1

Loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994 (Etat le 28 mars 2006) L'Assemblée fédérale de la Confédération suisse, vu l'art. 34bis de la constitution1,2
vu le message du Conseil fédéral du 6 novembre 19913, arrête: Titre 14

Applicabilité de la LPGA

Art. 1

Champ d'application

1

Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la présente loi ne déroge expressément à la LPGA.

2

Elles ne s'appliquent pas aux domaines suivants: a. admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59); b. tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55); c.6 octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l'art. 66; d. litiges entre assureurs (art. 87); e. procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89).

RO 1995 1328 1

[RS 1 3]. A la disposition mentionnée correspond actuellement l'art. 117 de la Constitution du 18 avril 1999 (RS 101).

2

Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

3

FF 1992 I 77 4

Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

5 RS

830.1

6

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3472 3474; FF 2002 763).

832.10

Assurance-maladie

2

832.10

Titre 1a7 Dispositions générales

a Champ d'application

1

La présente loi régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières.

2

L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas: a. de maladie (art. 3 LPGA8); b. d'accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge; c. de maternité (art. 5 LPGA).

Art. 2


9

Titre 2

Assurance obligatoire des soins Chapitre 1 Obligation de s'assurer Section 1 Dispositions générales

Art. 3

Personnes tenues de s'assurer 1

Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse.

2

Le Conseil fédéral peut excepter de l'assurance obligatoire certaines catégories de personnes, notamment les employés d'organisations internationales et d'Etats étrangers.

3

Il peut étendre l'obligation de s'assurer à des personnes qui n'ont pas de domicile en Suisse, en particulier celles qui: a.10 exercent une activité en Suisse ou y séjournent habituellement (art. 13, al. 2, LPGA11);

b. sont occupées à l'étranger par une entreprise ayant un siège en Suisse.

7

Introduit par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

8 RS

830.1

9

Abrogé par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (RS 830.1).

10 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

11 RS

830.1

Loi fédérale

3

832.10

4

L'obligation de s'assurer est suspendue pour les personnes soumises à la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l'assurance militaire (LAM)12 pour plus de 60 jours consécutifs. Le Conseil fédéral règle la procédure.13

Art. 4

Choix de l'assureur

1

Les personnes tenues de s'assurer choisissent librement parmi les assureurs désignés à l'art. 11.

2

Les assureurs doivent, dans les limites de leur rayon d'activité territorial, accepter toute personne tenue de s'assurer.

a14 Choix de l'assureur pour les membres de la famille tenus de s'assurer qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège Sont assurées par le même assureur: a. les personnes tenues de s'assurer parce qu'elles exercent une activité lucrative en Suisse et les membres de leur famille tenus de s'assurer qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège;

b. les personnes tenues de s'assurer parce qu'elles touchent une rente suisse et les membres de leur famille tenus de s'assurer qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège; c. les personnes tenues de s'assurer parce qu'elles perçoivent une prestation de l'assurance-chômage suisse et les membres de leur famille tenus de s'assurer qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège.

Art. 5

Début et fin de la couverture d'assurance 1

Lorsque l'affiliation a lieu dans les délais prévus à l'art. 3, al. 1, l'assurance déploie ses effets dès la naissance ou la prise de domicile en Suisse. Le Conseil fédéral fixe le début de la couverture d'assurance pour les personnes désignées à l'art. 3, al. 3.

2

En cas d'affiliation tardive, l'assurance déploie ses effets dès l'affiliation. L'assuré doit verser un supplément de prime si le retard n'est pas excusable. Le Conseil fédéral fixe, à cette fin, des taux indicatifs en tenant compte du niveau des primes au lieu de résidence de l'assuré et de la durée du retard. Si le paiement du supplément de 12 RS

833.1

13 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

14 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

Assurance-maladie

4

832.10

prime met l'assuré dans la gêne, l'assureur réduit ce montant en tenant compte équitablement de la situation de l'assuré et des circonstances du retard.

3

La couverture d'assurance prend fin lorsque l'assuré cesse d'être soumis à l'obligation de s'assurer.

Art. 6

Contrôle et affiliation d'office 1

Les cantons veillent au respect de l'obligation de s'assurer.

2

L'autorité désignée par le canton affilie d'office toute personne tenue de s'assurer qui n'a pas donné suite à cette obligation en temps utile.

a15 Contrôle et affiliation d'office des assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège16 1

Les cantons informent sur l'obligation de s'assurer: a. les personnes qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège et qui sont tenues de s'assurer parce qu'elles exercent une activité lucrative en Suisse;

b. les personnes qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège et qui sont tenues de s'assurer parce qu'elles perçoivent une prestation de l'assurance-chômage suisse;

c. les personnes qui sont tenues de s'assurer parce qu'elles touchent une rente suisse et qui transfèrent leur résidence de Suisse dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège.17 2

L'information prévue à l'al. 1 vaut d'office pour les membres de la famille qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège.18 3 L'autorité désignée par le canton affilie d'office les personnes qui n'ont pas donné suite à l'obligation de s'assurer en temps utile. Elle statue sur les demandes d'exception à l'obligation de s'assurer. L'art. 18, al. 2bis et 2ter, est réservé.

4

Les assureurs communiquent à l'autorité cantonale compétente les données nécessaires au contrôle du respect de l'obligation de s'assurer.

15 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 858 861; FF 2000 3751).

16 Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

17 Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

18 Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

Loi fédérale

5

832.10

Art. 7

Changement d'assureur 1

L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile.

2

Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d'assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d'un mois. L'assureur doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l'Office fédéral de la santé publique (office)19 au moins deux mois à l'avance et signaler à l'assuré qu'il a le droit de changer d'assureur.20 3 Si l'assuré doit changer d'assureur parce qu'il change de résidence ou d'emploi, l'affiliation prend fin au moment du changement de résidence ou de la prise d'emploi auprès d'un nouvel employeur.

4

L'affiliation prend fin avec le retrait de l'autorisation de pratiquer conformément à l'art. 13, lorsque l'assureur cesse, volontairement ou par décision administrative, de pratiquer l'assurance-maladie sociale.

5

L'affiliation auprès de l'ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu'il assure l'intéressé sans interruption de la protection d'assurance. Si le nouvel assureur omet de faire cette communication, il doit réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en particulier la différence de prime. Dès réception de la communication, l'ancien assureur informe l'intéressé de la date à partir de laquelle il ne l'assure plus.

6

Lorsque le changement d'assureur est impossible du fait de l'ancien assureur, celui-ci doit réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en particulier la différence de prime.21 7

Lorsque l'assuré change d'assureur, l'ancien assureur ne peut le contraindre à résilier également les assurances complémentaires au sens de l'art. 12 conclues auprès de lui.22 8

L'assureur ne peut pas résilier les assurances complémentaires au sens de l'art. 12 au seul motif que l'assuré change d'assureur pour l'assurance-maladie sociale.23 19 La désignation de l'unité administrative a été adaptée en application de l'art. 16 al. 3 de l'O du 17 nov. 2004 sur les publications officielles (RS 170.512.1).

20 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er oct. 2000 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

21 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er oct. 2000 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

22 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er oct. 2000 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727). Voir aussi l'al. 1 des disp. fin. de cette modification, à la fin du présent texte.

23 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er oct. 2000 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Assurance-maladie

6

832.10

Section 2

Suspension de la couverture des accidents

Art. 8

Principe

1

La couverture des accidents peut être suspendue tant que l'assuré est entièrement couvert pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA)24. L'assureur procède à la suspension lorsque l'assuré lui en fait la demande et apporte la preuve qu'il est entièrement assuré conformément à la LAA. Il réduit la prime en conséquence.

2

Les accidents sont couverts en vertu de la présente loi dès que la couverture au sens de la LAA cesse totalement ou en partie.

3

L'assurance-maladie sociale prend en charge les coûts des suites d'accidents qu'elle assurait avant la suspension de la couverture.

Art. 9

Information de l'assuré Lors de l'affiliation à l'assurance-maladie sociale, l'assureur doit, par écrit, attirer l'attention de l'assuré sur la possibilité de présenter une demande au sens de l'art. 8.

Art. 10

Fin de la suspension; procédure 1

L'employeur informe par écrit la personne qui quitte son emploi ou cesse d'être assurée contre les accidents non professionnels au sens de la LAA25 qu'elle doit le signaler à son assureur au sens de la présente loi. La même obligation incombe à l'assurance-chômage lorsque le droit aux prestations de cette institution expire sans que l'intéressé prenne un nouvel emploi.

2

Si l'assuré n'a pas rempli son obligation conformément à l'al. 1, l'assureur peut exiger le paiement de la part de la prime correspondant à la couverture de l'accident, y compris les intérêts moratoires, pour la période allant de la fin de la couverture au sens de la LAA jusqu'au moment où il en a eu connaissance. Lorsque l'employeur ou l'assurance-chômage n'ont pas rempli leur obligation conformément à l'al. 1, l'assureur peut faire valoir les mêmes prétentions à leur égard.

24

RS 832.20

25

RS 832.20

Loi fédérale

7

832.10

Chapitre 2 Organisation Section 1 Assureurs

Art. 11

Catégories d'assureurs L'assurance obligatoire des soins est gérée par: a. les caisses-maladie au sens de l'art. 12; b.26 les entreprises d'assurance privées soumises à la loi du 17 décembre 2004 sur la surveillance des assurances (LSA)27, pratiquant l'assurance-maladie et bénéficiant de l'autorisation prévue à l'art. 13.

Art. 12

Caisses-maladie

1

Les caisses-maladie sont des personnes juridiques de droit privé ou public sans but lucratif qui gèrent principalement l'assurance-maladie sociale et qui sont reconnues par le Département fédéral de l'intérieur (département).

2

Les caisses-maladie ont le droit de pratiquer, en plus de l'assurance-maladie sociale au sens de la présente loi, des assurances complémentaires; elles peuvent également pratiquer d'autres branches d'assurance, aux conditions et dans les limites fixées par le Conseil fédéral.

3

Les assurances désignées au al. 2 sont régies par la loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance (LCA)28.

4

Les caisses-maladie ayant un nombre minimal d'assurés fixé par le Conseil fédéral peuvent aussi pratiquer la réassurance au sens de l'art. 14.

Art. 13

Autorisation de pratiquer, retrait de l'autorisation et transfert de la fortune29 1

Le département autorise les institutions d'assurance qui satisfont aux exigences de la présente loi (assureurs) à pratiquer l'assurance-maladie sociale. L'office publie la liste des assureurs.30 2 Les assureurs doivent remplir en particulier les conditions suivantes: a. pratiquer l'assurance-maladie sociale selon le principe de la mutualité, garantir l'égalité de traitement des assurés et n'affecter qu'à des buts d'assurance-maladie sociale les ressources provenant de celle-ci;

b. disposer d'une organisation et pratiquer une gestion qui garantissent le respect des dispositions légales;

26 Nouvelle teneur selon le ch. II 4 de l'annexe à la loi du 17 déc. 2004 sur la surveillance des assurances, en vigueur depuis le 1er janv. 2006 (RS 961.01).

27 RS

961.01

28

RS 221.229.1 29 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

30 Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Assurance-maladie

8

832.10

c. être en mesure de remplir leurs obligations financières en tout temps; d. pratiquer également l'assurance individuelle d'indemnités journalières conformément à la présente loi;

e. avoir un siège en Suisse; f.31 offrir également une possibilité d'affiliation à l'assurance-maladie sociale aux personnes tenues de s'assurer qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège; dans des cas particuliers, le Conseil fédéral peut, sur demande, exempter certains assureurs de cette obligation.

