1
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 (Stand am 22. Februar 2005) Die Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaft, gestützt auf Artikel 34bis der Bundesverfassung1,2
nach Einsicht in die Botschaft des Bundesrates vom 6. November 19913, beschliesst: 1. Titel:4 Anwendbarkeit des ATSG
Art. 1
1 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 20005 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.
2
Sie finden keine Anwendung in folgenden Bereichen: a. Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35-40 und 59); b. Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43-55); c.6 Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66; d. Streitigkeiten der Versicherer unter sich (Art. 87); e. Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89).
AS 1995 1328 1 [BS
1 3]. Dieser Bestimmung entspricht Artikel 117 der Bundesverfassung vom 18. April 1999 (SR 101).
2
Fassung gemäss Ziff. I 9 des BG vom 8. Okt. 1999, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 701 722; BBl 1999 6128).
3
BBl 1992 I 93 4
Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
5 SR
830.1
6
Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3472 3474; BBl 2002 803).
832.10
Krankenversicherung 2
832.10
1a. Titel: Allgemeine Bestimmungen7
a8 Geltungsbereich 1 Dieses Gesetz regelt die soziale Krankenversicherung. Sie umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung.
2
Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei: a. Krankheit (Art. 3 ATSG9); b. Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt; c. Mutterschaft (Art. 5 ATSG).
Art. 2
10
Art. 3
Versicherungspflichtige Personen 1
Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen.
2
Der Bundesrat kann Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen, namentlich für Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen internationaler Organisationen und ausländischer Staaten.
3
Er kann die Versicherungspflicht auf Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz ausdehnen, insbesondere auf solche, die:
a.11 in der Schweiz tätig sind oder dort ihren gewöhnlichen Aufenthalt (Art. 13 Abs. 2 ATSG12) haben; b. im Ausland von einem Arbeitgeber mit einem Sitz in der Schweiz beschäftigt werden.
7
Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
8
Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
9 SR
830.1
10 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (SR 830.1).
11 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1) 12 SR
830.1
Bundesgesetz
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832.10
4
Die Versicherungspflicht wird sistiert für Personen, die während mehr als 60 aufeinander folgenden Tagen dem Bundesgesetz vom 19. Juni 199213 über die Militärversicherung (MVG) unterstellt sind. Der Bundesrat regelt das Verfahren.14
Art. 4
Wahl des Versicherers 1
Die versicherungspflichtigen Personen können unter den Versicherern nach Artikel 11 frei wählen.
2
Die Versicherer müssen in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede versicherungspflichtige Person aufnehmen.
a15 Wahl des Versicherers für versicherungspflichtige Familienangehörige mit Wohnort in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen Es sind beim selben Versicherer versichert: a. die auf Grund der Erwerbstätigkeit in der Schweiz versicherungspflichtigen Personen und deren versicherungspflichtigen Familienangehörigen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen wohnen; b. die auf Grund des Bezugs einer schweizerischen Rente versicherungspflichtigen Personen und deren versicherungspflichtigen Familienangehörigen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen wohnen;
c. die auf Grund des Bezugs einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung versicherungspflichtigen Personen und deren versicherungspflichtigen Familienangehörigen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen wohnen.
Art. 5
Beginn und Ende der Versicherung 1
Bei rechtzeitigem Beitritt (Art. 3 Abs. 1) beginnt die Versicherung im Zeitpunkt der Geburt oder der Wohnsitznahme in der Schweiz. Der Bundesrat setzt den Versicherungsbeginn für die Personen nach Artikel 3 Absatz 3 fest.
2
Bei verspätetem Beitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Beitritts. Bei nicht entschuldbarer Verspätung entrichtet die versicherte Person einen Prämienzuschlag. Der Bundesrat legt dafür die Richtsätze fest und berücksichtigt dabei die Höhe der Prämien am Wohnort der versicherten Person und die Dauer der Verspätung. Für Versicherte, bei denen die Entrichtung des Beitragszuschlages eine Not13 SR
833.1
14 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
15 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 (AS 2002 858; BBl 2000 4083).
Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685 700; BBl 2001 4963).
Krankenversicherung 4
832.10
lage zur Folge hätte, setzt der Versicherer den Beitragszuschlag herab, wobei er der Lage der Versicherten und den Umständen der Verspätung angemessen Rechnung trägt.
3
Die Versicherung endet, wenn die versicherte Person der Versicherungspflicht nicht mehr untersteht.
Art. 6
Kontrolle des Beitritts und Zuweisung an einen Versicherer 1
Die Kantone sorgen für die Einhaltung der Versicherungspflicht.
2
Die vom Kanton bezeichnete Behörde weist Personen, die ihrer Versicherungspflicht nicht rechtzeitig nachkommen, einem Versicherer zu.
a16 Kontrolle des Beitritts und Zuweisung an einen Versicherer für Versicherte mit Wohnort in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen17 1
Die Kantone informieren über die Versicherungspflicht: a. die auf Grund einer Erwerbstätigkeit in der Schweiz versicherungspflichtigen Personen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen wohnen;
b. die auf Grund des Bezugs einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung versicherungspflichtigen Personen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen wohnen;
c. die auf Grund des Bezugs einer schweizerischen Rente versicherungspflichtigen Personen, die ihren Wohnort von der Schweiz in einen Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, nach Island oder nach Norwegen verlegen.18
2
Mit den Informationen nach Absatz 1 gelten auch die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen wohnhaften Familienangehörigen als informiert.19 3 Die vom Kanton bezeichnete Behörde weist Personen, die ihrer Versicherungspflicht nicht rechtzeitig nachkommen, einem Versicherer zu. Sie entscheidet über Anträge um Befreiung von der Versicherungspflicht. Artikel 18 Absätze 2bis und 2ter bleiben vorbehalten.
16 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 858 861; BBl 2000 4083).
17 Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685 700; BBl 2001 4963).
18 Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685 700; BBl 2001 4963).
19 Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685 700; BBl 2001 4963).
Bundesgesetz
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4
Die Versicherer geben der zuständigen kantonalen Behörde die für die Kontrolle der Einhaltung der Versicherungspflicht notwendigen Daten bekannt.
Art. 7
Wechsel des Versicherers 1
Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist den Versicherer auf das Ende eines Kalendersemesters wechseln.
2
Bei der Mitteilung der neuen Prämie kann die versicherte Person den Versicherer unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats wechseln, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Der Versicherer muss die neuen, vom Bundesamt für Gesundheit20 (Bundesamt) genehmigten Prämien jeder versicherten Person mindestens zwei Monate im Voraus mitteilen und dabei auf das Recht, den Versicherer zu wechseln, hinweisen.21 3 Muss die versicherte Person einen Versicherer verlassen, weil sie ihren Wohnort verlegt oder die Stelle wechselt, so endet das Versicherungsverhältnis im Zeitpunkt der Verlegung des Wohnortes oder des Stellenantritts beim neuen Arbeitgeber.
4
Führt ein Versicherer die soziale Krankenversicherung freiwillig oder aufgrund eines behördlichen Entscheides nicht mehr durch, so endet das Versicherungsverhältnis mit dem Entzug der Bewilligung gemäss Artikel 13.
5
Das Versicherungsverhältnis endet beim bisherigen Versicherer erst, wenn ihm der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist. Unterlässt der neue Versicherer diese Mitteilung, so hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz. Sobald der bisherige Versicherer die Mitteilung erhalten hat, informiert er die betroffene Person, ab welchem Zeitpunkt sie nicht mehr bei ihm versichert ist.
6
Wenn der bisherige Versicherer den Wechsel des Versicherers verunmöglicht, hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz.22 7 Der bisherige Versicherer darf eine versicherte Person nicht dazu zwingen, bei einem Wechsel des Versicherers auch die bei ihm abgeschlossenen Zusatzversicherungen im Sinne von Artikel 12 zu kündigen.23 20 Die Bezeichnung der Verwaltungseinheit wurde gemäss Art. 16 Abs. 3 der Publikationsverordnung vom 17. Nov. 2004 (SR 170.512.1) angepasst.
21 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Okt. 2000 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
22 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Okt. 2000 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
23 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Okt. 2000 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses Textes.
Krankenversicherung 6
832.10
8
Der Versicherer darf einer versicherten Person die bei ihm abgeschlossenen Zusatzversicherungen nach Artikel 12 nicht allein auf Grund der Tatsache kündigen, dass die versicherte Person den Versicherer für die soziale Krankenversicherung wechselt.24 2. Abschnitt: Ruhen der Unfalldeckung
Art. 8
Grundsatz
1
Die Deckung für Unfälle kann sistiert werden bei Versicherten, die nach dem Unfallversicherungsgesetz vom 20. März 1981 (UVG)25 obligatorisch für dieses Risiko voll gedeckt sind. Der Versicherer veranlasst das Ruhen auf Antrag der versicherten Person, wenn diese nachweist, dass sie voll nach dem UVG versichert ist.
Die Prämie wird entsprechend herabgesetzt.
2
Die Unfälle sind nach diesem Gesetz gedeckt, sobald die Unfalldeckung nach dem UVG ganz oder teilweise aufhört.
3
Die soziale Krankenversicherung übernimmt die Kosten für die Folgen derjenigen Unfälle, welche vor dem Ruhen der Versicherung bei ihr versichert waren.
Art. 9
Information der versicherten Person Der Versicherer hat die versicherte Person bei ihrem Beitritt zur sozialen Krankenversicherung schriftlich auf ihr Recht nach Artikel 8 hinzuweisen.
Art. 10
Ende der Sistierung; Verfahren 1
Der Arbeitgeber informiert eine aus dem Arbeitsverhältnis oder aus der Nichtberufsunfallversicherung nach dem UVG26 ausscheidende Person schriftlich darüber, dass sie dies ihrem Versicherer nach diesem Gesetz zu melden hat. Die gleiche Pflicht trifft die Arbeitslosenversicherung, wenn der Anspruch auf Leistungen ihr gegenüber erlischt und die betreffende Person kein neues Arbeitsverhältnis eingeht.
2
Hat die versicherte Person ihre Pflicht nach Absatz 1 nicht erfüllt, so kann der Versicherer von ihr den Prämienanteil für die Unfalldeckung samt Verzugszinsen seit der Beendigung der Unfalldeckung nach UVG bis zum Zeitpunkt, in dem der Versicherer davon Kenntnis erhält, verlangen. Hat der Arbeitgeber oder die Arbeitslosenversicherung die Pflicht nach Absatz 1 nicht erfüllt, so kann der Versicherer die gleichen Forderungen ihnen gegenüber geltend machen.
24 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Okt. 2000 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
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SR 832.20
26
SR 832.20
Bundesgesetz
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2. Kapitel: Organisation 1. Abschnitt: Versicherer
Art. 11
Art der Versicherer
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung wird betrieben durch: a. Krankenkassen im Sinne von Artikel 12; b. private Versicherungseinrichtungen, die dem Versicherungsaufsichtsgesetz vom 23. Juni 1978 (VAG)27 unterstehen, die Krankenversicherung durchführen und über eine Bewilligung nach Artikel 13 verfügen.
Art. 12
Krankenkassen
1
Krankenkassen sind juristische Personen des privaten oder öffentlichen Rechts, die keinen Erwerbszweck verfolgen, hauptsächlich die soziale Krankenversicherung betreiben und vom Eidgenössischen Departement des Innern (Departement) anerkannt sind.
2
Es steht den Krankenkassen frei, neben der sozialen Krankenversicherung nach diesem Gesetz Zusatzversicherungen anzubieten; ebenso können sie im Rahmen der vom Bundesrat festgesetzten Bedingungen und Höchstgrenzen weitere Versicherungsarten betreiben.
3
Die Versicherungen nach Absatz 2 unterliegen dem Versicherungsvertragsgesetz vom 2. April 1908 (VVG)28.
4
Krankenkassen mit einem vom Bundesrat festgesetzten Mindestbestand an Versicherten dürfen auch die Rückversicherung nach Artikel 14 durchführen.
