832.10 - Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)

Loi fédérale
sur l'assurance-maladie
(LAMal)

du 18 mars 1994 (Etat le 28 janvier 2003) L'Assemblée fédérale de la Confédération suisse, vu l'art. 34bis de la Constitution1;2
vu le message du Conseil fédéral du 6 novembre 19913, arrête:

Titre 14

Applicabilité de la LPGA

Art. 1

Champ d'application

1 Les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales (LPGA)5 s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la
présente loi ne déroge expressément à la LPGA.

2 Elles ne s'appliquent pas aux domaines suivants: a.

admission et exclusion des fournisseurs de prestations (art. 35 à 40 et 59); b.

tarifs, prix et budget global (art. 43 à 55); c.6

octroi de réductions de primes en vertu des art. 65, 65a et 66a et octroi de
subsides de la Confédération aux cantons en vertu de l'art. 66; d.

litiges entre assureurs (art. 87); e.

procédure auprès du tribunal arbitral cantonal (art. 89).

RO 1995 1328 1

[RS 1 3]. A la disposition mentionnée correspond actuellement l'art. 117 de la
Constitution du 18 avril 1999 (RS 101).

Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis
le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

FF 1992 I 77 4

Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

RS 830.1

Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le
1

er janv. 2003 (RO 2002 3472 3474; FF 2002 763).

832.10

Assurance-maladie

832.10

Titre 1a7 Dispositions générales
a Champ d'application

1 La présente loi régit l'assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l'assurance
obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières.

2 L'assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas: a.

de maladie (art. 3 LPGA8); b.

d'accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents
n'en assume la prise en charge; c.

de maternité (art. 5 LPGA).

Art. 2

9

Titre 2

Assurance obligatoire des soins Chapitre 1

Obligation de s'assurer Section 1

Dispositions générales

Art. 3

Personnes tenues de s'assurer 1 Toute personne domiciliée en Suisse doit s'assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa
prise de domicile ou sa naissance en Suisse.

2 Le Conseil fédéral peut excepter de l'assurance obligatoire certaines catégories de
personnes, notamment les employés d'organisations internationales et d'Etats étrangers.

3 Il peut étendre l'obligation de s'assurer à des personnes qui n'ont pas de domicile
en Suisse, en particulier celles qui: a.10 exercent une activité en Suisse ou y séjournent habituellement (art. 13, al. 2, LPGA);

sont occupées à l'étranger par une entreprise ayant un siège en Suisse.

Introduit par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

RS 830.1

9 Abrogé par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (RS 830.1).

Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

Loi fédérale

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4 L'obligation de s'assurer est suspendue pour les personnes soumises à la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l'assurance militaire (LAM)11 pour plus de 60 jours consécutifs. Le Conseil fédéral règle la procédure.12

Art. 4

Choix de l'assureur

1 Les personnes tenues de s'assurer choisissent librement parmi les assureurs désignés à l'art. 11.

2 Les assureurs doivent, dans les limites de leur rayon d'activité territorial, accepter
toute personne tenue de s'assurer.

a13 Choix de l'assureur pour les membres de la famille tenus de
s'assurer qui résident dans un Etat membre de la Communauté
européenne, en Islande ou en Norvège Sont assurées par le même assureur: a.

les personnes tenues de s'assurer parce qu'elles exercent une activité lucrative en Suisse et les membres de leur famille tenus de s'assurer qui résident
dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège; b.

les personnes tenues de s'assurer parce qu'elles touchent une rente suisse et
les membres de leur famille tenus de s'assurer qui résident dans un Etat
membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège; c.

les personnes tenues de s'assurer parce qu'elles perçoivent une prestation de
l'assurance-chômage suisse et les membres de leur famille tenus de s'assurer
qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande
ou en Norvège.

Art. 5

Début et fin de la couverture d'assurance 1 Lorsque l'affiliation a lieu dans les délais prévus à l'art. 3, al. 1, l'assurance
déploie ses effets dès la naissance ou la prise de domicile en Suisse. Le Conseil
fédéral fixe le début de la couverture d'assurance pour les personnes désignées à
l'art. 3, al. 3.

2 En cas d'affiliation tardive, l'assurance déploie ses effets dès l'affiliation. L'assuré
doit verser un supplément de prime si le retard n'est pas excusable. Le Conseil fédéral fixe, à cette fin, des taux indicatifs en tenant compte du niveau des primes au lieu
de résidence de l'assuré et de la durée du retard. Si le paiement du supplément de 11

RS 833.1

Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nouvelle
teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la
libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur
depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

Assurance-maladie

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prime met l'assuré dans la gêne, l'assureur réduit ce montant en tenant compte équitablement de la situation de l'assuré et des circonstances du retard.

3 La couverture d'assurance prend fin lorsque l'assuré cesse d'être soumis à l'obligation de s'assurer.

Art. 6

Contrôle et affiliation d'office 1 Les cantons veillent au respect de l'obligation de s'assurer.

2 L'autorité désignée par le canton affilie d'office toute personne tenue de s'assurer
qui n'a pas donné suite à cette obligation en temps utile.

a14 Contrôle et affiliation d'office des assurés résidant dans un Etat
membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège15 1 Les cantons informent sur l'obligation de s'assurer: a.

les personnes qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège et qui sont tenues de s'assurer parce
qu'elles exercent une activité lucrative en Suisse; b.

les personnes qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège et qui sont tenues de s'assurer parce
qu'elles perçoivent une prestation de l'assurance-chômage suisse; c.

les personnes qui sont tenues de s'assurer parce qu'elles touchent une rente
suisse et qui transfèrent leur résidence de Suisse dans un Etat membre de la
Communauté européenne, en Islande ou en Norvège.16 2 L'information prévue à l'al. 1 vaut d'office pour les membres de la famille qui
résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège.17 3 L'autorité désignée par le canton affilie d'office les personnes qui n'ont pas donné
suite à l'obligation de s'assurer en temps utile. Elle statue sur les demandes
d'exception à l'obligation de s'assurer. L'art. 18, al. 2bis et 2ter, est réservé.

4 Les assureurs communiquent à l'autorité cantonale compétente les données nécessaires au contrôle du respect de l'obligation de s'assurer.

Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002
(RO 2002 858 861; FF 2000 3751).

Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du 14 déc. 2001 relative aux dispositions
concernant la libre circulation des personnes de l'Ac. amendant la Conv. instituant
l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002 (RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

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Art. 7

Changement d'assureur 1 L'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur pour la fin
d'un semestre d'une année civile.

2 Lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d'assureur pour la
fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un
préavis d'un mois. L'assureur doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes
approuvées par l'Office fédéral des assurances sociales (office) au moins deux mois
à l'avance et signaler à l'assuré qu'il a le droit de changer d'assureur.18 3 Si l'assuré doit changer d'assureur parce qu'il change de résidence ou d'emploi,
l'affiliation prend fin au moment du changement de résidence ou de la prise d'emploi auprès d'un nouvel employeur.

4 L'affiliation prend fin avec le retrait de l'autorisation de pratiquer conformément à
l'art. 13, lorsque l'assureur cesse, volontairement ou par décision administrative, de
pratiquer l'assurance-maladie sociale.

5 L'affiliation auprès de l'ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu'il assure l'intéressé sans interruption de la protection
d'assurance. Si le nouvel assureur omet de faire cette communication, il doit réparer
le dommage qui en résulte pour l'assuré, en particulier la différence de prime. Dès
réception de la communication, l'ancien assureur informe l'intéressé de la date à
partir de laquelle il ne l'assure plus.

6 Lorsque le changement d'assureur est impossible du fait de l'ancien assureur,
celui-ci doit réparer le dommage qui en résulte pour l'assuré, en particulier la différence de prime.19 7 Lorsque l'assuré change d'assureur, l'ancien assureur ne peut le contraindre à résilier également les assurances complémentaires au sens de l'art. 12 conclues auprès
de lui.20

8 L'assureur ne peut pas résilier les assurances complémentaires au sens de l'art. 12
au seul motif que l'assuré change d'assureur pour l'assurance-maladie sociale.21 18

Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis
le 1er oct. 2000 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er oct. 2000
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er oct. 2000
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727). Voir aussi l'al. 1 des disp. fin. de cette
modification, à la fin du présent texte.

Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er oct. 2000
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Assurance-maladie

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Section 2

Suspension de la couverture des accidents

Art. 8

Principe

1 La couverture des accidents peut être suspendue tant que l'assuré est entièrement
couvert pour ce risque, à titre obligatoire, en vertu de la loi fédérale du 20 mars 1981
sur l'assurance-accidents22 (LAA). L'assureur procède à la suspension lorsque l'assuré lui en fait la demande et apporte la preuve qu'il est entièrement assuré conformément à la LAA. Il réduit la prime en conséquence.

2 Les accidents sont couverts en vertu de la présente loi dès que la couverture au
sens de la LAA cesse totalement ou en partie.

3 L'assurance-maladie sociale prend en charge les coûts des suites d'accidents
qu'elle assurait avant la suspension de la couverture.

Art. 9

Information de l'assuré Lors de l'affiliation à l'assurance-maladie sociale, l'assureur doit, par écrit, attirer
l'attention de l'assuré sur la possibilité de présenter une demande au sens de l'art. 8.

Art. 10

Fin de la suspension; procédure 1 L'employeur informe par écrit la personne qui quitte son emploi ou cesse d'être
assurée contre les accidents non professionnels au sens de la LAA23 qu'elle doit le
signaler à son assureur au sens de la présente loi. La même obligation incombe à
l'assurance-chômage lorsque le droit aux prestations de cette institution expire sans
que l'intéressé prenne un nouvel emploi.

2 Si l'assuré n'a pas rempli son obligation conformément à l'al. 1, l'assureur peut
exiger le paiement de la part de la prime correspondant à la couverture de l'accident,
y compris les intérêts moratoires, pour la période allant de la fin de la couverture au
sens de la LAA jusqu'au moment où il en a eu connaissance. Lorsque l'employeur
ou l'assurance-chômage n'ont pas rempli leur obligation conformément à l'al. 1,
l'assureur peut faire valoir les mêmes prétentions à leur égard.

RS 832.20

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Chapitre 2

Organisation Section 1

Assureurs

Art. 11

Catégories d'assureurs L'assurance obligatoire des soins est gérée par: a.

les caisses-maladie au sens de l'art. 12; b.

les institutions d'assurance privées soumises à la loi du 23 juin 1978 sur la
surveillance des assurances24 (LSA) pratiquant l'assurance-maladie et bénéficiant de l'autorisation prévue à l'art. 13.

Art. 12

Caisses-maladie

1 Les caisses-maladie sont des personnes juridiques de droit privé ou public sans but
lucratif qui gèrent principalement l'assurance-maladie sociale et qui sont reconnues
par le Département fédéral de l'intérieur (département).

2 Les caisses-maladie ont le droit de pratiquer, en plus de l'assurance-maladie
sociale au sens de la présente loi, des assurances complémentaires; elles peuvent
également pratiquer d'autres branches d'assurance, aux conditions et dans les limites
fixées par le Conseil fédéral.

3 Les assurances désignées au al. 2 sont régies par la loi fédérale du 2 avril 1908 sur
le contrat d'assurance25 (LCA).

4 Les caisses-maladie ayant un nombre minimal d'assurés fixé par le Conseil fédéral
peuvent aussi pratiquer la réassurance au sens de l'art. 14.

Art. 13

Autorisation de pratiquer, retrait de l'autorisation et transfert de la
fortune26

1 Le département autorise les institutions d'assurance qui satisfont aux exigences de
la présente loi (assureurs) à pratiquer l'assurance-maladie sociale. L'office) publie la
liste des assureurs.27 2 Les assureurs doivent remplir en particulier les conditions suivantes: a.

pratiquer l'assurance-maladie sociale selon le principe de la mutualité,
garantir l'égalité de traitement des assurés et n'affecter qu'à des buts d'assurance-maladie sociale les ressources provenant de celle-ci; b.

disposer d'une organisation et pratiquer une gestion qui garantissent le respect des dispositions légales; 24

RS 961.01

RS 221.229.1 26

Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis
le 1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

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être en mesure de remplir leurs obligations financières en tout temps; d.

pratiquer également l'assurance individuelle d'indemnités journalières conformément à la présente loi; e.

avoir un siège en Suisse; f.28 offrir également une possibilité d'affiliation à l'assurance-maladie sociale aux personnes tenues de s'assurer qui résident dans un Etat membre de la
Communauté européenne, en Islande ou en Norvège; dans des cas particuliers, le Conseil fédéral peut, sur demande, exempter certains assureurs de
cette obligation.

