Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts
Prozess
{T 7}
P 8/05
Urteil vom 14. Februar 2006
I. Kammer
Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Ferrari, Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Borella, Gerichtsschreiberin Hofer
Parteien
F.________, 1955, Beschwerdeführerin, vertreten
durch den Rechtsdienst für Behinderte, Bürglistrasse 11, 8002 Zürich,
gegen
Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen, Brauerstrasse 54, 9016 St. Gallen, Beschwerdegegnerin
Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen
(Entscheid vom 10. Januar 2005)
Sachverhalt:
A.
Die 1955 geborene F.________ ist Bezügerin von Ergänzungsleistungen. Sie reichte am 22. März 2004 der AHV-Zweigstelle X.________ eine Rechnung der Y.________, Private Hauspflege und Betreuung, Krankenpflege, vom 4. Februar 2004 im Betrag von Fr. 720.- ein, entsprechend 24 Stunden Haushalthilfe zu je Fr. 30.- im Monat Januar 2004. Gleichzeitig gab sie an, aus der Zusatzversicherung "Ambulant" der Krankenkasse Visana für die Haushalthilfe im selben Zeitraum Fr. 400.- erhalten zu haben. Für die restlichen Fr. 320.- beantragte sie sinngemäss Ergänzungsleistungen unter dem Titel Krankheits- und Behinderungskosten.
Mit Verfügung vom 6. April 2004 vergütete die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen F.________ Kosten für die Hilfe im Haushalt in der Höhe von Fr. 200.-. Dabei ging sie von ausgewiesenen Krankheitskosten von Fr. 600.- (24 Stunden zu je Fr. 25.-) abzüglich Anteil der Krankenkasse von Fr. 400.- aus. Auf Einsprache der Versicherten hin hielt sie mit Einspracheentscheid vom 12. August 2004 an ihrem Standpunkt fest.
B.
Beschwerdeweise liess F.________ beantragen, es seien ihr die ungedeckten Kosten von Fr. 320.- (24 Stunden Haushalthilfe zu je Fr. 13.35) auszurichten. Zudem seien ihr die Prämien für die Zusatzversicherung für private Haushalthilfe unter dem Titel Gewinnungskosten zurückzuerstatten. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die Beschwerde bezüglich der geltend gemachten Krankheits- und Behinderungskosten ab; soweit die Gewinnungskosten betreffend, trat es auf die Beschwerde nicht ein (Entscheid vom 10. Januar 2005).
C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt F.________ das Rechtsbegehren stellen, es sei ihr unter dem Titel Krankheits- und Behinderungskosten pro Stunde geleisteter Haushalthilfe ein Betrag von Fr. 13.35 zu vergüten.
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Am 11. August 2005 hat das Gericht beim Bundesamt für Sozialversicherung eine Stellungnahme eingeholt. Dieses liess sich am 20. September 2005 vernehmen, verzichtete jedoch darauf, einen Antrag zu stellen.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
1.1 Das kantonale Gericht hat die rechtlichen Grundlagen des Anspruchs auf Ergänzungsleistungen (Art. 2 Abs. 1 und Art. 3 ELG je in der ab 1. Januar 2003 geltenden Fassung), insbesondere der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 3d Abs. 1 und Abs. 2 ELG in Kraft seit 1. Januar 1998) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
1.2 Gemäss Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG (in der ab 1. Januar 1998 in Kraft stehenden Fassung) werden Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen vergütet. Der Bundesrat hat die ihm in Art. 3d Abs. 4 ELG eingeräumte Kompetenz zur Bezeichnung der Kosten, die nach Art. 3d Abs. 1 ELG vergütet werden können, an das Eidgenössische Departement des Innern delegiert (Art. 19
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
Art. 13
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
"1Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung, die infolge Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit notwendig ist und von öffentlichen oder gemeinnützigen Trägern erbracht wird, werden vergütet.
2Bei einem nach den Einkommens- oder Vermögensverhältnissen abgestuften Tarif wird nur der tiefste Tarif angerechnet.
