P 8/05 - 2006-02-14 - Ergänzungsleistungen - Ergänzungsleistungen zur AHV/IV

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
P 8/05

Urteil vom 14. Februar 2006
I. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Ferrari, Ursprung, Bundesrichterin Widmer und Bundesrichter Borella, Gerichtsschreiberin Hofer

Parteien
F.________, 1955, Beschwerdeführerin, vertreten
durch den Rechtsdienst für Behinderte, Bürglistrasse 11, 8002 Zürich,

gegen

Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen, Brauerstrasse 54, 9016 St. Gallen, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, St. Gallen

(Entscheid vom 10. Januar 2005)

Sachverhalt:

A.
Die 1955 geborene F.________ ist Bezügerin von Ergänzungsleistungen. Sie reichte am 22. März 2004 der AHV-Zweigstelle X.________ eine Rechnung der Y.________, Private Hauspflege und Betreuung, Krankenpflege, vom 4. Februar 2004 im Betrag von Fr. 720.- ein, entsprechend 24 Stunden Haushalthilfe zu je Fr. 30.- im Monat Januar 2004. Gleichzeitig gab sie an, aus der Zusatzversicherung "Ambulant" der Krankenkasse Visana für die Haushalthilfe im selben Zeitraum Fr. 400.- erhalten zu haben. Für die restlichen Fr. 320.- beantragte sie sinngemäss Ergänzungsleistungen unter dem Titel Krankheits- und Behinderungskosten.

Mit Verfügung vom 6. April 2004 vergütete die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen F.________ Kosten für die Hilfe im Haushalt in der Höhe von Fr. 200.-. Dabei ging sie von ausgewiesenen Krankheitskosten von Fr. 600.- (24 Stunden zu je Fr. 25.-) abzüglich Anteil der Krankenkasse von Fr. 400.- aus. Auf Einsprache der Versicherten hin hielt sie mit Einspracheentscheid vom 12. August 2004 an ihrem Standpunkt fest.

B.
Beschwerdeweise liess F.________ beantragen, es seien ihr die ungedeckten Kosten von Fr. 320.- (24 Stunden Haushalthilfe zu je Fr. 13.35) auszurichten. Zudem seien ihr die Prämien für die Zusatzversicherung für private Haushalthilfe unter dem Titel Gewinnungskosten zurückzuerstatten. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die Beschwerde bezüglich der geltend gemachten Krankheits- und Behinderungskosten ab; soweit die Gewinnungskosten betreffend, trat es auf die Beschwerde nicht ein (Entscheid vom 10. Januar 2005).

C.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt F.________ das Rechtsbegehren stellen, es sei ihr unter dem Titel Krankheits- und Behinderungskosten pro Stunde geleisteter Haushalthilfe ein Betrag von Fr. 13.35 zu vergüten.

Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Am 11. August 2005 hat das Gericht beim Bundesamt für Sozialversicherung eine Stellungnahme eingeholt. Dieses liess sich am 20. September 2005 vernehmen, verzichtete jedoch darauf, einen Antrag zu stellen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.
1.1 Das kantonale Gericht hat die rechtlichen Grundlagen des Anspruchs auf Ergänzungsleistungen (Art. 2 Abs. 1 und Art. 3 ELG je in der ab 1. Januar 2003 geltenden Fassung), insbesondere der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 3d Abs. 1 und Abs. 2 ELG in Kraft seit 1. Januar 1998) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

1.2 Gemäss Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG (in der ab 1. Januar 1998 in Kraft stehenden Fassung) werden Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen vergütet. Der Bundesrat hat die ihm in Art. 3d Abs. 4 ELG eingeräumte Kompetenz zur Bezeichnung der Kosten, die nach Art. 3d Abs. 1 ELG vergütet werden können, an das Eidgenössische Departement des Innern delegiert (Art. 19 ELV, in der seit 1. Januar 1998 gültigen Fassung). Nach Art. 3 Abs. 1 ELKV (in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung der Abänderungsverordnung vom 17. November 2003) besteht ein Anspruch auf Vergütung der Kosten nach Art. 3d ELG nur, soweit nicht andere Versicherungen für die Kosten aufkommen. Der Bezug einer Hilflosenentschädigung der AHV, der IV, der Unfall- oder der Militärversicherung gilt nicht als Kostenvergütung einer anderen Versicherung.