3 Le département retire l'autorisation de pratiquer l'assurance-maladie sociale si
l'assureur en fait la demande ou s'il ne remplit plus les conditions légales. Ce faisant, il veille à ce que le retrait ne porte effet qu'au moment où tous les assurés
auront été repris par d'autres assureurs.

4 Si la fortune et l'effectif des assurés d'une caisse dissoute ne sont pas transférés
par convention à un autre assureur au sens de l'art. 11, l'excédent de fortune éventuel constaté dans les caisses organisées selon le droit privé revient au fonds couvrant les cas d'insolvabilité de l'institution commune (art. 18).29 5 Si le département ne retire l'autorisation de pratiquer l'assurance-maladie sociale à
un assureur que pour certaines parties du rayon d'activité territorial, l'assureur doit
alors céder une part de ses réserves prévues à l'art. 60. Ce montant est réparti entre
les assureurs qui reprennent les assurés touchés par la limitation du rayon d'activité.
Le Conseil fédéral peut confier à l'institution commune la répartition de ce montant.30

Art. 14

Réassurance

1 Les assureurs peuvent faire réassurer par contrat les prestations qu'ils allouent en
vertu de la présente loi.

2 Les réassureurs doivent bénéficier d'une autorisation du département. L'art. 13
s'applique par analogie à l'octroi de cette autorisation.

3 Le Conseil fédéral fixe la part minimale des prestations que les assureurs doivent
prendre eux-mêmes en charge.

Introduite par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l'Ac. entre, d'une part, la
Confédération suisse et, d'autre part, la CE et ses Etats membres sur la libre circulation
des personnes, (RO 2002 701; FF 1999 5440). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF
du 14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la libre circulation des personnes de
l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002
(RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

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Art. 15

Responsabilité

Les assurés ne répondent pas des obligations des assureurs.

Art. 16 et 1731 Section 2

Institution commune

Art. 18

1 Les assureurs créent une institution commune sous la forme d'une fondation.
L'acte de fondation et les règlements de l'institution sont soumis à l'approbation du
département. Le Conseil fédéral crée l'institution commune si les assureurs ne l'ont
pas fait. Il édicte les prescriptions nécessaires si les assureurs ne peuvent s'entendre
sur la gestion de l'institution.

2 L'institution commune prend en charge les coûts afférents aux prestations légales
en lieu et place des assureurs insolvables.

2bis L'institution commune statue sur les demandes de dérogation à l'obligation de
s'assurer déposées par des rentiers et des membres de leur famille qui résident dans
un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège.32 2ter Elle affilie d'office les rentiers ainsi que les membres de leur famille qui résident
dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège et
qui n'ont pas donné suite à l'obligation de s'assurer en temps utile.33 2quater Elle assiste les cantons dans l'exécution de la réduction des primes prévue à
l'art. 65a en faveur des assurés qui résident dans un Etat membre de la Communauté
européenne, en Islande ou en Norvège.34 2quinquies Elle procède à la réduction des primes conformément à l'art. 66a.35 31 Abrogés par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (RS 830.1).

Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002
(RO 2002 858 861; FF 2000 3751).

Assurance-maladie

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2sexies L'institution commune peut assumer, contre indemnisation, d'autres tâches
d'exécution qui lui sont confiées par les cantons.36 3 Le Conseil fédéral peut confier à l'institution d'autres tâches, notamment afin de
remplir des engagements internationaux.

4 Les assureurs peuvent convenir de lui confier certaines tâches d'intérêt commun,
notamment dans les domaines administratif et technique.

5 Pour financer les tâches de l'institution visées aux al. 2 et 4, les assureurs doivent
lui verser des contributions à la charge de l'assurance-maladie sociale. L'institution
réclame ces contributions et perçoit un intérêt moratoire en cas de retard dans le
paiement. Le montant des contributions et de l'intérêt moratoire est fixé par les
règlements de l'institution.37 5bis La Confédération assume le financement des tâches visées aux al. 2bis à
2quinquies.38

6 Le Conseil fédéral règle le financement des tâches confiées à l'institution commune en application de l'al. 3 7 L'institution commune tient des comptes distincts pour chacune de ses tâches. Elle
bénéficie de l'exonération d'impôts en vertu de l'art. 80 LPGA39.40 Section 3

Promotion de la santé

Art. 19

Promotion de la prévention des maladies 1 Les assureurs encouragent la prévention des maladies.

2 Ils gèrent en commun et avec les cantons une institution dont le but est de stimuler,
coordonner et évaluer des mesures destinées à promouvoir la santé et à prévenir les
maladies. Le Conseil fédéral crée l'institution si les assureurs et les cantons ne l'ont
pas fait.

3 L'organe directeur de l'institution est composé de représentants des assureurs, des
cantons, de la CNA, de la Confédération, des médecins, des milieux scientifiques
ainsi que des organisations spécialisées dans le domaine de la prévention.

Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002
(RO 2002 858 861; FF 2000 3751).

Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002
(RO 2002 858 861; FF 2000 3751).

RS 830.1

Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003
(RS 830.1).

Loi fédérale

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Art. 20

Financement, surveillance 1 Une contribution annuelle pour la prévention générale des maladies est perçue de
chaque assuré obligatoire au sens de la présente loi.

2 Le département fixe la contribution sur proposition de l'institution. Il rend compte
aux commissions compétentes des Chambres fédérales de l'utilisation de ces moyens.41 3 Il surveille l'activité de l'institution.42 Les budgets, les comptes et le rapport
d'activité sont présentés pour approbation à l'office.

Section 4

Surveillance et statistiques

Art. 21

Surveillance

1 Le Conseil fédéral surveille la mise en oeuvre de l'assurance-maladie.43 2 La surveillance de la pratique des assurances désignées à l'art. 12, al. 2, est de la
compétence de l'Office fédéral des assurances privées conformément à la législation
sur les institutions d'assurances privées.44 3 L'Office fédéral des assurances sociales peut adresser aux assureurs des instructions visant à l'application uniforme du droit fédéral, requérir d'eux tous les renseignements et les documents nécessaires et procéder à des inspections. Ces dernières
peuvent être effectuées sans avoir été annoncées. Les assureurs doivent accorder à
l'office le libre accès à toutes les informations qu'il juge pertinentes dans le cadre de
l'inspection. Ils doivent lui communiquer leurs rapports et leurs comptes annuels.45 4 Les hôpitaux et les établissements médico-sociaux doivent communiquer aux autorités fédérales compétentes les données qui sont nécessaires à celles-ci pour surveiller l'application des dispositions de la présente loi relatives au degré de couverture
des coûts, ainsi qu'au caractère économique et à la qualité des prestations.
L'anonymat des assurés doit être garanti.46 5 Si un assureur enfreint les prescriptions légales, l'office prend, selon la nature et la
gravité des manquements, les mesures suivantes: 41

Nouvelle teneur selon le ch. II 10 de l'annexe à la LF du 22 mars 2002 sur l'adaptation
des dispositions du droit fédéral en matière d'organisation, en vigueur depuis le 1er fév.
2003 (RO 2003 187 188; FF 2001 3657).

Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 juin 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 2755; FF 2000 219).

Anciennement al. 3.

Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 juin 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 2755; FF 2000 219).

Assurance-maladie

832.10

il veille, aux frais de l'assureur, au rétablissement de l'ordre légal; b.

il donne à l'assureur un avertissement et lui inflige une amende d'ordre; c.

il propose au département de retirer l'autorisation de pratiquer l'assurancemaladie sociale.47 5bis En dérogation à l'art. 33 LPGA48, L'office peut informer le public sur les
mesures prises en vertu de l'al. 5.49 6 Les dispositions spéciales sur la surveillance des institutions d'assurance privées
sont réservées.

a50 Concours des cantons

1 Les cantons peuvent obtenir auprès des assureurs les documents officiels sur lesquels se fonde l'autorité fédérale pour approuver les tarifs de primes. Ils peuvent les
utiliser uniquement pour élaborer un avis conformément à l'art. 61, al. 4, ou pour
justifier auprès des assurés les primes approuvées.

2 Dans des cas particuliers, l'office peut, d'entente avec le canton, lui confier le soin
de procéder auprès des assureurs aux examens prévus à l'art. 21, al. 4.

Art. 22

Contrôle des frais d'administration 1 Les assureurs doivent limiter les frais d'administration de l'assurance-maladie
sociale aux exigences d'une gestion économique.

2 Le Conseil fédéral peut édicter des dispositions pour limiter les frais administratifs.
A cette fin, il se réfère, en particulier, à l'évolution générale des prix et des salaires.

Art. 23

51

Statistique

Le traitement de données à des fins statistiques est régi par la loi du 9 octobre 1992
sur la statistique fédérale52.

Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

48 RS

830.1

Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727). Nouvelle
teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le
1

er janv. 2003 (RO 2002 3453 3470; FF 2002 763).

Introduit par le ch. I de la LF du 18 déc. 1998, en vigueur depuis le 1er juillet 1999
(RO 1999 2041 2042; FF 1998 1072 1078).

Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 juin 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 2755; FF 2000 219).

RS 431.01

Loi fédérale

832.10

Chapitre 3

Prestations

Section 1

Catalogue

Art. 24

Principe

L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies
aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.

Art. 25

Prestations générales en cas de maladie 1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles.

2 Ces prestations comprennent: a.

les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire au domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par:
1.

des médecins,

des chiropraticiens, 3.

des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical; b.

les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien; c.

une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin; d.

les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin; e.

le séjour en division commune d'un hôpital; f.

le séjour dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers; g.

une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi
qu'aux frais de sauvetage; h.53 les prestations des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let. b.

Art. 26

Mesures de prévention L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur
d'assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont
effectués ou prescrits par un médecin.

Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Assurance-maladie

832.10

Art. 27

54

Infirmité congénitale En cas d'infirmité congénitale (art. 3, al. 2, LPGA55) non couverte par l'assuranceinvalidité, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes
prestations qu'en cas de maladie.

Art. 28

Accident

En cas d'accident au sens de l'art. 1, al. 2, let. b, l'assurance obligatoire des soins
prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie.

Art. 29

Maternité

1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge, en plus des coûts des mêmes
prestations que pour la maladie, ceux des prestations spécifiques de maternité.

2 Ces prestations comprennent: a.

les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou
prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse; b.

l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une institution de soins
semi-hospitaliers ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sage-femme; c.

les conseils nécessaires en cas d'allaitement; d.56 les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour, tant qu'il demeure à l'hôpital avec sa mère.

Art. 30

57

Interruption de grossesse non punissable En cas d'interruption de grossesse non punissable au sens de l'art. 119 du code
pénal58, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des mêmes prestations que pour la maladie.

Art. 31

Soins dentaires

1 L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des soins dentaires: a.

s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la
mastication, ou

s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou c.

s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.

Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

RS 830.1

Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Nouvelle teneur selon le ch. II de la LF du 23 mars 2001, en vigueur depuis le
1er oct. 2002 (RO 2002 2989 2991; FF 1998 2629 4734).

RS 311.0

Loi fédérale

832.10

2 Elle prend aussi en charge les coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident selon l'art. 1, al. 2, let. b.

Section 2

Conditions et étendue de la prise en charge des coûts

Art. 32

Conditions

1 Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et
économiques. L'efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques.

2 L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique des prestations sont réexaminés périodiquement.

Art. 33

Désignation des prestations 1 Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des
soins ou le sont à certaines conditions.

2 Il désigne en détail les autres prestations prévues à l'art. 25, al. 2, qui ne sont pas
fournies par un médecin ou un chiropraticien ainsi que les prestations prévues aux
art. 26, 29, al. 2, let. a et c, et 31, al. 1.

3 Il détermine dans quelle mesure l'assurance obligatoire des soins prend en charge
les coûts d'une prestation, nouvelle ou controversée, dont l'efficacité, l'adéquation
ou le caractère économique sont en cours d'évaluation.

