832.112.31 - Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)

Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung1 (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) vom 29. September 1995 (Stand am 1. Oktober 2019) Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), gestützt auf die Artikel 33, 36 Absatz 1, 54 Absätze 2-4, 59a, 62, 65 Absatz 3,
65b Absatz 3, 65f Absatz 5, 65g Absatz 3, 70a, 75, 77 Absatz 4 und 104a der Verordnung vom 27. Juni 19952 über die Krankenversicherung (KVV),3 verordnet: 1. Titel: Leistungen 1. Kapitel: Ärztliche, chiropraktische und pharmazeutische Leistungen4 1. Abschnitt: Vergütungspflicht

Art. 1

5 Der Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Versicherung): a. übernommen

werden;

b. nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden; c. nicht übernommen werden.

AS 1995 4964 1

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 7. Okt. 2002, in Kraft seit 1. Jan. 2003 (AS 2002 3670).

2 SR

832.102

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008, in Kraft seit 1. Jan. 2009 (AS 2008 6493).

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Kranken- und Unfallversicherung 2

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2. Abschnitt: Ärztliche Psychotherapie

Art. 2

6

Grundsatz

Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist.

2

Psychotherapie ist eine Form der Therapie, die: a. psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft; b. ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt; c. vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medikamentöse Therapie nicht ausschliesst;

d. auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Diagnostik aufbaut; e. die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestaltung der therapeutischen Beziehung beinhaltet;

f. sich durch ein Arbeitsbündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapiesitzungen auszeichnet; und g. als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie durchgeführt wird.

Art. 3

7 Kostenübernahme Die Versicherung übernimmt die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Artikel 3b bleibt vorbehalten.

a8
b9 Verfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Therapie nach 40 Sitzungen 1

Soll die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin rechtzeitig zu berichten. Der Bericht muss enthalten: a. Art der Erkrankung; b. Art, Setting, Verlauf und Ergebnisse der bisherigen Behandlung; 6

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 3

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c. einen Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie unter Angabe von Ziel, Zweck, Setting und voraussichtlicher Dauer.

Der Bericht darf nur Angaben enthalten, die zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind. 3 Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.10 4 Der Versicherer teilt der versicherten Person mit Kopie an den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Eingang des Berichts beim Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin mit, ob und für welche Dauer die Kosten für die Psychotherapie weiter übernommen werden.

2a. Abschnitt: Einschränkung der Kostenübernahme bei bestimmten elektiven Eingriffen11

c12 1 Wird ein elektiver Eingriff nach Anhang 1a Ziffer I stationär durchgeführt, so übernimmt die Versicherung die Kosten für die Durchführung des Eingriffs nur, wenn eine ambulante Durchführung wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich ist.

2

Eine ambulante Durchführung ist wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich, wenn eines der Kriterien nach Anhang 1a Ziffer II erfüllt ist. 3 Bei anderen Umständen als denjenigen nach den Kriterien nach Anhang 1a Ziffer II ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen. Dieser berücksichtigt dabei die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

d13 10 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

11 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 7. Juni 2018, in Kraft seit 1. Juli 2018 (AS 2018 2361).

12 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 7. Juni 2018, in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2018 2361). Die Berichtigung vom 24. Juli 2018 betrifft nur den französischen Text (AS 2018 2837).

13 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Kranken- und Unfallversicherung 4

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3. Abschnitt: Von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordnete Leistungen

Art. 4

Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, bildgebenden Verfahren sowie physiotherapeutischen Leistungen:14 a.15 Analysen: die Analysen sind gestützt auf Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe b KVV in der Analysenliste separat bezeichnet; b.16 Arzneimittel:

pharmazeutische Spezialitäten der folgenden therapeutischen Gruppen der Spezialitätenliste:17 1. 01.01.10 (antipyretische Analgetica), 01.12 (Myotonolytica: nur per os verabreichte),

2.18 04.99 (Gastroenterologica, Varia: nur Mittel zur Hemmung der Magensäuresekretion oder zum Schutz der Magenschleimhaut),

3. 07.02.10 (Mineralia), 07.02.20 (kombinierte Mineralien), 07.02.30 (einfache Vitamine), 7.07.02.40 (kombinierte Vitamine), 07.02.50 (andere Kombinationen),

4.19 07.10.10 (einfache entzündungshemmende Mittel), 07.10.20 (kombinierte entzündungshemmende Mittel ohne Corticosteroide: nur Kombinationen von entzündungshemmenden Mitteln und Mitteln zur Hemmung der Magensäuresekretion oder zum Schutz der Magenschleimhaut), 07.10.40 (kutane Mittel: nur solche mit entzündungshemmenden Wirkstoffen),

5. 57.10.10 (Komplementärmedizin: einfache entzündungshemmende Mittel);

c.20 Mittel und Gegenstände: 1. Produkte der Gruppe 05. Bandagen, 2. Produkte der Gruppe 09.02.01 Transkutane elektrische Nervenstimulationsgeräte (TENS),

14 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

15 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Nov. 2003, in Kraft seit 1. Jan. 2004 (AS 2003 5283).

16 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

17 Fassung gemäss Anhang 6 Ziff. II 5 der Arzneimittelverordnung vom 21. Sept. 2018, in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2018 3577).

18 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931).

19 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931).

20 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Juni 2013, in Kraft seit 1. Juli 2013 (AS 2013 1925).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 5

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3. Produkte der Gruppe 16. Kälte- und/oder Wärmetherapie-Mittel, 4. Produkte der Gruppe 23. Orthesen, 5.21 Produkte der Gruppen 34 und 35. Verbandmaterial; d.22 Bildgebende Verfahren: 1. Röntgen des Skelettes, 2. Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und Extremitäten, 3. Magnetische Kernresonanz (MRI) des Achsenskelettes und der peripheren Gelenke,

4. Diagnostischer

Ultraschall,

5. Drei-Phasen-Skelettszintigraphie; e.23 physiotherapeutische Leistungen nach Artikel 5.

4. Abschnitt:24 Pharmazeutische Leistungen
a 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten folgender Leistungen der Apothekerinnen und Apotheker:

a. Beratung beim Ausführen einer ärztlichen Verordnung, die mindestens ein Arzneimittel der Spezialitätenliste enthält; b. Ausführung einer ärztlichen Verordnung ausserhalb der ortsüblichen Geschäftszeiten, wenn ein Notfall vorliegt;

c. Ersatz eines ärztlich verordneten Originalpräparates oder eines Generikums durch ein preisgünstigeres Generikum; d. ärztlich angeordnete Betreuung bei der Einnahme eines Arzneimittels.

Die Versicherung kann die Kosten von weitergehenden kostendämpfenden Leistungen zugunsten einer Gruppe von Versicherten im Rahmen eines Tarifvertrages übernehmen.

21 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Nov. 2017, in Kraft seit 1. April 2018 (AS 2017 7151).

22 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Juli 2000 (AS 2000 2546). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Juni 2013, in Kraft seit 1. Juli 2013 (AS 2013 1925).

23 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

24 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).

Kranken- und Unfallversicherung 6

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5. Abschnitt:25 Ärztliche komplementärmedizinische Leistungen
b
Die Versicherung übernimmt die Kosten von Leistungen der folgenden Fachrichtungen, wenn die nachstehenden Voraussetzungen erfüllt sind: a. Akupunktur: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Akupunktur - Chinesische Arzneitherapie - TCM (ASA) des Schweizerischen Instituts für Weiter- und Fortbildung (SIWF) vom 1. Juli 201526 entspricht;

b. anthroposophische Medizin: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm anthroposophisch erweiterte Medizin (VAOAS) des SIWF vom 1. Januar 1999, revidiert am 16. Juni 201627, entspricht;

c. Arzneimitteltherapie der traditionellen chinesischen Medizin (TCM): sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Akupunktur - Chinesische Arzneitherapie - TCM (ASA) des SIWF vom 1. Juli 201528 entspricht; d. klassische Homöopathie: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Homöopathie (SVHA) des SIWF vom 1. Januar 1999, revidiert am 10. September 201529, entspricht;

e. Phytotherapie: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Phytotherapie (SMGP) des SIWF vom 1. Juli 2011, revidiert am 5. November 201530 entspricht.

2. Kapitel:

Auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin erbrachte Leistungen 1. Abschnitt: Physiotherapie

Art. 5

1 Die Kosten folgender Leistungen werden übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der Artikel 46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Artikel 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder 25 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 16. Juni 2017, in Kraft seit 1. Aug. 2017 (AS 2017 3689).

26 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

27 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

28 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

29 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

30 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 7

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neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden:31 a. Massnahmen der physiotherapeutischen Untersuchung und der Abklärung; b. Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion: 1. aktive und passive Bewegungstherapie, 2. manuelle Therapie,

3. detonisierende

Physiotherapie,

4. Atemphysiotherapie (inkl. Aerosolinhalationen), 5. medizinische Trainingstherapie,

6. lymphologische

Physiotherapie,

7. Bewegungstherapie im

Wasser,

8. Physiotherapie auf dem Pferd bei multipler Sklerose, 9. Herz-Kreislauf-Physiotherapie, 10.32 Beckenboden-Physiotherapie; c. Physikalische

Massnahmen:

1. Wärme- und Kältetherapie, 2. Elektrotherapie, 3. Lichttherapie (Ultraviolett, Infrarot, Rotlicht) 4. Ultraschall, 5. Hydrotherapie, 6. Muskel- und Bindegewebsmassage.33 1bis

Massnahmen nach Absatz 1 Buchstaben b Ziffern 1, 3-5, 7 und 9 können in Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt werden.34 1ter Die medizinische Trainingstherapie beginnt mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen. Der medizinischen Trainingstherapie geht eine physiotherapeutische Einzelbehandlung voran.35 2 Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.36 31 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Okt. 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2010 (AS 2009 6083).

32 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Okt. 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2010 (AS 2009 6083).

33 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

34 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

35 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

36 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Kranken- und Unfallversicherung 8

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Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.

4

Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.37 5 Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 195938 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Absatz 4.39

2. Abschnitt: Ergotherapie

Art. 6

1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen sowie von Organisationen der Ergotherapie im Sinne der Artikel 46, 48 und 52 KVV erbracht werden, soweit sie:

a. der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen oder b.40 im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden.

Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.41 3 Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.

4

Soll die Ergotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und 37 Eingefügt durch Ziff. I des EDI vom 9. Dez. 2002 (AS 2002 4253). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

38 SR

831.20

39 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996, in Kraft seit 1. Jan. 1997 (AS 1997 564).

41 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

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einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Ergotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.42 5 Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 195943 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Ergotherapie nach dem vollendeten 20. Altersjahr nach Absatz 4.44

3. Abschnitt: Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim45

Art. 7

Umschreibung des Leistungsbereichs 1

Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:

a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV); b. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV); c. von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199446, KVG).47 2

Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind: a.48 Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:49 1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin, 2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheits42 Eingefügt durch Ziff. I des EDI vom 9. Dez. 2002 (AS 2002 4253). Fassung gemäss

Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

43 SR

831.20

44 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009, in Kraft seit 1. Juli 2009 (AS 2009 2821).

45 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

46 SR

832.10

47 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

48 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769).

49 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

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symptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen, 3.50 Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen; b. Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung: 1. Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht), 2. einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, 3. Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken, 4. Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen),

5. Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen,

6. Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse, 7.51 Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten,

8. enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen, 9. Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen,

10. Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern, 11. pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz,

12. Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen, 13.52 pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, 14.53 Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;

c. Massnahmen der Grundpflege: 1. Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobi50 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012

(AS 2011 6487).

51 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

52 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769).

53 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769).

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lisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, 2.54 Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.

2bis

Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein: a. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.

b. Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern 13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.55 2ter

Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.56 3 Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a-c.57
a58 Beiträge 1 Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Stunde: a. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a: 79.80 Franken; 54 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006, in Kraft seit 1. Jan. 2007 (AS 2006 5769).

55 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

56 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997 (AS 1997 2039). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

58 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

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b. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b: 65.40 Franken; c. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c: 54.60 Franken.

Die Vergütung der Beiträge nach Absatz 1 erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten.

Zu vergüten sind mindestens 10 Minuten. 3 Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe c folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag: a. bei einem Pflegebedarf bis 20 Minuten: 9.00 Franken; b. bei einem Pflegebedarf von 21 bis 40 Minuten: 18.00 Franken; c. bei einem Pflegebedarf von 41 bis 60 Minuten: 27.00 Franken; d. bei einem Pflegebedarf von 61 bis 80 Minuten: 36.00 Franken; e. bei einem Pflegebedarf von 81 bis 100 Minuten: 45.00 Franken; f.

bei einem Pflegebedarf von 101 bis 120 Minuten: 54.00 Franken; g. bei einem Pflegebedarf von 121 bis 140 Minuten: 63.00 Franken; h. bei einem Pflegebedarf von 141 bis 160 Minuten: 72.00 Franken; i.

bei einem Pflegebedarf von 161 bis 180 Minuten: 81.00 Franken; j.

bei einem Pflegebedarf von 181 bis 200 Minuten: 90.00 Franken; k. bei einem Pflegebedarf von 201 bis 220 Minuten: 99.00 Franken; l.

bei einem Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten: 108.00 Franken.

Die Versicherung übernimmt für Tages- oder Nachtstrukturen nach Artikel 7 Absatz 2ter die Beiträge nach Absatz 3 an die Kostender Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag oder Nacht.

b59 Übernahme der Kosten für Leistungen der Akut- und Übergangspflege 1

Der Wohnkanton und die Versicherer übernehmen die Kosten der Leistungen der Akut- und Übergangspflege anteilsmässig. Der Wohnkanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den für alle Kantonseinwohner und -einwohnerinnen geltenden kantonalen Anteil fest. Der kantonale Anteil beträgt mindestens 55 Prozent.

2

Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Leistungserbringer. Die Modalitäten werden zwischen Leistungserbringer und Wohnkanton vereinbart.

Versicherer und Wohnkanton können vereinbaren, dass der Wohnkanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Leistungserbringer beide Anteile überweist. Die Rechnungsstellung zwischen Leistungserbringer und Versicherer richtet sich nach Artikel 42 KVG60.

59 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

60 SR

832.10

Krankenpflege-Leistungsverordnung 13

832.112.31

Art. 8

61

Ärztlicher Auftrag, ärztliche Anordnung, Bedarfsabklärung 1

Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung von Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ist aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben.62 2

Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs.

3

Die Bedarfsabklärung erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben. Die Tarifpartner sorgen für die einheitliche Ausgestaltung des Formulars.

3bis

Die Bedarfsabklärung der Akut- und Übergangspflege erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular festgehalten.63 4

Die Bedarfsabklärung in Pflegeheimen erfolgt durch die Ermittlung des Pflegebedarfs (Art. 9 Abs. 2). Der vom Arzt oder von der Ärztin bestimmte Pflegebedarf gilt als ärztliche Anordnung oder als ärztlicher Auftrag.64 5

Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 betreffen.

6

Der Arzt oder die Ärztin kann den Auftrag oder die Anordnung erteilen: a. bei Akutkranken für maximal drei Monate; b. bei Langzeitpatienten und -patientinnen für maximal sechs Monate; c. bei Patienten und Patientinnen der Akut- und Übergangspflege für maximal zwei Wochen.65

6bis

Bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet. Wird die Hilflosenentschädigung einer Revision unterzogen, so ist deren Resultat vom Versicherten dem Versicherer bekannt zu

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2039).

62 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2004, in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2004 5401).

63 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

64 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

65 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

Kranken- und Unfallversicherung 14

832.112.31

geben. Im Anschluss an eine derartige Revision ist der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung zu erneuern.66 7 Aufträge oder Anordnungen nach Absatz 6 Buchstaben a und b können verlängert werden.67

a68 Kontroll- und Schlichtungsverfahren 1

Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b und Versicherer vereinbaren gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege.

2

Im vertragslosen Zustand setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten das Verfahren nach Absatz 1 fest.

3

Das Verfahren dient der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG69) überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen.

Art. 9

70

Abrechnung

Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause müssen nach Art der Leistung in Rechnung gestellt werden.

2

Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegeheime müssen nach dem Pflegebedarf in Rechnung gestellt werden.

a71 66 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 18. Sept. 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2436).

67 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 3. Juli 1997 (AS 1997 2039). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

69 SR

832.10

Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, in Kraft seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

71 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 18. Sept. 1997 (AS 1997 2436). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Juni 2009, mit Wirkung seit 1. Jan. 2011 (AS 2009 3527 6849 Ziff. I).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 15

832.112.31

3a. Abschnitt:72 Ernährungsberatung
b73 1 Der Ernährungsberater, die Ernährungsberaterin oder die Organisation der Ernährungsberatung im Sinne der Artikel 46, 50a und 52b KVV berät auf ärztliche Anordnung hin oder in ärztlichem Auftrag Patienten und Patientinnen mit folgenden Krankheiten:74

a.75 Stoffwechselkrankheiten; b.76 Adipositas (Body-Mass-Index von über 30) und Folgeerkrankungen des Übergewichts oder in Kombination mit dem Übergewicht; bbis.77 Adipositas und Übergewicht im Rahmen der «ambulanten individuellen multiprofessionellen strukturierten Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche» nach Anhang 1 Ziffer 4; c. Herz-Kreislauf-Erkrankungen; d. Krankheiten des Verdauungssystems; e. Nierenerkrankungen; f.

Fehl- sowie Mangelernährungszustände; g. Nahrungsmittelallergien oder allergische Reaktionen auf Nahrungsbestandteile.

Die Krankenversicherung übernimmt höchstens sechs vom behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin angeordnete Sitzungen. Bedarf es weiterer Sitzungen, so kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden.78 3 Soll die Ernährungsberatung nach einer Behandlung, die zwölf Sitzungen umfasst hat, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so muss der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie an den Vertrauensarzt oder an die Vertrauensärztin richten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin schlägt dem Versicherer vor, ob und in welchem Umfang die Ernährungsberatung zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden soll.79 72

Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996, in Kraft seit 1. Jan. 1997 (AS 1997 564).

73 Ursprünglich Art. 9a.

74 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Okt. 2012, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 5829).

75 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).

76 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Okt. 2012, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 5829).

77 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 6. Dez. 2013, in Kraft seit 1. Jan. 2014 (AS 2013 5329).

78 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).

79 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

Kranken- und Unfallversicherung 16

832.112.31

3b. Abschnitt:80 Diabetesberatung
c 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der Diabetesberatung, die auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht wird: a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung; b. von einer nach Artikel 51 KVV zugelassenen Diabetesberatungsstelle der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft, die über das diplomierte Fachpersonal mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung verfügt.81 2

Die Diabetes-Beratung umfasst die Beratung über die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und die Schulung im Umgang mit dieser Krankheit.

3

Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zehn Sitzungen. Soll die Diabetes-Beratung nach zehn Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Beratung zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.82 4 In den Diabetesberatungsstellen der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft können Ernährungsberater und Ernährungsberaterinnen (Art. 50a KVV) die Leistung nach Artikel 9b Absätze 1 Buchstabe a sowie 2 und 3 erbringen.

4. Abschnitt: Logopädie

Art. 10

Grundsatz

Der Logopäde, die Logopädin oder die Organisation der Logopädie führt auf ärztliche Anordnung hin Behandlungen von Patienten und Patientinnen mit Störungen der Sprache, der Artikulation, der Stimme oder des Redeflusses durch, die zurückzuführen sind auf:83 a. organische Hirnschädigungen mit infektiöser, traumatischer, chirurgischpostoperativer, toxischer, tumoraler oder vaskulärer Ursache;

80 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 18. Nov. 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1999 528).

81 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2004, in Kraft seit 1. Jan. 2005 (AS 2004 5401).

82 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

83 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Dez. 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2016 4933).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 17

832.112.31

b. phoniatrische Leiden (z. B. partielle oder totale Missbildung der Lippen, des Gaumens und des Kiefers; Störungen der Beweglichkeit der Zunge und der Mundmuskulatur oder des Gaumensegels mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache; hypokinetische oder hyperkinetische funktionelle Dysphonie; Störungen der Larynxfunktion mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache).

Art. 11

Voraussetzungen

Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zwölf Sitzungen der logopädischen Therapie, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.84 2 Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich.

3

Soll die logopädische Therapie nach einer Behandlung, die 60 einstündigen Sitzungen innert einem Jahr entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die logopädische Therapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.85 4

Der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin hat dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin wenigstens einmal jährlich über den Verlauf und die weitere Indikation der Therapie zu berichten.

5

Die Berichte an den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin nach den Absätzen 3 und 4 dürfen nur Angaben enthalten, welche zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.

5. Abschnitt:86 Neuropsychologie
a 1 Die Versicherung übernimmt die Kosten der diagnostischen Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von Neuropsychologen und Neuropsychologinnen nach Artikel 50b KVV durchgeführt werden.

2

Sie übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens sechs Sitzungen.

Pro Jahr und Patient oder Patientin sind höchstens zwei ärztliche Anordnungen möglich.

84 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Juni 2016, in Kraft seit 1. Aug. 2016 (AS 2016 2537).

85 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

86 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Dez. 2016, in Kraft seit 1. Juli 2017 (AS 2016 4933).

Kranken- und Unfallversicherung 18

832.112.31

3. Kapitel: Massnahmen der Prävention

Art. 12

87

Grundsatz

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen der medizinischen Prävention (Art. 26 KVG88): a. prophylaktische Impfungen (Art. 12a); b. Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (Art. 12b); c. Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes (Art. 12c); d. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen (Art. 12d); e. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung, einschliesslich Massnahmen, die sich an alle Personen einer bestimmten Altersgruppe oder an alle Männer oder alle Frauen richten (Art. 12e).

a89 Prophylaktische Impfungen

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende prophylaktische Impfungen unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme Voraussetzung a.90 Impfung und Booster gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis; Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln

Gemäss dem «Schweizerischen Impfplan 2019» (Impfplan 2019)91 des Bundesamts für Gesundheit (BAG) und der Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF).

b.92 Haemophilus-Influenzae-Impfung Gemäss Impfplan 2019 bei Kindern bis zum vollendeten 5. Altersjahr.

87 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).

88 SR

832.10

89 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007 (AS 2007 6839). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Juni 2013, in Kraft seit 1. Juli 2013 (AS 2013 1925).

90 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Jan. 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 439).

91 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

92 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 19

832.112.31

Massnahme Voraussetzung c.93 Impfung gegen Influenza 1. Jährliche Impfung bei Personen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko gemäss Impfplan 2019.

2. Während einer Influenza-PandemieBedrohung oder einer InfluenzaPandemie bei Personen, bei denen das BAG eine Impfung empfiehlt (nach Art. 12 der Influenza-Pandemieverordnung vom 27. April 200594).

Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart.

d.95 Hepatitis-B-Impfung Gemäss Impfplan 2019.

Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

Passive Impfung mit Hepatitis B-Immunglobulin Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter.

f.96 Pneumokokken-Impfung Gemäss Impfplan 2019 bei Kindern bis zum vollendeten 5. Altersjahr.

g.97 Meningokokken-Impfung Gemäss Impfplan 2019. Die Kosten werden nur für die Impfung mit Impfstoffen übernommen, die für die betreffende Altersgruppe über die nötige Zulassung verfügen.

Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

h.98 Impfung gegen Tuberkulose Mit BCG-Impfstoff gemäss Impfplan 2019.

93 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931).

94 SR

818.101.23

95 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931).

96 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931).

97 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931).

98 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931).

Kranken- und Unfallversicherung 20

832.112.31

Massnahme Voraussetzung i.99 Impfung gegen FrühsommerMeningoenzephalitis (FSME)

Gemäss Impfplan 2019.

Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

j.100 Varizellen-Impfung Gemäss Impfplan 2019.

k.101 Impfung gegen Humane Papillomaviren (HPV)

1. Gemäss Impfplan 2019: a. Basisimpfung der Mädchen zwischen dem vollendeten 11. und dem vollendeten 15. Altersjahr;

b. Impfung der Mädchen und Frauen zwischen dem vollendeten 15. und dem vollendeten 27. Altersjahr; c. ergänzende Impfung bei Knaben und Männern zwischen dem vollendeten 11. und dem vollendeten 27. Altersjahr.

2. Impfung im Rahmen von kantonalen Impfprogrammen, die folgende Minimalanforderungen erfüllen: a. Die Information der Zielgruppen und von deren Eltern/gesetzlicher Vertretung über die Verfügbarkeit der Impfung und die Empfehlungen des BAG und der EKIF nach Ziffer 1 ist sichergestellt.

b. Die Vollständigkeit der Impfung wird angestrebt.

c. Die Leistungen und Pflichten der Programmträger, der impfenden Ärzte und Ärztinnen und der Krankenversicherer sind definiert.

d. Datenerhebung, Abrechnung, Informations- und Finanzflüsse sind geregelt.

3. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale

99 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931).

100 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931).

101 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 21

832.112.31

Massnahme Voraussetzung Vergütung vereinbart.

4. Die Kostenübernahme des nonavalenten Impfstoffes ist in Evaluation, befristet bis 31. Dezember 2022.

l.102 Hepatitis-A-Impfung Gemäss Impfplan 2019.

Bei folgenden Personen: - bei Patienten und Patientinnen mit einer chronischen Lebererkrankung, - bei Kindern aus Ländern mit mittlerer und hoher Endemizität, die in der Schweiz leben und für einen vorübergehenden Aufenthalt in ihr Herkunftsland zurückkehren, - bei drogeninjizierenden Personen, - bei Männern mit sexuellen Kontakten zu Männern ausserhalb einer stabilen Beziehung.

Postexpositionelle Impfung innerhalb von sieben Tagen nach Exposition.

Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

m. Impfung gegen Tollwut Postexpositionelle Impfung nach Biss durch ein tollwütiges oder tollwutverdächtiges Tier.

Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

b103 Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme Voraussetzung a.

Vitamin-K-Prophylaxe Bei Neugeborenen (3 Dosen).

Vitamin-D-Gabe zur Rachitisprophylaxe Während des ersten Lebensjahres.

102 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931).

103 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).

Kranken- und Unfallversicherung 22

832.112.31

Massnahme Voraussetzung c.104 HIV-Postexpositionsprophylaxe Gemäss den Empfehlungen des BAG vom 24. November 2014 (BAG-Bulletin Nr.

