hypothyroïde et crétinisme);

48. troubles congénitaux de la fonction hypothalamohypophysaire (nanisme hypophysaire, diabète insipide, syndrome de Prader-Willi et syndrome de Kallmann);

49. troubles congénitaux de la fonction des gonades (syndrome de Turner, malformations des ovaires, anorchie, syndrome de Klinefelter);

50. neurofibromatose; 51. angiomatose encéphalo-trigénimée (Sturge-Weber-Krabbe); 52. dystrophies congénitales du tissu conjonctif (p. ex.: syndrome de Marfan, syndrome d'Ehlers-Danlos, cutis laxa congenita, pseudoxanthome élastique); 53. tératomes et autres tumeurs des cellules germinales (p. ex.: dysgerminome, carcinome embryonnaire, tumeur mixte des cellules germinales, tumeur vitelline, choriocarcinome, gonadoblastome).

Prestations de l'assurance des soins 23

832.112.31

Chapitre 6: Moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques

Art. 20

Liste des moyens et appareils 1

Les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques pour lesquels l'assurance garantit un remboursement sont définis groupe de produits et domaines d'utilisation
à l'annexe 2.

Les moyens et appareils qui sont implantés dans le corps ne figurent pas sur la liste. Leur remboursement est fixé dans les conventions tarifaires avec celui du traitement correspondant.

3 La liste des moyens et appareils n'est pas publiée dans le Recueil officiel du droit
fédéral (RO) ni dans le Recueil systématique (RS). Elle paraît, en règle générale,
chaque année et peut être obtenue auprès de l'EDMZ, 3003 Berne.60

Art. 21

Annonce

Les demandes qui ont pour objet l'admission de nouveaux moyens et appareils sur la
liste ou le montant du remboursement doivent être adressées à l'Office fédéral des
assurances sociales (OFAS). L'OFAS examine chaque demande et la présente à la
commission fédéral des moyens et appareils.61

Art. 22

Conditions limitatives L'admission sur la liste peut être assortie d'une condition limitative. Celle-ci peut
notamment se rapporter à la quantité, à la durée d'utilisation, à l'indication médicale
ou à l'âge de l'assuré.

Art. 23

Exigences

Peuvent être délivrés dans les catégories de moyens et appareils figurant sur la liste,
les produits que la législation fédérale ou cantonale permet de mettre en circulation.
Est applicable la législation du canton dans lequel est situé le centre de remise.

Art. 24

Remboursement

Les moyens et appareils ne sont remboursés que jusqu'à concurrence du montant fixé d'un moyen ou d'un appareil de la même catégorie qui figure sur la liste.

Lorsqu'un produit est facturé par un centre de remise pour un montant supérieur à celui qui figure sur la liste, la différence est à la charge de l'assuré.

Le montant du remboursement peut être le prix de vente ou le prix de location. Les moyens et appareils coûteux qui peuvent être réutilisés par d'autres patients sont, en
règle générale, loués.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur depuis le
1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de l'O du DFI du 9 juillet 1998, en vigueur
depuis le 1er janv. 1999 (RO 1998 2923).

Assurance-maladie

832.112.31

L'assurance prend en charge uniquement les coûts des moyens et appareils, selon l'annexe 2, remis prêts à l'utilisation. Lorsqu'ils sont vendus, un remboursement des
frais d'entretien et d'adaptation nécessaires peut être prévu sur la liste. Les frais
d'entretien et d'adaptation sont compris dans le prix de location.

Chapitre 7:
Contributions aux frais de cure balnéaire, de transport et de sauvetage

Art. 25

Participation aux frais de cure balnéaire L'assurance verse une participation de 10 francs par jour de cure balnéaire prescrite
par un médecin, au maximum pendant 21 jours par année civile.

Art. 26

Contribution aux frais de transport 1

L'assurance prend en charge 50 pour cent des frais occasionnés par un transport médicalement indiqué pour permettre la dispensation des soins par un fournisseur de
prestations admis, apte à traiter la maladie et qui fait partie des fournisseurs que l'assuré a le droit de choisir, lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas
d'utiliser un autre moyen de transport public ou privé. Le montant maximum est de
500 francs par année civile.

Le transport doit être effectué par un moyen qui corresponde aux exigences médicales du cas.

Art. 27

Contribution aux frais de sauvetage L'assurance prend en charge 50 pour cent des frais de sauvetage en Suisse. Le montant maximum est de 5000 francs par année civile.

Chapitre 8: Analyses et médicaments Section 1: Liste des analyses

Art. 28

62

1 La liste mentionnée à l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 1, LAMal63, fait partie intégrante de
la présente ordonnance, dont elle constitue l'annexe 3 intitulée «Liste des analyses»
(«LAna»).64

La Liste des analyses n'est pas publiée au Recueil officiel des lois fédérales (RO) ni au Recueil systématique du droit fédéral (RS). Elle paraît en principe chaque semestre et elle peut être commandée auprès de l'EDMZ, 3003 Berne.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 3 juillet 1996, en vigueur depuis le
1er oct. 1996 (RO 1996 2430).

63 RS

832.10

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546).

Prestations de l'assurance des soins 25

832.112.31

Section 2: Liste des médicaments avec tarif

Art. 29

65

La liste prévue à l'article 52, 1er alinéa, lettre a, chiffre 2, LAMal66, fait partie intégrante de la présente ordonnance dont elle constitue l'annexe 4 portant le titre Liste
des médicaments avec tarif (abrégé «LMT»).

La Liste des médicaments avec tarif n'est pas publiée au Recueil officiel, ni au Recueil systématique du droit fédéral. Elle paraît en principe chaque année et elle peut
être commandée auprès de l'EDMZ, 3003 Berne.

Section 3: Liste des spécialités

Art. 30

Principe

1 Un médicament n'est admis sur la liste des spécialités que:67 a.68 lorsque la preuve de son efficacité, de sa valeur thérapeutique et de son caractère économique est établie;

lorsque l'organe de contrôle suisse compétent l'a enregistré ou a délivré une
attestation.

Les médicaments confectionnés sont dispensés de l'enregistrement ou de l'attestation.

Art. 31

Catégories

La Commission fédérale des médicaments classe chaque médicament dans l'une des
catégories suivantes: 69 a.

percée médico-thérapeutique; b.

progrès thérapeutique; c.

économie par rapport à d'autres médicaments; d.

aucun progrès thérapeutique ni économie; e.70 inadéquat pour ce qui est de l'assurance-maladie sociale.

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996, en vigueur depuis le 1er juin
1996 (RO 1996 1232).

RS 832.10

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

Assurance-maladie

832.112.31

Art. 32

71

Efficacité

Pour juger de l'efficacité d'un médicament, l'OFAS s'appuie sur les documents qui
ont fondé l'enregistrement par l'organe de contrôle suisse compétent. Il peut exiger
des documents supplémentaires.

Art. 33

72

Valeur thérapeutique

1 La valeur thérapeutique d'un médicament quant à ses effets et à sa composition est
examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique; l'examen porte
également sur les effets secondaires et le danger d'un usage abusif.

2 Pour juger de la valeur thérapeutique d'un médicament, l'OFAS s'appuie sur les
documents qui ont fondé l'enregistrement par l'organe de contrôle suisse compétent.
Il peut exiger des documents supplémentaires.

Art. 34

Caractère économique

Un médicament est considéré comme économique lorsqu'il produit l'effet thérapeutique recherché à un coût aussi réduit que possible.

Pour déterminer si un médicament est économique, sont pris en considération: a.

son efficacité thérapeutique par rapport à d'autres médicaments dont les indications sont semblables ou les effets analogues; b.

la comparaison des coûts par jour ou par traitement avec ceux de médicaments dont les indications sont semblables ou les effets analogues; c.

une prime à l'innovation pour une période de quinze ans au maximum lorsqu'il s'agit d'une préparation originale au sens de l'article 31, lettres a et b;
les frais de recherche et de développement sont pris en considération dans
cette prime de manière équitable; d.

son prix à l'étranger.

Art. 35

73

Comparaison avec le prix à l'étranger 1 En règle générale, le prix d'un médicament ne dépasse pas, après déduction de la
taxe sur la valeur ajoutée, la moyenne des prix de fabrique pratiqués dans trois pays
dont le secteur pharmaceutique a des structures économiques comparables. L'OFAS
prend pour référence des pays dans lesquels le prix de fabrique est défini avec précision par des dispositions émises par des autorités ou des associations.

2 L'OFAS se réfère aux trois mêmes pays pour tous les médicaments. Lorsqu'un médicament n'est pas commercialisé dans les trois pays, la comparaison est établie avec 71

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

Prestations de l'assurance des soins 27

832.112.31

le ou les pays restants. Dans ce cas, et lorsqu'un médicament n'est commercialisé
dans aucun des trois pays de référence, l'OFAS peut procéder à des comparaisons
avec d'autres pays.

a74 Part relative à la distribution 1

La part relative à la distribution pour les médicaments qui ne sont remis que sur ordonnance, selon la classification de l'organe de contrôle suisse compétent, se
compose d'une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime relative au prix)
et d'une prime par emballage.

2 La prime relative au prix selon l'al. 1 prend notamment en compte les coûts en capitaux résultant de la gestion des stocks et des avoirs non recouvrés.

3 La prime par emballage prend notamment en compte les frais de transport,
d'infrastructure et de personnel. Elle peut être échelonnée selon le prix de fabrique.