4 Il nomme des commissions qui le conseillent afin de désigner les prestations. Il
veille à la coordination des travaux des commissions précitées.

5 Il peut déléguer au département ou à l'office les compétences énumérées aux al. 1
à 3.

Art. 34

Etendue

1 Au titre de l'assurance obligatoire des soins, les assureurs ne peuvent pas prendre
en charge d'autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33.

2 Le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire
des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25, al. 2, ou 29 fournies à
l'étranger pour des raisons médicales. Il peut désigner les cas où l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d'accouchements à l'étranger pour des
raisons autres que médicales. Il peut limiter la prise en charge des coûts des prestations fournies à l'étranger.

Assurance-maladie

832.10

Chapitre 4

Fournisseurs de prestations Section 1

Admission

Art. 35

Principe

1 Sont admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins les fournisseurs de prestations qui remplissent les conditions des art. 36 à 40.

2 Ces fournisseurs de prestations sont: a.

les médecins;

les pharmaciens;

les chiropraticiens; d.

les sages-femmes;

les personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical
ainsi que les organisations qui les emploient; f.

les laboratoires;

les centres de remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques; h.

les hôpitaux;

les institutions de soins semi-hospitaliers; k.

les établissements médico-sociaux; l.

les établissements de cure balnéaire; m.59 les entreprises de transport et de sauvetage; n.60 les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.

Art. 36

Médecins

1 Sont admis les médecins titulaires du diplôme fédéral et d'une formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral.

2 Le Conseil fédéral règle l'admission des médecins titulaires d'un certificat scientifique équivalent.

3 Les dentistes sont assimilés aux médecins pour les prestations prévues à l'art. 31.

Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

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832.10

a61 Institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins Les institutions qui offrent des soins ambulatoires dispensés par des médecins sont
admises, lorsque ces médecins remplissent les conditions fixées à l'art. 36.

Art. 37

Pharmaciens

1 Sont admis les pharmaciens titulaires du diplôme fédéral et d'une formation postgraduée reconnue par le Conseil fédéral.

2 Le Conseil fédéral règle l'admission des pharmaciens titulaires d'un certificat
scientifique équivalent.

3 Les cantons fixent les conditions auxquelles les médecins autorisés à tenir une
pharmacie sont assimilés aux pharmaciens. Ils tiennent compte en particulier des
possibilités d'accès des patients à une pharmacie.

Art. 38

62

Autres fournisseurs de prestations Le Conseil fédéral règle l'admission des fournisseurs de prestations énumérés à
l'art. 35, al. 2, let. c à g et m. Il consulte au préalable les cantons et les organisations
intéressées.

Art. 39

Hôpitaux et autres institutions 1 Les établissements et celles de leurs divisions qui servent au traitement hospitalier
de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de
réadaptation (hôpitaux) sont admis s'ils: a.

garantissent une assistance médicale suffisante; b.

disposent du personnel qualifié nécessaire; c.

disposent d'équipements médicaux adéquats et garantissent la fourniture
adéquate des médicaments; d.

correspondent à la planification établie par un canton ou, conjointement, par
plusieurs cantons afin de couvrir les besoins en soins hospitaliers, les organismes privés devant être pris en considération de manière adéquate; e.

figurent sur la liste cantonale fixant les catégories d'hôpitaux en fonction de
leurs mandats.

2 Les conditions fixées à l'al. 1, let. a à c, s'appliquent par analogie aux établissements, aux institutions et à leurs divisions qui prodiguent des soins semi-hospitaliers.

Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Assurance-maladie

832.10

3 Les conditions fixées à l'al. 1 s'appliquent par analogie aux établissements, aux
institutions et à leurs divisions qui prodiguent des soins, une assistance médicale
ainsi que des mesures de réadaptation à des patients pour une longue durée (établissements médico-sociaux).

Art. 40

Etablissements de cure balnéaire 1 Les établissements de cure balnéaire sont admis s'ils sont reconnus par le département.

2 Le Conseil fédéral fixe les conditions que ces établissements doivent remplir en ce
qui concerne la direction médicale, la dotation en personnel soignant qualifié, les
traitements et les sources thermales.

Section 2
Choix du fournisseur de prestations et prise en charge des coûts

Art. 41

1 L'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. En cas de traitement ambulatoire, l'assureur prend en charge les coûts
jusqu'à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l'assuré
ou dans les environs. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, il prend
en charge les coûts jusqu'à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside
l'assuré.

2 Si, pour des raisons médicales, l'assuré recourt à un autre fournisseur de prestations, l'assureur prend en charge les coûts d'après le tarif applicable à cet autre fournisseur de prestations. Sont réputés raisons médicales le cas d'urgence et le cas où
les prestations nécessaires ne peuvent être fournies: a.

au lieu de résidence ou de travail de l'assuré ou dans les environs, s'il s'agit
d'un traitement ambulatoire; b.

dans le canton où réside l'assuré, s'il s'agit d'un traitement hospitalier ou
semi-hospitalier, ou dans un hôpital en dehors de ce canton qui figure sur la
liste dressée, par le canton où réside l'assuré, en application de l'art. 39,
al. 1, let. e.

3 Si, pour des raisons médicales, l'assuré recourt aux services d'un hôpital public ou
subventionné par les pouvoirs publics situé hors de son canton de résidence, ce
canton prend en charge la différence entre les coûts facturés et les tarifs que l'hôpital
applique aux résidents du canton. Dans ce cas, l'art. 72 LPGA63 est applicable par 63

RS 830.1

Loi fédérale

832.10

analogie et confère un droit de recours au canton de résidence de l'assuré.64 Le Conseil fédéral règle les détails.

4 L'assuré peut, en accord avec l'assureur, limiter son choix aux fournisseurs de
prestations que l'assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses
(art. 62, al. 1 et 3). L'assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l'al. 2 est applicable par analogie. Les
prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties.

Section 3

Débiteur de la rémunération; facturation

Art. 42

1 Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations,
l'assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L'assuré a, dans ce cas, le droit d'être remboursé par son assureur (système du tiers
garant). En dérogation à l'art. 22, al. 1, LPGA65, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations.66 2 Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l'assureur est le
débiteur de la rémunération (système du tiers payant).

3 Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications
nécessaires pour qu'il puisse vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, l'assuré reçoit une copie
de la facture qui a été adressée à l'assureur. Le Conseil fédéral règle les détails.

4 L'assureur peut exiger un diagnostic précis ou des renseignements supplémentaires
d'ordre médical.

5 Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l'exigent, ou
astreint dans tous les cas, si l'assuré le demande, à ne fournir les indications d'ordre
médical qu'au médecin-conseil de l'assureur, conformément à l'art. 57.

6 En dérogation à l'art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n'est nécessaire pour faire
valoir le droit aux prestations.67 64

Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003
(RS 830.1).

RS 830.1

Phrase introduite par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du
droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

Introduit par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit
des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

Assurance-maladie

832.10

Section 4

Tarifs et prix

Art. 43

Principe

1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de
prix.

2 Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment: a.

se fonder sur le temps consacré à la prestation (tarif au temps consacré); b.

attribuer des points à chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif
à la prestation);

prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire); d.

soumettre, à titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations à des conditions supérieures à celles prévues par
les art. 36 à 40, notamment à celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l'infrastructure, de la formation de base, de la formation postgraduée
ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).

3 Le tarif forfaitaire peut se rapporter au traitement par patient (forfait par patient) ou
aux soins par groupe d'assurés (forfait par groupe d'assurés). Les forfaits par groupe
d'assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).

4 Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs
de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l'autorité
compétente. Ceux-ci veillent à ce que les conventions tarifaires soient fixées d'après
les règles applicables en économie d'entreprise et structurées de manière appropriée.
Lorsqu'il s'agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui
représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues
avant la conclusion.

5 Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme,
fixée par convention sur le plan suisse. Si les partenaires tarifaires ne peuvent s'entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.

6 Les parties à la convention et les autorités compétentes veillent à ce que les soins
soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.

7 Le Conseil fédéral peut établir des principes visant à ce que les tarifs soient fixés
d'après les règles d'une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs à leur adaptation. Il veille à la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.

Art. 44

Protection tarifaire

1 Les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l'autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tari

Loi fédérale

832.10

faire). La disposition sur la rémunération des moyens et des appareils diagnostiques
ou thérapeutiques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 3) est réservée.

2 Le fournisseur de prestations qui refuse de fournir des prestations conformément à
la présente loi (récusation) doit l'annoncer à l'organisme désigné par le gouvernement cantonal. Il n'a aucun droit à la rémunération au sens de la présente loi. Si un
assuré s'adresse à un tel fournisseur de prestations, celui-ci doit d'abord l'en informer.

Art. 45

Garantie du traitement Si, du fait de la récusation de fournisseurs de prestations, le traitement des assurés
n'est pas garanti conformément à la présente loi, le gouvernement cantonal veille à
ce qu'il le soit. Une protection tarifaire est aussi applicable dans ce cas. Le Conseil
fédéral peut édicter les dispositions nécessaires.

Art. 46

Convention tarifaire

1 Les parties à une convention tarifaire sont un ou plusieurs fournisseurs de prestations, ou fédérations de fournisseurs de prestations, d'une part, et un ou plusieurs
assureurs ou fédérations d'assureurs, d'autre part.

2 Si la partie à une convention est une fédération, la convention ne lie les membres
de ladite fédération que s'ils ont adhéré à la convention. Les non-membres qui exercent leur activité dans le rayon conventionnel peuvent également adhérer à la convention. Celle-ci peut prévoir qu'ils doivent verser une contribution équitable aux
frais causés par sa conclusion et son exécution. Elle règle les modalités des déclarations d'adhésion ou de retrait, et leur publication.

3 Ne sont pas admises et donc nulles en particulier les mesures suivantes, qu'elles
soient contenues dans une convention tarifaire, dans un contrat séparé ou dans un
accord, lorsqu'elles prévoient: a.

l'interdiction faite aux membres de groupements de conclure des contrats
séparés;

l'obligation faite aux membres de groupements d'adhérer aux accords existants; c.

l'interdiction de concurrence entre les membres; d.

des clauses d'exclusivité et celles qui interdisent tout traitement de faveur.

4 La convention tarifaire doit être approuvée par le gouvernement cantonal compétent ou, si sa validité s'étend à toute la Suisse, par le Conseil fédéral. L'autorité
d'approbation vérifie que la convention est conforme à la loi et à l'équité et qu'elle
satisfait au principe d'économie.

5 Le délai de dénonciation ou de retrait d'une convention tarifaire selon l'al. 2 est
d'au moins six mois.

Assurance-maladie

832.10

Art. 47

Absence de convention tarifaire 1 Si aucune convention tarifaire ne peut être conclue entre les fournisseurs de prestations et les assureurs, le gouvernement cantonal fixe le tarif, après avoir consulté
les intéressés.

2 S'il n'existe aucune convention tarifaire pour le traitement ambulatoire d'un assuré
hors de son lieu de résidence, de son lieu de travail ou des environs, ou encore pour
le traitement hospitalier ou semi-hospitalier d'un assuré hors de son canton de résidence, le gouvernement du canton où le fournisseur de prestations est installé à titre
permanent fixe le tarif.

3 Lorsque les fournisseurs de prestations et les assureurs ne parviennent pas à s'entendre sur le renouvellement d'une convention tarifaire, le gouvernement cantonal
peut la prolonger d'une année. Si aucune convention n'est conclue dans ce délai, il
fixe le tarif après avoir consulté les intéressés.

Art. 48

Conventions tarifaires avec les associations de médecins 1 Lors de l'approbation d'une convention tarifaire avec une ou plusieurs associations
de médecins, l'autorité d'approbation (art. 46, al. 4) fixe, après avoir consulté les
parties à la convention, un tarif-cadre dont les taxes minimales sont inférieures et les
taxes maximales supérieures à celles du tarif conventionnel approuvé.

2 Le tarif-cadre entre en vigueur à l'expiration de la convention tarifaire. Une année
après l'expiration de la convention, l'autorité d'approbation peut fixer un nouveau
tarif-cadre sans tenir compte du tarif conventionnel antérieur.

