1
Bundesgesetz
über die Krankenversicherung
(KVG)
vom 18. März 1994 (Stand am 5. Dezember 2000) Die Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaft, gestützt auf Artikel 34bis der Bundesverfassung1,2
nach Einsicht in die Botschaft des Bundesrates vom 6. November 19913, beschliesst:
1. Titel: Allgemeine Bestimmungen
Art. 1
Geltungsbereich
1
Dieses Gesetz regelt die soziale Krankenversicherung. Sie umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung.
2
Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei: a.
Krankheit;
b.
Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt; c.
Mutterschaft.
Art. 2
Begriffe
1
Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
2
Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit zur Folge hat.
3
Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und Niederkunft sowie die nachfolgende Erholungszeit der Mutter.
AS 1995 1328 1 [BS 1 3]. Der genannten Bestimmung entspricht heute Art. 117 der BV vom 18. April 1999 (SR 101).
2
Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001
(AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
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BBl 1992 I 93 832.10
Krankenversicherung 2
832.10
2. Titel: Obligatorische Krankenpflegeversicherung 1. Kapitel: Versicherungspflicht 1. Abschnitt: Allgemeine Bestimmungen
Art. 3
Versicherungspflichtige Personen 1
Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder
von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen.
2
Der Bundesrat kann Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorsehen, namentlich für Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen internationaler Organisationen und
ausländischer Staaten.
3
Er kann die Versicherungspflicht auf Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz ausdehnen, insbesondere auf solche, die:
a.
in der Schweiz tätig sind oder sich längere Zeit dort aufhalten; b.
im Ausland von einem Arbeitgeber mit einem Sitz in der Schweiz beschäftigt werden.
4 Die Versicherungspflicht wird sistiert für Personen, die während mehr als 60 aufeinander folgenden Tagen dem Bundesgesetz vom 19. Juni 19924 über die Militärversicherung (MVG) unterstellt sind. Der Bundesrat regelt das Verfahren.5
Art. 4
Wahl des Versicherers 1
Die versicherungspflichtigen Personen können unter den Versicherern nach Artikel 11 frei wählen.
2
Die Versicherer müssen in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede versicherungspflichtige Person aufnehmen.
Art. 5
Beginn und Ende der Versicherung 1
Bei rechtzeitigem Beitritt (Art. 3 Abs. 1) beginnt die Versicherung im Zeitpunkt der Geburt oder der Wohnsitznahme in der Schweiz. Der Bundesrat setzt den Versicherungsbeginn für die Personen nach Artikel 3 Absatz 3 fest.
2
Bei verspätetem Beitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Beitritts. Bei nicht entschuldbarer Verspätung entrichtet die versicherte Person einen Prämienzuschlag. Der Bundesrat legt dafür die Richtsätze fest und berücksichtigt dabei die
Höhe der Prämien am Wohnort der versicherten Person und die Dauer der Verspätung. Für Versicherte, bei denen die Entrichtung des Beitragszuschlages eine Notlage zur Folge hätte, setzt der Versicherer den Beitragszuschlag herab, wobei er der 4
SR 833.1
5 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
Bundesgesetz
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Lage der Versicherten und den Umständen der Verspätung angemessen Rechnung
trägt.
3
Die Versicherung endet, wenn die versicherte Person der Versicherungspflicht nicht mehr untersteht.
Art. 6
Kontrolle des Beitritts und Zuweisung an einen Versicherer 1
Die Kantone sorgen für die Einhaltung der Versicherungspflicht.
2
Die vom Kanton bezeichnete Behörde weist Personen, die ihrer Versicherungspflicht nicht rechtzeitig nachkommen, einem Versicherer zu.
Art. 7
Wechsel des Versicherers 1
Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist den Versicherer auf das Ende eines Kalendersemesters wechseln.
2
Bei der Mitteilung der neuen Prämie kann die versicherte Person den Versicherer unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats
wechseln, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Der Versicherer muss
die neuen, vom Bundesamt für Sozialversicherung (Bundesamt) genehmigten Prämien jeder versicherten Person mindestens zwei Monate im Voraus mitteilen und
dabei auf das Recht, den Versicherer zu wechseln, hinweisen.6 3
Muss die versicherte Person einen Versicherer verlassen, weil sie ihren Wohnort verlegt oder die Stelle wechselt, so endet das Versicherungsverhältnis im Zeitpunkt
der Verlegung des Wohnortes oder des Stellenantritts beim neuen Arbeitgeber.
4
Führt ein Versicherer die soziale Krankenversicherung freiwillig oder aufgrund eines behördlichen Entscheides nicht mehr durch, so endet das Versicherungsverhältnis mit dem Entzug der Bewilligung gemäss Artikel 13.
5
Das Versicherungsverhältnis endet beim bisherigen Versicherer erst, wenn ihm der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist. Unterlässt der neue Versicherer diese Mitteilung, so hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu
ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz. Sobald der bisherige Versicherer die
Mitteilung erhalten hat, informiert er die betroffene Person, ab welchem Zeitpunkt
sie nicht mehr bei ihm versichert ist.
6
Wenn der bisherige Versicherer den Wechsel des Versicherers verunmöglicht, hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz.7 6 Fassung
gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Okt. 2000 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
7 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Okt. 2000 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
Krankenversicherung 4
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7
Der bisherige Versicherer darf eine versicherte Person nicht dazu zwingen, bei einem Wechsel des Versicherers auch die bei ihm abgeschlossenen Zusatzversicherungen im Sinne von Artikel 12 zu kündigen.8
8
Der Versicherer darf einer versicherten Person die bei ihm abgeschlossenen Zusatzversicherungen nach Artikel 12 nicht allein auf Grund der Tatsache kündigen,
dass die versicherte Person den Versicherer für die soziale Krankenversicherung
wechselt.9
2. Abschnitt: Ruhen der Unfalldeckung
Art. 8
Grundsatz
1
Die Deckung für Unfälle kann sistiert werden bei Versicherten, die nach dem Unfallversicherungsgesetz vom 20. März 1981 (UVG)10 obligatorisch für dieses Risiko
voll gedeckt sind. Der Versicherer veranlasst das Ruhen auf Antrag der versicherten
Person, wenn diese nachweist, dass sie voll nach dem UVG versichert ist. Die Prämie wird entsprechend herabgesetzt.
2
Die Unfälle sind nach diesem Gesetz gedeckt, sobald die Unfalldeckung nach dem UVG ganz oder teilweise aufhört.
3
Die soziale Krankenversicherung übernimmt die Kosten für die Folgen derjenigen Unfälle, welche vor dem Ruhen der Versicherung bei ihr versichert waren.
Art. 9
Information der versicherten Person Der Versicherer hat die versicherte Person bei ihrem Beitritt zur sozialen Krankenversicherung schriftlich auf ihr Recht nach Artikel 8 hinzuweisen.
Art. 10
Ende der Sistierung; Verfahren 1
Der Arbeitgeber informiert eine aus dem Arbeitsverhältnis oder aus der Nichtberufsunfallversicherung nach dem UVG11 ausscheidende Person schriftlich darüber,
dass sie dies ihrem Versicherer nach diesem Gesetz zu melden hat. Die gleiche
Pflicht trifft die Arbeitslosenversicherung, wenn der Anspruch auf Leistungen ihr
gegenüber erlischt und die betreffende Person kein neues Arbeitsverhältnis eingeht.
2
Hat die versicherte Person ihre Pflicht nach Absatz 1 nicht erfüllt, so kann der Versicherer von ihr den Prämienanteil für die Unfalldeckung samt Verzugszinsen seit
der Beendigung der Unfalldeckung nach UVG bis zum Zeitpunkt, in dem der Versicherer davon Kenntnis erhält, verlangen. Hat der Arbeitgeber oder die Arbeitslosen8 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Okt. 2000
(AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses
Textes.
9 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Okt. 2000 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
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SR 832.20
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SR 832.20
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versicherung die Pflicht nach Absatz 1 nicht erfüllt, so kann der Versicherer die
gleichen Forderungen ihnen gegenüber geltend machen.
2. Kapitel: Organisation 1. Abschnitt: Versicherer
Art. 11
Art der Versicherer
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung wird betrieben durch: a.
Krankenkassen im Sinne von Artikel 12; b.
private Versicherungseinrichtungen, die dem Versicherungsaufsichtsgesetz
vom 23. Juni 1978 (VAG)12 unterstehen, die Krankenversicherung durchführen und über eine Bewilligung nach Artikel 13 verfügen.
Art. 12
Krankenkassen
1
Krankenkassen sind juristische Personen des privaten oder öffentlichen Rechts, die keinen Erwerbszweck verfolgen, hauptsächlich die soziale Krankenversicherung betreiben und vom Eidgenössischen Departement des Innern (Departement) anerkannt
sind.
2
Es steht den Krankenkassen frei, neben der sozialen Krankenversicherung nach diesem Gesetz Zusatzversicherungen anzubieten; ebenso können sie im Rahmen der
vom Bundesrat festgesetzten Bedingungen und Höchstgrenzen weitere Versicherungsarten betreiben.
3
Die Versicherungen nach Absatz 2 unterliegen dem Versicherungsvertragsgesetz vom 2. April 1908 (VVG)13.
4
Krankenkassen mit einem vom Bundesrat festgesetzten Mindestbestand an Versicherten dürfen auch die Rückversicherung nach Artikel 14 durchführen.
Art. 13
Bewilligung, Entzug der Bewilligung und Vermögensübertrag14 1
Das Departement bewilligt den Versicherungseinrichtungen, welche die Anforderungen dieses Gesetzes erfüllen (Versicherer), die Durchführung der sozialen Krankenversicherung. Das Bundesamt veröffentlicht die Liste der Versicherer.15
2
Die Versicherer müssen insbesondere: a.
die soziale Krankenversicherung nach dem Grundsatz der Gegenseitigkeit
durchführen und die Gleichbehandlung der Versicherten gewährleisten; sie 12
SR 961.01
13
SR 221.229.1 14 Fassung
gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
15
Fassung des zweiten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit
1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
Krankenversicherung 6
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dürfen die Mittel der sozialen Krankenversicherung nur zu deren Zwecken
verwenden;
b.
über eine Organisation und eine Geschäftsführung verfügen, welche die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften gewährleisten; c.
jederzeit in der Lage sein, ihren finanziellen Verpflichtungen nachzukommen; d.
auch die Einzeltaggeldversicherung nach diesem Gesetz durchführen; e.
einen Sitz in der Schweiz haben.
3
Das Departement entzieht einem Versicherer die Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung, wenn er darum ersucht oder die gesetzlichen
Voraussetzungen nicht mehr erfüllt. Es sorgt dafür, dass der Entzug erst dann wirksam wird, wenn alle Versicherten von anderen Versicherern übernommen worden
sind.
4 Werden das Vermögen und der Versichertenbestand einer aufgelösten Krankenkasse nicht durch Vertrag auf einen anderen Versicherer nach Artikel 11 übertragen,
so fällt bei privatrechtlich organisierten Krankenkassen ein allfälliger Vermögensüberschuss in den Insolvenzfonds der gemeinsamen Einrichtung (Art. 18).16 5 Entzieht das Departement einem Versicherer die Bewilligung zur Durchführung
der sozialen Krankenversicherung nur für Teile des örtlichen Tätigkeitsbereichs, so
hat der Versicherer einen Anteil seiner Reserven nach Artikel 60 abzugeben. Dieser
Betrag ist auf die Versicherer umzuverteilen, welche die von der Einschränkung des
Tätigkeitsbereiches betroffenen Versicherten aufnehmen. Der Bundesrat kann die
Umverteilung des Betrages der gemeinsamen Einrichtung übertragen.17
Art. 14
Rückversicherung
1
Die Versicherer können Leistungen, die sie nach diesem Gesetz ausrichten, vertraglich rückversichern lassen.
2
Rückversicherer bedürfen einer Bewilligung des Departements. Für die Erteilung dieser Bewilligung gilt Artikel 13 sinngemäss.