48, 2014)105.

Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

d.106 Postexpositionelle passive Immunisierung

Gemäss den Empfehlungen des BAG und der Schweizerischen Kommission für Impffragen (Richtlinien und Empfehlungen «Postexpositionelle passive Immunisierung» vom Oktober 2004)107.

Bei beruflicher Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

e.108 Prophylaktische Mastektomie und / oder Adnexektomie

Bei Trägerinnen von Mutationen oder Deletionen im BRCA1- oder BRCA2-Gen
c109 Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes: Massnahme Voraussetzung a.110 Untersuchung des Gesundheitszustandes und der normalen kindlichen Entwicklung bei Kindern im Vorschulalter

Gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie herausgegebenen Checklisten Vorsorgeuntersuchungen, 4. Auflage, 2011111.

Die Kostenübernahme erfolgt für höchstens acht Untersuchungen.

104 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009 (AS 2009 2821). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 20. Nov. 2014, in Kraft seit 1. Jan. 2015 (AS 2014 4393).

105 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

106 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Juni 2009 (AS 2009 2821). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 31. Mai 2011, in Kraft seit 1. Juli 2011 (AS 2011 2669).

107 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

108 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011 (AS 2011 6487). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 12. Juni 2012, in Kraft seit 1. Juli 2012 (AS 2012 3553).

109 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).

110 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 25. Nov. 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2016 4639).

111 Die Checklisten sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 23

832.112.31

d112 Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen 1

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen unter folgenden Voraussetzungen:

Massnahme Voraussetzung a.113 HIV-Test

Bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter.

Bei den übrigen Personen gemäss der Richtlinie «Der HIV-Test auf Initiative des Arztes/der Ärztin bei bestimmten Krankheitsbildern (HIV-Indikatorerkrankungen)» des BAG vom 18. Mai 2015114.

b.115 Koloskopie

Bei familiärem Kolonkarzinom (im ersten Verwandtschaftsgrad mindestens drei Personen befallen oder eine Person vor dem 30. Altersjahr).

Untersuchung der Haut Bei familiär erhöhtem Melanomrisiko (Melanom bei einer Person im ersten Verwandtschaftsgrad).

d.116 Digitale Mammografie, Mamma-MRI

1. Bei Frauen mit mässig oder stark erhöhtem familiären Brustkrebsrisiko oder mit vergleichbarem individuellen Risiko. Risikoeinstufung gemäss BAGReferenzdokument «Risikoabschätzung» (Stand 02/2015)117.

Voraussetzung für die Einstufung in die Kategorie «stark erhöhtes Risiko» ist eine genetische Beratung nach Buchstabe f. Indikation, Häufigkeit und Untersuchungsmethode risiko- und altersadaptiert gemäss BAG-Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» (Stand 02/2015)118. Nach einem umfassenden 112 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).

113 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Jan. 2019, in Kraft seit 1. März 2019 (AS 2019 439).

114 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

115 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

116 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Nov. 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 7151).

117 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

118 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Kranken- und Unfallversicherung 24

832.112.31

Massnahme Voraussetzung Aufklärungs- und Beratungsgespräch vor der ersten Untersuchung, das dokumentiert werden muss.

2. Indikationsstellung, Aufklärungs- und Beratungsgespräch sowie Durchführung der Überwachung und weitere Beratung und Abklärung bei auffälligen Befunden durch ein zertifiziertes Brustzentrum, das die Anforderungen nach den «Qualitätskriterien für die Zertifizierung von Brustzentren» der Krebsliga Schweiz und der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie vom Oktober 2015119, nach den Empfehlungen «The requirements of a specialist Breast Centre» der European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA), veröffentlicht am 19. August 2013120, oder nach den Kriterien im «Erhebungsbogen Brustkrebszentren» der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie vom 14. Juli 2016121 erfüllt.

Durchführung der bildgebenden Untersuchungen subsidiär auch durch Leistungserbringer möglich, die auf vertraglicher Basis mit einem zertifizierten Brustzentrum zusammenarbeiten.

Soll die Untersuchung in einem anderen Zentrum durchgeführt werden, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

e. In-vitro-Muskelkontraktur-Test zur

Erkennung einer Prädisposition für maligne Hyperthermie Bei Personen nach einem Anästhesiezwischenfall mit Verdacht auf maligne Hyperthermie und bei Blutsverwandten ersten Grades von Personen, bei denen eine maligne Hyperthermie unter Anästhesie bekannt ist und eine Prädisposition für maligne Hyperthermie dokumentiert ist.

119 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

120 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

121 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 25

832.112.31

Massnahme Voraussetzung In einem Zentrum, das von der «European Malignant Hyperthermia Group» anerkannt ist.

f.122 Genetische Beratung, Indikationsstellung für genetische Untersuchungen und Veranlassen der dazugehörigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) bei Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine familiäre Krebskrankheit

Bei Patienten und Patientinnen und Angehörigen ersten Grades von Patienten und Patientinnen mit: - hereditärem Brust- oder Ovarialkrebssyndrom

- Polyposis Coli/attenuierter Form der Polyposis Coli

- hereditärem Coloncarcinom-Syndrom ohne Polyposis (hereditary non polypotic colon cancer HNPCC) - Retinoblastom Durch Fachärzte und Fachärztinnen medizinische Genetik oder Mitglieder des «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK), die den Nachweis einer fachlichen Zusammenarbeit mit einem Facharzt oder einer Fachärztin medizinische Genetik erbringen können.

g.123 Genetische Beratung, Indikationsstellung für genetische Untersuchungen und Veranlassen der dazugehörigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) bei Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine akute hepatische Porphyrie (akut-intermittierende Porphyrie, Porphyria variegata oder hereditäre Koproporphyrie)

Bei Familienangehörigen von Personen mit symptomatischer nachgewiesener Erkrankung, die ein Risiko von mindestens 12,5 % aufweisen, diese genetische Krankheit zu erben 2

Wird für die Zuordnung zu einer Risikogruppe ein bestimmter Grad der Verwandtschaft mit einer oder mehreren erkrankten Personen vorausgesetzt, so ist dieser

122 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

123 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 20. Juni 2016, in Kraft seit 1. Aug. 2016 (AS 2016 2537).

Kranken- und Unfallversicherung 26

832.112.31

Verwandtschaftsgrad aufgrund anamnestischer Angaben im medizinisch-biologischen Sinne zu ermitteln.124
e125 Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung in der allgemeinen Bevölkerung unter folgenden Voraussetzungen: Massnahme Voraussetzung a.126 Screening-Untersuchung auf Phenylketonurie, Galaktosämie, Biotinidasemangel, Adrenogenitales Syndrom, Kongenitale Hypothyreose, Medium-Chain-AcylCoA-Dehydrogenase (MCAD)Mangel, Cystische Fibrose, Glutarazidurie Typ 1, Ahornsirupkrankheit, schwere angeborene Immundefekte.

Bei Neugeborenen.

Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).

b.127 Gynäkologische Vorsorgeuntersuchung inklusive Krebsabstrich

Die ersten beiden Untersuchungen inklusive Krebsabstrich im Jahresintervall und danach alle drei Jahre. Dies gilt bei normalen Befunden; sonst Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.

c.128 Screening-Mammografie Ab dem vollendeten 50. Lebensjahr alle zwei Jahre. Im Rahmen eines Programms zur Früherkennung des Brustkrebses gemäss der Verordnung vom 23. Juni 1999129 über die Qualitätssicherung bei Programmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammografie. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben.

124 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197).

125 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Nov. 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 6839).

126 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 30. Nov. 2018, in Kraft seit 1. Jan. 2019 (AS 2018 5085

127 Die Berichtigung vom 19. Juni 2018 betrifft nur den französischen und italienischen Text (AS 2018 2419).

128 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5125).

129 SR

832.102.4

Krankenpflege-Leistungsverordnung 27

832.112.31

Massnahme Voraussetzung d.130 Früherkennung des Kolonkarzinoms

Im Alter von 50 bis 69 Jahren.

Untersuchungsmethoden: - Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl, alle 2 Jahre, Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL), Koloskopie im Falle eines positiven Befundes, oder - Koloskopie, alle 10 Jahre.

Findet die Untersuchung im Rahmen der Früherkennungsprogramme in den Kantonen Genf, Graubünden, Jura, Neuenburg, Uri oder Waadt, Wallis oder im Verwaltungskreis Berner Jura statt, wird auf der Leistung keine Franchise erhoben.

4. Kapitel: Besondere Leistungen bei Mutterschaft

Art. 13

Kontrolluntersuchungen Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchungen (Art. 29 Abs. 2 Bst. a KVG131): Massnahme Voraussetzung a. Kontrollen

1.132 In der normalen Schwangerschaft sieben Untersuchungen

- Erstkonsultation: Anamnese, klinische und vaginale Untersuchung, Beratung, Untersuchung auf Varizen und Beinödeme. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).

- Weitere Konsultationen: Kontrolle des Allgemeinzustandes, insbesondere von Gewicht, Blutdruck, Fundusstand, Urinstatus und Auskultation fötaler Herztöne. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL). Umfassende Beratung in 130 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 10. Juni 2013 (AS 2013 1925). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931).

131 SR 832.10 132 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 25. Nov. 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2016 4639).

Kranken- und Unfallversicherung 28

832.112.31

Massnahme Voraussetzung Zusammenhang mit der Schwangerschaft, namentlich zu aufgetretenen Schwangerschaftsbeschwerden.

- Falls die Kontrollen ausschliesslich durch Ärztinnen und Ärzte durchgeführt werden, weisen diese die Versicherte darauf hin, dass im zweiten Trimenon der Schwangerschaft ein Beratungsgespräch mit der Hebamme nach Artikel 14 sinnvoll ist.

2. In der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.

b.133 Ultraschallkontrollen 1.134 In der normalen Schwangerschaft eine Routineuntersuchung in der 12.-14. Schwangerschaftswoche; eine Routineuntersuchung in der 20.-23. Schwangerschaftswoche

Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss.

Durchführung gemäss den «Empfehlungen zur Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft» der Schweizerischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM), Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe, 3. Auflage (2011)135.

Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM).

2. In der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.

Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM).

bbis.136 Ersttrimestertest Pränatale Abklärung des Risikos von Trisomie 21, 18 und 13: anhand der Messung der Nackentransparenz in der Ultraschalluntersuchung (12.-14. Woche), der Bestimmung von PAPP-A und freiem ßHCG im mütterlichen Blut und weiterer 133 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Juni 2008, in Kraft seit 1. Aug. 2008 (AS 2008 3553).

134 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5125).

135 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

136 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015 (AS 2015 2197). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2015, in Kraft seit 1. Jan. 2016 (AS 2015 5125).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 29

832.112.31

Massnahme Voraussetzung mütterlicher und fötaler Faktoren. Nach einer Information nach Artikel 16 und der Gewährung des Selbstbestimmungsrechts nach Artikel 18 des Bundesgesetzes vom 8. Oktober 2004137 über genetische Untersuchungen beim Menschen (GUMG). Anordnung nur durch Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM und Zusatzzertifizierung für die NackentransparenzMessung. Messung der Nackentransparenz nur durch Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM.

Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).

bter.138 Nicht-invasiver pränataler Test (NIPT)

Zur Untersuchung auf eine Trisomie 21, 18 oder 13.

Ab der 12. Schwangerschaftswoche.

Bei Schwangeren, bei denen ein Risiko von 1:1000 oder höher besteht, dass beim Fötus eine Trisomie 21, 18 oder 13 vorliegt.

Ermittlung des Risikos und Indikationsstellung bei Fehlbildungen im Ultraschall gemäss Expertenbrief Nr. 52 vom 14. März 2018139 der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG), verfasst von der Arbeitsgruppe der Akademie für fetomaternale Medizin und der Schweizerischen Gesellschaft für medizinische Genetik.

Bei Zwillingsschwangerschaften sind NIPT mittels Microarray oder Single Nucleotide Polymorphism (SNP) von der Kostenübernahme durch die Versicherung ausgeschlossen.

137 SR

810.12

138 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015 (AS 2015 2197). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Jan. 2019, in Kraft seit 1. März 2019 (AS 2019 439).

139 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Kranken- und Unfallversicherung 30

832.112.31

Massnahme Voraussetzung Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch nach den Artikeln 14 und 15 GUMG sowie nach Erteilung der schriftlichen Zustimmung durch die Schwangere unter Gewährung des Selbstbestimmungsrechts nach Artikel 18 GUMG.

Anordnung nur durch Fachärzte und Fachärztinnen in Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt fetomaternale Medizin, Fachärzte und Fachärztinnen für Medizinische Genetik und Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM.

Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL).

Wird aus technischen Gründen das Geschlecht des Fötus bestimmt, darf diese Information nicht vor Ablauf von 12 Wochen seit Beginn der letzten Periode mitgeteilt werden.

c.140 Präpartale Untersuchungen mittels Kardiotokografie

Bei entsprechender Indikation in der Risikoschwangerschaft.

d.141 Amniozentese, Chorionbiopsie, Cordozentese

Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss, in den folgenden Fällen: -142 Zur Bestätigung eines positiven Befundes bei Schwangeren, bei denen aufgrund des nicht-invasiven pränatalen genetischen Tests (NIPT) ein hochgradiger Verdacht oder aufgrund des Ersttrimestertests ein Risiko von 1:380 oder höher besteht, dass beim Fötus eine Trisomie 21, 18 oder 13 vorliegt;

- bei Schwangeren, bei denen aufgrund des Ultraschallbefundes, der Familienanamnese oder aus einem andern Grund ein Risiko von 1:380 oder höher 140 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Juni 2008, in Kraft seit 1. Aug. 2008 (AS 2008 3553).

141 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 17. Juni 2015, in Kraft seit 15. Juli 2015 (AS 2015 2197).

142 Die Berichtigung im französischen vom 15. Sept. 2015 betrifft nur den französischen Text (AS 2015 3147).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 31

832.112.31

Massnahme Voraussetzung besteht, dass beim Fötus eine ausschliesslich genetisch bedingte Erkrankung vorliegt; - bei Gefährdung des Fötus durch eine Schwangerschaftskomplikation, eine Erkrankung der Mutter oder eine nicht genetisch bedingte Erkrankung oder Entwicklungsstörung des Fötus.

Anordnung für genetische Untersuchungen nur durch Fachärzte und Fachärztinnen in Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt fetomaternale Medizin, Fachärzte oder Fachärztinnen für Medizinische Genetik oder Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM.

Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) e.

Kontrolle post-partum eine Untersuchung Zwischen sechster und zehnter postpartum-Woche: Zwischenanamnese, klinische und gynäkologische Untersuchung inkl. Beratung.

f.143 Kontrolle nach Fehlgeburt Nach Fehlgeburt oder medizinisch indiziertem Schwangerschaftsabbruch ab der 13. bis zur vollendeten 23. Schwangerschaftswoche.

Zwischenanamnese, gynäkologischer und klinischer Status, Beratung; Laboranalysen und Ultraschalluntersuchung nach klinischem Ermessen. Ultraschalluntersuchung nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM).

Art. 14

144

Geburtsvorbereitung

Die Versicherung übernimmt einen Beitrag von 150 Franken: a. für die Geburtsvorbereitung in Kursen, welche die Hebamme oder die Organisation der Hebammen einzeln oder in Gruppen durchführt; oder

143 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931).

144 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Dez. 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2016 4933).

Kranken- und Unfallversicherung 32

832.112.31

b. für ein Beratungsgespräch mit der Hebamme oder der Organisation der Hebammen im Hinblick auf die Geburt, die Planung und Organisation des Wochenbetts zu Hause und die Stillvorbereitung.

Art. 15

Stillberatung

Die Stillberatung (Art. 29 Abs. 2 Bst. c KVG145) wird von der Versicherung übernommen, wenn sie durch Hebammen, Organisationen der Hebammen oder speziell in Stillberatung ausgebildete Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner durchgeführt wird.146 2

Die Übernahme beschränkt sich auf drei Sitzungen.

Art. 16

147

Leistungen der Hebammen 1

Die Hebammen und die Organisationen der Hebammen können zu Lasten der Versicherung die folgenden Leistungen erbringen: a. die Leistungen nach Artikel 13 Buchstabe a: 1. In der normalen Schwangerschaft kann die Hebamme oder die Organisation der Hebammen sieben Kontrolluntersuchungen durchführen; sie weist die Versicherte darauf hin, dass ersten Trimenon eine ärztliche Untersuchung angezeigt ist.

2. Bei einer Risikoschwangerschaft ohne manifeste Pathologie arbeitet die Hebamme oder die Organisation der Hebammen mit dem Arzt oder mit der Ärztin zusammen; bei einer Risikoschwangerschaft mit manifester Pathologie erbringt sie ihre Leistungen auf ärztliche Anordnung.

abis.148 Betreuung im Rahmen von Hausbesuchen zur Pflege und zur Überwachung des Gesundheitszustands der Versicherten nach einer Fehlgeburt oder einem medizinisch indizierten Schwangerschaftsabbruch ab der 13. bis zur vollendeten 23. Schwangerschaftswoche, wie folgt: 1. Nach der Fehlgeburt oder dem Schwangerschaftsabbruch kann die

Hebamme oder die Organisation höchstens 10 Hausbesuche durchführen.

2. Für zusätzliche Hausbesuche ist eine ärztliche Anordnung erforderlich.

b. die Leistungen nach den Artikeln 13 Buchstaben c und e, 14 und 15; c. Betreuung im Wochenbett im Rahmen von Hausbesuchen zur Pflege und zur Überwachung des Gesundheitszustandes von Mutter und Kind sowie zur Unterstützung, Anleitung und Beratung der Mutter in der Pflege und Ernährung des Kindes wie folgt: 145 SR 832.10

146 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Dez. 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2016 4933).

147 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Dez. 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2016 4933).

148 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 33

832.112.31

1. In den 56 Tagen nach der Geburt kann die Hebamme oder die Organisation der Hebammen nach Frühgeburt, Mehrlingsgeburt, bei Erstgebärenden und nach einer Sectio höchstens 16 Hausbesuche durchführen; in allen übrigen Fällen kann die Hebamme höchstens 10 Hausbesuche durchführen.

2. In den ersten 10 Tagen nach der Geburt kann die Hebamme oder die Organisation der Hebammen zusätzlich zu den Hausbesuchen nach Ziffer 1 höchstens 5 weitere Zweitbesuche am gleichen Tag durchführen.

3. Für Hausbesuche, die in den 56 Tagen nach der Geburt zusätzlich zu den Hausbesuchen nach den Ziffern 1 und 2 oder die nach den 56 Tagen nach der Geburt durchgeführt werden sollen, ist eine ärztliche Anordnung erforderlich.

Die Hebammen oder die Organisationen der Hebammen können gemäss separater Bezeichnung in der Analysenliste für die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben a und e die notwendigen Laboranalysen veranlassen.

3

Sie können bei den Kontrolluntersuchungen Ultraschallkontrollen nach Artikel 13 Buchstabe b anordnen.

5. Kapitel: Zahnärztliche Behandlungen

Art. 17

Erkrankungen des Kausystems Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG149). Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht: a. Erkrankungen der Zähne: 1. Idiopathisches internes Zahngranulom, 2. Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);

b. Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): 1. Präpubertäre

Parodontitis,

2. Juvenile, progressive Parodontitis, 3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; c. Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: 1. Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen,

2. Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, 3. Osteopathien der Kiefer, 149 SR 832.10

Kranken- und Unfallversicherung 34

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4. Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), 5. Osteomyelitis der Kiefer; d. Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates: 1. Kiefergelenksarthrose, 2. Ankylose, 3. Kondylus- und Diskusluxation; e. Erkrankungen der Kieferhöhle: 1. In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, 2. Mund-Antrumfistel; f.

Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: 1. Schlafapnoesyndrom, 2. Schwere Störungen des Schluckens, 3. Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.

Art. 18

Allgemeinerkrankungen150 1

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b KVG151): a.152 Erkrankungen des Blutsystems: 1. Neutropenie,

Agranulozytose,

2. Schwere aplastische Anämie, 3. Leukämien, 4. Myelodysplastische Syndrome (MDS), 5. Hämorraghische Diathesen;

b. Stoffwechselerkrankungen: 1. Akromegalie, 2. Hyperparathyreoidismus, 3. Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, 4. Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); c. Weitere

Erkrankungen:

1. Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, 2. Morbus Bechterew

mit

Kieferbeteiligung,

3. Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, 4. Papillon-Lefèvre-Syndrom, 150 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).

151 SR 832.10 152 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 35

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5. Sklerodermie, 6. AIDS, 7. Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion;

d. Speicheldrüsenerkrankungen; e.153 … 2

Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.154

Art. 19

155

Zahnärztliche Behandlungen156 Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. c KVG157): a. bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen;

b. bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; c. bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; d. bei Endokarditis;

e.158 bei Schlafapnoe-Syndrom.

a159 Geburtsgebrechen

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:160 a. die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind; b. die Behandlungen vor dem 20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG161, nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind.

153 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, mit Wirkung seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).

154 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Nov. 2017, in Kraft seit 1. Jan. 2018 (AS 2017 7151).

155 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1999 (AS 1998 2923).

156 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

157 SR

832.10

158 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

159 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 13. Dez. 1996, in Kraft seit 1. Jan. 1997 (AS 1997 564).

160 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 4. Juli 1997, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1997 2697).

Kranken- und Unfallversicherung 36

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Geburtsgebrechen im Sinne von Absatz 1 sind: 1. Dysplasia ectodermalis; 2. Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten (Epidermolysis bullosa here- ditaria, Acrodermatitis enteropathica und Pemphigus benignus familiaris chronicus; 3. Chondrodystrophie (wie Achondroplasie, Hypochondroplasie, Dysplasia e- piphysaria multiplex); 4. Angeborene

Dysostosen;

5. Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist; 6. Angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern Operation notwendig ist; 7. Angeborene

Schädeldefekte;

8. Kraniosynostosen; 9. Angeborene Wirbelmissbildungen (hochgradige Keilwirbel, Blockwirbel wie Klippel-Feil, aplastische Wirbel und hochgradig dysplastische Wirbel); 10. Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis); 11. Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien; 12. Myositis ossificans progressiva congenita; 13. Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte); 14. Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten; 15. Angeborene Nasen- und Lippenfistel; 16.162 Proboscis lateralis; 17.163 Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens zwölf Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist; 18. Anodontia totalis congenita oder Anodontia partialis congenita bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne;

19. Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt;

20. Micrognathia inferior congenita mit im ersten Lebensjahr auftretenden behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn:

161 SR 832.10 162 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1998 2923).

163 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998, in Kraft seit 1. Jan. 1998 (AS 1998 2923).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 37

832.112.31

- die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenrelation mit einem Winkel ANB von mindestens 9 Grad (beziehungsweise von mindestens 7 Grad bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad) ergibt;

- bei den bleibenden Zähnen, exklusive Weisheitszähne, eine buccale Nonokklusion von mindestens drei Antagonistenpaaren im Seitenzahnbereich pro Kieferhälfte vorliegt; 21. Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt;

Mordex clausus congenitus, sofern ein Tiefbiss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 12 Grad und weniger (beziehungsweise von 15 Grad und weniger bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt; 22. Prognathia inferior congenita, sofern: - die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenregulation mit einem Winkel ANB von mindestens -1 Grad ergibt und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der zweiten Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden oder

eine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad und mehr respektive von 15 Grad und weniger vorliegt;

23. Epulis des Neugeborenen; 24. Choanalatresie; 25. Glossoschisis; 26. Makro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist;

27. Angeborene Zungenzysten und -tumoren; 28.164 Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen (Fisteln, Stenosen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien sämtlicher grossen Speicheldrüsen);

28a.165 Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern mehrere Molaren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren und Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition

164 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 2001, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2001 2150).

165 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 1998 (AS 1998 2923). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Juli 2001, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2001 2150).

Kranken- und Unfallversicherung 38

832.112.31

betroffen sind; fehlende Anlagen (exklusive Weisheitszähne) sind retinierten und ankylosierten Zähnen gleichgestellt.

29. Angeborene Halszysten, -fisteln, -spalten und -tumoren (Reichert'scher Knorpel);

30. Haemangioma cavernosum aut tuberosum; 31. Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist; 32. Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien; 33. Histiozytosen (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian und Letterer-Siwesche-Krankheit);

34. Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie, Meningocele, Megalencephalie, Porencephalie und Diastematomyelie); 35. Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems (wie Friedreich'sche Ataxie, Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen Substanz, spinale und neurale Muskelatrophien, familiäre Dysautonomie, Analgesia congenita); 36. Angeborene Epilepsie; 37. Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch); 38. Kongenitale Paralysen und Paresen; 39. Ptosis palpebrae congenita; 40. Aplasie der Tränenwege; 41. Anophtalmus; 42. Angeborene Tumoren der Augenhöhle; 43. Atresia auris congenita inklusive Anotie und Microtie; 44. Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskelettes; 45. Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwechsels (wie Morbus Pfaundler-Hurler, Morbus Morquio);

46. Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen); 47. Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion (Athyreose, Hypothyreose und Kretinismus);

48. Angeborene Störungen der hypothalamo- hypophysären Funktion (hypophysärer Zwergwuchs, Diabetes insipidus und Prader-Willi-Syndrom, Kallmann-Syndrom);

49. Angeborene Störungen der Gonadenfunktion (Turner-Syndrom, Missbildungen des Ovars, Anorchie und Klinefelter-Syndrom);

50. Neurofibromatose;

Krankenpflege-Leistungsverordnung 39

832.112.31

51. Angiomatosis encephalo-trigeminalis (Sturge-Weber-Krabbe); 52. Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes (wie Marfan-Syndrom, EhlersDanlos-Syndrom, Cutis laxa congenita, Pseudoxanthoma elasticum);

53. Teratome und andere Keimzellentumoren (wie Dysgerminom, embryonales Karzinom, gemischter Keimzellentumor, Dottersacktumor, Choriokarzinom, Gonadoblastom).

6. Kapitel:

Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen

Art. 20

166

Grundsatz

Die Versicherung leistet eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Artikel 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden.

a167 Liste der Mittel und Gegenstände 1

Die Mittel und Gegenstände sind in Anhang 2 nach Arten und Produktgruppen aufgeführt.