3 Lorsque d'emblée aucune convention tarifaire ne peut être conclue avec une association de médecins, l'autorité d'approbation peut, à la demande des parties, fixer un
tarif-cadre.

4 Le tarif-cadre est abrogé pour les parties qui ont conclu une nouvelle convention
tarifaire dès l'approbation de celle-ci.

Art. 49

Conventions tarifaires avec les hôpitaux 1 Pour rémunérer le traitement hospitalier, y compris le séjour à l'hôpital (art. 39,
al. 1), les parties à une convention conviennent de forfaits. Pour les habitants du
canton, ces forfaits couvrent au maximum, par patient ou par groupe d'assurés, 50 %
des coûts imputables dans la division commune d'hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics. Les coûts imputables sont établis lors de la conclusion
de la convention. La part des frais d'exploitation résultant d'une surcapacité, les
frais d'investissement et les frais de formation et de recherche ne sont pas pris en
compte.68

Voir toutefois l'art. 1 al. 1 de la LF du 21 juin 2002 sur l'adaptation des participations
cantonales aux coûts des traitements hospitaliers dispensés dans le canton selon la LF
sur l'assurance-maladie (RS 832.14).

Loi fédérale

832.10

2 Les parties à une convention peuvent prévoir que des prestations diagnostiques ou
thérapeutiques spéciales ne soient pas comprises dans le forfait, mais facturées séparément. Pour ces prestations, elles peuvent prendre en compte, pour les habitants du
canton, les coûts imputables à raison d'au maximum 50 %, s'agissant d'hôpitaux
publics ou subventionnés par les pouvoirs publics.69 3 En cas d'hospitalisation, la rémunération s'effectue conformément au tarif applicable à l'hôpital en vertu des al. 1 et 2, tant que le patient a besoin, selon l'indication
médicale, d'un traitement et de soins ou d'une réadaptation médicale en milieu hospitalier. Si cette condition n'est plus remplie, le tarif selon l'art. 50 est applicable.

4 La rémunération au sens des al. 1 à 3 épuise toutes les prétentions de l'hôpital pour
la division commune.

5 Les partenaires tarifaires conviennent de la rémunération du traitement ambulatoire
et du séjour semi-hospitalier à l'hôpital.

6 Les hôpitaux calculent leurs coûts et classent leurs prestations selon une méthode
uniforme; ils tiennent, à cet effet, une comptabilité analytique ainsi qu'une statistique de leurs prestations. Les gouvernements cantonaux et les partenaires tarifaires
peuvent consulter les pièces. Le Conseil fédéral édicte les dispositions d'exécution à
cet effet.

7 Les gouvernements cantonaux et, au besoin, le Conseil fédéral font procéder à la
comparaison des frais d'exploitation entre hôpitaux. Les cantons et les hôpitaux
doivent fournir les pièces nécessaires à cet effet. Si la comparaison montre que les
coûts d'un hôpital se situent nettement au-dessus des coûts d'hôpitaux comparables
ou si les pièces présentées par un hôpital sont insuffisantes, les assureurs peuvent
dénoncer la convention prévue à l'al. 5 de l'art. 46 et demander à l'autorité qui
approuve (art. 46, al. 4) de réduire les tarifs dans une juste mesure.

Art. 50

Conventions tarifaires avec les établissements médico-sociaux En cas de séjour dans un établissement médico-social (art. 39, al. 3), l'assureur
prend en charge les mêmes prestations que pour un traitement ambulatoire et pour
les soins à domicile. Il peut toutefois convenir, avec l'établissement médico-social,
d'un mode de rémunération forfaitaire. Les al. 6 et 7 de l'art. 49 sont applicables par
analogie.

Art. 51

Budget global des hôpitaux et établissements médico-sociaux 1 Le canton peut, en tant qu'instrument de gestion des finances, fixer un montant
global pour le financement des hôpitaux ou des établissements médico-sociaux. La
répartition des coûts selon l'art. 49, al. 1, est réservée.

2 Le canton consulte au préalable les fournisseurs de prestations et les assureurs.

Assurance-maladie

832.10

Art. 52

Analyses et médicaments; moyens et appareils 1 Après avoir consulté les commissions compétentes et conformément aux principes
des art. 32, al. 1, et 43, al. 6: a.

le département édicte:
1.

une liste des analyses avec tarif; 2.

une liste avec tarif des produits et des substances actives et auxiliaires
employés pour la prescription magistrale; le tarif comprend aussi les
prestations du pharmacien; 3.

des dispositions sur l'obligation de prise en charge et l'étendue de la
rémunération des moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques; b.

l'office établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des
médicaments confectionnés (liste des spécialités). Celle-ci doit également
comprendre les génériques meilleur marché qui sont interchangeables avec
les préparations originales.

2 En matière d'infirmités congénitales (art. 3, al. 2, LPGA70), les mesures thérapeutiques du catalogue des prestations de l'assurance-invalidité sont reprises dans les
dispositions et listes établies en vertu de l'al. 1.71 3 Les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques
peuvent être facturés au plus d'après les tarifs, prix et taux de rémunération au sens
de l'al. 1. Le Conseil fédéral désigne les analyses effectuées au cabinet du médecin
pour lesquelles le tarif peut être fixé d'après les art. 46 et 48.

a72 Droit de substitution Le pharmacien peut remplacer des préparations originales de la liste des spécialités
par des génériques meilleur marché de cette liste, à moins que le médecin ou le chiropraticien n'exige expressément la délivrance d'une préparation originale. Il
informe la personne qui a prescrit la médication de la préparation qu'il a délivrée.

Art. 53

Recours au Conseil fédéral 1 Les décisions des gouvernements cantonaux au sens des art. 39, 45, 46, al. 4, 47,
48, al. 1 à 3, 49, al. 7, 51, 54 et 55 peuvent faire l'objet d'un recours au Conseil
fédéral.

2 La procédure de recours est régie par la loi fédérale du 20 décembre 1968 sur la
procédure administrative73.

RS 830.1

Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

RS 172.021

Loi fédérale

832.10

3 Le Conseil fédéral statue sur les recours dans un délai de quatre mois au plus. Ce
délai peut être dépassé, pour des motifs impératifs, de quatre mois au plus.

Section 5

Mesures extraordinaires de maîtrise des coûts

Art. 54

Etablissement d'un budget global par les autorités d'approbation 1 Les assureurs peuvent demander au canton, en tant que mesure extraordinaire et
temporaire pour limiter une augmentation des coûts au-dessus de la moyenne, de
fixer un montant global (budget global) pour le financement des hôpitaux ou des
établissements médico-sociaux.

2 Le canton doit se prononcer sur l'entrée en matière dans un délai de trois mois à
partir du dépôt de la requête. Il consulte au préalable les institutions et les assureurs.

Art. 55

Etablissement des tarifs par les autorités d'approbation 1 Lorsque, pour les traitements ambulatoires ou hospitaliers, les frais moyens par
assuré et par année dans l'assurance de soins obligatoire augmentent au moins deux
fois plus que la moyenne de l'évolution générale des prix et des salaires, l'autorité
compétente peut ordonner que les tarifs ou les prix de l'ensemble ou d'une partie
des prestations ne doivent plus être augmentés, aussi longtemps que la différence
relative du taux annuel de croissance est de plus de 50 % comparée à l'évolution
générale des prix et des salaires.

2 Ces autorités sont: a.

le Conseil fédéral s'agissant de conventions tarifaires approuvées par lui en
vertu de l'art. 46, al. 4; b.

le département s'agissant de tarifs ou de prix d'après l'art. 52, al. 1, let. a,
ch. 1 et 2, ainsi que let. b; c.

le gouvernement cantonal s'agissant de conventions tarifaires approuvées
par lui en vertu de l'art. 46, al. 4.

a74 Limitation de l'admission de pratiquer à la charge
de l'assurance-maladie 1 Le Conseil fédéral peut, pour une durée limitée à 3 ans au plus, faire dépendre de
la preuve d'un besoin l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la
charge de l'assurance obligatoire des soins au sens des art. 36 à 38. Il fixe les critères correspondants.

2 Les cantons et les fédérations de fournisseurs de prestations et d'assureurs doivent
être consultés au préalable.

Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Assurance-maladie

832.10

3 Les cantons désignent les fournisseurs de prestations conformément à l'al. 1.

Section 6
Contrôle du caractère économique et de la qualité des prestations

Art. 56

Caractère économique des prestations 1 Le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par
l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.

2 La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le
fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens
de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution: a.

l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du
tiers garant (art. 42, al. 1); b.

l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).

3 Le fournisseur de prestations doit répercuter sur le débiteur de la rémunération les
avantages directs ou indirects qu'il perçoit: a.

d'un autre fournisseur de prestations agissant sur son mandat; b.

de personnes ou d'institutions qui fournissent des médicaments ou des
moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques.

4 Si le fournisseur de prestations ne répercute pas cet avantage, l'assuré ou l'assureur
peut en exiger la restitution.

5 Les fournisseurs de prestations et les assureurs prévoient dans les conventions
tarifaires des mesures destinées à garantir le caractère économique des prestations.
Ils veillent en particulier à éviter une réitération inutile d'actes diagnostiques lorsqu'un assuré consulte plusieurs fournisseurs de prestations.

Art. 57

Médecins-conseils

1 Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédérations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions
d'admission prévues à l'art. 36 et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé
une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.

2 Les médecins-conseils appelés à exercer dans toute la Suisse doivent être désignés
avec l'accord de la société médicale du canton dans lequel l'assureur a son siège
principal ou dans lequel la fédération d'assureurs a son siège.

3 Une société médicale cantonale peut récuser un médecin-conseil pour de justes
motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral au sens de l'art. 89 statue.

4 Le médecin-conseil donne son avis à l'assureur sur des questions médicales ainsi
que sur des questions relatives à la rémunération et à l'application des tarifs. Il examine en particulier si les conditions de prise en charge d'une prestation sont remplies.

Loi fédérale

832.10

Le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance. Ni l'assureur ni le fournisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives.

6 Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les indications dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon l'al. 4. S'il n'est pas possible d'obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner
lui-même l'assuré; il doit en informer préalablement le médecin traitant et lui communiquer le résultat de l'examen. Si les circonstances le justifient, l'assuré peut
toutefois exiger que l'examen soit effectué par un médecin autre que le médecinconseil. Lorsque l'assuré et l'assureur ne peuvent s'entendre, le tribunal arbitral au
sens de l'art. 89 tranche, en dérogation à l'art. 58, al. 1, LPGA75.76 7 Les médecins-conseils ne transmettent aux organes compétents des assureurs que
les indications dont ceux-ci ont besoin pour décider de la prise en charge d'une
prestation, pour fixer la rémunération ou motiver une décision. Ce faisant, ils respectent les droits de la personnalité des assurés.

8 Les associations faîtières suisses de médecins et d'assureurs règlent la transmission
des indications au sens de l'al. 7, la formation continue et le statut des médecinsconseils. Si elles ne peuvent s'entendre, le Conseil fédéral édicte les dispositions
nécessaires.

Art. 58

Garantie de la qualité 1 Après avoir consulté les organisations intéressées, le Conseil fédéral peut prévoir
des contrôles scientifiques et systématiques pour garantir la qualité ou l'adéquation
des prestations que l'assurance obligatoire des soins prend en charge.

2 Il peut en confier l'exécution aux associations professionnelles ou à d'autres institutions.

3 Il détermine les mesures servant à garantir ou à rétablir la qualité ou l'adéquation
des prestations. Il peut en particulier prévoir que: a.

l'accord du médecin-conseil est nécessaire avant l'exécution de certaines
mesures diagnostiques ou thérapeutiques, notamment celles qui sont particulièrement coûteuses; b.

des mesures diagnostiques ou thérapeutiques particulièrement coûteuses ou
difficiles ne seront prises en charge par l'assurance obligatoire des soins que
lorsqu'elles sont pratiquées par des fournisseurs de prestations qualifiés en
la matière. Il peut désigner ces fournisseurs de prestations.

RS 830.1

Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la
partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003
(RS 830.1).

Assurance-maladie

832.10

Art. 59

Exclusion de fournisseurs de prestations Si, pour des raisons graves, notamment en cas de manquements aux exigences des
art. 56 et 58, un assureur refuse à un fournisseur de prestations d'exercer ou de
poursuivre son activité conformément à la présente loi, le tribunal arbitral au sens de
l'art. 89 doit en décider.

