Art. 1 Indicateurs
Le risque élevé de maladie est défini par les indicateurs de morbidité suivants:
- a.
- âge;
- b.
- sexe;
- c.
- séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social;
- d.
- groupes de coûts pharmaceutiques (PCG).
832.112.1
du 19 octobre 2016 (État le 1er janvier 2023)
Le Conseil fédéral suisse,
vu les art. 16, al. 4, 17, al. 3, et 17a, al. 2 et 3, de la loi fédérale du 18 mars 1994
sur l'assurance-maladie (LAMal)1,
arrête:
Le risque élevé de maladie est défini par les indicateurs de morbidité suivants:
Les assurés sont répartis en groupes d'âge selon leur année de naissance. Les groupes d'âge sont les suivants:
1 Un assuré qui a séjourné au moins trois nuits consécutives dans un hôpital ou un établissement médico-social au cours de l'année précédente est réputé présenter un risque élevé de maladie.
2 L'indicateur «séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social» au sens de l'al. 1 prend en compte les séjours dans un des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux suivants, pour autant que des prestations relatives au séjour aient été prises en charge par l'assurance obligatoire des soins:
3 Les séjours en cas de maternité au sens de l'art. 29, al. 2, let. b, LAMal ne sont pas pris en compte.
4 La date du traitement est déterminante pour l'attribution du séjour à une année civile. Si le séjour se poursuit au-delà d'une année civile, les règles suivantes s'appliquent:
1 Le Département fédéral de l'intérieur (DFI) édicte la liste des PCG.2
1bis Un PCG regroupe les médicaments qui contiennent certains principes actifs utilisés pour traiter une pathologie donnée particulièrement coûteuse.3
1ter Un PCG non autonome regroupe les médicaments qui contiennent certains principes actifs utilisés pour traiter une affection qui n'est en soi pas particulièrement coûteuse, mais qui, en combinaison avec une autre affection donnée particulièrement coûteuse, peut induire des coûts supplémentaires et augmenter encore le risque de maladie. Le PCG non autonome forme, avec le PCG relatif à l'autre affection particulièrement coûteuse, un PCG combiné.4
2 La liste indique, pour chaque PCG, les médicaments qui contiennent les principes actifs attribués à ce PCG. Pour chacun de ces médicaments, elle indique le code article international (Global Trade Item Number, code GTIN) et le nombre de doses quotidiennes standard par forme galénique et par emballage.
3 Un principe actif ne peut être attribué qu'à un seul PCG. Lorsqu'un médicament contient plusieurs principes actifs, c'est le principe actif principal qui détermine l'attribution au PCG.5
4 Lorsque plusieurs PCG renvoient à un problème de santé identique ou similaire, le DFI peut les hiérarchiser.
5 La Commission fédérale des médicaments conseille le DFI pour l'attribution des principes actifs et des médicaments aux PCG respectifs et pour la détermination des doses quotidiennes standard lorsqu'un médicament est admis dans la liste des spécialités pour la première fois ou pour une indication supplémentaire.
2 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).
3 Introduit par le ch. I de l'O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).
4 Introduit par le ch. I de l'O du 11 avr. 2018 (RO 2018 1847). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).
5 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).
1 Un assuré qui remplit les conditions d'attribution à un PCG sur la base des médicaments qui lui ont été remis au cours de l'année précédente est réputé présenter un risque élevé de maladie.
2 Remplit les conditions d'attribution à un PCG l'assuré auquel a été remis, au cours de l'année précédente, au moins le nombre minimal défini de doses quotidiennes standard ou d'emballages de médicaments:6
3 Est déterminante la liste des PCG en vigueur au moment du calcul de la compensation des risques.
4 La date de remise des médicaments est déterminante pour l'attribution à l'année civile.
5 Le DFI détermine le nombre minimal de doses quotidiennes standard ou d'emballages de médicaments pour chaque PCG.7
6 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).