2

Mittel und Gegenstände, die in den Körper implantiert werden oder von Leistungserbringern nach Artikel 35 Absatz 2 KVG168 im Rahmen ihrer Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verwendet werden, sind in der Liste nicht aufgeführt. Die Vergütung wird mit der entsprechenden Untersuchung oder Behandlung in den Tarifverträgen geregelt.

3

Die Mittel- und Gegenständeliste wird in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht veröffentlicht. Die Änderungen werden im Internet des BAG publiziert169. Eine Gesamtliste wird in der Regel einmal im Jahr herausgegeben.170 171

166 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Juni 2007, in Kraft seit 1. Aug. 2007 (AS 2007 3581).

167 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 28. Juni 2007, in Kraft seit 1. Aug. 2007 (AS 2007 3581).

168 SR

832.10

169 www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Leistungen und Tarife > Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) 170 Die Liste kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik (BBL), Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern bezogen werden.

171 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

Kranken- und Unfallversicherung 40

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Art. 21

172

Anmeldung

Vorschläge für die Aufnahme von neuen Mitteln und Gegenständen in die Liste sowie für den Umfang der Vergütung sind beim BAG einzureichen. Das BAG prüft den Vorschlag und unterbreitet ihn der Eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände.

Art. 22

Limitierungen

Die Aufnahme in die Liste kann mit einer Limitierung verbunden werden. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen.

Art. 23

Anforderungen

Von den in der Liste aufgeführten Arten von Mitteln und Gegenständen dürfen sämtliche Produkte abgegeben werden, welche nach der Gesetzgebung des Bundes oder der Kantone in Verkehr gebracht werden dürfen. Massgebend ist die Gesetzgebung des Kantons, in welchem sich die Abgabestelle befindet.

Art. 24

Vergütung

Die Mittel und Gegenstände werden höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist.

2

Liegt für ein Produkt der von der Abgabestelle in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person.

3

Die Vergütung kann als Kauf- oder als Mietpreis umschrieben sein. Kostspielige und durch andere Patienten und Patientinnen wieder verwendbare Mittel und Gegenstände werden in der Regel in Miete abgegeben.

4

Die Versicherung übernimmt die Kosten nach Anhang 2 nur für Mittel und Gegenstände in gebrauchsfertigem Zustand. Bei Mitteln und Gegenständen, die durch Kauf erworben werden, kann in der Liste eine Vergütung an die Kosten für die notwendige Anpassung und den Unterhalt vorgesehen werden. Bei Miete sind Unterhalts- und Anpassungskosten im Mietpreis inbegriffen.

172 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Juni 2007, in Kraft seit 1. Jan. 2008 (AS 2007 3581).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 41

832.112.31

7. Kapitel:

Beitrag an die Kosten von Badekuren sowie an Transport- und Rettungskosten

Art. 25

Beitrag an die Kosten von Badekuren Die Versicherung übernimmt während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr einen täglichen Beitrag von 10 Franken an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren.

Art. 26

Beitrag an die Transportkosten 1

Die Versicherung übernimmt 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 500 Franken übernommen.

2

Der Transport hat in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen.

Art. 27

Beitrag an die Rettungskosten Die Versicherung übernimmt für Rettungen in der Schweiz 50 Prozent der Rettungskosten. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 5000 Franken übernommen.

8. Kapitel: Analysen und Arzneimittel 1. Abschnitt: Analysenliste

Art. 28

1 Die in Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 1 KVG173 vorgesehene Liste gehört unter dem Titel Analysenliste (abgekürzt «AL») als Anhang 3 zu dieser Verordnung.174 2 Die Analysenliste wird in der AS und in der SR nicht veröffentlicht. Die Änderungen werden im Internet des Bundesamtes für Gesundheit publiziert175. Eine Gesamtliste wird in der Regel einmal im Jahr herausgegeben.176 177

173 SR

832.10

174 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 10. Juli 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 2546).

175 www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Leistungen und Tarife > Analysenliste (AL)

176 Die Liste kann beim BBL, Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern bezogen werden.

177 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

Kranken- und Unfallversicherung 42

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2. Abschnitt: Arzneimittelliste mit Tarif

Art. 29

178 1 Die Liste nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 2 KVG179 gehört unter dem Titel Arzneimittelliste mit Tarif (abgekürzt «ALT») als Anhang 4 zu dieser Verordnung.

2

Die Arzneimittelliste mit Tarif wird in der AS und in der SR des Bundesrechts nicht veröffentlicht. Sie wird in der Regel jährlich herausgegeben und kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik, Vertrieb Publikationen, CH-3003 Bern, bestellt werden.180 3. Abschnitt: Spezialitätenliste

Art. 30

Grundsatz

Ein Arzneimittel wird in die Spezialitätenliste aufgenommen, wenn:181 a.182 seine Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen sind;

b.183 die Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt.

…184

a185 Aufnahmegesuch

Ein Gesuch um Aufnahme in die Spezialitätenliste hat insbesondere zu enthalten: a.186 für Gesuche nach Artikel 31 Absatz 1 Buchstaben a und c: die Voranzeige der Swissmedic mit deren Mitteilung über die beabsichtigte Zulassung und der Angabe der zuzulassenden Indikationen und Dosierungen, sowie, falls diese vorliegen, die Zulassungsverfügung und die Zulassungsbescheinigung von Swissmedic sowie die definitive Fachinformation; 178 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Febr. 1996, in Kraft seit 1. Juni 1996 (AS 1996 1232).

179 SR 832.10 180 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, in Kraft seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).

181 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).

182 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).

183 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, in Kraft seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).

184 Aufgehoben durch Ziff. II 2 der V des EDI vom 26. Okt. 2001, mit Wirkung seit 1. Jan. 2002 (AS 2001 3397).

185 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, in Kraft seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).

Siehe auch die UeB Änd. 21.3.2012 am Schluss dieses Textes.

186 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 43

832.112.31

abis.187 für Gesuche nach Artikel 31 Absatz 2: die Zulassungsverfügung und die Zulassungsbescheinigung von Swissmedic sowie die definitive Fachinformation; b. die der Swissmedic eingereichte Fachinformation; bbis.188 bei Originalpräparaten mit Patentschutz: die Nummern der Patente und der ergänzenden Schutzzertifikate sowie deren Ablaufdaten; c.189 falls das Arzneimittel im Ausland bereits zugelassen ist: die genehmigten Indikationen im Ausland; d. die der Swissmedic eingereichte Zusammenfassung der klinischen Dokumentation;

e. die wichtigsten klinischen Studien; f.190 die Fabrikabgabepreise in allen Vergleichsländern nach Artikel 34abis Absatz 1;

g.191 …

Zusammen mit der Zulassungsverfügung und der Zulassungsbescheinigung sind die definitive Fachinformation mit Angabe allfälliger Änderungen und der definitive Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft nachzureichen.

Art. 31

192

Aufnahmeverfahren

Das BAG entscheidet nach Konsultation der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (EAK) über:

a.193 Gesuche um Aufnahme von Originalpräparaten in die Spezialitätenliste; b. Gesuche um Preiserhöhungen nach Artikel 67 Absatz 2 KVV; c. Gesuche und die Folgen von Meldungen nach Artikel 65f KVV.

Es entscheidet ohne Konsultation der EAK über: 187 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

188 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006, in Kraft seit 10. Mai 2006 (AS 2006 1757).

189 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

190 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

191 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2013, mit Wirkung seit 1. Juni 2013 (AS 2013 1357).

192 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

193 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

Kranken- und Unfallversicherung 44

832.112.31

a.194 Gesuche um Aufnahme neuer galenischer Formen von bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln, innerhalb der bestehenden Indikationen;

abis.195 Gesuche um Aufnahme neuer Packungsgrössen oder Dosisstärken von bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln, innerhalb der bestehenden Indikationen; b. Gesuche um Aufnahme von Arzneimitteln, die nach Artikel 12 des Heilmittelgesetzes vom 15. Dezember 2000196 bei der Swissmedic zweitangemeldet wurden und deren Originalpräparat bereits in der Spezialitätenliste aufgeführt ist;

c. Gesuche um Aufnahme von Co-Marketing-Arzneimitteln, deren Basispräparat bereits in der Spezialitätenliste aufgeführt ist.

Es kann Aufnahmegesuche nach Absatz 2 der EAK zur Konsultation unterbreiten, wenn die Stellungnahme der EAK von besonderem Interesse ist.

4

Die EAK gibt dem BAG eine Empfehlung zu den Gesuchen ab, zu denen sie konsultiert wird.

a197 Beschleunigtes Aufnahmeverfahren 1

Hat die Swissmedic die Durchführung eines beschleunigten Zulassungsverfahrens gemäss Artikel 7 der der Arzneimittelverordnung vom 21. September 2018198 bewilligt, so führt das BAG ein beschleunigtes Aufnahmeverfahren durch.

2

Im beschleunigten Aufnahmeverfahren kann die Zulassungsinhaberin ein Gesuch bis 30 Tage vor der Sitzung der EAK, an der es behandelt werden soll, einreichen.

b199 Dauer des Verfahrens zur Aufnahme in die Spezialitätenliste Sind die Voraussetzungen für das Eintreten auf das Gesuch gemäss Artikel 69 Absatz 4 KVV vor der definitiven Zulassung durch die Swissmedic erfüllt, so entscheidet das BAG in der Regel innert 60 Tagen ab der definitiven Zulassung.

194 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

195 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

196 SR

812.21

197 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

198 SR

812.212.21. Der Verweis wurde in Anwendung von Art. 12 Abs. 2 des Publikationsgesetzes vom 18. Juni 2004 (SR 170.512) auf den 1. Jan. 2019 angepasst.

199 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 45

832.112.31

Art. 32

200

Wirksamkeit

Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Wirksamkeit auf die Unterlagen, die für die Registrierung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.

Art. 33

201

Zweckmässigkeit

Die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in Bezug auf seine Wirkung und Zusammensetzung wird nach klinisch-pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt.

2

Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf die Unterlagen, die für die Zulassung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.202

Art. 34

203

a204 Aufnahme neuer Packungsgrössen oder Dosisstärken Bei einem Gesuch nach Artikel 31 Absatz 2 Buchstabe abis erfolgt die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit ausschliesslich durch einen therapeutischen Quervergleich mit den bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten Packungsgrössen oder Dosisstärken dieses Arzneimittels.

abis 205 Auslandpreisvergleich: Referenzländer und Gegenstand des Vergleichs

Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund eines Vergleichs mit den Preisen in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien, den Niederlanden, Frankreich, Österreich, Belgien, Finnland und Schweden beurteilt. Der Vergleich kann mit weiteren Ländern mit wirtschaftlich vergleichbaren Strukturen im Pharmabereich vorgenommen werden, sofern der Fabrikabgabepreis, der Apothekeneinstandspreis oder der Grosshandelspreis öffentlich zugänglich sind.

2

Verglichen wird mit dem gleichen Arzneimittel in den Referenzländern, unabhängig von der Bezeichnung des Arzneimittels im Referenzland, der Zulassungsinhaberin im Referenzland, der Vergütung im Referenzland und unabhängig davon, ob die Schweizer Zulassungsinhaberin einen Einfluss auf den Fabrikabgabepreis im Refe-

200 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, in Kraft seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).

201 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, in Kraft seit 1. Jan. 2001 (AS 2000 3088).

202 Fassung gemäss Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, in Kraft seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).

203 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, mit Wirkung seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

204 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Okt. 2015 (AS 2015 4189). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

205 Ursprünglich:

Art.

34a. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015 (AS 2015 1359).

Kranken- und Unfallversicherung 46

832.112.31

renzland hat. Als gleiche Arzneimittel gelten Originalpräparate mit gleichem Wirkstoff und derselben Darreichungsform.

3

Unterschiedliche Indikationen in der Schweiz und in den Referenzländern werden nicht berücksichtigt.

b206 Auslandpreisvergleich: Grosshandelsmargen und Herstellerrabatt 1

Vom Apothekeneinstandspreis oder vom Grosshandelspreis werden beim Auslandpreisvergleich folgende Grosshandelsmargen gemäss Artikel 65b Absatz 3 KVV abgezogen:

a. Dänemark: 6,5 Prozent des Apothekeneinstandspreises; b. Grossbritannien: 12,5 Prozent des Grosshandelspreises; c. Niederlande: 6,5 Prozent des Apothekeneinstandspreises; d. Finnland: 3 Prozent des Apothekeneinstandspreises; e. Schweden: 2,7 Prozent des Apothekeneinstandspreises.

Vom Fabrikabgabepreis in Deutschland werden beim Auslandpreisvergleich die folgenden Herstellerrabatte gemäss Artikel 65b Absatz 4 KVV abgezogen: a. bei Originalpräparaten: 7 Prozent abzüglich der Umsatzsteuer; b. bei Generika und Originalpräparaten, deren Patentschutz abgelaufen ist: 16 Prozent abzüglich der Umsatzsteuer.207 3

Kann die Zulassungsinhaberin belegen, dass die effektive Grosshandelsmarge von der Marge nach Absatz 1 beziehungsweise der effektive Herstellerrabatt vom Herstellerrabatt nach Absatz 2 abweicht, so wird die effektive Grosshandelsmarge beziehungsweise der effektive Herstellerrabatt abgezogen.

c208 Auslandpreisvergleich: Berechnung und Meldung des Fabrikabgabepreises der Referenzländer 1

Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG den Fabrikabgabepreis der Referenzländer mitteilen. Sie muss der Mitteilung eine Bestätigung des Preises durch die Zulassungsinhaberin des Referenzlandes, eine Behörde oder einen Verband beilegen. Das BAG legt in Weisungen die massgeblichen Informationsquellen fest, falls der Fabrikabgabepreis, der Apothekeneinstandspreis oder der Grosshandelspreis nicht eindeutig bestimmbar ist oder die Zulassungsinhaberin die Bekanntgabe der Preise an das BAG verweigert.

206 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

207 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

208 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 47

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Der Fabrikabgabepreis in den Referenzländern wird gestützt auf einen vom BAG ermittelten durchschnittlichen Wechselkurs über zwölf Monate in Schweizerfranken umgerechnet.

d209 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Einteilung der Arzneimittel210 1

Das BAG führt die Überprüfung der Fabrikabgabepreise der Arzneimittel nach Artikel 65d Absatz 1 KVV einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei Arzneimittel, die sich in der gleichen therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der Spezialitätenliste befinden, gleichzeitig.

1bis

Die IT-Gruppen werden in folgende Einheiten nach Artikel 65d Absatz 1 KVV eingeteilt:

a. Einheit

1. Gastroenterologika (04),

2. Stoffwechsel

(07),

3. Antidota

(15),

4. Kationenaustauscher (16),

5.211 … 6. Gastroenterologika Komplementärmedizin (54), 7. Stoffwechsel Komplementärmedizin (57); b. Einheit

1. Nervensystem

(01),

2. Nieren und Wasserhaushalt (05), 3. Blut (06),

4. Dermatologika

(10),

5. Odontostomatologika (13),

6. Diagnostika

(14),

7. Nervensystem Komplementärmedizin (51), 8. Nieren und Wasserhaushalt Komplementärmedizin (55), 9. Blut Komplementärmedizin (56), 10. Dermatologika Komplementärmedizin (60); c. Einheit

1. Herz und Kreislauf (02), 2. Lunge und Atmung (03), 209 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB Änd. 29.4. Änd. 21.10.2015 und Änd. 1.2.2017 am Ende dieses Textes.

210 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

211 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, mit Wirkung seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

Kranken- und Unfallversicherung 48

832.112.31

3. Infektionskrankheiten (08),

4. Gynaecologika

(09),

5. Ophtalmologika

(11),

6. Oto-Rhinolaryngologika (12),

7. Herz und Kreislauf Komplementärmedizin (52), 8. Lunge und Atmung Komplementärmedizin (53), 9. Infektionskrankheiten Komplementärmedizin

(58),

10. Gynaecologika Komplementärmedizin (59), 11. Ophtalmologika Komplementärmedizin (61), 12. Oto-Rhinolaryngologika Komplementärmedizin (62).212 2

Von der Überprüfung nach Absatz 1 ausgenommen sind Originalpräparate, die: a.213 seit der letzten Überprüfung ihrer Wirtschaftlichkeit einer Preisüberprüfung aufgrund einer Indikationserweiterung oder einer Änderung oder Aufhebung einer Limitierung nach Artikel 65f Absatz 4 KVV unterzogen wurden; das BAG führt die nächste Überprüfung dieser Originalpräparate frühestens im zweiten Jahr nach der letzten Preisüberprüfung durch; b. am 1. Januar des Überprüfungsjahres seit weniger als 13 Monaten in der Spezialitätenliste gelistet sind.

e214 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Auslandpreisvergleich 1

Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres die am 1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer sowie aktualisierte Daten mit Angabe der gegenüber der vorhergehenden Überprüfung veränderten Informationen zum Arzneimittel bekannt geben.

2

Auf Verlangen des BAG muss die Zulassungsinhaberin dem BAG folgende Unterlagen einreichen:

a. die von einer zeichnungsberechtigten Person im Ausland, einer Behörde oder einem Verband bestätigten, am 1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer;

b. bei der erstmaligen Überprüfung die Anzahl der seit der Aufnahme in die Spezialitätenliste in der Schweiz verkauften Packungen des Originalpräparates, für sämtliche Handelsformen einzeln ausgewiesen.

Für die Ermittlung der Preise nach Absatz 1 muss die Zulassungsinhaberin, die das Originalpräparat vertreibt, dem BAG die umsatzstärkste Packung sämtlicher Han212 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 21. Okt. 2015, in Kraft seit 15. Nov. 2015

(AS 2015 4189). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

213 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

214 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB der Änd. 29.4.15 und 1.2.2017 am Ende dieses Textes.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 49

832.112.31

delsformen desselben Wirkstoffs während der letzten zwölf Monate in der Schweiz bekannt geben. Das BAG kann die entsprechenden Umsatzzahlen einfordern.

4

…215

f216 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: therapeutischer Quervergleich 1

Beim therapeutischen Quervergleich nach Artikel 65b Absatz 2 Buchstabe b KVV werden diejenigen Originalpräparate berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden.

2

Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum 15. Februar des Überprüfungsjahres das Ergebnis des therapeutischen Quervergleichs mit den am 1. Januar des Überprüfungsjahres gültigen Fabrikabgabepreisen und alle für diesen Vergleich verwendeten Daten bekannt geben.

3

Das BAG berücksichtigt Änderungen der für den therapeutischen Quervergleich notwendigen Daten sowie der gültigen Fabrikabgabepreise der Vergleichspräparate bis zum 1. Juli des Überprüfungsjahres.

g217 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Generika Im Zuge der Überprüfung nach Artikel 34d Absatz 1 gelten Generika als wirtschaftlich, wenn ihre Fabrikabgabepreise mindestens um die folgenden Prozentsätze tiefer sind als die am 1. Dezember des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise der entsprechenden Originalpräparate: a. 10 Prozent, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparates und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel und Generika je Handelsform während drei Jahren vor dem Überprüfungsjahr im Durchschnitt pro Jahr 4 Millionen Franken nicht übersteigt; b. 15 Prozent, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparates und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel und Generika je Handelsform während drei Jahren vor dem Überprüfungsjahr im Durchschnitt pro Jahr zwischen 4 Millionen und 8 Millionen Franken liegt; c. 25 Prozent, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparates und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel und Generika je Handelsform während drei Jahren vor dem Überprüfungsjahr im Durchschnitt pro Jahr zwischen 8 Millionen und 16 Millionen Franken liegt; 215 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, mit Wirkung seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

216 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015 (AS 2015 1359). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

217 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015 (AS 2015 1359). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

Kranken- und Unfallversicherung 50

832.112.31

d. 30 Prozent, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparates und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel und Generika je Handelsform während drei Jahren vor dem Überprüfungsjahr im Durchschnitt pro Jahr zwischen 16 Millionen und 25 Millionen Franken liegt; e. 35 Prozent, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparates und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel und Generika je Handelsform während drei Jahren vor dem Überprüfungsjahr im Durchschnitt pro Jahr 25 Millionen Franken übersteigt.

h218 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Umfang und Zeitpunkt der Senkung des Fabrikabgabepreises 1

Ergibt sich aufgrund der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre eine Preissenkung, so wird der ermittelte Senkungssatz auf die Fabrikabgabepreise sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffes angewendet.

2

Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Arzneimittels mit Wirkung per 1. Dezember des Überprüfungsjahres.219

Art. 35

220

Ausserordentliche Massnahme zur Eindämmung der Kostenentwicklung Preiserhöhungen nach Artikel 67 Absatz 2 KVV sind ausgeschlossen. Das BAG kann ausnahmsweise Preiserhöhungen gewähren, wenn die Versorgung der Schweizer Bevölkerung sichergestellt werden muss und therapeutische Alternativen fehlen.

a221
b222
c223 218 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

219 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

220 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 28. Nov. 2017, in Kraft vom 1. Jan. 2018 bis zum 31. Dez. 2019 (AS 2017 7151, 2018 5085).

221 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000 (AS 2000 3088). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, mit Wirkung seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

222 Eingefügt durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002 (AS 2002 3013). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, mit Wirkung seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB Änd. 30.06.2010 am Ende dieses Textes.

223 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 30. Juni 2010 (AS 2010 3249). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, mit Wirkung seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Ende dieses Textes.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 51

832.112.31

Art. 36

Wirtschaftlichkeitsbeurteilung während der ersten 15 Jahre224 1

Arzneimittel, für die ein Preiserhöhungsgesuch gestellt wird, werden vom BAG daraufhin überprüft, ob sie die Voraussetzungen nach Artikel 67 Absatz 2 KVV noch erfüllen.225 2 Ergibt die Überprüfung, dass der ersuchte Preis zu hoch ist, lehnt das BAG das Gesuch ab.

3

Die EAK kann dem BAG beantragen, den Innovationszuschlag ganz oder teilweise zu streichen, wenn die Voraussetzungen dafür nicht mehr erfüllt sind.226

Art. 37

227

Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf Für die Überprüfung eines Originalpräparates nach Artikel 65e KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG spätestens sechs Monate vor Ablauf des Patentschutzes unaufgefordert die Preise in allen Referenzländern und die Umsatzzahlen der letzten drei Jahre vor Patentablauf nach Artikel 65c Absätze 2-4 KVV angeben.

a228 Indikationserweiterung und Limitierungsänderung: einzureichende Unterlagen Beantragt die Zulassungsinhaberin eine Änderung der Limitierung oder meldet sie eine Indikationsänderung eines Originalpräparates nach Artikel 65f KVV, so muss sie für die Überprüfung dem BAG die Unterlagen nach Artikel 30a einreichen.

b229 Indikationseinschränkung 1 Für die Überprüfung eines Originalpräparates aufgrund einer Einschränkung der Indikation nach Artikel 65g KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG einreichen: a. die

Zulassungsverfügung; b. die

Zulassungsbescheinigung; c. die definitive Fachinformation; d. die Unterlagen mit Informationen und klinischen Daten, aufgrund deren die Swissmedic eine Änderung der Zulassung verfügt hat.

224 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006, in Kraft seit 10. Mai 2006 (AS 2006 1757).

225 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

226 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 8. Mai 2013, in Kraft seit 1. Juni 2013 (AS 2013 1357).

227 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

228 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

229 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

Kranken- und Unfallversicherung 52

832.112.31

Das BAG kann die EAK über die Einschränkungen einer Indikation informieren und von der Zulassungsinhaberin weitere Unterlagen einfordern.230
c231
d232 Umfang und Zeitpunkt der Überprüfungen 1

Die Überprüfungen nach den Artikeln 37-37c umfassen alle Packungsgrössen, Dosierungen und galenischen Formen des Originalpräparates.

2

…233

e234 Rückerstattung der

Mehreinnahmen

Das BAG prüft zu folgenden Zeitpunkten, ob Mehreinnahmen nach Artikel 67a KVV erzielt wurden:

a. bei der erstmaligen Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach den Artikeln 34d-34f und 34h;

b. nach Beendigung eines Beschwerdeverfahrens; c. zwei Jahre nach einer Indikationserweiterung oder einer Limitierungsänderung, infolge deren der Fabrikabgabepreis gemäss Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV gesenkt wurde.

Zur Ermittlung der Mehreinnahmen werden sämtliche betroffenen Handelsformen eines Arzneimittels herangezogen.

3

Bei den Überprüfungen nach Absatz 1 Buchstaben a und b werden die Mehreinnahmen wie folgt berechnet:

a. Zuerst wird die Preisdifferenz zwischen dem Fabrikabgabepreis bei der Aufnahme beziehungsweise dem Fabrikabgabepreis während des Beschwerdeverfahrens und demjenigen nach der Preissenkung ermittelt.

b. Danach wird diese Preisdifferenz multipliziert mit der Anzahl der seit der Aufnahme bis zur Preissenkung beziehungsweise während der Dauer des Beschwerdeverfahrens verkauften Packungen.

Bei der Überprüfung nach Absatz 1 Buchstabe c werden die Mehreinnahmen aufgrund der Anzahl verkaufter Packungen des Arzneimittels berechnet. Übersteigt die Anzahl verkaufter Packungen die von der Zulassungsinhaberin nach Artikel 65f 230 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

231 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006 (AS 2006 1757). Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 24. Sept. 2007, mit Wirkung seit 1. Okt. 2007 (AS 2007 4443 4633).

232 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 26. April 2006, in Kraft seit 10. Mai 2006 (AS 2006 1757).

233 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, mit Wirkung seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

234 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 29. April 2015, in Kraft seit 1. Juni 2015 (AS 2015 1359).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 53

832.112.31

Absatz 2 erster Satz KVV angegebene voraussichtliche Mengenausweitung, so sind die Mehreinnahmen 35 Prozent des Resultats der folgenden Berechnung: a. Zuerst wird für jede Packung die Differenz zwischen der tatsächlichen Anzahl und der geschätzten Anzahl Packungen berechnet.

b. Danach wird diese Differenz für jede Packung multipliziert mit dem vor der Preissenkung nach Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV geltenden Fabrikabgabepreis der Packung.

c. Schliesslich werden die daraus resultierenden Beträge summiert.