Chapitre 5

Financement

Section 1

Système financier et présentation des comptes

Art. 60

1 L'assurance obligatoire des soins est financée d'après le système de la répartition
des dépenses. Les assureurs constituent des réserves suffisantes afin de supporter les
coûts afférents aux maladies déjà survenues et de garantir leur solvabilité à long
terme.

2 Le financement doit être autonome. Les assureurs présentent séparément au bilan
les provisions et les réserves destinées à l'assurance obligatoire des soins.

3 Les assureurs tiennent un compte d'exploitation distinct pour l'assurance obligatoire des soins. L'exercice comptable correspond à l'année civile. Les montants des
primes et des prestations relatives aux cas de maladie et d'accidents sont indiqués
séparément.

4 Le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires, notamment sur la tenue de la
comptabilité, la présentation et le contrôle des comptes, la constitution des réserves
et les placements des capitaux.

Section 2

Primes des assurés

Art. 61

Principes

1 L'assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition
contraire de la présente loi, l'assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés.

2 L'assureur peut échelonner les montants des primes s'il est établi que les coûts
diffèrent selon les cantons et les régions. Le lieu de résidence de l'assuré est déterminant. L'office délimite les régions uniformément pour tous les assureurs.77 77

Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Loi fédérale

832.10

3 Pour les assurés de moins de 18 ans révolus (enfants), l'assureur doit fixer une
prime plus basse que celle des assurés plus âgés (adultes). Il est autorisé à le faire
pour les assurés de moins de 25 ans révolus.78 3bis Le Conseil fédéral peut fixer les réductions de primes visées à l'al. 3.79 4 Pour les assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en
Islande ou en Norvège, les primes sont calculées en fonction de l'Etat de résidence.
Le Conseil fédéral édicte les dispositions sur la fixation et l'encaissement des primes
de ces assurés.80

5 Les tarifs des primes de l'assurance de soins obligatoire doivent être approuvés par
le Conseil fédéral. Les cantons peuvent se prononcer sur les tarifs de primes prévus
pour leurs résidents, pour autant que la procédure d'approbation n'en soit pas prolongée.81 82
a83 Prélèvement des primes des assurés qui résident dans un Etat
membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège Les primes des membres de la famille d'une personne qui est assurée parce qu'elle
exerce une activité lucrative en Suisse, parce qu'elle touche une rente suisse ou
parce qu'elle perçoit une prestation de l'assurance-chômage suisse sont prélevées
auprès de ladite personne.

Art. 62

Formes particulières d'assurance 1 L'assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du
fournisseur de prestations d'après l'art. 41, al. 4.

2 Le Conseil fédéral peut autoriser la pratique d'autres formes d'assurance, notamment celles dans lesquelles: a.

l'assuré qui consent à une participation aux coûts plus élevée que celle qui
est prévue à l'art. 64 bénéficie en contrepartie d'une réduction de prime; 78

Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Introduit par le ch. I 9 de la LF du 8 oct. 1999 sur l'Ac. entre, d'une part, la
Confédération suisse et, d'autre part, la CE et ses Etats membres sur la libre circulation
des personnes (RO 2002 701; FF 1999 5440). Nouvelle teneur selon le ch. I 8 de la LF du
14 déc. 2001 relative aux dispositions concernant la libre circulation des personnes de
l'Ac. amendant la Conv. instituant l'AELE, en vigueur depuis le 1er juin 2002
(RO 2002 685 700; FF 2001 4729).

Phrase introduite par le ch. I de la LF du 18 déc. 1998, en vigueur depuis le
1er juillet 1999 (RO 1999 2041 2042; FF 1998 1072 1078).

Anciennement al. 4.

Assurance-maladie

832.10

le montant de la prime de l'assuré dépend de la question de savoir si, pendant une certaine période, il a bénéficié ou non de prestations.

2bis La participation aux coûts, de même que la perte de la réduction de prime selon
les autres formes d'assurance désignées à l'al. 2 ne peuvent être assurées ni par une
caisse-maladie ni par une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux
associations, aux fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge
des coûts découlant de ces formes d'assurance. Les dispositions de droit public de la
Confédération et des cantons sont réservées.84 3 Le Conseil fédéral règle en détail les formes particulières d'assurance. Il fixe,
notamment en se fondant sur les besoins de l'assurance, les limites maximales des
réductions de primes et les limites minimales des suppléments de primes. La compensation des risques selon l'art. 105 reste dans tous les cas réservée.

Art. 63

Indemnisation de tiers 1 Si une association d'employeurs, une association de travailleurs ou une autorité
d'assistance se charge de tâches d'exécution de l'assurance-maladie, l'assureur les
indemnise de façon appropriée. En dérogation à l'art. 28, al. 1, LPGA85, cette règle
est aussi applicable lorsqu'un employeur se charge de ces tâches.86 2 Le Conseil fédéral fixe les limites maximales des indemnités.

Section 3

Participation aux coûts

Art. 64

1 Les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient.

2 Leur participation comprend: a.

un montant fixe par année (franchise) et b.

10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part).

3 Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de
la quote-part.

4 Pour les enfants, aucune franchise n'est exigée et le montant maximum de la quotepart est réduit de moitié. Plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même
assureur, payent ensemble au maximum le montant de la franchise et de la quotepart dus par un adulte.

Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727). Voir aussi l'al. 1 des disp. fin. de cette
modification, à la fin du présent texte.

RS 830.1

Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

Loi fédérale

832.10

5 En cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de
séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le
montant de cette contribution.

6 Le Conseil fédéral peut: a.

prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations; b.

réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue
durée et du traitement de maladies graves; c.

supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix
limité d'après l'art. 41, al. 4, lorsque cette participation se révèle inappropriée; d.87 supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal 7 L'assureur ne peut exiger aucune participation s'il s'agit de prestations en cas de
maternité.

8 La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par
une institution d'assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux
fondations ou à d'autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les
dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées.88 Section 4

Réduction des primes par les subsides des pouvoirs publics

Art. 65

89

Réduction des primes par les cantons 1 Les cantons accordent des réductions des primes aux assurés de condition économique modeste. Le Conseil fédéral peut étendre le cercle des ayants droit à des personnes tenues de s'assurer qui n'ont pas de domicile en Suisse mais qui y séjournent
de façon prolongée.

2 Les réductions des primes sont fixées de telle manière que les subsides annuels de
la Confédération et des cantons au sens de l'art. 66 soient en principe versés intégralement.

3 Les cantons veillent, lors de l'examen des conditions d'octroi, à ce que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande de l'assuré. Après avoir déterminé le cercle des ayants
droit, les cantons veillent également à ce que les montants versés au titre de la 87

Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 2305 2311; FF 1999 727). Voir aussi l'al. 2 des disp. fin. de
cette modification, à la fin du présent texte.

Assurance-maladie

832.10

réduction des primes le soient de manière à ce que les ayants droit n'aient pas à
satisfaire à l'avance à leur obligation de payer les primes.

4 Les cantons informent régulièrement les assurés de leur droit à la réduction des
primes.

5 Les assureurs sont tenus à une collaboration qui s'étende au-delà de la disposition
prévue à l'art. 82, al. 3, pour autant que les cantons les indemnisent équitablement.

6 Les cantons donnent à la Confédération des informations rendues anonymes relatives aux assurés bénéficiaires, afin qu'elle puisse examiner si les buts de politique
sociale ont été atteints. Le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires.

a90 Réduction des primes par les cantons en faveur des assurés
qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne,
en Islande ou en Norvège Les cantons accordent une réduction des primes aux assurés de condition économique modeste désignées ci-après qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège, soit: a.

aux frontaliers ainsi qu'aux membres de leur famille; b.

aux membres de la famille des personnes titulaires d'une autorisation
d'établissement, d'une autorisation de séjour ou d'une autorisation de séjour
de courte durée en Suisse; c.

aux personnes qui perçoivent une prestation de l'assurance-chômage suisse
et aux membres de leur famille.

Art. 66

Subsides de la Confédération et des cantons 1 La Confédération accorde aux cantons des subsides annuels destinés à réduire les
primes au sens des art. 65 et 65a.91 2 Ces subsides sont fixés par arrêté fédéral simple valable quatre ans, compte tenu de
l'évolution des coûts de l'assurance obligatoire des soins et de la situation financière
de la Confédération.

3 Le Conseil fédéral fixe la part qui revient à chaque canton d'après sa population
résidente, sa capacité financière et le nombre des assurés visés à l'art. 65a, let. a.92 90

Nouvelle teneur selon le le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le
1er juin 2002 (RO 2002 858 861; FF 2000 3751).

Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002
(RO 2002 858 861; FF 2000 3751).

Loi fédérale

832.10

4 Le Conseil fédéral fixe, selon leur capacité financière, le complément minimum
que les cantons doivent apporter. L'apport global des cantons correspond, au minimum, à la moitié des subsides fédéraux.

5 Un canton peut diminuer de 50 pour cent au maximum la contribution à laquelle il
est tenu selon l'al. 4, lorsque la réduction des primes des assurés de condition économique modeste est garantie. Le subside fédéral alloué à ce canton est alors réduit
dans la même mesure. Le Conseil fédéral peut édicter des dispositions à ce sujet.

6 Le Conseil fédéral peut autoriser les cantons à reporter à l'exercice annuel suivant
les différences annuelles entre le montant des subsides cantonaux et fédéraux et
celui des subventions versées.93
a94 Réduction des primes par la Confédération en faveur des assurés qui
résident dans un Etat membre de la Communauté européenne, en
Islande ou en Norvège95 1 La Confédération accorde une réduction des primes aux assurés de condition économique modeste qui résident dans un Etat membre de la Communauté européenne,
en Islande ou en Norvège et qui touchent une rente suisse ainsi qu'aux membres de
leur famille.96

2 La Confédération assume le financement des subsides destinés à la réduction des
primes des assurés visés à l'al. 1.

3 Le Conseil fédéral règle la procédure.

Titre 3

Assurance facultative d'indemnités journalières

Art. 67

Adhésion

1 Toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de
quinze ans révolus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance
d'indemnités journalières avec un assureur au sens de l'art. 68.

2 Elle peut, à cet effet, choisir un autre assureur que celui de l'assurance obligatoire
des soins.

Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000, en vigueur depuis le 1er juin 2002
(RO 2002 858 861; FF 2000 3751).

Assurance-maladie

832.10

3 L'assurance d'indemnités journalières peut être conclue sous la forme d'une assurance collective. Les assurances collectives peuvent être conclues par des: a.

employeurs, pour leurs travailleurs ou pour eux-mêmes; b.

organisations d'employeurs ou des associations professionnelles, pour leurs
membres et les travailleurs de leurs membres; c.

organisations de travailleurs, pour leurs membres.

Art. 68

Assureurs

1 Les assureurs au sens de l'art. 11 doivent admettre, dans les limites de leur rayon
d'activité territorial, toute personne en droit de s'assurer.

2 Le département reconnaît aussi les caisses-maladie qui limitent leur activité à l'assurance d'indemnités journalières en faveur des membres d'une entreprise ou d'une
association professionnelle, pour autant qu'elles remplissent les conditions des
art. 12 et 13 qui les concernent.

3 Les art. 11 à 16 sont applicables par analogie.97

Art. 69

Réserve d'assurance

1 Les assureurs peuvent exclure de l'assurance, par une clause de réserve, les maladies existant au moment de l'admission. Il en va de même pour les maladies antérieures si, selon l'expérience, une rechute est possible.

2 Les réserves sont caduques au plus tard après cinq ans. Avant l'échéance de ce
délai, l'assuré peut fournir la preuve que la réserve n'est plus justifiée.

3 La réserve n'est valable que si elle est communiquée par écrit à l'assuré et qu'elle
précise le début et la fin de sa validité ainsi que le type de maladie qu'elle concerne.

4 Les al. 1 à 3 sont applicables par analogie en cas d'augmentation du montant des
indemnités journalières et de réduction du délai d'attente.