3

Le département retire l'autorisation de pratiquer l'assurance-maladie sociale si l'assureur en fait la demande ou s'il ne remplit plus les conditions légales. Ce faisant, il veille à ce que le retrait ne porte effet qu'au moment où tous les assurés auront été repris par d'autres assureurs.

4

Si la fortune et l'effectif des assurés d'une caisse dissoute ne sont pas transférés par convention à un autre assureur au sens de l'art. 11, l'excédent de fortune éventuel constaté dans les caisses organisées selon le droit privé revient au fonds couvrant les cas d'insolvabilité de l'institution commune (art. 18).32 5 Si le département ne retire l'autorisation de pratiquer l'assurance-maladie sociale à un assureur que pour certaines parties du rayon d'activité territorial, l'assureur doit alors céder une part de ses réserves prévues à l'art. 60. Ce montant est réparti entre les assureurs qui reprennent les assurés touchés par la limitation du rayon d'activité.

Le Conseil fédéral peut confier à l'institution commune la répartition de ce montant.33

Art. 14

Réassurance

1

Les assureurs peuvent faire réassurer par contrat les prestations qu'ils allouent en vertu de la présente loi.

2

Les réassureurs doivent bénéficier d'une autorisation du département. L'art. 13 s'applique par analogie à l'octroi de cette autorisation.

3

Le Conseil fédéral fixe la part minimale des prestations que les assureurs doivent prendre eux-mêmes en charge.

31 Introduite par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l'Ac. entre, d'une part, la Confédération suisse et, d'autre part, la CE et ses Etats membres sur la libre circulation des personnes, (RO 2002 701; FF 1999 5440). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

32 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

33 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Loi fédérale

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Art. 15

Responsabilité

Les assurés ne répondent pas des obligations des assureurs.

Art. 16 et 1734 Section 2

Institution commune

Art. 18

1 Les assureurs créent une institution commune sous la forme d'une fondation.

L'acte de fondation et les règlements de l'institution sont soumis à l'approbation du département. Le Conseil fédéral crée l'institution commune si les assureurs ne l'ont pas fait. Il édicte les prescriptions nécessaires si les assureurs ne peuvent s'entendre sur la gestion de l'institution.

2

L'institution commune prend en charge les coûts afférents aux prestations légales en lieu et place des assureurs insolvables.

2bis

L'institution commune statue sur les demandes de dérogation à l'obligation de s'assurer déposées par des rentiers et des membres de leur famille qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège.35 2ter Elle affilie d'office les rentiers ainsi que les membres de leur famille qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège et qui n'ont pas donné suite à l'obligation de s'assurer en temps utile.36 2quater Elle assiste les cantons dans l'exécution de la réduction des primes prévue à l'art. 65a en faveur des assurés qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège.37 2quinquies Elle procède à la réduction des primes conformément à l'art. 66a.38 34 Abrogés par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (RS 830.1).

35 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

36 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

37 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

38 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 858 861; FF 2000 3751).

Assurance-maladie

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2sexies

L'institution commune peut assumer, contre indemnisation, d'autres tâches d'exécution qui lui sont confiées par les cantons.39 3 Le Conseil fédéral peut confier à l'institution d'autres tâches, notamment afin de remplir des engagements internationaux.

4

Les assureurs peuvent convenir de lui confier certaines tâches d'intérêt commun, notamment dans les domaines administratif et technique.

5

Pour financer les tâches de l'institution visées aux al. 2 et 4, les assureurs doivent lui verser des contributions à la charge de l'assurance-maladie sociale. L'institution réclame ces contributions et perçoit un intérêt moratoire en cas de retard dans le paiement. Le montant des contributions et de l'intérêt moratoire est fixé par les règlements de l'institution.40 5bis La Confédération assume le financement des tâches visées aux al. 2bis à 2quinquies.41 6

Le Conseil fédéral règle le financement des tâches confiées à l'institution commune en application de l'al. 3 7

L'institution commune tient des comptes distincts pour chacune de ses tâches. Elle bénéficie de l'exonération d'impôts en vertu de l'art. 80 LPGA42.43 Section 3

Promotion de la santé

Art. 19

Promotion de la prévention des maladies 1

Les assureurs encouragent la prévention des maladies.

2

Ils gèrent en commun et avec les cantons une institution dont le but est de stimuler, coordonner et évaluer des mesures destinées à promouvoir la santé et à prévenir les maladies. Le Conseil fédéral crée l'institution si les assureurs et les cantons ne l'ont pas fait.

3

L'organe directeur de l'institution est composé de représentants des assureurs, des cantons, de la CNA, de la Confédération, des médecins, des milieux scientifiques ainsi que des organisations spécialisées dans le domaine de la prévention.

39 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 858 861; FF 2000 3751).

40 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

41 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 858 861; FF 2000 3751).

42 RS

830.1

43 Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

Loi fédérale

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Art. 20

Financement, surveillance 1

Une contribution annuelle pour la prévention générale des maladies est perçue de chaque assuré obligatoire au sens de la présente loi.

2

Le département fixe la contribution sur proposition de l'institution. Il rend compte aux commissions compétentes des Chambres fédérales de l'utilisation de ces moyens.44 3 Il surveille l'activité de l'institution.45 Les budgets, les comptes et le rapport d'activité sont présentés pour approbation à l'office.

Section 4

Surveillance et statistiques

Art. 21

Surveillance

1

Le Conseil fédéral surveille la mise en oeuvre de l'assurance-maladie.46 2

La surveillance de la pratique des assurances désignées à l'art. 12, al. 2, est de la compétence de l'Office fédéral des assurances privées conformément à la législation sur les institutions d'assurances privées.47 3 L'office peut adresser aux assureurs des instructions visant à l'application uniforme du droit fédéral, requérir d'eux tous les renseignements et les documents nécessaires et procéder à des inspections. Ces dernières peuvent être effectuées sans avoir été annoncées. Les assureurs doivent accorder à l'office le libre accès à toutes les informations qu'il juge pertinentes dans le cadre de l'inspection. Ils doivent lui communiquer leurs rapports et leurs comptes annuels.48 4

Les hôpitaux et les établissements médico-sociaux doivent communiquer aux autorités fédérales compétentes les données qui sont nécessaires à celles-ci pour surveiller l'application des dispositions de la présente loi relatives au degré de couverture des coûts, ainsi qu'au caractère économique et à la qualité des prestations.

L'anonymat des assurés doit être garanti.49 44 Nouvelle teneur selon le ch. II 10 de l'annexe à la LF du 22 mars 2002 sur l'adaptation des dispositions du droit fédéral en matière d'organisation, en vigueur depuis le 1er fév. 2003 (RO 2003 187 188; FF 2001 3657).

45 Nouvelle teneur selon le ch. II 10 de l'annexe à la LF du 22 mars 2002 sur l'adaptation des dispositions du droit fédéral en matière d'organisation, en vigueur depuis le 1er fév. 2003 (RO 2003 187 188; FF 2001 3657).

46 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 juin 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2755; FF 2000 219).

47 Anciennement al. 3.

48 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 juin 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2755; FF 2000 219).

49 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 juin 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2755; FF 2000 219).

Assurance-maladie

12

832.10

5

Si un assureur enfreint les prescriptions légales, l'office prend, selon la nature et la gravité des manquements, les mesures suivantes: a. il veille, aux frais de l'assureur, au rétablissement de l'ordre légal; b. il donne à l'assureur un avertissement et lui inflige une amende d'ordre; c. il propose au département de retirer l'autorisation de pratiquer l'assurancemaladie sociale.50

5bis

En dérogation à l'art. 33 LPGA51, l'office peut informer le public sur les mesures prises en vertu de l'al. 5.52 6

Les dispositions spéciales sur la surveillance des institutions d'assurance privées sont réservées.

a53 Concours des cantons

1

Les cantons peuvent obtenir auprès des assureurs les documents officiels sur lesquels se fonde l'autorité fédérale pour approuver les tarifs de primes. Ils peuvent les utiliser uniquement pour élaborer un avis conformément à l'art. 61, al. 4,54 ou pour justifier auprès des assurés les primes approuvées.

2

Dans des cas particuliers, l'office peut, d'entente avec le canton, lui confier le soin de procéder auprès des assureurs aux examens prévus à l'art. 21, al. 455.

Art. 22

Contrôle des frais d'administration 1

Les assureurs doivent limiter les frais d'administration de l'assurance-maladie sociale aux exigences d'une gestion économique.

2

Le Conseil fédéral peut édicter des dispositions pour limiter les frais administratifs.

A cette fin, il se réfère, en particulier, à l'évolution générale des prix et des salaires.

Art. 23


56

Statistique

Le traitement de données à des fins statistiques est régi par la loi du 9 octobre 1992 sur la statistique fédérale57.

50 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

51 RS

830.1

52 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3453 3470; FF 2002 763).

53 Introduit par le ch. I de la LF du 18 déc. 1998, en vigueur depuis le 1er juillet 1999 (RO 1999 2041 2042; FF 1998 1072 1078).

54 Actuellement «art. 61 al. 5».

55 Actuellement «art. 21 al. 3».

56 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 juin 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2755; FF 2000 219).

57 RS

431.01

Loi fédérale

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832.10

Chapitre 3 Prestations Section 1 Catalogue

Art. 24

Principe

L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.

Art. 25

Prestations générales en cas de maladie 1

L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.

2

Ces prestations comprennent: a.58 les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par: 1. des

médecins,

2. des

chiropraticiens,

3. des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical;

b. les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien;

c. une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin; d. les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin; e. le séjour en division commune d'un hôpital; f.

le séjour dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers; g. une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage; h.59 les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

Art. 26

Mesures de prévention L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d'assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin.

58 Voir toutefois la disp. trans., à la fin du présent texte.

59 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Assurance-maladie

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832.10

Art. 27


60

Infirmité congénitale En cas d'infirmité congénitale (art. 3, al. 2, LPGA61) non couverte par l'assuranceinvalidité, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie.

Art. 28

Accident

En cas d'accident au sens de l'art. 1, al. 2, let. b,62 l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie.

Art. 29

Maternité

1

L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.

2

Ces prestations comprennent: a. les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse; b. l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme; c. les conseils nécessaires en cas d'allaitement; d.63 les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère.

Art. 30


64

Interruption de grossesse non punissable En cas d'interruption de grossesse non punissable au sens de l'art. 119 du code pénal65, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations que pour la maladie.

Art. 31

Soins dentaires

1

L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: a. s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou

b. s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou c. s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.

60 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

61 RS

830.1

62 Actuellement

«art.

1a al. 2 let. b».

63 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

64 Nouvelle teneur selon le ch. II de la LF du 23 mars 2001, en vigueur depuis le 1er oct. 2002 (RO 2002 2989 2991; FF 1998 2629 4734).

65

RS 311.0

Loi fédérale

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832.10

2

Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b66.

Section 2

Conditions et étendue de la prise en charge des coûts

Art. 32

Conditions

1

Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.

2

L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

Art. 33

Désignation des prestations 1

Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions.

2

Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.

3

Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.

4

Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il veille à la coordination des travaux des commissions précitées.

5

Il peut déléguer au département ou à l'office les compétences énumérées aux al. 1 à 3.

Art. 34

Etendue

1

Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.

2

Le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25, al. 2, ou 29 fournies à l'étranger pour des raisons médicales. Il peut désigner les cas où l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'accouchements à l'étranger pour des raisons autres que médicales. Il peut limiter la prise en charge des coûts des prestations fournies à l'étranger.

66 Actuellement

«art.

1a al. 2 let. b».

Assurance-maladie

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832.10

Chapitre 4 Fournisseurs de prestations Section 1 Admission

Art. 35

Principe

1

Sont admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 à 40.