Massgebend für die Berechnung der Mehreinnahmen bei der Überprüfung nach Absatz 1 Buchstabe a sind die Wechselkurse zum Zeitpunkt der Aufnahme des Präparates.

6

Hat das BAG begründete Zweifel an der Richtigkeit der von der Zulassungsinhaberin gemachten Angaben, so kann es von ihr für das betroffene Arzneimittel eine Bestätigung dieser Angaben durch ihre externe Revisionsstelle verlangen.

7

Senkt die Zulassungsinhaberin vor dem 1. Dezember des Überprüfungsjahres den Fabrikabgabepreis ihres Originalpräparates freiwillig auf den nach Artikel 65b KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so hat sie dem BAG die Fabrikabgabepreise der Referenzländer zum Zeitpunkt des Antrags auf freiwillige Preissenkung einzureichen. Erfolgt diese Senkung innerhalb der ersten 18 Monate seit der Aufnahme des Originalpräparates in die Spezialitätenliste, so ist die Zulassungsinhaberin nicht zur Rückerstattung der Mehreinnahmen nach Artikel 67a Absatz 1 KVV verpflichtet.235 8 Das BAG legt in der Rückerstattungsverfügung die Höhe der Mehreinnahmen und die Frist fest, innert deren sie der gemeinsamen Einrichtung zu bezahlen sind.

Art. 38

236

Vertriebsanteil

Der preisbezogene Zuschlag für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis: a. bis Fr. 879.99: 12 % b. ab Fr. 880.- bis Fr. 2569.99: 7 % c. ab Fr. 2570.-: 0 % 2

Der Zuschlag je Packung für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis: a. bis Fr. 4.99: Fr. 4.- b. ab Fr. 5.- bis Fr. 10.99: Fr. 8.- c. ab Fr. 11.- bis Fr. 14.99: Fr. 12.235 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017

(AS 2017 633).

236 Ursprünglich:

Art.

35a. Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000 (AS 2000 3088). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Juli 2009, in Kraft seit 1. Okt. 2009 (AS 2009 4251).

Kranken- und Unfallversicherung 54

832.112.31

d. ab Fr. 15.- bis Fr. 879.99: Fr. 16.- e. ab Fr. 880.- bis Fr. 2569.99: Fr. 60.- f.

ab Fr. 2570.-: Fr. 240.3

Der preisbezogene Zuschlag für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt 80 Prozent des Fabrikabgabepreises.

4

Der Vertriebsanteil wird für alle Leistungserbringer gleich bemessen. Das BAG kann besondere Vertriebsverhältnisse berücksichtigen.

4. Abschnitt:237 Selbstbehalt bei Arzneimitteln
a238 1 Für Arzneimittel, deren Fabrikabgabepreis den Durchschnitt der Fabrikabgabepreise des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste um mindestens 10 Prozent übersteigt, beträgt der Selbstbehalt 20 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.

2

Massgebend für die Berechnung des günstigsten durchschnittlichen Drittels ist der Fabrikabgabepreis der umsatzstärksten Packung pro Dosisstärke einer Handelsform aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste.

Nicht berücksichtigt werden dabei Packungen, die über einen Zeitraum von drei aufeinanderfolgenden Monaten vor der Festlegung des durchschnittlichen günstigsten Drittels der Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung keine Umsätze aufweisen.

3

Die Festlegung des günstigsten durchschnittlichen Drittels erfolgt auf den 1. Dezember oder nach Aufnahme des ersten Generikums in die Spezialitätenliste.

4

Senkt die Zulassungsinhaberin eines Arzneimittels den Fabrikabgabepreis so unter den Durchschnitt der Fabrikabgabepreise des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung, dass ein Selbstbehalt von 10 Prozent zur Anwendung kommt, so sind sämtliche Packungen pro Dosisstärke einer Handelsform um denselben Senkungssatz zu senken.

5

Senkt die Zulassungsinhaberin für ein Originalpräparat oder ein Co-MarketingArzneimittel nach Patentablauf den Fabrikabgabepreis für sämtliche Packungen in einem Schritt auf das Generikapreisniveau nach Artikel 65c Absatz 2 KVV, so gilt für dieses Arzneimittel in den ersten 24 Monaten seit dieser Preissenkung ein Selbstbehalt von 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.

6

Verschreibt der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin aus medizinischen Gründen ausdrücklich ein Originalpräparat oder 237 Eingefügt durch Ziff. I der V des EDI vom 9. Nov. 2005 (AS 2006 23). Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 2. Febr. 2011, in Kraft seit 1. März 2011 (AS 2011 657).

238 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 1. Febr. 2017, in Kraft seit 1. März 2017 (AS 2017 633).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 55

832.112.31

lehnt der Apotheker oder die Apothekerin aus medizinischen Gründen eine Substitution ab, kommt Absatz 1 nicht zur Anwendung.

7

Der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin sowie der Apotheker oder die Apothekerin informieren den Patienten oder die Patientin, wenn in der Spezialitätenliste mindestens ein mit dem Originalpräparat austauschbares Generikum aufgeführt ist.

2. Titel: Voraussetzungen der Leistungserbringung 1. Kapitel: …

Art. 39

239

2. Kapitel: Schulen für Chiropraktik

Art. 40

240 Die nach Artikel 44 Absatz 1 Buchstabe a KVV anerkannten Schulen für Chiropraktik werden in Artikel 1 der Verordnung des EDI vom 20. August 2007241 über die anerkannten Studiengänge für Chiropraktik ausländischer universitärer Hochschulen bestimmt.

3. Kapitel: …

Art. 41

242

4. Kapitel: Laboratorien

Art. 42

Aus- und Weiterbildung 1

Als Hochschulausbildung im Sinne von Artikel 54 Absätze 2 und 3 Buchstabe a KVV gilt ein abgeschlossenes Hochschulstudium in Zahnmedizin, Veterinärmedizin, Chemie, Biochemie, Biologie oder Mikrobiologie.

2

Als höhere Fachausbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 2 KVV gilt: 239 Aufgehoben durch Ziff. I der V vom 2. Juli 2002, mit Wirkung seit 1. Juli 2002 (AS 2002 3013).

240 Fassung gemäss Art. 2 der V des EDI vom 20. Aug. 2007 über die anerkannten Studiengänge für Chiropraktik ausländischer universitärer Hochschulen, in Kraft seit

1. Sept. 2007 (AS 2007 4085).

241 SR

811.115.4

242 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 29. Juni 1999, mit Wirkung seit 1. Jan. 2000 (AS 1999 2517).

Kranken- und Unfallversicherung 56

832.112.31

a. ein Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbildungsstätte mit dem Titel «Dipl. medizinische Laborantin mit höherer Fachausbildung SRK» oder «Dipl. medizinischer Laborant mit höherer Fachausbildung SRK»;

b. ein Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbildungsstätte mit dem Titel «Dipl. biomedizinische Analytikerin HF mit Höherer Fach- und Führungsausbildung SRK» oder «Dipl. biomedizinischer Analytiker mit Höherer Fach- und Führungsausbildung SRK»;

c. ein Äquivalenzattest für Cheflaborantinnen und Cheflaboranten des Schweizerischen Roten Kreuzes;

d. ein eidgenössisches Diplom «Expertin in biomedizinischer Analytik und Labormanagement» oder «Experte in biomedizinischer Analytik und Labormanagement» oder ein als gleichwertig anerkanntes Diplom.243

Als Weiterbildungstitel im Sinne von Artikel 54 Absatz 3 Buchstabe b KVV gilt ein Weiterbildungstitel in Labormedizin in den Fachgebieten Hämatologie, klinische Chemie, klinische Immunologie und medizinische Mikrobiologie.244 4 …245

Art. 43

246

Weitergehende Anforderungen im Bereich der medizinischen Genetik 1

Die Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen nur in Laboratorien durchgeführt werden:

a. deren Leiterin oder Leiter sich über einen Weiterbildungstitel in Labormedizin im Fachgebiet medizinische Genetik (Genetik des Menschen mit Ausrichtung auf Gesundheit und Krankheit) nach Artikel 54 Absatz 3 Buchstabe b KVV ausweist;

b. die für die entsprechenden Untersuchungen über eine Bewilligung nach Artikel 8 GUMG247 verfügen.

Einzelne Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen auch in Laboratorien durchgeführt werden:

a. deren Leiterin oder Leiter sich über einen Weiterbildungstitel in Labormedizin nach Artikel 54 Absatz 3 Buchstabe b KVV in den Fachgebieten Hämatologie, klinische Chemie oder klinische Immunologie ausweist;

243 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 16. Mai 2014, in Kraft seit 1. Juli 2014 (AS 2014 1251).

244 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Dez. 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2016 4933).

245 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 4. April 2007, mit Wirkung seit 1. April 2007 (AS 2007 1367).

246 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 9. Dez. 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2017 (AS 2016 4933).

247 SR

810.12

Krankenpflege-Leistungsverordnung 57

832.112.31

b. die für die entsprechenden Untersuchungen über eine Bewilligung nach Artikel 8 GUMG verfügen.

3. Titel: Schlussbestimmungen

Art. 44

Aufhebung bisherigen Rechts Es werden aufgehoben: a. die Verordnung 2 des EDI vom 16. Februar 1965248 über die Krankenversicherung betreffend die Beiträge der Versicherungsträger an die Kosten der zur Erkennung und Behandlung der Tuberkulose notwendigen Massnahmen;

b. die Verordnung 3 des EDI vom 5. Mai 1965249 über die Krankenversicherung betreffend die Geltendmachung der Bundesbeiträge an die Krankenpflege Invalider;

c. die Verordnung 4 des EDI vom 30. Juli 1965250 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung und Überwachung von Präventorien zur Aufnahme Minderjähriger;

d. die Verordnung 6 des EDI vom 10. Dezember 1965251 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung chiropraktischer Ausbildungsinstitute;

e. die Verordnung 7 des EDI vom 13. Dezember 1965252 über die Krankenversicherung betreffend die von den anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen;

die Verordnung 8 des EDI vom 20. Dezember 1985253 über die Krankenversicherung betreffend die von der anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden psychotherapeutischen Behandlungen; g. die Verordnung 9 des EDI vom 18. Dezember 1990254 über die Krankenversicherung über die Leistungspflicht der Krankenkassen für bestimmte diagnostische und therapeutische Massnahmen;

h. die Verordnung 10 des EDI vom 19. November 1968255 über die Krankenversicherung betreffend die Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste;

248 [AS 1965 127, 1970 949, 1971 1714, 1986 1487 Ziff. II] 249 [AS 1965 425, 1968 1012, 1974 688, 1986 891] 250 [AS 1965 613, 1986 1487 Ziff. II] 251 [AS 1965 1199, 1986 1487 Ziff. II, 1988 973] 252 [AS 1965 1201, 1968 798, 1971 1262, 1986 1487 Ziff. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890] 253 [AS 1986 87] 254 [AS 1991 519, 1995 891] 255 [AS 1968 1496, 1986 1487]

Kranken- und Unfallversicherung 58

832.112.31

die Verordnung des EDI vom 28. Dezember 1989256 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Arzneimittel; k. die Verordnung des EDI vom 23. Dezember 1988257 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Analysen.

Art. 45

258

Art. 46

Inkrafttreten259

Diese Verordnung tritt am 1. Januar 1996 in Kraft.

…260

…261

Schlussbestimmung der Änderung vom 17. November 2003262 Laboratorien, deren Leiter oder Leiterin sich über eine von der FAMH anerkannte
Weiterbildung ohne Einschluss der medizinischen Genetik ausweist und die vor dem Inkrafttreten dieser Verordnungsänderung bereits Analysen nach Artikel 43 Absatz 2 durchgeführt haben, können diese weiterhin durchführen, sofern der Leiter oder die Leiterin über eine Bestätigung der FAMH über Erfahrung in medizinischer Genetik nach Punkt 8.4 der Übergangsbestimmungen des Reglements und Weiterbildungsprogramms zum Spezialisten für labormedizinische Analytik FAMH in der Fassung vom 1. März 2001 (Zusatz «inkl. DNS/RNS-Diagnostik») verfügt263.

Schlussbestimmung der Änderung vom 12. Dezember 2005264 Die Versicherer setzen die in Artikel 38a vorgesehene Selbstbehaltsregelung bis
spätestens zum 1. April 2006 um.

256 [AS 1990 127, 1991 959, 1994 765] 257 [AS 1989 374, 1995 750 3688] 258 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2000, mit Wirkung seit 1. Jan.

2001 (AS 2000 3088).

259 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 26. Febr. 1996, in Kraft seit 1. Juni 1996 (AS 1996 1232).

260 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 15. Jan. 1996, mit Wirkung seit 1. Mai 1996 (AS 1996 909).

261 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 26. Febr. 1996, mit Wirkung seit 1. Juni 1996 (AS 1996 1232).

262 AS

2003 5283

263 In der AS nicht veröffentlicht. Das Reglement kann beim Bundesamt für Gesundheit eingesehen werden.

264 AS

2006 21

Krankenpflege-Leistungsverordnung 59

832.112.31

Schlussbestimmungen der Änderung vom 3. Juli 2006265 1 Für die Zeit vom 1. Juli bis zum 30. September 2006 erfolgt die Kostenübernahme für die Positron-Emissions-Tomographie (PET) gemäss Anhang 1 Ziffer 9.2 der Fassung vom 9. November 2005266.267 2 …268

Schlussbestimmungen zur Änderung vom 4. April 2007269 1 Laborleiter und Laborleiterinnen, die die Anforderungen nach Artikel 42 Absatz 3 nicht erfüllen und bereits nach bisherigem Recht für die Durchführung von bestimmten Spezialanalysen zugelassen waren, bleiben nach Inkrafttreten der Änderung vom 4. April 2007 weiterhin zugelassen.

2

Für die im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung vom 4. April 2007 hängigen Gesuche wird das bisherige Recht angewendet.

Schlussbestimmungen zur Änderung vom 21. September 2007270 1 Das BAG überprüft die Fabrikabgabepreise der Originalpräparate, die zwischen dem 1. Januar 1993 und dem 31. Dezember 2002 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, und der entsprechenden Generika.

2

Das Unternehmen, das ein zu überprüfendes Originalpräparat vertreibt, ermittelt die Fabrikabgabepreise der in der Schweiz meistverkauften Packung in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden aufgrund von Regelungen der entsprechenden Behörden oder Verbände. Es lässt diese Fabrikabgabepreise von einer zeichnungsberechtigten Person der jeweiligen Länderniederlassung bestätigen.

Das Unternehmen, welches das entsprechende Generikum vertreibt, muss dem BAG keinen Preisvergleich einreichen.

3

Das Unternehmen, welches das Originalpräparat vertreibt, muss dem BAG die am 1. Oktober 2007 gültigen Fabrikabgabepreise bis zum 30. November 2007 mitteilen.

Das BAG ermittelt den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis anhand der geltenden Preise in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden sowie den durchschnittlichen Wechselkurs der Monate April bis September 2007 und rechnet diesen Preis in Schweizer Franken um.

4

Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Originalpräparates mit Wirkung ab 1. März 2008 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis, wenn: 265 AS

2006 2957

266 AS

2006 23

267 In Kraft seit 1. Juli 2006.

268 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 5. Dez. 2011, mit Wirkung seit 1. Jan. 2012 (AS 2011 6487).

269 AS

2007 1367

270 AS

2007 4443

Kranken- und Unfallversicherung 60

832.112.31

a. der Fabrikabgabepreis des Originalpräparates am 1. Oktober 2007 (Ausgangswert) den nach Absatz 3 ermittelten Preis um mehr als 8 Prozent übersteigt;

b. das Unternehmen bis zum 30. November 2007 kein Gesuch stellt, den Fabrikabgabepreis mit Wirkung ab 1. März 2008 auf einen Preis zu senken, welcher den Fabrikabgabepreis nach Absatz 3 um höchstens 8 Prozent übersteigt.

Die Preissenkung nach Absatz 4 kann stufenweise erfolgen. Beträgt die Preissenkung nach Absatz 4 mehr als 30 Prozent des Ausgangswertes, so wird der Preis auf den 1. März 2008 auf 70 Prozent des Ausgangswertes und auf den 1. Januar 2009 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis gesenkt. Beträgt die Preissenkung auf Gesuch nach Absatz 4 Buchstabe b mehr als 20 Prozent des Ausgangswertes, so kann das Unternehmen beantragen, den Preis auf den 1. März 2008 auf 80 Prozent des Ausgangswertes und auf den 1. Januar 2009 auf das nach Absatz 4 Buchstabe b notwendige Preisniveau zu senken.

6

Setzt das BAG den Preis eines Originalpräparates aufgrund der Überprüfung neu fest, so passt es auch die Preise der entsprechenden Generika nach den geltenden Bestimmungen an.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 30. Juni 2010271 1 Die erste Überprüfung der nach Artikel 35b Absatz 1 vorgegebenen Jahrgänge wird im Jahr 2012 durchgeführt. 2 Das BAG überprüft im Jahr 2010 die Fabrikabgabepreise der in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparate mit Aufnahmedatum 2007 und im Jahr 2011 die Fabrikabgabepreise der in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparate mit Aufnahmedatum 2008 daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Das Unternehmen, welches das Originalpräparat vertreibt, muss dem BAG die am 1. Juli gültigen Fabrikabgabepreise der sechs Referenzländer nach Artikel 35 Absatz 2 bis zum 31. August mitteilen. Eine allfällige Preissenkung gilt per 1. November 2010, beziehungsweise per 1. November 2011. Im Übrigen ist Artikel 35b massgebend.

3

Bei der Überprüfung derjenigen Originalpräparate, die im Jahr 2007 und 2008 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, findet für die Rückerstattung der Mehreinnahmen Artikel 35c Absatz 6 keine Anwendung.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 2. Februar 2011272 1 In Abweichung von Artikel 38a Absatz 3 erfolgt die Festlegung des günstigsten durchschnittlichen Drittels im Jahr 2011 nur auf den 1. Juli und im Jahr 2012 auf den 1. Januar und auf den 1. November.

271 AS

2010 3249

272 AS

2011 657

Krankenpflege-Leistungsverordnung 61

832.112.31

Bei allen Originalpräparaten und Co-Marketing-Arzneimitteln, deren Fabrikabgabepreise nach Patentablauf in einem Schritt vor dem 1. Juli 2009 auf das bei Patentablauf geltende Generikapreisniveau gesenkt wurden, wird der Selbstbehalt per 1. Juli 2011 nach Artikel 38a Absatz 1 festgelegt.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. März 2012273 Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 29. April 2015274 1 Im Jahr 2016 findet keine Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach den Artikeln 34d-34h statt.275 2 Die Bestimmungen der Änderung vom 29. April 2015 gelten auch für Gesuche, die beim Inkrafttreten dieser Änderung beim BAG hängig sind.

3

Die Rückerstattung von Mehreinnahmen bei Arzneimitteln, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 29. April 2015 in die Spezialitätenliste aufgenommen und bis dahin noch nicht nach Artikel 65d KVV überprüft wurden, wird bei der nächsten Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre nach Artikel 35c in der bisherigen Fassung beurteilt.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Oktober 2015276 1 …277

Für die Rückerstattung von Mehreinnahmen bei Arzneimitteln, die vor dem 1. Juni 2015 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, gilt Absatz 3 der Übergangsbestimmung zur Änderung vom 29. April 2015.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 1. Februar 2017278 1 Die Bestimmungen der Änderung vom 1. Februar 2017 gelten auch für Gesuche, die beim Inkrafttreten dieser Änderung beim BAG hängig sind.

2

Die erste Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre nach Artikel 34d wird für die Einheit A im Jahr 2017, für die Einheit B im Jahr 2018 und für die Einheit C im Jahr 2019 durchgeführt.

3

Im Jahr 2017 muss die Zulassungsinhaberin dem BAG die Ergebnisse des Auslandpreisvergleichs nach Artikel 34e Absatz 1 und des therapeutischen Querver-

273 Anwendbar vom 1. Mai 2012 bis zum 31. Dez. 2014 (AS 2012 1769 Ziff. III Abs. 2).

274 AS

2015 1359

275 Fassung gemäss Ziff. I der V des EDI vom 21. März 2016, in Kraft seit 1. Mai 2016 (AS 2016 1177).

276 AS

2015 4189

277 Aufgehoben durch Ziff. I der V des EDI vom 21. März 2016, mit Wirkung seit 1. Mai 2016 (AS 2016 1177).

278 AS

2017 633

Kranken- und Unfallversicherung 62

832.112.31

gleichs nach Artikel 34f Absatz 2 und alle für diese Vergleiche verwendeten Daten bis zum 31. März 2017 bekannt geben.

4

Im Jahr 2017 sind Preiserhöhungen nach Artikel 67 Absatz 2 KVV ausgeschlossen.

Das BAG kann ausnahmsweise Preiserhöhungen gewähren, wenn die Versorgung der Schweizer Bevölkerung sichergestellt werden muss und therapeutische Alternativen fehlen.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 63

832.112.31

Anhang 1279

(Art. 1)

Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärztliche Leistungen Einleitende Bemerkungen Dieser Anhang stützt sich auf Artikel 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung. Er
enthält keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen. Er enthält: - Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit durch die Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurde und deren Kosten demgemäss übernommen, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder gar nicht übernommen werden; - Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch abgeklärt wird, für die jedoch die Kosten unter bestimmten Voraussetzungen und in einem festgelegten Umfang übernommen werden; - besonders kostspielige oder schwierige Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur vergütet werden, wenn sie von hierfür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden.

279 Fassung gemäss Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 9. Nov. 2005 (AS 2006 23). Bereinigt gemäss Ziff. II der V des EDI vom 3. Juli 2006 (AS 2006 2957), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 20. Dez. 2006 (AS 2006 5769), vom 28. Juni 2007 (AS 2007 3581), vom 21. Nov. 2007 (AS 2007 6839), vom 26. Juni 2008 (AS 2008 3553), vom 10. Dez. 2008 (AS 2008 6493), vom 5. Juni 2009 (AS 2009 2821), vom 27. Okt. 2009 (AS 2009 6083), vom 14. Juni 2010 (AS 2010 2755), Ziff. II der V des EDI vom 16. Aug. 2010 (AS 2010 3559), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 2. Dez. 2010 (AS 2010 5837), vom 31. Mai 2011 (AS 2011 2669), vom 5. Dez. 2011 (AS 2011 6487), vom 12. Juni 2012 (AS 2012 3553), vom 15. Nov. 2012 (AS 2012 6587), vom 10. Juni 2013 (AS 2013 1925), vom 6. Dez. 2013 (AS 2013 5329), vom 16. Mai 2014 (AS 2014 1251), vom 20. Nov. 2014 (AS 2014 4393), vom 17. Juni 2015 (AS 2015 2197), vom 27. Nov. 2015 (AS 2015 5125), vom 20. Juni 2016 (AS 2016 2537), vom 25. Nov. 2016 (AS 2016 4639), der Berichtigung vom 10. Jan. 2017 (AS 2017 71), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 2. Juni 2017 (AS 2017 3487), Ziff. II der V des EDI vom 16. Juni 2017 (AS 2017 3689), der Berichtigung vom 3. Aug. 2017 (AS 2017 3881), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 28. Nov. 2017 (AS 2017 7151), Ziff. I der V des EDI vom 12. Febr. 2018 (AS 2018 967), Ziff. II und III Abs. 1 der V des EDI vom 7. Juni 2018 (AS 2018 2361), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 30. Nov. 2018 (AS 2018 5085), 16. Jan. 2019 (AS 2019 439) und 6. Juni 2019, in Kraft seit 1. Juli 2019 (AS 2019 1931).

Kranken- und Unfallversicherung 64

832.112.31

Inhaltsverzeichnis von Anhang 1 1 Chirurgie

1.1 Allgemein 1.2 Transplantationschirurgie 1.3 Orthopädie, Traumatologie

1.4

Urologie und Proktologie 2

Innere Medizin

2.1 Allgemein 2.2

Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin 2.3

Neurologie inkl. Schmerztherapie und Anästhesie 2.4 Physikalische

Medizin,

Rheumatologie

2.5 Krebsbehandlung 3 Gynäkologie, Geburtshilfe 4

Pädiatrie, Kinderpsychiatrie 5

Dermatologie

Ophthalmologie

Oto-Rhino-Laryngologie 8

Psychiatrie

Radiologie

9.1 Röntgendiagnostik 9.2 Andere bildgebende Verfahren 9.3

Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie 10

Komplementärmedizin 11

Rehabilitation

Krankenpflege-Leistungsverordnung 65

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

1 Chirurgie

1.1

Allgemein

Massnahmen bei

Herzoperationen

Ja Eingeschlossen

sind:

Herzkatheterismus; Angiokardiographie einschliesslich Kontrastmittel; Unterkühlung;

Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine; Verwendung eines Cardioverters als Pacemaker, Defibrillator oder

Monitor; Blutkonserven und Frischblut; Einsetzen einer künstlichen Herzklappe einschliess-

lich Prothese; Implantation eines Pacemakers einschliesslich Gerät.

1.9.1967

Stabilisierungssystem für koronare BypassOperationen am

schlagenden Herzen

Alle Patienten und Patientinnen, die für eine Bypass-Operation vorgesehen sind.

Spezielle Vorteile können in folgenden Fällen erwartet werden:

- schwer verkalkte Aorta - Nierenversagen

- chronisch obstruktive respiratorische Erkrankungen

- hohes

Alter

(über 70-75 Jahre).

Kontraindikationen: - tiefe

intramyokardiale und schwer verkalkte oder diffuse sehr kleine (> 1,5 mm) Gefässe - peroperative hämodynamische Instabilität auf Grund der Manipulation am Herz oder aufgrund einer Ischämie 1.1.2002

Operative Mammarekonstruktion

Zur Herstellung der physischen und psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch

indizierter Brustamputation oder teilweiser Brustentfernung.

23.08.1984/

1.3.1995/

1.1.2015

Operative Reduktion der gesunden Brust

bei Brustamputation oder teilweiser Brustentfernung der er-

krankten Brust

Zur Behebung einer Brustasymmetrie und Herstellung der physischen und psychischen Integrität der Patientin 1.1.2015/

1.1.2018

Eigenbluttransfusion Ja 1.1.1991

Operative Adipositasbehandlung

Der Patient oder die Patientin hat einen Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 35.

Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos.