3
Der Bundesrat legt den Mindestanteil der Leistungen fest, welche die Versicherer selber übernehmen müssen.
Art. 15
Haftung
Die Versicherten haften nicht für die Verpflichtungen der Versicherer.
16 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
17 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
Bundesgesetz
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Art. 16
Aufklärung und Beratung Die Versicherer sind verpflichtet, die interessierten Personen über ihre Rechte und
Pflichten aufzuklären und sie zu beraten.
Art. 17
Steuerfreiheit
1
Die Versicherer sind, soweit ihre Einkünfte und Vermögenswerte ausschliesslich der Durchführung der sozialen Krankenversicherung und der Erbringung oder der
Sicherstellung ihrer Leistungen dienen, von den direkten Steuern des Bundes, der
Kantone und der Gemeinden sowie von Erbschafts- und Schenkungssteuern der
Kantone und Gemeinden befreit.
2
Urkunden, die bei der Durchführung der sozialen Krankenversicherung im Verkehr mit den Versicherten oder mit Drittpersonen und anderen Organisationen verwendet
werden, sind von den öffentlichen Abgaben und Gebühren befreit. Der Bezug der
Prämien für die soziale Krankenversicherung unterliegt nicht der eidgenössischen
Stempelabgabe auf Prämienquittungen.
3
Streitigkeiten über die Anwendung dieses Artikels beurteilt das Bundesgericht.
2. Abschnitt: Gemeinsame Einrichtung
Art. 18
1
Die Versicherer gründen eine gemeinsame Einrichtung in Form einer Stiftung. Die Stiftungsurkunde und die Reglemente der Einrichtung bedürfen der Genehmigung
durch das Departement. Kommt die Gründung der gemeinsamen Einrichtung nicht
zustande, so nimmt der Bundesrat sie vor. Er erlässt die nötigen Vorschriften, wenn
sich die Versicherer über den Betrieb der Einrichtung nicht einigen können.
2
Die gemeinsame Einrichtung übernimmt die Kosten für die gesetzlichen Leistungen anstelle von zahlungsunfähigen Versicherern.
3
Der Bundesrat kann der gemeinsamen Einrichtung weitere Aufgaben übertragen, namentlich zur Erfüllung internationaler Verpflichtungen.
4
Die Versicherer können ihr im gegenseitigen Einvernehmen bestimmte Aufgaben von gemeinsamem Interesse anvertrauen, namentlich im administrativen und technischen Bereich.
5 Zur Finanzierung der Aufgaben nach den Absätzen 2 und 4 müssen die Versicherer zu Lasten der sozialen Krankenversicherung Beiträge an die gemeinsame Einrichtung entrichten. Die gemeinsame Einrichtung fordert diese Beiträge ein und erhebt bei verspäteter Zahlung einen Verzugszins. Die Höhe der Beiträge und des
Verzugszinses bemisst sich nach den Reglementen der gemeinsamen Einrichtung.18 6
Der Bundesrat regelt die Finanzierung der Aufgaben, die er der gemeinsamen Einrichtung nach Absatz 3 überträgt.
18 Fassung
gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
Krankenversicherung 8
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7
Die gemeinsame Einrichtung führt für jede ihrer Aufgaben eine getrennte Rechnung. Sie geniesst die gleiche Steuerfreiheit wie die Versicherer (Art. 17).
3. Abschnitt: Förderung der Gesundheit
Art. 19
Förderung der Verhütung von Krankheiten 1
Die Versicherer fördern die Verhütung von Krankheiten.
2
Sie betreiben gemeinsam mit den Kantonen eine Institution, welche Massnahmen zur Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten anregt, koordiniert und evaluiert. Kommt die Gründung der Institution nicht zustande, so nimmt
der Bund sie vor.
3
Das leitende Organ der Institution besteht aus Vertretern der Versicherer, der Kantone, der SUVA, des Bundes, der Ärzteschaft, der Wissenschaft sowie der auf
dem Gebiet der Krankheitsverhütung tätigen Fachverbände.
Art. 20
Finanzierung, Aufsicht 1
Von jeder nach diesem Gesetz obligatorisch versicherten Person ist jährlich ein Beitrag für die allgemeine Krankheitsverhütung zu erheben.
2
Der Bundesrat setzt auf Antrag der Institution den Beitrag fest.
3
Er übt die Aufsicht über die Tätigkeit der Institution aus. Budgets, Rechnungen und Rechenschaftsbericht sind dem Bundesamt zur Genehmigung vorzulegen.
4. Abschnitt: Aufsicht und Statistik
Art. 21
Aufsicht
1 Der Bundesrat überwacht die Durchführung der Krankenversicherung.19 2
Die Durchführung der in Artikel 12 Absatz 2 genannten Versicherungen wird vom Bundesamt für Privatversicherungswesen nach der Gesetzgebung über die privaten
Versicherungseinrichtungen beaufsichtigt.20 3 Das Bundesamt für Sozialversicherung kann den Versicherern Weisungen zur einheitlichen Anwendung des Bundesrechts erteilen, von ihnen alle erforderlichen Auskünfte und Belege verlangen sowie Inspektionen durchführen. Diese können auch
unangekündigt durchgeführt werden. Die Versicherer haben dem Bundesamt freien
Zugang zu sämtlichen von ihm im Rahmen der Inspektion als relevant erachteten 19 Fassung
gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
20 Ursprünglich Abs. 3
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Informationen zu verschaffen. Sie müssen dem Bundesamt ihre Jahresberichte und
Jahresrechnungen einreichen.21 4 Die Spitäler und die Pflegeheime müssen den zuständigen Bundesbehörden die
Daten bekannt geben, die diese benötigen, um die Anwendung der Bestimmungen
dieses Gesetzes über den Kostendeckungsgrad sowie die Wirtschaftlichkeit und
Qualität der Leistungen zu überwachen. Die Anonymität der Versicherten muss gewahrt bleiben.22 5 Missachtet ein Versicherer die gesetzlichen Vorschriften, so ergreift das Bundesamt je nach Art und Schwere der Mängel die folgenden Massnahmen: a.
Es sorgt auf Kosten des Versicherers für die Wiederherstellung des gesetzmässigen Zustandes.
b.
Es verwarnt den Versicherer und fällt Ordnungsbussen aus.
c.
Es beantragt dem Departement den Entzug der Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung.23 5bis Das Bundesamt kann die Öffentlichkeit über Massnahmen nach Absatz 5 informieren.24 6
Die besonderen Bestimmungen über die Beaufsichtigung der privaten Versicherungseinrichtungen bleiben vorbehalten.
a25 Mitwirkung der Kantone 1 Die Kantone können bei den Versicherern die gleichen amtlichen Dokumente einholen, die von der Bundesbehörde für die Genehmigung der Prämientarife benötigt
werden. Sie dürfen diese Unterlagen nur dazu verwenden, eine Stellungnahme nach
Artikel 61 Absatz 4 zu erarbeiten oder die Versicherten über die Rechtfertigung der
genehmigten Prämien zu informieren.
2 Im Einvernehmen mit einem Kanton kann ihm das Bundesamt in besonderen Fällen die Durchführung von Abklärungen bei den Versicherern, im Sinne von Artikel
21 Absatz 4, anvertrauen.
Art. 22
Kontrolle der Verwaltungskosten 1
Die Versicherer haben die Verwaltungskosten für die soziale Krankenversicherung auf das für eine wirtschaftliche Geschäftsführung erforderliche Mass zu beschränken.
21 Fassung
gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
22 Fassung
gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
23 Fassung
gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
24 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
25 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 1998, in Kraft seit 1. Juli 1999 (AS 1999 2041 2042; BBl 1998 1335 1342)
Krankenversicherung 10
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2
Der Bundesrat kann Bestimmungen über eine Begrenzung der Verwaltungskosten erlassen. Er berücksichtigt dabei insbesondere die allgemeine Lohn- und Preisentwicklung.
Art. 23
26
Das Bearbeiten von Daten zu statistischen Zwecken erfolgt nach dem Bundesstatistikgesetz vom 9. Oktober 199227.
3. Kapitel: Leistungen 1. Abschnitt: Umschreibung des Leistungsbereichs
Art. 24
Grundsatz
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen.
Art. 25
Allgemeine Leistungen bei Krankheit 1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.
2
Diese Leistungen umfassen: a.
die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant,
bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von:
1.
Ärzten oder Ärztinnen, 2.
Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen, 3.
Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer
Ärztin Leistungen erbringen; b.
die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von
Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel
und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände; c.
einen Beitrag an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren; d.
die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation; e.
den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals; f.
den Aufenthalt in einer teilstationären Einrichtung; 26 Fassung
gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
27
SR 431.01
Bundesgesetz
11
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g.
einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die
Rettungskosten;
h.28 die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln.
Art. 26
Medizinische Prävention Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für bestimmte
Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche
Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind.
Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder
einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet.
Art. 27
Geburtsgebrechen
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Geburtsgebrechen,
die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die Kosten für die gleichen
Leistungen wie bei Krankheit.
Art. 28
Unfälle
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Unfällen nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.
Art. 29
Mutterschaft
1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt neben den Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit die Kosten der besonderen Leistungen
bei Mutterschaft.
2
Diese Leistungen umfassen: a.
die von Ärzten und Ärztinnen oder von Hebammen durchgeführten oder
ärztlich angeordneten Kontrolluntersuchungen während und nach der
Schwangerschaft;
b.
die Entbindung zu Hause, in einem Spital oder einer Einrichtung der teilstationären Krankenpflege sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen
oder Hebammen;
c.
die notwendige Stillberatung; d.29 die Pflege und den Aufenthalt des gesunden Neugeborenen, solange es sich mit der Mutter im Spital aufhält.
28 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
29 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
Krankenversicherung 12
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Art. 30
Strafloser Abbruch der Schwangerschaft Bei straflosem Abbruch einer Schwangerschaft nach Artikel 120 des Strafgesetzbuches30 übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die
gleichen Leistungen wie bei Krankheit.
Art. 31
Zahnärztliche Behandlungen 1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese:
a.
durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt
ist; oder
b.
durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist; oder c.
zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist.
2
Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstabe b verursacht worden sind.
2. Abschnitt: Voraussetzungen und Umfang der Kostenübernahme
Art. 32
Voraussetzungen
1
Die Leistungen nach den Artikeln 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
2
Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft.
Art. 33
Bezeichnung der Leistungen 1
Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen
übernommen werden.
2
Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2 Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher.
3
Er bestimmt, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit,
Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet.
30
SR 311.0
Bundesgesetz
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832.10
4
Er setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten. Er sorgt für die Koordination der Arbeit der genannten Kommissionen.
5
Er kann die Aufgaben nach den Absätzen 1-3 dem Departement oder dem Bundesamt übertragen.
Art. 34
Umfang
1
Die Versicherer dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25-33
übernehmen.
2
Der Bundesrat kann bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach den Artikeln 25 Absatz 2 oder 29 übernimmt,
die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden. Er kann bestimmen, in
welchen Fällen die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer Entbindung übernimmt, die aus andern als medizinischen Gründen im Ausland erfolgt.
Er kann die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begrenzen.
4. Kapitel: Leistungserbringer 1. Abschnitt: Zulassung
Art. 35
Grundsatz
1
Zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind die Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Artikeln 3640 erfüllen.
2
Leistungserbringer sind: a.
Ärzte und Ärztinnen; b.
Apotheker und Apothekerinnen; c.
Chiropraktoren und Chiropraktorinnen; d.
Hebammen;
e.
Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin
Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen; f.
Laboratorien;
g.
Abgabestellen für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen; h.
Spitäler;
i.
Einrichtungen, die der teilstationären Krankenpflege dienen; k.
Pflegeheime;
l.
Heilbäder;
Krankenversicherung 14
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m.31 Transport- und Rettungsunternehmen; n.32 Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen.