2

Ces fournisseurs de prestations sont: a. les

médecins;

b. les

pharmaciens;

c. les

chiropraticiens;

d. les

sages-femmes;

e. les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient; f. les

laboratoires;

g. les centres de remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques;

h. les

hôpitaux;

i.

les institutions de soins semi-hospitaliers; k. les établissements médico-sociaux; l.

les établissements de cure balnéaire; m.67 les entreprises de transport et de sauvetage; n.68 les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.

Art. 36

Médecins

1

Sont admis les médecins titulaires du diplôme fédéral et d'une formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral.

2

Le Conseil fédéral règle l'admission des médecins titulaires d'un certificat scientifique équivalent.

3

Les dentistes sont assimilés aux médecins pour les prestations prévues à l'art. 31.

67 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

68 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

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a69 Institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins Les institutions qui offrent des soins ambulatoires dispensés par des médecins sont admises, lorsque ces médecins remplissent les conditions fixées à l'art. 36.

Art. 37

Pharmaciens

1

Sont admis les pharmaciens titulaires du diplôme fédéral et d'une formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral.

2

Le Conseil fédéral règle l'admission des pharmaciens titulaires d'un certificat scientifique équivalent.

3

Les cantons fixent les conditions auxquelles les médecins autorisés à tenir une pharmacie sont assimilés aux pharmaciens. Ils tiennent compte en particulier des possibilités d'accès des patients à une pharmacie.

Art. 38


70

Autres fournisseurs de prestations Le Conseil fédéral règle l'admission des fournisseurs de prestations énumérés à l'art. 35, al. 2, let. c à g et m. Il consulte au préalable les cantons et les organisations intéressées.

Art. 39

Hôpitaux et autres institutions 1

Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils: a. garantissent une assistance médicale suffisante; b. disposent du personnel qualifié nécessaire; c. disposent d'équipements médicaux adéquats et garantissent la fourniture adéquate des médicaments; d. correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate; e. figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de leurs mandats.

2

Les conditions fixées à l'al. 1, let. a à c, s'appliquent par analogie aux établissements, aux institutions et à leurs divisions qui prodiguent des soins semi-hospitaliers.

69 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

70 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

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3

Les conditions fixées à l'al. 1 s'appliquent par analogie aux établissements, aux institutions et à leurs divisions qui prodiguent des soins, une assistance médicale ainsi que des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux).

Art. 40

Etablissements de cure balnéaire 1

Les établissements de cure balnéaire sont admis s'ils sont reconnus par le département.

2

Le Conseil fédéral fixe les conditions que ces établissements doivent remplir en ce qui concerne la direction médicale, la dotation en personnel soignant qualifié, les traitements et les sources thermales.

Section 2

Choix du fournisseur de prestations et prise en charge des coûts

Art. 41

1 L'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. En cas de traitement ambulatoire, l'assureur prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, il prend en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré.

2

Si, pour des raisons médicales, l'assuré recourt à un autre fournisseur de prestations, l'assureur prend en charge les coûts d'après le tarif applicable à cet autre fournisseur de prestations. Sont réputés raisons médicales le cas d'urgence et le cas où les prestations nécessaires ne peuvent être fournies:

a. au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs, s'il s'agit d'un traitement ambulatoire; b. dans le canton où réside l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier ou semi-hospitalier, ou dans un hôpital en dehors de ce canton qui figure sur la liste dressée, par le canton où réside l'assuré, en application de l'art. 39, al. 1, let. e.

3

Si, pour des raisons médicales, l'assuré recourt aux services d'un hôpital public ou subventionné par les pouvoirs publics situé hors de son canton de résidence, ce canton prend en charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l'hôpital applique aux résidents du canton. Dans ce cas, l'art. 72 LPGA71 est applicable par analogie et confère un droit de recours au canton de résidence de l'assuré.72 Le Conseil fédéral règle les détails.

71 RS

830.1

72 Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

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4

L'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62, al. 1 et 3). L'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l'al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.

Section 3

Débiteur de la rémunération; facturation

Art. 42

Principe73

1

Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA74, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.75 2 Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant).

3

Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires pour qu'il puisse vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, l'assuré reçoit une copie de la facture qui a été adressée à l'assureur. Le Conseil fédéral règle les détails.

4

L'assureur peut exiger un diagnostic précis ou des renseignements supplémentaires d'ordre médical.

5

Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.

6

En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations.76
a77 Carte d'assuré

1

Le Conseil fédéral peut décider qu'une carte d'assuré portant un numéro d'identification attribué par la Confédération soit remise à chaque assuré pour la durée de son assujettissement à l'assurance obligatoire des soins. La carte contient le nom de l'assuré et un numéro d'assurance sociale attribué par la Confédération.

73 Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).

74 RS

830.1

75 Phrase introduite par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

76 Introduit par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

77 Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).

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2

Cette carte comporte une interface utilisateur; elle est utilisée pour la facturation des prestations selon la présente loi.

3

Le Conseil fédéral règle, après consultation des milieux intéressés, les modalités d'introduction de la carte par les assureurs, ainsi que les standards techniques qui doivent être appliqués.

4

Moyennant le consentement de l'assuré, la carte contient des données personnelles auxquelles peuvent avoir accès les personnes qui y sont autorisées. Le Conseil fédéral définit, après avoir consulté les milieux intéressés, l'étendue des données pouvant être enregistrées sur la carte. Il règle l'accès aux données et leur gestion.

Section 4

Tarifs et prix

Art. 43

Principe

1

Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.

2

Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment: a. se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré); b. attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif à la prestation);

c. prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire); d. soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgraduée ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).

3

Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).

4

Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée.

Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.

5

Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.

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6

Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.

7

Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.

Art. 44

Protection tarifaire

1

Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire). La disposition sur la rémunération des moyens et des appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3) est réservée.

2

Le fournisseur de prestations qui refuse de fournir des prestations conformément à la présente loi (récusation) doit l'annoncer à l'organisme désigné par le gouvernement cantonal. Il n'a aucun droit à la rémunération au sens de la présente loi. Si un assuré s'adresse à un tel fournisseur de prestations, celui-ci doit d'abord l'en informer.

Art. 45

Garantie du traitement Si, du fait de la récusation de fournisseurs de prestations, le traitement des assurés n'est pas garanti conformément à la présente loi, le gouvernement cantonal veille à ce qu'il le soit. Une protection tarifaire est aussi applicable dans ce cas. Le Conseil fédéral peut édicter les dispositions nécessaires.

Art. 46

Convention tarifaire

1

Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part.

2

Si la partie à une convention est une fédération, la convention ne lie les membres de ladite fédération que s'ils ont adhéré à la convention. Les non-membres qui exercent leur activité dans le rayon conventionnel peuvent également adhérer à la convention. Celle-ci peut prévoir qu'ils doivent verser une contribution équitable aux frais causés par sa conclusion et son exécution. Elle règle les modalités des déclarations d'adhésion ou de retrait, et leur publication.

3

Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures suivantes, qu'elles soient contenues dans une convention tarifaire, dans un contrat séparé ou dans un accord, lorsqu'elles prévoient: a. l'interdiction faite aux membres de groupements de conclure des contrats séparés;

b. l'obligation faite aux membres de groupements d'adhérer aux accords existants;

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c. l'interdiction de concurrence entre les membres; d. des clauses d'exclusivité et celles qui interdisent tout traitement de faveur.

4

La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s'étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L'autorité d'approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l'équité et qu'elle satisfait au principe d'économie.

5

Le délai de dénonciation ou de retrait d'une convention tarifaire selon l'al. 2 est d'au moins six mois.

Art. 47

Absence de convention tarifaire 1

Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté les intéressés.

2

S'il n'existe aucune convention tarifaire pour le traitement ambulatoire d'un assuré hors de son lieu de résidence, de son lieu de travail ou des environs, ou encore pour le traitement hospitalier ou semi-hospitalier d'un assuré hors de son canton de résidence, le gouvernement du canton où le fournisseur de prestations est installé à titre permanent fixe le tarif.

3

Lorsque les fournisseurs de prestations et les assureurs ne parviennent pas à s'entendre sur le renouvellement d'une convention tarifaire, le gouvernement cantonal peut la prolonger d'une année. Si aucune convention n'est conclue dans ce délai, il fixe le tarif après avoir consulté les intéressés.

Art. 48

Conventions tarifaires avec les associations de médecins 1

Lors de l'approbation d'une convention tarifaire avec une ou plusieurs associations de médecins, l'autorité d'approbation (art. 46, al. 4) fixe, après avoir consulté les parties à la convention, un tarif-cadre dont les taxes minimales sont inférieures et les taxes maximales supérieures à celles du tarif conventionnel approuvé.

2

Le tarif-cadre entre en vigueur à l'expiration de la convention tarifaire. Une année après l'expiration de la convention, l'autorité d'approbation peut fixer un nouveau tarif-cadre sans tenir compte du tarif conventionnel antérieur.

3

Lorsque d'emblée aucune convention tarifaire ne peut être conclue avec une association de médecins, l'autorité d'approbation peut, à la demande des parties, fixer un tarif-cadre.

4

Le tarif-cadre est abrogé pour les parties qui ont conclu une nouvelle convention tarifaire dès l'approbation de celle-ci.

Art. 49

Conventions tarifaires avec les hôpitaux 1

Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour à l'hôpital (art. 39, al. 1), les parties à une convention conviennent de forfaits. Pour les habitants du canton, ces forfaits couvrent au maximum, par patient ou par groupe d'assurés, 50 % des coûts imputables dans la division commune d'hôpitaux publics ou subventionnés

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par les pouvoirs publics. Les coûts imputables sont établis lors de la conclusion de la convention. La part des frais d'exploitation résultant d'une surcapacité, les frais d'investissement et les frais de formation et de recherche ne sont pas pris en compte.78 2 Les parties à une convention peuvent prévoir que des prestations diagnostiques ou thérapeutiques spéciales ne soient pas comprises dans le forfait, mais facturées séparément. Pour ces prestations, elles peuvent prendre en compte, pour les habitants du canton, les coûts imputables à raison d'au maximum 50 %, s'agissant d'hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics.79 3 En cas d'hospitalisation, la rémunération s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital en vertu des al. 1 et 2, tant que le patient a besoin, selon l'indication médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 est applicable.

4

La rémunération au sens des al. 1 à 3 épuise toutes les prétentions de l'hôpital pour la division commune.

5

Les partenaires tarifaires conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire et du séjour semi-hospitalier à l'hôpital.

6

Les hôpitaux calculent leurs coûts et classent leurs prestations selon une méthode uniforme; ils tiennent, à cet effet, une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires peuvent consulter les pièces. Le Conseil fédéral édicte les dispositions d'exécution à cet effet.

7

Les gouvernements cantonaux et, au besoin, le Conseil fédéral font procéder à la comparaison des frais d'exploitation entre hôpitaux. Les cantons et les hôpitaux doivent fournir les pièces nécessaires à cet effet. Si la comparaison montre que les coûts d'un hôpital se situent nettement au-dessus des coûts d'hôpitaux comparables ou si les pièces présentées par un hôpital sont insuffisantes, les assureurs peuvent dénoncer la convention prévue à l'al. 5 de l'art. 46 et demander à l'autorité qui approuve (art. 46, al. 4) de réduire les tarifs dans une juste mesure.

Art. 50

Conventions tarifaires avec les établissements médico-sociaux En cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39, al. 3), l'assureur prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour les soins à domicile. Il peut toutefois convenir, avec l'établissement médico-social, d'un mode de rémunération forfaitaire. Les al. 6 et 7 de l'art. 49 sont applicables par analogie.