7 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).
1 Pour le regroupement des données et le calcul de la compensation des risques, l'assureur livre à ses frais à l'institution commune, conformément aux instructions de celle-ci, pour chaque assuré et pour chaque période de couverture, les données suivantes:
2 Il présente les données en deux ensembles de données. Le premier ensemble contient les données pour l'année qui précède la livraison, le deuxième, celles pour la dernière année avant l'année qui précède la livraison des données.
3 Les assureurs livrent les données le 31 mars au plus tard.9
4 Sont pris en compte pour la livraison des données les prestations décomptées jusqu'à 1 mois avant la date prévue à l'al. 3 ainsi que les changements dans les effectifs d'assurés qui sont survenus jusqu'à 1 mois avant cette date, à condition que ces prestations et ces changements concernent l'année civile déterminante pour le relevé.10
8 Nouvelle expression selon l'annexe ch. II 39 de l'O du 17 nov. 2021, en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 800).
9 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).
10 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).
1 Les assureurs dont la fortune et l'effectif des assurés ont été transférés par convention à un autre assureur au sens des art. 2 et 3 de la loi fédérale du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal)11 ne sont pas tenus de livrer des données pour la compensation des risques. C'est aux assureurs repreneurs qu'il incombe de livrer les données pour la compensation des risques.
2 Pour les assureurs auxquels l'autorisation de pratiquer l'assurance-maladie sociale a été retirée au cours des deux dernières années précédant l'année de compensation mais dont la fortune et l'effectif des assurés n'ont pas été transférés par convention à un autre assureur au sens des art. 2 et 3 LSAMal, c'est aux tiers responsables de la liquidation qu'il incombe de livrer les données pour la compensation des risques.
1 Les organes de révision des assureurs remettent à l'institution commune, le 15 avril au plus tard, un rapport sur l'exactitude et l'exhaustivité des données livrées en vertu de l'art. 6.12
2 L'institution commune vérifie, avec le concours des organes de révision qu'elle a désignés pour cette tâche, l'exactitude et l'exhaustivité des données livrées au moyen de contrôles effectués auprès d'un échantillon d'assureurs.
3 Les assureurs supportent eux-mêmes les coûts que leur occasionnent les contrôles auprès d'un échantillon d'assureurs.
4 L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) peut édicter des directives concernant les vérifications que les organes de révision doivent entreprendre.
12 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).
1 Est déterminante pour calculer les effectifs des assurés d'un assureur la durée d'assurance de ses assurés en mois.
2 Ne sont pas comptabilisés dans les effectifs:
14 Nouvelle teneur selon le ch. I 3 de l'O du 26 oct. 2022 concernant la mise en œuvre de la Convention sur la coordination de la sécurité sociale entre la Confédération suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'Irlande du Nord, en vigueur depuis le 1er janv. 2023 (RO 2022 658).
1 L'institution commune rassemble les ensembles de données des assureurs. Elle veille à ce que les données de l'année précédente concernant les indicateurs de morbidité soient intégralement incluses dans le calcul, même pour les assurés qui ont changé d'assureur.
2 Elle relie, par assuré, les données relatives au canton, à l'âge, au sexe, aux prestations nettes et aux mois d'assurance avec les données de l'année précédente concernant les autres indicateurs de morbidité.
3 Si elle constate, sur la base des données rassemblées, qu'un assuré est affilié pendant 13 mois ou plus pour la même année civile, elle communique à chaque assureur concerné:
16 Introduit par le ch. I de l'O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).
L'institution commune répartit les assurés en groupes de risque, par canton, selon leur âge et leur sexe, et selon la présence ou non d'un risque élevé de maladie sur la base de l'indicateur «séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social».
1 L'institution commune répartit les assurés entre les différents PCG, s'ils remplissent les conditions définies à l'art. 5, al. 2, sur la base des données livrées par les assureurs concernant les médicaments remis.