Indikationsstellung, Durchführung, Qualitätssicherung und Nachkontrollen gemäss den

Medizinischen Richtlinien der «Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders» (SMOB) vom 31. Oktober 2017280 zur operativen Behandlung von Übergewicht.

1.1.2000/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2007/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2014/

1.1.2018

280 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Kranken- und Unfallversicherung 66

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Durchführung an Zentren, die aufgrund ihrer Organisation und ihres Personals in der Lage sind, bei der operativen Adipositasbehandlung die Medizinischen Richtlinien der SMOB vom 31. Oktober 2017 zu respektieren.

Bei Zentren, die von der SMOB nach den Administrative Richtlinien der SMOB vom 31. Oktober 2017 anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist.

Soll der Eingriff in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der SMOB nicht aner-

kannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die

Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

Adipositasbehandlung mit Magenballons

Nein

25.8.1988

Endovenöse

Thermo-Ablation

von Stammvenen

bei Varikose

Mit Radiofrequenz oder Laser Durch Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Endovenöse thermische Ablation von

Stammvenen bei Varikose 1.7.2002/

1.1.2004/

1.1.2016

Mechanisch-chemische endovenöse Therapie

von Varizen vom Typ Clarivein®

Nein

1.7.2013

Stationäre Durchführung von elektiven

Eingriffen bei Varizen, Hämorrhoiden, Leistenhernien, Adenoiden,

Tonsillen, arthroskopischen Eingriffen am

Knie, diagnostischen und therapeutischen

Eingriffen am Uterus gemäss Referenzdokument des BAG

«Liste ambulant

durchzuführender

elektiver Eingriffe» Version 1.0 vom

23. November 2017281 Ja Kostenübernahme

nur,

wenn aufgrund besonderer Umstände eine ambulante Durchführung

nicht möglich ist.

1.1.2019

281 Das Referenzdokument ist abrufbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 67

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

1.2 Transplantationschirurgie Isolierte Nierentransplantation

Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen nach Artikel 14 Absätze 1 und 2 des

Transplantationsgesetzes vom 8. Oktober 2004282 und nach Artikel 12 der Transplantationsverordnung vom 16. März 2007283.

Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin

beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin.

25.3.1971/

23.3.1972/

1.8.2008

Isolierte

Herztransplantation Ja

Bei schweren, unheilbaren Herzkrankheiten wie insbesondere ischämischer Kardiopathie, idiopathischer Kardiomyopathie, Herzmissbildungen und maligner Arrhythmie.

31.8.1989

Isolierte

Nicht-LebendLungentransplantation

Bei Patienten und Patientinnen im Endstadium einer chronischen Lungenerkrankung.

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève in Zusammenarbeit mit dem Centre hospitalier universitaire vaudois.

1.1.2003

Herz-Lungentransplantation

Nein

31.8.1989/

1.4.1994

Isolierte Lebertransplantation

Durchführung in einem Zentrum, das über die nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt (Mindestfrequenz: durchschnittlich zehn Lebertransplantationen pro Jahr).

31.8.1989/

1.3.1995

Lebend-Lebertransplantation

Ja Durchführung

folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire

de Genève.

Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen

nach Artikel 14 Absätze 1 und 2 des Transplantationsgesetzes und nach Artikel 12 der Trans-

plantationsverordnung.

Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin

beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin.

1.7.2002/

1.1.2003/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.7.2008/

1.1.2012

Kombinierte (simultane) Pankreas- und

Nierentransplantation Ja

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève.

1.1.2003

Pankreas- nach Nierentransplantation

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève.

1.7.2010

282 SR

810.21

283 SR

810.211

Kranken- und Unfallversicherung 68

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Isolierte Pankreastransplantation

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève.

31.8.1989/

1.4.1994/

1.7.2002/

1.7.2010

Kombinierte simultane Insel- und Nieren-

transplantation

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève.

1.7.2010

Insel- nach Nierentransplantation

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève.

1.7.2010

Isolierte Allotransplantation der Langer-

hans'schen Inseln

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève.

1.7.2002/

1.7.2010

Isolierte Autotransplantation der Langer-

hans'schen Inseln

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève.

1.7.2002/

1.7.2010

Isolierte Dünndarmtransplantation

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève.

1.7.2002/

1.7.2010

Leber-Dünndarmund multiviszerale

Transplantation

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpitaux Universitaires de Genève.

1.7.2002/

1.7.2010

Hautautograft

mit gezüchteten

Keratinozyten

Ja Bei

Erwachsenen:

- Verbrennungen von 70 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche - tiefe Verbrennungen von 50 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche Bei Kindern:

- Verbrennungen von 50 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche - tiefe Verbrennungen von 40 % oder mehr der gesamten Körperoberfläche 1.1.1997/

1.1.2001

Autologe Fetttransplantation zur Korrek-

tur konnataler, krankheitsbedingter und

posttraumatischer

Defekte

Durch Fachärzte und Fachärztinnen für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirur-

gie.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Emp-

fehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.8.2016/

1.7.2018

Autologe Fetttransplantation zur post-

operativen Rekonstruktion der Mamma

Ja In

Evaluation

Als ergänzende Massnahme zur Massnahme «Operative Mammarekonstruktion» nach Ziff. 1.1.

Durch Fachärzte und Fachärztinnen für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirur-

gie.

Maximal drei Sitzungen und keine erneuten späteren Behandlungen mit autologer Fetttransplantation

1.7.2018 bis

30.06.2023

1.3 Orthopädie, Traumatologie Behandlung von Haltungsschäden

Ja Leistungspflicht nur

bei eindeutig therapeutischem Charakter, d.h. wenn durch Röntgenauf-

16.1.1969

Krankenpflege-Leistungsverordnung 69

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

nahmen feststellbare Strukturveränderungen oder Fehlbildungen der Wirbelsäule manifest geworden sind. Prophylaktische Massnahmen, die zum Ziel haben, drohende Skelettveränderungen zu verhindern, namentlich Spezialgym-

nastik zur Stärkung eines schwachen Rückens, gehen nicht zu Lasten der Versicherung.

Arthrosebehandlung

mit intraartikulärer Injektion eines künstlichen Gleitmittels

Nein

25.3.1971

Arthrosebehandlung

mit intraartikulärer Injektion von Teflon

oder Silikon als

«Gleitmittel»

Nein

12.5.1977

Mischinjektion mit

Jodoformöl zur

Arthrosebehandlung

Nein

1.1.1997

Extrakorporale Stosswellentherapie

(ESWT) am

Bewegungsapparat

Nein

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2002

Radiale Stosswellentherapie

Nein

1.1.2004

Hüftprotektor zur

Verhinderung von

Schenkelhalsfrakturen Nein

1.1.1999/

1.1.2000

Osteochondrale Mosaikplastik zur Deckung

von Knorpel-KnochenDefekten

Zur Behandlung von posttraumatischen Knorpel-Knochenläsionen am Kniegelenk mit

maximal 2 cm2 Ausdehnung.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die

Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.1.2002/

1.1.2017

Autologe Chondrozytentransplantation

Ja In

Evaluation

Zur Behandlung von posttraumatischen Knorpelläsionen am Kniegelenk. Massgebend sind

die Indikationen und Kontraindikationen der MTK vom 26. Oktober 2011 gemäss Faktenblatt 2016.131.725.01-1.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Emp-

fehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.1.2002/

1.1.2004/

1.1.2017 bis

31.12.2019

Viskosupplementation zur Arthrosebehandlung

Nein

1.7.2002/

1.1.2003/

1.1.2004/

1.1.2007

Ballon-Kyphoplastie zur Behandlung

von WirbelkörperfrakJa Frische

schmerzhafte

Wirbelkörperfrakturen, die nicht auf eine Behandlung mit Analgetika ansprechen und eine Deformität aufweisen, 1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2008/

Kranken- und Unfallversicherung 70

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

turen

die korrigiert werden muss.

Indikationsstellung gemäss den Leitlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie vom 23. September 2004284.

Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Chirurgen. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für

Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannten Chirur-

gen wird davon ausgegangen, dass sie entsprechend qualifiziert sind.

Soll der Eingriff durch einen Chirurgen oder eine Chirurgin durchgeführt werden,

der oder die nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und der

Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.1.2011/

1.1.2013

Plättchen-Gel bei

Knie-Totalprothese

Nein

1.1.2006

Kollagen-MeniskusImplantat

Nein

1.8.2008

Laser-Meniscectomie Nein 1.1.2006

1.4 Urologie und Proktologie Uroflowmetrie (Messung des Urinflusses

mit kurvenmässiger

Registrierung)

3.12.1981/

1.1.2012

Extrakorporale

Stosswellenlithotripsie (ESWL), Nierensteinzertrümmerung

Ja Indikationen:

ESWL eignet sich: a. bei Harnsteinen des Nierenbeckens, b. bei Harnsteinen des Nierenkelches, c. bei Harnsteinen des Ureters, falls die konservative Behandlung jeweils erfolglos geblieben ist und wegen der Lage, der Form und der Grösse des Steines ein Spontanabgang als unwahrscheinlich beurteilt wird.

Die mit der speziellen Lagerung des Patienten oder der Patientin verbundenen erhöhten Risiken bei der Narkose erfordern eine besonders kompetente fachliche und apparative

Betreuung während der Narkose (spezielle Ausbildung der Ärzte und Ärztinnen sowie der Narkosegehilfen und -gehilfinnen und adäquate Überwachungsgeräte).

22.8.1985/

1.8.2006

284 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 71

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Operative

Behandlung bei

Erektionsstörungen

- Penisprothese

Nein

1.1.1993/

1.4.1994

- Revaskularisationschirurgie

Nein

1.1.1993/

1.4.1994

Implantation eines

künstlichen Sphinkters Ja

Bei schwerer Harninkontinenz.

31.8.1989

Laser bei Tumoren der Blase und des Penis

1.1.1993

Embolisationsbehandlung bei Varikozele

testis

- mittels

Verödungsoder Coilmethode

1.3.1995

- mittels

Balloons

oder Mikrocoils

Nein

1.3.1995

Transurethrale

ultraschallgesteuerte laserinduzierte

Prostatektomie

Nein

1.1.1997

Hochenergie Transurethrale Mikro-

wellentherapie

(HE-TUMT)

Nein

1.1.2004

Elektrische Neuromodulation der sakralen

Spinalnerven mit

einem implantierbaren Gerät zur Be-

handlung von Harninkontinenz oder Blasen-

entleerungsstörungen Ja Kostenübernahme

nur

auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die

Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

An einer anerkannten Institution mit urodynamischer Abteilung zur vollständigen urodyna-

mischen Untersuchung und einer Abteilung für Neuromodulation zur peripheren NervenEvaluation (PNE-Test).

Nach erfolgloser konservativer Behandlung (inklusive Rehabilitation).

Nach einem positiven peripheren NervenEvaluationstest (PNE).

1.7.2000/

1.7.2002/

1.1.2005/

1.1.2008

Kranken- und Unfallversicherung 72

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Elektrische Neuromodulation der sakra-

len Spinalnerven mit einem implantierbaren Gerät zur Behandlung

der Stuhlinkontinenz Ja Kostenübernahme

nur

auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die

Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

An einer anerkannten Institution mit Manometrier-Abteilung zur vollständigen mano-

metrischen Untersuchung und einer Abteilung für Neuromodulation zur peripheren NervenEvaluation (PNE-Test).

Nach erfolgloser konservativer und/oder chirurgischer Behandlung (inklusive Rehabilitation).

Nach einem positiven peripheren NervenEvaluationstest (PNE).

1.1.2003/

1.1.2008

Perkutane Elektroneuromodulation des

Tibialnervs mit Nadelelektroden

Zur Behandlung der idiopathischen hyperaktiven Blase oder der Stuhlinkontinenz Nach Ausschöpfen konservativer Therapieopti-

onen Indikationsstellung und Durchführung ausschliesslich durch Fachärzte und Fachärztinnen

für Urologie oder für Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt Urogynäkologie

(bei hyperaktiver Blase) oder für Gastroenterologie oder für Chirurgie mit Schwerpunkt

Viszeralchirurgie (bei Stuhlinkontinenz) 1.3.2019/

1.7.2019

Repetitive periphere Magnetstimulation

(rPMS, Magnetic

Innervation Therapy) des Beckenbodens bei

Urin-Inkontinenz

Nein

1.7.2017

Behandlung von

Blasenspeicherstörung durch cystoskopische

Injektion von Botulinumtoxin Typ A in die

Blasenwand

Nach Ausschöpfung konservativer Therapieoptionen.

Bei folgenden Indikationen: - Harninkontinenz

infolge

neurogener

Detrusorhyperaktivität in Zusammenhang mit einer neurologischen Erkrankung bei Erwachsenen, sofern die Behandlung durch Fachärzte und Fachärztinnen für Urologie durchgeführt wird

- idiopathische

hyperaktive Blase bei Erwachsenen, sofern die Behandlung durch

Fachärzte und Fachärztinnen für Urologie oder für Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt Urogynäkologie durchgeführt wird

1.1.2007/

1.8.2008/

1.7.2013/

1.1.2014/

1.1.2015/

15.7.2015/

1.8.2016

Urologische Stents

Wenn ein chirurgischer Eingriff aufgrund von Komorbidität oder schwerer körperlicher Beeinträchtigung oder aus technischen Gründen kontraindiziert ist.

1.8.2007

Krankenpflege-Leistungsverordnung 73

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Hoch intensiver

fokussierter Ultraschall (HIFU) zur Behandlung des Prostatakarzi-

noms

Nein

1.7.2009

Transurethrale photoselektive Vaporisation

der Prostata (PVP)

mittels Laser

Beim symptomatischen Prostataobstruktionssyndrom.

1.7.2011

2 Innere

Medizin

2.1

Allgemein

Ozon-Injektionstherapie

Nein

13.5.1976

Hyperbare

Sauerstofftherapie

Ja Bei

- chronischen

Bestrahlungsschäden und

Bestrahlungsspätschäden 1.4.1994

- akuter Osteomyelitis am Kiefer - chronischer

Osteomyelitis

1.9.1988

- diabetischem

Fusssyndrom im Stadium ≥2B nach der Wagner-Armstrong-Klassifikation 1.7.2011

- Dekompressionskrankheit, sofern der Unfallbegriff nicht erfüllt ist. Durchführung im Ausland, wenn der Transport zur nächsten hyperbaren Druckkammer innerhalb der

Schweiz nicht schnell und schonend genug gewährleistet werden kann. In den Zentren gemäss dem «Merkblatt für Rettungsdienste» von Divers Alert Network (DAN) und

REGA.285

1.1.2006/

1.7.2011

Nein

- akuter

idiopathischer Hörsturz 1.1.2016

Frischzellentherapie Nein 1.1.1976

Serocytotherapie

Nein

3.12.1981

Behandlung der

Adipositas

- bei Übergewicht von 20 Prozent oder mehr 7.3.1974

- bei Übergewicht und konkomittierender Krankheit, welche durch die Gewichtsreduktion günstig beeinflusst werden kann

- durch

Amphetaminderivate

Nein

1.1.1993

- durch

Schilddrüsenhormon

Nein

7.3.1974

- durch

Diuretika Nein

7.3.1974

- durch

ChorionGonadotropin-In-

jektionen

Nein

7.3.1974

Hämodialyse

(«künstliche Niere») Ja

1.9.1967

Hämodialyse in Heimbehandlung

27.11.1975

285 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Kranken- und Unfallversicherung 74

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Peritonealdialyse Ja 1.9.1967

Enterale Ernährung

zu Hause

Wenn eine ausreichende perorale sondenfreie Ernährung ausgeschlossen ist.

1.3.1995

Sondenfreie enterale Ernährung zu Hause

Ja Indikationsstellung gemäss den «Richtlinien der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (GESKES) über Home Care, künstliche Ernährung zu Hause»286 vom Januar 2013.

1.7.2002/

1.7.2012/

1.7.2013

Parenterale Ernährung zu Hause

1.3.1995

Ambulante parenterale antibiotische Gabe mit Infusionspumpe

1.1.1997

Plasmapherese Ja Indikationen: - Hyperviskositätssyndrom - Krankheiten

des

Immunsystems, bei denen die Plasmapherese sich als wirksam erwiesen hat, wie insbesondere:

- myastenia

gravis

- trombotisch

trombozytopenische

Purpura

- immunhämolytische Anämie

- Leukämie

- Goodpasture-Syndrom - Guillain-Barré-Syndrom.

- akute

Vergiftungen

- familiäre

Hypercholesterinämie homozygoter Form

25.8.1988

LDL-Apherese

Bei homozygoter familiärer Hypercholesterinämie.

Durchführung in einem Zentrum, das über die nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt.

25.8.1988/

1.1.2005

Nein Bei

heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie.

1.1.1993/

1.3.1995/

1.1.2005

Nein Bei

therapierefraktärer Hypercholesterinämie. 1.1.2007 Hämatopoïetische

StammzellTransplantation

In den von der Gruppe «Swiss Blood Stem Cell Transplantation» (SBST) anerkannten Zentren.

Durchführung gemäss den von «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» und der «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)» herausge-

gebenen Normen: «FACT-JACIE International Standards for hematopoietic Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration», 7. Ausgabe vom März 2018287.

Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen

1.8.2008/

1.1.2011/

1.7.2013/

1.3.2019

286 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

287 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 75

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

nach Artikel 14 Absätze 1 und 2 des Transplantationsgesetzes vom 8. Oktober 2004288 und

nach Artikel 12 der Transplantationsverordnung vom 16. März 2007289.

Ausgeschlossen ist eine Haftung des Versicherers des Empfängers oder der Empfängerin

beim allfälligen Tod des Spenders oder der Spenderin.

- autolog

- bei

Lymphomen

- bei akuter lymphatischer Leukämie - bei akuter myeloischer Leukämie - beim

multiplen

Myelom

- beim

Neuroblastom

- beim

Medulloblastom

- beim

Keimzelltumor

- bei der systemischen Sklerose 1.1.1997/

1.1.2013/

1.1.2018

Im Rahmen von klinischen Studien: - beim

Ewing-Sarkom

- bei

Weichteilsarkomen

- beim

Wilms-Tumor

1.1.2002/

1.1.2008/

1.1.2013/

1.1.2018 bis

31.12.2022

In prospektiven kontrollierten klinischen Multizenterstudien:

- bei

Autoimmunerkrankungen ausser systemischer Sklerose, Multipler Sklerose, Mor-

bus Crohn, Diabetes Mellitus Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Emp-

fehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung.

1.1.2002/

1.1.2008/

1.1.2013/

1.1.2018 bis

31.12.2022

Evaluation

- bei Multipler Sklerose Am Universitätsspital Zürich im Rahmen einer Registerstudie.

Indikationsstellung durch interdisziplinäres MS-Stammzell-Transplantationsboard des Universitätsspitals Zürich.

1.7.2018 bis

30.6.2024

288 SR

810.21

289 SR

810.211

Kranken- und Unfallversicherung 76

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Nein

- im Rückfall einer akuten myeloischen Leukämie

- im Rückfall einer akuten lymphatischen Leukämie

- beim

Mammakarzinom

- beim

kleinzelligen

Bronchuskarzinom

- bei

kongenitalen

Erkrankungen

- beim

Ovarialkarzinom

- bei seltenen soliden Tumoren im Kindesalter

- bei

myelodysplastischen Syndromen - bei der chronisch myeloischen Leukämie - bei Morbus Crohn

- bei Diabetes mellitus 1.1.1997/

1.1.2008/

1.1.2013/

1.1.2018

- allogen

- bei akuter myeloischer Leukämie - bei akuter lymphatischer Leukämie - bei

der

chronischen

myeloischen Leukämie - beim myelodysplastischen Syndrom

- bei der aplastischen Anämie - bei Immundefekten und Inborn errors

- bei der Thalassämie und der Sichelzellanämie

- beim

multiplen

Myelom

- bei lymphatischen Krankheiten (Hodgkin's, Non-Hodgkin's, chronisch lymphatische Leukämie).

1.1.1997/

1.1.2013/

1.1.2018

In prospektiven kontrollierten klinischen Multizenterstudien:

- bei

Autoimmunerkrankungen.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die

Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung.

1.1.2002/

1.1.2008/

1.1.2013/

1.1.2018 bis

31.12.2022

Nein

- bei soliden Tumoren - beim Melanom - beim

Mammakarzinom

- beim Nierenzellkarzinom - bei rheumatoider Arthritis.

1.1.1997/

1.1.2002/

1.1.2008/

1.1.2013/

1.1.2018

Gallensteinzertrümmerung

Ja Intrahepatische

Gallensteine; extrahepatische Gallensteine im Bereich des Pankreas und des Choledochus.

1.4.1994

Gallenblasensteine

bei inoperablen Patienten und Patientinnen (auch laparoskopische Cholezystektomie ausgeschlossen).

Polysomnographie

Polygraphie

Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: - Schlafapnoesyndrom

- periodische

Beinbewegungen im Schlaf - Narkolepsie,

wenn

die

klinische Diagnose

unsicher ist

- ernsthafte

Parasomnie

(epileptische nächt1.3.1995/

1.1.1997/

1.1.2002/

1.7.2017

Krankenpflege-Leistungsverordnung 77

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

liche Dystonie oder gewalttätiges Verhalten im Schlaf), wenn die Diagnose unsicher ist und daraus therapeutische Konsequenzen erwachsen.

Indikationsstellung und Durchführung in Zentren, die die Anforderungen der «Richtlinien zur Zertifizierung von Zentren für Schlaf-

medizin und für die Erteilung des Zertifikats zur Durchführung von respiratorischen Polygraphien» vom 2. November 2016290 der «Swiss

Society for Sleep Research, Sleep Medicine and Chronobiology» (SSSSC) erfüllen.

Bei den von der SSSSC anerkannten Zentren wird davon ausgegangen, dass sie diese Anforderungen erfüllen.

Soll die Untersuchung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der SSSSC nicht anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

Nein

Routineabklärung der vorübergehenden und der chronischen Insomnie, der Fibrositis und des Chronic Fatigue Syndrome 1.1.1997

Nein

Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: - eine Ein- und Durchschlafstörung, wenn die initiale Diagnose unsicher ist und die Behandlung, ob verhaltensmässig oder medikamentös, nicht erfolgreich ist;

- persistierende zirkadiane Rhythmusstörung, wenn die klinische Diagnose unsicher ist.

1.1.1997/

1.1.2002/

1.4.2003

Nein Bei

Geschwistern

von Säuglingen, die am Sudden Infant Syndrome (SIDS) verstorben sind.

1.7.2011

Polygraphie Ja

Bei

dringender Verdachtsdiagnose auf Schlafapnoe-Syndrom.

Durchführung nur durch Facharzt oder Fachärztin Pneumologie oder Oto-Rhino-Laryn-

gologie, dessen oder deren Ausbildung in und praktische Erfahrung mit Respiratorischer Polygraphie die Anforderungen der «Richtlinien zur Zertifizierung von Zentren

für Schlafmedizin und für die Erteilung des Zertifikats zur Durchführung von respiratorischen Polygraphien» vom 2. November

2016291 der «Swiss Society for Sleep Research, Sleep Medicine and Chronobiology» (SSSSC) oder der «Richtlinien für die Erteilung eines Zertifikats für die Durchführung von respiratorischen Polygraphien durch ORL-Ärzte»

1.7.2002/

1.1.2006/

1.1.2012/

15.7.2015/

1.7.2017

290 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

291 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Kranken- und Unfallversicherung 78

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

der Schweizerischen Gesellschaft für OtoRhino-Laryngologie, Hals- und Gesichts-

chirurgie (SGORL) vom 26. März 2015292 erfüllen. Bei den Fachärzten und Fachärztinnen (Pneumologie oder ORL), die von der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie (SGP)

oder der SGORL anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass sie diese Voraussetzungen erfüllen. Soll die Untersuchung von einem Facharzt oder einer Fachärztin durchgeführt werden, der oder die nicht von der SGP oder der SGORL anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gut-

sprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

Messung des Melatoninspiegels im Serum

Nein

1.1.1997

Multiple-Sleep Latency-Test

Indikationsstellung und Durchführung in Zentren, die die Anforderungen der «Richtlinien zur Zertifizierung von Zentren für Schlaf-

medizin und für die Erteilung des Zertifikats zur Durchführung von respiratorischen Polygraphien» vom 2. November 2016293 der

SSSSC erfüllen.

Bei den von der SSSSC anerkannten Zentren wird davon ausgegangen, dass sie diese Anforderungen erfüllen. Soll die Untersuchung in einem nicht von

der SSSSC anerkannten Zentrum durchgeführt werden, so ist vorgängig die besondere

Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.1.2000/

1.7.2017

Maintenance-ofWakefulness-Test

Indikationsstellung und Durchführung in Zentren, die die Anforderungen der «Richtlinien zur Zertifizierung von Zentren für Schlaf-

medizin und für die Erteilung des Zertifikats zur Durchführung von respiratorischen Polygraphien» vom 2. November 2016294 der

SSSSC erfüllen. Bei den von der SSSSC anerkannten Zentren wird davon ausgegangen, dass sie diese Anforderungen erfüllen.

Soll die Untersuchung in einem nicht von der SSSSC anerkannten Zentrum durchgeführt werden, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die

1.1.2000/

1.7.2017

292 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

293 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

294 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 79

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

Aktigraphie Ja

Indikationsstellung und Durchführung in Zentren, die die Anforderungen der «Richtlinien zur Zertifizierung von Zentren für Schlaf-

medizin und für die Erteilung des Zertifikats zur Durchführung von respiratorischen Polygraphien» vom 2. November 2016295 der

SSSSC erfüllen.

Bei den von der SSSSC anerkannten Zentren wird davon ausgegangen, dass sie diese Anforderungen erfüllen.

Soll die Untersuchung in einem nicht von der SSSSC anerkannten Zentrum durchgeführt, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.1.2000/

1.7.2017

Atemtest mit

Harnstoff 13C zum

Nachweis von

Helicobacter pylori Ja

16.9.1998/

1.1.2001

Impfung mit dendritischen Zellen zur

Behandlung des

fortgeschrittenen

Melanoms

Nein

1.7.2002

Photodynamische

Behandlung mit

Methyl-Ester der

Aminolaevulinsäure

Patienten oder Patientinnen mit aktinischer Keratose, basozellularen Karzinomen, Morbus Bowen und dünnen spinozellularen Karzinomen.