Art. 36
Ärzte und Ärztinnen
1
Ärzte und Ärztinnen sind zugelassen, wenn sie das eidgenössische Diplom besitzen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen.
2
Der Bundesrat regelt die Zulassung von Ärzten und Ärztinnen mit einem gleichwertigen wissenschaftlichen Befähigungsausweis.
3
Zahnärzte und Zahnärztinnen sind für Leistungen nach Artikel 31 den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt.
a33 Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte
und Ärztinnen dienen
Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen, sind zugelassen, wenn die dort tätigen Ärzte und Ärztinnen die Voraussetzungen nach Artikel 36 erfüllen.
Art. 37
Apotheker und Apothekerinnen 1
Apotheker und Apothekerinnen sind zugelassen, wenn sie das eidgenössische Diplom besitzen und über eine vom Bundesrat anerkannte Weiterbildung verfügen.
2
Der Bundesrat regelt die Zulassung von Apothekern und Apothekerinnen mit einem gleichwertigen wissenschaftlichen Befähigungsausweis.
3
Die Kantone bestimmen, unter welchen Voraussetzungen Ärzte und Ärztinnen mit einer kantonalen Bewilligung zur Führung einer Apotheke den zugelassenen Apothekern und Apothekerinnen gleichgestellt sind. Sie berücksichtigen dabei insbesondere die Zugangsmöglichkeiten der Patienten und Patientinnen zu einer Apotheke.
Art. 38
34
Buchstaben c-g und m. Er hört zuvor die Kantone und die interessierten Organisationen an.
31 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
32 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
33 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
34 Fassung
gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
Bundesgesetz
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Art. 39
Spitäler und andere Einrichtungen 1
Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie:
a.
ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten; b.
über das erforderliche Fachpersonal verfügen; c.
über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine
zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten; d.
der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung
für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind; e.
auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des
Kantons aufgeführt sind.
2
Die Voraussetzungen von Absatz 1 Buchstaben a-c gelten sinngemäss für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der teilstationären Krankenpflege dienen.
3
Die Voraussetzungen nach Absatz 1 gelten sinngemäss für Anstalten, Einrichtungen oder ihre Abteilungen, die der Pflege und medizinischen Betreuung sowie der
Rehabilitation von Langzeitpatienten und -patientinnen dienen (Pflegeheim).
Art. 40
Heilbäder
1
Heilbäder sind zugelassen, wenn sie vom Departement anerkannt sind.
2
Der Bundesrat legt die Anforderungen fest, welche die Heilbäder hinsichtlich ärztlicher Leitung, erforderlichem Fachpersonal, Heilanwendungen und Heilquellen erfüllen müssen.
2. Abschnitt: Wahl des Leistungserbringers und Kostenübernahme
Art. 41
1
Die Versicherten können unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Bei ambulanter Behandlung
muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am
Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt. Bei
stationärer oder teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt.
2
Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn
die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden:
Krankenversicherung 16
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a.
bei ambulanter Behandlung am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung; b.
bei stationärer oder teilstationärer Behandlung im Wohnkanton oder in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons nach Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e aufgeführten ausserkantonalen Spital.
3
Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals, so übernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und
Einwohnerinnen des Kantons. In diesem Fall gilt das Rückgriffsrecht nach Artikel 79 sinngemäss für den Wohnkanton. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.
4
Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3). Der Versicherer muss dann
nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden; Absatz 2 gilt sinngemäss. Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert.
3. Abschnitt: Schuldner der Vergütung; Rechnungstellung
Art. 42
1
Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant).
2
Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant).
3
Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die
Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu
können. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der
Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.
4
Der Versicherer kann eine genaue Diagnose oder zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen.
5
Der Leistungserbringer ist in begründeten Fällen berechtigt und auf Verlangen der versicherten Person in jedem Fall verpflichtet, medizinische Angaben nur dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers nach Artikel 57 bekanntzugeben.
Bundesgesetz
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4. Abschnitt: Tarife und Preise
Art. 43
Grundsatz
1
Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen.
2
Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung; er kann namentlich:
a.
auf den benötigten Zeitaufwand abstellen (Zeittarif); b.
für die einzelnen Leistungen Taxpunkte festlegen und den Taxpunktwert bestimmen (Einzelleistungstarif); c.
pauschale Vergütungen vorsehen (Pauschaltarif); d.
zur Sicherung der Qualität die Vergütung bestimmter Leistungen ausnahmsweise von Bedingungen abhängig machen, welche über die Voraussetzungen
nach den Artikeln 36-40 hinausgehen, wie namentlich vom Vorliegen der
notwendigen Infrastruktur und der notwendigen Aus-, Weiter- oder Fortbildung eines Leistungserbringers (Tarifausschluss).
3
Der Pauschaltarif kann sich auf die Behandlung je Patient oder Patientin (Patientenpauschale) oder auf die Versorgung je Versichertengruppe (Versichertenpauschale) beziehen. Versichertenpauschalen können prospektiv aufgrund der in der
Vergangenheit erbrachten Leistungen und der zu erwartenden Bedürfnisse festgesetzt werden (prospektives Globalbudget).
4
Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von
der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Bei Tarifverträgen
zwischen Verbänden sind vor dem Abschluss die Organisationen anzuhören, welche
die Interessen der Versicherten auf kantonaler oder auf Bundesebene vertreten.
5
Einzelleistungstarife müssen auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der
Bundesrat diese Tarifstruktur fest.
6
Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst
günstigen Kosten erreicht wird.
7
Der Bundesrat kann Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen.
Art. 44
Tarifschutz
1
Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz). Die Bestimmungen über die Vergütung für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen
(Art. 52 Abs. 1 Bst. a Ziff. 3), bleiben vorbehalten.
Krankenversicherung 18
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2
Lehnt ein Leistungserbringer es ab, Leistungen nach diesem Gesetz zu erbringen (Ausstand), so muss er dies der von der Kantonsregierung bezeichneten Stelle melden. Er hat in diesem Fall keinen Anspruch auf Vergütung nach diesem Gesetz.
Wenden sich Versicherte an solche Leistungserbringer, so müssen diese sie zuerst
darauf hinweisen.
Art. 45
Sicherung der medizinischen Versorgung Ist wegen des Ausstandes von Leistungserbringern die Behandlung der Versicherten
im Rahmen dieses Gesetzes nicht gewährleistet, so sorgt die Kantonsregierung für
deren Sicherstellung. Ein Tarifschutz gilt auch in diesem Fall. Der Bundesrat kann
nähere Bestimmungen erlassen.
Art. 46
Tarifvertrag
1
Parteien eines Tarifvertrages sind einzelne oder mehrere Leistungserbringer oder deren Verbände einerseits sowie einzelne oder mehrere Versicherer oder deren Verbände anderseits.
2
Ist ein Verband Vertragspartei, so ist der Tarifvertrag für die Mitglieder des Verbandes nur verbindlich, wenn sie dem Vertrag beigetreten sind. Auch Nichtmitglieder, die im Vertragsgebiet tätig sind, können dem Vertrag beitreten. Der Vertrag
kann vorsehen, dass diese einen angemessenen Beitrag an die Unkosten des Vertragsabschlusses und der Durchführung leisten müssen. Er regelt die Art und Weise
der Beitritts- sowie der Rücktrittserklärung und ihre Bekanntgabe.
3
Nicht zulässig und damit ungültig sind insbesondere folgende Massnahmen, ohne Rücksicht darauf, ob sie in einem Tarifvertrag oder in getrennten Vereinbarungen
oder Regelungen enthalten sind: a.
Sondervertragsverbote zu Lasten von Verbandsmitgliedern; b.
Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge; c.
Konkurrenzverbote zu Lasten von Verbandsmitgliedern; d.
Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln.
4
Der Tarifvertrag bedarf der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn er in der ganzen Schweiz gelten soll, durch den Bundesrat. Die Genehmigungsbehörde prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht.
5
Die Frist für die Kündigung eines Tarifvertrages und für die Rücktrittserklärung nach Absatz 2 beträgt mindestens sechs Monate.
Art. 47
Fehlen eines Tarifvertrages 1
Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, so setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.
2
Besteht für die ambulante Behandlung der versicherten Person ausserhalb ihres Wohn- oder Arbeitsortes oder deren Umgebung oder für die stationäre oder teilstationäre Behandlung der versicherten Person ausserhalb ihres Wohnkantons kein Ta
Bundesgesetz
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rifvertrag, so setzt die Regierung des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des
Leistungserbringers liegt, den Tarif fest.
3
Können sich Leistungserbringer und Versicherer nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrages einigen, so kann die Kantonsregierung den bestehenden Vertrag um
ein Jahr verlängern. Kommt innerhalb dieser Frist kein Vertrag zustande, so setzt sie
nach Anhören der Beteiligten den Tarif fest.
Art. 48
Tarifverträge mit Ärzteverbänden 1
Bei der Genehmigung eines Tarifvertrages mit einem oder mehreren Ärzteverbänden setzt die Genehmigungsbehörde (Art. 46 Abs. 4) nach Anhören der Vertragsparteien einen Rahmentarif fest, dessen Mindestansätze unter und dessen Höchstansätze
über denjenigen des genehmigten Vertragstarifes liegen.
2
Der Rahmentarif kommt beim Wegfall des Tarifvertrages zur Anwendung. Ein Jahr nach dem Wegfall des Tarifvertrages kann die Genehmigungsbehörde den Rahmen
ohne Rücksicht auf den früheren Vertragstarif neu festsetzen.
3
Kommt ein Tarifvertrag mit einem Ärzteverband von Anfang an nicht zustande, so kann die Genehmigungsbehörde auf Antrag der Parteien einen Rahmentarif festlegen.
4
Für Parteien, die einen neuen Tarifvertrag abgeschlossen haben, tritt der Rahmentarif mit der Vertragsgenehmigung ausser Kraft.
Art. 49
Tarifverträge mit Spitälern 1
Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen. Diese decken
für Kantonseinwohner und -einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient
oder Patientin oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung. Die anrechenbaren Kosten werden bei Vertragsabschluss ermittelt. Betriebskostenanteile aus
Überkapazität, Investitionskosten sowie Kosten für Lehre und Forschung werden
nicht angerechnet.
2
Die Vertragsparteien können vereinbaren, dass besondere diagnostische oder therapeutische Leistungen nicht in der Pauschale enthalten sind, sondern getrennt in
Rechnung gestellt werden. Für diese Leistungen dürfen sie für Kantonseinwohner
und -einwohnerinnen bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern
höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten berücksichtigen.
3
Bei Spitalaufenthalten richtet sich die Vergütung nach dem Spitaltarif gemäss den Absätzen 1 und 2, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt
der Tarif nach Artikel 50 zur Anwendung.
4
Mit den Vergütungen nach den Absätzen 1-3 sind alle Ansprüche des Spitals für die allgemeine Abteilung abgegolten.
Krankenversicherung 20
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5
Die Vertragspartner vereinbaren die Vergütung bei ambulanter Behandlung und bei teilstationärem Aufenthalt.
6
Die Spitäler ermitteln ihre Kosten und erfassen ihre Leistungen nach einheitlicher Methode; sie führen hiezu eine Kostenstellenrechnung und eine Leistungsstatistik.
Die Kantonsregierung und die Vertragsparteien können die Unterlagen einsehen.
Der Bundesrat erlässt die nötigen Bestimmungen.
7
Die Kantonsregierungen und, wenn nötig, der Bundesrat ordnen Betriebsvergleiche zwischen Spitälern an. Die Spitäler und die Kantone müssen dafür die nötigen Unterlagen liefern. Ergibt der Betriebsvergleich, dass die Kosten eines Spitals deutlich
über den Kosten vergleichbarer Spitäler liegen, oder sind die Unterlagen eines Spitals ungenügend, so können die Versicherer den Vertrag nach Artikel 46 Absatz 5
kündigen und der Genehmigungsbehörde (Art. 46 Abs. 4) beantragen, die Tarife auf
das richtige Mass zurückzuführen.