2 Elle répartit les assurés dans un PCG combiné si ceux-ci sont attribués aux deux PCG qui forment le PCG combiné.17
17 Introduit par le ch. I de l'O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).
1 Durant l'année qui suit l'année de compensation, la moyenne des prestations nettes dans les différents groupes de risque est calculée pour tous les assureurs pour l'année civile précédant l'année de compensation, puis multipliée par un facteur de renchérissement des coûts (moyenne de groupe). Sont déterminants pour le calcul:
2 Le DFI détermine la méthode de calcul du facteur de renchérissement des coûts en tenant compte de l'évolution des coûts dans les groupes de risque.
1 Durant l'année qui suit l'année de compensation, le total des prestations nettes attendues dans les différents groupes de risque est calculé pour l'année de compensation. Sont déterminants pour le calcul:
2 La moyenne des prestations nettes de tous les assureurs dans tous les groupes de risque attendues pour l'année de compensation est établie, par assuré du canton considéré, sur la base du total des prestations nettes attendues dans les différents groupes de risque au sens de l'al. 1 (moyenne générale).
1 Les assureurs obtiennent des suppléments pour PCG pour leurs assurés qui présentent un risque élevé de maladie sur la base de l'indicateur « PCG ». Ils ne reçoivent aucun supplément pour les PCG non autonomes.18
2 Si l'assuré est attribué à plusieurs PCG soumis à une hiérarchisation, l'assureur n'obtient un supplément que pour le PCG classé le plus haut dans la hiérarchie.
3 Si l'assuré est attribué à plusieurs PCG qui ne sont pas soumis à une hiérarchisation, l'assureur obtient un supplément pour tous les PCG auxquels l'assuré est attribué.
4 Si l'assuré est attribué à un PCG combiné, l'assureur n'obtient un supplément que pour le PCG combiné, et non pour les différents PCG qui forment le PCG combiné.19
18 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).
19 Introduit par le ch. I de l'O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).
1 Durant l'année qui suit l'année de compensation, les suppléments pour PCG sont fixés au moyen d'une méthode de régression. Cette méthode minimise la somme des coûts résiduels quadratiques de chaque assuré. Les coûts résiduels de l'assuré correspondent à la différence entre ses prestations nettes et la moyenne de groupe au sens de l'art. 13 de son groupe de risque, compte tenu des écarts par rapport à la moyenne de groupe prévisibles en raison des données relatives aux médicaments remis.
2 Sont déterminants pour le calcul des suppléments:
3 Les suppléments pour PCG ne sont pris en compte dans le calcul que si leurs valeurs sont positives.
Les suppléments pour PCG sont financés au moyen d'une adaptation du taux de redevances de risque et du taux de contributions de compensation pour les groupes de risque. Les montants sont calculés séparément pour chaque groupe de risque. Sont déterminants, pour chaque groupe de risque, le nombre d'assurés pour lesquels un supplément pour PCG est accordé ainsi que le montant de ces suppléments.
1 Le montant visé à l'art. 17 pour le groupe de risque est divisé par le nombre d'assurés du groupe de risque concerné et déduit de la moyenne de groupe calculée conformément à l'art. 13 (moyenne de groupe modifiée).
2 Les assureurs paient, pour tous les assurés d'un groupe de risque dont la moyenne de groupe modifiée se situe au-dessous de la moyenne générale au sens de l'art. 14, un taux de redevances de risque qui correspond à la différence entre les deux moyennes.
3 Ils reçoivent, pour tous les assurés d'un groupe de risque dont la moyenne de groupe modifiée se situe au-dessus de la moyenne générale au sens de l'art. 14, un taux de contributions de compensation qui correspond à la différence entre les deux moyennes.
1 L'allégement prévu à l'art. 16a LAMal s'élève, par canton, à 50 % de la différence entre la somme des redevances de risque versées par l'ensemble des assureurs pour les jeunes assurés et la somme des contributions de compensation et des suppléments pour PCG reçues par l'ensemble des assureurs pour les jeunes assurés.