Art. 13 ELKV bestimmt in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung unter der Sachüberschrift "Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause" Folgendes:
"1Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung, die infolge Alter, Invalidität, Unfall oder Krankheit notwendig ist und von öffentlichen oder gemeinnützigen Trägern erbracht wird, werden vergütet.
2Bei einem nach den Einkommens- oder Vermögensverhältnissen abgestuften Tarif wird nur der tiefste Tarif angerechnet.
3Pflege- und Betreuungskosten, die in einem öffentlichen oder gemeinnützigen Tagesheim, Tagesspital oder Ambulatorium entstanden sind, werden ebenfalls vergütet.
4Kosten für Leistungen privater Träger werden vergütet, soweit sie den Kosten öffentlicher oder gemeinnütziger Träger entsprechen.
5... (aufgehoben mit Änderung vom 17. November 2003).
6Ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt werden bis höchstens 4800 Franken pro Kalenderjahr vergütet, wenn die Hilfe von einer Person erbracht wird, welche:
a. nicht im gleichen Haushalt lebt; oder
b. nicht über eine anerkannte Spitex-Organisation eingesetzt wird.
7Bei einer Vergütung nach Absatz 6 werden Kosten bis 25 Franken pro Stunde berücksichtigt."
Nach Rz 5063.3 der vom Bundesamt für Sozialversicherung herausgegebenen Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (WEL) in der seit 1. Januar 2004 geltenden Fassung können Kosten von Spitex-Organisationen für hauswirtschaftliche Leistungen (Haushilfe) bis zu 25 Franken pro Stunde übernommen werden. Eine Vergütung der Kosten für hauswirtschaftliche Leistungen ist auch möglich, wenn der Spitex-Organisation die Anerkennung nach Art. 51 KVV fehlt. In diesem Fall können zusammen mit den Kosten nach Rz 5066.1 pro Kalenderjahr höchstens 4800 Franken vergütet werden. Hat die EL-beziehende Person infolge einer Behinderung Mühe, die notwendigen Haushaltarbeiten (kochen, putzen, waschen usw.) zu verrichten, so können gemäss Rz 5066.1 WEL ausgewiesene Ausgaben für die Hilfe einer Drittperson bis 4800 Franken pro Kalenderjahr geltend gemacht werden.

2.
2.1 Zu unterscheiden ist zwischen häuslicher Krankenpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung (Haushalthilfe), wie sie die Beschwerdeführerin von der Y.________ in Anspruch genommen hat. Diese umfasst die notwendigen Arbeiten für die Ernährung, die Versorgung mit Wäsche und ähnliche Tätigkeiten, welche die Wirtschafts- und Lebensführung betreffen (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, Rz 114). Wie die Vorinstanz richtig festgehalten hat, fällt Haushalthilfe nicht in den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenversicherung (vgl. Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG, Art. 7 Abs. 1 lit. b in Verbindung mit Abs. 2 KLV; RKUV 1997 Nr. KV 9 S. 251 Erw. 4.1). Hinsichtlich der Haushalthilfe scheidet eine Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG aus, wie sie Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG vorsieht. Es mangelt am (Grund-)Erfordernis der Leistungspflicht nach KVG. Art. 3d Abs. 1 lit. b ELG in Verbindung mit Art. 19 Abs. 1 lit. b ELV und Art. 13 ELKV hat jene Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause zum Gegenstand, die nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung oder die Kostenbeteiligung gemäss Art. 3d Abs. 1 lit. f ELG (vollumfänglich) gedeckt sind (SVR 2005 EL Nr. 2
S. 7 Erw. 4.2.2).