La part relative à la distribution pour les médicaments qui sont remis sans ordonnance, selon la classification de l'organe de contrôle suisse compétent, se compose
d'une prime fixée en fonction du prix de fabrique (prime relative au prix). Celle-ci
prend en compte tous les coûts rémunérés par la part relative à la distribution.

5 L'OFAS peut fixer la part relative à la distribution selon les fournisseurs de prestations et les catégories de remise. Il peut en outre tenir compte de situations de distribution particulières.

Art. 36

Réexamen des médicaments au cours des quinze ans qui suivent
l'admission sur la liste des spécialités 1

L'OFAS soumet les médicaments qui font l'objet d'une demande d'augmentation de prix à un réexamen destiné à vérifier que les conditions d'admission fixées aux
articles 32 à 35 sont toujours remplies.

Si ce réexamen révèle que le prix requis est trop élevé, l'OFAS rejette la demande.

La commission des médicaments peut demander à l'OFAS de supprimer complètement ou en partie la prime à l'innovation si les conditions qui en avaient déterminé
l'octroi ne sont plus remplies.

Art. 37

Réexamen après quinze ans 1 A l'expiration de la protection du brevet, mais quinze ans au plus après l'admission
des médicaments dans la liste des spécialités, l'OFAS réexamine s'ils remplissent les
conditions d'admission fixées aux art. 32 à 35a. Les brevets de procédé ne sont pas
pris en considération lors de ce réexamen.75 74

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 3088).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

Assurance-maladie

832.112.31

Si ce réexamen révèle que le prix est trop élevé, l'OFAS en décide la diminution.

3 Les médicaments qui ont été admis simultanément dans la liste des spécialités sont
également réexaminés simultanément.76 4 La date de la première inscription d'une taille d'emballage, d'un dosage ou d'une
forme galénique est déterminante pour l'appréciation d'un médicament. Lorsqu'une
forme est réexaminée, toutes les autres formes contenant la même substance active
sont également réexaminées.77

Art. 38

Emoluments

1 Un émolument de 1600 francs par forme galénique est dû pour tout médicament
faisant l'objet d'une première demande. Si la demande concerne un médicament
ayant fait l'objet d'une procédure d'enregistrement accélérée et qu'elle doit aussi
être traitée de manière accélérée par l'OFAS, l'émolument s'élève à 2000 francs.78 2 Un émolument de 400 francs par forme galénique est dû pour toute demande
d'augmentation de prix, d'extension de la limitation, de modification du dosage de
la substance active ou de la taille de l'emballage, ainsi que pour toute demande de
réexamen.79

Un émolument, variant de 100 à 1600 francs en fonction des frais, est perçu pour toute autre décision de l'OFAS.

Les frais extraordinaires, notamment lorsqu'ils sont dus à des expertises complémentaires, peuvent être facturés en plus.

Un émolument de 20 francs doit être payé chaque année pour tout médicament et pour tout emballage figurant sur la liste des spécialités.

Titre 2: Conditions du droit de fournir des prestations Chapitre premier: Formation postgraduée

Art. 39

Les établissements de formation postgraduée au sens de l'article 38, 2e alinéa,
OAMal sont reconnus par la Fédération des médecins suisses (FMH).

Introduit par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 3088).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 3088).

Prestations de l'assurance des soins 29

832.112.31

Chapitre 2: Ecoles de chiropratique

Art. 40

Les établissements suivants sont reconnus comme écoles de chiropratique au sens de
l'article 44, 1er alinéa, lettre a, OAMal: a.

Canadian Memorial Chiropractic College 1900 Bayview Avenue, Toronto, Ontario, M4G 3E6, Canada; b.

Cleveland Chiropractic College 6401 Rockhill Road, Kansas City, Missouri 64131, USA; c.

Logan College of Chiropractic 1851 Schoettler Road, Box 100, Chesterfield, Missouri 63017, USA; d.

Los Angeles College of Chiropractic 16200 East Amber Valley Drive, P.O. Box 1166, Whittier, California 90609,
USA;

National College of Chiropractic 200 East Roosevelt Road, Lombard, Illinois 60148, USA; f.

New York Chiropractic College POB 167, Glen Head, New York 11545, USA; g.

Northwestern College of Chiropractic 2501 West 84th Street, Bloomington, Minnesota 55431, USA; h.

Palmer College of Chiropractic 1000 Brady Street, Davenport, Iowa 52803, USA; i.

Palmer College of Chiropractic West 1095 Dunford Way, Sunnyvale, California 94087, USA; k.

Texas Chiropractic College 5912 Spencer Highway, Pasadena, Texas 77505, USA; l.

Western States Chiropractic College 2900 N.E. 132nd Avenue, Portland, Oregon 97230, USA.

Chapitre 3: ...

Art. 41

80

80 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 29 juin 1999 (RO 1999 2517).

Assurance-maladie

832.112.31

Chapitre 4: Laboratoires

Art. 42

Formation et formation postgraduée 1

Sont reconnues comme formation universitaire au sens de l'article 54, 2e et 3e alinéas, lettre a, OAMal, des études universitaires complètes en médecine dentaire, médecine vétérinaire, chimie, biochimie, biologie ou microbiologie.

Est reconnu comme formation supérieure au sens de l'article 54, 2e alinéa, OAMal, le diplôme de «laborantin médical avec une formation spécialisée supérieure» décerné par une institution de formation reconnue par la Croix-Rouge suisse ou un diplôme jugé équivalent par celle-ci.

Est réputée formation postgraduée au sens de l'article 54, 3e alinéa, lettre b, OAMal, reconnue par l'Association suisse des chefs de laboratoire d'analyses médicales (FAMH) la formation postgraduée en hématologie, chimie clinique, immunologie clinique ou microbiologie médicale. Le Département fédéral de l'intérieur détermine l'équivalence d'une formation postgraduée qui ne correspond pas à la réglementation de la FAMH.

Le Département fédéral de l'intérieur peut autoriser les chefs de laboratoire qui ont une formation postgraduée ne répondant pas aux exigences du 3e alinéa à effectuer
certaines analyses spéciales. Il définit ces analyses spéciales.

Art. 43

Exigences supplémentaires selon l'article 54, 4e alinéa, OAMal Les analyses répertoriées au chapitre «génétique» de la Liste des analyses ne peuvent
être effectuées que dans des laboratoires dont le chef peut justifier d'une formation
et d'une formation postgraduée reconnues conformes aux conditions contenues à
l'article 42, 1er et 3e alinéas, ainsi que d'une formation complémentaire en génétique.

Titre 3: Dispositions finales

Art. 44

Abrogation du droit en vigueur Sont abrogées:

l'ordonnance 2 du DFI du 16 février 196581 sur l'assurance-maladie fixant
les contributions des assureurs aux frais de diagnostic et de traitement de la
tuberculose;

l'ordonnance 3 du DFI du 5 mai 196582 sur l'assurance-maladie concernant
l'exercice du droit aux subsides fédéraux pour soins médicaux et pharmaceutiques des invalides; 81

[RO 1965 131, 1970 949, 1971 1719, 1986 1487 ch. II] 82

[RO 1965 429, 1968 1052, 1974 688, 1986 891]

Prestations de l'assurance des soins 31

832.112.31

l'ordonnance 4 du DFI du 30 juillet 196583 sur l'assurance-maladie concernant la reconnaissance et la surveillance des préventoriums admis à recevoir
des assurés mineurs;

l'ordonnance 6 du DFI du 10 décembre 196584 sur l'assurance-maladie concernant les instituts de chiropratique reconnus; e.

l'ordonnance 7 du DFI du 13 décembre 196585 sur l'assurance-maladie concernant les traitements scientifiquement reconnus devant être pris en charge
par les caisses-maladie reconnues; f.

l'ordonnance 8 du DFI du 20 décembre 198586 sur l'assurance-maladie concernant les traitements psychothérapeutiques à la charge des caisses-maladie
reconnues;

l'ordonnance 9 du DFI du 18 décembre 199087 sur l'assurance-maladie concernant certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques à la charge des
caisses-maladie reconnues; h.

l'ordonnance 10 du DFI du 19 novembre 196888 sur l'assurance-maladie
concernant l'admission des médicaments sur la liste des spécialités; i.

l'ordonnance du DFI du 28 décembre 198989 sur les médicaments obligatoirement pris en charge par les caisses-maladie reconnues; k.

l'ordonnance du DFI du 23 décembre 198890 sur les analyses obligatoirement prises en charge par les caisses-maladie reconnues.

Art. 45

91

Art. 46

Entrée en vigueur92

La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 1996.

...93

...94

[RO 1965 619, 1986 1487 ch. II] 84

[RO 1965 1211, 1986 1487 ch. II, 1988 973] 85

[RO 1965 1213, 1968 838, 1971 1258, 1986 1487 ch. II, 1988 2012, 1993 349,
1995 890]

[RO 1986 87] 87

[RO 1991 519, 1995 891] 88

[RO 1968 1543, 1986 1487] 89

[RO 1990 127, 1991 959, 1994 765] 90

[RO 1989 374, 1995 750 3688] 91 Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 27 nov. 2000 (RO 2000 3088).

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996, en vigueur depuis le 1er juin
1996 (RO 1996 1232).

Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 15 janv. 1996 (RO 1996 909).

Abrogé par le ch. I de l'O du DFI du 26 fév. 1996 (RO 1996 1232).