Art. 50
Tarifverträge mit Pflegeheimen Beim Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3) vergütet der Versicherer die
gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu
Hause. Er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren. Die Absätze 6 und 7 von Artikel 49 sind sinngemäss anwendbar.
Art. 51
Globalbudget für Spitäler und Pflegeheime 1
Der Kanton kann als finanzielles Steuerungsinstrument einen Gesamtbetrag für die Finanzierung der Spitäler oder der Pflegeheime festsetzen. Die Kostenaufteilung
nach Artikel 49 Absatz 1 bleibt vorbehalten.
2
Der Kanton hört die Leistungserbringer und die Versicherer vorher an.
Art. 52
Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände 1
Nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Artikeln 32 Absatz 1 und 43 Absatz 6: a.
erlässt das Departement:
1.
eine Liste der Analysen mit Tarif, 2.
eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers
oder der Apothekerin,
3.
Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen; b.
erstellt das Bundesamt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und
konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch
die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu
enthalten.
Bundesgesetz
21
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2
Für Geburtsgebrechen werden die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Absatz 1
aufgenommen.
3
Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder der Behandlung dienende Mittel und Gegenstände dürfen höchstens nach den Tarifen, Preisen und Vergütungsansätzen gemäss Absatz 1 verrechnet werden. Der Bundesrat bezeichnet die im Praxislabor des Arztes oder der Ärztin vorgenommenen Analysen, für die der Tarif nach
den Artikeln 46 und 48 festgesetzt werden kann.
a35 Substitutionsrecht
Apotheker oder Apothekerinnen können Originalpräparate der Spezialitätenliste
durch die billigeren Generika dieser Liste ersetzen, wenn nicht der Arzt oder die
Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin ausdrücklich die
Abgabe des Originalpräparates verlangt. Im Falle einer Substitution informieren sie
die verschreibende Person über das abgegebene Präparat.
Art. 53
Beschwerde an den Bundesrat 1
Gegen die Beschlüsse der Kantonsregierung nach den Artikeln 39, 45, 46 Absatz 4, 47, 48 Absätze 1-3, 49 Absatz 7, 51, 54 und 55 kann Beschwerde an den
Bundesrat erhoben werden.
2
Das Beschwerdeverfahren richtet sich nach dem Verwaltungsverfahrensgesetz vom 20. Dezember 196836.
3
Der Bundesrat entscheidet innert längstens vier Monaten über die Beschwerde.
Aus wichtigen Gründen kann die Frist um höchstens vier Monate überschritten werden.
5. Abschnitt: Ausserordentliche Massnahmen zur Eindämmung der
Kostenentwicklung
Art. 54
Globalbudgetierung durch die Genehmigungsbehörde 1
Die Versicherer können beantragen, dass der Kanton als befristete ausserordentliche Massnahme zur Eindämmung eines überdurchschnittlichen Kostenanstiegs einen Gesamtbetrag (Globalbudget) für die Finanzierung der Spitäler und Pflegeheime
festsetzt.
2
Der Kanton hat innert drei Monaten nach der Antragstellung über das Eintreten zu entscheiden. Er hört die Einrichtungen und die Versicherer vorher an.
35 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
36
SR 172.021
Krankenversicherung 22
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Art. 55
Tariffestsetzung durch die Genehmigungsbehörde 1
Steigen die durchschnittlichen Kosten je versicherte Person und Jahr in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für ambulante oder stationäre Behandlung
doppelt so stark an wie die allgemeine Preis- und Lohnentwicklung, so kann die zuständige Behörde verordnen, dass die Tarife oder die Preise für sämtliche oder bestimmte Leistungen nicht erhöht werden dürfen, solange der relative Unterschied in
der jährlichen Zuwachsrate mehr als 50 Prozent gemessen an der allgemeinen Preisund Lohnentwicklung beträgt.
2
Zuständig ist:
a.
der Bundesrat bezüglich der von ihm genehmigten Tarifverträge nach Artikel 46 Absatz 4; b.
das Departement bezüglich der Tarife oder Preise nach Artikel 52 Absatz 1
Buchstabe a Ziffern 1 und 2 sowie Buchstabe b; c.
die Kantonsregierung bezüglich der von ihr genehmigten Tarifverträge nach
Artikel 46 Absatz 4.
a37 Einschränkung der Zulassung zur Tätigkeit zu Lasten
der Krankenversicherung 1 Der Bundesrat kann für eine befristete Zeit von bis zu drei Jahren die Zulassung
von Leistungserbringern zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach den Artikeln 36-38 von einem Bedürfnis abhängig machen. Er
legt die entsprechenden Kriterien fest.
2 Die Kantone sowie die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer sind
vorher anzuhören.
3 Die Kantone bestimmen die Leistungserbringer nach Absatz 1.
6. Abschnitt:
Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen
Art. 56
Wirtschaftlichkeit der Leistungen 1
Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich
ist.
2
Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist: a.
im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach
Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer; 37 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
Bundesgesetz
23
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b.
im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.
3
Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:
a.
ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt; b.
Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.
4
Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
5
Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere
dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.
Art. 57
Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen 1
Die Versicherer oder ihre Verbände bestellen nach Rücksprache mit den kantonalen Ärztegesellschaften Vertrauensärzte beziehungsweise Vertrauensärztinnen. Diese müssen die Zulassungsvoraussetzungen nach Artikel 36 erfüllen und mindestens
fünf Jahre in einer Arztpraxis oder in leitender spitalärztlicher Stellung tätig gewesen sein.
2
Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die in der ganzen Schweiz tätig sein sollen, müssen im Einvernehmen mit der Ärztegesellschaft des Kantons bestellt
werden, in dem der Versicherer seinen Hauptsitz oder der Verband der Versicherer
seinen Sitz hat.
3
Eine kantonale Ärztegesellschaft kann einen Vertrauensarzt oder eine Vertrauensärztin aus wichtigen Gründen ablehnen; in diesem Fall entscheidet das Schiedsgericht nach Artikel 89.
4
Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen beraten die Versicherer in medizinischen Fachfragen sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen
insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers.
5
Sie sind in ihrem Urteil unabhängig. Weder Versicherer noch Leistungserbringer noch deren Verbände können ihnen Weisungen erteilen.
6
Die Leistungserbringer müssen den Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen die zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Absatz 4 notwendigen Angaben liefern. Ist es
nicht möglich, diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte und
Vertrauensärztinnen Versicherte auch persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin vorher benachrichtigen und nach der
Untersuchung über das Ergebnis informieren. In begründeten Fällen können die
Versicherten eine Untersuchung durch einen anderen Arzt oder eine andere Ärztin
verlangen. Können sie sich mit ihrem Versicherer nicht einigen, so entscheidet das
Schiedsgericht nach Artikel 89.
7
Die Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen geben den zuständigen Stellen der Versicherer nur diejenigen Angaben weiter, die notwendig sind, um über die Lei
Krankenversicherung 24
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stungspflicht zu entscheiden, die Vergütung festzusetzen oder eine Verfügung zu
begründen. Dabei wahren sie die Persönlichkeitsrechte der Versicherten.
8
Die eidgenössischen Dachverbände der Ärzte und Ärztinnen sowie der Versicherer regeln die Weitergabe der Angaben nach Absatz 7 sowie die Weiterbildung und die
Stellung der Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen. Können sie sich nicht einigen, so erlässt der Bundesrat die nötigen Vorschriften.
Art. 58
Qualitätssicherung
1
Der Bundesrat kann nach Anhören der interessierten Organisationen systematische wissenschaftliche Kontrollen zur Sicherung der Qualität oder des zweckmässigen
Einsatzes der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen
Leistungen vorsehen.
2
Er kann die Durchführung der Kontrollen den Berufsverbänden oder anderen Einrichtungen übertragen.
3
Er regelt, mit welchen Massnahmen die Qualität oder der zweckmässige Einsatz der Leistungen zu sichern oder wiederherzustellen ist. Er kann insbesondere vorsehen, dass: a.
vor der Durchführung bestimmter, namentlich besonders kostspieliger Diagnose- oder Behandlungsverfahren die Zustimmung des Vertrauensarztes
oder der Vertrauensärztin eingeholt wird; b.
besonders kostspielige oder schwierige Untersuchungen oder Behandlungen
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur vergütet werden,
wenn sie von dafür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden.
Er kann die Leistungserbringer näher bezeichnen.
Art. 59
Ausschluss von Leistungserbringern Will ein Versicherer einem Leistungserbringer aus wichtigen Gründen, insbesondere
bei Verstössen gegen die Anforderungen nach den Artikeln 56 und 58, die Tätigkeit
nach diesem Gesetz für seine Versicherten nicht oder nicht mehr gestatten, so hat
das Schiedsgericht nach Artikel 89 zu entscheiden.
5. Kapitel: Finanzierung 1. Abschnitt: Finanzierungsverfahren und Rechnungslegung
Art. 60
1
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung wird nach dem Ausgabenumlageverfahren finanziert. Die Versicherer bilden für bereits eingetretene Krankheiten und
zur Sicherstellung der längerfristigen Zahlungsfähigkeit ausreichende Reserven.
2
Die Finanzierung muss selbsttragend sein. Die Versicherer weisen die Rückstellungen und Reserven für die obligatorische Krankenpflegeversicherung in der Bilanz gesondert aus.
Bundesgesetz
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3
Die Versicherer führen für die obligatorische Krankenpflegeversicherung eine besondere Betriebsrechnung. Rechnungsjahr ist das Kalenderjahr. Die Prämien und die
Leistungen für Krankheit und für Unfälle sind getrennt auszuweisen.
4
Der Bundesrat erlässt die notwendigen Vorschriften, insbesondere über die Rechnungsführung, die Rechnungsablage, die Rechnungskontrolle, die Reservebildung
und die Kapitalanlagen.
2. Abschnitt: Prämien der Versicherten
Art. 61
Grundsätze
1
Der Versicherer legt die Prämien für seine Versicherten fest. Soweit dieses Gesetz keine Ausnahme vorsieht, erhebt der Versicherer von seinen Versicherten die gleichen Prämien.
2 Der Versicherer kann die Prämien nach den ausgewiesenen Kostenunterschieden
kantonal und regional abstufen. Massgebend ist der Wohnort der versicherten Person. Das Bundesamt legt die Regionen für sämtliche Versicherer einheitlich fest.38 3 Für Versicherte bis zum vollendeten 18. Altersjahr (Kinder) hat der Versicherer
eine tiefere Prämie festzusetzen als für ältere Versicherte (Erwachsene). Er ist berechtigt, dies auch für die Versicherten zu tun, die das 25. Altersjahr noch nicht
vollendet haben.39
3bis Der Bundesrat kann die Prämienermässigungen nach Absatz 3 festlegen.40 4
Die Prämientarife der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bedürfen der Genehmigung durch den Bundesrat. Vor der Genehmigung können die Kantone zu
den für ihre Bevölkerung vorgesehenen Prämientarifen Stellung nehmen; das Genehmigungsverfahren darf dadurch nicht verzögert werden.41
Art. 62
Besondere Versicherungsformen 1
Der Versicherer kann die Prämien für Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 vermindern.
2
Der Bundesrat kann weitere Versicherungsformen zulassen, namentlich solche, bei denen:
a.
die Versicherten die Möglichkeit erhalten, sich gegen eine Prämienermässigung stärker als nach Artikel 64 an den Kosten zu beteiligen; 38 Fassung
gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
39 Fassung
gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
40 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
41 Satz
eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 1998, in Kraft seit 1. Juli 1999 (AS 1999 2041 2042; BBl 1998 1335 1342)
Krankenversicherung 26
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b.
die Höhe der Prämie der Versicherten sich danach richtet, ob sie während
einer bestimmten Zeit Leistungen in Anspruch genommen haben oder nicht.