2.2 Die Versicherte hat eine Zusatzversicherung zur Krankenversicherung für ambulante Haushalthilfe nach VVG abgeschlossen, die während maximal 30 Tagen pro Kalenderjahr an die Haushalthilfe einen Beitrag von Fr. 50.- pro Tag und während maximal weiteren 30 Tagen pro Kalenderjahr einen Beitrag von Fr. 25.- leistet. Für die acht Tageseinsätze zu je drei Stunden im Januar 2004 hat diese Fr. 400.- (8 x Fr. 50.-) vergütet. Die Leistungen aus der Privatversicherung hat die Vorinstanz als grundsätzlich gegenüber den Ergänzungsleistungen anrechenbar bezeichnet, was von keiner Seite bestritten wird und sich auch nicht beanstanden lässt.

3.
3.1 Das kantonale Gericht hat erwogen, die Haushalthilfe, welche die Beschwerdeführerin beansprucht habe, sei durch eine anerkannte private Spitex-Organisation erbracht worden, was grundsätzlich nicht daran hindere, die Haushalthilfekosten durch die EL im Sinne von Art. 13 Abs. 6 ELKV zu übernehmen. Mit Art. 13 Abs. 6 in Verbindung mit Abs. 7 ELKV werde sodann nicht eine blosse Obergrenze der Vergütung festgelegt. Vielmehr sei die Limitierung auf einen Stundenansatz so zu verstehen, dass die Ergänzungsleistung Haushalthilfeleistungen bis zu einem Preis von Fr. 25.- pro Stunde zum Existenzminimum zähle. Habe die EL beziehende Person eine kostspieligere Leistung beansprucht, sei der überschiessende Aufwand EL-rechtlich nicht gedeckt. Es handle sich um eine tarifarische Bestimmung mit dem Zweck, anerkennungsfähigen Aufwand nicht nur mittels eines maximalen Jahresaufwandes gemäss Art. 13 Abs. 6 ELKV, sondern zusätzlich auch im Stundenansatz zu begrenzen. Daraus schloss die Vorinstanz, dass die Privatversicherungsleistung nicht vom vollen, der Y.________ geschuldeten Betrag von Fr. 30.-, sondern vom EL-rechtlich maximalen Kostenansatz pro Stunde von Fr. 25.- gemäss Art. 13 Abs. 7 ELKV in Abzug zu bringen sei. Den über die Höchstlimite
hinausgehenden Betrag von Fr. 5.- pro Stunde habe die Versicherte selber zu tragen.

3.2 Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, die Verordnungsbestimmung lasse es zu, dass bei Erschöpfung der Leistungen aus der Zusatzversicherung der Mehrbetrag durch die EL zu begleichen sei, soweit er Fr. 25.- nicht übersteige. Dank der Privatversicherung seien nur Fr. 13.35 (Fr. 400.- : 24 Stunden = Fr. 16.65; Spitexkosten Fr. 30.- pro Stunde ./. Fr. 16.65 = Fr. 13.35) ungedeckt geblieben, welcher Betrag von der Ausgleichskasse zu übernehmen sei.

4.
Streitig ist somit, ob die von der Zusatzversicherung nach VVG geleisteten Fr. 400.- für den Monat Januar 2004 von den gesamten in diesem Monat für die Haushalthilfe entstandenen Kosten von Fr. 720.- abzuziehen sind, wovon die Versicherte ausgeht, oder von den Kosten, welche die EL bezahlt hätte, wenn keine Privatversicherung Leistungen erbracht hätte, mithin von Fr. 600.- (8 x 3 Stunden = 24 Stunden zu je Fr. 25.- = Fr. 600.-), was Verwaltung und Vorinstanz bejahen. Zu prüfen ist zunächst im Sinne der Auslegung, unter welchen Absatz von Art. 13 ELKV die Leistungen der Y.________ zu subsumieren sind.