Assurance-maladie

832.112.31

Annexe 195

(art. 1)

Prise en charge par l'assurance obligatoire des soins de certaines
prestations fournies par les médecins Remarques préliminaires Cette annexe se fonde sur l'art. 1 de l'ordonnance sur les prestations. Elle ne contient pas une énumération exhaustive des prestations fournies par les médecins, à la
charge ou non de l'assurance-maladie. Elle indique: les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont
été examinés par la Commission des prestations et dont les coûts soit sont
pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, soit ne sont pas pris en
charge;

les prestations dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique
sont encore en cours d'évaluation mais dont les coûts sont pris en charge
dans une certaine mesure et à certaines conditions; les prestations particulièrement coûteuses ou difficiles qui ne sont prises en
charge par l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles sont pratiquées
par des fournisseurs de prestations qualifiés.

Nouvelle teneur selon le ch. II de l'O du DFI du 10 juillet 2000 (RO 2000 2546). Mise à
jour selon le ch. II de l'O du DFI du 19 déc. 2000 (RO 2001 295).

Prestations de l'assurance des soins 33

832.112.31

Table des matières de l'annexe 1 1

Chirurgie

1.1

Chirurgie générale

1.2

Chirurgie de transplantation 1.3

Orthopédie, traumatologie 1.4

Urologie

Médecine interne

2.1

Médecine interne générale 2.2

Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive 2.3

Neurologie y incluse thérapie des douleurs 2.4

Médecine physique, rhumatologie 2.5

Oncologie

Gynécologie, obstétrique 4

Pédiatrie, psychiatrie de l'enfant 5

Dermatologie

Ophtalmologie

Oto-rhino-laryngologie 8

Psychiatrie

Radiologie

9.1

Radiodiagnostic

9.2

Autres procédés d'imagerie 9.3

Radiologie interventionnelle 10

Médecine complémentaire Index alphabétique

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

Chirurgie

1.1

Chirurgie générale Mesures en cas
d'opération du cœur Oui

Sont inclus:
Cathétérisme cardiaque; angiocardiographie, substance de contraste comprise;
hibernation artificielle; emploi du cœurpoumon artificiel; emploi d'un «Cardioverter» comme stimulateur, défibrillateur
ou moniteur cardiaque; conserves de
sang et sang frais; mise en place d'une
valvule mitrale artificielle, prothèse
comprise; mise en place d'un stimulateur cardiaque, appareil compris.

1.9.1967

Endoprothèses

Oui

27.6.1968

Reconstruction mammaire opératoire Oui

Pour rétablir l'intégrité physique et psychique de la patiente après une amputation médicalement indiquée.

23.8.1984/
1.3.1995

Autotransfusion

Oui

1.1.1991

Traitement chirurgical de
l'obésité (Roux-en-Y
gastric by-pass, Gastric
Banding, Vertical Banded
Gastroplasty)

Oui

a. Après en avoir référé au médecinconseil.

b. Le patient ne doit pas avoir plus de 60 ans.

c. Le patient présente un indice de masse corporelle (BMI) de plus de 40.

d. Une thérapie appropriée de deux ans pour réduire le poids n'a pas eu de
succès.

1.1.2000

e. Le patient souffre en outre d'une des maladies suivantes: hypertension artérielle mesurée à l'aide d'une manchette large; diabète sucré; syndrome
d'apnée du sommeil; dyslipémie; affections dégénératives invalidantes de
l'appareil locomoteur; coronaropathie; stérilité avec hyperandrogénisme; ovaires polycystiques d'une
patiente en âge de procréer.

f. L'opération doit être exécutée dans un centre hospitalier disposant d'une
équipe interdiscplinaire et expérimentée en chirurgie, psychothérapie,
conseils nutritionnels et médecine
interne.

g. L'hôpital doit tenir un registre d'évaluation.

Traitement de l'obésité
par ballonnet
intragastrique

Non

25.8.1988

Prestations de l'assurance des soins 35

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

1.2

Chirurgie de transplantation Transplantation rénale Oui

Sont inclus les frais d'opération du donneur, y compris le traitement des complications éventuelles et une indemnité
adéquate pour la perte de gain effective.
La responsabilité de l'assureur du receveur en cas de mort éventuelle du donneur est exclue.

25.3.1971
23.3.1972

Transplantation
cardiaque

Oui

En cas d'affections cardiaques graves et
incurables telles que la cardiopathie
ischémique, la cardio-myopathie idiopathique, les malformations cardiaques
et l'arythmie maligne.

31.8.1989

Transplantation isolée
du poumon

Oui

Stade terminal d'une maladie pulmonaire chronique.
Aux centres suivants: Hôpital universitaire de Zurich, Hôpital cantonal universitaire de Genève en collaboration avec
le Centre hospitalier universitaire vaudois; lorsque le centre tient un registre
d'évaluation.

1.4.1994

Transplantation
cœur-poumon

Non

31.8.1989/
1.4.1994

Transplantation du foie Oui

Exécution dans un centre qui dispose de
l'infrastructure nécessaire et de l'expérience correspondante («fréquence
minimale»: en moyenne dix transplantations de foie par année).

31.8.1989/
1.3.1995

Transplantation
simultanée
du pancréas et du rein Oui

Aux centres suivants: Hôpital universitaire de Zurich, Hôpital cantonal universitaire de Genève; lorsque le centre
tient un registre d'évaluation.

1.4.1994

Transplantation isolée
du pancréas (Pancreas
Trans-plantation Alone,
Pancreas Afer Kidney)

Non

31.8.1989/
1.4.1994

Greffe par épiderme autologue de culture (kératinocytes) Oui

Adultes:
- Brûlures dès 70 % de la surface corporelle totale;

- brûlures profondes dès 50 % de la surface corporelle totale.

Enfants:
- Brûlures dès 50 % de la surface corporelle totale;

- brûlures profondes dès 40 % de la surface corporelle totale.

1.1.1997/
1.1.2001

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

Greffe allogénique d'un
équivalent de peau humaine bicouche vivant
(composé de derme et
d'épiderme)

Oui, en
cours
d'évaluation

En cas d'ulcères veineux chroniques des
jambes, après un traitement infructueux
selon les méthodes conventionnelles
pendant 6 à 12 mois.
Selon les directives de la Suisse Tissue
Repair Society de septembre 2000.

1.1.2001
et jusqu'au
31.12.2002

1.3

Orthopédie, traumatologie Traitement des défauts de
posture

Oui

Prestation obligatoire seulement pour les
traitements de caractère nettement thérapeutique, c.à.d. si des modifications de
structure ou des malformations de la
colonne vertébrale décelables à la radiographie sont devenues manifestes. Les
mesures prophylactiques qui ont pour
but d'empêcher d'imminentes modifications du squelette, telle la gymnastique
spéciale pour fortifier un dos faible, ne
sont pas à la charge de l'assurance.

16.1.1969

Traitement de l'arthrose
par injection intraarticulaire d'un lubrifiant
artificiel

Non

25.3.1971

Traitement de l'arthrose
par injection intraarticulaire de teflon ou de
silicone en tant que «lubrifiant» Non

12.5.1977

Traitement de l'arthrose
par injection d'une solution mixte contenant de
l'huile Jodoformöl

Non

1.1.1997

Thérapie par ondes de
choc en orthopédie

Non

1.1.1997/
1.1.2000

Viscosupplémentation
avec injection de substance hyaline pour le
traitement de la gonarthrose Non

1.1.1998/
1.1.2000

Protection des hanches
pour prévenir les fractures
du col du fémur

Non

1.1.1999/
1.1.2000

1.4

Urologie

Uroflowmétrie (mesure
du flux urinaire par enregistrement de courbes) Oui

Limité aux adultes

3.12.1981

Prestations de l'assurance des soins 37

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

Lithotritie rénale extracorporelle par ondes de
choc (ESWL), fragmentation des calculs rénaux Oui

Indications
L'ESWL est indiquée en cas de
a. lithiases du bassinet;
b. lithiases calicielles;
c. lithiases de la partie supérieure de l'uretère,

22.8.1985

lorsque le traitement conservateur n'a
pas eu de succès et que l'élimination
spontanée du calcul est considérée comme invraisemblable, vu sa localisation,
sa forme et sa dimension.
Les risques accrus entraînés par la position spéciale du patient en cours de narcose exigent une surveillance anesthésique appropriée (formation spéciale
des médecins et du personnel paramédical - aides en anesthésiologie - et appareils adéquats de surveillance).

Traitement chirurgical
des troubles de l'érection
- Prothèses péniennes

Non

1.1.1993/
1.4.1994

- Chirurgie de revascularisation

Non

1.1.1993/
1.4.1994

Implantation d'un
sphincter artificiel

Oui

En cas d'incontinence grave 31.8.1989

Traitement au laser des
tumeurs vésicales ou du
pénis

Oui

1.1.1993

Traitement de la varicocèle par embolisation
- à l'aide d'un caustique ou par coils

Oui

1.3.1995

- par balloons ou par microcoils

Non

1.3.1995

Ablation transurétrale de
la prostate à l'aide d'un
laser dirigé par ultrasons Non

1.1.1997

Electroneuromodulation
des racines sacrées à
l'aide d'un système implanté pour le traitement
de l'incontinence urinaire
et des troubles de la vidange vésicale Oui, en
cours
d'évaluation

Ne peut être effectuée que dans une institution reconnue, disposant d'une unité
d'urodynamique capable de réaliser une
évaluation urodynamique complète, ainsi que d'une unité de neuromodulation
pour l'évaluation de la fonction des nerfs
périphériques (test PNE).
Après échec des traitements conservateurs (y compris la réhabilitation).
Après un test de stimulation (PNE) positif.
Un registre d'évaluation doit être tenu.