Art. 70

Changement d'assureur 1 Le nouvel assureur n'a pas le droit d'instituer de nouvelles réserves si l'assuré a
changé d'assureur parce que: a.

ses rapports de travail ou la fin de ceux-ci l'exigent ou b.

qu'il sort du rayon d'activité de son assureur antérieur ou c.

que son assureur ne pratique plus l'assurance-maladie sociale.

2 Le nouvel assureur peut maintenir en vigueur, jusqu'à l'échéance du délai initial,
des réserves instaurées par l'ancien assureur.

Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

Loi fédérale

832.10

3 L'ancien assureur doit faire en sorte que l'assuré soit renseigné par écrit sur son
droit de libre passage. S'il omet de le faire, la couverture d'assurance auprès de lui
subsiste. L'assuré doit faire valoir son droit au libre passage dans les trois mois qui
suivent la réception de la communication.

4 Le nouvel assureur doit, sur demande de l'assuré, continuer d'assurer les indemnités journalières pour le même montant que précédemment. Il peut, à cet effet, imputer les indemnités journalières touchées auprès de l'ancien assureur sur la durée du
droit aux prestations au sens de l'art. 72.

Art. 71

Sortie de l'assurance collective 1 Lorsqu'un assuré sort de l'assurance collective parce qu'il cesse d'appartenir au
cercle des assurés défini par le contrat ou parce que le contrat est résilié, il a le droit
de passer dans l'assurance individuelle de l'assureur. Si, dans l'assurance individuelle, l'assuré ne s'assure pas pour des prestations plus élevées, de nouvelles réserves ne peuvent être instituées; l'âge d'entrée déterminant dans le contrat collectif est
maintenu.

2 L'assureur doit faire en sorte que l'assuré soit renseigné par écrit sur son droit de
passage dans l'assurance individuelle. S'il omet de le faire, l'assuré reste dans
l'assurance collective. L'assuré doit faire valoir son droit de passage dans les trois
mois qui suivent la réception de la communication.

Art. 72

Prestations

1 L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières assurées. Ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la
maternité.

2 Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA98).99 A défaut d'accord contraire, le droit prend naissance le troisième jour qui suit le début de la maladie. Le
versement des prestations peut être différé moyennant une réduction correspondante
du montant de la prime. Lorsque la naissance du droit à l'indemnité journalière est
subordonnée à un délai d'attente convenu entre les parties, durant lequel
l'employeur est tenu de verser le salaire, ce délai peut être déduit de la durée minimale du versement de l'indemnité journalière.

3 Les indemnités journalières doivent être versées, pour une ou plusieurs maladies,
durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours. L'art. 67 LPGA n'est pas
applicable.100

RS 830.1

Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale
du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

100 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

Assurance-maladie

832.10

4 En cas d'incapacité partielle de travail, une indemnité journalière réduite en conséquence est versée pendant la durée prévue à l'al. 3. La couverture d'assurance est
maintenue pour la capacité de travail résiduelle.

5 Lorsque les indemnités journalières sont réduites par suite d'une surindemnisation
au sens de l'art. 78 de la présente loi et de l'art. 69 LPGA, la personne atteinte d'une
incapacité de travail a droit à l'équivalent de 720 indemnités journalières complètes.101 Les délais relatifs à l'octroi des indemnités journalières sont prolongés en
fonction de la réduction.

6 L'art. 19, al. 2, LPGA n'est applicable que lorsque l'employeur a participé au
financement de l'assurance d'indemnités journalières. Sont réservés d'autres arrangements contractuels.102

Art. 73

Coordination avec l'assurance-chômage 1 Les chômeurs atteints d'une incapacité de travail (art. 6 LPGA103) supérieure à
50 % reçoivent des indemnités journalières entières et ceux qui sont atteints d'une
incapacité de travail de plus de 25 %, mais de 50 % au maximum, des demi-indemnités journalières lorsqu'en vertu de leurs conditions d'assurance ou d'arrangements
contractuels les assureurs versent, en principe, des prestations pour un même taux
d'incapacité de travail.104 2 Les chômeurs assurés peuvent prétendre, moyennant une adaptation équitable des
primes, à la transformation de leur ancienne assurance en une assurance dont les
prestations sont versées dès le 31e jour, sous garantie du montant des anciennes
indemnités journalières et sans prendre en considération l'état de santé au moment
de la transformation.

Art. 74

Indemnités journalières en cas de maternité 1 En cas de grossesse et d'accouchement, les assureurs doivent verser les indemnités
journalières assurées si, lors de l'accouchement, l'assurée était au bénéfice d'une
assurance depuis au moins 270 jours sans interruption de plus de trois mois.

2 Les indemnités journalières doivent être versées pendant 16 semaines, dont au
moins 8 après l'accouchement. Elles ne peuvent être imputées sur la durée prévue à
l'art. 72, al. 3, et doivent être allouées même si cette durée est expirée.

101 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

102 Introduit par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

103

RS 830.1

104 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

Loi fédérale

832.10

Art. 75

Système financier et présentation des comptes 1 L'assurance d'indemnités journalières est financée d'après le système de la répartition des dépenses. Les assureurs constituent des réserves suffisantes afin de supporter les coûts afférents aux maladies déjà survenues et de garantir leur solvabilité à
long terme. Au surplus, les al. 2 à 4 de l'art. 60 sont applicables par analogie.

2 Si l'assureur applique dans l'assurance collective un tarif des primes qui diffère de
celui de l'assurance individuelle, il doit tenir des comptes distincts pour l'assurance
individuelle et l'assurance collective.

Art. 76

Primes des assurés

1 L'assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Il perçoit des primes
égales s'il s'agit de prestations assurées égales.

2 Si un délai d'attente est applicable au versement de l'indemnité journalière, l'assureur doit réduire les primes de manière correspondante.

3 L'assureur peut échelonner les primes d'après l'âge d'entrée et selon les régions.

4 L'art. 61, al. 2 et 4, est applicable par analogie.

5 Le Conseil fédéral peut édicter des dispositions plus détaillées sur la réduction des
primes au sens de l'al. 2 et leur échelonnement au sens de l'al. 3.

Art. 77

Primes de l'assurance collective Dans l'assurance collective, les assureurs peuvent prévoir des primes qui diffèrent
de celles de l'assurance individuelle. Leurs montants doivent être fixés de manière à
ce que l'assurance collective soit au moins autonome.

Titre 4105
Dispositions particulières sur la coordination, la responsabilité et
le recours

Art. 78

Coordination des prestations Le Conseil fédéral peut régler la coordination des indemnités journalières; il veille à
ce que les prestations de l'assurance-maladie sociale ou leur concours avec celles
d'autres assurances sociales ne conduisent pas à la surindemnisation des assurés ou
des fournisseurs de prestations, notamment en cas d'hospitalisation.

105 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

Assurance-maladie

832.10

a Responsabilité pour dommages L'institution commune, les assurés et les tiers doivent faire valoir leurs prétentions
en réparation au sens de l'art. 78 LPGA106 auprès de l'assureur, qui statue sur cellesci par voie de décision.

Art. 79

Limitation du droit de recours La limitation du droit de recours visée à l'art. 75, al. 2, LPGA107 n'est pas appli-cable.

Titre 5
Dispositions particulières sur la procédure et les voies de droit et
dispositions pénales108

Art. 80

Procédure simplifiée109 1 Les prestations d'assurance sont allouées selon la procédure simplifiée prévue par
l'art. 51 LPGA110. En dérogation à l'art. 49, al. 1, LPGA, cette règle s'applique
également aux prestations importantes.111 2 ...112

3 Il ne peut subordonner la communication de sa décision à l'obligation d'épuiser la
voie interne de recours qu'il a prévue.

Art. 81

113

Art. 82

114
Assistance administrative dans des cas particuliers En dérogation à l'art. 33 LPGA115, les assureurs fournissent gratuitement à la
demande des autorités compétentes les renseignements et les documents nécessaires à: 106

RS 830.1

107

RS 830.1

108 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

109 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

110

RS 830.1

111 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

112 Abrogé par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (RS 830.1).

113

Abrogé par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des
assurances sociales (RS 830.1).

114 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1

er janv. 2003 (RO 2002 3453 3470; FF 2002 763).

115

RS 830.1

Loi fédérale

832.10

l'exercice de l'action récursoire prévue à l'art. 41, al. 3; b.

la fixation de la réduction des primes.

Art. 83

116

Art. 84

117
Traitement de données personnelles Les organes chargés d'appliquer la présente loi ou d'en contrôler ou surveiller l'exécution sont habilités à traiter et à faire traiter les données personnelles, y compris les
données sensibles et les profils de la personnalité, qui leur sont nécessaires pour
accomplir les tâches que leur assigne cette loi, notamment pour: a.

veiller au respect de l'obligation de s'assurer; b.

calculer et percevoir les primes; c.

établir le droit aux prestations, les calculer, les allouer et les coordonner avec
celles d'autres assurances sociales; d.

établir le droit à des réductions de primes au sens de l'art. 65, les calculer et
les verser;

faire valoir une prétention récursoire contre le tiers responsable; f.

surveiller l'exécution de la présente loi; g.

établir des statistiques.

a118 Communication de données 1 Dans la mesure où aucun intérêt privé prépondérant ne s'y oppose, les organes
chargés d'appliquer la présente loi ou d'en contrôler ou surveiller l'application peuvent communiquer des données, en dérogation à l'art. 33 LPGA119: a.

à d'autres organes chargés d'appliquer la présente loi ou d'en contrôler ou
surveiller l'exécution, lorsqu'elles sont nécessaires à l'accomplissement des
tâches que leur assigne la présente loi; b.

aux organes d'une autre assurance sociale, lorsque, en dérogation à l'art. 32,
al. 2, LPGA, l'obligation de les communiquer résulte d'une loi fédérale; c.

aux autorités compétentes en matière d'impôt à la source, conformément aux
art. 88 et 100 de la loi fédérale du 14 décembre 1990 sur l'impôt fédéral
direct120 et aux dispositions cantonales correspondantes; 116

Abrogé par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des
assurances sociales (RS 830.1).

117

Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 juin 2000, en vigueur depuis le
1er janv. 2001 (RO 2000 2755; FF 2000 219).

118

Introduit par le ch. I de la LF du 23 juin 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 2755; FF 2000 219).

119

RS 830.1

120 RS

642.11

Assurance-maladie

832.10

aux organes de la statistique fédérale, conformément à la loi du 9 octobre
1992 sur la statistique fédérale121; e.

aux organismes chargés d'établir des statistiques servant à l'exécution de la
présente loi, lorsque les données sont nécessaires à l'accomplissement de
cette tâche et que l'anonymat des assurés est garanti; f.

aux autorités cantonales compétentes, s'agissant des données visées à l'art.
21, al. 4, qui sont nécessaires à la planification des hôpitaux et des établissements médico-sociaux; g.

aux autorités d'instruction pénale, lorsqu'il s'agit de dénoncer ou de prévenir un crime; h.

dans des cas d'espèce et sur demande écrite et motivée:
1.

aux autorités compétentes en matière d'aide sociale, lorsqu'elles leur
sont nécessaires pour fixer ou modifier des prestations, en exiger la restitution ou prévenir des versements indus; 2.

aux tribunaux civils, lorsqu'elles leur sont nécessaires pour régler un
litige relevant du droit de la famille ou des successions; 3.

aux tribunaux pénaux et aux organes d'instruction pénale, lorsqu'elles
leur sont nécessaires pour établir les faits en cas de crime ou de délit; 4.

aux offices des poursuites, conformément aux art. 91, 163 et 222 de la
loi fédérale du 11 avril 1889 sur la poursuite pour dettes et la
faillite122.123

2 ...124

3 En dérogation à l'art. 33 LPGA, les données d'intérêt général qui se rapportent à
l'application de la présente loi peuvent être publiées. L'anonymat des assurés doit
être garanti.125

4 En dérogation à l'art. 33 LPGA, les assureurs sont habilités à communiquer des
données aux autorités d'aide sociale ou aux autorités cantonales compétentes en cas
de retard de paiement, lorsque, après une sommation infructueuse, l'assuré ne paie
pas les primes ou les participations aux coûts échues.126 5 Dans les autres cas, des données peuvent être communiquées à des tiers, en dérogation à l'art. 33 LPGA:127 121 RS

431.01

122 RS

281.1

123 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1

er janv. 2003 (RO 2002 3453 3470; FF 2002 763).