4.1 In Art. 13 ELKV geht es aufgrund der Sachüberschrift nicht um die ambulante Pflege als Gegensatz zur stationären, sondern um die Pflege zu Hause (AHI 1998 S. 75). Unterschieden wird zwischen Hilfe, Pflege und Betreuung durch öffentliche, gemeinnützige und private Träger (Abs. 1 bis Abs. 4) und der Hilfe und Betreuung im Haushalt durch nicht im gleichen Haushalt lebende (Abs. 6 lit. a) oder nicht über eine anerkannte Spitex-Organisation eingesetzte Personen (Abs. 6 lit. b). Die Entschädigung an Familienangehörige (vgl. den bis 31. Dezember 2003 in Kraft gestandenen Art. 13 Abs. 5 ELKV und den seit 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Art. 13b ELKV mit der Überschrift "Kosten für Pflege und Betreuung durch Familienangehörige") wird separat geregelt, ebenso die Kostenvergütung für direkt angestelltes Pflegepersonal von zu Hause wohnenden Bezügern (vgl. Art. 13a ELKV in Kraft seit 1. Januar 2004). Die Überführung von Art. 13 Abs. 5 ELKV in Art. 13b ELKV wird damit begründet, dass es in Art. 13 ELKV schwergewichtig um Kosten für Leistungen geht, die von Trägern (Organisationen) erbracht werden (AHI 2003 S. 405).

4.2 Gemäss Art. 13 Abs. 6 lit. a ELKV besteht eine Ersatzpflicht für Haushaltarbeiten, wenn die Person, welche die Leistungen erbringt, mit der versicherten Person nicht im gleichen Haushalt lebt. Darunter fallen natürliche Personen wie Bekannte, Nachbarn, Freunde und vertraglich angestellte Hilfskräfte. Art. 13 Abs. 6 lit. b ELKV hat alternativ dazu Personen zum Gegenstand, welche von Organisationen eingesetzt werden, die Haushalthilfe anbieten, aber die Voraussetzungen von anerkannten Spitex-Organisationen nicht erfüllen. Art. 13 ELKV trifft somit eine Unterscheidung zwischen Personen, die Dienste im Haushalt erbringen, aber nicht über anerkannte Spitex-Organisationen eingesetzt werden und solchen, die dies über anerkannte Spitex-Organisationen tun. Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause werden gemäss Art. 51 KVV anerkannt, wenn sie nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen sind (lit. a), ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich festgelegt haben (lit. b), über das erforderliche Fachpersonal verfügen, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat (lit. c), über Einrichtungen verfügen, die dem Tätigkeitsbereich entsprechen (lit. d) und an
Massnahmen zur Qualitätssicherung nach Art. 77 KVV teilnehmen, die gewährleisten, dass eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende, qualitativ hoch stehende und zweckmässige Krankenpflege erbracht wird (lit. e). Anerkannte Spitex-Organisationen müssen somit die Voraussetzungen für die Gewährleistung umfassender professioneller Hilfe erfüllen.