2 Il est réparti entre les assureurs proportionnellement au nombre de jeunes adultes qui sont assurés auprès d'eux dans le canton concerné. Les effectifs des assurés de l'assureur au sens de l'art. 9 calculés durant l'année de compensation sont déterminants.
3 Les assureurs assument l'allégement proportionnellement au nombre de personnes qui sont assurées auprès d'eux dans le canton concerné et qui sont âgées de 26 ans et plus au 31 décembre. Les effectifs des assurés de l'assureur au sens de l'art. 9 calculés durant l'année de compensation sont déterminants.
4 L'institution commune calcule par canton:
20 Introduit par le ch. I de l'O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).
21 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).
1 Pour la compensation des risques de chaque année de compensation, chaque assureur paie ou reçoit:
2 L'acompte doit être payé:
3 Le paiement final doit être effectué:
4 L'institution commune doit verser les contributions de compensation aux assureurs même si les assureurs n'ont pas tous payé leurs redevances de risque. Si des paiements n'ont pas été effectués à la date d'échéance, l'institution commune peut réduire proportionnellement les paiements en fonction des redevances de risque encaissées. Elle doit verser les contributions de compensation dues après réception des redevances de risque en retard et les augmenter de l'intérêt moratoire prévu à l'al. 7.
5 Ne sont pas autorisées:
6 Dans le cadre du paiement de l'acompte, un intérêt est dû sur les montants versés en trop ou en moins au regard du calcul résultant des art. 9 à 18a. Les intérêts sont calculés en fonction des délais de versement des acomptes et des paiements finals et en fonction des montants effectivement versés ou perçus. Le taux d'intérêt correspond au rendement des obligations de la Confédération, si celui-ci est positif. L'institution commune verse et réclame les intérêts au plus tard le 31 décembre de l'année qui suit l'année de compensation.23
7 Les assureurs qui n'acquittent pas à temps les montants dus doivent verser à l'institution commune un intérêt moratoire au taux annuel de 5 %.
22 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).
23 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 avr. 2018, en vigueur depuis le 1er janv. 2020 (RO 2018 1847).
1 Pour la compensation des risques de l'année précédente, l'institution commune communique à chaque assureur, le 10 juin au plus tard:
2 Elle transmet les données visées à l'al. 1, let. b, et le numéro de ligne de la livraison des données par l'assureur.
24 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).
1 Lorsque l'assureur annonce une erreur dans la livraison des données plus de 30 jours après la communication du solde en vertu de l'art. 20, l'institution commune peut refuser de recalculer la compensation des risques.
2 Un nouveau calcul de la compensation des risques est exclu si l'annonce est faite plus de deux ans après l'expiration du délai prévu à l'art. 6, al. 3.
3 Même après avoir refusé de recalculer la compensation des risques en vertu des al. 1 et 2, l'institution commune peut facturer aux assureurs qui lui ont livré des données incorrectes à leur avantage un montant correspondant à l'avantage retiré. Ce montant sera réparti entre les autres assureurs au prorata de leurs redevances de risque et de leurs contributions de compensation des années civiles correspondantes.
4 Les prétentions des assureurs qui ont livré des données incorrectes à leur désavantage s'éteignent avec le refus de recalculer la compensation des risques en vertu des al. 1 et 2.
5 Si les montants prévus à l'al. 3 sont des montants bagatelles, l'institution commune les déduit des frais d'administration.
1 L'institution commune livre chaque année à l'OFSP:
2 Elle établit, après chaque calcul de la compensation des risques, une statistique:
3 Elle établit chaque année un rapport sur la gestion de la compensation des risques.
4 La statistique et le rapport sont publiés chaque année, le 10 juin au plus tard.26
5 L'institution commune et l'OFSP déterminent conjointement le contenu de la statistique et du rapport.
6 Pour les besoins du calcul des primes des jeunes adultes, l'institution commune publie chaque année, le 10 juin au plus tard, les données suivantes concernant les enfants, livrées en vertu de l'art. 6 sous forme agrégée, par sexe et par indication d'un séjour dans un hôpital au cours de l'année précédente:
25 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).