Art. 13
Bewilligung, Entzug der Bewilligung und Vermögensübertrag29 1
Das Departement bewilligt den Versicherungseinrichtungen, welche die Anforderungen dieses Gesetzes erfüllen (Versicherer), die Durchführung der sozialen Krankenversicherung. Das Bundesamt veröffentlicht die Liste der Versicherer.30 2
Die Versicherer müssen insbesondere: a. die soziale Krankenversicherung nach dem Grundsatz der Gegenseitigkeit durchführen und die Gleichbehandlung der Versicherten gewährleisten; sie dürfen die Mittel der sozialen Krankenversicherung nur zu deren Zwecken verwenden; b. über eine Organisation und eine Geschäftsführung verfügen, welche die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften gewährleisten;
27
SR 961.01
28
SR 221.229.1 29 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
30 Fassung des zweiten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
Krankenversicherung 8
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c. jederzeit in der Lage sein, ihren finanziellen Verpflichtungen nachzukommen;
d. auch die Einzeltaggeldversicherung nach diesem Gesetz durchführen; e. einen Sitz in der Schweiz haben; f.31 die soziale Krankenversicherung auch den versicherungspflichtigen Personen anbieten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen wohnen; auf Gesuch hin kann der Bundesrat Versicherer in besonderen Fällen von dieser Verpflichtung befreien.
3
Das Departement entzieht einem Versicherer die Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung, wenn er darum ersucht oder die gesetzlichen Voraussetzungen nicht mehr erfüllt. Es sorgt dafür, dass der Entzug erst dann wirksam wird, wenn alle Versicherten von anderen Versicherern übernommen worden sind.
4
Werden das Vermögen und der Versichertenbestand einer aufgelösten Krankenkasse nicht durch Vertrag auf einen anderen Versicherer nach Artikel 11 übertragen, so fällt bei privatrechtlich organisierten Krankenkassen ein allfälliger Vermögensüberschuss in den Insolvenzfonds der gemeinsamen Einrichtung (Art. 18).32 5
Entzieht das Departement einem Versicherer die Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung nur für Teile des örtlichen Tätigkeitsbereichs, so hat der Versicherer einen Anteil seiner Reserven nach Artikel 60 abzugeben. Dieser Betrag ist auf die Versicherer umzuverteilen, welche die von der Einschränkung des Tätigkeitsbereiches betroffenen Versicherten aufnehmen. Der Bundesrat kann die Umverteilung des Betrages der gemeinsamen Einrichtung übertragen.33
Art. 14
Rückversicherung
1
Die Versicherer können Leistungen, die sie nach diesem Gesetz ausrichten, vertraglich rückversichern lassen.
2
Rückversicherer bedürfen einer Bewilligung des Departements. Für die Erteilung dieser Bewilligung gilt Artikel 13 sinngemäss.
3
Der Bundesrat legt den Mindestanteil der Leistungen fest, welche die Versicherer selber übernehmen müssen.
31 Eingefügt durch Ziff. I 9 des BG vom 8. Okt. 1999 zum Abk. zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der EG sowie ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (AS 2002 701; BBl 1999 6128). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit
1. Juni 2002 (AS 2002 685 700; BBl 2001 4963).
32 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
33 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
Bundesgesetz
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Art. 15
Haftung
Die Versicherten haften nicht für die Verpflichtungen der Versicherer.
Art. 16
und 1734 2. Abschnitt: Gemeinsame Einrichtung
Art. 18
1 Die Versicherer gründen eine gemeinsame Einrichtung in Form einer Stiftung. Die Stiftungsurkunde und die Reglemente der Einrichtung bedürfen der Genehmigung durch das Departement. Kommt die Gründung der gemeinsamen Einrichtung nicht zustande, so nimmt der Bundesrat sie vor. Er erlässt die nötigen Vorschriften, wenn sich die Versicherer über den Betrieb der Einrichtung nicht einigen können.
2
Die gemeinsame Einrichtung übernimmt die Kosten für die gesetzlichen Leistungen anstelle von zahlungsunfähigen Versicherern.
2bis
Die gemeinsame Einrichtung entscheidet über Anträge um Befreiung von der Versicherungspflicht von Rentnern und Rentnerinnen sowie deren Familienangehörigen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen wohnen.35 2ter Sie weist Rentner und Rentnerinnen sowie deren Familienangehörige, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen wohnen und die ihrer Versicherungspflicht nicht rechtzeitig nachkommen, einem Versicherer zu.36 2quater Sie unterstützt die Kantone bei der Durchführung der Prämienverbilligung nach Artikel 65a für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen wohnen.37 2quinquies Sie führt die Prämienverbilligung nach Artikel 66a durch.38 34 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (SR 830.1).
35 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 (AS 2002 858; BBl 2000 4083).
Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685 700; BBl 2001 4963).
36 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 (AS 2002 858; BBl 2000 4083).
Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685 700; BBl 2001 4963).
37 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 (AS 2002 858; BBl 2000 4083).
Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685 700; BBl 2001 4963).
38 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 858 861; BBl 2000 4083).
Krankenversicherung 10
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2sexies
Die gemeinsame Einrichtung kann von den Kantonen gegen Entschädigung weitere Vollzugsaufgaben übernehmen.39 3 Der Bundesrat kann der gemeinsamen Einrichtung weitere Aufgaben übertragen, namentlich zur Erfüllung internationaler Verpflichtungen.
4
Die Versicherer können ihr im gegenseitigen Einvernehmen bestimmte Aufgaben von gemeinsamem Interesse anvertrauen, namentlich im administrativen und technischen Bereich.
5
Zur Finanzierung der Aufgaben nach den Absätzen 2 und 4 müssen die Versicherer zu Lasten der sozialen Krankenversicherung Beiträge an die gemeinsame Einrichtung entrichten. Die gemeinsame Einrichtung fordert diese Beiträge ein und erhebt bei verspäteter Zahlung einen Verzugszins. Die Höhe der Beiträge und des Verzugszinses bemisst sich nach den Reglementen der gemeinsamen Einrichtung.40 5bis Der Bund übernimmt die Finanzierung der Aufgaben nach den Absätzen 2bis2quinquies.41 6
Der Bundesrat regelt die Finanzierung der Aufgaben, die er der gemeinsamen Einrichtung nach Absatz 3 überträgt.
7
Die gemeinsame Einrichtung führt für jede ihrer Aufgaben eine getrennte Rechnung. Sie geniesst Steuerfreiheit nach Artikel 80 ATSG42.43
3. Abschnitt: Förderung der Gesundheit
Art. 19
Förderung der Verhütung von Krankheiten 1
Die Versicherer fördern die Verhütung von Krankheiten.
2
Sie betreiben gemeinsam mit den Kantonen eine Institution, welche Massnahmen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten anregt, koordiniert und evaluiert. Kommt die Gründung der Institution nicht zustande, so nimmt der Bund sie vor.
3
Das leitende Organ der Institution besteht aus Vertretern der Versicherer, der Kantone, der SUVA, des Bundes, der Ärzteschaft, der Wissenschaft sowie der auf dem Gebiet der Krankheitsverhütung tätigen Fachverbände.
39 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 858 861; BBl 2000 4083).
40 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
41 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 858 861; BBl 2000 4083).
42 SR
830.1
43 Fassung des Satzes gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1)
Bundesgesetz
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Art. 20
Finanzierung, Aufsicht 1
Von jeder nach diesem Gesetz obligatorisch versicherten Person ist jährlich ein Beitrag für die allgemeine Krankheitsverhütung zu erheben.
2
Das Departement setzt auf Antrag der Institution den Beitrag fest. Es erstattet den zuständigen Kommissionen der eidgenössischen Räte Bericht über die Verwendung dieser Mittel.44 3 Es übt die Aufsicht über die Tätigkeit der Institution aus.45 Budgets, Rechnungen und Rechenschaftsbericht sind dem Bundesamt zur Genehmigung vorzulegen.
4. Abschnitt: Aufsicht und Statistik
Art. 21
Aufsicht
1
Der Bundesrat überwacht die Durchführung der Krankenversicherung.46 2
Die Durchführung der in Artikel 12 Absatz 2 genannten Versicherungen wird vom Bundesamt für Privatversicherungswesen nach der Gesetzgebung über die privaten Versicherungseinrichtungen beaufsichtigt.47 3 Das Bundesamt kann den Versicherern Weisungen zur einheitlichen Anwendung des Bundesrechts erteilen, von ihnen alle erforderlichen Auskünfte und Belege verlangen sowie Inspektionen durchführen. Diese können auch unangekündigt durchgeführt werden. Die Versicherer haben dem Bundesamt freien Zugang zu sämtlichen von ihm im Rahmen der Inspektion als relevant erachteten Informationen zu verschaffen. Sie müssen dem Bundesamt ihre Jahresberichte und Jahresrechnungen einreichen.48 4 Die Spitäler und die Pflegeheime müssen den zuständigen Bundesbehörden die Daten bekannt geben, die diese benötigen, um die Anwendung der Bestimmungen dieses Gesetzes über den Kostendeckungsgrad sowie die Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen zu überwachen. Die Anonymität der Versicherten muss gewahrt bleiben.49 5 Missachtet ein Versicherer die gesetzlichen Vorschriften, so ergreift das Bundesamt je nach Art und Schwere der Mängel die folgenden Massnahmen:
44 Fassung gemäss Anh. Ziff. II 10 des BG vom 22. März 2002 über die Anpassung von Organisationsbestimmungen des Bundesrechts, in Kraft seit 1. Febr. 2003 (AS 2003 187 188; BBl 2001 3845).
45 Fassung gemäss Anh. Ziff. II 10 des BG vom 22. März 2002 über die Anpassung von Organisationsbestimmungen des Bundesrechts, in Kraft seit 1. Febr. 2003 (AS 2003 187 188; BBl 2001 3845).
46 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
47 Ursprünglich
Abs.
3
48 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
49 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
Krankenversicherung 12
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a. Es sorgt auf Kosten des Versicherers für die Wiederherstellung des gesetzmässigen Zustandes.
b. Es verwarnt den Versicherer und fällt Ordnungsbussen aus.
c. Es beantragt dem Departement den Entzug der Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung.50
5bis
Das Bundesamt kann die Öffentlichkeit in Abweichung von Artikel 33 ATSG51 über Massnahmen nach Absatz 5 informieren.52 6 Die besonderen Bestimmungen über die Beaufsichtigung der privaten Versicherungseinrichtungen bleiben vorbehalten.
a53 Mitwirkung der Kantone 1
Die Kantone können bei den Versicherern die gleichen amtlichen Dokumente einholen, die von der Bundesbehörde für die Genehmigung der Prämientarife benötigt werden. Sie dürfen diese Unterlagen nur dazu verwenden, eine Stellungnahme nach Artikel 61 Absatz 454 zu erarbeiten oder die Versicherten über die Rechtfertigung der genehmigten Prämien zu informieren.
2
Im Einvernehmen mit einem Kanton kann ihm das Bundesamt in besonderen Fällen die Durchführung von Abklärungen bei den Versicherern, im Sinne von Artikel 21 Absatz 455, anvertrauen.
Art. 22
Kontrolle der Verwaltungskosten 1
Die Versicherer haben die Verwaltungskosten für die soziale Krankenversicherung auf das für eine wirtschaftliche Geschäftsführung erforderliche Mass zu beschränken.
2
Der Bundesrat kann Bestimmungen über eine Begrenzung der Verwaltungskosten erlassen. Er berücksichtigt dabei insbesondere die allgemeine Lohn- und Preisentwicklung.
Art. 23
56
Das Bearbeiten von Daten zu statistischen Zwecken erfolgt nach dem Bundesstatistikgesetz vom 9. Oktober 199257.
50 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
51 SR
830.1
52 Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3453 3471; BBl 2002 803).
53 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 1998, in Kraft seit 1. Juli 1999 (AS 1999 2041 2042; BBl 1998 1335 1342) 54 Heute: nach Art. 61 Abs. 5.
55 Heute: von Art. 21 Abs. 3.
56 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
57 SR
431.01
Bundesgesetz
13
832.10
3. Kapitel: Leistungen 1. Abschnitt: Umschreibung des Leistungsbereichs
Art. 24
Grundsatz
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen.