1.7.2002

Photodynamische

Behandlung mit

5-Aminolaevulinsäure Ja

Patienten oder Patientinnen mit aktinischer Keratose, gemäss Limitationen der Spezialitätenliste

1.1.2014/

1.1.2018

Kalorimetrie und/oder Ganzkörpermessung

im Rahmen der Adipositasbehandlung

Nein

1.1.2004

Kapselendoskopie Ja Zur

Abklärung des Dünndarms vom Ligamentum Treitz bis zur Ileozökalklappe bei

- Blutungen unbekannter Ursache - chronisch entzündlichen Erkrankungen des Dünndarms.

Nach vorgängig durchgeführter negativer Gastroskopie und Kolonoskopie.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Emp-

fehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.1.2004/

1.1.2006

295 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Kranken- und Unfallversicherung 80

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Extrakorporelle Photopherese

Beim kutanen T-Zell-Lymphom (Sézary-Syndrom).

1.1.1997

Bei Graft-Versus-Host-Disease, wenn die vorausgegangene konventionelle Therapie (z.B. Kortikosteroide) erfolglos war.

1.1.2009/

1.1.2012

Evaluation

Nach einer Lungentransplantation nur bei Bronchiolitis-obliterans-Syndrom, wenn augmentierte Immunsuppression sowie ein Be-

handlungsversuch mit Makroliden erfolglos waren.

1.1.2009/

1.8.2016 bis

31.12.2019

2.2

Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin Sauerstoff-Insufflation Nein 27.6.1968

Sequentielle peristaltische Druckmassage

27.3.1969/

1.1.1996

EKG-Langzeitregistrierung

Ja Als

Indikationen

kommen vor allem Rhythmusund Überleitungsstörungen, Durchblutungsstö-

rungen des Myokards (Koronarerkrankungen) in Frage. Das Gerät kann auch der Überwachung der Behandlungseffizienz dienen.

13.5.1976

Implantierbares Ereignisrekordersystem zur

Erstellung eines

subkutanen Elektrokardiogramms

1.1.2001/

1.1.2018

Telefonische Überwachung von

Pacemaker-Patienten und -Patientinnen

Nein

12.05.1977

Telemedizin bei

kardiologischen

rhythmologischen

Implantaten

1.7.2010/

1.7.2012/

1.1.2015

Implantation eines

Defibrillators

31.8.1989

Intraaortale Ballonpumpe in der inter-

ventionellen Kardiologie

1.1.1997

Transmyokardiale

LaserRevaskularisation

Nein

1.1.2000

Kardiale Resynchronisationstherapie

auf Basis eines

Dreikammer-Schrittmachers, Implantation

und Aggregatwechsel Ja

Bei schwerer, therapierefraktärer chronischer Herzinsuffizienz mit ventrikulärer Asynchronie.

Unter folgenden Voraussetzungen: - Schwere

chronische

Herzinsuffizienz

(NYHA III oder IV) mit einer linksventrikulären Auswurffraktion ≤ 35 % trotz

adäquater medikamentöser Therapie - Linksschenkelblock

mit

QRS-Verbreiterung

auf ≥ 130 Millisekunden 1.1.2003/

1.1.2004

Krankenpflege-Leistungsverordnung 81

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Abklärung und Implantation nur an qualifizierten Kardiologiezentren, die über ein

interdisziplinäres Team mit der erforderlichen elektrophysiologischen Kompetenz und der notwendigen Infrastruktur (Echokardiographie,

Programmierkonsole, Herzkatheterlabor) verfügen.

Intrakoronare

Brachytherapie

Nein

1.1.2003

Implantation

von beschichteten

Koronarstents

1.1.2005

Koronarangioplastie mit einem Paclitaxel

freisetzenden

Ballonkatheter

Ja Indikationen:

- In-Stent-Restenosen - Stenosen

bei

kleinen Herzkranzgefässen 1.7.2012

Perkutane interventionelle Behandlung

der schweren Mitralklappeninsuffizienz

Bei inoperablen Patientinnen und Patienten mit einer schweren Mitralklappeninsuffizienz (prädiktive Mortalität von 10 %-15 % innerhalb von einem Jahr) und geeigneter Herzklappenmorphologie.

Teilnahme am «Swiss Mitra Registry» 1.1.2013

Transkatheter Aortenklappenimplantation

(TAVI)

Ja In

Evaluation.

Bei Patienten und Patientinnen mit schwerer Aortenstenose, die nicht operiert werden können oder ein hohes Operationsrisiko aufweisen,

unter folgenden (kumulativ erfüllten) Voraussetzungen:

1. Das TAVI-Verfahren muss gemäss den europäischen Richtlinien «Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)»296 durchgeführt werden.

2. Das TAVI-Verfahren darf nur in Institutionen vorgenommen werden, die vor Ort herz-

chirurgische Eingriffe durchführen.

3. Der Entscheid, ob ein Patient oder eine Patientin für das TAVI-Verfahren zugelassen wird, muss in jedem Fall durch das

Herzteam (Heart Team) getroffen werden, dem mindestens folgende Spezialisten und Spezialistinnen angehören: zwei Fachärzte oder Fachärztinnen für Kardiologie, davon eine Person mit Spezialisierung in der interventionellen Kardiologie und Ausbildung

für TAVI-Eingriffe, sowie je ein Facharzt oder eine Fachärztin für Herzchirurgie und für Anästhesie.

4. Alle Zentren, die TAVI-Verfahren durchführen, haben die diesbezüglichen Daten an

das SWISS TAVI Registry weiterzuleiten.

1.7.2013/

1.1.2019 1.7.2019

bis

30.6.2020

296 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Kranken- und Unfallversicherung 82

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie und Anästhesie Massagen bei Lähmungen infolge

Erkrankung des

Zentralnervensystems Ja

23.3.1972

Visuelle evozierte

Potenziale als Gegenstand neurologischer

Spezialuntersuchungen Ja

15.11.1979

Elektrostimulation des Rückenmarks durch

die

Implantation eines

Neurostimulationssystems

Ja Behandlung

schwerer chronischer Schmerzzustände, vor allem Schmerzen vom Typ der

Deafferentation (Phantomschmerzen), Status nach Diskushernie mit Wurzelverwachsungen und entsprechenden Sensibilitätsausfällen in den Dermatomen, Kausalgie, vor allem auch Plexusfibrosen nach Bestrahlung (Mammakarzinom), wenn eine strenge Indikation erstellt

wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung.

21.4.1983/

1.3.1995

Elektrostimulation

tiefer Hirnstrukturen durch Implantation

eines Neurostimulationssystems

Ja Behandlung

schwerer

chronischer Schmerzen vom Typ der Deafferentation zentraler Ursache (z.B. Hirn-/Rückenmarksläsionen, intraduraler Nervenausriss), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung.

Behandlung schwerer Dystonien mit ungenügender Symptomkontrolle durch medikamentö-

se Therapie.

Abklärung und Durchführung in spezialisierten Zentren, die über die notwendige Infrastruktur verfügen (stereotaktische Neurochirurgie, Neurologie mit Spezialgebiet Bewegungsstörungen, Neuroradiologie).

1.3.1995/

1.7.2011

Elektrische Neuromodulation der Becken-

nerven mit einem

implantierbaren Gerät durch Laparoskopie

(LION-Prozedur:

Laparoscopic Implantation of Neuroprothe-

sis)

Nein

1.7.2013/

1.7.2014

Krankenpflege-Leistungsverordnung 83

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Stereotaktische

Operationen zur

Behandlung der

chronischen therapieresistenten parkinson-

schen Krankheit

(Radiofrequenzläsionen und chroni-

sche Stimulationen im Pallidum, Thalamus

und Subthalamus)

Ja Etablierte

Diagnose

einer idiopathischen parkinsonschen Krankheit.

Progredienz der Krankheitssymptome über mindestens 2 Jahre.

Ungenügende Symptomkontrolle durch Dopamin-Behandlung (off-Phänomen, on/offFluktuationen, on-Dyskinesien).

Abklärung und Durchführung in spezialisierten Zentren, welche über die notwendigen Infrastrukturen verfügen (funktionelle Neurochirur-

gie, Neurologie, Neuroradiologie).

1.7.2000

Stereotaktische

Operation (Radiofrequenzläsionen und

chronische Stimulation des Thalamus) zur

Behandlung des chronischen, therapieresis-

tenten, nicht parkinsonschen Tremors

Ja Etablierte

Diagnose

eines nicht parkinsonschen Tremors, Progredienz der Symptome über mindestens 2 Jahre; ungenügende Symptomkontrolle durch medikamentöse Behandlung.

Abklärung und Durchführung in spezialisierten Zentren, die über die nötigen Infrastrukturen verfügen (funktionelle Neurochirurgie, Neurologie, neurologische Elektrophysiologie,

Neuroradiologie).

1.7.2002

Fokussierte Ultraschalltherapie im

Pallidum, Thalamus

und Subthalamus

Ja In

Evaluation

Zur Behandlung bei: - etablierter

Diagnose

einer idiopathischen parkinsonschen Krankheit, Progredienz der Krankheitssymptome über mindestens 2 Jahre, Ungenügende Symptomkontrolle durch Dopamin-Behandlung (OffPhänomen, On-/Off-Fluktuationen, On-

Dyskinesien)

- etablierter Diagnose eines nicht-parkinsonschen Tremors, Progredienz der Symptome

über mindestens 2 Jahre, ungenügende Symptomkontrolle durch medikamentöse Behandlung

- schweren chronischen therapieresistenten neuropathischen Schmerzen.

Führen eines Evaluationsregisters 15.7.2015

bis

30.6.2020

Transkutane

elektrische Nervenstimulation (TENS)

Wendet der Patient oder die Patientin selber den TENS-Stimulator an, so vergütet der Versicherer die Mietkosten des Apparates unter folgen-

den Voraussetzungen: - Der Arzt oder die Ärztin oder auf ärztliche Anordnung der Physiotherapeut oder die Physiotherapeutin muss die Wirksamkeit der TENS erprobt und sie in den Gebrauch des Stimulators eingewiesen haben - Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin muss die Selbstbehandlung an der zu

behandelnden Person als indiziert bestätigt haben

- Die Indikation ist insbesondere gegeben bei: - Schmerzen, die von einem Neurom ausgehen, wie z. B. durch Druck auslösbare

lokalisierte Schmerzen im Bereiche von 23.8.1984

Kranken- und Unfallversicherung 84

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Amputationsstümpfen - Schmerzen,

die

von

einem neuralgischen Punkt aus durch Stimulation (Druck, Zug oder elektrische Reizung) ausgelöst oder verstärkt werden können, wie z. B.

ischialgieforme Schmerzzustände oder Schulter-Arm-Syndrome - Schmerzzustände

nach

Nervenkompressionserscheinungen, wie z. B. weiter

bestehende Schmerzausstrahlungen nach Diskushernieoperation oder Carpaltunneloperation

Periphere Nervenstimulation der Okzipi-

talnerven

Ja Bei

therapierefraktärer chronischer Migräne gemäss den Diagnosekriterien der International Headache Society (International classification of headache disorders, 2nd edition, Cephalalgia 2004 (suppl 1) IHS ICHD-II code 1.5.1).297 1.7.2014

Baclofen-Therapie

mit Hilfe eines

implantierten Medikamenten-Dosierers

Ja Therapierefraktäre Spastizität. 1.1.1996 Intrathekale Behandlung chronischer

somatogener Schmerzen mit Hilfe eines

implantierten Medikamenten-Dosierers

1.1.1991

Motorisch evozierte Potenziale als Gegenstand neurologischer

Spezialuntersuchungen Ja

Diagnostik neurologischer Krankheiten.

Die verantwortliche untersuchende Person besitzt das Zertifikat bzw. den Fähigkeitsausweis für Elektroencephalographie oder Elektro-

neuromyographie der Schweizerischen Gesellschaft für klinische Neurophysiologie.

1.1.1999

Resektive kurative

«Herdchirurgie»

der Epilepsie

Ja Indikation:

- Nachweis

des

Vorliegens einer «Herdepilepsie»

- Schwere Beeinträchtigung des Patienten oder der Patientin durch das Anfallsleiden - Nachgewiesene

Pharmakotherapieresistenz - Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbesondere Elekt-

rophysiologie, MRI, über Neuropsychologie sowie über die chirurgisch-therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt

1.1.1996/

1.8.2006

297 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 85

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Palliative Chirurgie der Epilepsie durch:

- Balkendurchtrennung

- Multiple

subapiale

Operation nach

Morell-Whisler

- Vagusstimulation

Ja Kostenübernahme

nur

auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die

Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

Sofern die Abklärung ergibt, dass eine kurative «Herdchirurgie» nicht indiziert ist und

mit einem palliativen Verfahren eine verbesserte Anfallskontrolle und Lebensqualität

ermöglicht wird.

Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnosti-

sche Infrastruktur, insbesondere Elektrophysiologie, MRI, über Neuropsychologie

sowie über die chirurgisch-therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt.

1.1.1996/

1.7.2002/

1.1.2005/

1.8.2006/

1.1.2009

Laser-Diskushernienoperation; Laser-

Diskusdekompression Nein

1.1.1997

Intradiskale elektrothermale Therapie

Nein

1.1.2004

Kryoneurolyse

Nein

Bei der Behandlung von Schmerzen der lumbalen intervertebralen Gelenke.

1.1.1997

Denervation der

Facettengelenke

mittels Radiofrequenztherapie

Nein

1.1.2004/

1.1.2005

Spondylodese mittels Diskuskäfigen oder

Knochentransplantat Ja Kostenübernahme

nur

auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die

Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

- Instabilität

der

Wirbelsäule mit Diskushernie, Diskushernienrezidiv oder

Stenose bei Patienten oder Patientinnen mit therapieresistenten invalidisierenden spondylogenen oder radikulären Schmerzen, be-

dingt durch klinisch und radiologisch nachgewiesene instabile, degenerative Patholo-

gien der Wirbelsäule - nach Misserfolg einer hinteren Spondylodese mit Pedikelschraubensystem

1.1.1999/

1.1.2002/

1.7.2002/

1.1.2004

Prothesen der zervikalen Bandscheiben

Ja Indikation:

Symptomatische degenerative Erkrankung der Bandscheiben der Halswirbelsäule.

Eine 3-monatige konservative Therapie war erfolglos. Ausnahmen sind Patienten und Patientinnen mit degenerativen Erkrankungen der Halswirbelsäule, die auch unter

stationären Therapiebedingungen an nicht beherrschbaren Schmerzzuständen leiden oder bei denen trotz konservativer Therapie progrediente neurologische Ausfälle auftreten.

- Degeneration von maximal zwei Segmenten 1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2008/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2012/

1.7.2017

Kranken- und Unfallversicherung 86

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

- keine primäre segmentale Kyphose - Beachtung der allgemeinen Kontraindikationen.

Durchführung der Operation nur durch einen qualifizierten Chirurgen oder eine qualifizierte Chirurgin. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie oder die

Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannten Chirurgen und Chirurginnen wird davon ausgegangen, dass sie entsprechend qualifiziert sind.

Soll der Eingriff durch einen Chirurgen oder eine Chirurgin durchgeführt werden, der oder die nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie oder der Schweizerischen Gesellschaft für Neurochirurgie aner-

kannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die

Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

Prothesen der lumbalen Bandscheiben

Ja Indikation:

Symptomatische degenerative Erkrankung der Bandscheiben der Lendenwirbelsäule.

Eine 6-monatige konservative Therapie war erfolglos. Ausnahmen sind Patienten und Patientinnen mit degenerativen Erkrankungen der Lendenwirbelsäule, die auch unter

stationären Therapiebedingungen an nicht beherrschbaren Schmerzzuständen leiden.

- Degeneration von maximal zwei Segmenten

- keine primäre Facettengelenksarthrose - Beachtung der allgemeinen Kontraindikationen.

kannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die

Empfehlung des Vertrauensarztes oder der 1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2008/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2012/

1.7.2017

Krankenpflege-Leistungsverordnung 87

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Vertrauensärztin berücksichtigt.

Interspinöse dynamische Stabilisierung

der Wirbelsäule

Ja Indikation:

Dynamische Spinalstenose, Spinalstenose mit Dekompression, Diskushernienrezidiv mit Dekompression und Facettenhyperpressions-Syndrom. Durchführung der Operation nur durch einen

qualifizierten Chirurgen oder eine qualifizierte Chirurgin. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie oder die

Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannten Chirurgen und Chirurginnen

wird davon ausgegangen, dass sie entsprechend qualifiziert sind.

Soll der Eingriff durch einen Chirurgen oder eine Chirurgin durchgeführt werden, der oder die nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie oder der Schweizerischen Gesellschaft für Neuro-

chirurgie anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes

oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.1.2007/

1.1.2008/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2012/

1.1.2014/

1.7.2017

Posteriore pedikelschraubenbasierte

dynamische Stabilisierung der Wirbelsäule

Ja Indikationen:

- Spinalstenose

mit

oder ohne degenerative Spondylolisthesis, auf maximal zwei Etagen; bei mehr als zwei Etagen ist eine vor-

gängige besondere Gutsprache des Versicherers erforderlich, der die Empfehlung

des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

- Bandscheibendegeneration auf maximal zwei Etagen, evtl. mit einer Facettenarthrose

Eine 6-monatige konservative Therapie war erfolglos. Ausnahmen sind Patienten und Patientinnen mit degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule, die auch unter stationären Therapiebedingungen an nicht beherrschbaren Schmerzzuständen leiden oder bei denen trotz konservativer Therapie progrediente neurologische Ausfälle auftreten. Durchführung der Operation nur durch einen

qualifizierten Chirurgen oder eine qualifizierte Chirurgin. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie oder die

1.1.2008/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2011/

1.1.2012/

1.1.2014/

1.7.2017

Kranken- und Unfallversicherung 88

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

eine Chirurgin durchgeführt werden, der oder die nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie oder der Schweizerischen Gesellschaft für Neurochirurgie aner-

kannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die

Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

Allgemeinnarkose zur Ermöglichung von

diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen (inkl. zahnme-

dizinischen Eingriffen) Ja

Wenn diagnostische und therapeutische Eingriffe wegen einer schweren geistigen oder körper-

lichen Behinderung ohne Narkose nicht möglich sind.

1.7.2010

Infiltrationsanästhesie, lokal und regional

(lokale und segmentale Neuraltherapie)

1.7.2011/

1.7.2012

2.4

Physikalische Medizin, Rheumatologie Arthrosebehandlung

mit intraartikulärer Injektion eines künstlichen Gleitmittels

Nein

25.3.1971

Arthrosebehandlung

mit intraartikulärer Injektion von Teflon

oder Silikon als

«Gleitmittel»

Nein

12.5.1977

Synoviorthese Ja

12.5.1977

Low-Level-LaserTherapie

Nein

1.1.2001

2.5

Krebsbehandlung Krebsbehandlung mit

Infusionspumpen

(Chemotherapie)

27.8.1987

Laser bei palliativer minimaler Chirurgie

1.1.1993

Krankenpflege-Leistungsverordnung 89

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Isolierte ExtremitätenPerfusion in Hyper-

thermie mit TumorNecrosis-Factor (TNF)

Bei malignen Melanomen mit ausschliesslichem Befall einer Extremität.

Bei Weichteilsarkomen mit ausschliesslichem Befall einer Extremität.

In spezialisierten Zentren mit Erfahrung in der interdisziplinären Behandlung von ausgedehnten Melanomen und Sarkomen mit

dieser Methode. Das behandelnde Team setzt sich zusammen aus Fachärzten und Fachärztinnen für onkologische Chirurgie, vaskuläre

Chirurgie, Orthopädie, Anästhesie und Intensivmedizin.

Die Behandlung muss im Operationssaal unter Vollnarkose und kontinuierlicher Überwachung mittels Swan-Ganz-Katheter durchgeführt werden.

1.1.1997/

1.1.2001

Nein Bei

Melanomen

und Sarkomen mit

- Befall oder Infiltration der ExtremitätenWurzel (z. B. Inguinalbefall);

- Fernmetastasen

1.1.2001

Aktive spezifische

Immuntherapie zur

adjuvanten Behandlung des Kolonkarzi-

noms im Stadium II

Nein

1.8.2007

Low-dose-rate-Brachytherapie

Mit Jod-125- oder Palladium-103-seeds.

Bei lokalisiertem Prostatakarzinom mit niedrigem oder mittlerem Rezidivrisiko und

- einer Lebenserwartung > 5 Jahre - einem Prostatavolumen < 60 ccm - keinen schweren obstruktiven HarnAbflussstörungen.

1.7.2002/

1.1.2005/

1.1.2009/

1.7.2011

Qualifiziertes

Zentrum mit enger interdisziplinärer Kooperation zwischen Fachärzten

und Fachärztinnen für Urologie, RadioOnkologie und Medizin-Physikern und

-Physikerinnen.

Kranken- und Unfallversicherung 90

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Multigenexpressionstest beim Mamma-

karzinom

Ja In

Evaluation

Indikation: Untersuchung von Tumorgewebe eines primären, invasiven Mammakarzinoms mit fol-

genden Eigenschaften: - Der

Östrogenrezeptorstatus ist positiv.

- Der humane, epidermale Wachstumsfaktor2-Rezeptorstatus ist negativ (HER2-).

- Bis zu 3 loko-regionale Lymphknoten sind befallen.

- Konventionelle

Befunde allein erlauben keine eindeutige Entscheidung bezüglich einer adjuvanten Chemotherapie.

Testvoraussetzungen: Durchführung durch einen Facharzt/eine Fachärztin Pathologie mit Schwerpunkt Molekularpathologie. Bei Durchführung des labor-

technischen Teils in einem ausländischen Labor muss dieses den Voraussetzungen IVDD 98/79/EG298 oder ISO 15189 /17025299 entsprechen.

1.1.2011/

1.1.2015/

1.1.2019 bis

31.12.2023

Massnahmen zur

Erhaltung der Fertilität bei an Krebs erkrankten Jugendlichen

und Erwachsenen

Ja Bei

postpubertären

Jugendlichen und Erwachsenen bis zum vollendeten 40. Lebensjahr, die

ein mittleres oder hohes Risiko (> 20 %) einer therapiebedingten persistierenden Amenorrhö bei der Frau oder einer Azoospermie beim Mann aufweisen. Massnahmen bei der Frau: - Entnahme von Eizellen nach ovarieller Stimulation, Kryokonservierung von befruchteten oder unbefruchteten Eizellen; ei-

ne allfällige Fertilisierung vor der Kryokonservierung geht nicht zulasten der

Versicherung;

oder

- Resektion, Kryokonservierung und Reimplantation von Ovarialgewebe;

Massnahmen beim Mann: - Kryokonservierung von Spermien; - wenn erforderlich: Hodenbiopsie (testikuläre Spermienextraktion).

Kryokonservierung für höchstens 5 Jahre; Verlängerung für zusätzliche 5 Jahre nur bei weiter bestehender Ovarialinsuffizienz bzw.

Azoospermie. Übernahme einer darüber hinaus gehenden Kryokonservierung von Samen- und unbefruchteten Eizellen bei weiter bestehender Ovarialinsuffizienz bzw. Azoospermie nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes

1.7.2019

298 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

299 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 91

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

Indikationsstellung und Durchführung durch multidisziplinäre Zentren, die an einem multizentrischen Qualitätssicherungsprogramm mit

Registerführung für fertilitätserhaltende Massnahmen bei Männern und Frauen im fertilen

Alter mit einem Krebsleiden teilnehmen oder mit einem solchen Zentrum assoziiert sind.

3 Gynäkologie, Geburtshilfe Ultraschalldiagnostik in der Geburtshilfe und Gynäkologie

Vorbehalten bleibt Artikel 13 Buchstabe b KLV für Ultraschallkontrollen während der Schwangerschaft.

23.3.1972/

1.1.1997

Künstliche

Insemination

Mittels intrauteriner Insemination.

Höchstens drei Behandlungszyklen pro Schwangerschaft.

1.1.2001

In-vitro-Fertilisation zur Abklärung der

Sterilität

Nein

1.4.1994

In-Vitro-Fertilisation und Embryotransfer

Nein

28.8.1986/

1.4.1994

Sterilisation:

- bei der Frau

Im Rahmen der ärztlichen Behandlung einer Frau in gebärfähigem Alter ist die Sterilisation eine Pflichtleistung, wenn eine Schwangerschaft wegen eines voraussichtlich bleibenden

krankhaften Zustandes oder einer körperlichen Anomalie zu einer Gefährdung des Lebens oder zu einer voraussichtlich dauernden gesundheitlichen Schädigung der Patientin

führen müsste und andere Methoden der Schwangerschaftsverhütung aus medizinischen Gründen (im Sinne weitherziger Interpretation) nicht in Betracht kommen.

11.12.1980

- beim Ehemann

Wo die zu vergütende Sterilisation der Frau nicht möglich oder vom Ehepaar nicht erwünscht ist, hat der Versicherer der Frau für die

Kosten der Sterilisation des Ehemannes aufzukommen.

1.1.1993

Laser bei CervixCarcinom in situ

1.1.1993

Nicht chirurgische

Ablation des

Endometriums

Bei therapieresistenten funktionellen Menorrhagien in der Prämenopause.

1.1.1998

Papanicolau-Test zur Früherkennung des

Zervixkarzinoms

(Art. 12e Bst. b KLV) Ja

1.1.1996/

1.8.2008

Kranken- und Unfallversicherung 92

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Dünnschicht-Zytologie zur Früherkennung des Zervixkarzinoms mit

den Methoden ThinPrep oder Autocyte

Prep / SurePath (Art.

12e Bst. b KLV) Ja

1.4.2003/

1.7.2005/

1.8.2008

Nachweis des HumanPapilloma-Virus beim

Cervix-Screening (Art.

12e Bst. b KLV) Nein

1.7.2002/

1.8.2008

Radiologisch und

ultraschallgesteuerte minimal invasive

Mammaeingriffe

Gemäss den Konsensusstatements der Schweizerischen Gesellschaft für

Senologie (SGS) und der Arbeitsgruppe «Bildgesteuerte minimal invasive Mammaeingriffe»;

Senologie - Zeitschrift für Mammadiagnostik und -therapie 2009; 6: 181-184300.