2bis Die Kostenbeteiligung wie auch der Verlust der Prämienermässigung bei Versicherungsformen nach Absatz 2 dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer
privaten Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme der Kosten, die sich aus
diesen Versicherungsformen ergeben, vorzusehen. Von diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf Grund öffentlich-rechtlicher
Vorschriften des Bundes oder der Kantone.42 3
Der Bundesrat regelt die besonderen Versicherungsformen näher. Er legt insbesondere aufgrund versicherungsmässiger Erfordernisse Höchstgrenzen für die Prämienermässigungen und Mindestgrenzen für die Prämienzuschläge fest. Der Risikoausgleich nach Artikel 105 bleibt in jedem Fall vorbehalten.
Art. 63
Entschädigungen an Dritte 1
Übernimmt ein Arbeitgeber, ein Arbeitgeberverband, ein Arbeitnehmerverband oder eine Fürsorgebehörde Aufgaben zur Durchführung der Krankenversicherung,
so hat ihnen der Versicherer dafür eine angemessene Entschädigung auszurichten.
2
Der Bundesrat legt Höchstgrenzen für die Entschädigungen fest.
3. Abschnitt: Kostenbeteiligung
Art. 64
1
Die Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen.
2
Diese Kostenbeteiligung besteht aus: a.
einem festen Jahresbetrag (Franchise); und b.
10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
3
Der Bundesrat bestimmt die Franchise und setzt für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag fest.
4
Für Kinder wird keine Franchise erhoben, und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten.
5
Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bundesrat setzt den
Beitrag fest.
6
Der Bundesrat kann: a.
für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen; 42 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses Textes.
Bundesgesetz
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832.10
b.
für Dauerbehandlungen sowie für Behandlungen schwerer Krankheiten die
Kostenbeteiligung herabsetzen oder aufheben; c.
die Kostenbeteiligung bei einer Versicherung mit eingeschränkter Wahl des
Leistungserbringers nach Artikel 41 Absatz 4 aufheben, wenn sie sich als
nicht zweckmässig erweist; d.43 einzelne Leistungen der medizinischen Prävention von der Franchise ausnehmen. Dabei handelt es sich um Leistungen, die im Rahmen von national
oder kantonal organisierten Präventionsprogrammen durchgeführt werden.
7
Auf den Leistungen bei Mutterschaft darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben.
8 Kostenbeteiligungen dürfen weder bei einer Krankenkasse noch bei einer privaten
Versicherungseinrichtung versichert werden. Ebenso ist es Vereinen, Stiftungen
oder anderen Institutionen verboten, die Übernahme dieser Kosten vorzusehen. Von
diesem Verbot ausgenommen ist die Übernahme von Kostenbeteiligungen auf
Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften des Bundes oder der Kantone.44 4. Abschnitt:
Prämienverbilligung durch Beiträge der öffentlichen Hand
Art. 65
45
versicherungspflichtige Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz ausdehnen, die sich
längere Zeit in der Schweiz aufhalten.
2 Die Prämienverbilligungen sind so festzulegen, dass die jährlichen Beiträge des
Bundes und der Kantone nach Artikel 66 grundsätzlich voll ausbezahlt werden.
3 Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommensund Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen.
4 Die Kantone informieren die Versicherten regelmässig über das Recht auf Prämienverbilligung.
43 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
44 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses Textes.
45 Fassung
gemäss Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793). Siehe auch die SchlB dieser Änd. am Ende dieses Textes.
Krankenversicherung 28
832.10
5 Die Versicherer sind verpflichtet, bei der Prämienverbilligung über die Bestimmungen von Artikel 82 Absatz 3 hinaus mitzuwirken, sofern sie dafür vom Kanton
angemessen entschädigt werden.
6 Die Kantone haben dem Bund zur Überprüfung der sozialpolitischen Ziele anonymisierte Angaben über die begünstigten Versicherten zu machen. Der Bundesrat erlässt die notwendigen Vorschriften dazu.
Art. 66
Beiträge des Bundes und der Kantone 1
Der Bund gewährt den Kantonen jährlich Beiträge zur Verbilligung der Prämien im Sinne von Artikel 65.
2
Die jährlichen Beiträge des Bundes an die Kantone werden unter Berücksichtigung der Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und der
Finanzlage des Bundes durch einfachen Bundesbeschluss für jeweils vier Jahre festgesetzt.
3
Der Bundesrat setzt die Anteile der einzelnen Kantone am Bundesbeitrag nach deren Wohnbevölkerung und Finanzkraft fest. ...46
4
Er bestimmt nach der Finanzkraft der Kantone, in welchem Masse diese den Bundesbeitrag aus eigenen Mitteln mindestens aufzustocken haben. Der Gesamtbeitrag,
den die Kantone zu leisten haben, muss mindestens der Hälfte des gesamten Bundesbeitrages entsprechen.
5
Ein Kanton darf den nach Absatz 4 von ihm zu übernehmenden Beitrag um maximal 50 Prozent kürzen, wenn die Prämienverbilligung für Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen trotzdem sichergestellt ist. Der Beitrag des Bundes an diesen Kanton wird im gleichen Verhältnis gekürzt. Der Bundesrat kann dazu
nähere Bestimmungen erlassen.
6 Der Bundesrat kann den Kantonen gestatten, die jährlichen Differenzbeträge zwischen den Beiträgen des Bundes und der Kantone und den ausbezahlten Beiträgen
auf das nächstfolgende Jahr zu übertragen.47 3. Titel: Freiwillige Taggeldversicherung
Art. 67
Beitritt
1
Wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, kann bei einem Versicherer nach Artikel 68 eine Taggeldversicherung abschliessen.
2
Er kann hiefür einen anderen Versicherer wählen als für die obligatorische Krankenpflegeversicherung.
46
Satz aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 20. März 1998 (AS 1999 2043; BBl 1997 III
1339 IV 841)
47 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
Bundesgesetz
29
832.10
3
Die Taggeldversicherung kann als Kollektivversicherung abgeschlossen werden.
Kollektivversicherungen können abgeschlossen werden von: a.
Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen; b.
Arbeitgeberorganisationen und Berufsverbänden für ihre Mitglieder und die
Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen ihrer Mitglieder; c.
Arbeitnehmerorganisationen für ihre Mitglieder.
Art. 68
Versicherer
1
Die Versicherer nach Artikel 11 müssen in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede zum Beitritt berechtigte Person aufnehmen.
2
Das Departement anerkennt auch Krankenkassen, die ihre Tätigkeit auf die Taggeldversicherung für Angehörige eines Betriebes oder Berufsverbandes beschränken, wenn sie die entsprechenden Voraussetzungen der Artikel 12 und 13 erfüllen.
3
Die Artikel 11-17 gelten sinngemäss.
Art. 69
Versicherungsvorbehalt 1
Die Versicherer können Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen. Das gleiche gilt für frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können.
2
Der Versicherungsvorbehalt fällt spätestens nach fünf Jahren dahin. Die Versicherten können vor Ablauf dieser Frist den Nachweis erbringen, dass der Vorbehalt nicht
mehr gerechtfertigt ist.
3
Der Versicherungsvorbehalt ist nur gültig, wenn er der versicherten Person schriftlich mitgeteilt wird und die vorbehaltene Krankheit sowie Beginn und Ende der
Vorbehaltsfrist in der Mitteilung genau bezeichnet sind.
4
Bei einer Erhöhung des versicherten Taggeldes und bei einer Verkürzung der Wartefrist gelten die Absätze 1-3 sinngemäss.
Art. 70
Wechsel des Versicherers 1
Der neue Versicherer darf keine neuen Vorbehalte anbringen, wenn die versicherte Person den Versicherer wechselt, weil: a.
die Aufnahme oder die Beendigung ihres Arbeitsverhältnisses dies verlangt;
oder
b.
sie aus dem Tätigkeitsbereich des bisherigen Versicherers ausscheidet; oder c.
der bisherige Versicherer die soziale Krankenversicherung nicht mehr
durchführt.
2
Der neue Versicherer kann Vorbehalte des bisherigen Versicherers bis zum Ablauf der ursprünglichen Frist weiterführen.
3
Der bisherige Versicherer sorgt dafür, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht auf Freizügigkeit aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt der Versi
Krankenversicherung 30
832.10
cherungsschutz bei ihm bestehen. Die versicherte Person hat ihr Recht auf Freizügigkeit innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen.
4
Der neue Versicherer muss auf Verlangen der versicherten Person das Taggeld im bisherigen Umfang weiterversichern. Er kann dabei die beim bisherigen Versicherer
bezogenen Taggelder auf die Dauer der Bezugsberechtigung nach Artikel 72 anrechnen.
Art. 71
Ausscheiden aus einer Kollektivversicherung 1
Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der
Vertrag aufgelöst wird, so hat sie das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht
werden; das im Kollektivvertrag massgebende Eintrittsalter ist beizubehalten.
2
Der Versicherer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so
bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung. Sie hat ihr Übertrittsrecht
innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen.
Art. 72
Leistungen
1
Der Versicherer vereinbart mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Taggeld.
Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken.
2
Der Taggeldanspruch entsteht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist. Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten
Tag nach der Erkrankung. Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden. Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt
werden.
3
Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten.
4
Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Absatz 3 vorgesehenen Dauer geleistet. Der Versicherungsschutz für die
restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten.
5
Bei Kürzung des Taggeldes infolge Überentschädigung nach Artikel 78 Absatz 2 hat die arbeitsunfähige versicherte Person Anspruch auf den Gegenwert von 720
vollen Taggeldern. Die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich entsprechend der Kürzung.
Art. 73
Koordination mit der Arbeitslosenversicherung 1
Arbeitslosen ist bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 50 Prozent das volle Taggeld und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25, aber höchstens
50 Prozent das halbe Taggeld auszurichten, sofern die Versicherer aufgrund ihrer
Bundesgesetz
31
832.10
Versicherungsbedingungen oder vertraglicher Vereinbarungen bei einem entsprechenden Grad der Arbeitsunfähigkeit grundsätzlich Leistungen erbringen.
2
Arbeitslose Versicherte haben gegen angemessene Prämienanpassung Anspruch auf Änderung ihrer bisherigen Versicherung in eine Versicherung mit Leistungsbeginn ab dem 31. Tag unter Beibehaltung der bisherigen Taggeldhöhe und ohne Berücksichtigung des Gesundheitszustandes im Zeitpunkt der Änderung.
Art. 74
Taggeld bei Mutterschaft 1
Die Versicherer haben bei Schwangerschaft und Niederkunft das versicherte Taggeld auszurichten, wenn die Versicherte bis zum Tag ihrer Niederkunft während
mindestens 270 Tagen und ohne Unterbrechung von mehr als drei Monaten versichert war.
2
Das Taggeld ist während 16 Wochen zu leisten, wovon mindestens acht Wochen nach der Niederkunft liegen müssen. Es darf nicht auf die Dauer der Bezugsberechtigung nach Artikel 72 Absatz 3 angerechnet werden und ist auch nach deren Ausschöpfung zu leisten.
Art. 75
Finanzierungsverfahren und Rechnungsablage 1
Die Taggeldversicherung wird nach dem Ausgabenumlageverfahren finanziert. Die Versicherer bilden für bereits eingetretene Krankheiten und zur Sicherstellung der
längerfristigen Zahlungsfähigkeit ausreichende Reserven. Im übrigen gelten die Absätze 2-4 von Artikel 60 sinngemäss.
2
Wendet der Versicherer in der Kollektivversicherung einen Prämientarif an, der von demjenigen der Einzelversicherung abweicht, so muss er für die Einzel- und die
Kollektivversicherung getrennte Rechnungen führen.
Art. 76
Prämien der Versicherten 1
Der Versicherer legt die Prämien für seine Versicherten fest. Er erhebt für gleiche versicherte Leistungen die gleichen Prämien.
2
Gilt für die Entrichtung des Taggeldes eine Wartefrist, so hat der Versicherer die Prämien entsprechend zu reduzieren.