Art. 25
Allgemeine Leistungen bei Krankheit 1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
2
Diese Leistungen umfassen: a.58 die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von: 1. Ärzten oder Ärztinnen, 2. Chiropraktoren oder
Chiropraktorinnen,
3. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen; b. die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände; c. einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren; d. die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
e. den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals; f.
den Aufenthalt in einer teilstationären Einrichtung; g. einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten;
h.59 die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.
Art. 26
Medizinische Prävention Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind.
58 Siehe jedoch die UeB am Schluss dieses Textes.
59 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
Krankenversicherung 14
832.10
Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet.
Art. 27
60
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG61), die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.
Art. 28
Unfälle
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Unfällen nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b62 die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.
Art. 29
Mutterschaft
1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen bei Mutterschaft.
2
Diese Leistungen umfassen: a. die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der Schwangerschaft; b. die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einer Einrichtung der teilstationären Krankenpflege sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen;
c. die notwendige Stillberatung; d.63 die Pflege und den Aufenthalt des gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält.
Art. 30
64
60 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1) 61 SR
830.1
62 Heute: nach Art. 1a Abs. 2 Bst. b.
63 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
64 Fassung gemäss Ziff. II des BG vom 23. März 2001, in Kraft seit 1. Okt. 2002 (AS 2002 2989 2992; BBl 1998 3005 5376).
65
SR 311.0
Bundesgesetz
15
832.10
Art. 31
Zahnärztliche Behandlungen 1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
a. durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist; oder
b. durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder c. zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
2
Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b66 verursacht worden sind.
2. Abschnitt: Voraussetzungen und Umfang der Kostenübernahme
Art. 32
Voraussetzungen
1
Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
2
Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
Art. 33
Bezeichnung der Leistungen 1
Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden.
2
Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
3
Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
4
Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
5
Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem Departement oder dem Bundesamt übertragen.
66 Heute: nach Art. 1a Abs. 2 Bst. b.
Krankenversicherung 16
832.10
Art. 34
Umfang
1
Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33 übernehmen.
2
Der Bundesrat kann bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 oder 29 übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden. Er kann bestimmen, in welchen Fällen die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer Entbindung übernimmt, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgt.
Er kann die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begrenzen.
4. Kapitel: Leistungserbringer 1. Abschnitt: Zulassung
Art. 35
Grundsatz
1
Zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Artikeln 3640 erfüllen.
2
Leistungserbringer sind: a. Ärzte und Ärztinnen; b. Apotheker und Apothekerinnen; c. Chiropraktoren und
Chiropraktorinnen;
d. Hebammen; e. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen; f. Laboratorien; g. Abgabestellen für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen;
h. Spitäler; i.
Einrichtungen, die der teilstationären Krankenpflege dienen; k. Pflegeheime; l. Heilbäder; m.67 Transport- und Rettungsunternehmen; 67 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
Bundesgesetz
17
832.10
n.68 Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen.
Art. 36
Ärzte und Ärztinnen
1
Ärzte und Ärztinnen sind zugelassen, wenn sie das eidgenössische Diplom besitzen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen.
2
Der Bundesrat regelt die Zulassung von Ärzten und Ärztinnen mit einem gleichwertigen wissenschaftlichen Befähigungsausweis.
3
Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Artikel 31 den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt.
a69 Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen, sind zugelassen, wenn die dort tätigen Ärzte und Ärztinnen die Voraussetzungen nach Artikel 36 erfüllen.
Art. 37
Apotheker und Apothekerinnen 1
Apotheker und Apothekerinnen sind zugelassen, wenn sie das eidgenössische Diplom besitzen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen.
2
Der Bundesrat regelt die Zulassung von Apothekern und Apothekerinnen mit einem gleichwertigen wissenschaftlichen Befähigungsausweis.
3
Die Kantone bestimmen, unter welchen Voraussetzungen Ärzte und Ärztinnen mit einer kantonalen Bewilligung zur Führung einer Apotheke den zugelassenen Apothekern und Apothekerinnen gleichgestellt sind. Sie berücksichtigen dabei insbesondere die Zugangsmöglichkeiten der Patienten und Patientinnen zu einer Apotheke.
Art. 38
70
68 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
69 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
70 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
Krankenversicherung 18
832.10
Art. 39
Spitäler und andere Einrichtungen 1
Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:
a. ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten; b. über das erforderliche Fachpersonal verfügen; c. über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten; d. der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind; e. auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind.
2
Die Voraussetzungen von Absatz 1 Buchstaben a-c gelten sinngemäss für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der teilstationären Krankenpflege dienen.
3
Die Voraussetzungen nach Absatz 1 gelten sinngemäss für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen (Pflegeheim).
Art. 40
Heilbäder
1
Heilbäder sind zugelassen, wenn sie vom Departement anerkannt sind.
2
Der Bundesrat legt die Anforderungen fest, welche die Heilbäder hinsichtlich ärztlicher Leitung, erforderlichem Fachpersonal, Heilanwendungen und Heilquellen erfüllen müssen.
2. Abschnitt: Wahl des Leistungserbringers und Kostenübernahme
Art. 41
1 Die Versicherten können unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Bei ambulanter Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt. Bei stationärer oder teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt.
2
Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden:
Bundesgesetz
19
832.10
a. bei ambulanter Behandlung am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung;
b. bei stationärer oder teilstationärer Behandlung im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e aufgeführten ausserkantonalen Spital.
3
Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals, so übernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons. In diesem Fall gilt das Rückgriffsrecht nach Artikel 72 ATSG71 sinngemäss für den Wohnkanton.72 Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.
4
Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3). Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden; Absatz 2 gilt sinngemäss. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.
3. Abschnitt: Schuldner der Vergütung; Rechnungstellung
Art. 42
Grundsatz73
1
Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant). In Abweichung von Artikel 22 Absatz 1 ATSG74 kann dieser Anspruch dem Leistungserbringer abgetreten werden.75 2 Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant).
3
Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.
71 SR
830.1
72 Fassung des Satzes gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1) 73 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259).
74 SR
830.1
75 Dritter Satz eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
Krankenversicherung 20
832.10
4
Der Versicherer kann eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.
5
Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Artikel 57 bekannt zu geben.
6
In Abweichung von Artikel 29 Absatz 2 ATSG ist für die Anmeldung von Leistungsansprüchen kein Formular nötig.76
a77 Versichertenkarte
1
Der Bundesrat kann bestimmen, dass jede versicherte Person für die Dauer ihrer Unterstellung unter die obligatorische Krankenpflegeversicherung eine Versichertenkarte erhält. Diese enthält den Namen der versicherten Person und eine vom Bund vergebene Sozialversicherungsnummer.
2
Diese Karte mit Benutzerschnittstelle wird für die Rechnungsstellung der Leistungen nach diesem Gesetz verwendet.
3
Der Bundesrat regelt nach Anhören der interessierten Kreise die Einführung der Karte durch die Versicherer und die anzuwendenden technischen Standards.
4
Die Karte enthält im Einverständnis mit der versicherten Person persönliche Daten, die von dazu befugten Personen abrufbar sind. Der Bundesrat legt nach Anhören der interessierten Kreise den Umfang der Daten fest, die auf der Karte gespeichert werden dürfen. Er regelt den Zugriff auf die Daten und deren Bearbeitung.
4. Abschnitt: Tarife und Preise
Art. 43
Grundsatz
1
Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen.
2
Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung; er kann namentlich:
a. auf den benötigten Zeitaufwand abstellen (Zeittarif); b. für die einzelnen Leistungen Taxpunkte festlegen und den Taxpunktwert bestimmen (Einzelleistungstarif); c. pauschale Vergütungen vorsehen (Pauschaltarif); d. zur Sicherung der Qualität die Vergütung bestimmter Leistungen ausnahmsweise von Bedingungen abhängig machen, welche über die Voraussetzungen nach den Artikeln 36-40 hinausgehen, wie namentlich vom Vorliegen der
76 Eingefügt durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
77 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259).
Bundesgesetz
21
832.10
notwendigen Infrastruktur und der notwendigen Aus-, Weiter- oder Fortbildung eines Leistungserbringers (Tarifausschluss).
3
Der Pauschaltarif kann sich auf die Behandlung je Patient oder Patientin (Patientenpauschale) oder auf die Versorgung je Versichertengruppe (Versichertenpauschale) beziehen. Versichertenpauschalen können prospektiv aufgrund der in der Vergangenheit erbrachten Leistungen und der zu erwartenden Bedürfnisse festgesetzt werden (prospektives Globalbudget).
4
Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind vor dem Abschluss die Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten auf kantonaler oder auf Bundesebene vertreten.
5
Einzelleistungstarife müssen auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest.
6
Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird.
7
Der Bundesrat kann Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen.
Art. 44
Tarifschutz
1
Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz). Die Bestimmungen über die Vergütung für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen (Art. 52 Abs. 1 Bst. a Ziff. 3), bleiben vorbehalten.
2
Lehnt ein Leistungserbringer es ab, Leistungen nach diesem Gesetz zu erbringen (Ausstand), so muss er dies der von der Kantonsregierung bezeichneten Stelle melden. Er hat in diesem Fall keinen Anspruch auf Vergütung nach diesem Gesetz.
Wenden sich Versicherte an solche Leistungserbringer, so müssen diese sie zuerst darauf hinweisen.
Art. 45
Sicherung der medizinischen Versorgung Ist wegen des Ausstandes von Leistungserbringern die Behandlung der Versicherten im Rahmen dieses Gesetzes nicht gewährleistet, so sorgt die Kantonsregierung für deren Sicherstellung. Ein Tarifschutz gilt auch in diesem Fall. Der Bundesrat kann nähere Bestimmungen erlassen.
Krankenversicherung 22
832.10
Art. 46
Tarifvertrag
1
Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände anderseits.
2
Ist ein Verband Vertragspartei, so ist der Tarifvertrag für die Mitglieder des Verbandes nur verbindlich, wenn sie dem Vertrag beigetreten sind. Auch Nichtmitglieder, die im Vertragsgebiet tätig sind, können dem Vertrag beitreten. Der Vertrag kann vorsehen, dass diese einen angemessenen Beitrag an die Unkosten des Vertragsabschlusses und der Durchführung leisten müssen. Er regelt die Art und Weise der Beitritts- sowie der Rücktrittserklärung und ihre Bekanntgabe.
3
Nicht zulässig und damit ungültig sind insbesondere folgende Massnahmen, ohne Rücksicht darauf, ob sie in einem Tarifvertrag oder in getrennten Vereinbarungen oder Regelungen enthalten sind: a. Sondervertragsverbote zu Lasten von Verbandsmitgliedern; b. Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge; c. Konkurrenzverbote zu Lasten von Verbandsmitgliedern; d. Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln.
4
Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat. Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht.
5
Die Frist für die Kündigung eines Tarifvertrages und für die Rücktrittserklärung nach Absatz 2 beträgt mindestens sechs Monate.
Art. 47
Fehlen eines Tarifvertrages 1
Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.
2
Besteht für die ambulante Behandlung der versicherten Person ausserhalb ihres Wohn- oder Arbeitsortes oder deren Umgebung oder für die stationäre oder teilstationäre Behandlung der versicherten Person ausserhalb ihres Wohnkantons kein Tarifvertrag, so setzt die Regierung des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt, den Tarif fest.
3
Können sich Leistungserbringer und Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages einigen, so kann die Kantonsregierung den bestehenden Vertrag um ein Jahr verlängern. Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande, so setzt sie nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.
Bundesgesetz
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Art. 48
Tarifverträge mit Ärzteverbänden 1
Bei der Genehmigung eines Tarifvertrages mit einem oder mehreren Ärzteverbänden setzt die Genehmigungsbehörde (Art. 46 Abs. 4) nach Anhören der Vertragsparteien einen Rahmentarif fest, dessen Mindestansätze unter und dessen Höchstansätze über denjenigen des genehmigten Vertragstarifes liegen.