1.7.2000
et jusqu'au
31.12.2004

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

Médecine interne 2.1

Médecine interne générale Thérapie par injection
d'ozone

Non

13.5.1976

Traitement par O2
hyperbare

Oui

En cas:
- de lésions actiniques chroniques ou tardives

1.4.1994

- d'ostéomyélite de la mâchoire 1.9.1988

- d'ostéomyélite chronique Cellulothérapie à cellules
fraîches

Non

1.1.1976

Sérocythothérapie

Non

3.12.1981

Vaccination contre la
rage

Oui

Lors du traitement d'un patient mordu
par un animal atteint de la rage ou suspect d'avoir cette maladie 19.3.1970

Traitement de l'obésité Oui

- Si le poids est supérieur de 20 % ou plus au poids idéal maximal 7.3.1974

- Si une maladie concomitante peut être avantageusement influencée par
la réduction du poids

- par des amphétamines et des dérivés

Non

1.1.1993

- par des hormones

thyroïdiennes

Non

7.3.1974

- par des diurétiques Non

7.3.1974

- par l'injection de choriogonadotrophine

Non

7.3.1974

Hémodialyse (emploi du
«rein artificiel»)

Hémodialyse à domicile Oui

Oui

1.9.1967

27.11.1975

Dialyse péritonéale Oui

1.9.1967

Nutrition entérale à
domicile

Oui

Lorsqu'une nutrition suffisante par voie
orale sans utilisation de sonde est exclue 1.3.1995

Nutrition parentérale à
domicile

Oui

1.3.1995

Insulinothérapie à l'aide
d'une pompe à perfusion
continue

Oui

Aux conditions suivantes:
- Le patient souffre d'un diabète extrêmement labile

27.8.1987/
1.1.2000

- Son affection ne peut pas être stabilisée de manière satisfaisante par la
méthode des injections multiples - L'indication du traitement au moyen de la pompe est déterminée et les
soins sont dispensés par un centre
qualifié ou, après consultation du
médecin-conseil, par un médecin spécialisé installé en cabinet privé qui a
l'expérience nécessaire

Prestations de l'assurance des soins 39

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

Perfusion parentérale
d'antibiotique à l'aide
d'une pompe à perfusion
continue, pratiquée à domicile Oui

1.1.1997

Plasmaphérèse

Oui

Indications:

25.8.1988

- Syndrome d'hyperviscosité
- Maladies du système immunitaire, lorsqu'une plasmaphérèse s'est révélée efficace, soit notamment en cas
de:
- myasthénie grave
- purpura thrombotique thrombocytopénique

- anémie hémolytique immune
- leucémie
- syndrome de Goodpasture
- syndrome de Guillain-Barré - Empoisonnement aigu
- Hypercholestérolémie familiale homozygote

LDL-Aphérèse

Oui

En cas d'hypercholestérolémie familiale
homozygote

25.8.1988

Non

En cas d'hypercholestérolémie familiale
hétérozygote

1.1.1993/
1.3.1995

Transplantation de cellules souches hématopoïétiques
- autologue

Oui

En cas de:
- lymphomes
- leucémie lymphatique aiguë
- leucémie myéloïde aiguë 1.1.1997

Oui

En cas de:
- syndrome myélodisplasique
- myélomes multiples
- carcinome primaire du sein avec risque élevé de récidive

Dans les centres qui remplissent les conditons énoncées dans les directives du
STABMT (Groupe de travail de Swiss
Transplant pour la transplantation de
cellules du sang et de la moelle).

1.1.97
et jusqu'au
31.12.01

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

En cas de:
- tumeur germinale à un stade avancé
- carcinome ovarien
- médulloblastome
- neuroblastome
- sarcome d'Ewing
- tumeur de Wilms
- rhabdomyosarcome
- leucémie myéloïde chronique
Dans les hôpitaux universitaires
En cas de:
- carcinome bronchique à petites allales
Au Centre Hospitalier Universitaire vaudois
Les fournisseurs de prestations doivent
tenir un registre d'évaluation Non

En cas de:
- récidive d'une leucémie myéloïde aiguë

- récidive d'une leucémie lymphatique aiguë

- carcinome du sein avec métastases des os

- maladies congénitales 1.1.1997

- allogénique

Oui

En cas de:
- leucémie myéloïde aiguë
- leucémie lymphatique aiguë
- leucémie myéloïde chronique
- syndrome myélodisplasique
- anémie aplasique
- déficiences immunitaires et enzymopathies congénitales

- thalassémie et anémie drépanocytaire (donneur génotypiquement HLAidentique) 1.1.1997

Oui

En cas de:
- myélomes multiples
Dans les centres qui remplissent les conditons énoncées dans les directives du
STABMT (Groupe de travail de Swiss
Transplant pour la transplantation de
cellules du sang et de la moelle) 1.1.1997
et jusqu'au
31.12.01

En cas de :
- leucémie lymphatique chronique
A l'Hôpital cantonal universitaire de
Genève et à l'Hôpital cantonal de Bâle

Prestations de l'assurance des soins 41

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

En cas de:
- lymphome non-Hodgkinien
Dans les hôpitaux universitaires
En cas de:
- lymphome de Hodgkin
A l'Hôpital cantonal universitaire de
Genève et à l'Hôpital cantonal de Bâle.
Les fournisseurs de prestations doivent
tenir un registre d'évaluation.
Les frais de l'opération chez le donneur
sont également à la charge de l'assureur
du receveur, y compris le traitement des
complications éventuelles et une indemnité adéquate pour la perte de gain effective. La responsabilité de l'assureur
du receveur en cas de mort éventuelle du
donneur est exclue.

1.1.1997

Non

En cas de tumeurs solides 1.1.1997

Lithotritie des calculs biliaires Oui

Calculs biliaires intrahépatiques; calculs
biliaires extrahépatiques dans la région
du pancréas et du cholédoque.

1.4.1994

Lithotritie des calculs se trouvant dans la
vésicule biliaire, lorsque le patient est inopérable (y compris par une cholécystectomie laparoscopique).

Polysomnographie
Polygraphie

Oui

En cas de forte suspicion de:
- syndrome des apnées du sommeil 1.3.1995

- mouvements périodiques des jambes pendant le sommeil

- narcolepsie, lorsque le diagnostic est incertain

- parasomnie sévère (p. ex.: dystonie épileptique nocturne ou comportements violents pendant le sommeil),
lorsque le diagnostic est incertain et
qu'une thérapie s'impose.

Indication et exécution par des centres
qualifiés conformément aux directives
de la Société suisse de recherche sur le
sommeil, de médecine du sommeil et de
chronobiologie de 1999.

1.1.1997

Oui

En cas de forte suspicion de:
- troubles de l'endormissement et du sommeil lorsque le diagnostic initial
est incertain et seulement lorsque le
traitement du comportement ou médicamenteux est sans succès - troubles persistants du rythme circadien quand le diagnostic est incertain

Indication et exécution par des centres
qualifiés conformément aux directives
de la Société suisse de recherche sur le
sommeil, de médecine du sommeil et de
chronobiologie de 1999.

1.1997
et jusqu'au
31.12.01

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

Non

Examen de routine de l'insomnie passagère et de l'insomnie chronique, du syndrome de fibrosité et du syndrome la fatigue chronique 1.1.1997

Mesure de la mélatonine
dans le sérum

Non

1.1.1997

Multiple Sleep Latency
Test

Maintenance of Wakefullness Test Actigraphie

Oui

Indication et exécution par des centres
qualifiés conformément aux directives
de la Société suisse de recherche sur le
sommeil, de médecine du sommeil et de
chronobiologie de 1999.

1.1.2000

Test respiratoire à l'urée
(13C) pour évidence Helicobacter pylori Oui

16.9.1998/
1.1.2001

2.2

Maladies cardio-vasculaires, médecine intensive Insufflation de O2

Non

27.6.1968

Massage séquentiel péristaltique Oui

27.3.1969/
1.1.1996

Enregistrement de l'ECG
par télémétrie

Oui

Comme indications, entrent avant tout
en ligne de compte les troubles du
rythme et de la transmission, les troubles
de la circulation du sang dans le myocarde (maladies coronariennes).
L'appareil peut aussi servir au contrôle
de l'efficacité du traitement.

13.5.1976

Système implantable pour
l'enregistrement d'un
électrocardiogramme
sous-cutané

Oui

Selon les directives du groupe de travail
«Stimulation cardiaque et électrophysiologie» de la Société suisse de cardiologie
du 26 mai 2000.

1.1.2001

Surveillance téléphonique
des stimulateurs cardiaques Non

12.5.1977

Prestations de l'assurance des soins 43

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

Réhabilitation des patients souffrant de maladies cardio-vasculaires Oui

- Patients ayant subi un infarctus du myocarde, avec ou sans PTCA - Patients ayant subi un pontage
- Patients ayant subi d'autres interventions au niveau du cœur ou des
grands vaisseaux

- Patients-après PTCA, en particulier après une période d'inactivité et/ou
présentant de multiples facteurs de
risque

- Patients souffrant d'une maladie cardiaque chronique et présentant de
multiples facteurs de risque réfractaires à la thérapie mais présentant une
bonne espérance de vie - Patients souffrant d'une maladie cardiaque chronique et d'une mauvaise
fonction ventriculaire.