3Pflege- und Betreuungskosten, die in einem öffentlichen oder gemeinnützigen Tagesheim, Tagesspital oder Ambulatorium entstanden sind, werden ebenfalls vergütet.
4Kosten für Leistungen privater Träger werden vergütet, soweit sie den Kosten öffentlicher oder gemeinnütziger Träger entsprechen.
5... (aufgehoben mit Änderung vom 17. November 2003).
6Ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt werden bis höchstens 4800 Franken pro Kalenderjahr vergütet, wenn die Hilfe von einer Person erbracht wird, welche:
a. nicht im gleichen Haushalt lebt; oder
b. nicht über eine anerkannte Spitex-Organisation eingesetzt wird.
7Bei einer Vergütung nach Absatz 6 werden Kosten bis 25 Franken pro Stunde berücksichtigt."
Nach Rz 5063.3 der vom Bundesamt für Sozialversicherung herausgegebenen Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL) in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung können Kosten von Spitex-Organisationen für hauswirtschaftliche Leistungen (Haushilfe) bis zu 25 Franken pro Stunde übernommen werden. Eine Vergütung der Kosten für hauswirtschaftliche Leistungen ist auch möglich, wenn der Spitex-Organisation die Anerkennung nach Art. 51
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 51 Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause - Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause werden zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: |
|
a | Sie sind nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen. |
b | Sie haben ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich festgelegt. |
c | Sie verfügen über das erforderliche Fachpersonal, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat. |
d | Sie verfügen über die für die Leistungserbringung notwendigen Einrichtungen. |
e | Sie weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach Artikel 58g erfüllen. |
2.
2.1 Zu unterscheiden ist zwischen häuslicher Krankenpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung (Haushalthilfe), wie sie die Beschwerdeführerin von der Y.________ in Anspruch genommen hat. Diese umfasst die notwendigen Arbeiten für die Ernährung, die Versorgung mit Wäsche und ähnliche Tätigkeiten, welche die Wirtschafts- und Lebensführung betreffen (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 114). Wie die Vorinstanz richtig festgehalten hat, fällt Haushalthilfe nicht in den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenversicherung (vgl. Art. 25 Abs. 2 lit. a
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 51 Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause - Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause werden zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: |
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a | Sie sind nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen. |
b | Sie haben ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich festgelegt. |
c | Sie verfügen über das erforderliche Fachpersonal, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat. |
d | Sie verfügen über die für die Leistungserbringung notwendigen Einrichtungen. |
e | Sie weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach Artikel 58g erfüllen. |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 51 Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause - Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause werden zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: |
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a | Sie sind nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen. |
b | Sie haben ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich festgelegt. |
c | Sie verfügen über das erforderliche Fachpersonal, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat. |
d | Sie verfügen über die für die Leistungserbringung notwendigen Einrichtungen. |
e | Sie weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach Artikel 58g erfüllen. |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 51 Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause - Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause werden zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: |
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a | Sie sind nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen. |
b | Sie haben ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich festgelegt. |
c | Sie verfügen über das erforderliche Fachpersonal, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat. |
d | Sie verfügen über die für die Leistungserbringung notwendigen Einrichtungen. |
e | Sie weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach Artikel 58g erfüllen. |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 51 Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause - Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause werden zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: |
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a | Sie sind nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen. |
b | Sie haben ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich festgelegt. |
c | Sie verfügen über das erforderliche Fachpersonal, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat. |
d | Sie verfügen über die für die Leistungserbringung notwendigen Einrichtungen. |
e | Sie weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach Artikel 58g erfüllen. |
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 51 Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause - Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause werden zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: |
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a | Sie sind nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen. |
b | Sie haben ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich festgelegt. |
c | Sie verfügen über das erforderliche Fachpersonal, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat. |
d | Sie verfügen über die für die Leistungserbringung notwendigen Einrichtungen. |
e | Sie weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach Artikel 58g erfüllen. |