3
Der Versicherer kann die Prämien nach dem Eintrittsalter und nach Regionen abstufen.
4
Artikel 61 Absätze 2 und 4 gelten sinngemäss.
5
Der Bundesrat kann für die Prämienreduktion nach Absatz 2 und für die Prämienabstufungen nach Absatz 3 nähere Vorschriften erlassen.
Art. 77
Prämien in der Kollektivversicherung Die Versicherer können in der Kollektivversicherung von der Einzelversicherung
abweichende Prämien vorsehen. Diese sind so festzusetzen, dass die Kollektivversicherung mindestens selbsttragend ist.
Krankenversicherung 32
832.10
4. Titel: Koordinationsregeln 1. Kapitel: Leistungskoordination
Art. 78
1
Der Bundesrat regelt das Verhältnis der sozialen Krankenversicherung zu den anderen Sozialversicherungen, insbesondere in bezug auf:
a.
die Vorleistungspflicht und die nachträgliche Übernahme der zum voraus erbrachten Leistungen; b.
die gegenseitige Meldepflicht über die Festsetzung und Änderung der Leistungen; c.
die Abgrenzung der Leistungspflicht beim Zusammentreffen von Krankheit
und Unfall;
d.
das Recht der Versicherer, Verfügungen, welche die Leistungspflicht einer
anderen Sozialversicherung berühren, anzufechten.
2
Er sorgt dafür, dass die Versicherten oder die Leistungserbringer durch die Leistungen der sozialen Krankenversicherung oder durch deren Zusammentreffen mit
den Leistungen anderer Sozialversicherungen nicht überentschädigt werden, insbesondere beim Aufenthalt in einem Spital.
2. Kapitel: Rückgriff
Art. 79
1
Gegenüber Dritten, die für den Versicherungsfall haften, tritt der Versicherer im Zeitpunkt des Ereignisses bis zur Höhe der gesetzlichen Leistungen in die Ansprüche der versicherten Person ein.
2
Ein Rückgriffsrecht steht dem Versicherer gegen den Ehegatten48 des Versicherten49, Verwandte des Versicherten in auf- und absteigender Linie oder mit dem Versicherten in häuslicher Gemeinschaft lebende Personen nur zu, wenn sie den Versicherungsfall absichtlich oder grobfahrlässig herbeigeführt haben.
3
Der Bundesrat erlässt nähere Vorschriften über die Ausübung des Rückgriffsrechts.
48
Da es sich um einen feststehenden Rechtsbegriff handelt, der sich auf Personen beider
Geschlechter bezieht (im Gegensatz zu den Ausdrücken «Ehemann» und «Ehefrau»),
wird dem Grundsatz der sprachlichen Gleichbehandlung nicht Rechnung getragen.
49
Der übliche Ausdruck «die versicherte Person» würde die Klarheit und die Lesbarkeit des
Textes beeinträchtigen.
Bundesgesetz
33
832.10
5. Titel: Verfahren, Rechtspflege, Strafbestimmungen 1. Kapitel: Verfahren
Art. 80
Verfügung
1
Ist eine versicherte Person mit einem Entscheid des Versicherers nicht einverstanden, so kann sie verlangen, dass dieser innerhalb von 30 Tagen eine schriftliche
Verfügung erlässt.
2
Der Versicherer muss die Verfügung begründen und mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen; aus der mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf den Betroffenen kein Nachteil erwachsen.
3
Der Versicherer darf den Erlass einer Verfügung nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.
Art. 81
50
1 Sofern überwiegende Privatinteressen gewahrt bleiben, steht die Akteneinsicht zu: a.
der versicherten Person für die sie betreffenden Daten; b.
Personen, die einen Anspruch oder eine Verpflichtung nach diesem Gesetz
haben, für diejenigen Daten, die für die Wahrung des Anspruchs oder die Erfüllung der Verpflichtung erforderlich sind; c.
Personen und Institutionen, denen ein Rechtsmittel gegen eine auf Grund
dieses Gesetzes erlassene Verfügung zusteht, für die zur Ausübung dieses
Rechts erforderlichen Daten; d.
Behörden, die zuständig sind für Beschwerden gegen auf Grund dieses Gesetzes erlassene Verfügungen, für die zur Erfüllung dieser Aufgabe erforderlichen Daten; e.
der haftpflichtigen Person und ihrem Versicherer für die zur Beurteilung eines Rückgriffsanspruchs der Krankenversicherung erforderlichen Daten.
2 Handelt es sich um Gesundheitsdaten, deren Bekanntgabe sich für die zur Einsicht
berechtigte Person gesundheitlich nachteilig auswirken könnte, so kann von ihr verlangt werden, dass sie einen Arzt oder eine Ärztin bezeichnet, der oder die ihr diese
Daten bekannt gibt.
Art. 82
Amts- und Verwaltungshilfe 1 Die Verwaltungs- und Rechtspflegebehörden des Bundes, der Kantone, Bezirke,
Kreise und Gemeinden sowie die Organe der anderen Sozialversicherungen geben
den mit der Durchführung dieses Gesetzes betrauten Organen auf schriftliche und
begründete Anfrage im Einzelfall kostenlos diejenigen Daten bekannt, die erforderlich sind für: 50 Fassung
gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
Krankenversicherung 34
832.10
a.
die Festsetzung, Änderung oder Rückforderung von Leistungen; b.
die Verhinderung ungerechtfertigter Bezüge; c.
die Festsetzung und den Bezug der Prämien; d.
den Rückgriff auf haftpflichtige Dritte.51 2
...52
3
Die Versicherer geben den zuständigen Behörden der Kantone auf Anfrage kostenlos die notwendigen Auskünfte und Unterlagen für:
a.
die Ausübung des Rückgriffsrechts nach Artikel 41 Absatz 3; b.
die Festsetzung der Prämienverbilligung nach Artikel 65.
Art. 83
53
Personen, die an der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung
der Durchführung dieses Gesetzes beteiligt sind, haben gegenüber Dritten Verschwiegenheit zu bewahren.
Art. 84
54
übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich um: a.
für die Einhaltung der Versicherungspflicht zu sorgen; b.
die Prämien zu berechnen und zu erheben; c.
Leistungsansprüche zu beurteilen sowie Leistungen zu berechnen, zu gewähren und mit Leistungen anderer Sozialversicherungen zu koordinieren; d.
den Anspruch auf Prämienverbilligungen nach Artikel 65 zu beurteilen sowie die Verbilligungen zu berechnen und zu gewähren; e.
ein Rückgriffsrecht gegenüber einem haftpflichtigen Dritten geltend zu machen; f.
die Aufsicht über die Durchführung dieses Gesetzes auszuüben; g.
Statistiken zu führen.
51 Fassung
gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
52
Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
53 Fassung
gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
54 Fassung
gemäss Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
Bundesgesetz
35
832.10
a55 Datenbekanntgabe
1 Sofern kein überwiegendes Privatinteresse entgegensteht, dürfen Daten im Einzelfall und auf schriftliches und begründetes Gesuch hin bekannt gegeben werden an: a.
Sozialhilfebehörden, wenn sie für die Festsetzung, Änderung oder Rückforderung von Leistungen beziehungsweise für die Verhinderung ungerechtfertigter Bezüge erforderlich sind; b.
Zivilgerichte, wenn sie für die Beurteilung eines familien- oder erbrechtlichen Streitfalles erforderlich sind; c.
Strafgerichte und Strafuntersuchungsbehörden, wenn sie für die Abklärung
eines Verbrechens oder eines Vergehens erforderlich sind; d.
Betreibungsämter, nach den Artikeln 91, 163 und 222 des Bundesgesetzes
vom 11. April 188956 über Schuldbetreibung und Konkurs.
2 Sofern kein überwiegendes Privatinteresse entgegensteht, dürfen Daten bekannt
gegeben werden an:
a.
andere mit der Durchführung sowie der Kontrolle oder der Beaufsichtigung
der Durchführung dieses Gesetzes betrauten Organe, wenn sie für die Erfüllung der ihnen nach diesem Gesetz übertragenen Aufgaben erforderlich sind; b.
Organe einer anderen Sozialversicherung, wenn sich eine Pflicht zur Bekanntgabe aus einem Bundesgesetz ergibt; c.
die für die Quellensteuer zuständigen Behörden, nach den Artikeln 88 und
100 des Bundesgesetzes vom 14. Dezember 199057 über die direkte Bundessteuer sowie den entsprechenden kantonalen Bestimmungen; d.
Organe der Bundesstatistik, nach dem Bundesstatistikgesetz vom 9. Oktober
199258;
e.
Stellen, die mit der Führung von Statistiken zur Durchführung dieses Gesetzes betraut sind, wenn die Daten für die Erfüllung dieser Aufgabe erforderlich sind und die Anonymität der Versicherten gewahrt bleibt; f.
die zuständigen kantonalen Behörden, wenn es sich um Daten nach Artikel 21 Absatz 4 handelt und diese für die Planung der Spitäler und Pflegeheime erforderlich sind; g.
Strafuntersuchungsbehörden, wenn es die Anzeige oder die Abwendung eines Verbrechens erfordert.
3 Daten, die von allgemeinem Interesse sind und sich auf die Anwendung dieses Gesetzes beziehen, dürfen veröffentlicht werden. Die Anonymität der Versicherten
muss gewahrt bleiben.
55 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Juni 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2755; BBl 2000 255).
56
SR 281.1
57
SR 642.11
58
SR 431.01
Krankenversicherung 36
832.10
4 Die Versicherer sind befugt, den Sozialhilfebehörden oder anderen für Zahlungsausstände der Versicherten zuständigen kantonalen Stellen die erforderlichen Daten
bekannt zu geben, wenn Versicherte fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nach
erfolgloser Mahnung nicht bezahlen.
5 In den übrigen Fällen dürfen Daten an Dritte wie folgt bekannt gegeben werden: a.
nicht personenbezogene Daten, sofern die Bekanntgabe einem überwiegenden Interesse entspricht; b.
Personendaten, sofern die betroffene Person im Einzelfall schriftlich eingewilligt hat oder, wenn das Einholen der Einwilligung nicht möglich ist, diese
nach den Umständen als im Interesse der versicherten Person vorausgesetzt
werden darf.
6 Es dürfen nur die Daten bekannt gegeben werden, welche für den in Frage stehenden Zweck erforderlich sind.
7 Der Bundesrat regelt die Modalitäten der Bekanntgabe und die Information der
betroffenen Person.
8 Die Daten werden in der Regel schriftlich und kostenlos bekannt gegeben. Der
Bundesrat kann die Erhebung einer Gebühr vorsehen, wenn besonders aufwendige
Arbeiten erforderlich sind.
2. Kapitel: Rechtspflege
Art. 85
Einsprache
1
Gegen Verfügungen kann innerhalb von 30 Tagen nach der Eröffnung beim Versicherer Einsprache erhoben werden.
2
Die Einspracheentscheide sind zu begründen und mit einer Rechtsmittelbelehrung zu versehen.
3
Das Einspracheverfahren ist kostenlos; Parteientschädigungen werden nicht ausgerichtet.
4
Der Versicherer darf den Erlass eines Einspracheentscheides nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen.
Art. 86
Kantonales Versicherungsgericht 1
Gegen Einspracheentscheide kann Verwaltungsgerichtsbeschwerde erhoben werden. Die Beschwerde ist innert 30 Tagen nach der Eröffnung des Einspracheentscheides bei dem vom Kanton bezeichneten Versicherungsgericht einzureichen, das
für die Entscheidung von Streitigkeiten der Versicherer unter sich oder mit Versicherten oder mit Dritten zuständig ist.
2
Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherer entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid
erlässt.