12.5.1977/
1.1.1997/
1.1.2000

La thérapie peut être pratiquée ambulatoirement ou dans une institution dirigée
par un médecin. Le déroulement du programme, le personnel et l'infrastructure
doivent correspondre aux indications
formulées, en 1990, par le groupe de travail pour la réhabilitation cardiaque de
la société suisse de cardiologie.
Un traitement hospitalier est plutôt indiqué lorsqu'existe:
- un risque cardiaque élevé,
- une fonction diminuée du myocarde,
- une comorbidité (diabète sucré, COPD, etc.).

La durée du traitement ambulatoire est
de deux à six mois: elle dépend de
l'intensité du traitement requis.

La durée du traitement hospitalier est en
règle générale de 4 semaines mais peut
être, dans des cas peu compliqués, réduite à 2 ou 3 semaines Implantation d'un défibrillateur Oui

31.8.1989

Application d'une
pompe-ballon intraaortale en cardiologie interventionnelle Oui

1.1.1997

Revascularisation
transmyocardique par
laser

Non

En cours d'évaluation 1.1.2000

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

2.3

Neurologie y incluse la thérapie des douleurs Massages en cas de paralysie consécutive à des
affections du système
nerveux central

Oui

23.3.1972

Potentiels évoqués visuels
dans le cadre d'examens
neurologiques spéciaux Oui

15.11.1979

Electrostimulation de la
moelle épinière par
l'implantation d'un système de neurostimulation Oui

Traitement de douleurs chroniques graves, avant tout des douleurs du type de
désafférentation (douleurs fantômes),
des douleurs par adhérences des racines
après hernie discale et perte de sensibilité dans les dermatomes correspondants,
des causalgies et notamment des douleurs provoquées par des fibroses du
plexus après irradiation (cancer du sein),
lorsqu'il existe une indication stricte et
qu'un test a été effectué au moyen d'une
électrode percutanée.

21.4.1983/
1.3.1995

Le changement du générateur
d'impulsions est une prestation obligatoire.

Electrostimulation des
structures cérébrales profondes par implantation
d'un système de neurostimulation Oui

Traitement des douleurs chroniques graves, avant tout de douleurs du type de
désafférentation d'origine centrale
(p. ex. lésion de la moelle épinière ou
intrarachidiale, lacération intradurale du
nerf), lorsqu'il existe une indication
stricte et qu'un test a été effectué au
moyen d'une électrode percutanée.

1.3.1995

Le changement du générateur d'impulsions est une prestation obligatoire.

Opérations stéréotaxiques
en vue de traiter la maladie de Parkinson chronique et réfractaire aux
traitements non chirurgicaux (lésions par radiofréquence et stimulations
chroniques du pallidum,
thalamus et subthalamus) Oui

Diagnostic établi d'une maladie de Parkinson idiopathique.
Progression des symptômes sur un minimum de deux ans.
Contrôle insuffisant des symptômes par
le traitement dopaminergique (phénomène off, fluctuations on/off, dyskinésies on).
Examens et opérations dans des centres
spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirugie fonctionnelle, neurologie, neuroradiologie).

1.7.2000

Prestations de l'assurance des soins 45

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

Electro-neurostimulation
transcutanée (TENS)

Oui

Si le patient utilise lui-même le stimulateur TENS, l'assureur lui rembourse
les frais de location de l'appareil lorsque
les conditions suivantes sont remplies: 23.8.1984

- Le médecin ou, sur ordre de celui-ci, le physiothérapeute doit avoir testé
l'efficacité du TENS sur le patient et
l'avoir initié à l'utilisation du stimulateur; - Le médecin-conseil doit avoir confirmé que le traitement par le patient
lui-même était indiqué; - L'indication est notamment donnée dans les cas suivants:
- douleurs qui émanent d'un névrome; p. ex. des douleurs localisées pouvant être déclenchées par
pression dans le secteur des membres amputés (moignons); - douleurs pouvant être déclenchées ou renforcées par stimulation
(pression, extension ou stimulation
électrique) d'un point névralgique
comme p. ex. des douleurs sous
forme de sciatique ou des syndromes de l'épaule et du bras; - douleurs provoquées par compression des nerfs; p. ex. douleurs
irradiantes persistantes après opération pour hernie discale ou du
canal carpien.

Thérapie au Baclofen à
l'aide d'un doseur implantable de médicament Oui

En cas de spasticité résistant à la
thérapie.

1.1.1996

Traitement intrathécal de
la douleur chronique somatique à l'aide d'un doseur implantable de médicament Oui

1.1.1991

Potentiels évoqués moteurs comme examen neurologique spécialisé Oui

Diagnostic de maladies neurologiques.
L'examinateur responsable est titulaire
du certificat de capacité ou de
l'attestation de formation complémentaire en électroencéphalographie ou en
élctroneuromyographie de la Société
Suisse de Neurophysiologie Clinique.

1.1.1999

Résection curative d'un
foyer épileptogène

Oui

Indications:
- Preuve de l'existence d'une épilepsie focale.

1.1.1996

- Fort handicap du patient en raison de souffrances dues à la maladie comitiale.

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

- Résistance à la pharmacothérapie.
- Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose
des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM,
PET, etc.), d'un service de neuropsychologie, du savoir-faire chirurgical et thérapeutique ainsi que de possibilités de suivi du traitement.

Chirurgie palliative de
l'épilepsie par:
- commissurotomie
- amygdalo-hippocampectomie sélective

Oui

- Lorsque les investigations montrent que la chirurgie curative de
l'épilepsie focale n'est pas indiquée et
qu'une méthode palliative permettra
un meilleur contrôle des crises ainsi
qu'une amélioration de la qualité de
vie.

1.1.1996

- opération sous-apiale multiple (selon MorellWhisler) - stimulation du nerf vague

- Investigations et exécution dans un centre pour épileptiques qui dispose
des équipements diagnostiques adéquats (en électrophysiologie, IRM,
PET, etc.), d'un service de neuropsychologie, du savoir-faire chirurgical et thérapeutique ainsi que de possibilités de suivi du traitement.

- Tenue d'un registre d'évaluation Opération au laser (décompression au laser) de
l'hernie discale

Non

1.1.1997

Cryoneurolyse

Non

Pour le traitement des douleurs des articulations intervertébrales lombaires 1.1.1997

Spondylodèse par cages
intersomatiques

Oui, en
cours
d'évaluat
ion

- Instabilité dégénérative de la colonne vertébrale avec hernie discale, récidive de hernie discale ou sténose pour
des patients présentants un syndrome
vertébral ou radiculaire invalidisant,
résistant au traitement conservateur,
causé par des pathologies dégénératives de la colonne vertébrale
avec instabilité, cliniquement et radiologiquement vérifiées.

- Après échec d'une spondylodèse postérieure avec système de vis pédiculaires.

1.1.1999
jusqu'au
31.12.2001

2.4

Médecine physique, rhumatologie Traitement de l'arthrose
par injection intraarticulaire d'un lubrifiant
artificiel

Non

25.3.1971

Prestations de l'assurance des soins 47

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

Traitement de l'arthrose
par injection intraarticulaire de teflon ou de
silicone en tant que «lubrifiant» Non

12.5.1977

Synoviorthèse

Oui

12.5.1977

Thérapie au low-levellaser Non

1.1.2001

2.5

Oncologie

Traitement du cancer par
pompe à perfusion (chimiothérapie) Oui

27.8.1987

Traitement au laser pour
chirurgie minimale palliative Oui

1.1.1993

Perfusion isolée des
membres en hyperthermie
et au moyen du facteur de
nécrose tumorale (TNF) Oui

En cas de mélanome malin atteignant
exclusivement un membre.
En cas de sarcome des tissus mous atteignant exclusivement un membre.

Dans un centre spécialisé ayant
l'expérience du traitement interdisciplinaire des mélanomes et des sarcomes
étendus des membres, par cette méthode.
Le traitement est effectué par une équipe
composée de chirurgiens oncologues, de
chirurgiens vasculaires, d'orthopédistes,
d'anesthésistes et de spécialistes en soins
intensifs.

1.1.1997/
1.1.2001

Le traitement doit être effectué en salle
d'opération, sous anesthésie générale et
sous monitoring continu par sonde de
Swan-Ganz.

Non

En cas de mélanome ou de sarcome
- envahissant la racine du membre;
- accompagné de métastases viscérales.

1.1.2001

Photo-chimiothérapie extracorporelle Oui

En cas de réticulomatose cutanée
(syndrome de Sézary)

1.1.1997

Gynécologie, obstétrique Diagnostic par ultrasons
en obstétrique et gynécologie Oui

L'art. 13, let. b, OPAS est réservé pour
les contrôles ultrasonographiques lors
d'une grossesse

23.3.1972/
1.1.1997

Insémination artificielle Oui

Insémination intra-utérine.
Au maximum trois cycles de traitement
par grossesse.

1.1.2001

Fécondation in vitro pour
examiner la stérilité

Non

1.4.1994

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

Fécondation in vitro et
transfert d'embryon
(FIVETE)

Non

28.8.1986/
1.4.1994

Stérilisation:
- d'une patiente

Oui

Pratiquée au cours du traitement médical
d'une patiente en âge de procréer, la stérilisation doit être prise en charge par
l'assurance-maladie dans les cas où une
grossesse mettrait la vie de l'assurée en
danger ou affecterait sa santé de manière
vraisemblablement durable, à cause d'un
état pathologique vraisemblablement
permanent ou d'une anomalie physique,
et si d'autres méthodes contraceptives
n'entrent pas en ligne de compte pour
des raisons médicales (au sens large).