78 Voir toutefois l'art. 1 al. 1 de la LF du 21 juin 2002 sur l'adaptation des participations cantonales aux coûts des traitements hospitaliers dispensés dans le canton selon la LF sur l'assurance-maladie (RS 832.14).

79 Voir toutefois l'art. 1 al. 1 de la LF du 21 juin 2002 sur l'adaptation des participations cantonales aux coûts des traitements hospitaliers dispensés dans le canton selon la LF sur l'assurance-maladie (RS 832.14).

Assurance-maladie

24

832.10

Art. 51

Budget global des hôpitaux et établissements médico-sociaux 1

Le canton peut, en tant qu'instrument de gestion des finances, fixer un montant global pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux. La répartition des coûts selon l'art. 49, al. 1, est réservée.

2

Le canton consulte au préalable les fournisseurs de prestations et les assureurs.

Art. 52

Analyses et médicaments; moyens et appareils 1

Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes des art. 32, al. 1, et 43, al. 6: a. le

département

édicte:

1. une liste des analyses avec tarif; 2. une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les prestations du pharmacien; 3. des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la rémunération des moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques; b. l'office établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités). Celle-ci doit également comprendre les génériques meilleur marché qui sont interchangeables avec les préparations originales.

2

En matière d'infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA80), les mesures thérapeutiques du catalogue des prestations de l'assurance-invalidité sont reprises dans les dispositions et listes établies en vertu de l'al. 1.81 3

Les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques peuvent être facturés au plus d'après les tarifs, prix et taux de rémunération au sens de l'al. 1. Le Conseil fédéral désigne les analyses effectuées au cabinet du médecin pour lesquelles le tarif peut être fixé d'après les art. 46 et 48.

a82 Droit de substitution Le pharmacien peut remplacer des préparations originales de la liste des spécialités par des génériques meilleur marché de cette liste, à moins que le médecin ou le chiropraticien n'exige expressément la délivrance d'une préparation originale. Il informe la personne qui a prescrit la médication de la préparation qu'il a délivrée.

80 RS

830.1

81 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

82 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Loi fédérale

25

832.10

Art. 53

Recours au Conseil fédéral 1

Les décisions des gouvernements cantonaux au sens des art. 39, 45, 46, al. 4, 47, 48, al. 1 à 3, 49, al. 7, 51, 54 et 55 peuvent faire l'objet d'un recours au Conseil fédéral.

2

La procédure de recours est régie par la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la procédure administrative83.

3

Le Conseil fédéral statue sur les recours dans un délai de quatre mois au plus. Ce délai peut être dépassé, pour des motifs impératifs, de quatre mois au plus.

Section 5

Mesures extraordinaires de maîtrise des coûts

Art. 54

Etablissement d'un budget global par les autorités d'approbation 1

Les assureurs peuvent demander au canton, en tant que mesure extraordinaire et temporaire pour limiter une augmentation des coûts au-dessus de la moyenne, de fixer un montant global (budget global) pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux.

2

Le canton doit se prononcer sur l'entrée en matière dans un délai de trois mois à partir du dépôt de la requête. Il consulte au préalable les institutions et les assureurs.

Art. 55

Etablissement des tarifs par les autorités d'approbation 1

Lorsque, pour les traitements ambulatoires ou hospitaliers, les frais moyens par assuré et par année dans l'assurance de soins obligatoire augmentent au moins deux fois plus que la moyenne de l'évolution générale des prix et des salaires, l'autorité compétente peut ordonner que les tarifs ou les prix de l'ensemble ou d'une partie des prestations ne doivent plus être augmentés, aussi longtemps que la différence relative du taux annuel de croissance est de plus de 50 % comparée à l'évolution générale des prix et des salaires.

2

Ces autorités sont: a. le Conseil fédéral s'agissant de conventions tarifaires approuvées par lui en vertu de l'art. 46, al. 4; b. le département s'agissant de tarifs ou de prix d'après l'art. 52, al. 1, let. a, ch. 1 et 2, ainsi que let. b; c. le gouvernement cantonal s'agissant de conventions tarifaires approuvées par lui en vertu de l'art. 46, al. 4.

83

RS 172.021

Assurance-maladie

26

832.10

a84 Limitation de l'admission de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie 1

Le Conseil fédéral peut, pour une durée limitée à trois ans au plus, faire dépendre de la preuve d'un besoin l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins au sens des art. 36 à 38. Il fixe les critères correspondants. Il peut renouveler cette mesure une fois.85 2 Les cantons et les fédérations de fournisseurs de prestations et d'assureurs doivent être consultés au préalable.

3

Les cantons désignent les fournisseurs de prestations conformément à l'al. 1.

4

L'admission, une fois délivrée, expire lorsqu'il n'en est pas fait usage pendant un certain délai. Le Conseil fédéral fixe les conditions.86 Section 6

Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations

Art. 56

Caractère économique des prestations 1

Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.

2

La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution: a. l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1); b. l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).

3

Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les avantages directs ou indirects qu'il perçoit: a. d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat; b. de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.

4

Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur peut en exiger la restitution.

5

Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations. Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.

84 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

85 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).

86 Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).

Loi fédérale

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832.10

Art. 57

Médecins-conseils

1

Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d'admission prévues à l'art. 36 et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.

2

Les médecins-conseils appelés à exercer dans toute la Suisse doivent être désignés avec l'accord de la société médicale du canton dans lequel l'assureur a son siège principal ou dans lequel la fédération d'assureurs a son siège.

3

Une société médicale cantonale peut récuser un médecin-conseil pour de justes motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 statue.

4

Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies.

5

Le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance. Ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives.

6

Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon l'al. 4. S'il n'est pas possible d'obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même l'assuré; il doit en informer préalablement le médecin traitant et lui communiquer le résultat de l'examen. Si les circonstances le justifient, l'assuré peut toutefois exiger que l'examen soit effectué par un médecin autre que le médecinconseil. Lorsque l'assuré et l'assureur ne peuvent s'entendre, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 tranche, en dérogation à l'art. 58, al. 1, LPGA87.88 7

Les médecins-conseils ne transmettent aux organes compétents des assureurs que les indications dont ceux-ci ont besoin pour décider de la prise en charge d'une prestation, pour fixer la rémunération ou motiver une décision. Ce faisant, ils respectent les droits de la personnalité des assurés.

8

Les associations faîtières suisses de médecins et d'assureurs règlent la transmission des indications au sens de l'al. 7, la formation continue et le statut des médecinsconseils. Si elles ne peuvent s'entendre, le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires.

Art. 58

Garantie de la qualité 1

Après avoir consulté les organisations intéressées, le Conseil fédéral peut prévoir des contrôles scientifiques et systématiques pour garantir la qualité ou l'adéquation des prestations que l'assurance obligatoire des soins prend en charge.

2

Il peut en confier l'exécution aux associations professionnelles ou à d'autres institutions.

87 RS

830.1

88 Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

Assurance-maladie

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832.10

3

Il détermine les mesures servant à garantir ou à rétablir la qualité ou l'adéquation des prestations. Il peut en particulier prévoir que: a. l'accord du médecin-conseil est nécessaire avant l'exécution de certaines mesures diagnostiques ou thérapeutiques, notamment celles qui sont particulièrement coûteuses; b. des mesures diagnostiques ou thérapeutiques particulièrement coûteuses ou difficiles ne seront prises en charge par l'assurance obligatoire des soins que lorsqu'elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés en la matière. Il peut désigner ces fournisseurs de prestations.

Art. 59


89

Manquements aux exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations 1

Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58) ou dans un contrat font l'objet de sanctions. Celles-ci sont: a. l'avertissement; b. la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée; c. l'amende; d. en cas de récidive, l'exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l'assurance obligatoire des soins.

2

Le Tribunal arbitral au sens de l'art. 89 prononce la sanction appropriée sur proposition d'un assureur ou d'une fédération d'assureurs.

3

Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou contractuelles visées à l'al. 1:

a. le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l'art. 56, al. 1;

b. l'inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d'information au sens de l'art. 57, al. 6;

c. l'obstruction aux mesures de garantie de la qualité prévues à l'art. 58; d. le non-respect de la protection tarifaire visée à l'art. 44; e. la non-répercussion d'avantages au sens de l'art. 56, al. 3; f. la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d'attestations contraires à la vérité.

89 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).

Loi fédérale

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832.10

Chapitre 5 Financement Section 1 Système financier et présentation des comptes

Art. 60

1 L'assurance obligatoire des soins est financée d'après le système de la répartition des dépenses. Les assureurs constituent des réserves suffisantes afin de supporter les coûts afférents aux maladies déjà survenues et de garantir leur solvabilité à long terme.

2

Le financement doit être autonome. Les assureurs présentent séparément au bilan les provisions et les réserves destinées à l'assurance obligatoire des soins.

3

Les assureurs tiennent un compte d'exploitation distinct pour l'assurance obligatoire des soins. L'exercice comptable correspond à l'année civile. Les montants des primes et des prestations relatives aux cas de maladie et d'accidents sont indiqués séparément.

4

Les assureurs établissent pour chaque exercice un rapport de gestion qui se compose du rapport annuel et des comptes annuels. Le Conseil fédéral détermine les cas dans lesquels un compte de groupe doit également être établi.90 5

Le rapport de gestion est établi conformément aux règles du code des obligations91 relatives aux sociétés anonymes et aux dispositions de la présente loi.92 6 Le Conseil fédéral édicte les dispositions d'exécution, notamment sur la tenue de la comptabilité, la présentation et le contrôle des comptes, le rapport de gestion, la constitution des réserves et les placements des capitaux. Il règle les modalités selon lesquelles le rapport de gestion est publié ou rendu accessible au public.93 Section 2

Primes des assurés

Art. 61

Principes

1

L'assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition contraire de la présente loi, l'assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés.

2

L'assureur peut échelonner les montants des primes s'il est établi que les coûts diffèrent selon les cantons et les régions. Le lieu de résidence de l'assuré est déterminant. L'office délimite les régions uniformément pour tous les assureurs.94

90 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).

91 RS

220

92 Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).

93 Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).

94 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Assurance-maladie

30

832.10

3

Pour les assurés de moins de 18 ans révolus (enfants), l'assureur doit fixer une prime plus basse que celle des assurés plus âgés (adultes). Il est autorisé à le faire pour les assurés de moins de 25 ans révolus (jeunes adultes).95 3bis Le Conseil fédéral peut fixer les réductions de primes visées à l'al. 3.96 4

Pour les assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège, les primes sont calculées en fonction de l'Etat de résidence.

Le Conseil fédéral édicte les dispositions sur la fixation et l'encaissement des primes de ces assurés.97 5 Les tarifs des primes de l'assurance de soins obligatoire doivent être approuvés par le Conseil fédéral. Les cantons peuvent se prononcer sur les tarifs de primes prévus pour leurs résidents, pour autant que la procédure d'approbation n'en soit pas prolongée.98 99
a100 Prélèvement des primes des assurés qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège Les primes des membres de la famille d'une personne qui est assurée parce qu'elle exerce une activité lucrative en Suisse, parce qu'elle touche une rente suisse ou parce qu'elle perçoit une prestation de l'assurance-chômage suisse sont prélevées auprès de ladite personne.

Art. 62

Formes particulières d'assurance 1

L'assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations d'après l'art. 41, al. 4.

2

Le Conseil fédéral peut autoriser la pratique d'autres formes d'assurance, notamment celles dans lesquelles:

a. l'assuré qui consent à une participation aux coûts plus élevée que celle qui est prévue à l'art. 64 bénéficie en contrepartie d'une réduction de prime; b. le montant de la prime de l'assuré dépend de la question de savoir si, pendant une certaine période, il a bénéficié ou non de prestations.