26 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).
27 Introduit par le ch. I de l'O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).
1 Les assureurs supportent les frais d'administration liés à la compensation des risques proportionnellement au nombre des affiliés dans leur effectif d'assurés au sens de l'art. 9.
2 Sont notamment réputés frais d'administration liés à la compensation des risques:
1 L'institution commune approvisionne un fonds, qui peut atteindre un montant maximal de 500 000 francs, avec les intérêts qui s'accumulent en raison de l'écart des délais prévus entre le versement et la perception des acomptes et les paiements finals. Elle utilise les capitaux de ce fonds pour verser l'intégralité des contributions de compensation à l'échéance en cas de retard de paiement d'un montant de peu d'importance, ou pour payer les intérêts négatifs générés.
2 Si les intérêts accumulés excèdent 500 000 francs, l'institution commune déduit le surplus lors de la facturation des frais d'administration aux assureurs, au prorata de leur participation à la compensation des risques de l'année précédente.
3 L'institution commune édicte un règlement du fonds.
Les assureurs sont tenus de prévoir chaque année les comptes de régularisation nécessaires pour les redevances de risque et les contributions de compensation à venir. À cette fin, ils prennent en compte notamment les facteurs suivants:
1 L'institution commune est tenue, sauf à l'égard de l'OFSP et de ses propres organes de révision, de garder le secret sur les données qui permettent d'identifier l'assureur. Les tiers chargés de traiter les données sont également tenus de garder le secret sur celles-ci.
2 L'institution commune ne peut utiliser les données récoltées auprès des assureurs que pour procéder à la compensation des risques, pour établir la statistique, pour contrôler les données et pour communiquer les données visées à l'art. 10, al. 3.28
3 À chaque fois qu'ils utilisent des données, l'institution commune et l'OFSP sont responsables de garantir l'anonymat des assurés.
28 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O du 11 sept. 2020, en vigueur depuis le 1er janv. 2021 (RO 2020 3917).
En cas de litige sur l'exécution de la compensation des risques entre un assureur et l'institution commune, celle-ci rend une décision au sens de l'art. 5 de la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative29.
1 L'institution commune peut facturer à l'assureur qui ne satisfait pas à son obligation de livrer les données nécessaires ou de payer ce qu'il doit, ou qui livre des données incorrectes, les frais supplémentaires qui en résultent.
2 L'OFSP peut retirer l'autorisation de pratiquer l'assurance-maladie sociale à l'assureur qui, malgré l'avertissement écrit de l'institution commune, manque de manière répétée à son obligation de livrer les données nécessaires ou de payer ce qu'il doit.
1 L'OFSP procède à une étude scientifique en parallèle. Celle-ci examine notamment les effets de la compensation des risques sur:
2 L'OFSP fixe les modalités techniques de l'étude. Il peut recourir à un institut scientifique pour les travaux de recherche et l'évaluation des résultats de l'étude.
…31
31 La mod. peut être consultée au RO 2016 4059.
1 La livraison des données par les assureurs à l'institution commune en 2020 pour la compensation des risques de 2019 et le calcul de la compensation des risques de 2019 sont régis par l'ancien droit.
2 Outre le code GTIN, les listes des PCG définies à l'art. 4, al. 2, qui sont déterminantes pour le calcul de la compensation des risques de 2020 à 2022 conformément à l'art. 5, al. 3, mentionneront aussi le pharmacode.
3 Jusqu'en 2023, les assureurs pourront indiquer le pharmacode au lieu du code GTIN dans les données livrées à l'institution commune en vertu de l'art. 6.
La présente ordonnance entre en vigueur le 1er janvier 2020.