11.12.1980

- du conjoint

Oui

Lorsqu'une stérilisation remboursable en
soi s'avère impossible pour la femme ou
lorsqu'elle n'est pas souhaitée par les
époux, l'assureur de la femme doit prendre en charge la stérilisation du mari.

1.1.1993

Traitement au laser du
cancer du col in situ

Oui

1.1.1993

Ablation non chirurgicale
de l'endomètre

Oui

Pour le traitement des ménorragies
fonctionnelles résistant à la thérapie chez
les femmes pas encore ménopausées.

1.1.1998

Frottis selon Papanicolau
pour la détection précoce
des cancers du col de
l'utérus (art. 12, let.c,
OPAS)

Oui

1.1.1996

Cytologie en couches
minces pour la détection
précoce des cancers du
col de l'utérus (art. 12,
let. c, OPAS)

Oui, en
cours
d'évaluation

Selon les méthodes Thinprep ou Autocyte Prep.

1.7.2000
et jusqu'au
31.12.2002

Pédiatrie, psychiatrie de l'enfant Thérapie par le jeu et la
peinture chez les enfants Oui

Pratiquée par le médecin ou sous sa surveillance directe.

7.3.1974

Traitement de l'énurésie
par appareil avertisseur Oui

Dès l'âge de 5 ans révolus 1.1.1993

Electrostimulation de la
vessie

Oui

En cas de problèmes organiques de la
miction

16.2.1978

Gymnastique de groupe
pour enfants obèses

Non

18.1.1979

Monitoring de respiration; monitoring de respiration et de fréquence
cardiaque

Oui

Chez des nourrissons à risque, sur prescription d'un médecin pratiquant dans
un centre régional de diagnostic de la
mort subite du nourrisson (SIDS) 25.8.1988/
1.1.1996

Prestations de l'assurance des soins 49

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

Dermatologie Traitement par la lumière
noire (PUVA) des affections cutanées Oui

15.11.1979

Photothérapie sélective
par ultraviolets

Oui

Sous la responsabilité et le contrôle d'un
médecin.

11.12.1980

Embolisation des hémangiomes du visage
(radiologie interventionnelle) Oui

Ne doit pas être facturée plus que le
traitement chirurgical (excision).

27.8.1987

Traitement au laser
- naevus teleangiectaticus

Oui

1.1.1993

- condylomata

acuminata

Oui

1.1.1993

Thérapie climatique au
bord de la Mer Morte

Non

1.1.1997/
1.1.2001

Ophtalmologie Traitement orthoptique Oui

Par le médecin lui-même ou sous sa surveillance directe.

27.3.1969

Potentiels évoqués visuels
dans le cadre d'examens
ophtalmologiques spéciaux Oui

15..11.1979

Biométrie de l'œil aux
ultrasons, avant l'opération de la cataracte Oui

8.12.1983

Irradiation thérapeutique
au moyen de protons des
mélanomes intraoculaires,
à l'Institut Paul Scherrer Oui

28.8.1986

Traitement au laser
- rétinopathies

diabétiques

Oui

1.1.1993

- lésions rétiniennes (y compris l'apoplexie
de la rétine)

Oui

1.1.1993

- capsulotomie

Oui

1.1.1993

- trabéculotomie

Oui

1.1.1993

Traitement par excimerlaser pour corriger la
myopie

Non

1.3.1995

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

Kératotomie radiaire pour
corriger la myopie

Non

1.3.1995

Chirurgie refractive pour
le traitement de
l'anisométropie

Oui

L'anisométropie ne peut pas être corrigée par le port de lunettes et une intolérance aux lentilles de contact existe.

1.1.1997

Implantation de lentilles
intraoculaires en vue de
traiter la myopie

Non

En cours d'évaluation 1.1.2000

Recouverture de lésions
cornéennes avec de la
membrane amnios

Oui

1.1.2001

Thérapie photodynamique de la dégénérescence maculaire
avec Verteporfine

Oui, en
évaluation

En présence de la forme essentiellement
classique de la dégénérescence maculaire liée à l'âge.
Quatre traitements par an au maximum.
Un registre d'évaluation doit être tenu.

1.7.2000
et jusqu'au
31.12.2002

Oto-rhino-laryngologie Traitement des troubles
du langage

Oui

Pratiqué par le médecin lui-même ou
sous sa direction et surveillance directes
(voir aussi les art. 10 et 11 de l'OPAS).

23.3.1972

Aérosols soniques

Oui

7.3.1974

Traitement par oreille
électronique selon la méthode Tomatis (appelée
audio-psychophonologie) Non

18.1.1979

Prothèse vocale

Oui

Implantation lors d'une laryngectomie
totale ou après une laryngectomie totale.
Le changement d'une prothèse vocale
implantée est une prestation obligatoire.

1.3.1995

Traitement au laser
- papillomatose des

voies respiratoires Oui

1.1.1993

- résection de la langue Oui

1.1.1993

Implant cochléaire pour le
traitement d'une surdité
des deux oreilles sans
utilisation possible des
restes d'audition

Oui

Pour les enfants atteints de surdité
périlinguale ou postlinguale et pour les
adultes atteints de surdité tardive.
Dans les centres suivants: Hôpital cantonal universitaire de Genève, Hôpitaux
universitaires de Bâle, Berne et Zurich,
Hôpital cantonal de Lucerne; lorsque le
centre tient un registre d'évaluation.

1.4.1994

L'entraînement auditif dispensé dans le
centre fait partie intégrante de la thérapie
à prendre en charge.

Prestations de l'assurance des soins 51

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

Implantation d'un appareil auditif par ancrage
osseux percutané

Oui

Indications:
- Maladies et malformations de l'oreille moyenne et du conduit auditif externe
qui ne peuvent être corrigées chirurgicalement 1.1.1996

- Seule alternative à une intervention chirurgicale à risque sur la seule
oreille fonctionnelle

- Intolérance aux appareils à transmission aérienne

- Remplacement d'un appareil conventionnel à transmission osseuse,
suite à l'apparition de troubles, à une
tenue ou à une fonctionnalité insuffisantes.

Palatoplastie au laser Non

1.1.1997

Lithotripsie de
ptyalolithes

Oui

Dans un centre spécialisé qui tient un
registre d'évaluation

1.1.1997
et jusqu'au
31.12.2003

Psychiatrie

Traitement de toxicomanes 25.3.1971

- ambulatoire

Oui

Réductions de prestations admissibles en
cas de faute grave de l'assuré - hospitalier

Oui

Traitement de substitution en cas de dépendance
aux opiacés

Oui

1. Respect des dispositions, directives et recommandations suivantes:
a. Concernant le traitement avec prescription de méthadone: rapport
sur la méthadone «Utilisation d'un
succédané opiacé dans le traitement des héroïnomanes en Suisse»
(troisième édition), 1995.

1.1.2001

b. Concernant le traitement avec prescription de buprénorphine:
«Recommandation de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP)
à l'intention des autorités cantonales de la santé relatives à
l'utilisation de la buprénorphine
(Subutex®) pour le traitement des
personnes dépendantes des opiacés», janvier 2000.

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

c. Concernant le traitement avec prescription d'héroïne: les dispositions de l'ordonnance du 8 mars
1999 sur la prescription médicale
d'héroïne (RS 812.121.6) ainsi que
les directives et recommandations
du manuel de l'OFSP «Traitement
avec prescription d'héroïne; directives, recommandations, informations», septembre 2000.

2. La substance ou la préparation utilisées doivent figurer sur la liste des
médicaments avec tarif (LMT) ou sur
la liste des spécialités (LS) dans le
groupe thérapeutique (IT) approuvé
par l'OICM.

3. Le traitement de substitution comprend les prestations suivantes:
a. Prestations médicales: - Examen d'entrée, y compris anamnèse de la dépendance,
status psychique et somatique
avec une attention particulière
aux troubles liés à la dépendance et à la base de la dépendance.

- Demandes d'informations supplémentaires (famille, partenaire, services de traitement
précédents).

- Etablissement du diagnostic et de l'indication.

- Etablissement d'un plan thérapeutique.

- Procédure de demande d'autorisation et établissement
de rapports à l'intention des assureurs.

- Initiation et mise en oeuvre du traitement de substitution.

- Assurance de la qualité.
- Traitement des troubles liés à l'usage d'autres substances psychotropes.

- Evaluation du processus thérapeutique.

- Demandes de renseignements auprès de l'institution en charge
de la remise des produits.

- Réexamen du diagnostic et de l'indication.

- Adaptation du traitement et correspondance qui en résulte avec
les autorités.

Prestations de l'assurance des soins 53

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

- Etablissement de rapports à l'intention des autorités et des
assureurs.

- Contrôle de la qualité.

b. Prestations du pharmacien: - Fabrication de solutions pérorales selon la LMT, y compris
contrôle de la qualité.

- Remise surveillée de la substance ou de la préparation.

- Tenue de la comptabilité concernant les substances actives et
établissement de rapports destinés aux autorités.

- Etablissement de rapports à l'intention du médecin responsable.

- Conseils.

4. La prestation doit être fournie par l'institution compétente selon le
ch. 1.

5. Une rémunération forfaitaire est convenue pour le traitement de substitution.

Sevrage des opiacés ultra
court (SOUC) sous sédation profonde Non

1.1.2001

Sevrage des opiacés ultra
court (SOUC) sous anesthésie générale Non

En cours d'évaluation 1.1.1998

Sevrage des opiacés en
traitement ambulatoire
selon la méthode Endorphine Srimulated Clean &
Addiction Personality
Enhancement (ESCAPE)

Non

1.1.1999

Psychothérapie de groupe Oui

Selon les art. 2 et 3 de l'OPAS.