95 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 18 mars 2005 (Réduction des primes), en vigueur depuis le 1er janv. 2006 (RO 2005 3587; FF 2004 4089).

96 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

97 Introduit par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l'Ac. entre, d'une part, la Confédération suisse et, d'autre part, la CE et ses Etats membres sur la libre circulation des personnes (RO 2002 701; FF 1999 5440). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

98 Phrase introduite par le ch. I de la LF du 18 déc. 1998, en vigueur depuis le 1er juillet 1999 (RO 1999 2041 2042; FF 1998 1072 1078).

99 Anciennement al. 4.

100 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

Loi fédérale

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832.10

2bis

La participation aux coûts, de même que la perte de la réduction de prime selon les autres formes d'assurance désignées à l'al. 2 ne peuvent être assurées ni par une caisse-maladie ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge des coûts découlant de ces formes d'assurance. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.101 3 Le Conseil fédéral règle en détail les formes particulières d'assurance. Il fixe, notamment en se fondant sur les besoins de l'assurance, les limites maximales des réductions de primes et les limites minimales des suppléments de primes. La compensation des risques selon l'art. 105 reste dans tous les cas réservée.

Art. 63

Indemnisation de tiers 1

Si une association d'employeurs, une association de travailleurs ou une autorité d'assistance se charge de tâches d'exécution de l'assurance-maladie, l'assureur les indemnise de façon appropriée. En dérogation à l'art. 28, al. 1, LPGA102, cette règle est aussi applicable lorsqu'un employeur se charge de ces tâches.103 2 Le Conseil fédéral fixe les limites maximales des indemnités.

Section 3

Participation aux coûts

Art. 64

1 Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.

2

Leur participation comprend: a. un montant fixe par année (franchise) et b. 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).

3

Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part.

4

Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quote-part est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quote-part dus par un adulte.

5

En cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.

6

Le Conseil fédéral peut: 101 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727). Voir aussi l'al. 1 des disp. fin. de cette modification, à la fin du présent texte.

102 RS

830.1

103 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

Assurance-maladie

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a. prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations; b. réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves;

c. supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée; d.104 supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal 7

L'assureur ne peut exiger aucune participation s'il s'agit de prestations en cas de maternité.

8

La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.105 Section 3a106 Non-paiement des primes et des participations aux coûts
a 1 Lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie un rappel écrit et lui impartit un délai de 30 jours en attirant sont attention sur les conséquences qu'il encourt s'il n'effectue pas ses paiements dans ce délai (al. 2).

2

Si, malgré le rappel, l'assuré n'a effectué aucun paiement et qu'une réquisition de continuer la poursuite a été déposée dans le cadre de la procédure d'exécution forcée, l'assureur suspend la prise en charge des coûts des prestations jusqu'à ce que les primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite soient payés intégralement. Simultanément, il informe le service cantonal chargé de veiller au respect de l'obligation de s'assurer que les prestations sont suspendues. Les dispositions cantonales qui prévoient une annonce à une autre autorité sont réservées.

3

Dès le paiement intégral des primes ou des participations aux coûts arriérées ainsi que des intérêts moratoires et des frais de poursuite, l'assureur prend à sa charge les prestations fournies pendant la durée de la suspension.

104 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

105 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727). Voir aussi l'al. 1 des disp. fin. de cette modification, à la fin du présent texte.

106 Introduite par le ch. I de la LF du 18 mars 2005 (Réduction des primes), en vigueur depuis le 1er janv. 2006 (RO 2005 3587; FF 2004 4089).

Loi fédérale

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832.10

4

En dérogation à l'art. 7, l'assuré en retard de paiement ne peut pas changer d'assureur tant qu'il n'a pas payé intégralement les primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. L'art. 7, al. 3 et 4, est réservé.

5

Le Conseil fédéral fixe les modalités de l'encaissement et de la procédure de rappel et règle les conséquences d'un retard de paiement.

Section 4

Réduction des primes par les subsides des pouvoirs publics

Art. 65


107

Réduction des primes par les cantons 1

Les cantons accordent des réductions des primes aux assurés de condition économique modeste. Le Conseil fédéral peut étendre le cercle des ayants droit à des personnes tenues de s'assurer qui n'ont pas de domicile en Suisse mais qui y séjournent de façon prolongée.

1bis

Pour les bas et moyens revenus, les cantons réduisent de 50 % au moins les primes des enfants et des jeunes adultes en formation. 108 2

Les réductions des primes sont fixées de telle manière que les subsides annuels de la Confédération et des cantons au sens de l'art. 66 soient en principe versés intégralement. 3 Les cantons veillent, lors de l'examen des conditions d'octroi, à ce que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande de l'assuré. Après avoir déterminé le cercle des ayants droit, les cantons veillent également à ce que les montants versés au titre de la réduction des primes le soient de manière à ce que les ayants droit n'aient pas à satisfaire à l'avance à leur obligation de payer les primes.

4

Les cantons informent régulièrement les assurés de leur droit à la réduction des primes.

5

Les assureurs sont tenus à une collaboration qui s'étende au-delà de la disposition prévue à l'art. 82, al. 3,109 pour autant que les cantons les indemnisent équitablement.

107 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727). Voir aussi l'al. 2 des disp. fin. de cette modification, à la fin du présent texte.

108 Introduit par le ch. I de la LF du 18 mars 2005 (Réduction des primes), en vigueur depuis le 1er janv. 2006 (RO 2005 3587; FF 2004 4089). Voir aussi la disp. fin. de cette modification, à la fin du présent texte.

109 Actuellement

«art.

82».

Assurance-maladie

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832.10

6

Les cantons transmettent à la Confédération des données anonymes relatives aux assurés bénéficiaires, afin que celle-ci puisse examiner si les buts de politique sociale et familiale ont été atteints. Le Conseil fédéral édicte les dispositions d'exécution.110
a111 Réduction des primes par les cantons en faveur des assurés qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège Les cantons accordent une réduction des primes aux assurés de condition économique modeste désignées ci-après qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège, soit: a. aux frontaliers ainsi qu'aux membres de leur famille; b. aux membres de la famille des personnes titulaires d'une autorisation d'établissement, d'une autorisation de séjour ou d'une autorisation de séjour de courte durée en Suisse; c. aux personnes qui perçoivent une prestation de l'assurance-chômage suisse et aux membres de leur famille.

Art. 66

Subsides de la Confédération et des cantons 1

La Confédération accorde aux cantons des subsides annuels destinés à réduire les primes au sens des art. 65 et 65a.112 2 Ces subsides sont fixés par arrêté fédéral simple valable quatre ans, compte tenu de l'évolution des coûts de l'assurance obligatoire des soins et de la situation financière de la Confédération.

3

Le Conseil fédéral fixe la part qui revient à chaque canton d'après sa population résidente, sa capacité financière et le nombre des assurés visés à l'art. 65a, let. a.113 4 Le Conseil fédéral fixe, selon leur capacité financière, le complément minimum que les cantons doivent apporter. L'apport global des cantons correspond, au minimum, à la moitié des subsides fédéraux.

5

Un canton peut diminuer de 50 % au maximum la contribution à laquelle il est tenu selon l'al. 4, lorsque la réduction des primes des assurés de condition économique modeste est garantie. Le subside fédéral alloué à ce canton est alors réduit dans la même mesure. Le Conseil fédéral peut édicter des dispositions à ce sujet.

110 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 18 mars 2005 (Réduction des primes), en vigueur depuis le 1er janv. 2006 (RO 2005 3587; FF 2004 4089).

111 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

112 Nouvelle teneur selon le le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 858 861; FF 2000 3751).

113 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 858 861; FF 2000 3751).

Loi fédérale

35

832.10

6

Le Conseil fédéral peut autoriser les cantons à reporter à l'exercice annuel suivant les différences annuelles entre le montant des subsides cantonaux et fédéraux et celui des subventions versées.114
a115 Réduction des primes par la Confédération en faveur des assurés qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège116 1

La Confédération accorde une réduction des primes aux assurés de condition économique modeste qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège et qui touchent une rente suisse ainsi qu'aux membres de leur famille.117 2

La Confédération assume le financement des subsides destinés à la réduction des primes des assurés visés à l'al. 1.

3

Le Conseil fédéral règle la procédure.

Titre 3

Assurance facultative d'indemnités journalières

Art. 67

Adhésion

1

Toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de quinze ans révolus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur au sens de l'art. 68.

2

Elle peut, à cet effet, choisir un autre assureur que celui de l'assurance obligatoire des soins.

3

L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue sous la forme d'une assurance collective. Les assurances collectives peuvent être conclues par des:

a. employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes; b. organisations d'employeurs ou des associations professionnelles, pour leurs membres et les travailleurs de leurs membres; c. organisations de travailleurs, pour leurs membres.

114 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

115 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 858 861; FF 2000 3751).

116 Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

117 Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

Assurance-maladie

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832.10

Art. 68

Assureurs

1

Les assureurs au sens de l'art. 11 doivent admettre, dans les limites de leur rayon d'activité territorial, toute personne en droit de s'assurer.

2

Le département reconnaît aussi les caisses-maladie qui limitent leur activité à l'assurance d'indemnités journalières en faveur des membres d'une entreprise ou d'une association professionnelle, pour autant qu'elles remplissent les conditions des art. 12 et 13 qui les concernent.

3

Les art. 11 à 16118 sont applicables par analogie.119

Art. 69

Réserve d'assurance

1

Les assureurs peuvent exclure de l'assurance, par une clause de réserve, les maladies existant au moment de l'admission. Il en va de même pour les maladies antérieures si, selon l'expérience, une rechute est possible.

2

Les réserves sont caduques au plus tard après cinq ans. Avant l'échéance de ce délai, l'assuré peut fournir la preuve que la réserve n'est plus justifiée.

3

La réserve n'est valable que si elle est communiquée par écrit à l'assuré et qu'elle précise le début et la fin de sa validité ainsi que le type de maladie qu'elle concerne.

4

Les al. 1 à 3 sont applicables par analogie en cas d'augmentation du montant des indemnités journalières et de réduction du délai d'attente.

Art. 70

Changement d'assureur 1

Le nouvel assureur n'a pas le droit d'instituer de nouvelles réserves si l'assuré a changé d'assureur parce que: a. ses rapports de travail ou la fin de ceux-ci l'exigent ou b. qu'il sort du rayon d'activité de son assureur antérieur ou c. que son assureur ne pratique plus l'assurance-maladie sociale.

2

Le nouvel assureur peut maintenir en vigueur, jusqu'à l'échéance du délai initial, des réserves instaurées par l'ancien assureur.

3

L'ancien assureur doit faire en sorte que l'assuré soit renseigné par écrit sur son droit de libre passage. S'il omet de le faire, la couverture d'assurance auprès de lui subsiste. L'assuré doit faire valoir son droit au libre passage dans les trois mois qui suivent la réception de la communication.

4

Le nouvel assureur doit, sur demande de l'assuré, continuer d'assurer les indemnités journalières pour le même montant que précédemment. Il peut, à cet effet, imputer les indemnités journalières touchées auprès de l'ancien assureur sur la durée du droit aux prestations au sens de l'art. 72.

118 Actuellement «art. 11 à 15».

119 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

Loi fédérale

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832.10

Art. 71

Sortie de l'assurance collective 1

Lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur. Si, dans l'assurance individuelle, l'assuré ne s'assure pas pour des prestations plus élevées, de nouvelles réserves ne peuvent être instituées; l'âge d'entrée déterminant dans le contrat collectif est maintenu.