124 Abrogé par le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002 (RO 2002 3453; FF 2002 763).

125 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1

er janv. 2003 (RO 2002 3453 3470; FF 2002 763).

126 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1

er janv. 2003 (RO 2002 3453 3470; FF 2002 763).

127 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1

er janv. 2003 (RO 2002 3453 3470; FF 2002 763).

Loi fédérale

832.10

s'agissant de données non personnelles, lorsqu'un intérêt prépondérant le
justifie;

s'agissant de données personnelles, lorsque la personne concernée y a, en
l'espèce, consenti par écrit ou, s'il n'est pas possible d'obtenir son consentement, lorsque les circonstances permettent de présumer qu'il en va de
l'intérêt de l'assuré.

6 Seules les données qui sont nécessaires au but en question peuvent être communiquées.

7 Le Conseil fédéral règle les modalités de la communication et l'information de la
personne concernée.

8 Les données sont communiquées en principe par écrit et gratuitement. Le Conseil
fédéral peut prévoir la perception d'émoluments pour les cas nécessitant des travaux
particulièrement importants.

...128

Art. 85

129

Opposition (art. 52 LPGA130) L'assureur ne peut subordonner la communication de sa décision sur opposition à
l'obligation d'épuiser une voie interne de recours.

Art. 86

131

Recours (art. 56 LPGA132) L'assureur ne peut subordonner le droit de l'assuré de s'adresser au tribunal cantonal des assurances à l'obligation d'épuiser une voie interne de recours.

Art. 87

133

Litiges entre assureurs En cas de litige entre assureurs, le tribunal des assurances du canton du siège de
l'assureur défendeur est compétent.

128 Abrogé par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (RS 830.1).

129 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

130

RS 830.1

131 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

132

RS 830.1

133 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

Assurance-maladie

832.10

Art. 88

134

Art. 89

Tribunal arbitral cantonal 1 Les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal
arbitral.

2 Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du
canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent.

3 Le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l'assuré (système du tiers garant, art. 42, al. 1); en pareil cas, l'assureur représente, à ses
frais, l'assuré au procès.

4 Les cantons désignent le tribunal arbitral. Il se compose d'un président neutre et de
représentants en nombre égal des assureurs d'une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d'autre part. Les cantons peuvent confier les tâches du tribunal
arbitral au tribunal cantonal des assurances complété, dans ce cas, par un représentant de chacune des parties.

5 Les cantons fixent la procédure qui doit être simple et rapide. Le tribunal arbitral
établit avec la collaboration des parties les faits déterminants pour la solution du
litige; il administre les preuves nécessaires et les apprécie librement.

6 Les jugements contiennent les motifs retenus, l'indication des voies de recours et
les noms des membres du tribunal; ils sont communiqués par écrit.

Art. 90

Commission fédérale de recours en matière de liste des spécialités 1 Les décisions concernant l'admission sur la liste des spécialités (art. 52, al. 1,
let. b) peuvent faire l'objet d'un recours devant la commission fédérale de recours en
matière de liste des spécialités.

2 ...135

a136 Commission fédérale de recours en matière d'assurance-vieillesse,
survivants et invalidité pour les personnes résidant à l'étranger En dérogation à l'art. 58, al. 2, LPGA137, les décisions et les décisions sur opposition de l'Institution commune prises en vertu de l'art. 18, al. 2bis et 2ter, peuvent faire
l'objet d'un recours devant la Commission fédérale de recours en matière d'assurance-vieillesse, survivants et invalidité pour les personnes résidant à l'étranger.
Celle-ci statue également sur les recours contre les décisions de l'Institution commune prises en vertu de l'art. 18, al. 2quinquies.

134 Abrogé par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (RS 830.1).

135

Abrogé par le ch. I de la LF du 24 mars 2000 (RO 2000 2305; FF 1999 727) 136

Introduit par le ch. I de la LF du 6 oct. 2000 (RO 2002 858; FF 2000 3751). Nouvelle
teneur selon le ch. I 11 de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1 er

janv. 2003 (RO 2002 3472 3474; FF 2002 763).

137 RS

830.1

Loi fédérale

832.10

Art. 91

138

Tribunal fédéral des assurances Les jugements rendus par un tribunal cantonal arbitral, par la Commission fédérale
de recours en matière de liste des spécialités ou par la Commission fédérale de
recours en matière d'assurance-vieillesse, survivants et invalidité pour les personnes
résidant à l'étranger peuvent être attaqués devant le Tribunal fédéral des assurances,
conformément à la loi fédérale du 16 décembre 1943 d'organisation judiciaire139.

...140

Art. 92

Délits

Sera puni de l'emprisonnement pour six mois au plus ou d'une amende, à moins
qu'il ne s'agisse d'un crime ou d'un délit passible d'une peine plus lourde prévue
par le code pénal141, quiconque: a.

se sera dérobé, partiellement ou totalement, à l'obligation de s'assurer, par
des indications fausses ou incomplètes ou de toute autre manière; b.

aura obtenu pour lui-même ou pour autrui, sur la base de la présente loi, une
prestation qui ne lui revient pas, par des indications fausses ou incomplètes
ou de toute autre manière; c.

aura, en sa qualité d'organe d'exécution au sens de la présente loi, violé ses
obligations, notamment celle de garder le secret, ou aura abusé de sa fonction au détriment d'un tiers, pour se procurer un avantage ou pour procurer à
un tiers un avantage illicite; d.142 ne répercutera pas les avantages au sens de l'art. 56, al. 3.

Art. 93

Contraventions

Sera puni des arrêts ou de l'amende, quiconque, intentionnellement: a.

aura fourni, en violation de son obligation de renseigner, des renseignements
inexacts ou refusé de fournir des renseignements; b.143 se sera soustrait au devoir d'assistance administrative visé à l'art. 32 LPGA144 et à l'art. 82 de la présente loi; 138 Nouvelle teneur selon le ch. I 11 de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1

er janv. 2003 (RO 2002 3472 3474; FF 2002 763).

139 RS

173.110

140 Tit. sans objet.

141

RS 311.0

142

Introduite par le ch. II 8 de l'annexe à la loi du 15 déc. 2000 sur les produits
thérapeutiques, en vigueur depuis le 1er janv. 2002 (RS 812.21).

143 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RS 830.1).

144

RS 830.1

Assurance-maladie

832.10

se sera opposé à un contrôle ordonné par l'autorité de surveillance ou l'aura
rendu impossible de toute autre manière; d.145 aura violé l'interdiction posée à l'art. 62, al. 2bis, ou 64, al. 8.

a146 Inobservation de prescriptions d'ordre 1 Les assureurs, les réassureurs et l'institution commune seront punis d'une amende
de 5000 francs au plus lorsque, intentionnellement ou par négligence, ils auront: a.

entravé l'exécution de l'obligation de s'assurer (art. 4 à 7); b.

contrevenu aux obligations et aux instructions visées aux art. 21 à 23; c.

violé les dispositions relatives au système financier et à la présentation des
comptes (art. 60);

violé les dispositions relatives aux primes des assurés (art. 61 à 63); e.

violé les dispositions relatives à la participation aux coûts (art. 64); f.

entravé l'application des conventions internationales de sécurité sociale.

2 En dérogation à l'art. 79 LPGA147, l'office poursuit et juge ces infractions en vertu
de la loi fédérale du 22 mars 1974 sur le droit pénal administratif148.149

Art. 94

Infractions commises dans la gestion d'une entreprise Les art. 6 et 7 de la loi fédérale sur le droit pénal administratif150 sont applicables.

Art. 95

151

145

Introduite par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

146

Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

147 RS

830.1

148

RS 313.0

149 Nouvelle teneur selon le ch. I de l'O de l'Ass. féd. du 21 juin 2002, en vigueur depuis le 1

er janv. 2003 (RO 2002 3453 3470; FF 2002 763).

150

RS 313.0

151 Abrogé par le ch. 11 de l'annexe à la LF du 6 oct. 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (RS 830.1).

Loi fédérale

832.10

Titre 6152

Relation avec le droit européen
a153 Sont également applicables aux personnes visées à l'art. 2 du Règlement
no 1408/71154 en ce qui concerne les prestations prévues à l'art. 4 dudit règlement
tant qu'elles sont comprises dans le champ d'application matériel de la présente loi: a.

l'Accord du 21 juin 1999 entre, d'une part, la Confédération suisse et,
d'autre part, la Communauté européenne et ses Etats membres sur la libre
circulation des personnes155, son annexe II et les Règlements nos 1408/71 et
574/72156 dans leur version adaptée157; b.

l'Accord du 21 juin 2001 amendant la Convention instituant l'Association
européenne de libre-échange158, son annexe O, l'appendice 2 de l'annexe O
et les Règlements nos 1408/71 et 574/72 dans leur version adaptée159.

Titre 7160

Dispositions finales Chapitre 1

Exécution

Art. 96

Le Conseil fédéral est chargé de l'exécution de la présente loi. Il édicte des dispositions à cet effet.

152

153

154

Règlement (CEE) no 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971 relatif à l'application des
régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés et à leur famille qui se déplacent à
l'intérieur de la Communauté (JO no L 149 du 5 juillet 1971) (codifié par le Règlement
(CE) no 118/97 du Conseil, du 2 déc. 1996 (JO no L 28 du 30 janv. 1997);
modifié en dernier lieu par le Règlement (CE) no 307/1999 du Conseil, du 8 fév. 1999
(JO no L 38 du 12 fév. 1999).

155

RS 0.142.112.681 156

Règlement (CEE) no 574/72 du Conseil du 21 mars 1972 relatif à l'application du
Règlement (CEE) 1408/71 (JO no L 74 du 27 mars 1972) (également codifié par le
Règlement (CE) no 118/97 du Conseil, du 2 déc. 1996 (JO no L 28 du
30 janv. 1997); modifié en dernier lieu par le Règlement (CE) no 307/1999 du Conseil,
du 8 fév. 1999 (JO no L 38 du 12 fév. 1999).

157

RS 0.831.109.268.1/.11. Une version consolidée provisoire des Règlements (CEE)
nos 1408/71 et 574/72, y compris les modifications introduites par le Règlement (CE)
no 307/1999 du Conseil, peut être obtenue à l'Office fédéral des assurances sociales,
3003 Berne. Seule fait foi la version publiée dans le Journal Officel des CE.

158

RS 0.632.31; FF 2001 4792 159

RS 0.831.106.1/.11 160 Anciennement Titre 6.

Assurance-maladie

832.10

Chapitre 2

Dispositions transitoires

Art. 97

Dispositions cantonales 1 Les cantons édictent les dispositions d'exécution de l'art. 65 avant l'entrée en
vigueur de la présente loi. Le Conseil fédéral fixe la date à laquelle ils doivent avoir
édicté les autres dispositions d'exécution.

2 Lorsqu'il ne peut édicter à temps les dispositions définitives, pour l'art. 65, le gouvernement cantonal peut arrêter une réglementation provisoire.

Art. 98

Poursuite de la pratique de l'assurance par les caisses-maladie
reconnues

1 Les caisses-maladie reconnues selon la loi fédérale du 13 juin 1911161 et qui veulent continuer de pratiquer l'assurance-maladie conformément à la présente loi doivent le communiquer à l'office au plus tard six mois avant l'entrée en vigueur de la
loi. Elles doivent simultanément lui soumettre les tarifs des primes de l'assurance
obligatoire des soins et de l'assurance facultative d'indemnités journalières pour approbation, conformément aux art. 61, al. 4, et 76, al. 4, de la loi.

2 Les caisses dont le domaine d'activité se limitait d'après l'ancien droit à une entreprise ou à une association professionnelle peuvent continuer de pratiquer l'assurance
d'indemnités journalières dans le cadre restreint précité. Elles doivent l'indiquer
dans leur communication au sens de l'al. 1.

3 Le Conseil fédéral édicte des dispositions sur la répartition de la fortune existante
des caisses-maladie entre les branches d'assurance qu'elles continuent à pratiquer
sur la base du nouveau droit.

Art. 99

Renonciation à la pratique de l'assurance-maladie sociale 1 Les caisses-maladie qui renoncent à pratiquer l'assurance-maladie conformément à
la présente loi cessent d'être reconnues dès son entrée en vigueur. Elles doivent en
informer par écrit leurs membres et l'office au plus tard six mois avant l'entrée en
vigueur de la présente loi.