25.3.1971/
1.1.1996

Thérapie de relaxation
d'après Ajuriaguerra

Oui

Dans le cabinet du médecin ou dans un
hôpital sous surveillance directe du médecin.

22.3.1973

Thérapie par le jeu et la
peinture chez les enfants Oui

Pratiquée par le médecin ou sous sa surveillance directe.

7.3.1974

Psychodrame

Oui

Selon les art. 2 et 3 de l'OPAS.

13.5.1976/
1.1.1996

Contrôle de la thérapie
par vidéo

Non

16.2.1978

Musicothérapie

Non

11.12.1980

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

Radiologie

9.1

Radiodiagnostic Tomographie axiale computérisée (CT-scan) Oui

Pas d'examen de routine (screening) 15.11.1979

Ostéodensitométrie
- par absorptiométrie

double énergie à
rayons X (DEXA)

Oui

- En cas d'ostéoporose cliniquement manifeste et après une fracture lors
d'un traumatisme inadéquat.

- En cas de thérapie à long terme à la cortisone ou en cas d'hypogonadisme.

- En cas de maladies du système digestif (syndrome de malabsorption, maladie de Crohn, colite ulcéreuse).

- En cas d'hyperparathyroïdie primaire (lorsque l'indication d'opérer n'est
pas claire).

- En cas d'osteogenesis imperfecta.

1.3.1995

1.1.1999

Les coûts engendrés par la DEXA ne
sont pris en charge que pour l'application de cette mesure à une seule région
du corps.
Des examens ultérieurs à la DEXA sont
uniquement pris en charge en cas de
traitement médicamenteux de
l'ostéoporose et, au maximum, tous les
deux ans.

- par scanner

Non

1.3.1995

Ostéodensitométrie pour
la prévention de
l'ostéoporose par
absorptiométrie double
énergie à rayons X
(DEXA)

Oui,
en cours
d'évaluation

Investigations pratiquées dans le cadre
de l'étude multicentrique suisse pour
l'évaluation clinique et économique du
risque fractuaire ostéoporotique et effectuées dans les centres qui participent à
l'étude.

1.1.1996
et jusqu'au
31.12.2002

Les partenaires tarifaires conviennent
d'un tarif pour cette prestation sur le
plan suisse.

Ostéodensitométrie pour
la prévention de
l'ostéoporose au moyen
de la CT périphérique
quantitative (pQCT)

Oui,
en cours
d'évaluation

1.1.1996
et jusqu'au
31.12.2002

Prestations de l'assurance des soins 55

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

Ultrasonographie

Oui,
en cours
d'évaluation

1.1.1996
et jusqu'au
31.12.2002

Tests de laboratoire
- Marqueurs de la

résorption osseuse

Oui,
en cours
d'évaluation

1.1.1996
et jusqu'au
31.12.2002

- Marqueurs de la

formation osseuse

Oui,
en cours
d'évaluation

1.1.1996
et jusqu'au
31.12.2002

Les partenaires tarifaires conviennent
d'un tarif pour cette prestation sur le
plan suisse.

9.2

Autres procédés d'imagerie Résonance magnétique
nucléaire en tant que procédé d'imagerie (IRM) Oui

1.1.1999

Tomographie par émission de positrons (TEP) Oui, en
cours
d'évaluation

1. Réalisation dans des centres qui remplissent les exigences de qualité selon
les directives de la Société suisse de
médecine nucléaire (SSMN) du 1er
juin 2000.

1.1.2001
et jusqu'au
31.12.2005

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

2. Pour les indications suivantes: a. En cardiologie:

- En cas de suspicion de «hibernating myocardium» après infarctus documenté par scintigraphie, échographie ou coronarographie, pour confirmer ou
exclure une ischémie avant une
intervention (PTCA/CABG)
pour maladie coronarienne documentée des trois vaisseaux,
par exemple après pontage en
cas d'anatomie complexe des
coronaires.

- Comme mesure préopératoire avant une transplantation cardiaque.

b. En oncologie:

- Lymphome malin: staging; diagnostic de tumeurs résiduelles et de récidives.

- Staging des carcinomes pulmonaires non à petites cellules et
du mélanome malin.

- Tumeur des cellules germinales chez l'homme: staging; diagnostic de tumeur résiduelle
après thérapie.

- Cancer colorectal: restaging en cas de suspicion fondée (p. ex.,
ascension des marqueurs tumoraux) de récidive locale, de
métastases ganglionnaires ou à
distance; différenciation entre
cicatrice et tumeur. Diagnostic
de tumeur résiduelle après thérapie.

- Cancer du sein: staging ganglionnaire; diagnostic de métastases à distance chez les patientes à risque élevé.

c. En neurologie:

- Evaluation préopératoire de tumeurs cérébrales.

- Evaluation préopératoire pour chirurgie de revascularisation
complexe en cas d'ischémie cérébrale.

- Evaluation de démences chez les patients âgés de moins de
70 ans.

- Epilepsie focale résistante à la thérapie.

Prestations de l'assurance des soins 57

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

3. Les examens doivent être pratiqués dans le cadre de l'étude suisse sur
l'effet (outcome) de la TEP sur le
coût et le bénéfice dans la prise en
charge des patients.

9.3

Radiologie interventionnelle Irradiation thérapeutique
au moyen de pions

Non

En cours d'évaluation 1.1.1993

Radiochirurgie

Oui

Indications

1.1.1996

- neurinome du nerf acoustique
- récidive d'adénome hypophysaire ou de pharyngeome crânien - adénome hypophysaire ou crâniopharyngeome non opérable de manière radicale

- malformations artérioveineuses
- méningeome
- métastases cérébrales d'un volume de maximum de 25 cm3 ou d'un diamètre ne dépassant pas 3,5 cm, dans la
mesure où il y a au maximum 3 métastases et lorsque la maladie primaire
est sous contrôle (pas de métastases
systémiques démontrable), lors de
douleurs resistantes à tout autre thérapie. Les fournisseurs de prestations
(Gamma Knife et LINAC) doivent tenir un registre d'évaluation et saisir
les coûts.

1.1.1999
jusqu'au
31.12.2002

- tumeurs malignes primaires d'un volume de maximum 25 cm3 ou ne dépassant pas un diamètre de 3,5 cm
lorsque la localisation de la tumeur ne
permet pas de l'opérer. Les fournisseurs de prestations (Gamma Knife et
LINAC) doivent tenir un registre
d'évaluation et saisir les coûts.

Non

En cours d'évaluation
- en cas de troubles fonctionnels.

10.

Médecine complémentaire Acunpuncture

Oui

Pratiquée par des médecins dont la formation dans cette discipline est reconnue
par la Fédération des médecins suisses
(FMH)

1.7.1999

Médecine
anthroposophique

Oui, en
cours
d'évaluation

Pratiquée par des médecins dont la formation est reconnue par la Fédération
des médecins suisses (FMH) 1.7.1999
jusqu'au
30.6.2005

Assurance-maladie

832.112.31

Mesure

Obligatoirement à la
charge de
l'assurance

Conditions

Décision valable à
partir du

Médecine chinoise

Oui, en
cours
d'évaluation

Pratiquée par des médecins dont la formation dans cette discipline est reconnue
par la Fédération des médecins suisses
(FMH)

1.7.1999
jusqu'au
30.6.2005

Homéopathie

Oui, en
cours
d'évaluation

Pratiquée par des médecins dont la formation dans cette discipline est reconnue
par la Fédération des médecins suisses
(FMH)

1.7.1999
jusqu'au
30.6.2005

Thérapie neurale

Oui, en
cours
d'évaluation

Pratiquée par des médecins dont la formation dans cette discipline est reconnue
par la Fédération des médecins suisses
(FMH)

1.7.1999
jusqu'au
30.6.2005

Phytothérapie

Oui, en
cours
d'évaluation

Pratiquée par des médecins dont la formation dans cette discipline est reconnue
par la Fédération des médecins suisses
(FMH)

1.7.1999
jusqu'au
30.6.2005

Prestations de l'assurance des soins 59

832.112.31

Index alphabétique A

Ablation non chirurgicale de l'endomètre (3.) Acupuncture (10)

Actigraphie (2.1)

Aérosols soniques (7) Anisométrie, chirurgie réfractive (6.) Appareil auditif (implantation) (7) Application d'une pompe-ballon intra-aortale en cardiologie interventionnelle Arthrose

Injection intra-articulaire d'un lubrifiant artificiel (1.3) (2.4)

Injection intra-articulaire de teflon ou de silicone en tant que «lubrifiant» (1.3) (2.4)

Injection d'une solution mixte (Jodoformöl)

Autotransfusion (1.1) B

Buprénorphine, Traitement avec prescription de buprénorphine (8) C

Cancer

Perfusion isolée des membres en hyperthermie et au moyen du facteur de nécrose tumorale-alpha

Traitement du cancer par pompe à perfusion (chimiothérapie) (2.5)

Cardio-vasculaires, maladies réhabilitation (2.2)

Cellulothérapie à cellules fraîches (2.1) Contrôle de la thérapie par vidéo (8) Cryoneurolyse (2.3)

Cytologie en couches minces pour la détection précoce des cancers du col de l'utérus (3) D

Décompression au laser de l'hernie discale(2.3) Défibrillateur (Implantation) (2.2) Dialyse péritonéale (2.1) Douleur, traitement de la Electroneurostimulation transcutanée (TENS) (2.3)