2

L'assureur doit faire en sorte que l'assuré soit renseigné par écrit sur son droit de passage dans l'assurance individuelle. S'il omet de le faire, l'assuré reste dans l'assurance collective. L'assuré doit faire valoir son droit de passage dans les trois mois qui suivent la réception de la communication.

Art. 72

Prestations

1

L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières assurées. Ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité.

2

Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA120).121 A défaut d'accord contraire, le droit prend naissance le troisième jour qui suit le début de la maladie.

Le versement des prestations peut être différé moyennant une réduction correspondante du montant de la prime. Lorsque la naissance du droit à l'indemnité journalière est subordonnée à un délai d'attente convenu entre les parties, durant lequel l'employeur est tenu de verser le salaire, ce délai peut être déduit de la durée minimale du versement de l'indemnité journalière.

3

Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies, durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours. L'art. 67 LPGA n'est pas applicable.122 4 En cas d'incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite en conséquence est versée pendant la durée prévue à l'al. 3. La couverture d'assurance est maintenue pour la capacité de travail résiduelle.

5

Lorsque les indemnités journalières sont réduites par suite d'une surindemnisation au sens de l'art. 78 de la présente loi et de l'art. 69 LPGA, la personne atteinte d'une incapacité de travail a droit à l'équivalent de 720 indemnités journalières complètes.123 Les délais relatifs à l'octroi des indemnités journalières sont prolongés en fonction de la réduction.

120 RS

830.1

121 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

122 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

123 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

Assurance-maladie

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832.10

6

L'art. 19, al. 2, LPGA n'est applicable que lorsque l'employeur a participé au financement de l'assurance d'indemnités journalières. Sont réservés d'autres arrangements contractuels.124

Art. 73

Coordination avec l'assurance-chômage 1

Les chômeurs atteints d'une incapacité de travail (art. 6 LPGA125) supérieure à 50 % reçoivent des indemnités journalières entières et ceux qui sont atteints d'une incapacité de travail de plus de 25 %, mais de 50 % au maximum, des demi-indemnités journalières lorsqu'en vertu de leurs conditions d'assurance ou d'arrangements contractuels les assureurs versent, en principe, des prestations pour un même taux d'incapacité de travail.126 2 Les chômeurs assurés peuvent prétendre, moyennant une adaptation équitable des primes, à la transformation de leur ancienne assurance en une assurance dont les prestations sont versées dès le 31e jour, sous garantie du montant des anciennes indemnités journalières et sans prendre en considération l'état de santé au moment de la transformation.

Art. 74

Indemnités journalières en cas de maternité 1

En cas de grossesse et d'accouchement, les assureurs doivent verser les indemnités journalières assurées si, lors de l'accouchement, l'assurée était au bénéfice d'une assurance depuis au moins 270 jours sans interruption de plus de trois mois.

2

Les indemnités journalières doivent être versées pendant 16 semaines, dont au moins 8 après l'accouchement. Elles ne peuvent être imputées sur la durée prévue à l'art. 72, al. 3, et doivent être allouées même si cette durée est expirée.

Art. 75

Système financier et présentation des comptes 1

L'assurance d'indemnités journalières est financée d'après le système de la répartition des dépenses. Les assureurs constituent des réserves suffisantes afin de supporter les coûts afférents aux maladies déjà survenues et de garantir leur solvabilité à long terme. Au surplus, les al. 2 à 4 de l'art. 60 sont applicables par analogie.

2

Si l'assureur applique dans l'assurance collective un tarif des primes qui diffère de celui de l'assurance individuelle, il doit tenir des comptes distincts pour l'assurance individuelle et l'assurance collective.

Art. 76

Primes des assurés

1

L'assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Il perçoit des primes égales s'il s'agit de prestations assurées égales.

124 Introduit par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

125 RS

830.1

126 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

Loi fédérale

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832.10

2

Si un délai d'attente est applicable au versement de l'indemnité journalière, l'assureur doit réduire les primes de manière correspondante.

3

L'assureur peut échelonner les primes d'après l'âge d'entrée et selon les régions.

4

L'art. 61, al. 2 et 4,127 est applicable par analogie.

5

Le Conseil fédéral peut édicter des dispositions plus détaillées sur la réduction des primes au sens de l'al. 2 et leur échelonnement au sens de l'al. 3.

Art. 77

Primes de l'assurance collective Dans l'assurance collective, les assureurs peuvent prévoir des primes qui diffèrent de celles de l'assurance individuelle. Leurs montants doivent être fixés de manière à ce que l'assurance collective soit au moins autonome.

Titre 4128

Dispositions particulières sur la coordination, la responsabilité et le recours

Art. 78

Coordination des prestations Le Conseil fédéral peut régler la coordination des indemnités journalières; il veille à ce que les prestations de l'assurance-maladie sociale ou leur concours avec celles d'autres assurances sociales ne conduisent pas à la surindemnisation des assurés ou des fournisseurs de prestations, notamment en cas d'hospitalisation.

a Responsabilité pour dommages L'institution commune, les assurés et les tiers doivent faire valoir leurs prétentions en réparation au sens de l'art. 78 LPGA129 auprès de l'assureur, qui statue sur cellesci par voie de décision.

Art. 79

Limitation du droit de recours La limitation du droit de recours visée à l'art. 75, al. 2, LPGA130 n'est pas applicable.

127 Actuellement «art. 61 al. 2 et 5».

128 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

129 RS

830.1

130 RS

830.1

Assurance-maladie

40

832.10

Titre 5

Dispositions particulières sur la procédure et les voies de droit et dispositions pénales131

Art. 80

Procédure simplifiée132 1

Les prestations d'assurance sont allouées selon la procédure simplifiée prévue par l'art. 51 LPGA133. En dérogation à l'art. 49, al. 1, LPGA, cette règle s'applique également aux prestations importantes.134 2 ...135

3

Il ne peut subordonner la communication de sa décision à l'obligation d'épuiser la voie interne de recours qu'il a prévue.

Art. 81


136

Art. 82


137
Assistance administrative dans des cas particuliers En dérogation à l'art. 33 LPGA138, les assureurs fournissent gratuitement à la demande des autorités compétentes les renseignements et les documents nécessaires à: a. l'exercice de l'action récursoire prévue à l'art. 41, al. 3; b. la fixation de la réduction des primes.

Art. 83


139

Art. 84


140
Traitement de données personnelles Les organes chargés d'appliquer la présente loi ou d'en contrôler ou surveiller l'exécution sont habilités à traiter et à faire traiter les données personnelles, y compris les données sensibles et les profils de la personnalité, qui leur sont nécessaires pour accomplir les tâches que leur assigne cette loi, notamment pour: 131 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

132 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

133 RS

830.1

134 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

135 Abrogé par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (RS 830.1).

136 Abrogé par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (RS 830.1).

137 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3453 3470; FF 2002 763).

138 RS

830.1

139 Abrogé par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (RS 830.1).

140 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 juin 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2755; FF 2000 219).

Loi fédérale

41

832.10

a. veiller au respect de l'obligation de s'assurer; b. calculer et percevoir les primes; c. établir le droit aux prestations, les calculer, les allouer et les coordonner avec celles d'autres assurances sociales; d. établir le droit à des réductions de primes au sens de l'art. 65141, les calculer et les verser;

e. faire valoir une prétention récursoire contre le tiers responsable; f.

surveiller l'exécution de la présente loi; g. établir des statistiques.

a142 Communication de données 1

Dans la mesure où aucun intérêt privé prépondérant ne s'y oppose, les organes chargés d'appliquer la présente loi ou d'en contrôler ou surveiller l'application peuvent communiquer des données, en dérogation à l'art. 33 LPGA143: a. à d'autres organes chargés d'appliquer la présente loi ou d'en contrôler ou surveiller l'exécution, lorsqu'elles sont nécessaires à l'accomplissement des tâches que leur assigne la présente loi; b. aux organes d'une autre assurance sociale, lorsque, en dérogation à l'art. 32, al. 2, LPGA, l'obligation de les communiquer résulte d'une loi fédérale; c. aux autorités compétentes en matière d'impôt à la source, conformément aux art. 88 et 100 de la loi fédérale du 14 décembre 1990 sur l'impôt fédéral direct144 et aux dispositions cantonales correspondantes; d. aux organes de la statistique fédérale, conformément à la loi du 9 octobre 1992 sur la statistique fédérale145; e. aux organismes chargés d'établir des statistiques servant à l'exécution de la présente loi, lorsque les données sont nécessaires à l'accomplissement de cette tâche et que l'anonymat des assurés est garanti; f. aux autorités cantonales compétentes, s'agissant des données visées à l'art. 21, al. 4, qui sont nécessaires à la planification des hôpitaux et des établissements médico-sociaux; g. aux autorités d'instruction pénale, lorsqu'il s'agit de dénoncer ou de prévenir un crime;

h. dans des cas d'espèce et sur demande écrite et motivée: 141 Actuellement «art. 65 et 65a».

142 Introduit par le ch. I de la LF du 23 juin 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2755; FF 2000 219).

143 RS

830.1

144 RS

642.11

145 RS

431.01

Assurance-maladie

42

832.10

1. aux autorités compétentes en matière d'aide sociale, lorsqu'elles leur sont nécessaires pour fixer ou modifier des prestations, en exiger la restitution ou prévenir des versements indus; 2. aux tribunaux civils, lorsqu'elles leur sont nécessaires pour régler un litige relevant du droit de la famille ou des successions;

3. aux tribunaux pénaux et aux organes d'instruction pénale, lorsqu'elles leur sont nécessaires pour établir les faits en cas de crime ou de délit; 4. aux offices des poursuites, conformément aux art. 91, 163 et 222 de la loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la faillite146.147 2

...148

3

En dérogation à l'art. 33 LPGA, les données d'intérêt général qui se rapportent à l'application de la présente loi peuvent être publiées. L'anonymat des assurés doit être garanti.149 4 En dérogation à l'art. 33 LPGA, les assureurs sont habilités à communiquer des données aux autorités d'aide sociale ou aux autorités cantonales compétentes en cas de retard de paiement, lorsque, après une sommation infructueuse, l'assuré ne paie pas les primes ou les participations aux coûts échues.150 5 Dans les autres cas, des données peuvent être communiquées à des tiers, en dérogation à l'art. 33 LPGA:151

a. s'agissant de données non personnelles, lorsqu'un intérêt prépondérant le justifie;

b. s'agissant de données personnelles, lorsque la personne concernée y a, en l'espèce, consenti par écrit ou, s'il n'est pas possible d'obtenir son consentement, lorsque les circonstances permettent de présumer qu'il en va de l'intérêt de l'assuré.

6

Seules les données qui sont nécessaires au but en question peuvent être communiquées.

7

Le Conseil fédéral règle les modalités de la communication et l'information de la personne concernée.

8

Les données sont communiquées en principe par écrit et gratuitement. Le Conseil fédéral peut prévoir la perception d'émoluments pour les cas nécessitant des travaux particulièrement importants.

146 RS

281.1

147 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3453 3470; FF 2002 763).

148 Abrogé par le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002 (RO 2002 3453; FF 2002 763).

149 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3453 3470; FF 2002 763).

150 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3453 3470; FF 2002 763).

151 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3453 3470; FF 2002 763).

Loi fédérale

43

832.10

...152

Art. 85


153

Opposition (art. 52 LPGA154) L'assureur ne peut subordonner la communication de sa décision sur opposition à l'obligation d'épuiser une voie interne de recours.

Art. 86


155

Recours (art. 56 LPGA156) L'assureur ne peut subordonner le droit de l'assuré de s'adresser au tribunal cantonal des assurances à l'obligation d'épuiser une voie interne de recours.