4.3 Weiter fällt auf, dass mit Bezug auf die in Art. 13 Abs. 6 ELKV genannte Personenkategorie die Höhe der zu berücksichtigenden Vergütung auf Fr. 4800.- im Kalenderjahr und in Abs. 7 auf bis zu Fr. 25.- pro Stunde festgesetzt wurde. In dieser Hinsicht besteht ein Unterschied zu Art. 13 Abs. 1 und Abs. 3 ELKV, wonach die tatsächlich entstandenen Kosten vergütet werden, sofern die betreffende Leistung von öffentlichen oder gemeinnützigen Trägern erbracht wird. Gleiches gilt gemäss Art. 13 Abs. 4 ELKV für Leistungen privater Träger, soweit sie den Kosten öffentlicher oder gemeinnütziger Träger entsprechen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat Art. 11 Abs. 3 der Verordnung über den Abzug von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen vom 20. Januar 1971, welcher in der seit 1. Januar 1987 gültig gewesenen Fassung der Abänderungsverordnung vom 16. Juni 1986 den gleichen Wortlaut hatte wie der hier zur Diskussion stehende Art. 13 Abs. 4 ELKV, dahin gehend ausgelegt, dass die von privater Seite erbrachten Leistungen nicht teurer ausfallen dürfen als die entsprechenden Dienste öffentlicher oder gemeinnütziger Träger (BGE 118 V 31 Erw. 4a). Berücksichtigt man zudem, dass Art. 13 Abs. 6 ELKV - im Unterschied zu
Art. 13 Abs. 1 bis 4 ELKV - die Hilfe und Betreuung, nicht aber die Pflege zum Gegenstand hat, ergibt sich, dass es in Art. 13 Abs. 6 ELKV um nicht professionell angebotene Hilfe geht, für welche die Verordnung einen Höchstbetrag festsetzt, und in den Abs. 1 bis 4 um Dienste professioneller Träger. Die Unterscheidung zwischen professionellen und anderen Leistungserbringern mit Bezug auf die Vergütungsregelung macht denn auch durchaus Sinn. Da die in der Verordnungsbestimmung nicht namentlich erwähnten anerkannten Spitex-Organisationen zu den professionellen Leistungserbringern zu zählen sind, fallen sie bezüglich der Kostenregelung unter die Bestimmung von Art. 13 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 4 ELKV.

4.4 Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 131 V 45 Erw. 2.3, 130 V 172 Erw. 4.3.1, 232 Erw. 2.1, 129 V 204 Erw. 3.2, 127 V 61 Erw. 3a, 126 V 68 Erw. 4b, 427 Erw. 5a).
Auf dem Wege von Verwaltungsweisungen dürfen keine über Gesetz und Verordnung hinausgehenden Einschränkungen eines materiellen Rechtsanspruchs eingeführt werden (BGE 118 V 31 Erw. 4b mit Hinweisen).

Soweit Rz 5063.3 WEL die Kostenübernahme von Spitex-Organisationen für hauswirtschaftliche Leistungen auf Fr. 25.- pro Stunde begrenzt, stellt sie keine genügende Grundlage für eine betragsmässige Einschränkung von Leistungen anerkannter Spitex-Organisationen dar, da sich eine solche Regelung nach dem Gesagten nicht auf die Verordnung stützen kann. Aus diesem Grund muss der obigen Weisung die Anwendung mit Bezug auf anerkannte Träger versagt bleiben.