2
Der Rahmentarif kommt beim Wegfall des Tarifvertrages zur Anwendung. Ein Jahr nach dem Wegfall des Tarifvertrages kann die Genehmigungsbehörde den Rahmen ohne Rücksicht auf den früheren Vertragstarif neu festsetzen.
3
Kommt ein Tarifvertrag mit einem Ärzteverband von Anfang an nicht zustande, so kann die Genehmigungsbehörde auf Antrag der Parteien einen Rahmentarif festlegen.
4
Für Parteien, die einen neuen Tarifvertrag abgeschlossen haben, tritt der Rahmentarif mit der Vertragsgenehmigung ausser Kraft.
Art. 49
Tarifverträge mit Spitälern 1
Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen. Diese decken für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung. Die anrechenbaren Kosten werden bei Vertragsabschluss ermittelt. Betriebskostenanteile aus Überkapazität, Investitionskosten sowie Kosten für Lehre und Forschung werden nicht angerechnet.78 2 Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in Rechnung gestellt werden. Für diese Leistungen dürfen sie für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten berücksichtigen.79 3
Bei Spitalaufenthalten richtet sich die Vergütung nach dem Spitaltarif gemäss den Absätzen 1 und 2, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Artikel 50 zur Anwendung.
4
Mit den Vergütungen nach den Absätzen 1-3 sind alle Ansprüche des Spitals für die allgemeine Abteilung abgegolten.
5
Die Vertragspartner vereinbaren die Vergütung bei ambulanter Behandlung und bei teilstationärem Aufenthalt.
78 Siehe jedoch Art. 1 Abs. 1 des BG vom 21. Juni 2002 über die Anpassung der kantonalen Beiträge für die innerkantonalen stationären Behandlungen nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (SR 832.14).
79 Siehe jedoch Art. 1 Abs. 1 des BG vom 21. Juni 2002 über die Anpassung der kantonalen Beiträge für die innerkantonalen stationären Behandlungen nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (SR 832.14).
Krankenversicherung 24
832.10
6
Die Spitäler ermitteln ihre Kosten und erfassen ihre Leistungen nach einheitlicher Methode; sie führen hiezu eine Kostenstellenrechnung und eine Leistungsstatistik.
Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen.
Der Bundesrat erlässt die nötigen Bestimmungen.
7
Die Kantonsregierungen und, wenn nötig, der Bundesrat ordnen Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an. Die Spitäler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Ergibt der Betriebsvergleich, dass die Kosten eines Spitals deutlich über den Kosten vergleichbarer Spitäler liegen, oder sind die Unterlagen eines Spitals ungenügend, so können die Versicherer den Vertrag nach Artikel 46 Absatz 5 kündigen und der Genehmigungsbehörde (Art. 46 Abs. 4) beantragen, die Tarife auf das richtige Mass zurückzuführen.
Art. 50
Tarifverträge mit Pflegeheimen Beim Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3) vergütet der Versicherer die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause. Er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren. Die Absätze 6 und 7 von Artikel 49 sind sinngemäss anwendbar.
Art. 51
Globalbudget für Spitäler und Pflegeheime 1
Der Kanton kann als finanzielles Steuerungsinstrument einen Gesamtbetrag für die Finanzierung der Spitäler oder der Pflegeheime festsetzen. Die Kostenaufteilung nach Artikel 49 Absatz 1 bleibt vorbehalten.
2
Der Kanton hört die Leistungserbringer und die Versicherer vorher an.
Art. 52
Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände 1
Nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Artikeln 32 Absatz 1 und 43 Absatz 6: a. erlässt das Departement: 1. eine Liste der Analysen mit Tarif, 2. eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin,
3. Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen;
b. erstellt das Bundesamt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten.
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2
Für Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG80) werden die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Absatz 1 aufgenommen.81 3 Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder der Behandlung dienende Mittel und Gegenstände dürfen höchstens nach den Tarifen, Preisen und Vergütungsansätzen gemäss Absatz 1 verrechnet werden. Der Bundesrat bezeichnet die im Praxislabor des Arztes oder der Ärztin vorgenommenen Analysen, für die der Tarif nach den Artikeln 46 und 48 festgesetzt werden kann.
a82 Substitutionsrecht Apotheker oder Apothekerinnen können Originalpräparate der Spezialitätenliste durch die billigeren Generika dieser Liste ersetzen, wenn nicht der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin ausdrücklich die Abgabe des Originalpräparates verlangt. Im Falle einer Substitution informieren sie die verschreibende Person über das abgegebene Präparat.
Art. 53
Beschwerde an den Bundesrat 1
Gegen die Beschlüsse der Kantonsregierung nach den Artikeln 39, 45, 46 Absatz 4, 47, 48 Absätze 1-3, 49 Absatz 7, 51, 54 und 55 kann Beschwerde an den Bundesrat erhoben werden.
2
Das Beschwerdeverfahren richtet sich nach dem Verwaltungsverfahrensgesetz vom 20. Dezember 196883.
3
Der Bundesrat entscheidet innert längstens vier Monaten über die Beschwerde.
Aus wichtigen Gründen kann die Frist um höchstens vier Monate überschritten werden.
5. Abschnitt: Ausserordentliche Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung
Art. 54
Globalbudgetierung durch die Genehmigungsbehörde 1
Die Versicherer können beantragen, dass der Kanton als befristete ausserordentliche Massnahme zur Eindämmung eines überdurchschnittlichen Kostenanstiegs einen Gesamtbetrag (Globalbudget) für die Finanzierung der Spitäler und Pflegeheime festsetzt.
2
Der Kanton hat innert drei Monaten nach der Antragstellung über das Eintreten zu entscheiden. Er hört die Einrichtungen und die Versicherer vorher an.
80 SR
830.1
81 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
82 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
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SR 172.021
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Art. 55
Tariffestsetzung durch die Genehmigungsbehörde 1
Steigen die durchschnittlichen Kosten je versicherte Person und Jahr in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für ambulante oder stationäre Behandlung doppelt so stark an wie die allgemeine Preis- und Lohnentwicklung, so kann die zuständige Behörde verordnen, dass die Tarife oder die Preise für sämtliche oder bestimmte Leistungen nicht erhöht werden dürfen, solange der relative Unterschied in der jährlichen Zuwachsrate mehr als 50 Prozent gemessen an der allgemeinen Preis- und Lohnentwicklung beträgt.
2
Zuständig ist:
a. der Bundesrat bezüglich der von ihm genehmigten Tarifverträge nach Artikel 46 Absatz 4;
b. das Departement bezüglich der Tarife oder Preise nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffern 1 und 2 sowie Buchstabe b; c. die Kantonsregierung bezüglich der von ihr genehmigten Tarifverträge nach Artikel 46 Absatz 4.
a84 Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit zu Lasten der Krankenversicherung 1
Der Bundesrat kann für eine befristete Zeit von bis zu drei Jahren die Zulassung von Leistungserbringern zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach den Artikeln 36-38 von einem Bedürfnis abhängig machen. Er legt die entsprechenden Kriterien fest. Er kann diese Massnahme einmal erneuern.85 2 Die Kantone sowie die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer sind vorher anzuhören.
3
Die Kantone bestimmen die Leistungserbringer nach Absatz 1.
4
Eine erteilte Zulassung verfällt, wenn nicht innert bestimmter Frist von ihr Gebrauch gemacht wird. Der Bundesrat legt die Bedingungen fest.86 6. Abschnitt:
Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen
Art. 56
Wirtschaftlichkeit der Leistungen 1
Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
84 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
85 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259).
86 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259).
Bundesgesetz
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2
Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist: a. im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer; b. im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
3
Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
a. ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt; b. Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
4
Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
5
Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.
Art. 57
Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen 1
Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen.
Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach Artikel 36 erfüllen und mindestens fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein.
2
Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die in der ganzen Schweiz tätig sein sollen, müssen im Einvernehmen mit der Ärztegesellschaft des Kantons bestellt werden, in dem der Versicherer seinen Hauptsitz oder der Verband der Versicherer seinen Sitz hat.
3
Eine kantonale Ärztegesellschaft kann einen Vertrauensarzt oder eine Vertrauensärztin aus wichtigen Gründen ablehnen; in diesem Fall entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89.
4
Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers.
5
Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen.
6
Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Absatz 4 notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich, diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen Versicherte auch persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin vorher benachrichtigen und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren. Können sie sich mit ihrem Ver
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sicherer nicht einigen, so entscheidet in Abweichung von Artikel 58 Absatz 1 ATSG87 das Schiedsgericht nach Artikel 89.88 7 Die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen geben den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Leistungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen oder eine Verfügung zu begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten.
8
Die eidgenössischen Dachverbände der Ärzte und Ärztinnen sowie der Versicherer regeln die Weitergabe der Angaben nach Absatz 7 sowie die Weiterbildung und die Stellung der Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen. Können sie sich nicht einigen, so erlässt der Bundesrat die nötigen Vorschriften.
Art. 58
Qualitätssicherung
1
Der Bundesrat kann nach Anhören der interessierten Organisationen systematische wissenschaftliche Kontrollen zur Sicherung der Qualität oder des zweckmässigen Einsatzes der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistungen vorsehen.
2
Er kann die Durchführung der Kontrollen den Berufsverbänden oder anderen Einrichtungen übertragen.
3
Er regelt, mit welchen Massnahmen die Qualität oder der zweckmässige Einsatz der Leistungen zu sichern oder wiederherzustellen ist. Er kann insbesondere vorsehen, dass: a. vor der Durchführung bestimmter, namentlich besonders kostspieliger Diagnose- oder Behandlungsverfahren die Zustimmung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin eingeholt wird;
b. besonders kostspielige oder schwierige Untersuchungen oder Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur vergütet werden, wenn sie von dafür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden.
Er kann die Leistungserbringer näher bezeichnen.
Art. 59
89
Gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, werden Sanktionen ergriffen. Diese umfassen:
a. die
Verwarnung;
b. die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden; 87 SR
830.1
88 Fassung des Satzes gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
89 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259).
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c. eine Busse; oder d. im Wiederholungsfall den vorübergehenden oder definitiven Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
2
Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89 auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer.
3
Verstösse gegen gesetzliche Anforderungen oder vertragliche Abmachungen nach Absatz1 sind insbesondere: a. die Nichtbeachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach Artikel 56 Absatz 1; b. die nicht erfolgte oder die mangelhafte Erfüllung der Informationspflicht nach Artikel 57 Absatz 6; c. die Weigerung, sich an Massnahmen der Qualitätssicherung nach Artikel 58 zu beteiligen;
d. die Nichtbeachtung des Tarifschutzes nach Artikel 44; e. die unterlassene Weitergabe von Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3; f.
die betrügerische Manipulation von Abrechnungen oder die Ausstellung von unwahren Bestätigungen.
5. Kapitel: Finanzierung 1. Abschnitt: Finanzierungsverfahren und Rechnungslegung
Art. 60
1 Die obligatorische Krankenpflegeversicherung wird nach dem Ausgabenumlageverfahren finanziert. Die Versicherer bilden für bereits eingetretene Krankheiten und zur Sicherstellung der längerfristigen Zahlungsfähigkeit ausreichende Reserven.
2
Die Finanzierung muss selbsttragend sein. Die Versicherer weisen die Rückstellungen und Reserven für die obligatorische Krankenpflegeversicherung in der Bilanz gesondert aus.
3
Die Versicherer führen für die obligatorische Krankenpflegeversicherung eine besondere Betriebsrechnung. Rechnungsjahr ist das Kalenderjahr. Die Prämien und die Leistungen für Krankheit und für Unfälle sind getrennt auszuweisen.
4
Die Versicherer erstellen für jedes Geschäftsjahr einen Geschäftsbericht, der sich aus Jahresbericht und Jahresrechnung zusammensetzt. Der Bundesrat legt fest, in welchen Fällen zusätzlich eine Konzernrechnung zu erstellen ist.90 5 Der Geschäftsbericht ist nach den Vorschriften des Obligationenrechts91 über die Aktiengesellschaften und nach den Bestimmungen dieses Gesetzes zu erstellen.92 90 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259).