Art. 87

157 Litiges entre

assureurs

En cas de litige entre assureurs, le tribunal des assurances du canton du siège de l'assureur défendeur est compétent.

Art. 88


158

Art. 89

Tribunal arbitral cantonal 1

Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral.

2

Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent.

3

Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l'assureur représente, à ses frais, l'assuré au procès.

4

Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.

152 Abrogé par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (RS 830.1).

153 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

154 RS

830.1

155 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

156 RS

830.1

157 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

158 Abrogé par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (RS 830.1).

Assurance-maladie

44

832.10

5

Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.

6

Les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours et les noms des membres du tribunal; ils sont communiqués par écrit.

Art. 90

Commission fédérale de recours en matière de liste des spécialités 1

Les décisions concernant l'admission sur la liste des spécialités (art. 52, al. 1, let. b) peuvent faire l'objet d'un recours devant la commission fédérale de recours en matière de liste des spécialités.

2

...159

a160 Commission fédérale de recours en matière d'assurance-vieillesse, survivants et invalidité pour les personnes résidant à l'étranger En dérogation à l'art. 58, al. 2, LPGA161, les décisions et les décisions sur opposition de l'Institution commune prises en vertu de l'art. 18, al. 2bis et 2ter, peuvent faire l'objet d'un recours devant la Commission fédérale de recours en matière d'assurance-vieillesse, survivants et invalidité pour les personnes résidant à l'étranger.

Celle-ci statue également sur les recours contre les décisions de l'Institution commune prises en vertu de l'art. 18, al. 2quinquies.

Art. 91


162

Tribunal fédéral des assurances Les jugements rendus par un tribunal cantonal arbitral, par la Commission fédérale de recours en matière de liste des spécialités ou par la Commission fédérale de recours en matière d'assurance-vieillesse, survivants et invalidité pour les personnes résidant à l'étranger peuvent être attaqués devant le Tribunal fédéral des assurances, conformément à la loi fédérale d'organisation judiciaire du 16 décembre 1943163.

...164

159 Abrogé par le ch. I de la LF du 24 mars 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727) 160 Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nouvelle teneur selon le ch. I 11 de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3472 3474; FF 2002 763).

161 RS

830.1

162 Nouvelle teneur selon le ch. I 11 de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3472 3474; FF 2002 763).

163 RS

173.110

164 Tit.

sans

objet.

Loi fédérale

45

832.10

Art. 92

Délits

Sera puni de l'emprisonnement pour six mois au plus ou d'une amende, à moins qu'il ne s'agisse d'un crime ou d'un délit passible d'une peine plus lourde prévue par le code pénal165, quiconque: a. se sera dérobé, partiellement ou totalement, à l'obligation de s'assurer, par des indications fausses ou incomplètes ou de toute autre manière; b. aura obtenu pour lui-même ou pour autrui, sur la base de la présente loi, une prestation qui ne lui revient pas, par des indications fausses ou incomplètes ou de toute autre manière; c. aura, en sa qualité d'organe d'exécution au sens de la présente loi, violé ses obligations, notamment celle de garder le secret, ou aura abusé de sa fonction au détriment d'un tiers, pour se procurer un avantage ou pour procurer à un tiers un avantage illicite; d.166 ne répercutera pas les avantages au sens de l'art. 56, al. 3.

Art. 93

Contraventions

Sera puni des arrêts ou de l'amende, quiconque, intentionnellement: a. aura fourni, en violation de son obligation de renseigner, des renseignements inexacts ou refusé de fournir des renseignements; b.167 se sera soustrait au devoir d'assistance administrative visé à l'art. 32 LPGA168 et à l'art. 82 de la présente loi; c. se sera opposé à un contrôle ordonné par l'autorité de surveillance ou l'aura rendu impossible de toute autre manière; d.169 aura violé l'interdiction posée à l'art. 62, al. 2bis, ou 64, al. 8.

a170 Inobservation de prescriptions d'ordre 1

Les assureurs, les réassureurs et l'institution commune seront punis d'une amende de 5000 francs au plus lorsque, intentionnellement ou par négligence, ils auront: a. entravé l'exécution de l'obligation de s'assurer (art. 4 à 7); b. contrevenu aux obligations et aux instructions visées aux art. 21 à 23; c. violé les dispositions relatives au système financier et à la présentation des comptes (art. 60);

165 RS 311.0 166 Introduite par le ch. II 8 de l'annexe à la loi du 15 déc. 2000 sur les produits thérapeutiques, en vigueur depuis le 1er janv. 2002 (RS 812.21).

167 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

168 RS

830.1

169 Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

170 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Assurance-maladie

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832.10

d. violé les dispositions relatives aux primes des assurés (art. 61 à 63); e. violé les dispositions relatives à la participation aux coûts (art. 64); f.

entravé l'application des conventions internationales de sécurité sociale.

2

En dérogation à l'art. 79 LPGA171, l'office poursuit et juge ces infractions en vertu de la loi fédérale du 22 mars 1974 sur le droit pénal administratif172.173

Art. 94

Infractions commises dans la gestion d'une entreprise Les art. 6 et 7 de la loi fédérale sur le droit pénal administratif174 sont applicables.

Art. 95


175

Titre 6176

Relation avec le droit européen
a177 1 Sont également applicables aux personnes visées à l'art. 2 du règlement no 1408/71178 en ce qui concerne les prestations prévues à l'art. 4 dudit règlement tant qu'elles sont comprises dans le champ d'application matériel de la présente loi: a. l'Accord du 21 juin 1999 entre, d'une part, la Confédération suisse et, d'autre part, la Communauté européenne et ses Etats membres sur la libre circulation des personnes (accord sur la libre circulation des personnes)179 dans la version du protocole du 26 octobre 2004 relatif à l'extension de l'accord sur la libre circulation des personnes aux nouveaux Etats membres 171 RS

830.1

172 RS

313.0

173 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3453 3470; FF 2002 763).

174 RS 313.0 175 Abrogé par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (RS 830.1).

176 Introduit par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l'Ac. entre, d'une part, la Confédération suisse et, d'autre part, la CE et ses Etats membres sur la libre circulation des personnes, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 701 721; FF 1999 5440).

177 Nouvelle teneur selon l'art. 2 ch. 11 de l'AF du 17 déc. 2004 portant approbation et mise en œuvre du prot. relatif à l'extension de l'ac. entre la Confédération suisse, d'une part, et la CE et ses Etats membres, d'autre part, sur la libre circulation des personnes aux nouveaux Etats membres de la CE et portant approbation de la révision des mesures

d'accompagnement concernant la libre circulation des personnes, en vigueur depuis le 1er avril 2006 (RO 2006 979 994; FF 2004 5523 6187).

178 Règlement

(CEE)

no 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté; dans la dernière version en vigueur selon l'accord sur la libre circulation des personnes (RS 0.831.109.268.1) et la Convention AELE révisée.

179 RS

0.142.112.681

Loi fédérale

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832.10

de la CE180, son annexe II et les règlements nos 1408/71 et 574/72181 dans leur version adaptée; b.182 la Convention du 4 janvier 1960 instituant l'Association européenne de libre-échange183 dans la version de l'Accord du 21 juin 2001 amendant la Convention, son annexe K, l'appendice 2 de l'annexe K et les règlements nos 1408/71 et 574/72 dans leur version adaptée.

2

Lorsque les expressions «Etats membres de la Communauté européenne» et «Etats de la Communauté européenne» figurent dans la présente loi, elles désignent les Etats auxquels s'applique l'accord cité à l'al. 1, let. a.

Titre 7184 Dispositions finales

Chapitre 1 Exécution

Art. 96

Le Conseil fédéral est chargé de l'exécution de la présente loi. Il édicte des dispositions à cet effet.

Chapitre 2 Dispositions transitoires

Art. 97

Dispositions cantonales 1

Les cantons édictent les dispositions d'exécution de l'art. 65 avant l'entrée en vigueur de la présente loi. Le Conseil fédéral fixe la date à laquelle ils doivent avoir édicté les autres dispositions d'exécution.

2

Lorsqu'il ne peut édicter à temps les dispositions définitives, pour l'art. 65, le gouvernement cantonal peut arrêter une réglementation provisoire.

180 RO

2006 995

181 Règlement

(CEE)

no 574/72 du Conseil du 21 mars 1972 fixant les modalités d'application du Règlement (CEE) 1408/71 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté; dans la dernière version en vigueur selon l'accord sur la libre circulation des personnes (RS 0.831.109.268.11) et la Convention AELE révisée.

182 Rectifié par la Commission de rédaction de l'Ass. féd. (art. 58, al. 1, LParl - RS 171.10).

183 RS

0.632.31

184 Anciennement

Titre

6.

Assurance-maladie

48

832.10

Art. 98

Poursuite de la pratique de l'assurance par les caisses-maladie reconnues 1

Les caisses-maladie reconnues selon la loi fédérale du 13 juin 1911185 et qui veulent continuer de pratiquer l'assurance-maladie conformément à la présente loi doivent le communiquer à l'office au plus tard six mois avant l'entrée en vigueur de la loi. Elles doivent simultanément lui soumettre les tarifs des primes de l'assurance obligatoire des soins et de l'assurance facultative d'indemnités journalières pour approbation, conformément aux art. 61, al. 4, et 76, al. 4,186 de la loi.

2

Les caisses dont le domaine d'activité se limitait d'après l'ancien droit à une entreprise ou à une association professionnelle peuvent continuer de pratiquer l'assurance d'indemnités journalières dans le cadre restreint précité. Elles doivent l'indiquer dans leur communication au sens de l'al. 1.

3

Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur la répartition de la fortune existante des caisses-maladie entre les branches d'assurance qu'elles continuent à pratiquer sur la base du nouveau droit.

Art. 99

Renonciation à la pratique de l'assurance-maladie sociale 1

Les caisses-maladie qui renoncent à pratiquer l'assurance-maladie conformément à la présente loi cessent d'être reconnues dès son entrée en vigueur. Elles doivent en informer par écrit leurs membres et l'office au plus tard six mois avant l'entrée en vigueur de la présente loi.

2

Lesdites caisses doivent se dissoudre si elles n'ont pas obtenu, lors de l'entrée en vigueur de la présente loi, l'agrément de pratiquer des assurances au sens de la LSA187. La pratique de l'assurance d'indemnités journalières limitée à une entreprise ou à une association professionnelle est réservée. Après avoir consulté l'Office fédéral des assurances privées, l'office décide de la part de la fortune de ces caisses à utiliser conformément à l'al. 3.

3

Si la fortune d'une caisse dissoute n'est pas transférée, lors d'une fusion, à un autre assureur au sens de l'art. 11, un excédent de fortune éventuel constaté dans les caisses organisées selon le droit privé revient au fonds couvrant les cas d'insolvabilité de l'institution commune (art. 18).

Art. 100

Autres assureurs

Les assureurs au sens de l'art. 11, let. b, qui veulent pratiquer l'assurance-maladie sociale lors de l'entrée en vigueur de la loi, doivent envoyer leur demande d'autorisation, accompagnée des pièces nécessaires, à l'office au plus tard six mois avant l'entrée en vigueur de la présente loi.

185 [RS 8 283] 186 Actuellement «art. 61 al. 5 et 76 al. 4».

187 RS 961.01

Loi fédérale

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Art. 101

Fournisseurs de prestations et médecins-conseils 1

Les médecins, pharmaciens, chiropraticiens, sages-femmes, le personnel paramédical et les laboratoires qui, d'après l'ancien droit, étaient autorisés à exercer leur activité à la charge de l'assurance-maladie sont également admis comme fournisseurs de prestations selon le nouveau droit.