Electrostimulation de la moelle épinière par l'implantation d'un système de neurostimulation (2.3)

Electrostimulation des structures cérébrales profondes par l'implantation d'un système
de neurostimulation (2.3) Thérapie intrathécale de la douleur chronique somatique, à l'aide d'un doseur implantable de médicament (2.3)

Thérapie neurale (2.3)

Assurance-maladie

832.112.31

Electrocardiogramme (ECG), enregistrement par télémétrie (2.2) Electroneuromodulation des racines sacrées à l'aide d'un système implanté pour le traitement
de l'incontinence urinaire et des troubles de la vidange vésicale (1.4) Electroneurostimulation transcutanée (TENS) (2.3) Electrostimulation de la moelle épinière par l'implantation d'un système de neurostimulation
(2.3)

Electrostimulation des structures cérébrales profondes par l'implantation d'un système de neurostimulation (2.3) Electrostimulation de la vessie (4) Embolisation des hémangiomes du visage (5) Embolisation (Traitement de la variocèle par embolisation) (1.4) Endomètre, ablation non chirurgicale (3.) Endoprothèses (1.1)

Enurésie

Traitement par appareil avertisseur (4)

Epilepsie (2.3)

Erection, troubles de l' Prothèses péniennes (1.4)

Revascularisation (1.4)

Eurythmie médicale (2.1) F

Fécondation in vitro (3) Fécondation in vitro et transfert d'embryon (FIVETE) (3) Fragmentation des calculs rénaux (1.4) Frottis selon Papanicolau pour la détection précoce des cancers du col de l'utérus (3) G

Greffe par épiderme autologue de culture (1.2) Greffe allogénique d'un équivalent de peau humaine bicouche vivant (1.2) Gymnastique de groupe pour enfants obèses (4) H

Hémodialyse («rein artificiel») (2.1) Hémodialyse à domicile (2.1) Hernie discale, opération décompression au laser (2.3) Héroïne, Traitement avec prescription d'héroïne (8) Homéopathie (10)

Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) (10.2) Implant cochléaire pour le traitement de la surdité (7) Implantation de lentilles intraoculaires en vue de traiter la myopie (6) Implantation d'un appareil auditif (7) Implantation d'un défibrillateur (2.2)

Prestations de l'assurance des soins 61

832.112.31

Implantation d'une pompe-ballon(2.2) Implantation d'un système de neurostimulation pour l'électrostimulation de la moelle épinière (2.3)

pour l'électrostimulation des structures cérébrales profondes (2.3)

Implantation d'un sphincter artificiel (1.4) Insémination artificielle (3) Insufflation de O2 (2.2)
Insulinothérapie à l'aide d'une pompe à perfusion continue (2.1) Irradiation thérapeutique au moyen de protons des mélanomes intraoculaires (6) Irradiation thérapeutique au moyen de pions (9.3) Iscador, Thérapie à l'iscador, cf. Thérapie au viscum-album (cf. médecine anthroposophique) L

Laser (Traitement au laser) ablation de la prostate (1.4)

cancer du col in situ (3)

capsulotomie (6)

chirurgie minimale palliative en oncologie (2.5)

condylomata acuminata (5)

hernie discale (2.3)

lésions rétiniennes (6)

naevus teleangiectaticus (5)

papillomatose des voies respiratoires (7)

résection de la langue (7)

rétinopathies diabétiques (6)

trabéculotomie (6)

tumeur vésicale ou du pénis (1.4)

Latency Test (2.1)

LDL-Aphérèse (2.1)

Lithotritie des calculs biliaires (fragmentation des calculs biliaires) (2.1) Lithotritie rénale extra-corporelle par ondes de choc (fragmentation des calculs rénaux) (1.4) Lithotripsie de ptyalotithes (7) Logopédie (traitement des troubles du langage) (7) Low-level-laser (2.4) M

Maintenance of Wakefullness Test (2.1) Massage séquentiel péristaltique (2.2) Médecine anthroposophique (10) Médecine chinoise (10) Mesure de la mélatonine dans le sérum (2.1) Méthadone, Traitement avec prescription de méthadone (8) Multiple Sleep Latency Test (2.1) Moniteur ECG implantable (2.2)

Assurance-maladie

832.112.31

Monitoring de la respiration et de la fréquence cardiaque (4) Musicothérapie (8)

Myopie, correction de la traitement par excimer-laser (6)

kératotomie radiaire (6)

implantation de lentilles intraoculaires pour traiter la myopie (6)

Neurothérapie (2.3) Nutrition entérale à domicile (2.1) Nutrition parentérale à domicile (2.1) O

Obésité

Traitement par les amphétamines et dérivés (2.1)

Traitement par ballonnet intragastrique (1.1)

Traitement chirurgical (1.1)

Traitement par diurétiques (2.1)

Traitement par injection de choriogonadotrophine (2.1)

Traitement par des hormones thyroïdiennes (2.1)

Opération du cœur (1.1) Opération d'une hernie discale au laser (2.3) Opérations stéréotaxiques en vue de traiter la maladie de Parkinson (2.3) Oreille électronique (méthode Tomatis) (7) Ostéodensitométrie (9.1) Oxygénothérapie

Insufflation de O2 (2.2)

Traitement par O2 hyperbare (2.1)

Ozone

Thérapie par injection d'ozone (2.1)

Pacemaker, Surveillance téléphonique (2.2) Palatoplastie au laser (7) Perfusion parentérale d'antibiotiques (2.1.) Phytothérapie (10)

Photo-chimiothérapie extracorporelle ( 2.5) Plasmaphérèse (2.1)

Polygraphie (2.1)

Polysomnographie (2.1) Posture, Traitement des défauts (1.3) Potentiels évoqués visuels (2.3) (6) Prostate, ablation de la (1.4) Protection des hanches pour prévenir les fractures du col du fémur (1.3) Prothèse vocale (7)

Prestations de l'assurance des soins 63

832.112.31

Psoriasis

Photothérapie sélective par ultraviolets (SUP) (5)

Traitement par la lumière noire (PUVA) (5)

Psychodrame (8)

Psychothérapie de groupe (8) R

Radiochirurgie (9.3) Reconstruction mammaire opératoire (1.1) Recouverture de lésions cornéennes avec de la membrane amnios (6) Réhabiliation de patients souffrant de maladies cardio-vasculaires (2.2) Relaxation

Thérapie de relaxation selon Ajuriaguerra (8)

Résonance magnétique nucléaire (IRM) (9.2) Revascularisation transmyocardique par laser (2.2) S

Scanner (Tomographie axiale computérisée) (10.1) Sérocytothérapie (2.1) Sevrage des opiacés ultra court (SOUC) (8) Sevrage des opiacés en traitement ambulatoire (ESCAPE) (8) Sphincter artificiel (Implantation) (1.4) Spondylodèse par cages intersomatiques (2.3) Stérilisation

de la femme (3)

de l'homme (3)

Stimulateur cardiaque, Surveillance téléphonique (2.2) Stimulation magnétique en tant que méthode d'investigation neurologique (2.3) Synoviorthèse (2.4)

Système implantable pour l'enregistrement d'un électrocardiogramme sous-cutané (2.2) T

Test, Multiple Sleep,Latency (2.1) Test respiratoire (2.1) Thérapie climatique au bord de la Mer Morte (5) Thérapie intrathécale au Baclofen en cas de spasticité, à l'aide d'un doseur implantable de médicament (2.3) Thérapie intrathécale de la douleur chronique somatique, à l'aide d'un doseur implantable de
médicament (2.3)

Thérapie par le jeu et par la peinture chez les enfants (4) (8) Thérapie photodynamique de la dégénérescence maculaire avec Verteporfine Thérapie neurale (10) Toxicomanie

Traitement ambulatoire et hospitalier (8)

Traitement à la méthadone (8)

Assurance-maladie

832.112.31

Sevrage des opiacés ultra court (SOUC) (8)

Tomographie axiale computérisée (Scanner) (9.1) Tomographie par émission de positrons (9.2) Traitement chirurgical des troubles de l'érection Prothèses péniennes (1.4)

Revascularisation (1.4)

Traitement orthoptique (6) Traitement de substitution en cas de dépendance aux opiacés (8) Transplantation

cardiaque (1.2)

cœur-poumon (1.2)

du foie (1.2)

de cellules souches hématopoïétique (2.1)

du pancréas (1.2)

du poumon (1.2)

rénale (1.2)

Ultrasons, diagnostic biométrie ultrasonique de l'œil (6)

diagnostic par ultrasons en obstétrique et gynécologie (3)

Uroflowmétrie (1.4) V

Vaccination contre la rage (2.1) Viscosupplémentation(1.3) Viscum-album, Thérapie à l'Iscador (cf. médecine anthroposophique)

Prestations de l'assurance des soins 65

832.112.31

Annexe 296

(art. 20)

Liste des moyens et appareils (LiMA) 96 Non

publiée au RO, cette annexe est applicable dans sa teneur du 1er juillet 2001 (voir RO 2001 1683).

Assurance-maladie

832.112.31

Annexe 397

(art. 28)

Liste des analyses 97

Non publiée au RO, cette annexe est applicable dans sa teneur du 1er oct. 2000
(voir RO 2000 2312).

Prestations de l'assurance des soins 67

832.112.31

Annexe 498

(art. 29)

Liste des médicaments avec tarif 98

Non publiée au RO, cette annexe est applicable dans sa teneur du 1er janv. 2001
(voir RO 2000 2695).

Assurance-maladie

832.112.31