5.
Bei der Y.________ handelt es sich unbestrittenermassen um eine anerkannte Spitex-Organisation, was sich insbesondere auch aus dem Regierungsbeschluss zum Tarifvertrag zwischen dieser Organisation und santésuisse über die Spitex-Pflichtleistungen nach KVG vom 28. September 2004 ergibt, mit welchem der Tarifvertrag rückwirkend auf den 1. Januar 2004 genehmigt wurde. Es bleibt daher zu prüfen, ob die von der Y.________ verrechneten Fr. 30.- pro Stunde den Kosten für entsprechende Leistungen öffentlicher oder gemeinnütziger Träger entsprechen (Art. 13 Abs. 4 ELKV). Ein Vergleich mit den Tarifen anderer Träger, welche im Kanton St. Gallen Spitex-Haushalthilfe anbieten, ergibt folgendes Bild: Die Spitex Zentren St. Gallen verrechnen Fr. 25.- pro Stunde, wobei die Kosten für hauswirtschaftliche Leistungen bei nicht AHV-Rentnern nach dem steuerbaren Einkommen festgesetzt werden (abrufbar unter www. spitex-stgallen.ch). Pro Senectute ist eine gemeinnützige Trägerschaft, welche sich auf verschiedenen Ebenen im Gebiet der Altersarbeit engagiert. Die Pro Senectute St. Gallen kennt für nicht als Pflichtleistungen geltende Hilfeleistungen wie Haushaltversorgung und Ernährung einen Stundenansatz von Fr. 27.- für die Stadt St. Gallen (abrufbar
unter www.sg.pro-senectute.ch/st.gallen). Für die Region Rheintal beträgt der Normaltarif Fr. 28.- pro Stunde (abrufbar unter www.sg.pro-senectute.ch/rheintal) und für die Region Sargans/Werdenberg Fr. 30.50, wobei dort für Bezüger von Ergänzungsleistungen nur Fr. 27.- in Rechnung gestellt werden (abrufbar unter www.sg.pro-senectute.ch/buchs). Die Pro Senectute Regionen Toggenburg und Wil kennt einen Tarif für Haushaltarbeit werktags von zwischen Fr. 25.- und Fr. 30.- (abrufbar unter www.sg.pro-senectute.ch/wil). Damit ergibt sich, dass die von der Y.________ veranschlagten Fr. 30.- pro Stunde sich zwar im oberen Bereich der Tarife gemeinnütziger Träger im Kanton St. Gallen bewegen, diese jedoch nicht überschreiten. Sie sind der Beschwerdeführerin daher gestützt auf Art. 13 Abs. 4 ELKV vollumfänglich zu vergüten. Daraus folgt, dass die Leistungen der Privatversicherung von den tatsächlich entstandenen Kosten von Fr. 720.- abzuziehen und der nicht gedeckte Betrag gestützt auf Art. 13 Abs. 4 ELKV durch die Ergänzungsleistungen zu vergüten ist. Somit sind der Beschwerdeführerin für den Monat Januar 2004 Ergänzungsleistungen von insgesamt Fr. 320.- zu bezahlen.

6.
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Entsprechend dem Ausgang des Prozesses hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 1 und 2 in Verbindung mit Art. 135 OG).

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1.
In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde werden der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 10. Januar 2005 und der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen vom 12. August 2004 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin für die Haushalthilfe im Monat Januar 2004 Anspruch auf Vergütung durch Ergänzungsleistungen in Höhe von Fr. 320.- hat.

2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3.
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2000.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.

5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 14. Februar 2006
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der I. Kammer: Die Gerichtsschreiberin:

SR 831.30 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) ELG Art. 2 Grundsatz - 1 Der Bund und die Kantone gewähren Personen, welche die Voraussetzungen nach den Artikeln 4-6 erfüllen, Ergänzungsleistungen zur Deckung ihres Existenzbedarfs.
¹	Der Bund und die Kantone gewähren Personen, welche die Voraussetzungen nach den Artikeln 4-6 erfüllen, Ergänzungsleistungen zur Deckung ihres Existenzbedarfs.
²	Die Kantone können über den Rahmen dieses Gesetzes hinausgehende Leistungen gewähren und dafür besondere Voraussetzungen festlegen. Die Erhebung von Arbeitgeberbeiträgen ist ausgeschlossen.

SR 831.30 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) ELG Art. 3 Bestandteile der Ergänzungsleistungen - 1 Die Ergänzungsleistungen bestehen aus:
¹	Die Ergänzungsleistungen bestehen aus:
^a	der jährlichen Ergänzungsleistung;
^b	der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten.
²	Die jährliche Ergänzungsleistung ist eine Geldleistung (Art. 15 ATSG4), die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten eine Sachleistung (Art. 14 ATSG).

SR 831.30 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) ELG Art. 3 Bestandteile der Ergänzungsleistungen - 1 Die Ergänzungsleistungen bestehen aus:
¹	Die Ergänzungsleistungen bestehen aus:
^a	der jährlichen Ergänzungsleistung;
^b	der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten.
²	Die jährliche Ergänzungsleistung ist eine Geldleistung (Art. 15 ATSG4), die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten eine Sachleistung (Art. 14 ATSG).

SR 831.30 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) ELG Art. 3 Bestandteile der Ergänzungsleistungen - 1 Die Ergänzungsleistungen bestehen aus:
¹	Die Ergänzungsleistungen bestehen aus:
^a	der jährlichen Ergänzungsleistung;
^b	der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten.
²	Die jährliche Ergänzungsleistung ist eine Geldleistung (Art. 15 ATSG4), die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten eine Sachleistung (Art. 14 ATSG).