2 Lesdites caisses doivent se dissoudre si elles n'ont pas obtenu, lors de l'entrée en
vigueur de la présente loi, l'agrément de pratiquer des assurances au sens de la
LSA162. La pratique de l'assurance d'indemnités journalières limitée à une entreprise ou à une association professionnelle est réservée. Après avoir consulté l'Office
fédéral des assurances privées, l'office décide de la part de la fortune de ces caisses à
utiliser conformément à l'al. 3.

3 Si la fortune d'une caisse dissoute n'est pas transférée, lors d'une fusion, à un autre
assureur au sens de l'art. 11, un excédent de fortune éventuel constaté dans les cais161

[RS 8 283]

162

RS 961.01

Loi fédérale

832.10

ses organisées selon le droit privé revient au fonds couvrant les cas d'insolvabilité
de l'institution commune (art. 18).

Art. 100

Autres assureurs

Les assureurs au sens de l'art. 11, let. b, qui veulent pratiquer l'assurance-maladie
sociale lors de l'entrée en vigueur de la loi, doivent envoyer leur demande d'autorisation, accompagnée des pièces nécessaires, à l'office au plus tard six mois avant
l'entrée en vigueur de la présente loi.

Art. 101

Fournisseurs de prestations et médecins-conseils 1 Les médecins, pharmaciens, chiropraticiens, sages-femmes, le personnel paramédical et les laboratoires qui, d'après l'ancien droit, étaient autorisés à exercer leur
activité à la charge de l'assurance-maladie sont également admis comme fournisseurs de prestations selon le nouveau droit.

2 Les établissements ou leurs divisions qui étaient réputés établissements hospitaliers
d'après l'ancien droit sont également admis comme fournisseurs de prestations conformément au nouveau droit, tant que le canton n'a pas élaboré la liste des hôpitaux
et des établissements médico-sociaux prévue à l'art. 39, al. 1, let. e. L'obligation des
assureurs d'allouer des prestations et le montant de la rémunération découlent, jusqu'à une date que le Conseil fédéral fixera, des conventions ou tarifs en vigueur jusqu'alors.

3 Les médecins-conseils qui, sous l'ancien droit, exerçaient pour un assureur (art. 11
à 13) peuvent, sous le nouveau droit, être chargés par les assureurs ou leurs fédérations des tâches définies à l'art. 57. Les al. 3 à 8 de l'art. 57 sont aussi applicables
dans ces cas.

Art. 102

Rapports d'assurance existants 1 Si des caisses reconnues continuent de pratiquer, d'après le nouveau droit, des
assurances de soins et d'indemnités journalières qu'elles avaient pratiqué selon l'ancien droit, le nouveau droit s'applique à ces assurances dès l'entrée en vigueur de la
présente loi.

2 Les dispositions des caisses relatives aux prestations pour soins excédant le catalogue selon l'art. 34, al. 1, (prestations statutaires, assurances complémentaires)
doivent être adaptées au nouveau droit dans le délai d'une année dès l'entrée en
vigueur de la loi. Les droits et les obligations des assurés sont régis par l'ancien
droit tant que l'adaptation n'est pas effectuée. La caisse doit offrir à ses assurés des
contrats qui prévoient une couverture d'assurance ayant au moins la même étendue
que celle dont ils bénéficiaient jusqu'alors. Les périodes d'assurance accomplies
sous l'ancien droit sont prises en compte lors de la fixation des primes.

3 Les rapports d'assurance existant, selon l'ancien droit, avec des caisses qui perdent
leur reconnaissance et qui continuent de pratiquer l'assurance en tant qu'institution

Assurance-maladie

832.10

d'assurance au sens de la LSA163 (art. 99), sont caducs dès l'entrée en vigueur de la
présente loi. L'assuré peut toutefois demander le maintien de ses rapports d'assurance pour autant que l'institution d'assurance offre une assurance correspondante.

4 Les contrats existant, selon l'ancien droit, avec d'autres assureurs que les caissesmaladie reconnues pour des risques couverts par l'assurance obligatoire des soins
selon la présente loi sont caducs dès l'entrée en vigueur de celle-ci. Les primes
payées pour la période postérieure à l'entrée en vigueur de la loi seront restituées.
Les prestations d'assurance dues pour des accidents survenus avant l'entrée en
vigueur de la loi sont allouées d'après les anciens contrats.

5 Les contrats existant, selon l'ancien droit, avec d'autres assureurs que les caisses
reconnues pour des risques couverts par l'assurance facultative d'indemnités journalières selon la présente loi peuvent, dans le délai d'une année dès l'entrée en
vigueur de celle-ci, être adaptés au nouveau droit si le preneur d'assurance le
demande et si l'assureur pratique l'assurance facultative d'indemnités journalières
au sens de la présente loi.

Art. 103

Prestations d'assurance 1 Les prestations d'assurance pour les traitements effectués avant l'entrée en vigueur
de la présente loi sont allouées d'après l'ancien droit.

2 Les indemnités journalières dont le versement est en cours lors de l'entrée en
vigueur de la présente loi et qui résultent de l'assurance d'indemnités journalières
auprès de caisses reconnues devront encore être allouées pendant deux ans au plus,
conformément aux dispositions de l'ancien droit sur la durée des prestations.

Art. 104

Conventions tarifaires 1 L'entrée en vigueur de la présente loi ne rend pas caduques les conventions tarifaires existantes. Le Conseil fédéral fixe la date jusqu'à laquelle celles-ci doivent être
adaptées au nouveau droit.

2 Les assureurs qui commencent de pratiquer l'assurance-maladie sociale sous le
nouveau droit ont le droit d'adhérer aux conventions tarifaires passées sous l'ancien
droit par des fédérations de caisses (art. 46, al. 2).

3 Le Conseil fédéral fixe la date à partir de laquelle les hôpitaux et les établissements
médico-sociaux doivent satisfaire à l'art. 49, al. 6 et 7.

a164 Prise en charge des coûts des soins ambulatoires, des soins
à domicile et des soins dans les établissements médico-sociaux 1 Tant qu'aucune base de calcul des tarifs n'est établie en commun par les fournisseurs de prestations et les assureurs au sujet des prestations de soins fournies par des 163

RS 961.01

164

Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Loi fédérale

832.10

infirmiers ainsi que par des organisations de soins et d'aide à domicile, soit de
manière ambulatoire, soit à domicile, le département peut déterminer par voie d'ordonnance dans quelle mesure les prestations doivent être prises en charge.

2 Tant que les coûts des prestations des établissements médico-sociaux ne sont pas
calculés selon une méthode uniforme (art. 49, al. 6, et art. 50), le département peut
déterminer, par voie d'ordonnance, dans quelles proportions ces prestations doivent
être prises en charge.

Art. 105

Compensation des risques 1 Les assureurs dont les effectifs de femmes et de personnes âgées assurées sont inférieurs à la moyenne de l'ensemble des assureurs doivent verser une contribution à
l'institution commune (art. 18) en faveur des assureurs dont les effectifs de femmes
et de personnes âgées assurées dépassent cette moyenne; cette contribution est destinée à compenser entièrement les différences moyennes des frais entre les groupes de
risques déterminants.

2 La comparaison s'effectue, par canton et pour chaque assureur, sur la base de l'effectif des assurés.

3 L'institution commune procède à la compensation des risques entre assureurs pour
chaque canton.

4 La compensation des risques est limitée à une durée de dix ans dès l'entrée en
vigueur de la présente loi. Le Conseil fédéral édicte les dispositions relatives à la
compensation des risques de telle sorte que les assureurs soient incités à gérer
l'assurance de façon économique.

5 Le Conseil fédéral règle en outre: a.

la perception d'intérêts moratoires et le versement des intérêts rémunératoires; b.

le paiement de dommages-intérêts; c.

le délai au terme duquel l'institution commune peut refuser de procéder à un
nouveau calcul de la compensation des risques.165

Art. 106

Subsides fédéraux

1 Pour les quatre premières années qui suivent l'entrée en vigueur de la présente loi,
mais tout au plus jusqu'en 1999, les subsides fédéraux selon l'art. 66 s'élèvent à: a.

pour la première année: 1830 millions de francs b.

pour la deuxième année: 1940 millions de francs c.

pour la troisième année: 2050 millions de francs d.

pour la quatrième année: 2180 millions de francs.

165

Introduit par le ch. I de la LF du 24 mars 2000, en vigueur depuis le 1er janv. 2001
(RO 2000 2305 2311; FF 1999 727).

Assurance-maladie

832.10

2 Pour les quatre premières années qui suivent l'entrée en vigueur de la présente loi,
mais au plus tard jusqu'en 1999, le montant global que les cantons devront ajouter à
leur part du subside fédéral représentera: a.

pour la première année: 35 pour cent

pour la deuxième année: 40 pour cent

pour la troisième année: 45 pour cent

pour la quatrième année: 50 pour cent.

3 Pendant les six premières années suivant l'entrée en vigueur de la présente loi, le
Conseil fédéral, lorsqu'il fixe la part des subsides qui revient à chaque canton conformément à l'art. 66, al. 3, peut aussi prendre en considération la prime moyenne
pour l'assurance obligatoire des soins de chaque canton.166 Chapitre 3

Référendum et entrée en vigueur

Art. 107

1 La présente loi est sujette au référendum facultatif.

2 Le Conseil fédéral fixe la date de l'entrée en vigueur. Il peut raccourcir les délais
prévus aux art. 98, al. 1, 99, al. 1, et 100.

Date de l'entrée en vigueur: 1er janvier 1996167
Art. 11 à 14, 18, 61 al. 4, 76 al. 4, 97 à 104, 107 al. 2: 1er juin 1995168 Dispositions finales de la modification du 24 mars 2000169 1 Les contrats, accords ou droits statutaires mentionnés aux art. 7, al. 7, 62, al. 2bis,
et 64, al. 8, et touchés par la présente modification sont caducs dès l'entrée en
vigueur de celle-ci.

2 Les cantons édictent les dispositions d'exécution de l'art. 65 avant l'entrée en
vigueur de la présente modification. Lorsqu'il ne peut édicter à temps les dispositions définitives pour l'art. 65, le gouvernement cantonal peut arrêter une réglementation provisoire.

166 Introduit par le ch. I de la LF du 20 mars 1998, en vigueur depuis le 1er juillet 1999 (RO 1999 2043 2044; FF 1997 III 1181 IV 785).

167

Art. 1er de l'O du 12 avril 1995 (RS 832.101) 168

Art. 1er de l'O du 12 avril 1995 (RS 832.101) 169

RO 2000 2305 ; FF 1999 727

Loi fédérale

832.10

Annexe

Abrogation et modification de lois fédérales 1. La loi fédérale du 13 juin 1911 sur l'assurance-maladie170
est abrogée.

2. La loi du 23 juin 1978 sur la surveillance des assurances171

Abrogé

3. La loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance172

170

[RS 8 283; RO 1959 888, 1964 961, 1968 66, 1971 1461 ch. II art. 6 ch. 2, 1977 2249
ch. I 611, 1978 1836 annexe ch. 4, 1982 196 1676 annexe ch. 1 2184 art. 114,
1990 1091, 1991 362 ch. II 412, 1992 288 annexe ch. 37, 1995 511] 171

RS 961.01. Les modifications mentionnées ci-dessous sont insérées dans ladite loi.

172

RS 221.229.1. Les modifications mentionnées ci-dessous sont insérées dans ladite loi.

Assurance-maladie

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4. La loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents173

5. La loi fédérale du 19 mars 1965 sur les prestations complémentaires
à l'assurance-vieillesse, survivants et invalidité174 est modifiée
comme suit:

Disposition transitoire176 ...

6. La loi fédérale du 24 juin 1977 sur la compétence en matière
d'assistance des personnes dans le besoin177 (LAS) est modifiée
comme suit:

173

RS 832.20. Les modifications mentionnées ci-dessous sont insérées dans ladite loi.

174

RS 831.30

175

Cet art. a actuellement une nouvelle teneur.

176

Cette disposition a été abrogée.

177

RS 851.1. La modification mentionnée ci-dessous est insérée dans ladite loi.