91 SR
220
92 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259).
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6
Der Bundesrat erlässt die notwendigen Vorschriften, insbesondere über die Rechnungsführung, die Rechnungsablage, die Rechnungskontrolle, den Geschäftsbericht, die Reservebildung und die Kapitalanlagen. Er legt fest, wie der Geschäftsbericht zu veröffentlichen oder der Öffentlichkeit zugänglich zu machen ist.93
2. Abschnitt: Prämien der Versicherten
Art. 61
Grundsätze
1
Der Versicherer legt die Prämien für seine Versicherten fest. Soweit dieses Gesetz keine Ausnahme vorsieht, erhebt der Versicherer von seinen Versicherten die gleichen Prämien.
2
Der Versicherer kann die Prämien nach den ausgewiesenen Kostenunterschieden kantonal und regional abstufen. Massgebend ist der Wohnort der versicherten Person. Das Bundesamt legt die Regionen für sämtliche Versicherer einheitlich fest.94 3 Für Versicherte bis zum vollendeten 18. Altersjahr (Kinder) hat der Versicherer eine tiefere Prämie festzusetzen als für ältere Versicherte (Erwachsene). Er ist berechtigt, dies auch für die Versicherten zu tun, die das 25. Altersjahr noch nicht vollendet haben.95 3bis Der Bundesrat kann die Prämienermässigungen nach Absatz 3 festlegen.96 4
Für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen wohnen, sind die Prämien je Wohnsitzstaat zu berechnen.
Der Bundesrat erlässt Vorschriften, wie die Prämien dieser Versicherten und das Inkasso zu gestalten sind.97 5 Die Prämientarife der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bedürfen der Genehmigung durch den Bundesrat. Vor der Genehmigung können die Kantone zu den für ihre Bevölkerung vorgesehenen Prämientarifen Stellung nehmen; das Genehmigungsverfahren darf dadurch nicht verzögert werden.98 99 93 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259).
94 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
95 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
96 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
97 Eingefügt durch Ziff. I 9 des BG vom 8. Okt. 1999 zum Abk. zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der EG sowie ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (AS 2002 701; BBl 1999 6128). Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit
1. Juni 2002 (AS 2002 685 700; BBl 2001 4963).
98 Satz eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 1998, in Kraft seit 1. Juli 1999 (AS 1999 2041 2042; BBl 1998 1335 1342).
99 Ursprünglich
Abs.
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Bundesgesetz
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a100 Prämienerhebung für Versicherte mit Wohnort in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen Die Prämien der Familienangehörigen einer auf Grund einer Erwerbstätigkeit in der Schweiz, des Bezugs einer schweizerischen Rente oder einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung versicherten Person werden bei dieser Person erhoben.
Art. 62
Besondere Versicherungsformen 1
Der Versicherer kann die Prämien für Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 vermindern.
2
Der Bundesrat kann weitere Versicherungsformen zulassen, namentlich solche, bei denen:
a. die Versicherten die Möglichkeit erhalten, sich gegen eine Prämienermässigung stärker als nach Artikel 64 an den Kosten zu beteiligen;
b. die Höhe der Prämie der Versicherten sich danach richtet, ob sie während einer bestimmten Zeit Leistungen in Anspruch genommen haben oder nicht.
2bis
Die Kostenbeteiligung wie auch der Verlust der Prämienermässigung bei Versicherungsformen nach Absatz 2 dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme der Kosten, die sich aus diesen Versicherungsformen ergeben, vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlichrechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.101 3
Der Bundesrat regelt die besonderen Versicherungsformen näher. Er legt insbesondere aufgrund versicherungsmässiger Erfordernisse Höchstgrenzen für die Prämienermässigungen und Mindestgrenzen für die Prämienzuschläge fest. Der Risikoausgleich nach Artikel 105 bleibt in jedem Fall vorbehalten.
Art. 63
Entschädigungen an Dritte 1
Übernimmt ein Arbeitgeberverband, ein Arbeitnehmerverband oder eine Fürsorgebehörde Aufgaben zur Durchführung der Krankenversicherung, so hat ihnen der Versicherer dafür eine angemessene Entschädigung auszurichten. Dies gilt in
100 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 (AS 2002 858; BBl 2000 4083).
Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685 700; BBl 2001 4963).
101 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses Textes.
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Abweichung von Artikel 28 Absatz 1 ATSG102 auch, wenn ein Arbeitgeber solche Aufgaben übernimmt.103 2 Der Bundesrat legt Höchstgrenzen für die Entschädigungen fest.
3. Abschnitt: Kostenbeteiligung
Art. 64
1 Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
2
Diese Kostenbeteiligung besteht aus: a. einem festen Jahresbetrag (Franchise); und b. 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
3
Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest.
4
Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten.
5
Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den Beitrag fest.
6
Der Bundesrat kann: a. für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen; b. für Dauerbehandlungen sowie für Behandlungen schwerer Krankheiten die Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben; c. die Kostenbeteiligung bei einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 aufheben, wenn sie sich als nicht zweckmässig erweist; d.104 einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise ausnehmen. Dabei handelt es sich um Leistungen, die im Rahmen von national oder kantonal organisierten Präventionsprogrammen durchgeführt werden.
7
Auf den Leistungen bei Mutterschaft darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben.
8
Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Von 102 SR
830.1
103 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
104 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
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diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.105 4. Abschnitt:
Prämienverbilligung durch Beiträge der öffentlichen Hand
Art. 65
106
Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Der Bundesrat kann die Anspruchsberechtigung auf versicherungspflichtige Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz ausdehnen, die sich längere Zeit in der Schweiz aufhalten.
2
Die Prämienverbilligungen sind so festzulegen, dass die jährlichen Beiträge des Bundes und der Kantone nach Artikel 66 grundsätzlich voll ausbezahlt werden.
3
Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen.
4
Die Kantone informieren die Versicherten regelmässig über das Recht auf Prämienverbilligung.
5
Die Versicherer sind verpflichtet, bei der Prämienverbilligung über die Bestimmungen von Artikel 82 Absatz 3107 hinaus mitzuwirken, sofern sie dafür vom Kanton angemessen entschädigt werden.
6
Die Kantone haben dem Bund zur Überprüfung der sozialpolitischen Ziele anonymisierte Angaben über die begünstigten Versicherten zu machen. Der Bundesrat erlässt die notwendigen Vorschriften dazu.
105 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses Textes.
106 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses Textes.
107 Heute: von Art. 82.
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a108 Prämienverbilligung durch die Kantone für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen wohnen Die Kantone gewähren folgenden Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen wohnen, Prämienverbilligungen: a. den Grenzgängern und Grenzgängerinnen sowie deren Familienangehörigen; b. den Familienangehörigen von Kurzaufenthaltern und -aufenthalterinnen, von Aufenthaltern und Aufenthalterinnen und von Niedergelassenen; c. den Bezügern und Bezügerinnen einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung sowie deren Familienangehörigen.
Art. 66
Beiträge des Bundes und der Kantone 1
Der Bund gewährt den Kantonen jährlich Beiträge zur Verbilligung der Prämien im Sinne der Artikel 65 und 65a.109 2 Die jährlichen Beiträge des Bundes an die Kantone werden unter Berücksichtigung der Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der Finanzlage des Bundes durch einfachen Bundesbeschluss für jeweils vier Jahre festgesetzt.
3
Der Bundesrat setzt die Anteile der einzelnen Kantone am Bundesbeitrag nach deren Wohnbevölkerung und Finanzkraft sowie nach der Anzahl der Versicherten nach Artikel 65a Buchstabe a fest. 110 4 Er bestimmt nach der Finanzkraft der Kantone, in welchem Masse diese den Bundesbeitrag aus eigenen Mitteln mindestens aufzustocken haben. Der Gesamtbeitrag, den die Kantone zu leisten haben, muss mindestens der Hälfte des gesamten Bundesbeitrages entsprechen.
5
Ein Kanton darf den nach Absatz 4 von ihm zu übernehmenden Beitrag um maximal 50 Prozent kürzen, wenn die Prämienverbilligung für Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen trotzdem sichergestellt ist. Der Beitrag des Bundes an diesen Kanton wird im gleichen Verhältnis gekürzt. Der Bundesrat kann dazu nähere Bestimmungen erlassen.
6
Der Bundesrat kann den Kantonen gestatten, die jährlichen Differenzbeträge zwischen den Beiträgen des Bundes und der Kantone und den ausbezahlten Beiträgen auf das nächstfolgende Jahr zu übertragen.111
108 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 (AS 2002 858; BBl 2000 4083).
Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685 700; BBl 2001 4963).
109 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 858 861; BBl 2000 4083).
110 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 858 861; BBl 2000 4083).
111 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
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a112 Prämienverbilligung durch den Bund für Versicherte, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen wohnen113 1
Der Bund gewährt den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen wohnen und eine schweizerische Rente beziehen, Prämienverbilligungen; die Verbilligung wird auch ihren in der Schweiz versicherten Familienangehörigen gewährt.114 2 Die Finanzierung der Beiträge zur Prämienverbilligung an die Versicherten nach Absatz 1 erfolgt durch den Bund.
3
Der Bundesrat regelt das Verfahren.
3. Titel: Freiwillige Taggeldversicherung
Art. 67
Beitritt
1
Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, kann bei einem Versicherer nach Artikel 68 eine Taggeldversicherung abschliessen.
2
Er kann hiefür einen anderen Versicherer wählen als für die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
3
Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden.
Kollektivversicherungen können abgeschlossen werden von: a. Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen; b. Arbeitgeberorganisationen und Berufsverbänden für ihre Mitglieder und die Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen ihrer Mitglieder; c. Arbeitnehmerorganisationen für ihre Mitglieder.
Art. 68
Versicherer
1
Die Versicherer nach Artikel 11 müssen in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede zum Beitritt berechtigte Person aufnehmen.
112 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 858 861; BBl 2000 4083).
113 Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685 700; BBl 2001 4963).
114 Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685 700; BBl 2001 4963).
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2
Das Departement anerkennt auch Krankenkassen, die ihre Tätigkeit auf die Taggeldversicherung für Angehörige eines Betriebes oder Berufsverbandes beschränken, wenn sie die entsprechenden Voraussetzungen der Artikel 12 und 13 erfüllen.
3
Die Artikel 11-16115 gelten sinngemäss.116
Art. 69
Versicherungsvorbehalt 1
Die Versicherer können Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen. Das gleiche gilt für frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können.
2
Der Versicherungsvorbehalt fällt spätestens nach fünf Jahren dahin. Die Versicherten können vor Ablauf dieser Frist den Nachweis erbringen, dass der Vorbehalt nicht mehr gerechtfertigt ist.
3
Der Versicherungsvorbehalt ist nur gültig, wenn er der versicherten Person schriftlich mitgeteilt wird und die vorbehaltene Krankheit sowie Beginn und Ende der Vorbehaltsfrist in der Mitteilung genau bezeichnet sind.
4
Bei einer Erhöhung des versicherten Taggeldes und bei einer Verkürzung der Wartefrist gelten die Absätze 1-3 sinngemäss.
Art. 70
Wechsel des Versicherers 1
Der neue Versicherer darf keine neuen Vorbehalte anbringen, wenn die versicherte Person den Versicherer wechselt, weil: a. die Aufnahme oder die Beendigung ihres Arbeitsverhältnisses dies verlangt; oder
b. sie aus dem Tätigkeitsbereich des bisherigen Versicherers ausscheidet; oder c. der bisherige Versicherer die soziale Krankenversicherung nicht mehr durchführt.
2
Der neue Versicherer kann Vorbehalte des bisherigen Versicherers bis zum Ablauf der ursprünglichen Frist weiterführen.
3
Der bisherige Versicherer sorgt dafür, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht auf Freizügigkeit aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt der Versicherungsschutz bei ihm bestehen. Die versicherte Person hat ihr Recht auf Freizügigkeit innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen.