1.7.2002/

1.1.2007/

1.1.2008/

1.7.2009

Schlingenoperation

zur Behandlung der

Stressinkontinenz bei der Frau

- Gemäss

den

Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und Be-

ckenbodenpathologie AUG, Update Expertenbrief vom 16. Juni 2016 mit dem Titel

«Schlingenoperationen zur Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz)»301

- Das Implantat Reemex® ist von der Kostenübernahme ausgeschlossen

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2019

300 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

301 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 93

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie Ambulante multiprofessionelle Thera-

pieprogramme in

Gruppen für übergewichtige und adipöse

Kinder und Jugendliche

Ja 1.

Indikation:

a. bei Adipositas

(BMI > 97. Perzentile); b. bei Übergewicht

(BMI zwischen 90. und 97. Perzentile) und Vorliegen mindestens einer der folgenden Krankheiten, deren Prognose

sich durch das Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des Überge-

wichts ist: Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine Störungen, Syndrom der polyzysti-

schen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte

Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen, Glomerulopathie, Essstö-

rungen in psychiatrischer Behandlung.

Definition von Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP)

herausgegebenen Empfehlungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No.

6/2006 vom 19. Dezember 2006302 und No.

1/2011 vom 4. März 2011303.

2. Programme:

ärztlich

geleitete

Gruppenprogramme mit multiprofessionellem Therapieansatz gemäss den vom Schweizer Fachverein Adi-

positas im Kindes- und Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 2/2007 vom 13. April 2007304. Bei ärztlich geleiteten Gruppenprogrammen, die

durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist.

Soll die Therapie in einem Programm erfolgen, das von der gemeinsamen Kommission der SGP und des akj nicht aner-

kannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

3. Es ist eine pauschale Vergütung zu vereinbaren.

1.1.2008/

1.7.2009/

1.1.2014/

1.7.2014

Nein Vereinfachtes

Programm für Kinder zwischen 4 und 8 Jahren.

1.1.2014

302 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

303 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

304 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Kranken- und Unfallversicherung 94

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Ambulante individuelle multiprofes-

sionelle strukturierte Therapie für übergewichtige und adipöse

Kinder und Jugendliche, in 4 Schritten

Ja 1.

Indikation:

a. bei Adipositas

(BMI > 97. Perzentile); b. bei Übergewicht

(BMI zwischen 90. und 97. Perzentile) und Vorliegen mindestens einer der nachfolgenden Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht ver-

schlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Bluthochdruck, Diabetes mellitus Typ 2, gestörte Glukosetole-

ranz, endokrine Störungen, Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen, Glomerulopathie, Essstö-

rungen in psychiatrischer Behandlung.

Definition von Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP)

herausgegebenen Empfehlungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No.

6/2006 vom 19. Dezember 2006305 und No.

1/2011 vom 4. März 2011306.

2. Therapie:

a. Schritt 1: ärztlich betreuter multidisziplinärer Ansatz während 6 Monaten mit

höchstens 6 Ernährungsberatungssitzungen und 2 diagnostischen Physiothera-

piesitzungen,

b. Schritte 2 und 3: ärztlich geleitete multidisziplinäre Programme, wenn die The-

rapiedauer über die 6 Monate von Schritt 1 hinausgeht oder bei Vorliegen einer bedeutenden Komorbidität, c. Schritt 4: ärztliche Nachbehandlung.

3. Programme für Schritte 2 und 3: ärztlich

geleitete

Programme mit multiprofessionellem Therapieansatz gemäss den

vom Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschrift

«Pediatrica», Ausgabe No. 2/2007 vom 13. April 2007307. Bei ärztlich geleiteten Programmen, die durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist.

1.1.2014

305 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

306 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

307 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 95

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Soll die Therapie in einem Programm erfolgen, das von der gemeinsamen Kommission der SGP und des akj nicht anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

Spiel- und Maltherapie bei Kindern

Sofern durch den Arzt oder die Ärztin unter direkter ärztlicher Aufsicht durch-geführt.

7.3.1974

Behandlung bei

Enuresis mit

Weckapparaten

Nach dem vollendeten fünften Altersjahr. 1.1.1993 Elektrostimulation

der Harnblase

Bei organischen Miktionsstörungen.

16.2.1978

Gruppenturnen für

übergewichtige Kinder Nein

18.1.1979

Atemmonitoring;

Atem- und Herzfrequenzmonitoring

Bei Risikosäuglingen auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin einer regionalen SIDS-Abklärungsstelle.

25.8.1988/

1.1.1996

Hüftsonografie nach Graf bei Neugeborenen und Säuglingen

Durch speziell in dieser Methode ausgebildete Ärzte und Ärztinnen.

1.7.2004/

1.8.2008

Stationäre wohnortferne Behandlung bei

schwerem Übergewicht

Nein

1.1.2005

Behandlung von

Autismus-SpektrumStörungen mittels

«Packing»-Methode

Nein

1.7.2019

5 Dermatologie PUVA-Behandlung dermatologischer

Affektionen

15.11.1979

Selektive UltraviolettPhototherapie (SUP)

Ja Sofern

unter

verantwortlicher Aufsicht und Kontrolle eines Arztes oder einer Ärztin durchgeführt.

11.12.1980

Embolisationsbehandlung von Ge-

sichtshämangiomen

(interventionelle

Radiologie)

Ja Es

dürfen

höchstens

die gleichen Kosten wie für eine operative Behandlung (Excision) in Rechnung gestellt werden.

27.8.1987

Laser bei:

- Naevus

teleangiectaticus

1.1.1993

- Condylomata

acuminata

1.1.1993

- Aknenarben

Nein

1.7.2002

- Keloid

Nein

1.1.2004

Kranken- und Unfallversicherung 96

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Klimatherapie am

Toten Meer

Nein

1.1.1997/

1.1.2001

Ambulante BalneoPhototherapie

Nein

1.7.2002

Zellstimulation durch pulsierende akustische Wellen (PACE) zur

Behandlung akuter und chronischer Wundheilungsstörungen der

Haut

Nein

1.7.2009

Anwendung von

Hautäquivalenten

Für die Behandlung chronischer Wunden. Mit autologen oder allogenen Hautäquivalenten, die nach den entsprechenden gesetzlichen

Vorschriften zugelassen sind.

Indikationsstellung gemäss den «Richtlinien zum Einsatz von Hautersatzverfahren bei schwer heilenden Wunden» der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und

Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung (SafW) vom

1. April 2018 Durchführung an Zentren, die von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und

Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung anerkannt sind.

Soll die Behandlung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der Schweizerischen

Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung nicht anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung

des Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.7.2011/

1.3.2019

Wundtherapie mit

Maden

Für die Behandlung chronischer Wunden.

1.7.2011

Behandlung der Gesichtslipoatrophie mit

Füllmaterial

Bei Auftreten der Gesichtslipoatrophie nach einer medikamentösen Behandlung oder im Rahmen einer Erkrankung.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Emp-

fehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.7.2013

6 Ophthalmologie Sehschule Ja

Sofern vom Arzt oder der Ärztin selbst oder unter unmittelbarer ärztlicher Aufsicht durchgeführt.

27.3.1969

Krankenpflege-Leistungsverordnung 97

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Visuelle evozierte

Potenziale als Gegenstand ophthalmolo-

gischer Spezialuntersuchungen

15.11.1979

Ultraschallbiometrie des Auges vor

Staroperationen

8.12.1983

Laser bei:

- diabetischer

Retinopathie

1.1.1993

- Retinaleiden

(inkl.

Apoplexia retinae)

1.1.1993

- Kapsulotomie Ja

1.1.1993

- Trabekulotomie Ja 1.1.1993

Refraktive Chirurgie (Keratotomie mittels

Laser oder chirurgisch) Ja

Leistungspflicht ausschliesslich wenn eine durch Brillengläser nicht korrigierbare Anisometropie von mehr als 3 Dioptrien und eine

dauerhafte Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt; zur Korrektur eines Auges auf durch Brillen korrigierbare Werte.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Emp-

fehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.1.1995/

1.1.1997/

1.1.2005

Refraktive Korrektur mittels Intraokularlinse Ja

Leistungspflicht ausschliesslich bei Anisometropie von mehr als 10 Dioptrien in Kombi-

nation mit Keratotomie.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Emp-

fehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.1.2000/

1.1.2005

Deckung von CorneaDefekten mittels

Amnionmembran

1.1.2001

Photodynamische

Therapie der Makuladegeneration

mit Verteporfin

Ja Exudative,

prädominant klassische Form der altersbedingten Makuladegeneration.

1.1.2006

Bei durch pathologische Myopie verursachten Neovaskularisationen.

1.7.2000/

1.7.2002/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2006/

1.1.2009/

1.1.2012

Nein

Andere Formen der altersbedingten Makuladegeneration.

1.1.2008

Dilatation bei Tränenkanalstenose

mit Lacri-Cath

Nein

1.1.2003/

1.1.2005

Kranken- und Unfallversicherung 98

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Dilatation von Tränengangsstenosen

mittels Ballonkatheter Ja

- Unter

Durchleuchtungskontrolle - Mit oder ohne Stent-Einlage - Ausführung durch interventionelle Radiologen oder Radiologinnen mit entsprechender

Erfahrung.

1.1.2006/

1.1.2008

Scanning-LaserOphthalmoskopie

Ja Indikationen:

- Bei

schwer

behandelbarem Glaukom zur Indikationsstellung für chirurgischen Eingriff

- Indikationsstellung für Behandlungen der

Retina

1.1.2004/

1.8.2008

Untersuchung am Zentrum, an dem der Eingriff bzw. die Behandlung durchgeführt werden soll.

UV-Crosslinking der Hornhaut bei Keratokonus

Nein

1.8.2008

Keratokonusbehandlung mittels intra-

stromaler Ringe

Zur Korrektur des irregulären Astigmatismus bei Keratokonus, sofern eine Korrektur mit Brille oder Kontaktlinse nicht möglich ist oder Kontaktlinsenunverträglichkeit besteht.

Durchführung an A-, B- und C-Zentren/ Kliniken (gemäss der Liste der FMH für anerkannte

Weiterbildungsstätten in der Ophthalmologie).

1.8.2007

Osmolaritätsmessung der Tränenflüssigkeit Nein

1.1.2010

7 Oto-Rhino-Laryngologie Sprachheilbehandlung Ja Wenn sie vom Arzt oder der Ärztin selbst vorgenommen oder unter unmittelbarer ärztlicher Leitung und Aufsicht durchgeführt wird

(vgl. auch Art. 10 und 11 der KLV).

23.3.1972

Ultraschall-vibrationsaerosole

7.3.1974

Behandlung mit

«Elektronischem Ohr» nach Methode Tomatis

(sog. Audio-Psychophonologie)

Nein

18.1.1979

Stimmprothese Ja Implantation anlässlich einer totalen Laryngektomie oder nach erfolgter totaler Laryngekto-

mie. Der Wechsel einer implantierten Stimmprothese gehört zur Pflichtleistung.

1.3.1995

Laseranwendung bei: - Papillomatose

der

Atemwege

- Zungenresektion

1.1.1993

Cochlea-Implantat

zur Behandlung beidseitiger Taubheit ohne

nutzbare Hörreste

Ja Kostenübernahme

nur

auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Emp-

fehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

Bei peri- und postlingual ertaubten Kindern und spät ertaubten Erwachsenen.

1.4.1994/

1.7.2002/

1.1.2004/

Krankenpflege-Leistungsverordnung 99

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

In folgenden Zentren: Hôpital cantonal universitaire de Genève, Universitätsspitäler Basel,

Bern und Zürich, Kantonsspital Luzern.

Das Hörtraining im Zentrum ist als Bestandteil der Therapie zu übernehmen.

Implantation von

KnochenleitungsHörimplantaten oder

von deren Teilkomponenten (transkutane

und perkutane Systeme)

Ja Indikationen:

- chirurgisch nicht korrigierbare Erkrankungen und Missbildungen von Mittelohr und

äusserem Gehörgang

- Umgehung

eines

riskanten chirurgischen Eingriffs am einzig hörenden Ohr - Intoleranz

eines

Luftleitungsgerätes - Ersatz eines konventionellen Knochenleitungsgerätes bei Auftreten von Beschwer-

den, ungenügendem Halt oder ungenügender Funktion.

1.1.1996/

1.1.2015

Implantation des

Mittel-Ohrimplantatsystems Typ «Vibrant

Soundbridge» zur

Behandlung einer Innenohrschwerhörigkeit

Einsatz bei Patienten und Patientinnen, die aus medizinischen oder audiologischen Gründen kein konventionelles Hörgerät tragen können (z.B. bei rezidivierender Otitis externa, Allergie, Exostose, usw.).

1.1.2005

Laser-Vaporisierte

Palatoplastik

Nein

1.1.1997

Speichelsteinlithotripsie

Durchführung in einem Zentrum, das über die entsprechende Erfahrung verfügt (Mindestfrequenz: durchschnittlich 30 Erstbehandlungen

pro Jahr).

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2001/

1.1.2004

8 Psychiatrie Behandlung von Rauschgiftsüchtigen

25.3.1971

- ambulant

Ja Leistungskürzungen zulässig bei nachgewiesenem schweren Selbstverschulden.

- stationär Ja

Substitutionsbehandlung bei Opia-

tabhängigkeit

1. Einhaltung folgender Bestimmungen, Richtlinien und Empfehlungen: a. bei der methadon-, buprenorphin- und morphin-retard-gestützten Behandlung: «Substitutionsgestützte Behandlungen (SGB) bei Opioidabhängigkeit - Empfehlungen des Bundesamtes für Gesund-

heit (BAG), der Schweizerischen Gesellschaft für Suchtmedizin (SSAM) und

der Vereinigung der Kantonsärztinnen und Kantonsärzte Schweiz (VKS)» vom Juli 2013308;

b. bei der heroingestützten Behandlung: Bestimmungen der Verordnung vom 25. Mai 2011 über Betäubungsmittel1.1.2001/

1.1.2007/

1.1.2010/

1.7.2012

308 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Kranken- und Unfallversicherung 100

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

sucht und andere suchtbedingte Störungen (SR 812.121.6) sowie Richtlinien

und Empfehlungen des Handbuches des BAG zur heroingestützten Behandlung «Richtlinien, Empfehlungen, Information» vom September 2000309.

Die

verwendete

Substanz oder das verwendete Präparat muss in der Arzneimittelliste

mit Tarif (ALT) oder in der Spezialitätenliste (SL) in der von Swissmedic genehmigten

therapeutischen Gruppe (IT) aufgeführt sein.

3. Die Substitutionsbehandlung umfasst die folgenden Leistungen: a. ärztliche Leistungen: - Eintrittsuntersuchung inkl.

Suchtanamnese, Psycho- und Somatostatus mit besonderem Augenmerk

auf suchtbedingte und der Sucht zugrunde liegende Störungen

- Einholen von Zusatzinformationen (Familie, Lebenspartner oder -partnerin, frühere Behandlungsstellen)

- Erstellen der Diagnose und der Indikation

- Erstellen eines Behandlungsplanes - Einleiten des Bewilligungsverfahrens und Erstellen von Berichten an den Krankenversicherer

- Einleiten und Durchführung der Substitutionsbehandlung

- Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparats, sofern diese nicht durch den Apotheker oder die Apothekerin erfolgt

- Qualitätssicherung - Behandlung von Störungen durch den Gebrauch weiterer psychotroper Substanzen

- Evaluation des therapeutischen Prozesses

- Rückfragen

bei

der Abgabestelle

- Überprüfung der Diagnose und der Indikation

- Anpassung der Behandlung und daraus resultierender Schriftverkehr mit

Behörden

- Berichterstattung an Behörden und

Krankenversicherer

- Qualitätskontrolle.

b. Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin:

- Herstellen

von

peroralen Lösungen

309 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 101

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

nach ALT, inklusive Qualitätskontrolle

- Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparates

- Buchhaltung über den Wirkstoff und Berichterstattung an die Behörde - Berichterstattung an den verantwortlichen Arzt oder die verantwortliche

Ärztin

- Beratung

Die

Leistung

muss von der nach Ziffer 1 zuständigen Einrichtung erbracht werden.

5. Für die Substitutionsbehandlung können pauschale Vergütungen vereinbart werden.

Opiatentzugseilverfahren (UROD)

unter Sedation

Nein

1.1.2001

Opiatentzugseilverfahren (UROD)

unter Narkose

Nein

1.1.1998

Ambulanter Opiatentzug nach der Methode:

Endorphine Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement (ESCAPE)

Nein

1.1.1999

Gruppenpsychotherapie

Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV.

25.3.1971/

1.1.1996

Entspannungstherapie mit der Methode nach

Ajuriaguerra

In einer ärztlichen Praxis oder in einem Spital unter direkter ärztlicher Aufsicht.

22.3.1973

Spiel- und Maltherapie bei Kindern

Sofern durch den Arzt oder die Ärztin unter direkter ärztlicher Aufsicht durch-geführt.

7.3.1974

Psychodrama Ja Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV.

13.5.1976/

1.1.1996

Therapiekontrolle

durch Video

Nein

16.2.1978

Musiktherapie

Nein

11.12.1980

Kranken- und Unfallversicherung 102

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Internet-basierte

kognitiv-verhaltenstherapeutische Behand-

lung der Insomnie

Ja 1.

Ärztliche

Psychotherapie gemäss Artikel 2 KLV auf Grundlage der kognitiven Verhaltenstherapie mit insbesondere den Baustei-

nen: Bettzeitrestriktion, Stimuluskontrolle, Entspannungstechniken, kognitive Umstrukturierung, Rückfallprophylaxe.

Die Therapie ist manualbasiert und beinhaltet regelmässigen Kontakt zwischen Leis-

tungserbringer und Versicherten, sowie Einstiegs-, Verlaufs- und Erfolgs-

diagnostik.

2. Nach vorgängiger Konsultation.

3. Die Versicherung übernimmt die Kosten für höchstens 16 Wochen Therapie.

Das Verfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Therapie nach 16 Wochen richtet sich analog zu Artikel 3b KLV.

1.1.2017

Repetitive Transkranielle Magnet-

stimulation (rtMS)

zur Behandlung der

Depression

Nein

1.1.2018

9 Radiologie 9.1 Röntgendiagnostik Computertomographie (Scanner)

Ja Keine

Routineuntersuchungen (Screening).

15.11.1979

Knochendensitometrie - mit

DoppelenergieRöntgen-

Absorptiometrie

(DEXA)

- bei einer klinisch manifesten Osteoporose und nach einem Knochenbruch bei inadäquatem Trauma

- bei

Langzeit-Cortisontherapie oder Hypogonadismus

- Erkrankungen des Verdauungssystems mit Malabsorptionssyndrom (insbesondere Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Zöliakie)

- primärer

Hyperparathyreoïdismus (sofern

keine klare Operationsindikation besteht) - Osteogenesis

imperfecta

- HIV

- bei Therapie mit Aromatasehemmer (nach der Menopause) oder mit der Kombination GnRH-Analogon+Aromatasehemmer (vor der Menopause), zu Beginn und maximal alle 2 Jahre unter laufender Therapie 1.3.1995/

1.1.1999/

1.7.2010

1.7.2012

1.1.1999/

1.7.2010/

1.1.2015

1.7.2019

Die DEXA-Untersuchungskosten werden nur in einer Körperregion übernommen.

Spätere DEXA-Untersuchungen werden nur übernommen, wenn eine medikamentöse Behandlung erfolgt, und höchstens jedes zweite Jahr.

1.3.1995

Krankenpflege-Leistungsverordnung 103

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

- mit

GanzkörperScanner

Nein

1.3.1995

Knochendensitometrie mittels peripherem

quantitativem CT

(pQCT)

Nein

1.1.2003/

1.1.2006

Ultraschallmessung

des Knochens

Nein

1.1.2003

Knochenanalytische

Methoden:

- Knochenresorptionsmarker

Nein Zur

Früherkennung

des osteoporotischen Frakturrisikos

1.1.2003/

1.8.2006

- Knochenformationsmarker

Nein Zur

Früherkennung

des osteoporotischen Frakturrisikos

1.1.2003/

1.8.2006

Mammographie Ja Zur Diagnostik bei dringendem klinischem Verdacht auf eine Brustpathologie.

1.1.2008

9.2

Andere bildgebende Verfahren Magnetische Kernresonanz (MRI)

1.1.1999

Positron-EmissionsTomographie

(PET, PET/CT) Ja

Durchführung in Zentren, welche die administrativen Richtlinien vom 20. Juni 2008310

der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklearmedizin (SGNM) erfüllen.

a) Mittels 18F-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG), nur bei folgenden Indikationen: 1. in der Kardiologie: - präoperativ

vor

einer Herztransplantation,

- bei Verdacht auf kardiale Sarkoidose als Zweitlinien-Diagnostik und zum Therapiemonitoring,

- bei Verdacht auf eine Infektion von kardiologischen Implantaten; 2. in der Onkologie:

- gemäss

den

klinischen Richtlinien der SGNM, Kapitel 1.0, vom 28. April 2011311 zu FDG-PET.

3. in der Neurologie: - präoperativ

bei

therapieresistenter fokaler Epilepsie,

- zur Abklärung von Demenz: als weiterführende Untersuchung in unklaren Fällen, nach Vorabklärung durch Fachärzte und -ärztinnen für Geriatrie, Psychiatrie und Neurologie; bis zum vollendeten 80. Alters-

jahr, bei einem Mini-Mental-StatusTest (MMST) von mindestens 10

Punkten und einer Dauer der Demenz 1.1.1994/

1.4.1994/

1.1.1997/

1.1.1999/

1.1.2001/

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2006/

1.8.2006/

1.1.2009/

1.1.2011/

1.7.2013/

1.7.2014/

1.1.2016/

1.7.2018/

1.1.2019/

1.3.2019

310 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

311 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Kranken- und Unfallversicherung 104

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

von maximal 5 Jahren; keine vorausgegangene Untersuchung mit PET

oder SPECT.

4. in der Inneren Medizin/Infektiologie: - bei Fieber unbekannter Ursache, nach inkonklusiver internistischer und infektiologischer Abklärung und Bild-

gebung inkl. MRI und/oder CT, auf Anordnung durch Fachärzte und -ärztinnen für Innere Medizin, Rheumatologie, Immunologie und Infektiologie,

- bei Verdacht auf eine Infektion von vaskulären Grafts,

- bei alveolärer Echinokokkose im Hinblick auf mögliches Absetzen der medikamentösen Therapie; 5. In Evaluation:

Bei der Fragestellung «Raumforderung», gemäss den klinischen Richtlinien der SGNM, Kapitel 2.0, vom 28. April 2011 zu FDG-PET.

1.7.2014/

1.1.2018/

1.1.2019

bis

31.12.2019

b) Mittels N-13-Ammoniak, nur bei folgender Indikation:

Zur

Untersuchung

der Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung) zur Evaluation der Myokardischämie.

1.7.2013

Mittels

82-Rubidium, nur bei folgender Indikation:

Zur

Untersuchung

der Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung) zur Evaluation der Myokardischämie.

1.7.2013

Mittels

18F-Fluorocholin, nur bei folgenden Indikationen:

Zur Abklärung bei biochemisch nachgewiesenem Rezidiv (PSA-Anstieg) eines Prosta-

takarzinoms

1.7.2014/

1.1.2018

1.1.2019

Evaluation:

Zur präoperativen Lokalisation von Nebenschilddrüsen-Adenomen bei primärem Hy-

perparathyreoidismus nach negativer oder inkonklusiver konventioneller Bildgebung (Sestamibi-Szintigraphie bzw. -SPECT/CT).

1.7.2018

bis

30.6.2020

e) Mittels 18F-Ethyl-Thyrosin (FET), nur bei folgender Indikation: Zur Evaluation bei Hirntumoren und ReEvaluation bei malignen Hirntumoren.

1.1.2016

Mittels

PSMA-Tracer, nur bei folgender Indikation:

Zur Abklärung bei biochemisch nachgewiesenem Rezidiv (PSA-Anstieg) eines Prosta-

takarzinoms.

1.1.2017

1.1.2019

g) Mittels DOTA-Peptiden, nur bei folgender 1.7.2017

Krankenpflege-Leistungsverordnung 105

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Indikation:

Staging und Restaging differenzierter neuroendokriner Tumore.

Mittels

H215O, nur bei folgender Indikation: Zur

Perfusionsmessung vor und nach zerebralen Revaskularisationseingriffen bei Mo-

yamoya-Krankheit.

1.7.2018

Nein a)

Mittels

18F-Fluorid

b) Mittels 18F-Florbetapir c) Mit anderen Isotopen als 18F-Fluoro-DeoxyGlucose (FDG), 18F-Fluorocholin, N-13-

Ammoniak, 82-Rubidium oder 18F-EthylThyrosin (FET), PSMA, DOTA-Peptiden

oder H215O

1.1.2013/

1.7.2014/

1.1.2015/

1.1.2011/

1.1.2016/

1.7.2017/

1.7.2018/

1.1.2019

MagnetEnzephalographie

Nein

1.7.2002

UltraschallElastographie der

Leber

Zur Diagnostik und Verlaufskontrolle bei Leberfibrose bzw. -zirrhose (z.B. durch virale Hepatitiden, regelmässige Einnahme von Hepatotoxinen).

1.1.2012

9.3

Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie PionenStrahlentherapie

Nein

1.1.1993

Ambulante stereotaktische Radiotherapie

(Photonen) der feuchten altersbedingten

Makuladegeneration

Ja In

Evaluation

Wenn die nachfolgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

- Choroidale Neovaskularisation (CNV) mit Aktivitätszeichen wie intraretinale Flüssigkeit oder Blutungen

- laufende anti-VEGF Therapie über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten und damit Ausschluss einer Unterbehandlung - keine Änderung des Aktivitätszustands der CNV trotz intensiver Injektionstherapie und kein erwarteter Rückgang einer notwendigen, hohen Wiederbehandlungsfrequenz für

die Zukunft

- Durchmesser der CNV maximal 4 mm (Zentrum maximal 3 mm von der Fovea entfernt)

1.1.2018 bis

30.6.2020

ProtonenStrahlentherapie

Ja Durchführung

Paul-Scherrer-Institut Villigen a) Bei intraokulären Melanomen.