Bundesgesetz
37
832.10
3
Zuständig ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons, in dem die versicherte Person oder der Dritte zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz oder der Versicherer, gegen den die Beschwerde gerichtet ist, seinen Sitz hat. Befindet sich der
Wohnsitz der versicherten Person oder des Dritten im Ausland, so ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem sich ihr letzter schweizerischer
Wohnsitz befand oder in dem ihr letzter schweizerischer Arbeitgeber Wohnsitz hat;
lässt sich keiner dieser Orte ermitteln, so ist das Versicherungsgericht desjenigen
Kantons zuständig, in dem der Versicherer seinen Sitz hat. Bei Streitigkeiten der
Versicherer unter sich ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig, in
dem der beklagte Versicherer seinen Sitz hat.
4
Die Versicherer dürfen das Recht der Versicherten, Beschwerde bei einem kantonalen Versicherungsgericht zu erheben, nicht von der Erschöpfung eines internen
Instanzenzuges abhängig machen.
Art. 87
Verfahrensregeln
Die Kantone regeln das Verfahren; es hat folgenden Anforderungen zu genügen: a.
Das Verfahren muss einfach, rasch und für die Parteien kostenlos sein; einer
Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, können jedoch eine
Spruchgebühr und die Verfahrenskosten auferlegt werden.
b.
Die Beschwerde muss ein Rechtsbegehren, eine gedrängte Darstellung des
Sachverhaltes und eine kurze Begründung enthalten. Genügt sie diesen Anforderungen nicht, so setzt das Gericht dem Beschwerdeführer59 eine angemessene Frist zur Verbesserung und verbindet damit die Androhung, dass
sonst auf die Beschwerde nicht eingetreten wird.
c.
Das Gericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der
Beweiswürdigung frei.
d.
Das Gericht ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden. Es kann eine
Verfügung zu Ungunsten des Beschwerdeführers ändern oder diesem mehr
zusprechen, als er verlangt hat, wobei den Parteien vorher Gelegenheit zur
Stellungnahme zu geben ist.
e.
Rechtfertigen es die Umstände, so werden die Parteien zur Verhandlung
vorgeladen.
f.
Das Recht, sich verbeiständen zu lassen, muss gewährleistet sein. Wo die
Verhältnisse es rechtfertigen, wird dem Beschwerdeführer ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt.
g.
Der obsiegende Beschwerdeführer hat Anspruch auf den Ersatz der Parteikosten, welche vom Gericht festzusetzen sind. Diese werden ohne Rücksicht
auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen.
59
Da es sich um einen feststehenden Rechtsbegriff handelt, wird dem Grundsatz der
sprachlichen Gleichbehandlung nicht Rechnung getragen.
Krankenversicherung 38
832.10
h.
Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.
i.
Die Revision von Entscheiden wegen Entdeckung neuer Tatsachen oder Beweismittel oder wegen Einwirkung durch Verbrechen oder Vergehen auf den
Entscheid muss gewährleistet sein.
Art. 88
Vollstreckung
1
Verfügungen und Einspracheentscheide nach diesem Gesetz sind vollstreckbar, wenn:
a.
sie nicht mehr durch Rechtsmittel angefochten werden können; b.
das zulässige Rechtsmittel keine aufschiebende Wirkung hat; c.
die einem Rechtsmittel zukommende aufschiebende Wirkung entzogen wird.
2
Vollstreckbare Verfügungen und Einspracheentscheide, die auf Geldzahlung oder Sicherheitsleistung gerichtet sind, stehen vollstreckbaren Urteilen im Sinne von Artikel 80 des Bundesgesetzes vom 11. April 188960 über Schuldbetreibung- und
Konkurs gleich.
Art. 89
Kantonales Schiedsgericht 1
Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht.
2
Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt.
3
Das Schiedsgericht ist auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant, Art. 42 Abs. 1); in diesem Fall vertritt ihr Versicherer sie auf eigene Kosten.
4
Der Kanton bezeichnet ein Schiedsgericht. Es setzt sich zusammen aus einer neutralen Person, die den Vorsitz innehat, und aus je einer Vertretung der Versicherer
und der betroffenen Leistungserbringer in gleicher Zahl. Die Kantone können die
Aufgaben des Schiedsgerichts dem kantonalen Versicherungsgericht übertragen;
dieses wird durch je einen Vertreter oder eine Vertreterin der Beteiligten ergänzt.
5
Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwendigen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei.
6
Die Entscheide werden, versehen mit einer Begründung und einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts, schriftlich eröffnet.
60
SR 281.1
Bundesgesetz
39
832.10
Art. 90
Eidgenössische Rekurskommission für die Spezialitätenliste 1
Verfügungen über die Aufnahme in die Spezialitätenliste (Art. 52 Abs. 1 Bst. b) unterliegen der Beschwerde an die Eidgenössische Rekurskommission für die Spezialitätenliste.
2
...61
Art. 91
Eidgenössisches Versicherungsgericht Gegen Entscheide der kantonalen Versicherungsgerichte und Schiedsgerichte sowie
der Eidgenössischen Rekurskommission für die Spezialitätenliste kann nach Massgabe des Bundesrechtspflegegesetzes vom 16. Dezember 194362
Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim Eidgenössischen Versicherungsgericht geführt werden.
3. Kapitel: Strafbestimmungen
Art. 92
Vergehen
Mit Gefängnis bis zu sechs Monaten oder mit Busse, sofern nicht ein mit einer höheren Strafe bedrohtes Verbrechen oder Vergehen des Strafgesetzbuches63 vorliegt,
wird bestraft wer:
a.
sich durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise der
Versicherungspflicht ganz oder teilweise entzieht; b.
durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise für sich
oder andere Leistungen nach diesem Gesetz, die ihm nicht zukommen, erwirkt; c.
als Durchführungsorgan im Sinne dieses Gesetzes seine Pflichten, namentlich die Schweigepflicht, verletzt oder seine Stellung zum Nachteil Dritter,
zum eigenen Vorteil oder zum unrechtmässigen Vorteil anderer missbraucht.
Art. 93
Übertretungen
Mit Haft oder Busse wird bestraft, wer vorsätzlich: a.
in Verletzung der Auskunftspflicht unwahre Auskunft erteilt oder die Auskunft verweigert; b.
sich der Pflicht zur Amts- und Verwaltungshilfe nach Artikel 82 entzieht; c.
sich einer von der Aufsichtsbehörde angeordneten Kontrolle widersetzt oder
diese auf eine andere Weise verunmöglicht; 61
Aufgehoben durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000 (AS 2000 2305; BBl 1999 793).
62
SR 173.110
63
SR 311.0
Krankenversicherung 40
832.10
d.64 gegen das Verbot in Artikel 62 Absatz 2bis oder 64 Absatz 8 verstösst.
a65 Ordnungswidrigkeiten
1 Versicherer, Rückversicherer und die gemeinsame Einrichtung werden mit Busse
bis zu 5000 Franken bestraft, wenn sie vorsätzlich oder fahrlässig: a.
die Durchsetzung der Versicherungspflicht (Art. 4-7) erschweren; b.
den Pflichten und Weisungen nach den Artikeln 21-23 zuwiderhandeln; c.
Vorschriften über das Finanzierungsverfahren und die Rechnungslegung
(Art. 60) verletzen;
d.
Vorschriften über die Prämien der Versicherten (Art. 61-63) verletzen; e.
Vorschriften über die Kostenbeteiligung (Art. 64) verletzen; f.
die Erfüllung von internationalen Abkommen über Soziale Sicherheit beeinträchtigen.
2 Das Bundesamt verfolgt und beurteilt diese Widerhandlungen nach dem Bundesgesetz vom 22. März 197466 über das Verwaltungsstrafrecht.
Art. 94
Widerhandlung in Geschäftsbetrieben Die Artikel 6 und 7 des Bundesgesetzes vom 22. März 197467 über das Verwaltungsstrafrecht sind anwendbar.
Art. 95
Strafverfolgung
Die Strafverfolgung ist Sache der Kantone.
6. Titel: Schlussbestimmungen 1. Kapitel: Vollzug
Art. 96
Der Bundesrat ist mit dem Vollzug dieses Gesetzes beauftragt. Er erlässt die Ausführungsbestimmungen.
64 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
65 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
66
SR 313.0
67
SR 313.0
Bundesgesetz
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2. Kapitel: Übergangsbestimmungen
Art. 97
Kantonale Erlasse
1
Die Kantone erlassen bis zum Inkrafttreten des Gesetzes die Ausführungsbestimmungen zu Artikel 65. Der Bundesrat bestimmt, bis zu welchem Zeitpunkt sie die
übrigen Ausführungsbestimmungen erlassen müssen.
2
Ist der Erlass der definitiven Regelung zu Artikel 65 nicht fristgerecht möglich, so kann die Kantonsregierung eine provisorische Regelung treffen.
Art. 98
Fortführung der Versicherung durch anerkannte Krankenkassen 1
Die nach dem Bundesgesetz vom 13. Juni 191168 anerkannten Krankenkassen, welche die Krankenversicherung nach dem vorliegenden Gesetz fortführen wollen,
haben dies dem Bundesamt spätestens sechs Monate vor dem Inkrafttreten dieses
Gesetzes mitzuteilen. Gleichzeitig haben sie die Prämientarife für die obligatorische
Krankenpflegeversicherung und die freiwillige Taggeldversicherung zur Genehmigung nach den Artikeln 61 Absatz 4 und 76 Absatz 4 einzureichen.
2
Krankenkassen, deren Tätigkeitsbereich sich nach bisherigem Recht auf einen Betrieb oder einen Berufsverband beschränkte, können die Taggeldversicherung weiterhin in diesem beschränkten Rahmen durchführen. Sie haben dies in der Mitteilung nach Absatz 1 anzuführen.
3
Der Bundesrat erlässt Bestimmungen über die Aufteilung des bisherigen Vermögens der Krankenkassen auf die nach neuem Recht weitergeführten Versicherungen.
Art. 99
Verzicht auf die Fortführung der sozialen Krankenversicherung 1
Krankenkassen, welche die Krankenversicherung nicht nach diesem Gesetz fortführen, verlieren mit dem Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses Gesetzes ihre Anerkennung. Sie haben dies ihren Mitgliedern und dem Bundesamt spätestens sechs Monate vor Inkrafttreten dieses Gesetzes schriftlich mitzuteilen.
2
Sind diese Krankenkassen bei Inkrafttreten dieses Gesetzes nicht im Besitze einer Bewilligung zum Betrieb von Versicherungen im Sinne des Versicherungsaufsichtsgesetzes vom 23. Juni 197869, so haben sie sich aufzulösen. Vorbehalten bleibt die
auf einen Betrieb oder Berufsverband beschränkte Durchführung einer Krankengeldversicherung. Das Bundesamt entscheidet nach Rücksprache mit dem Bundesamt für Privatversicherungswesen, welcher Teil des Vermögens dieser Krankenkassen nach Absatz 3 zu verwenden ist.
3
Wird das Vermögen einer aufgelösten Krankenkasse nicht durch Fusion auf einen anderen Versicherer im Sinne von Artikel 11 dieses Gesetzes übertragen, so fällt ein
allfälliger Vermögensüberschuss bei privatrechtlich organisierten Krankenkassen in
den Insolvenzfonds der gemeinsamen Einrichtung (Art. 18).
68
[BS 8 281]
69
SR 961.01
Krankenversicherung 42
832.10
Art. 100
Andere Versicherer
Versicherer nach Artikel 11 Buchstabe b, welche die soziale Krankenversicherung
mit Inkrafttreten dieses Gesetzes durchführen wollen, haben ihr Gesuch um Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung mit den erforderlichen
Unterlagen spätestens sechs Monate vor Inkrafttreten dem Bundesamt einzureichen.
Art. 101
Leistungserbringer, Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen 1
Ärzte und Ärztinnen, Apotheker und Apothekerinnen, Chiropraktoren und -praktorinnen, Hebammen sowie medizinische Hilfspersonen und Laboratorien, die unter
dem bisherigen Recht zur Tätigkeit zu Lasten der Krankenversicherung zugelassen
waren, sind auch nach neuem Recht als Leistungserbringer zugelassen.