4
Der neue Versicherer muss auf Verlangen der versicherten Person das Taggeld im bisherigen Umfang weiterversichern. Er kann dabei die beim bisherigen Versicherer bezogenen Taggelder auf die Dauer der Bezugsberechtigung nach Artikel 72 anrechnen.
115 Heute: die Art. 11-15.
116 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
Bundesgesetz
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Art. 71
Ausscheiden aus einer Kollektivversicherung 1
Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, so hat sie das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden; das im Kollektivvertrag massgebende Eintrittsalter ist beizubehalten.
2
Der Versicherer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen.
Art. 72
Leistungen
1
Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Taggeld.
Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
2
Der Taggeldanspruch entsteht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG117) ist.118 Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden.
3
Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Artikel 67 ATSG ist nicht anwendbar.119 4
Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
5
Bei Kürzung des Taggeldes infolge Überentschädigung nach Artikel 78 dieses Gesetzes und Artikel 69 ATSG hat die arbeitsunfähige versicherte Person Anspruch auf den Gegenwert von 720 vollen Taggeldern.120 Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich entsprechend der Kürzung.
6
Artikel 19 Absatz 2 ATSG kommt nur zur Anwendung, wenn der Arbeitgeber die Taggeldversicherung mitfinanziert hat. Vorbehalten bleiben andere vertragliche Abreden.121 117 SR
830.1
118 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
119 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
120 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
121 Eingefügt durch Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3453 3471; BBl 2002 803).
Krankenversicherung 38
832.10
Art. 73
Koordination mit der Arbeitslosenversicherung 1
Arbeitslosen ist bei einer Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG122) von mehr als 50 Prozent das volle Taggeld und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25, aber höchstens 50 Prozent das halbe Taggeld auszurichten, sofern die Versicherer auf Grund ihrer Versicherungsbedingungen oder vertraglicher Vereinbarungen bei einem entsprechenden Grad der Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich Leistungen erbringen.123 2 Arbeitslose Versicherte haben gegen angemessene Prämienanpassung Anspruch auf Änderung ihrer bisherigen Versicherung in eine Versicherung mit Leistungsbeginn ab dem 31. Tag unter Beibehaltung der bisherigen Taggeldhöhe und ohne Berücksichtigung des Gesundheitszustandes im Zeitpunkt der Änderung.
Art. 74
Taggeld bei Mutterschaft 1
Die Versicherer haben bei Schwangerschaft und Niederkunft das versicherte Taggeld auszurichten, wenn die Versicherte bis zum Tag ihrer Niederkunft während mindestens 270 Tagen und ohne Unterbrechung von mehr als drei Monaten versichert war.
2
Das Taggeld ist während 16 Wochen zu leisten, wovon mindestens acht Wochen nach der Niederkunft liegen müssen. Es darf nicht auf die Dauer der Bezugsberechtigung nach Artikel 72 Absatz 3 angerechnet werden und ist auch nach deren Ausschöpfung zu leisten.
Art. 75
Finanzierungsverfahren und Rechnungsablage 1
Die Taggeldversicherung wird nach dem Ausgabenumlageverfahren finanziert. Die Versicherer bilden für bereits eingetretene Krankheiten und zur Sicherstellung der längerfristigen Zahlungsfähigkeit ausreichende Reserven. Im Übrigen gelten die Absätze 2-4 von Artikel 60 sinngemäss.
2
Wendet der Versicherer in der Kollektivversicherung einen Prämientarif an, der von demjenigen der Einzelversicherung abweicht, so muss er für die Einzel- und die Kollektivversicherung getrennte Rechnungen führen.
Art. 76
Prämien der Versicherten 1
Der Versicherer legt die Prämien für seine Versicherten fest. Er erhebt für gleiche versicherte Leistungen die gleichen Prämien.
2
Gilt für die Entrichtung des Taggeldes eine Wartefrist, so hat der Versicherer die Prämien entsprechend zu reduzieren.
3
Der Versicherer kann die Prämien nach dem Eintrittsalter und nach Regionen abstufen.
122 SR
830.1
123 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
Bundesgesetz
39
832.10
4
Artikel 61 Absätze 2 und 4124 gelten sinngemäss.
5
Der Bundesrat kann für die Prämienreduktion nach Absatz 2 und für die Prämienabstufungen nach Absatz 3 nähere Vorschriften erlassen.
Art. 77
Prämien in der Kollektivversicherung Die Versicherer können in der Kollektivversicherung von der Einzelversicherung abweichende Prämien vorsehen. Diese sind so festzusetzen, dass die Kollektivversicherung mindestens selbsttragend ist.
4. Titel:125 Besondere Bestimmungen zur Koordination, zur Haftung und zum Rückgriff
Art. 78
Leistungskoordination Der Bundesrat kann die Koordination des Taggeldes regeln und sorgt dafür, dass die Versicherten oder die Leistungserbringer durch die Leistungen der sozialen Krankenversicherung oder durch deren Zusammentreffen mit den Leistungen anderer Sozialversicherungen nicht überentschädigt werden, insbesondere beim Aufenthalt in einem Spital.
a Haftung für Schäden
Ersatzansprüche der gemeinsamen Einrichtung, von Versicherten und Dritten nach Artikel 78 ATSG126 sind beim Versicherer geltend zu machen; dieser entscheidet darüber durch Verfügung.
Art. 79
Einschränkung des Rückgriffs Die Einschränkung des Rückgriffs nach Artikel 75 Absatz 2 ATSG127 ist nicht anwendbar.
124 Heute: Art. 61 Abs. 2 und 5.
125 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
126 SR
830.1
127 SR
830.1
Krankenversicherung 40
832.10
5. Titel:
Besondere Bestimmungen zum Verfahren und zur Rechtspflege, Strafbestimmungen128
Art. 80
Formloses Verfahren129 1
Versicherungsleistungen werden im formlosen Verfahren nach Artikel 51 ATSG130 gewährt. Dies gilt in Abweichung von Artikel 49 Absatz 1 ATSG auch für erhebliche Leistungen.131 2 ...132
3
Der Versicherer darf den Erlass einer Verfügung nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.
Art. 81
133
Art. 82
134
Besondere Amts- und Verwaltungshilfe In Abweichung von Artikel 33 ATSG135 geben die Versicherer den zuständigen Behörden auf Anfrage kostenlos die notwendigen Auskünfte und Unterlagen für: a. die Ausübung des Rückgriffsrechts nach Artikel 41 Absatz 3; b. die Festsetzung der Prämienverbilligung.
Art. 83
136
Art. 84
137
Bearbeiten von Personendaten Die mit der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes betrauten Organe sind befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Daten und Persönlichkeitsprofile, zu bear128 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
129 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
130 SR
830.1
131 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
132 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (SR 830.1).
133 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (SR 830.1).
134 Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3453 3471; BBl 2002 803).
135 SR
830.1
136 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (SR 830.1).
137 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
Bundesgesetz
41
832.10
beiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich um: a. für die Einhaltung der Versicherungspflicht zu sorgen; b. die Prämien zu berechnen und zu erheben; c. Leistungsansprüche zu beurteilen sowie Leistungen zu berechnen, zu gewähren und mit Leistungen anderer Sozialversicherungen zu koordinieren;
d. den Anspruch auf Prämienverbilligungen nach Artikel 65138 zu beurteilen sowie die Verbilligungen zu berechnen und zu gewähren; e. ein Rückgriffsrecht gegenüber einem haftpflichtigen Dritten geltend zu machen;
f.
die Aufsicht über die Durchführung dieses Gesetzes auszuüben; g. Statistiken zu führen.
a139 Datenbekanntgabe 1 Sofern kein überwiegendes Privatinteresse entgegensteht, dürfen Organe, die mit der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes betraut sind, Daten in Abweichung von Artikel 33 ATSG140 bekannt geben: a. anderen mit der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes betrauten Organen, wenn die Daten für die Erfüllung der ihnen nach diesem Gesetz übertragenen Aufgaben erforderlich sind; b. Organen einer anderen Sozialversicherung, wenn sich in Abweichung von Artikel 32 Absatz 2 ATSG eine Pflicht zur Bekanntgabe aus einem Bundesgesetz ergibt; c. den für die Quellensteuer zuständigen Behörden, nach den Artikeln 88 und 100 des Bundesgesetzes vom 14. Dezember 1990141 über die direkte Bundessteuer sowie den entsprechenden kantonalen Bestimmungen; d. den Organen der Bundesstatistik, nach dem Bundesstatistikgesetz vom 9. Oktober 1992142;
e. Stellen, die mit der Führung von Statistiken zur Durchführung dieses Gesetzes betraut sind, wenn die Daten für die Erfüllung dieser Aufgabe erforderlich sind und die Anonymität der Versicherten gewahrt bleibt;
138 Heute: nach Art. 65 und 65a.
139 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
140 SR
830.1
141 SR
642.11
142 SR
431.01
Krankenversicherung 42
832.10
f. den zuständigen kantonalen Behörden, wenn es sich um Daten nach Artikel 21 Absatz 4 handelt und diese für die Planung der Spitäler und Pflegeheime erforderlich sind; g. den Strafuntersuchungsbehörden, wenn die Anzeige oder die Abwendung eines Verbrechens die Datenbekanntgabe erfordert; h. im Einzelfall und auf schriftlich begründetes Gesuch hin: 1. Sozialhilfebehörden, wenn die Daten für die Festsetzung, Änderung oder Rückforderung von Leistungen beziehungsweise für die Verhinderung ungerechtfertigter Bezüge erforderlich sind, 2. Zivilgerichten, wenn die Daten für die Beurteilung eines familien- oder erbrechtlichen Streitfalles erforderlich sind, 3. Strafgerichten und Strafuntersuchungsbehörden, wenn die Daten für die Abklärung eines Verbrechens oder eines Vergehens erforderlich sind, 4. Betreibungsämtern, nach den Artikeln 91, 163 und 222 des Bundesgesetzes vom 11. April 1889143 über Schuldbetreibung und Konkurs.144
2
...145
3
Daten, die von allgemeinem Interesse sind und sich auf die Anwendung dieses Gesetzes beziehen, dürfen in Abweichung von Artikel 33 ATSG veröffentlicht werden. Die Anonymität der Versicherten muss gewahrt bleiben. 146 4 Die Versicherer sind in Abweichung von Artikel 33 ATSG befugt, den Sozialhilfebehörden oder anderen für Zahlungsausstände der Versicherten zuständigen kantonalen Stellen die erforderlichen Daten bekannt zu geben, wenn Versicherte fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nach erfolgloser Mahnung nicht bezahlen.147 5
In den übrigen Fällen dürfen Daten in Abweichung von Artikel 33 ATSG an Dritte wie folgt bekannt gegeben werden: 148 a. nicht personenbezogene Daten, sofern die Bekanntgabe einem überwiegenden Interesse entspricht;
b. Personendaten, sofern die betroffene Person im Einzelfall schriftlich eingewilligt hat oder, wenn das Einholen der Einwilligung nicht möglich ist, diese nach den Umständen als im Interesse der versicherten Person vorausgesetzt werden darf.
143 SR
281.1
144 Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3453 3471; BBl 2002 803).
145 Aufgehoben durch Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002 (AS 2002 3453; BBl 2002 803).
146 Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3453 3471; BBl 2002 803).
147 Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3453 3471; BBl 2002 803).
148 Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3453 3471; BBl 2002 803).
Bundesgesetz
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832.10
6
Es dürfen nur die Daten bekannt gegeben werden, welche für den in Frage stehenden Zweck erforderlich sind.
7
Der Bundesrat regelt die Modalitäten der Bekanntgabe und die Information der betroffenen Person.
8
Die Daten werden in der Regel schriftlich und kostenlos bekannt gegeben. Der Bundesrat kann die Erhebung einer Gebühr vorsehen, wenn besonders aufwendige Arbeiten erforderlich sind.
...149
Art. 85
150
Art. 86
152
Art. 87
154
Art. 88
155
Art. 89
Kantonales Schiedsgericht 1
Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
2
Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
149 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (SR 830.1).
150 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
151 SR
830.1
152 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
153 SR
830.1
154 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
155 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (SR 830.1).