2

Les établissements ou leurs divisions qui étaient réputés établissements hospitaliers d'après l'ancien droit sont également admis comme fournisseurs de prestations conformément au nouveau droit, tant que le canton n'a pas élaboré la liste des hôpitaux et des établissements médico-sociaux prévue à l'art. 39, al. 1, let. e. L'obligation des assureurs d'allouer des prestations et le montant de la rémunération découlent, jusqu'à une date que le Conseil fédéral fixera, des conventions ou tarifs en vigueur jusqu'alors.

3

Les médecins-conseils qui, sous l'ancien droit, exerçaient pour un assureur (art. 11 à 13) peuvent, sous le nouveau droit, être chargés par les assureurs ou leurs fédérations des tâches définies à l'art. 57. Les al. 3 à 8 de l'art. 57 sont aussi applicables dans ces cas.

Art. 102

Rapports d'assurance existants 1

Si des caisses reconnues continuent de pratiquer, d'après le nouveau droit, des assurances de soins et d'indemnités journalières qu'elles avaient pratiqué selon l'ancien droit, le nouveau droit s'applique à ces assurances dès l'entrée en vigueur de la présente loi.

2

Les dispositions des caisses relatives aux prestations pour soins excédant le catalogue selon l'art. 34, al. 1, (prestations statutaires, assurances complémentaires) doivent être adaptées au nouveau droit dans le délai d'une année dès l'entrée en vigueur de la loi. Les droits et les obligations des assurés sont régis par l'ancien droit tant que l'adaptation n'est pas effectuée. La caisse doit offrir à ses assurés des contrats qui prévoient une couverture d'assurance ayant au moins la même étendue que celle dont ils bénéficiaient jusqu'alors. Les périodes d'assurance accomplies sous l'ancien droit sont prises en compte lors de la fixation des primes.

3

Les rapports d'assurance existant, selon l'ancien droit, avec des caisses qui perdent leur reconnaissance et qui continuent de pratiquer l'assurance en tant qu'institution d'assurance au sens de la LSA188 (art. 99), sont caducs dès l'entrée en vigueur de la présente loi. L'assuré peut toutefois demander le maintien de ses rapports d'assurance pour autant que l'institution d'assurance offre une assurance correspondante.

4

Les contrats existant, selon l'ancien droit, avec d'autres assureurs que les caissesmaladie reconnues pour des risques couverts par l'assurance obligatoire des soins selon la présente loi sont caducs dès l'entrée en vigueur de celle-ci. Les primes payées pour la période postérieure à l'entrée en vigueur de la loi seront restituées.

Les prestations d'assurance dues pour des accidents survenus avant l'entrée en vigueur de la loi sont allouées d'après les anciens contrats.

188 Voir actuellement la LF du 17 déc. 2004 (RS 961.01).

Assurance-maladie

50

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5

Les contrats existant, selon l'ancien droit, avec d'autres assureurs que les caisses reconnues pour des risques couverts par l'assurance facultative d'indemnités journalières selon la présente loi peuvent, dans le délai d'une année dès l'entrée en vigueur de celle-ci, être adaptés au nouveau droit si le preneur d'assurance le demande et si l'assureur pratique l'assurance facultative d'indemnités journalières au sens de la présente loi.

Art. 103

Prestations d'assurance 1

Les prestations d'assurance pour les traitements effectués avant l'entrée en vigueur de la présente loi sont allouées d'après l'ancien droit.

2

Les indemnités journalières dont le versement est en cours lors de l'entrée en vigueur de la présente loi et qui résultent de l'assurance d'indemnités journalières auprès de caisses reconnues devront encore être allouées pendant deux ans au plus, conformément aux dispositions de l'ancien droit sur la durée des prestations.

Art. 104

Conventions tarifaires 1

L'entrée en vigueur de la présente loi ne rend pas caduques les conventions tarifaires existantes. Le Conseil fédéral fixe la date jusqu'à laquelle celles-ci doivent être adaptées au nouveau droit.

2

Les assureurs qui commencent de pratiquer l'assurance-maladie sociale sous le nouveau droit ont le droit d'adhérer aux conventions tarifaires passées sous l'ancien droit par des fédérations de caisses (art. 46, al. 2).

3

Le Conseil fédéral fixe la date à partir de laquelle les hôpitaux et les établissements médico-sociaux doivent satisfaire à l'art. 49, al. 6 et 7.

a189 Prise en charge des coûts des soins ambulatoires, des soins à domicile et des soins dans les établissements médico-sociaux 1

Tant qu'aucune base de calcul des tarifs n'est établie en commun par les fournisseurs de prestations et les assureurs au sujet des prestations de soins fournies par des infirmiers ainsi que par des organisations de soins et d'aide à domicile, soit de manière ambulatoire, soit à domicile, le département peut déterminer par voie d'ordonnance dans quelle mesure les prestations doivent être prises en charge.

2

Tant que les coûts des prestations des établissements médico-sociaux ne sont pas calculés selon une méthode uniforme (art. 49, al. 6, et art. 50), le département peut déterminer, par voie d'ordonnance, dans quelles proportions ces prestations doivent être prises en charge.

Art. 105

Compensation des risques 1

Les assureurs dont les effectifs de femmes et de personnes âgées assurées sont inférieurs à la moyenne de l'ensemble des assureurs doivent verser une contribution 189 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Loi fédérale

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à l'institution commune (art. 18) en faveur des assureurs dont les effectifs de femmes et de personnes âgées assurées dépassent cette moyenne; cette contribution est destinée à compenser entièrement les différences moyennes des frais entre les groupes de risques déterminants.

2

La comparaison s'effectue, par canton et pour chaque assureur, sur la base de l'effectif des assurés.

3

L'institution commune procède à la compensation des risques entre assureurs pour chaque canton.

4

La compensation des risques est limitée à une durée de dix ans dès l'entrée en vigueur de la présente loi. Le Conseil fédéral édicte les dispositions relatives à la compensation des risques de telle sorte que les assureurs soient incités à gérer l'assurance de façon économique.

4bis

La validité de la compensation des risques est prolongée de cinq ans au-delà de l'échéance prévue à l'al. 4.190 5 Le Conseil fédéral règle en outre: a. la perception d'intérêts moratoires et le versement des intérêts rémunératoires;

b. le paiement de dommages-intérêts; c. le délai au terme duquel l'institution commune peut refuser de procéder à un nouveau calcul de la compensation des risques.191

Art. 106

Subsides fédéraux

1

Pour les quatre premières années qui suivent l'entrée en vigueur de la présente loi, mais tout au plus jusqu'en 1999, les subsides fédéraux selon l'art. 66 s'élèvent à: a. pour la première année: 1830 millions de francs b. pour la deuxième année: 1940 millions de francs c. pour la troisième année: 2050 millions de francs d. pour la quatrième année: 2180 millions de francs.

2

Pour les quatre premières années qui suivent l'entrée en vigueur de la présente loi, mais au plus tard jusqu'en 1999, le montant global que les cantons devront ajouter à leur part du subside fédéral représentera: a. pour la première année: 35 %

b. pour la deuxième année: 40 %

c. pour la troisième année: 45 %

d. pour la quatrième année: 50 %.

190 Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).

191 Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Assurance-maladie

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3

Pendant les six premières années suivant l'entrée en vigueur de la présente loi, le Conseil fédéral, lorsqu'il fixe la part des subsides qui revient à chaque canton conformément à l'art. 66, al. 3, peut aussi prendre en considération la prime moyenne pour l'assurance obligatoire des soins de chaque canton.192 Chapitre 3 Référendum et entrée en vigueur

Art. 107

1 La présente loi est sujette au référendum facultatif.

2

Le Conseil fédéral fixe la date de l'entrée en vigueur. Il peut raccourcir les délais prévus aux art. 98, al. 1, 99, al. 1, et 100.

Date de l'entrée en vigueur: 1er janvier 1996193 Art. 11 à 14, 18, 61 al. 4, 76 al. 4, 97 à 104, 107 al. 2: 1er juin 1995194 Dispositions finales de la modification du 24 mars 2000195 1

Les contrats, accords ou droits statutaires mentionnés aux art. 7, al. 7, 62, al. 2bis, et 64, al. 8, et touchés par la présente modification sont caducs dès l'entrée en vigueur de celle-ci.

2

Les cantons édictent les dispositions d'exécution de l'art. 65 avant l'entrée en vigueur de la présente modification. Lorsqu'il ne peut édicter à temps les dispositions définitives pour l'art. 65, le gouvernement cantonal peut arrêter une réglementation provisoire.

Disposition transitoire196 En dérogation à l'art. 25, al. 2, let. a, les tarifs-cadre fixés par le département en vertu de l'art. 104a ne peuvent pas être dépassés jusqu'à l'entrée en vigueur de la nouvelle réglementation relative à la prise en charge des coûts des prestations de soins à domicile, sous forme ambulatoire ou dans un établissement médico-social.

Sont réservés les tarifs et les conventions tarifaires qui ont déjà dépassé les tarifscadre au 1er janvier 2004. Ces tarifs sont limités au niveau du tarif valable au 1er janvier 2004. Demeurent réservées les adaptations au renchérissement, prévues par le département, selon l'indice suisse des prix à la consommation.

192 Introduit par le ch. I de la LF du 20 mars 1998, en vigueur depuis le 1er juillet 1999 (RO 1999 2043 2044; FF 1997 III 1181 IV 785).

193 Art. 1 de l'O du 12 avril 1995 (RS 832.101) 194 Art. 1 de l'O du 12 avril 1995 (RS 832.101) 195 RO

2000 2305 ; FF 1999 727 196 Introduite par le I de la LF du 8 oct. 2004, en vigueur du 1er janv. 2005 au 31 déc. 2006 (RO 2004 4375; FF 2004 4019).

Loi fédérale

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Disposition finale de la modification du 18 mars 2005 (Réduction des primes)197 Les cantons mettent en place le système de réduction des primes pour les enfants et les jeunes adultes en formation prévu à l'art. 65, al. 1bis, dans un délai d'une année à compter de l'entrée en vigueur de la présente modification.

197 RO

2005 3587; FF 2004 4089

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Annexe

Abrogation et modification de lois fédérales 1.

La loi fédérale du 13 juin 1911 sur l'assurance-maladie198 est abrogée.

2.

3.

198 [RS 8 283; RO 1959 888, 1964 961, 1968 66, 1971 1461 ch. II art. 6 ch. 2, 1977 2249 ch. I 611, 1978 1836 annexe ch. 4, 1982 196 1676 annexe ch. 1 2184 art. 114, 1990 1091, 1991 362 ch. II 412, 1992 288 annexe ch. 37, 1995 511] 199 [RO 1978 1836, 1988 414, 1992 288 annexe ch. 66 733 disp. fin. art. 7 ch. 3 2363 annexe ch. 2, 1993 3204, 1995 1328 annexe ch. 2 3517 ch. I 12 5679, 2000 2355 annexe ch. 28, 2003 232, 2004 1677 annexe ch. 4 2617 annexe ch. 12. RO 2005 5269 annexe ch. I 3].

200 RS 221.229.1. Les modifications mentionnées ci-dessous sont insérées dans ladite loi.

Loi fédérale

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4.

5.

La loi fédérale du 19 mars 1965 sur les prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse, survivants et invalidité202 est modifiée comme suit:

Disposition transitoire204 ...

6. La loi fédérale du 24 juin 1977 sur la compétence en matière d'assistance des personnes dans le besoin205 (LAS) est modifiée comme suit:

201 RS 832.20. La modification mentionnée ci-dessous est insérée dans ladite loi.

202 RS 831.30 203 Cet art. a actuellement une nouvelle teneur.

204 Cette disposition a été abrogée.

205 RS 851.1. La modification mentionnée ci-dessous est insérée dans ladite loi.

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