SR 831.30 Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) ELG Art. 3 Bestandteile der Ergänzungsleistungen - 1 Die Ergänzungsleistungen bestehen aus:
¹	Die Ergänzungsleistungen bestehen aus:
^a	der jährlichen Ergänzungsleistung;
^b	der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten.
²	Die jährliche Ergänzungsleistung ist eine Geldleistung (Art. 15 ATSG4), die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten eine Sachleistung (Art. 14 ATSG).

SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 51 Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause - Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause werden zugelassen, wenn sie die folgenden Voraussetzungen erfüllen:
^a	Sie sind nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen.
^b	Sie haben ihren örtlichen, zeitlichen, sachlichen und personellen Tätigkeitsbereich festgelegt.
^c	Sie verfügen über das erforderliche Fachpersonal, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat.
^d	Sie verfügen über die für die Leistungserbringung notwendigen Einrichtungen.
^e	Sie weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach Artikel 58g erfüllen.

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 25 Allgemeine Leistungen bei Krankheit - 1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
¹	Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
²	Diese Leistungen umfassen:
^a	die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von:
^a1	Ärzten oder Ärztinnen,
^a2	Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen,
^a3	Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen;
^b	die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
^c	einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren;
^d	die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
^e	den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
^f	...
^gbis	einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
^h	die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.

SR 832.112.31 Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) - Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs - 1 Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:
¹	Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:
^a	von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);
^b	von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);
^c	von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199455, KVG).56
²	Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:
^a	Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:58
^a1	Ermittlung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen,
^a2	Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen,
^a3	Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;
^b	Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung:
^b1	Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
^b10	Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern,
^b11	pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,
^b12	Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen,
^b13	pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen,
^b14	Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;
^b2	einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin,
^b3	Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken,
^b4	Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen),
^b5	Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen,
^b6	Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse,
^b7	Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,
^b8	enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen,
^b9	Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,
^c	Massnahmen der Grundpflege:
^c1	Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken,
^c2	Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.
^2bis	bis Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:
^a	Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.
^b	Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.65
^2ter	Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.66
³	Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.67

SR 832.10 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) KVG Art. 64 - 1 Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
¹	Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
^1bis	Die Kostenbeteiligung für das Kind ist bis zum Ende des Monats, in dem dieses volljährig wird, ausschliesslich von den Personen geschuldet, die die Prämien schulden. Das Kind kann für diese Kostenbeteiligung auch nach Eintritt der Volljährigkeit nicht belangt werden; eine dazu eingeleitete Betreibung ist nichtig.215
²	Diese Kostenbeteiligung besteht aus:
^a	einem festen Jahresbetrag (Franchise); und
^b	10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
³	Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest.
⁴	Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten.
⁵	Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest.
⁶	Der Bundesrat kann:
^a	für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen;
^b	für Dauerbehandlungen sowie für Behandlungen schwerer Krankheiten die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben;
^c	die Kostenbeteiligung bei einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 aufheben, wenn sie sich als nicht zweckmässig erweist;
^d	einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise ausnehmen. Dabei handelt es sich um Leistungen, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten Präventionsprogrammen durchgeführt werden.
⁷	Für folgende Leistungen darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben:
^a	Leistungen nach Artikel 29 Absatz 2;
^b	Leistungen nach den Artikeln 25 und 25a, die ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft erbracht werden.217
⁸	Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.218

SR 832.102 Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) KVV Art. 77 Qualitätsverträge - 1 Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen.
¹	Die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer müssen die Qualitätsverträge an die Ziele des Bundesrates nach Artikel 58 KVG und die Empfehlungen der Eidgenössischen Qualitätskommission nach Artikel 58c Absatz 1 Buchstaben c und h KVG anpassen.
²	Sie müssen die Qualitätsverträge veröffentlichen.