2
Anstalten oder deren Abteilungen, die nach bisherigem Recht als Heilanstalten gelten, sind als Leistungserbringer nach neuem Recht zugelassen, solange der Kanton die in Artikel 39 Absatz 1 Buchstabe e vorgesehene Liste der Spitäler und Pflegeheime noch nicht erstellt hat. Die Leistungspflicht der Versicherer und die Höhe
der Vergütung richten sich bis zu einem vom Bundesrat zu bestimmenden Zeitpunkt
nach den bisherigen Verträgen oder Tarifen.
3
Vertrauensärzte und Vertrauensärztinnen, die unter dem bisherigen Recht für einen Versicherer (Art. 11-13) tätig waren, dürfen von den Versicherern oder ihren Verbänden auch nach neuem Recht mit den Aufgaben nach Artikel 57 betraut werden.
Die Absätze 3-8 von Artikel 57 sind auch in diesen Fällen anwendbar.
Art. 102
Bestehende Versicherungsverhältnisse 1
Führen anerkannte Krankenkassen nach bisherigem Recht bestehende Krankenpflege- und Krankengeldversicherungen nach neuem Recht fort, so gilt für diese
Versicherungen mit dem Inkrafttreten dieses Gesetzes das neue Recht.
2
Bestimmungen der Krankenkassen über Leistungen bei Krankenpflege, die über den Leistungsumfang nach Artikel 34 Absatz 1 hinausgehen (statutarische Leistungen, Zusatzversicherungen), sind innert eines Jahres nach Inkrafttreten dieses Gesetzes dem neuen Recht anzupassen. Bis zur Anpassung richten sich Rechte und
Pflichten der Versicherten nach dem bisherigen Recht. Die Krankenkasse ist verpflichtet, ihren Versicherten Versicherungsverträge anzubieten, die mindestens den
bisherigen Umfang des Versicherungsschutzes gewähren. Die unter dem früheren
Recht zurückgelegten Versicherungszeiten sind bei der Festsetzung der Prämien anzurechnen.
3
Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverhältnisse bei Krankenkassen, die ihre Anerkennung verlieren und das Versicherungsgeschäft als Versicherungseinrichtung im Sinne des Versicherungsaufsichtsgesetzes vom 23. Juni
197870 fortführen (Art. 99), fallen mit Inkrafttreten dieses Gesetzes dahin. Die Versicherten können jedoch ihre Fortführung verlangen, wenn die Versicherungseinrichtung die entsprechende Versicherung weiterhin anbietet.
70
SR 961.01
Bundesgesetz
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4
Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverträge mit anderen Versicherern als anerkannten Krankenkassen für Risiken, die nach diesem Gesetz aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt werden, fallen mit dessen Inkrafttreten dahin. Über diesen Zeitpunkt hinaus bezahlte Prämien werden zurückerstattet.
Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten ereignet haben,
sind jedoch nach den bisherigen Verträgen zu gewähren.
5
Nach bisherigem Recht bestehende Versicherungsverträge mit anderen Versicherern als anerkannten Krankenkassen für Risiken, die nach diesem Gesetz aus der
freiwilligen Taggeldversicherung gedeckt werden, können innert eines Jahres nach
dessen Inkrafttreten auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der Versicherungsnehmerin dem neuen Recht angepasst werden, wenn der Versicherer die freiwillige Taggeldversicherung nach diesem Gesetz durchführt.
Art. 103
Versicherungsleistungen 1
Versicherungsleistungen für Behandlungen, die vor dem Inkrafttreten dieses Gesetzes vorgenommen worden sind, werden nach bisherigem Recht gewährt.
2
Beim Inkrafttreten laufende Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversicherungen bei anerkannten Krankenkassen sind noch für längstens zwei Jahre nach den
Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leistungsdauer zu gewähren.
Art. 104
Tarifverträge
1
Mit dem Inkrafttreten dieses Gesetzes werden bestehende Tarifverträge nicht aufgehoben. Der Bundesrat bestimmt, bis wann sie an das neue Recht anzupassen sind.
2
Versicherer, welche die soziale Krankenversicherung erst unter dem neuen Recht aufnehmen, haben ein Recht auf Beitritt zu Tarifverträgen, die unter dem bisherigen
Recht von Krankenkassenverbänden abgeschlossen worden sind (Art. 46 Abs. 2).
3
Der Bundesrat bestimmt den Zeitpunkt, von dem an Spitäler und Pflegeheime Artikel 49 Absätze 6 und 7 einzuhalten haben.
a71 Übernahme der Kosten für ambulante Krankenpflege,
Krankenpflege zu Hause oder in einem Pflegeheim 1 Solange für die Leistungen der Krankenpflege, die ambulant oder zu Hause von
Krankenschwestern und Krankenpflegern sowie von Organisationen der Krankenpflege und der Hilfe zu Hause durchgeführt werden, keine von Leistungserbringern
und Versicherern gemeinsam erarbeiteten Grundlagen der Tarifberechnung bestehen, kann das Departement durch Verordnung festlegen, in welchem Ausmass diese
Leistungen übernommen werden dürfen.
2 Solange die Kosten der Leistungen von Pflegeheimen nicht nach einheitlicher
Methode (Art. 49 Abs. 6 und Art. 50) ermittelt werden, kann das Departement durch 71 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
Krankenversicherung 44
832.10
Verordnung festlegen, in welchem Ausmass diese Leistungen übernommen werden
dürfen.
Art. 105
Risikoausgleich
1
Versicherer, die unter ihren Versicherten weniger Frauen und ältere Personen haben als der Durchschnitt aller Versicherer, müssen der gemeinsamen Einrichtung
(Art. 18) zugunsten von Versicherern mit überdurchschnittlich vielen Frauen und
älteren Personen Abgaben entrichten, welche die durchschnittlichen Kostenunterschiede zwischen den massgebenden Risikogruppen in vollem Umfang ausgleichen.
2
Für den Vergleich massgebend sind die Strukturen der Bestände innerhalb eines Kantons und jedes Versicherers.
3
Die gemeinsame Einrichtung führt den Risikoausgleich unter den Versicherern innerhalb der einzelnen Kantone durch.
4
Der Risikoausgleich ist auf die Dauer von zehn Jahren ab Inkrafttreten dieses Gesetzes befristet. Der Bundesrat erlässt die Ausführungsbestimmungen zum Risikoausgleich unter Wahrung der Anreize zur Kosteneinsparung durch die Versicherer.
5 Der Bundesrat regelt ferner: a.
die Erhebung von Verzugszinsen und die Ausrichtung von Vergütungszinsen; b.
die Leistung von Schadenersatz; c.
die Frist, nach deren Ablauf die gemeinsame Einrichtung eine Neuberechnung des Risikoausgleichs ablehnen darf.72
Art. 106
Bundesbeiträge
1
Für die ersten vier Jahre nach dem Inkrafttreten dieses Gesetzes, höchstens aber bis zum Jahre 1999, betragen die jährlichen Beiträge des Bundes nach Artikel 66: a.
im ersten Jahr
1830 Millionen Franken b.
im zweiten Jahr
1940 Millionen Franken c.
im dritten Jahr
2050 Millionen Franken d.
im vierten Jahr
2180 Millionen Franken 2
Für die ersten vier Jahren nach Inkrafttreten des Gesetzes, höchstens aber bis zum Jahre 1999, entspricht der Gesamtbeitrag, um den die Kantone den Bundesbeitrag
aus eigenen Mitteln mindestens aufzustocken haben, folgenden Prozentsätzen des
Bundesbeitrages:
a.
im ersten Jahr
35 Prozent
b.
im zweiten Jahr
40 Prozent
c.
im dritten Jahr
45 Prozent
d.
im vierten Jahr
50 Prozent
72 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 24. März 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2305 2311; BBl 1999 793).
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3 Für die ersten sechs Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes kann der Bundesrat bei
der Festsetzung der Kantonsanteile nach Artikel 66 Absatz 3 auch die durchschnittlichen Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in den einzelnen
Kantonen berücksichtigen.73 3. Kapitel: Referendum und Inkrafttreten
Art. 107
1
Dieses Gesetz untersteht dem fakultativen Referendum.
2
Der Bundesrat bestimmt das Inkrafttreten. Er kann die Fristen in den Artikeln 98 Absatz 1, 99 Absatz 1 und 100 verkürzen.
Datum des Inkrafttretens: 1. Januar 199674 Art. 11-14, 18, 61 Abs. 4, 76 Abs. 4, 97-104 und 107 Abs. 2: 1. Juni 199575 Schlussbestimmungen der Änderung vom 24. März 200076 1
Soweit die in den Artikeln 7 Absatz 7, 62 Absatz 2bis und 64 Absatz 8 erwähnten Verträge, Vereinbarungen oder statutarischen Ansprüche von der vorliegenden Änderung betroffen sind, fallen sie mit deren Inkrafttreten dahin.
2 Die Kantone erlassen bis zum Inkrafttreten dieser Änderung die Ausführungsbestimmungen zu Artikel 65. Ist der Erlass der definitiven Regelung zu Artikel 65
nicht fristgerecht möglich, so kann die Kantonsregierung eine provisorische Regelung treffen.
73 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 20. März 1998, in Kraft seit 1. Juli 1999 (AS 1999 2043 2044; BBl 1997 III 1339 IV 841) 74
Art. 1 der V vom 12. April 1995 über die Inkraftsetzung und Einführung des BG vom
18. März 1994 über die Krankenversicherung (SR 832.101).
75
Art. 1 der V vom 12. April 1995 über die Inkraftsetzung und Einführung des BG vom
18. März 1994 über die Krankenversicherung (SR 832.101).
76 AS
2000 2305; BBl 1999 793
Krankenversicherung 46
832.10
Anhang
Aufhebung und Änderung von Bundesgesetzen 1. Das Bundesgesetz vom 13. Juni 191177 über die Krankenversicherung wird aufgehoben.
2. Das Versicherungsaufsichtsgesetz vom 23. Juni 197878 wird wie folgt geändert: Art. 4
Abs. 1 Bst. f und g ...
Art. 47
Abs. 2-4 ...
3. Das Versicherungsvertragsgesetz vom 2. April 190879 wird wie folgt geändert: Art. 100
Abs. 2 ...
Art. 101
Abs. 1 Ziff. 2 ...
4. Das Unfallversicherungsgesetz vom 20. März 198180 wird wie folgt geändert: Art. 68
Abs. 1 Bst. c ...
77
[BS 8 281; AS 1959 858, 1964 965, 1968 64, 1971 1465 II Art. 6 Ziff. 2, 1977 2249 Ziff.
I 611, 1978 1836 Anhang Ziff. 4, 1982 196 1676 Anhang Ziff. 1 2184 Art. 114, 1990
1091, 1991 362 Ziff. II 412, 1992 288 Anhang Ziff. 37, 1995 511] 78
SR 961.01. Die hiernach aufgeführten Änd. sind eingefügt in der genannten V.
79
SR 221.229.1. Die hiernach aufgeführten Änd. sind eingefügt in der genannten V.
80
SR 832.20. Die hiernach aufgeführte Änd. ist eingefügt in der genannten V.
Bundesgesetz
47
832.10
5. Das Bundesgesetz vom 19. März 196581 über Ergänzungsleistungen zur Alters-,
Hinterlassenen- und Invalidenversicherung wird wie folgt geändert: Art. 3
Abs. 4 Bst. d und 4bis ...
Übergangsbestimmung ...
6. Das Bundesgesetz vom 24. Juni 197782 über die Zuständigkeit für die Unterstützung Bedürftiger (ZUG) wird wie folgt geändert: Art. 3
Abs. 2 Bst. b ...
81
SR 831.30. Die hiernach aufgeführten Änd. sind eingefügt in der genannten V.
82
SR 851.1. Die hiernach aufgeführte Änd. ist eingefügt in der genannten V.
Krankenversicherung 48
832.10