S. 7 Erw. 4.2.2).
2.2 Die Versicherte hat eine Zusatzversicherung zur Krankenversicherung für ambulante Haushalthilfe nach VVG abgeschlossen, die während maximal 30 Tagen pro Kalenderjahr an die Haushalthilfe einen Beitrag von Fr. 50.- pro Tag und während maximal weiteren 30 Tagen pro Kalenderjahr einen Beitrag von Fr. 25.- leistet. Für die acht Tageseinsätze zu je drei Stunden im Januar 2004 hat diese Fr. 400.- (8 x Fr. 50.-) vergütet. Die Leistungen aus der Privatversicherung hat die Vorinstanz als grundsätzlich gegenüber den Ergänzungsleistungen anrechenbar bezeichnet, was von keiner Seite bestritten wird und sich auch nicht beanstanden lässt.
3.
3.1 Das kantonale Gericht hat erwogen, die Haushalthilfe, welche die Beschwerdeführerin beansprucht habe, sei durch eine anerkannte private Spitex-Organisation erbracht worden, was grundsätzlich nicht daran hindere, die Haushalthilfekosten durch die EL im Sinne von Art. 13 Abs. 6
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
hinausgehenden Betrag von Fr. 5.- pro Stunde habe die Versicherte selber zu tragen.
3.2 Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, die Verordnungsbestimmung lasse es zu, dass bei Erschöpfung der Leistungen aus der Zusatzversicherung der Mehrbetrag durch die EL zu begleichen sei, soweit er Fr. 25.- nicht übersteige. Dank der Privatversicherung seien nur Fr. 13.35 (Fr. 400.- : 24 Stunden = Fr. 16.65; Spitexkosten Fr. 30.- pro Stunde ./. Fr. 16.65 = Fr. 13.35) ungedeckt geblieben, welcher Betrag von der Ausgleichskasse zu übernehmen sei.
4.
Streitig ist somit, ob die von der Zusatzversicherung nach VVG geleisteten Fr. 400.- für den Monat Januar 2004 von den gesamten in diesem Monat für die Haushalthilfe entstandenen Kosten von Fr. 720.- abzuziehen sind, wovon die Versicherte ausgeht, oder von den Kosten, welche die EL bezahlt hätte, wenn keine Privatversicherung Leistungen erbracht hätte, mithin von Fr. 600.- (8 x 3 Stunden = 24 Stunden zu je Fr. 25.- = Fr. 600.-), was Verwaltung und Vorinstanz bejahen. Zu prüfen ist zunächst im Sinne der Auslegung, unter welchen Absatz von Art. 13
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
4.1 In Art. 13
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
4.2 Gemäss Art. 13 Abs. 6 lit. a
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 51 Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause - Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause werden zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen: |
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a | Sie sind nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen. |
b | Sie haben ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich festgelegt. |
c | Sie verfügen über das erforderliche Fachpersonal, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat. |
d | Sie verfügen über die für die Leistungserbringung notwendigen Einrichtungen. |
e | Sie weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach Artikel 58g erfüllen. |
Massnahmen zur Qualitätssicherung nach Art. 77
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 77 Qualitätsverträge - 1 Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
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1 | Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
2 | Sie müssen die Qualitätsverträge veröffentlichen. |
4.3 Weiter fällt auf, dass mit Bezug auf die in Art. 13 Abs. 6
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 77 Qualitätsverträge - 1 Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
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1 | Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
2 | Sie müssen die Qualitätsverträge veröffentlichen. |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 77 Qualitätsverträge - 1 Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
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1 | Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
2 | Sie müssen die Qualitätsverträge veröffentlichen. |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 77 Qualitätsverträge - 1 Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
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1 | Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
2 | Sie müssen die Qualitätsverträge veröffentlichen. |
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
Art. 13 Abs. 1 bis
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 77 Qualitätsverträge - 1 Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
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1 | Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
2 | Sie müssen die Qualitätsverträge veröffentlichen. |
SR 831.301 Verordnung vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) ELV Art. 19 Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die ausser Rechnung bleiben - Krankheits- und Behinderungskosten von Kindern, die nach Artikel 8 Absatz 2 ausser Rechnung bleiben, sind zu vergüten, soweit sie den Einnahmenüberschuss übersteigen. |
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 77 Qualitätsverträge - 1 Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
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1 | Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
2 | Sie müssen die Qualitätsverträge veröffentlichen. |
4.4 Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 131 V 45 Erw. 2.3, 130 V 172 Erw. 4.3.1, 232 Erw. 2.1, 129 V 204 Erw. 3.2, 127 V 61 Erw. 3a, 126 V 68 Erw. 4b, 427 Erw. 5a).