Krankenversicherung 44
832.10
3
Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
4
Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen; dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
5
Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
6
Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.
Art. 90
Eidgenössische Rekurskommission für die Spezialitätenliste 1
Verfügungen über die Aufnahme in die Spezialitätenliste (Art. 52 Abs. 1 Bst. b) unterliegen der Beschwerde an die Eidgenössische Rekurskommission für die Spezialitätenliste.
2
...156
a157 Eidgenössische Rekurskommission der Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung für die im Ausland wohnenden Personen Über Beschwerden gegen die auf Grund von Artikel 18 Absätze 2bis und 2ter erlassenen Verfügungen und Einspracheentscheide der gemeinsamen Einrichtung entscheidet in Abweichung von Artikel 58 Absatz 2 ATSG158 die Eidgenössische Rekurskommission der Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung für die im Ausland wohnenden Personen. Sie entscheidet auch über Beschwerden gegen die auf Grund von Artikel 18 Absatz 2quinquies erlassenen Verfügungen der gemeinsamen Einrichtung.
Art. 91
159
157 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 6. Okt. 2000 (AS 2002 858; BBl 2000 4083).
Fassung gemäss Ziff. I der V der BV vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3472 3474; BBl 2002 803).
158 SR
830.1
159 Fassung gemäss Ziff. I der V der BV vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3472 3474; BBl 2002 803).
Bundesgesetz
45
832.10
1943160 Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim Eidgenössischen Versicherungsgericht geführt werden.
...161
Art. 92
Vergehen
Mit Gefängnis bis zu sechs Monaten oder mit Busse, sofern nicht ein mit einer höheren Strafe bedrohtes Verbrechen oder Vergehen des Strafgesetzbuches162 vorliegt, wird bestraft wer: a. sich durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise der Versicherungspflicht ganz oder teilweise entzieht; b. durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich oder andere Leistungen nach diesem Gesetz, die ihm nicht zukommen, erwirkt; c. als Durchführungsorgan im Sinne dieses Gesetzes seine Pflichten, namentlich die Schweigepflicht, verletzt oder seine Stellung zum Nachteil Dritter, zum eigenen Vorteil oder zum unrechtmässigen Vorteil anderer missbraucht;
d.163 Vergünstigungen nach Artikel 56 Absatz 3 nicht weitergibt.
Art. 93
Übertretungen
Mit Haft oder Busse wird bestraft, wer vorsätzlich: a. in Verletzung der Auskunftspflicht unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert;
b.164 sich der Pflicht zur Amts- und Verwaltungshilfe nach Artikel 32 ATSG165 und nach Artikel 82 des vorliegenden Gesetzes entzieht; c. sich einer von der Aufsichtsbehörde angeordneten Kontrolle widersetzt oder diese auf eine andere Weise verunmöglicht; d.166 gegen das Verbot in Artikel 62 Absatz 2bis oder 64 Absatz 8 verstösst.
160 SR
173.110
161 Gegenstandsloser Tit.
162 SR 311.0 163 Eingefügt durch Anhang Ziff. II 8 des Heilmittelgesetzes vom 15. Dez. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2002 (SR 812.21).
164 Fassung gemäss Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (SR 830.1).
165 SR
830.1
166 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
Krankenversicherung 46
832.10
a167 Ordnungswidrigkeiten 1 Versicherer, Rückversicherer und die gemeinsame Einrichtung werden mit Busse bis zu 5000 Franken bestraft, wenn sie vorsätzlich oder fahrlässig: a. die Durchsetzung der Versicherungspflicht (Art. 4-7) erschweren; b. den Pflichten und Weisungen nach den Artikeln 21-23 zuwiderhandeln; c. Vorschriften über das Finanzierungsverfahren und die Rechnungslegung (Art. 60) verletzen;
d. Vorschriften über die Prämien der Versicherten (Art. 61-63) verletzen; e. Vorschriften über die Kostenbeteiligung (Art. 64) verletzen; f. die Erfüllung von internationalen Abkommen über Soziale Sicherheit beeinträchtigen.
2
In Abweichung von Artikel 79 ATSG168 verfolgt und beurteilt das Bundesamt diese Widerhandlungen nach dem Bundesgesetz vom 22. März 1974169 über das Verwaltungsstrafrecht.170
Art. 94
Widerhandlung in Geschäftsbetrieben Die Artikel 6 und 7 des Bundesgesetzes vom 22. März 1974171 über das Verwaltungsstrafrecht sind anwendbar.
Art. 95
172
a174 Für die in Artikel 2 der Verordnung Nr. 1408/71175 bezeichneten Personen und in
Bezug auf die in Artikel 4 dieser Verordnung vorgesehenen Leistungen, soweit sie im Anwendungsbereich dieses Gesetzes liegen, gelten auch: 167 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
168 SR
830.1
169 SR
313.0
170 Fassung gemäss Ziff. I der V der BVers vom 21. Juni 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3453 3471; BBl 2002 803).
171 SR
313.0
172 Aufgehoben durch Anhang Ziff. 11 des BG vom 6. Okt. 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (SR 830.1).
173 Eingefügt durch Ziff. I 9 des BG vom 8. Okt. 1999 zum Abk. zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der EG sowie ihren Mitgliedstaaten andererseits
über die Freizügigkeit, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 701 722; BBl 1999 6128).
174 Fassung gemäss Ziff. I 8 des BG vom 14. Dez. 2001 betreffend die Bestimmungen über die Personenfreizügigkeit im Abk. zur Änd. des Übereink. zur Errichtung der EFTA, in Kraft seit 1. Juni 2002 (AS 2002 685 700; BBl 2001 4963).
Bundesgesetz
47
832.10
a. das Abkommen vom 21. Juni 1999176 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft sowie ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit, sein Anhang II und die Verordnungen Nr. 1408/71 und Nr. 574/72177 in ihrer angepassten Fassung178;
b. das Abkommen vom 21. Juni 2001179 zur Änderung des Übereinkommens zur Errichtung der Europäischen Freihandelsassoziation, sein Anhang O und Anlage 2 zu Anhang O sowie die Verordnungen Nr. 1408/71 und Nr. 574/72 in ihrer angepassten Fassung180.
7. Titel:181 Schlussbestimmungen 1. Kapitel: Vollzug Art. 96
Der Bundesrat ist mit dem Vollzug dieses Gesetzes beauftragt. Er erlässt die Ausführungsbestimmungen.
2. Kapitel: Übergangsbestimmungen
Art. 97
Kantonale Erlasse
1
Die Kantone erlassen bis zum Inkrafttreten des Gesetzes die Ausführungsbestimmungen zu Artikel 65. Der Bundesrat bestimmt, bis zu welchem Zeitpunkt sie die übrigen Ausführungsbestimmungen erlassen müssen.
175 Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (ABl Nr. L 149 vom 5. Juli 1971, S. 2) (kodifiziert durch Verordnung [EG] Nr. 118/97 des Rates vom 2. Dezember 1996, ABl Nr. L 28 vom 30. Januar 1997, S. 1); zuletzt geändert durch die Verordnung (EG) Nr. 307/1999 des Rates vom 8. Februar 1999 (ABl Nr. L 38 vom 12. Februar 1999, S. 1).
176 SR
0.142.112.681 177 Verordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates vom 21. März 1972 über die Durchführung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71, ABl Nr. L 74 vom 27. März 1972, S. 1 (ebenfalls kodifiziert durch die Verordnung [EG] Nr. 118/97 des Rates vom 2. Dezember 1996, ABl Nr. L 28 vom 30. Januar 1997, S. 1); zuletzt geändert durch Verordnung (EG) Nr. 307/1999 des Rates vom 8. Februar 1999, ABl Nr. L 38 vom 12. Februar 1999, S. 1.
178 SR
0.831.109.268.1/.11 Eine provisorische, konsolidierte Fassung des Textes der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und Nr. 574/72 mit den zuletzt durch die Verordnung (EG) des Rates Nr. 307/1999 erfolgten Änderungen kann beim Bundesamt für Sozialversicherung, 3003 Bern, bezogen werden. Massgeblich ist hingegen allein die im Amtsblatt der EG publizierte Fassung.
179 SR
0.632.31
180 SR
0.831.106.1/.11 181 Ursprünglich
6.
Tit.
Krankenversicherung 48
832.10
2
Ist der Erlass der definitiven Regelung zu Artikel 65 nicht fristgerecht möglich, so kann die Kantonsregierung eine provisorische Regelung treffen.
Art. 98
Fortführung der Versicherung durch anerkannte Krankenkassen 1
Die nach dem Bundesgesetz vom 13. Juni 1911182 anerkannten Krankenkassen, welche die Krankenversicherung nach dem vorliegenden Gesetz fortführen wollen, haben dies dem Bundesamt spätestens sechs Monate vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes mitzuteilen. Gleichzeitig haben sie die Prämientarife für die obligatorische Krankenpflegeversicherung und die freiwillige Taggeldversicherung zur Genehmigung nach den Artikeln 61 Absatz 4 und 76 Absatz 4183 einzureichen.
2
Krankenkassen, deren Tätigkeitsbereich sich nach bisherigem Recht auf einen Betrieb oder einen Berufsverband beschränkte, können die Taggeldversicherung weiterhin in diesem beschränkten Rahmen durchführen. Sie haben dies in der Mitteilung nach Absatz 1 anzuführen.
3
Der Bundesrat erlässt Bestimmungen über die Aufteilung des bisherigen Vermögens der Krankenkassen auf die nach neuem Recht weitergeführten Versicherungen.
Art. 99
Verzicht auf die Fortführung der sozialen Krankenversicherung 1
Krankenkassen, welche die Krankenversicherung nicht nach diesem Gesetz fortführen, verlieren mit dem Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses Gesetzes ihre Anerkennung. Sie haben dies ihren Mitgliedern und dem Bundesamt spätestens sechs Monate vor Inkrafttreten dieses Gesetzes schriftlich mitzuteilen.
2
Sind diese Krankenkassen bei Inkrafttreten dieses Gesetzes nicht im Besitze einer Bewilligung zum Betrieb von Versicherungen im Sinne des Versicherungsaufsichtsgesetzes vom 23. Juni 1978184, so haben sie sich aufzulösen. Vorbehalten bleibt die auf einen Betrieb oder Berufsverband beschränkte Durchführung einer Krankengeldversicherung. Das Bundesamt entscheidet nach Rücksprache mit dem Bundesamt für Privatversicherungswesen, welcher Teil des Vermögens dieser Krankenkassen nach Absatz 3 zu verwenden ist.
3
Wird das Vermögen einer aufgelösten Krankenkasse nicht durch Fusion auf einen anderen Versicherer im Sinne von Artikel 11 dieses Gesetzes übertragen, so fällt ein allfälliger Vermögensüberschuss bei privatrechtlich organisierten Krankenkassen in den Insolvenzfonds der gemeinsamen Einrichtung (Art. 18).
Art. 100
Andere Versicherer
Versicherer nach Artikel 11 Buchstabe b, welche die soziale Krankenversicherung mit Inkrafttreten dieses Gesetzes durchführen wollen, haben ihr Gesuch um Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung mit den erforderlichen Unterlagen spätestens sechs Monate vor Inkrafttreten dem Bundesamt einzureichen.
182 [BS 8 281] 183 Heute: den Art. 61 Abs. 5 und 76 Abs. 4.
184 SR 961.01
Bundesgesetz
49
832.10
Art. 101
Leistungserbringer, Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen 1
Ärzte und Ärztinnen, Apotheker und Apothekerinnen, Chiropraktoren und -praktorinnen, Hebammen sowie medizinische Hilfspersonen und Laboratorien, die unter dem bisherigen Recht zur Tätigkeit zu Lasten der Krankenversicherung zugelassen waren, sind auch nach neuem Recht als Leistungserbringer zugelassen.
2
Anstalten oder deren Abteilungen, die nach bisherigem Recht als Heilanstalten gelten, sind als Leistungserbringer nach neuem Recht zugelassen, solange der Kanton die in Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e vorgesehene Liste der Spitäler und Pflegeheime noch nicht erstellt hat. Die Leistungspflicht der Versicherer und die Höhe der Vergütung richten sich bis zu einem vom Bundesrat zu bestimmenden Zeitpunkt nach den bisherigen Verträgen oder Tarifen.
3
Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die unter dem bisherigen Recht für einen Versicherer (Art. 11-13) tätig waren, dürfen von den Versicherern oder ihren Verbänden auch nach neuem Recht mit den Aufgaben nach Artikel 57 betraut werden.
Die Absätze 3-8 von Artikel 57 sind auch in diesen Fällen anwendbar.
Art. 102
Bestehende Versicherungsverhältnisse 1
Führen anerkannte Krankenkassen nach bisherigem Recht bestehende Krankenpflege- und Krankengeldversicherungen nach neuem Recht fort, so gilt für diese Versicherungen mit dem Inkrafttreten dieses Gesetzes das neue Recht.
2
Bestimmungen der Krankenkassen über Leistungen bei Krankenpflege, die über den Leistungsumfang nach Artikel 34 Absatz 1 hinausgehen (statutarische Leistungen, Zusatzversicherungen), sind innert eines Jahres nach Inkrafttreten dieses Gesetzes dem neuen Recht anzupassen. Bis zur Anpassung richten sich Rechte und Pflichten der Versicherten nach dem bisherigen Recht. Die Krankenkasse ist verpflichtet, ihren Versicherten Versicherungsverträge anzubieten, die mindestens den bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes gewähren. Die unter dem früheren Recht zurückgelegten Versicherungszeiten sind bei der Festsetzung der Prämien anzurechnen.
3
Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverhältnisse bei Krankenkassen, die ihre Anerkennung verlieren und das Versicherungsgeschäft als Versicherungseinrichtung im Sinne des Versicherungsaufsichtsgesetzes vom 23. Juni 1978185 fortführen (Art. 99), fallen mit Inkrafttreten dieses Gesetzes dahin. Die Versicherten können jedoch ihre Fortführung verlangen, wenn die Versicherungseinrichtung die entsprechende Versicherung weiterhin anbietet.
4
Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverträge mit anderen Versicherern als anerkannten Krankenkassen für Risiken, die nach diesem Gesetz aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt werden, fallen mit dessen Inkrafttreten dahin. Über diesen Zeitpunkt hinaus bezahlte Prämien werden zurückerstattet. Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten ereignet haben, sind jedoch nach den bisherigen Verträgen zu gewähren.
185 SR 961.01
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Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverträge mit anderen Versicherern als anerkannten Krankenkassen für Risiken, die nach diesem Gesetz aus der freiwilligen Taggeldversicherung gedeckt werden, können innert eines Jahres nach dessen Inkrafttreten auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der Versicherungsnehmerin dem neuen Recht angepasst werden, wenn der Versicherer die freiwillige Taggeldversicherung nach diesem Gesetz durchführt.
Art. 103
Versicherungsleistungen 1
Versicherungsleistungen für Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes vorgenommen worden sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.
2
Beim Inkrafttreten laufende Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversicherungen bei anerkannten Krankenkassen sind noch für längstens zwei Jahre nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leistungsdauer zu gewähren.
Art. 104
Tarifverträge
1
Mit dem Inkrafttreten dieses Gesetzes werden bestehende Tarifverträge nicht aufgehoben. Der Bundesrat bestimmt, bis wann sie an das neue Recht anzupassen sind.
2
Versicherer, welche die soziale Krankenversicherung erst unter dem neuen Recht aufnehmen, haben ein Recht auf Beitritt zu Tarifverträgen, die unter dem bisherigen Recht von Krankenkassenverbänden abgeschlossen worden sind (Art. 46 Abs. 2).
3
Der Bundesrat bestimmt den Zeitpunkt, von dem an Spitäler und Pflegeheime Artikel 49 Absätze 6 und 7 einzuhalten haben.
a186 Übernahme der Kosten für ambulante Krankenpflege, Krankenpflege zu Hause oder in einem Pflegeheim 1
Solange für die Leistungen der Krankenpflege, die ambulant oder zu Hause von Krankenschwestern und Krankenpflegern sowie von Organisationen der Krankenpflege und der Hilfe zu Hause durchgeführt werden, keine von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam erarbeiteten Grundlagen der Tarifberechnung bestehen, kann das Departement durch Verordnung festlegen, in welchem Ausmass diese Leistungen übernommen werden dürfen.
2
Solange die Kosten der Leistungen von Pflegeheimen nicht nach einheitlicher Methode (Art. 49 Abs. 6 und Art. 50) ermittelt werden, kann das Departement durch Verordnung festlegen, in welchem Ausmass diese Leistungen übernommen werden dürfen.
Art. 105
Risikoausgleich
1
Versicherer, die unter ihren Versicherten weniger Frauen und ältere Personen haben als der Durchschnitt aller Versicherer, müssen der gemeinsamen Einrichtung (Art. 18) zugunsten von Versicherern mit überdurchschnittlich vielen Frauen und 186 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
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älteren Personen Abgaben entrichten, welche die durchschnittlichen Kostenunterschiede zwischen den massgebenden Risikogruppen in vollem Umfang ausgleichen.
2
Für den Vergleich massgebend sind die Strukturen der Bestände innerhalb eines Kantons und jedes Versicherers.
3
Die gemeinsame Einrichtung führt den Risikoausgleich unter den Versicherern innerhalb der einzelnen Kantone durch.
4
Der Risikoausgleich ist auf die Dauer von zehn Jahren ab Inkrafttreten dieses Gesetzes befristet. Der Bundesrat erlässt die Ausführungsbestimmungen zum Risikoausgleich unter Wahrung der Anreize zur Kosteneinsparung durch die Versicherer.
4bis
Die Geltungsdauer des Risikoausgleichs wird um fünf Jahre ab Ablauf der Frist nach Absatz 4 verlängert.187 5 Der Bundesrat regelt ferner: a. die Erhebung von Verzugszinsen und die Ausrichtung von Vergütungszinsen; b. die Leistung von Schadenersatz; c. die Frist, nach deren Ablauf die gemeinsame Einrichtung eine Neuberechnung des Risikoausgleichs ablehnen darf.188
Art. 106
Bundesbeiträge
1
Für die ersten vier Jahre nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes, höchstens aber bis zum Jahre 1999, betragen die jährlichen Beiträge des Bundes nach Artikel 66: a. im ersten Jahr
1830 Millionen Franken b. im zweiten Jahr
1940 Millionen Franken c. im dritten Jahr
2050 Millionen Franken d. im vierten Jahr
2180 Millionen Franken 2
Für die ersten vier Jahren nach Inkrafttreten des Gesetzes, höchstens aber bis zum Jahre 1999, entspricht der Gesamtbeitrag, um den die Kantone den Bundesbeitrag aus eigenen Mitteln mindestens aufzustocken haben, folgenden Prozentsätzen des Bundesbeitrages: a. im ersten Jahr
35 Prozent
b. im zweiten Jahr
40 Prozent
c. im dritten Jahr
45 Prozent
d. im vierten Jahr
50 Prozent
187 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004 (Gesamtstrategie und Risikoausgleich), in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2005 1071; BBl 2004 4259).
188 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
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3
Für die ersten sechs Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes kann der Bundesrat bei der Festsetzung der Kantonsanteile nach Artikel 66 Absatz 3 auch die durchschnittlichen Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in den einzelnen Kantonen berücksichtigen.189 3. Kapitel: Referendum und Inkrafttreten
Art. 107
1 Dieses Gesetz untersteht dem fakultativen Referendum.
2
Der Bundesrat bestimmt das Inkrafttreten. Er kann die Fristen in den Artikeln 98 Absatz 1, 99 Absatz 1 und 100 verkürzen.
Datum des Inkrafttretens: 1. Januar 1996190 Art. 11-14, 18, 61 Abs. 4, 76 Abs. 4, 97-104 und 107 Abs. 2: 1. Juni 1995191 189 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 20. März 1998, in Kraft seit 1. Juli 1999 (AS 1999 2043 2044; BBl 1997 III 1339 IV 841) 190 Art. 1 der V vom 12. April 1995 über die Inkraftsetzung und Einführung des BG vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (SR 832.101).
191 Art. 1 der V vom 12. April 1995 über die Inkraftsetzung und Einführung des BG vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (SR 832.101).
Bundesgesetz
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Schlussbestimmungen der Änderung vom 24. März 2000192 1
Soweit die in den Artikeln 7 Absatz 7, 62 Absatz 2bis und 64 Absatz 8 erwähnten Verträge, Vereinbarungen oder statutarischen Ansprüche von der vorliegenden Änderung betroffen sind, fallen sie mit deren Inkrafttreten dahin.
2
Die Kantone erlassen bis zum Inkrafttreten dieser Änderung die Ausführungsbestimmungen zu Artikel 65. Ist der Erlass der definitiven Regelung zu Artikel 65 nicht fristgerecht möglich, so kann die Kantonsregierung eine provisorische Regelung treffen.
Übergangsbestimmung193 Bis zum Inkrafttreten einer neuen Regelung für die Kostenübernahme der Leistungen der Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim dürfen in Abweichung von Artikel 25 Absatz 2 Buchstabe a die auf Grund von Artikel 104a vom Departement festgesetzten Rahmentarife nicht überschritten werden. Vorbehalten sind dabei diejenigen Tarife und Tarifverträge, die am 1. Januar 2004 bereits die Rahmentarife überschritten haben. Sie werden auf der am 1. Januar 2004 geltenden Höhe begrenzt. Vorbehalten bleiben die vom Departement vorgenommenen Anpassungen an die Teuerungsentwicklung gemäss dem Landesindex der Konsumentenpreise.
192 AS
2000 2305; BBl 1999 793 193 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 8. Okt. 2004, in Kraft vom 1. Jan. 2005 bis 31. Dez. 2006 (AS 2004 4375; BBl 2004 4259).
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Anhang
Aufhebung und Änderung von Bundesgesetzen 1. Das Bundesgesetz vom 13. Juni 1911194 über die Krankenversicherung wird aufgehoben. 2. Das Versicherungsaufsichtsgesetz vom 23. Juni 1978195 wird wie folgt geändert:
Art. 4
Abs. 1 Bst. f und g ...
Art. 5
Aufgehoben Art. 47 Abs. 2-4 ...
3. Das Versicherungsvertragsgesetz vom 2. April 1908196 wird wie folgt geändert:
Art. 100
Abs. 2 ...
Art. 101
Abs. 1 Ziff. 2 ...
194 [BS 8 281; AS 1959 858, 1964 965, 1968 64, 1971 1465 II Art. 6 Ziff. 2, 1977 2249 Ziff. I 611, 1978 1836 Anhang Ziff. 4, 1982 196 1676 Anhang Ziff. 1 2184 Art. 114, 1990 1091, 1991 362 Ziff. II 412, 1992 288 Anhang Ziff. 37, 1995 511] 195 SR 961.01. Die hiernach aufgeführten Änd. sind eingefügt im genannten BG.
196 SR 221.229.1. Die hiernach aufgeführten Änd. sind eingefügt im genannten BG.
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4. Das Unfallversicherungsgesetz vom 20. März 1981197 wird wie folgt geändert:
Art. 68
Abs. 1 Bst. c ...
5. Das Bundesgesetz vom 19. März 1965198 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung wird wie folgt geändert:
Art. 3
Abs. 4 Bst. d und 4bis 199 ...
Übergangsbestimmung200 ...
6. Das Bundesgesetz vom 24. Juni 1977201 über die Zuständigkeit für die Unterstützung Bedürftiger (ZUG) wird wie folgt geändert: Art. 3
Abs. 2 Bst. b ...
197 SR 832.20. Die hiernach aufgeführte Änd. ist eingefügt im genannten BG.
198 SR 831.30 199 Diese Bestimmung hat heute eine neue Fassung.
200 Diese Bestimmung ist heute aufgehoben.
201 SR 851.1. Die hiernach aufgeführte Änd. ist eingefügt im genannten BG.
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