28.8.1986/

1.1.1993

Kranken- und Unfallversicherung 106

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Wenn

aufgrund

von enger Nachbarschaft zu strahlenempfindlichen Organen oder aufgrund von besonderem Schutzbedarf des kindlichen oder jugendlichen Organismus keine ausreichende Photonenbestrah-

lung möglich ist.

Bei folgenden Indikationen: - Tumore im Bereich des Schädels (Chordome, Chondrosarkome, Plattenepithelkarzi-

nome, Adeno- und adenocystische Karzinome, Lymphoepitheliome, Mucoepider-

moidkarzinome, Esthesioneuroblastome, Weichteil- und Knochensarkome, undifferenzierte Karzinome, seltene Tumore wie

z.B. Paragangliome) - Tumore des Hirns und der Hirnhäute (Gliome Grad 1 und 2, Meningiome)

- Tumore ausserhalb des Schädels im Bereich der Wirbelsäule, des Körperstamms und der Extremitäten (Weichteil- und Knochensarkome)

- Tumore bei Kindern und Jugendlichen.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die

Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.1.2002/

1.7.2002/

1.8.2007/

1.1.2011/

1.7.2011

Nein

- Postoperative

Radiotherapie

von

Mammakarzinomen

- Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom

(NSCLC) UICC-Stadien IIB und IIIA/B - Alle

übrigen Indikationen 1.7.2012/

15.7.2015/

1.1.2018

Radiochirurgie

(LINAC, GammaKnife)

Ja Indikationen:

- Akustikusneurinome - Rezidive von Hypophysenadenomen oder Kraniopharyngeomen

- nicht radikal operable Hypophysenadenome oder Kraniopharyngeome - arterio-venöse

Missbildungen

- Meningeome

1.1.1996

Bei

funktionellen

Störungen, insbesondere Schmerzsyndromen (z.B. Trigeminusneuralgie, Cluster-Kopfschmerz), Bewegungsstörungen (z.B. essenzieller Tremor, bei Morbus Parkinson), Epilepsien (z.B. Temporallappenepilep-

sien, epileptische Hamartome, extratemporale Epilepsien)

1.1.1996/

1.7.2012

Radiochirurgie mit

LINAC

- bei Hirnmetastasen mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn nicht mehr als drei Metastasen vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemi-

schen Metastasen nachweisbar), zur Beseitigung nicht anders behandelbarer

Schmerzen

1.1.1999/

1.1.2000/

1.1.2003

Krankenpflege-Leistungsverordnung 107

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

- bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw.

einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn der Tumor auf Grund der Lokalisation nicht operabel ist

Radiochirurgie mit

Gamma-Knife

Nein

schen Metastasen nachweisbar), zur Beseitigung nicht anders behandelbarer

Schmerzen

1.1.1999/

1.1.2000/

1.4.2003/

1.7.2011

- bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw.

einem Durchmesser von maximal 3,5 cm, wenn der Tumor aufgrund der Lokalisation nicht operabel ist

Implantation von

Goldmarkern

Zur Bestrahlungsmarkierung der Prostata 1.8.2008

Injektion von

PolyethylenglykolHydrogel

Nein

Als Abstandhalter zwischen Prostata und Rektum bei der Bestrahlung der Prostata 1.7.2012/

1.7.2014

Selektive interstitielle Radiotherapie (SIRT)

mit Y-90 Harzmikrosphären

Bei inoperablen chemotherapierefraktären Lebertumoren, bei welchen andere lokalablative Verfahren nicht möglich sind oder

keine Wirkung gezeigt haben.

1.7.2010

Durchführung

einem interdisziplinären, hepatobiliären Zentrum mit hepatobiliärer Sprechstunde (spezialisierte hepatobiliäre Chirurgie, interventioneller Radiologie, Nuklearmedizin und Medizinische Onkologie).

Embolisation von

Gebärmuttermyomen

Durch Fachärzte und Fachärztinnen für Radiologie mit Erfahrung mit interventionell-

radiologischen Techniken.

Zeitgemässe Angiografieanlage.

1.1.2004/

1.1.2005/

1.1.2010/

1.1.2011/

1.1.2013

Perkutane Diskektomie unter Fluoroskopie und CT-Kontrolle

Nein

1.1.2014

Transperineale Implantation eines biodegra-

dierbaren Ballons

Nein

Als Abstandhalter zwischen Prostata und Rektum bei der perkutanen Bestrahlung der Prostata.

1.1.2015

Regionäre Oberflächenhyperthermie

zwecks Tumortherapie in Kombination

mit externer Strahlentherapie oder

Brachytherapie

Bei folgenden Indikationen: - Inoperable

Brust/Brustwandrezidive bei

Mammakarzinom in vorbestrahltem Areal - Inoperable

Lymphknotenmetastasen von HNO-Tumoren in vorbestrahltem Areal - Oberflächliche

Lymphknotenmetastasen und Lokalrezidive bei malignem Melanom - Tumor-Lokalrezidive mit

Kompressionssymptomatik in palliativer Situation

Die Behandlungen erfolgen im Rahmen einer Klinik, die dem Swiss Hyperthermia Network 1.1.2017

Kranken- und Unfallversicherung 108

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

angeschlossen ist. Indikationsstellung durch dessen Tumorboard.

Regionäre Tiefenhyperthermie zwecks

Tumortherapie in

Kombination mit

externer Strahlentherapie oder Brachythera-

pie

Bei folgenden Indikationen: - Cervix-Karzinom,

bei

Kontraindikation

für Chemotherapie oder lokal vorbestrahlt - Blasen-Karzinom

(Funktionserhalt),

bei Kontraindikation für Chemotherapie oder lokal vorbestrahlt

- Rektum-Karzinom (Funktionserhalt), bei Kontraindikation für Chemotherapie oder Lokalrezidiv in vorbestrahltem Areal - Weichteil-Sarkom

(Funktionserhalt),

bei Kontraindikation für Chemotherapie - Pankreas-Karzinom,

lokal fortgeschrittener, primär inoperabler Tumor - Tumor-Lokalrezidive mit

Kompressionssymptomatik in palliativer Situation, Herd-

tiefe > 5 cm

- Schmerzhafte Knochenmetastasen der Wirbelsäule und des Beckens, Herdtiefe > 5 cm

Die Behandlungen erfolgen im Rahmen einer Klinik, die dem Swiss Hyperthermia Network angeschlossen ist. Indikationsstellung durch dessen Tumorboard.

1.1.2017/

1.1.2019 bis

31.12.2020

10 Komplementärmedizin Akupunktur Ja 1.7.1999/

1.1.2012/

1.8.2016/

1.8.2017

Anthroposophische

Medizin

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.1.2012/

1.8.2017

Arzneimitteltherapie der Traditionellen

Chinesischen Medizin (TCM)

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.1.2012/

1.8.2016/

1.8.2017

Ärztliche Klassische Homöopathie

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.1.2012/

1.8.2016/

1.8.2017

Phytotherapie Ja

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.1.2012/

1.8.2017

Krankenpflege-Leistungsverordnung 109

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Störfeldtherapie

(Neuraltherapie nach Huneke)

Nein

1.7.1999/

1.1.2005/

1.7.2005/

1.7.1999/

1.1.2012/

1.7.2012

11 Rehabilitation Stationäre Rehabilitation

Ja Kostenübernahme

nur

auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die

Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.1.2003

Rehabilitation für

Patienten und Patientinnen mit Herz-

Kreislauferkrankungen oder Diabetes

Kostenübernahme

nur

auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Emp-

fehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

Die Rehabilitation bei Hauptdiagnose periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) und Diabetes erfolgt ambulant. Die kardiale Rehabilitation kann ambulant oder stationär durchge-

führt werden. Eher für eine stationäre Rehabilitation sprechen:

- erhöhtes

kardiales

Risiko

- verminderte

Leistung des Myokards - Komorbidität

(Diabetes mellitus, COPD usw.).

Die Dauer eines ambulanten Rehabilitationsprogramms beträgt je nach Intensität des

Behandlungsangebotes zwischen zwei und sechs Monaten.

Die Rehabilitation wird in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt, welche bezüglich

Programmablauf, Personal und Infrastruktur den nachfolgenden Vorgaben entspricht: Kardiale Rehabilitation: Anforderungsprofil der Schweizerischen Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation (SAKR) der Schweizerischen

Gesellschaft für Kardiologie für von der SAKR offiziell anerkannte RehabilitationsKliniken/Institutionen vom 15. März 2011312.

12.5.1977/

1.1.1997/

1.1.2000/

1.1.2003/

1.1.2009/

1.7.2009/

1.1.2010/

1.7.2011/

1.1.2013

Rehabilitation bei PAVK: Anforderungsprofil der Schweizerische Gesellschaft für Angiologie vom 5. März 2009313.

Rehabilitation bei Diabetes: Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesellschaft für Endo-

krinologie und Diabetologie vom 17. November 2010314.

Indikationen:

- Patienten und Patientinnen mit Status nach 312 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

313 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

314 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Kranken- und Unfallversicherung 110

832.112.31

Massnahmen Leistungspflicht

Voraussetzungen gültig ab

Myokardinfarkt, mit oder ohne PTCA - Patienten und Patientinnen mit Status nach Bypass-Operation

- Status

nach

anderen

Interventionen am

Herzen oder an den grossen Gefässen - Patienten und Patientinnen nach PTCA, vor allem bei vorgängiger Inaktivierung und/oder Vorliegen multipler Risikofaktoren - Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und multiplen therapierefraktären Risikofaktoren und sonst guter Le-

benserwartung

- Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und mit schlechter Ventrikelfunktion

- Patienten und Patientinnen mit Diabetes mellitus Typ II (Limitation: höchstens einmal in drei Jahren).

- Patienten und Patientinnen mit symptomatischer peripherer arterieller Verschluss-

krankheit (PAVK), ab Stadium IIa nach Fontaine.

1.7.2009/

1.1.2013

Nein

- Patienten und Patientinnen mit asymptomatischer peripherer arterieller Verschluss-

krankheit (PAVK) im Stadium I nach Fontaine.

1.7.2013

Pulmonale Rehabilitation

Programme für Patienten und Patientinnen mit schweren chronischen Lungenkrankheiten.

Die Therapie kann ambulant oder stationär in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt werden. Programmablauf, Personal und Infrastruktur müssen dem Anforderungsprofil der

Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung von 2003315 entsprechen.

Der Leiter oder die Leiterin des Programms muss durch die Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung, anerkannt sein.

Kostenübernahme maximal 1 mal pro Jahr.

Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Emp-

fehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.1.2005

315 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 111

832.112.31

Anhang 1a316 (Art. 3c)

Einschränkung der Kostenübernahme bei bestimmten elektiven Eingriffen

I. Liste der grundsätzlich ambulant durchzuführenden elektiven Eingriffe 1. Krampfaderoperationen der unteren Extremität Die mit * markierten Eingriffe sind nur dann grundsätzlich ambulant durchzuführen,
wenn sie einseitig erfolgen.

Kode gemäss CHOP,

Version 2019317

Bezeichnung

Ligatur und Stripping von Varizen (38.5): 38.50 Ligatur und Stripping von Varizen, Lokalisation nicht näher bezeichnet Ligatur und Stripping von Varizen der unteren Extremität (38.59), Detail der Subkategorie 38.59 (38.59.0): 38.59.00 Ligatur und Stripping von Varizen der unteren Extremität, nicht näher bezeichnet

38.59.10

Ligatur, Exzision und Stripping von Varizen und Vv. perforantes der unteren Extremität (als selbstständiger Eingriff) 38.59.20*

Crossektomie und Stripping von Varizen der unteren Extremität, nicht näher bezeichnet

38.59.21* Crossektomie und

Stripping, V. saphena magna 38.59.22* Crossektomie und

Stripping, V. saphena parva 38.59.30*

(Isolierte) Crossektomie, nicht näher bezeichnet 38.59.31*

(Isolierte) Crossektomie, V. saphena magna 38.59.32*

(Isolierte) Crossektomie, V. saphena parva 38.59.40 Lokale

Lasertherapie von Varizen 38.59.50 Endoluminale Therapie von Varizen

38.59.51 Endovenöse Lasertherapie von Varizen (EVLT) 38.59.52 Endovenöse

Radiofrequenzablation von Varizen 38.59.59 Endoluminale Therapie von Varizen, sonstige 38.59.99 Ligatur und Stripping von Varizen der unteren Extremität, sonstige Sonstige Exzision von Gefässen (38.6): 38.69 Sonstige Exzision von Venen der unteren Extremität 316 Eingefügt durch Ziff. III Abs. 4 der V des EDI vom 7. Juni 2018 (AS 2018 2361). Fassung gemäss Ziff. II Abs. 2 der V des EDI vom 30. Nov. 2018, in Kraft seit 1. Jan. 2019

(AS 2018 5085).

317 Die Schweizerische Operationsklassifikation (CHOP), Version 2019, ist abrufbar unter: www.bfs.admin.ch > Statistiken finden > Gesundheit > Grundlagen und Erhebungen > Nomenklaturen > Medizinische Kodierung und Klassifikationen > Instrumente zur medizinischen Kodierung.

Kranken- und Unfallversicherung 112

832.112.31

2. Eingriffe an Hämorrhoiden Kode gemäss CHOP,

Version 2019

Bezeichnung

Eingriffe an Hämorrhoiden (49.4): 49.41 Reposition von Hämorrhoiden
49.42 Injektion in Hämorrhoiden 49.43 Kauterisierung von Hämorrhoiden 49.44 Destruktion von

Hämorrhoiden durch Kryotherapie 49.45 Ligatur von Hämorrhoiden Exzision von Hämorrhoiden (49.46), Detail der Subkategorie 49.46 (49.46.0): 49.46.00 Exzision von Hämorrhoiden, nicht näher bezeichnet 49.46.10

Exzision von Hämorrhoiden, Stapler-Hämorrhoidopexie 49.46.11

Exzision von Hämorrhoiden, Ligatur einer A. haemorrhoidalis 49.46.12

Exzision von Hämorrhoiden mit plastischer Rekonstruktion 49.46.99

Exzision von Hämorrhoiden, sonstige 49.47 Evakuation

thrombosierter Hämorrhoiden Sonstige Massnahmen an Hämorrhoiden (49.49), Detail der Subkategorie 49.49 (49.49.0): 49.49.00 Sonstige Massnahmen an Hämorrhoiden, nicht näher bezeichnet
49.49.10 Sonstige Massnahmen an Hämorrhoiden, Sklerosierung 49.49.11 Sonstige Massnahmen an Hämorrhoiden, Gummibandligatur 49.49.99 Sonstige Massnahmen an Hämorrhoiden, sonstige 3. Einseitige Hernienoperationen Folgende elektiven Eingriffe sind nur dann grundsätzlich ambulant durchzuführen,
wenn:

a. sie eine einzige Körperseite betreffen; b. es sich nicht um eine Rezidivoperation handelt.

Kode gemäss CHOP,

Version 2019

Bezeichnung

Operation einer Inguinalhernie (53.0): 53.00 Operation einer Inguinalhernie, nicht näher bezeichnet Operation einer Inguinalhernie, offen chirurgisch (53.06), Detail der Subkategorie 53.06 (53.06.0): 53.06.11 Operation einer Inguinalhernie, offen chirurgisch, ohne Implantation von Membranen oder Netzen 53.06.21

Operation einer Inguinalhernie, offen chirurgisch, mit Implantation von Membranen und Netzen

Krankenpflege-Leistungsverordnung 113

832.112.31

Kode gemäss CHOP,

Version 2019

Bezeichnung

Operation einer Inguinalhernie, laparoskopisch (53.07), Detail der Subkategorie 53.07 (53.07.0): 53.07.11 Operation einer Inguinalhernie, laparoskopisch, ohne Implantation von Membranen oder Netzen 53.07.21

Operation einer Inguinalhernie, laparoskopisch, mit Implantation von Membranen und Netzen

53.09*

Operation einer Inguinalhernie, sonstige 4. Untersuchungen und Eingriffe am Gebärmutterhals oder an der Gebärmutter Die mit ° markierten Eingriffe sind nur dann grundsätzlich ambulant durchzuführen,
wenn sie nicht im Anschluss an eine Geburt stattfinden.

Kode gemäss CHOP,

Version 2019

Bezeichnung

Operationen an der Cervix uteri (67): 67.0 Dilatation des

Zervixkanals

Diagnostische Massnahmen an der Zervix (67.1): 67.11 Endozervikale Biopsie

67.12 Sonstige zervikale Biopsie 67.19 Sonstige diagnostische Massnahmen an der Zervix 67.2 Konisation der

Zervix

Sonstige Exzision oder Destruktion von Läsion oder Gewebe an der Zervix (67.3): 67.31 Marsupialisation einer Zervixzyste
67.32

Destruktion einer Läsion an der Zervix durch Kauterisation 67.33 Destruktion

einer

Läsion an der Zervix durch Kryochirurgie 67.34

Destruktion von Läsion oder Gewebe an der Zervix durch Elektrokoagulation

67.35

Destruktion von Läsion oder Gewebe an der Zervix durch Laserkoagulation 67.39 Sonstige Exzision oder Destruktion von Läsion oder Gewebe an der Zervix Diagnostische Massnahmen an Uterus und uterinem Halteapparat (68.1): 68.11 Digitale Untersuchung des Uterus Diagnostische Endoskopie an Uterus und uterinem Halteapparat (68.12), Detail der Subkate- gorie 68.12 (68.12.0): 68.12.00 Diagnostische Endoskopie an Uterus und uterinem Halteapparat, n.n.bez.
68.12.10 Hysteroskopie, nicht näher bezeichnet 68.12.11 Diagnostische Hysteroskopie 68.12.12 Diagnostische Hysterosalpingoskopie 68.12.19 Hysteroskopie, sonstige 68.12.99 Diagnostische Endoskopie an Uterus und uterinem Halteapparat, sonstige

Kranken- und Unfallversicherung 114

832.112.31

Kode gemäss CHOP,

Version 2019

Bezeichnung

68.15 Geschlossene

Biopsie an den uterinen Ligamenten 68.16 Geschlossene

Biopsie am Uterus

Sonstige Operationen an Uterus und uterinem Halteapparat (69), Dilatation und Curettage am Uterus (69.0): 69.02° Dilatation und

Curettage im Anschluss an Geburt oder Abort 69.09 Sonstige Dilatation und Curettage Aspirationscurettage am Uterus (69.5): 69.52° Aspirationscurettage im Anschluss an Geburt oder Abort
69.59 Aspirationscurettage am Uterus, sonstige 5. Kniearthroskopien, einschliesslich Eingriffe am Meniskus Kode gemäss CHOP,

Version 2019

Bezeichnung

Arthroskopie des Knies (80.26), Detail der Subkategorie 80.26 (80.26.0): 80.26.00 Arthroskopie des Knies, nicht näher bezeichnet
80.26.10 Diagnostische Arthroskopie des Knies 80.26.99 Arthroskopie des Knies, sonstige Meniskektomie am Knie (80.6), Meniskektomie am Knie (80.6X), Detail der Subkategorie 80.6X (80.6X.0): 80.6X.00 Meniskektomie am Knie, nicht näher bezeichnet 80.6X.10

Meniskektomie am Knie, arthroskopisch, partiell 80.6X.11

Meniskektomie am Knie, arthroskopisch, total 80.6X.99

Meniskektomie am Knie, sonstige Sonstige lokale Exzision oder Destruktion einer Gelenksläsion am Knie (80.86), Detail der Subkategorie 80.86 (80.86.0): 80.86.11 Débridement am Kniegelenk 80.86.13 Exzision

eines

Meniskusganglions am Kniegelenk 6. Eingriffe an Tonsillen und Adenoiden Kode gemäss CHOP,

Version 2019

Bezeichnung

Tonsillektomie ohne Adenoidektomie (28.2): 28.2X.10 Partielle Resektion der Tonsille [Tonsillotomie] ohne Adenoidektomie 28.6 Adenoidektomie

ohne Tonsillektomie

Krankenpflege-Leistungsverordnung 115

832.112.31

II. Kriterien zugunsten einer stationären Durchführung Einleitende Bemerkung Ein * am Ende eines ICD-10-Kodes in der letzten Spalte der Tabelle bedeutet, dass
alle Kodes des bezeichneten Stamms (= Buchstabe und Zahl vor *) mit den allfälligen weiteren Stellen eingeschlossen sind.

Nr. Kategorie

Kriterium

Allfällige Abbildung durch Standarddaten für die MedStat318 (ICD-10-GMKode, Version 2018319,

Alter)

Alter

1.1 Kinder

≤3 Jahre

Alter

Schwere oder instabile somatische Co-Morbidität 2.1 Fehlbildungen

Angeborene Fehlbildungen am HerzKreislauf- und/oder Atmungssystem

Q20*-Q34*

3.1 Herz-Kreislauf

Herzinsuffizienz; NYHA >II I50.13; I50.14;

I50.04!; I50.05!

3.2

Schwer einstellbare arterielle Hypertonie

nicht kodierbar

4.1 Broncho-pulmonal, nur im Falle einer Allgemeinanästhesie

COPD GOLD >II

J44*, mit fünfter

Stelle -0 oder -1

4.2 Asthma

instabil

oder

exazerbiert nicht

kodierbar

4.3 Obstruktives

Schlafapnoe-Syndrom OSAS mit AHI ≥15 und zuhause kein CPAP möglich

nicht kodierbar

4.4 Langzeit-Sauerstofftherapie nicht kodierbar

5.1 Gerinnungsstörungen Koagulopathien, Purpura und sonstige hämorrhagische Diathesen D65*-69*

5.2 Therapeutische

Antikoagulation

Z92.1

5.3 Blutverdünnung

Duale

TC-Aggregationshemmung nicht kodierbar

6.1 Niereninsuffizienz Niereninsuffizienz CKD >3 N18.4; N18.5

318 Die Medizinische Statistik der Krankenhäuser (MedStat) ist einsehbar unter: www.bfs.admin.ch > Statistiken finden > Gesundheit > Grundlagen und Erhebungen > Medizinische Statistik der Krankenhäuser.

319 Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification, Version 2018 (ICD-10-GM, Version

2018) ist einsehbar unter: www.bfs.admin.ch > Statistiken finden > Gesundheit > Grundlagen und Erhebungen > Nomenklaturen > Medizinische Kodierung und Klassifikationen

> Instrumente zur medizinischen Kodierung > ICD-10-GM.

Kranken- und Unfallversicherung 116

832.112.31

Nr. Kategorie

Kriterium

Allfällige Abbildung durch Standarddaten für die MedStat (ICD-10-GMKode, Version 2018, Alter)

7.1 Metabolisch

Diabetes

Mellitus schwer einstellbar, instabil

nicht kodierbar

7.2 Adipositas

(BMI

≥40)

(bei Kindern: >97. Perzentil) E66*, mit fünfter

Stelle -2, -4, -5

7.3 Mangelernährung/Kachexie (Erwachsene: BMI <17.5; bei Kindern: PYMS-Score ≥3 und Definition der Stadien der Mangelernährung bei Kindern gemäss Kodierungs-

handbuch320)

E40*-E46*, mit

Ausnahme von E44.1; R64; R63.6

7.4 Schwere

Stoffwechselstörungen E70*-E72*; E74*-E77*; E80*;

E84*; E85*

9.1 Psychisch

Suchterkrankung (Alkohol, Arzneimittel, Drogen), mit Komplikationen

F10*-19*, mit vierter Stelle -0, -3, -4, -5, -6 9.2

Schwere instabile psychische Störungen, die die Therapietreue bei einer

ambulanten Nachsorge verunmöglichen nicht kodierbar

Weitere

Faktoren

Notwendigkeit für ständige Beaufsichtigung

Z74.3

Relevante

Verständigungsprobleme mit der Patientin/dem Patienten nicht kodierbar

Keine

kompetente erwachsene Kontakt- oder Betreuungsperson im Haus-

halt oder telefonisch erreichbar und zeitnah vor Ort in den ersten 24 Std.

postoperativ

nicht kodierbar

Keine Transportmöglichkeit nach Hause postoperativ oder zurück in ein Spital, inkl. Taxi

nicht kodierbar

Anfahrtszeit >60 Min. in ein Spital mit 24 Std. Notfall und entsprechender Disziplin

nicht kodierbar

320 Medizinisches Kodierungshandbuch, BFS, Version 2019, Anhang: Mangelernährung, Definition Stadien der Mangelernährung bei Kindern. Einsehbar unter: www.bfs.admin.ch > Statistiken finden > Gesundheit > Grundlagen und Erhebungen > Nomenklaturen > Medizinische Kodierung und Klassifikationen > Instrumente zur medizinischen Kodierung > Kodierungshandbuch.

Krankenpflege-Leistungsverordnung 117

832.112.31

Anhang 2321

(Art. 20a)

Mittel- und Gegenstände-Liste 321 In der AS nicht veröffentlicht. Die Liste kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Leistungen und Tarife > Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) (AS 2009 2821 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 6587, 2013 1925 5329, 2014 1251 4393, 2015 2197 5125, 2016 2537 4639, 2017 3487 7151, 2018 2361 2375 5085, 2019 439 1931).

Kranken- und Unfallversicherung 118

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Anhang 3322

(Art. 28)

Analysenliste 322 In der AS nicht veröffentlicht. Die Liste kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Leistungen und Tarife > Analysenliste (AL) (AS 2009 1669 3173 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 4347 6587, 2013 1925 5329, 2014 1251 3487 4393, 2015 2197 5125, 2016 2537 4639, 2017 3487 7151, 2018 2361 5085, 2019 439 1931).

Krankenpflege-Leistungsverordnung 119

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Anhang 4323

(Art. 29)

Arzneimittelliste mit Tarif 323 In der AS nicht veröffentlicht. Die Liste kann eingesehen werden unter www.bag.admin.ch > Versicherungen > Krankenversicherung > Leistungen und Tarife > Arzneimittel. Diese Liste gilt in der Fassung vom 1. Juli 2005 (AS 2005 2875).

Kranken- und Unfallversicherung 120

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