Auf dem Wege von Verwaltungsweisungen dürfen keine über Gesetz und Verordnung hinausgehenden Einschränkungen eines materiellen Rechtsanspruchs eingeführt werden (BGE 118 V 31 Erw. 4b mit Hinweisen).
Soweit Rz 5063.3 WEL die Kostenübernahme von Spitex-Organisationen für hauswirtschaftliche Leistungen auf Fr. 25.- pro Stunde begrenzt, stellt sie keine genügende Grundlage für eine betragsmässige Einschränkung von Leistungen anerkannter Spitex-Organisationen dar, da sich eine solche Regelung nach dem Gesagten nicht auf die Verordnung stützen kann. Aus diesem Grund muss der obigen Weisung die Anwendung mit Bezug auf anerkannte Träger versagt bleiben.
5.
Bei der Y.________ handelt es sich unbestrittenermassen um eine anerkannte Spitex-Organisation, was sich insbesondere auch aus dem Regierungsbeschluss zum Tarifvertrag zwischen dieser Organisation und santésuisse über die Spitex-Pflichtleistungen nach KVG vom 28. September 2004 ergibt, mit welchem der Tarifvertrag rückwirkend auf den 1. Januar 2004 genehmigt wurde. Es bleibt daher zu prüfen, ob die von der Y.________ verrechneten Fr. 30.- pro Stunde den Kosten für entsprechende Leistungen öffentlicher oder gemeinnütziger Träger entsprechen (Art. 13 Abs. 4
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 77 Qualitätsverträge - 1 Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
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1 | Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
2 | Sie müssen die Qualitätsverträge veröffentlichen. |
unter www.sg.pro-senectute.ch/st.gallen). Für die Region Rheintal beträgt der Normaltarif Fr. 28.- pro Stunde (abrufbar unter www.sg.pro-senectute.ch/rheintal) und für die Region Sargans/Werdenberg Fr. 30.50, wobei dort für Bezüger von Ergänzungsleistungen nur Fr. 27.- in Rechnung gestellt werden (abrufbar unter www.sg.pro-senectute.ch/buchs). Die Pro Senectute Regionen Toggenburg und Wil kennt einen Tarif für Haushaltarbeit werktags von zwischen Fr. 25.- und Fr. 30.- (abrufbar unter www.sg.pro-senectute.ch/wil). Damit ergibt sich, dass die von der Y.________ veranschlagten Fr. 30.- pro Stunde sich zwar im oberen Bereich der Tarife gemeinnütziger Träger im Kanton St. Gallen bewegen, diese jedoch nicht überschreiten. Sie sind der Beschwerdeführerin daher gestützt auf Art. 13 Abs. 4
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 77 Qualitätsverträge - 1 Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
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1 | Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
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SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 77 Qualitätsverträge - 1 Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
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6.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134
SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 77 Qualitätsverträge - 1 Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
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SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 77 Qualitätsverträge - 1 Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen. |
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Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 10. Januar 2005 und der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen vom 12. August 2004 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin für die Haushalthilfe im Monat Januar 2004 Anspruch auf Vergütung durch Ergänzungsleistungen in Höhe von Fr. 320.- hat.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 14. Februar 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der I. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: